CASO CLÍNICO HOSPITAL DE TALAGANTE

INTRODUCCION

La practica en el Hospital de Talagante con el paciente D.I.Y.F, 20 años, sexo masculino

Se realizo con el enfoque de valorar según formulario Dorothea Orem

Proceso de atención de enfermería (PAE) realizando recogida y selección de datos, planificación, desarrollando estrategias para prevenir y disminuir problemas

Se identifico el diagnostico medico haciendo una investigación de su tratamiento, signos y síntomas.

PRESENTACION DEL PACIENTE

Paciente D.I.Y.F, edad 20 años, sexo masculino, ingresa al servicio el día 3 de octubre del 2014, llevando 4 días en el servicio de cirugía, motivo de consulta por fuerte dolor abdominal enfocado en fosa iliaca derecha con presencia de vómitos, diagnosticado como apendicitis aguda, tratamiento indicado apendicetomía y en post operatorio se indica régimen liquido y reposo absoluto.

VISITA DE ENFERMERIA Hora: 10:30 hrs Fecha: 7 de

Octubre 2014 Contextura mesomorfo, fascie tranquila, orientado

en tiempo y espacio, presenta actitud positiva y colaborador, pensamiento coherente y conversación clara.

Olor corporal y aliento imperceptible, higiene conservada, piel y mucosa hidratadas y levemente rosadas.

Paciente refiere: “por las noches no duermo y cuando duermo, duermo pésimo”.

Se encuentra con reposo relativo no tolerado y régimen liquido tolerado. Diuresis (+) 3 por día y deposiciones (+) 1 vez al día.

HORARIO 10:30

P/A 138/90 mmHg

FC 63 lpm

FR 18 rpm

T° 36°C

Normotension, normocardia, eupneico, febricular

APENDICITIS AGUDA

Se define como el proceso inflamatorio agudo del apéndice

La principal causa de apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular

CAUSAS DE OBSTRUCCION:Parásitos, materiales vegetales, neoplasia,hiperplasia linfoide

FISIPATOLOGIA

• 60% Hiperplasia de los folículos linfoides• 35% fecalitos• 4% cuerpos extraños• 1% estenosis Obstrucción de la luz del apéndice por una

hiperplasia linfoide, produciendo un aumento progresivo de la presión intraapendicular, resultando una trombosis y una oclusión a nivel capilar, venoso y arterial conduciendo a una isquemia evolucionando a gangrena, necrosis y posteriormente a la perforación.

ETAPA DEL APENDICITISFase Inicial: Dolor abdominal,

tipo

cólico leve , de inicio Difuso

alrededor del ombligo o epigastrio y

fiebre leve

Fase Aguda: Desplazamiento de

dolor y se localiza en FID, aprox.

En 6 hrs, se incrementa al caminar,

toser y movimientos en general.

Puede aparecer anorexia, diarrea o

malestar general.

Fase con Perforación: Dolor

generalizado, cada vez va en

aumento. Al examen físico presenta

rigidez abdominal

SIGNOS Y SINTOMAS

Signos de Bloomberg

Signos de Rovsing

SIGNOS Y SINTOMAS

Signo de Meltzer

Signo del obturador

EXAMENES

RECUENTO DE LEUCOCITOS: Cifras superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de apendicitis es de un 70%

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Solo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnostica

SEDIMENTO URINARIO: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria

TRATAMIENTOEl tratamiento definitivo es quirúrgicoEl tratamiento preoperatorio incluye: Régimen cero Fluidos Endovenosos Uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u

otra complicación Manejo del dolor Analgesia

APENDICECTOMIA

Anestesia

• Reacción a medicamentos • Problemas Respiratorios

Cirugía

• Sangrado e Infección• Íleo paralitico

Otros

• Hospitalización prolongada• Efecto secundarios a medicamentos.

REQUISITO DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Rau Si No Fundamento

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

x

Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos

x

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos

x

Aseguramiento de los cuidados de eliminación

x

Rau Si No Fundamento

Mantención de un balance entre la actividad y el descanso

X Paciente tiene indicación de reposo relativo y por voluntad propia hacer reposo absoluto.

Mantención del equilibrio entre la soledad/interacción social

X Se le realiza apendicetomía encontrándose hospitalizado 4 días

Prevención de accidentes y daño

Promoción de la Normalidad

X hospitalizado

1

2

3

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Diagnostico •Insomnio relacionado con factores ambientales manifestado por falta de energía, paciente refiere “me cuesta mucho permanecer dormido en las noches”

NOC •Mejorar insomnio, evidenciado por: aumento de la energía de paciente y sueño nocturno conservado. Tiempo: dentro del turno

NIC•Ambiente terapéutico (paisaje terapia, musicoterapia, etc.)•Posicionar a paciente de manera que facilite la comodidad y descanso del paciente.•Evitar factores estresantes como ruidos molestos, corriente de aire e inadecuada calefacción como también visitas del equipo médico innecesarias.

Ejecucion•Se cerraron cortinas por la noche para evitar la entrada de rayos de luz y se pidió al personal hacer intervenciones sin hacer ruido•Se utilizo principios de alineación y apoyo de almohadas•Se cerraron ventanas para que la calefacción sea la adecuada

Evaluacion •Paciente mejoro patrón de sueño y actividad durante el día, paciente refiere “Ahora puedo dormir mejor en las noches”

DIAGNOSTICO DE RIESGO

Diagnostico •Riesgo de dehiscencia relacionado con actividad física.

NOC •Prevenir infección de herida quirúrgica a través de intervenciones de enfermería manifestado por herida color rosada y sin presencia de cuerpos extraños. Tiempo: durante el tiempo que este hospitalizado

NIC•Limpieza de herida•Inmovilización de la herida•Educación al paciente sobre curación de heridas quirúrgica

Ejecución•Se limpia la herida Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida 1 vez al día. •Se fijaran apósito para inmovilizar la herida, favoreciendo la protección de la herida de agentes y cuerpos extraños•Se educa al paciente a través de una pequeña charla sobre los cuidados y como se debe curar una herida.

Evaluación •Paciente mantiene herida irrigada manifestado ausencia de cuerpos extraños en el tiempo que estuvo hospitalizado