neuroanatomia y fisiologia del dolor
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NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA
DEL DOLOR
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CONSIDERACIONES GENERALES
El dolor a diferencia de otras modalidades sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia
El dolor es percibido en porciones corticales del SNC
Es una percepción individual subjetiva
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ESTIMULOS
Tres son los estímulos que excitan los receptores para el dolor
Los estímulos mecánico y térmico suelen dar un dolor rápido
Prostaglandinas y sustancia P
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NOCICEPTORES
Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres
Son capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos
Pueden ser directas e indirectas
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TIPOS DE NOCICEPTORES
Cutáneos
- 2 tipos nociceptores A y nociceptores C
Musculo articulares
Viscerales
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TRANSMISION DE ESTIMULOS DOLOROSOS
Según de Lloyd-hunt hay 2 tipos de fibras
Fibras A y C
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DOLOR MORFOFUNCION
terminaciones nerviosas libres
Fibras mielinizadasMecanoreceptores de umbral altoMecanoreceptores de umbral bajo
Fibras no mielinizadasReceptores polimodales
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DOLOR MORFOFUNCION
Mecanoreceptores de umbral altoFibras AδVelocidad 30-35 m/seg
Mecanoreceptores de umbral bajoFibras AδVelocidad 15 m/seg
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DOLOR MORFOFUNCION
Receptores polimodales
Fibras CVelocidad 0.5-2 m/segEstímulos químicos, mecánicos y térmicosCampo receptivo ancho
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DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN
VÍA MEDULARTracto de LissauerAsta posterior
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DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN
VÍA MEDULARTracto de Lissauer
○ Fibras aferentes primarias○ Control intersegmentario○ Conectan de 2 a 3 niveles
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DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN ASTA POSTERIOR
Láminas de RexedX láminasLáminas I a VI Asta posteriorLáminas VII a IX Asta anteriorLámina X: Sustancia gris periacueductal
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DOLOR MORFOFUNCION
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1. Neuronas de amplio rango dinámico
2. Neuronas nociceptivas específicas
3. Neuronas nociceptivas inespecíficas
NEURONAS DEL ASTA DORSAL (CL. ESTIMULACION CUTANEA)
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El estímulo nociceptivo iniciado en unode sus receptores será vehiculizado
mediante unas fibras nerviosas hacia el asta dorsal de médula, la cual modulará y transformará ese impulso, bien eliminándolo o amplificándolo,
para enviar información a través diversos haces nociceptivos
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HACES NOCICEPTIVOS
Haz espinotalamico Haz espinomesencefalico Sistema motor y simpatico
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VIAS DOBLES PARA EL DOLOR
Fascículo neoespinotalamico para el dolor rápido
Fascículo paleoespinotalamico para el dolor lento
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HAZ NEOESPINOTALAMICO
Porción mas externa del cordón antero lateral
La finalidad del haz es ofrecer el componente discriminativo del dolor
Mediante el análisis de impulso se aprecia localización, intensidad y duración
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HAZ PALEOESPINOTALAMICO
A partir de los núcleos intralaminares da proyección sobre
- hipocampo
- sistema límbico
- hipotálamo
- corteza asociativa
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SISTEMA CODIFICADOR DEL DOLOR
Consiste en 2 partes
- estimulo
- la codificación del mensaje nociceptivo
Estimulo
- mecanico, termico y quimico
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estimuloCaptado por la vía nerviosa aferente primaria
Sinapsis medular
Tracto espino talamico
centros supra espinales
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NOCICEPCION
Consta de 4 procesos neurofisiológicos
- Transducción
- Transmisión
- Modulación
- Percepción
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TALAMO
PERCEPCION
MODULACIONSUPRAMEDULAR
MODULACIONMEDULAR
TRANSMISIONMODULACIONPERIFERICA
TRANSDUCCION
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
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CONSIDERACIONES GENERALES
Siempre determinar la causa del dolorEliminar la causa del dolorDecidir si es agudo o crónicoSi el procedimiento quirúrgico es desestimado
determinar si el tratamiento es farmacológico, no farmacología o combinado
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NO FARMACOLOGICO
Metodos fisicos:FisioterapiaEstimulacion trancutanea y percutanea (TENS)Acupuntura etc
Metodos psquicos:Relajacion Hipnosis Musicoterapia etc
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ESTIMULACION TRANCUTANEA Y PERCUTANEA (TENS)
Colocan 2 electrodos en el trayecto de un nervio
Voltaje varia 1 – 5v Indicaciones:
CefaleaNeuralgia post herpeticaMiembros fantasmasDolor oncologico
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INCLUYE
Consta de 4 NIVELES
- Analgésicos no opioides
- Analgésicos opioides
- Adyuvantes
- Analgésicos loco regional
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ESCALA
Consta de 4 NIVELES
- Analgésicos no opioides
- Analgésicos opioides debiles - AINES
- Analgésicos opioides fuertes
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AINES
Dolor acompaña a los procesos inflamatorios
Mediadores del dolor (bradicinina, histamina , TNF –A, PGE2 etc)
Inhibición de la vía final de las prostaglandinas
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AINES
Derivados del paraaminofenol : PARACETAMOL Derivados del acido salicilico : AAS Derivados del acido propionico :IBUPROFENO Derivados del acido antranilico : AC FLUFENAMICO Derivados de la naftialcalona : NABUMETONA Derivados de oxican : PIROXICAN Derivados de sulfonanilidas : NIMESULIDE Derivados del pirazolonico : AMINOPIRINA Derivados del indolacetico : INDOMETACINA Derivados del fenilacetico : DICLOFENACO Derivados pirrolicos : KETOROLACO Derivados del acido nicotinico :CLONIXINA
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AINES
Analgesico, antipiretico:
- derivados del paraaminofenol
- derivados del pirazol Analgesico, antipiretico y antiinflamatorio;
- derivados de AAS
- derivados del oxicam
- derrivados pirrolicos
- derivados del acido acetico
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AINES
Analgésicos puros:
- derivados de naftialcalona
Analgésico, antiespasmódico;
- Clonixina
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ANALGESICOS OPIOIDES
Gran actividad analgésica mediada por receptores en SNC
Son derivados del opio
Hay depresion de la descarga espontanea de la neurona y disminucion de NT liberado por ella.
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ANALGESICOS OPIOIDES
3 tipos de receptores:
- Mu: para el grupo de morfina
- Kappa: para el grupo de ketociclazocina
- Delta: para el grupo de encefalinas
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ANALGESICOS OPIOIDES
Opioides débiles : CODEINA Opioides moderados : TRAMADOL Opioides potentes : MORFINA
FENTANYLO
OXICODONA
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ANALGESICOS OPIOIDES
Se pueden emplear VO, VP además de vía epidural y subaracnoidea
Existen fármacos que se usan como adyuvantes y les permiten el alivio del dolor como es le caso de los antidepresivos
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ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo farmacológico de la accion de los antidepresivos se explica fundamentalmente por 2 hipotesis
- hipótesis monoaminergica
- hipótesis opioide
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ANTIDEPRESIVOS
Se puede concluir que hay evidencias para reconocer un efecto analgésico propio de los antidepresivos
Es difícil elegir un antidepresivo especifico pero la amitriptilina es el que tiene mas estudios
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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Analgesia loco regional es otro método de alivio del dolor
Se pueden realizar bloqueos de nervios periféricos a cualquier nivel con anestésico locales
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ANESTESICOS LOCALES
Producen insensibilidad reversible en un area circunscrita sin alterar la conciencia
MA: impide la despolarizacion axonal
Aminoesteres: COCAINA, BENZOCAINA Aminoaminas: LIDOCAINA, BUPIVACAINA
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CORTICOESTEROIDES
En el caso de dolor no inflamatorio, estos no son analgésicos.
En el caso de dolor inflamatorio producen analgesia como efecto secundario a la disminución de la inflamación
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CORTICOESTEROIDES
Acción corta (6-12h):HIDROCORTISONA
Acción Intermedia (12-36):PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA
Acción prolongada (36-72): DEXAMETASONA
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BLOQUEOS NEUROLITICOS
Se realiza con agentes neuroliticos
Hay intensión de lesionar uno o varios nervios
Agente es depositado en espacio epidural o subaracnoideo
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BLOQUEOS NEUROLITICOS
Agentes neuroliticos:SALES DE AMONIOCLOROFORMOFENOLALCOHOL ETILICOSOLUCION SALINA CALIENTE
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PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS
Obj: Impedir la transmisión de impulso dolorosos
Se emplea en el dolor severo “intratable” Resultados inciertos dolor puede reaparecer
después de 6-7 m Fallas de la cirugia son por causa
anatomica
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