fisiologia del dolor 3ª part
DESCRIPTION
3ª part de la presentació sobre el dolor: la fisiologia del dolor des del punt de vista de sistema nerviós, cel·lular i molecular. Per estudiants de grau en fisioteràpia.TRANSCRIPT
DEFINICIOacute DE DOLOR INSTITUT DrsquoESTUDIS CATALANS
Sofriment fiacutesic sensacioacute penible drsquouna part del cos que causen certes lesions certs estats morbosos
Sentiment penible que experimenta lrsquoagravenima comparable al sofriment fiacutesic causat per la pegraverdua drsquoun eacutesser estimat per un fort desengany pel penediment etc
ENCICLOPEgraveDIA CATALANA Fet subjectiu consistent en una percepcioacute sensorial meacutes o menys
fortament desplaent acompanyada duna reaccioacute psicoemocional del mateix caire
Sentiment de pena comparable al sofriment fiacutesic que experimenta lagravenima per la pegraverdua dun eacutesser estimat per un fort desengany pel penediment etc
VIQUIPEgraveDIA
El dolor eacutes una sensacioacute percebuda per un organisme quan el sistema nervioacutes detecta un estiacutemul nociceptiu Amb aixograve tambeacute poden designar-se els patiments de caire sentimental com ara la pegraverdua dun eacutesser estimat per defuncioacute o trencament amoroacutes
IASP (International Association for the Study of Pain)
laquoEl dolor eacutes una experiegravencia sensorial i emocional desagradable associada a una lesioacute tissular real o potencial o descrita en els termes que evoquen a tal lesioacuteraquo
Subjectivitat del dolor El dolor eacutes individual i subjectiu
El dolor que experimenta cada individu que el pateix eacutes el resultat drsquouna interaccioacute de muacuteltiples variables Biologravegiques
Psicologravegiques
Socials
Culturals
Melzack la interaccioacute de totes aquestes variables determina un sistema funcional cerebral que ha anomenat neuromatrix (neuromatriu) Seria el responsable de donar les caracteriacutestiques personals drsquoaquesta percepcioacute dolorosa
Nocicepcioacute dolor patiment i conductes de dolor
Nocicepcioacute fenogravemens biologravegics desencadenats per lrsquoaccioacute drsquoestiacutemuls nocius sobre lrsquoorganisme abans que aquesta informacioacute sigui conscient (no sempre la nocicepcioacute doacutena lloc a la percepcioacute del dolor)
Dolor eacutes la percepcioacute que el subjecte experimenta amb tots els seus components sensorials emocionals i discriminatius
Patiment eacutes una reaccioacute afectiva negativa induiumlda per varis estats psicologravegics com dolor por ansietat i estregraves No tot patiment eacutes causat per dolor
Conductes de dolor surten a consequumlegravencia del dolor i el patiment eacutes allograve que fa al pacient quan hi ha una lesioacute tissular cridar plorar solmiddotlicitar incapacitat etc
CLASSIFICACIOacute DEL DOLOR
AGUT O CROgraveNIC
Agut eacutes la consequumlegravencia immediata de lrsquoactivacioacute dels sistemes nociceptius per una noxa
Teacute funcioacute de proteccioacute biologravegica (alarma a nivell del teixit lesionat)
A nivell psicologravegic provoca una ansietat lleu
Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per lrsquoestimulacioacute quiacutemica mecagravenica o tegravermica de nociceptors especiacutefics
Respon beacute als analgegravesics
De duracioacute inferior als 3 mesos
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
VIQUIPEgraveDIA
El dolor eacutes una sensacioacute percebuda per un organisme quan el sistema nervioacutes detecta un estiacutemul nociceptiu Amb aixograve tambeacute poden designar-se els patiments de caire sentimental com ara la pegraverdua dun eacutesser estimat per defuncioacute o trencament amoroacutes
IASP (International Association for the Study of Pain)
laquoEl dolor eacutes una experiegravencia sensorial i emocional desagradable associada a una lesioacute tissular real o potencial o descrita en els termes que evoquen a tal lesioacuteraquo
Subjectivitat del dolor El dolor eacutes individual i subjectiu
El dolor que experimenta cada individu que el pateix eacutes el resultat drsquouna interaccioacute de muacuteltiples variables Biologravegiques
Psicologravegiques
Socials
Culturals
Melzack la interaccioacute de totes aquestes variables determina un sistema funcional cerebral que ha anomenat neuromatrix (neuromatriu) Seria el responsable de donar les caracteriacutestiques personals drsquoaquesta percepcioacute dolorosa
Nocicepcioacute dolor patiment i conductes de dolor
Nocicepcioacute fenogravemens biologravegics desencadenats per lrsquoaccioacute drsquoestiacutemuls nocius sobre lrsquoorganisme abans que aquesta informacioacute sigui conscient (no sempre la nocicepcioacute doacutena lloc a la percepcioacute del dolor)
Dolor eacutes la percepcioacute que el subjecte experimenta amb tots els seus components sensorials emocionals i discriminatius
Patiment eacutes una reaccioacute afectiva negativa induiumlda per varis estats psicologravegics com dolor por ansietat i estregraves No tot patiment eacutes causat per dolor
Conductes de dolor surten a consequumlegravencia del dolor i el patiment eacutes allograve que fa al pacient quan hi ha una lesioacute tissular cridar plorar solmiddotlicitar incapacitat etc
CLASSIFICACIOacute DEL DOLOR
AGUT O CROgraveNIC
Agut eacutes la consequumlegravencia immediata de lrsquoactivacioacute dels sistemes nociceptius per una noxa
Teacute funcioacute de proteccioacute biologravegica (alarma a nivell del teixit lesionat)
A nivell psicologravegic provoca una ansietat lleu
Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per lrsquoestimulacioacute quiacutemica mecagravenica o tegravermica de nociceptors especiacutefics
Respon beacute als analgegravesics
De duracioacute inferior als 3 mesos
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Subjectivitat del dolor El dolor eacutes individual i subjectiu
El dolor que experimenta cada individu que el pateix eacutes el resultat drsquouna interaccioacute de muacuteltiples variables Biologravegiques
Psicologravegiques
Socials
Culturals
Melzack la interaccioacute de totes aquestes variables determina un sistema funcional cerebral que ha anomenat neuromatrix (neuromatriu) Seria el responsable de donar les caracteriacutestiques personals drsquoaquesta percepcioacute dolorosa
Nocicepcioacute dolor patiment i conductes de dolor
Nocicepcioacute fenogravemens biologravegics desencadenats per lrsquoaccioacute drsquoestiacutemuls nocius sobre lrsquoorganisme abans que aquesta informacioacute sigui conscient (no sempre la nocicepcioacute doacutena lloc a la percepcioacute del dolor)
Dolor eacutes la percepcioacute que el subjecte experimenta amb tots els seus components sensorials emocionals i discriminatius
Patiment eacutes una reaccioacute afectiva negativa induiumlda per varis estats psicologravegics com dolor por ansietat i estregraves No tot patiment eacutes causat per dolor
Conductes de dolor surten a consequumlegravencia del dolor i el patiment eacutes allograve que fa al pacient quan hi ha una lesioacute tissular cridar plorar solmiddotlicitar incapacitat etc
CLASSIFICACIOacute DEL DOLOR
AGUT O CROgraveNIC
Agut eacutes la consequumlegravencia immediata de lrsquoactivacioacute dels sistemes nociceptius per una noxa
Teacute funcioacute de proteccioacute biologravegica (alarma a nivell del teixit lesionat)
A nivell psicologravegic provoca una ansietat lleu
Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per lrsquoestimulacioacute quiacutemica mecagravenica o tegravermica de nociceptors especiacutefics
Respon beacute als analgegravesics
De duracioacute inferior als 3 mesos
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Nocicepcioacute dolor patiment i conductes de dolor
Nocicepcioacute fenogravemens biologravegics desencadenats per lrsquoaccioacute drsquoestiacutemuls nocius sobre lrsquoorganisme abans que aquesta informacioacute sigui conscient (no sempre la nocicepcioacute doacutena lloc a la percepcioacute del dolor)
Dolor eacutes la percepcioacute que el subjecte experimenta amb tots els seus components sensorials emocionals i discriminatius
Patiment eacutes una reaccioacute afectiva negativa induiumlda per varis estats psicologravegics com dolor por ansietat i estregraves No tot patiment eacutes causat per dolor
Conductes de dolor surten a consequumlegravencia del dolor i el patiment eacutes allograve que fa al pacient quan hi ha una lesioacute tissular cridar plorar solmiddotlicitar incapacitat etc
CLASSIFICACIOacute DEL DOLOR
AGUT O CROgraveNIC
Agut eacutes la consequumlegravencia immediata de lrsquoactivacioacute dels sistemes nociceptius per una noxa
Teacute funcioacute de proteccioacute biologravegica (alarma a nivell del teixit lesionat)
A nivell psicologravegic provoca una ansietat lleu
Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per lrsquoestimulacioacute quiacutemica mecagravenica o tegravermica de nociceptors especiacutefics
Respon beacute als analgegravesics
De duracioacute inferior als 3 mesos
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
CLASSIFICACIOacute DEL DOLOR
AGUT O CROgraveNIC
Agut eacutes la consequumlegravencia immediata de lrsquoactivacioacute dels sistemes nociceptius per una noxa
Teacute funcioacute de proteccioacute biologravegica (alarma a nivell del teixit lesionat)
A nivell psicologravegic provoca una ansietat lleu
Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per lrsquoestimulacioacute quiacutemica mecagravenica o tegravermica de nociceptors especiacutefics
Respon beacute als analgegravesics
De duracioacute inferior als 3 mesos
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Crogravenic eacutes un dolor persistent i prolongat despreacutes drsquouna lesioacute o sense lesioacute no es considera un siacutemptoma sinoacute una malaltia
No teacute funcioacute protectora
Sol ser refractari als tractaments i srsquoassocia a importants siacutemptomes psicologravegics
Dura meacutes de 3 mesos de forma contiacutenua o intermitent pot persistir despreacutes de la curacioacute de la lesioacute
El pacient mostra signes i siacutemptomes depressius que empitjoren el quadre cliacutenic
Requereix tractament per part de grups multidisciplinars (Cliacuteniques o Grups de Dolor)
Lrsquointerrogatori i lrsquoexamen cliacutenic dels pacients aporta pocs elements uacutetils pel diagnogravestic i tractament i un alt percentatge queda sense curacioacute malgrat han rebut tractament
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
NOCICEPTIU O NEUROPAgraveTIC O MIXTE O IDIOPAgraveTIC O
PSICOgraveGEN O EPISOgraveDIC O PROVOCAT
Nociceptiu eacutes la consequumlegravencia drsquouna lesioacute somagravetica o visceral
Neuropagravetic eacutes el resultat drsquouna lesioacute i alteracioacute de la transmissioacute de la informacioacute nociceptiva a nivell del sistema nervioacutes central o perifegraveric
Apareix hiperalgegravesia resposta exagerada a un estiacutemul que nomeacutes ha de donar un petit dolor
Apareix alodinia aparicioacute de dolor davant estiacutemuls que habitualment no soacuten dolorosos
En condicions fisiologravegiques hi ha un equilibri entre dolor i lesioacute Davant estiacutemuls dolorosos molt intensos prolongats o repetitius pot perdrersquos aquest equilibri produint-se variacions en la intensitat i duracioacute de les respostes nociceptives Si aquests canvis es fan persistents es perd la relacioacute equilibrada entre lesioacute i dolor
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor nociceptiu Somagravetic o visceral
Dolor somagravetic proveacute drsquoestiacutemuls nociceptius drsquoestructures somagravetiques pell os articulacions muacutescul i parts toves Ben localitzat pulsatiu punyent
Siacutendromes doloroses drsquoorigen somagravetic Afectacioacute ogravessia
Metagravestasis tumorals
Contusions i esquinccedilaments
Fractures
Monoartritis
Espatlla dolorosa
Afectacioacute muscular Dolor miofacial
Pseudoreumatisme per corticoides
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor visceral proveacute dels ogravergans innervats pel simpagravetic ja siguin viacutesceres o ogravergans
Eacutes profund sord difuacutes i mal localitzat per afectacioacute de les viacutesceres buides o parenquimatoses Eacutes referit a una agraverea de la superfiacutecie corporal Es pot afegir un component cogravelic (dolor agut degut a lrsquoobstruccioacute o la distensioacute drsquoalguna viacutescera)
Van acompanyats drsquouna intensa resposta reflexa motora i autonogravemica
Els estiacutemuls que produeixen dolor soacuten
Espasmes del muacutescul llis (viacutesceres buides)
Distensioacute
Isquegravemia
Inflamacioacute
Estiacutemuls quiacutemics i de traccioacute
Compressioacute o estiraments dels mesenteris
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor neuropagravetic Eacutes el causat per una lesioacute primagraveria o per disfuncioacute del
Sistema Nervioacutes degut a una alteracioacute dels nervis perifegraverics o centrals
Pot ser
Perifegraveric si la lesioacute afecta els nervis perifegraverics
Central si la lesioacute altera alguna estructura del neuroeix
Exemples
Polineuropatia Diabegravetica (PNP)
Neuropatia Postherpegravetica (NPH)
Neuragravelgia Trigemin
Dolor central
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor mixte Dolor idiopagravetic MIXTE Mescla dels 2 anteriors nociceptiu i
neuropagravetic
IDIOPATIC si no es pot determinar el mecanisme causal
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor psicogen Eacutes un dolor no orgagravenic que sorgeix com a
consequumlegravencia de patiments drsquoorigen psiacutequic
Els que apareixen en les neurosis (histegraveria estats obsessius compulsius estat drsquoansietat i hipocondria)
Els que apareixen en les psicosis (esquizofregravenia en forma drsquoalmiddotlucinacions i en els trastorns afectius)
Aquest dolor forma part de les siacutendromes doloroses crograveniques que eacutes real i que necessita un tractament especiacutefic pel metge psiquiatra
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor episogravedic Eacutes lrsquoaugment transitori de la intensitat del dolor de base
Eacutes drsquoaparicioacute brusca drsquointensitat forta o molt forta i generalment incapacitant amb una duracioacute mitjana de 30 minuts
TIPUS
Dolor incidental precipitat per factors com el moviment les cures la higiene
Dolor espontani sense relacioacute amb activitats especiacutefiques
Dolor per la falla del final de la dosi degut a una dosi analgegravesica inadequada o un interval massa prolongat entre les administracions
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor provocat Situacions megravediques en quegrave es pot esperar provocar
dolor com soacuten alguns procediments diagnogravestics o terapegraveutics i com ho poden ser les mobilitzacions o canvis de posicioacute en pacients amb fractures
Procediments diagnogravestics i terapegraveutics potencialment dolorosos Canalitzacioacute de vies venosa arterial i vies centrals
Paracentesi toracocentesi artrocentesi amniocentesi
Sondatge vesical
Cures drsquouacutelceres cutagravenies
Puncioacute aspiracioacute de medulmiddotla ogravessia
Puncioacute lumbar
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dimensions del dolor
DURACIOacute
Dolor Agut i dolor crogravenic (vist anteriorment)
INTENSITAT
LOCALITZACIOacute
QUALITAT
AFECTE
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
INTENSITAT magnitud del dolor percebut
Hi influencien factors psicologravegics socials i culturals Eacutes subjectiva perograve hi ha megravetodes per objectivar-la
Escales numegraveriques (1-10) Escala anagraveloga visual (VAS) el mateix pacient determina la
numeracioacute
Escales verbals Escales drsquoexpressioacute facial Test de forces de prensioacute
Iacutendex de Ritchie
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
LOCALITZACIOacute es refereix al lloc del cos on el dolor es percep Localitzat
Referit projectat (dolor originat per estiacutemuls nocius en estructures profundes (musculars o viscerals) perograve que srsquointerpreta que srsquoorigina en agraverees superficials sanes corresponents als dermatomes de la viacutescera afectada)
irradiat (en dermatomes veiumlns)
QUALITAT ens permet descriure el tipus de dolor que es percep Cremor
Punxant
Enrampada descagraverrega elegravectrica
Formigueig
Constriccioacute etc
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
AFECTE eacutes la caracteriacutestica de gratitud o ingratitud que acompanya una percepcioacute
Gratitud = afecte positiu
Ingratitud = afecte negatiu
El dolor eacutes normalment negatiu
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
1-NOCICEPTORS 2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC 3-VIES ASCENDENTS 4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS 5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
1-NOCICEPTORS Grup especial de receptors
sensorials capaccedilos de diferenciar
entre estiacutemuls innocus i nocius
Soacuten terminacions perifegraveriques de les fibres aferents sensorials primagraveries
Morfologravegicament soacuten terminacions nervioses lliures de fibres Aδ (mieliacuteniques) i C (amieliacuteniques)
Els seus cossos celmiddotlulars drsquoorigen es localitzen als ganglis de lrsquoarrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells cranials corresponents
Reben i transformen els estiacutemuls locals en potencials drsquoaccioacute que soacuten transmesos a traveacutes de les fibres aferents sensorials primagraveries cap al SNC
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Tipus de nociceptors NOCICEPTORS CUTANIS presenten un alt llindar
drsquoestimulacioacute i nomeacutes srsquoactiven davant estiacutemuls intensos i no tenen activitat en absegravencia drsquoestiacutemuls nocius TIPUS
Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis Soacuten fibres mieliacuteniques amb velocitat de conduccioacute alta i nomeacutes responen a estiacutemuls mecagravenics
Nociceptors C amieliacutenics amb velocitat de conduccioacute lenta Es situen a la dermis i responen a estiacutemuls de tipus mecagravenic quiacutemic i tegravermic i a substagravencies alliberades de dany tissular
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
Muacutescul
Els nociceptors Aδ responen a contraccions mantingudes al muacutescul
Els nociceptors C responen a la pressioacute calor i isquegravemia muscular
Articulacions
Tambeacute hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la cagravepsula articular lligaments periosti i grassa perograve no al cartiacutelag
NOCICEPTORS VISCERALS
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
NOCICEPTORS CUTANIS
NOCICEPTORS MUacuteSCULO-ARTICULARS
NOCICEPTORS VISCERALS la major part soacuten fibres amieliacuteniques
Tipus
Drsquoalt llindar nomeacutes responen a estiacutemuls nocius intensos
Inespeciacutefics que poden respondre a estiacutemuls innocus o nocius
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
CLASSIFICACIOacute FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
Mecano-nociceptors soacuten fibres Aδ que srsquoactiven per estiacutemuls de pressioacute intensa
Termo-nociceptors soacuten fibres Aδ i soacuten activats per temperatures superiors a 45degC o inferiors a 5degC
Nociceptors Polimodals soacuten fibres C i soacuten activats per una gran varietat de substagravencies quiacutemiques estiacutemuls mecagravenics intensos i temperatures extremes de fred o calor
Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les viacutesceres i alguns drsquoells han estat identificats com a canals de membrana
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
TIPUS de Nociceptors Polimodals
Fibres que contenen fosfatasa agravecida resistent a fluorur (FRAP) expressen el receptor de purines P2X3 el lloc de la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotrogravepic Derivat de Cegravelmiddotlules Glials (GDNF)
Un altre grup sintetitza pegraveptids com la Substagravencia P o el Pegraveptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP) i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) drsquoalta afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF)
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Funcioacute nociceptors Activacioacute nociceptors rarr potencials drsquoaccioacute rarr
alliberacioacute neurotransmissors a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal
Els principals neurotransmissors soacuten
Glutamat doacutena potencials sinagraveptics ragravepids a les neurones de lrsquoarrel dorsal mediats per receptors AMPA
Substagravencia P alliberada quasi tota a les terminacions tipus C
Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari substagravencies quiacutemiques proinflamatograveries esdevenint-se lrsquoanomenada Inflamacioacute neurogegravenica dels teixits lesionats
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
2-AFEREgraveNCIES NOCICEPTIVES AL SNC La 1ordf sinapsi de la via de la
nocicepcioacute es troba a lrsquoarrel dorsal de la medulmiddotla espinal o als nuclis sensorials dels parells cranials corresponents
Lrsquoarrel dorsal teacute 6 capes histologravegiques (especialitzades en la recepcioacute de fibres sensorials de dolor) LAgraveMINES DE REXED (substagravencia gris 10 capes totals)
I la meacutes superficial VI la meacutes profunda
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Les fibres dels nociceptors musculars i articulars acaben a les lagravemines I V i VI
Les fibres dels nociceptors viscerals ho fan a les lagravemines I V i X
La lagravemina II (substagravencia gelatinosa de Rolando) rep nomeacutes terminacions de nociceptors cutanis amb fibres amieliacuteniques
bull Fibres aferents mieliacuteniques de gran calibre (A) connectades amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a rarr lagravemines III IV V i en la posicioacute dorsal de la lagravemina VI
bull Fibres A acaben rarr lagravemines I i V bull Fibres C acaben rarr lagravemina II algunes poques a la zona ventral
de lagravemina I i en la zona dorsal de la III
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Especialitzacioacute de les neurones espinals
A nivell de medulmiddotla hi ha especialitzacioacute de neurones segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon ordre)
De classe I activades nomeacutes per receptors sensorials de baix llindar anomenades mecanoreceptores
De classe II activades per fibres aferents de baix llindar i per aferegravencies nociceptives anomenades multireceptores o drsquoampli llindar dinagravemic (WDR)
De classe III activades nomeacutes per aferegravencies nociceptives anomenades nocireceptores
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
3-VIES ASCENDENTS Una gran proporcioacute de les neurones nociceptives de la
medulmiddotla espinal envia els seus axons a centres Supraespinal
Bulbars
Talagravemics
La major part de la informacioacute es transmet per vies creuades ascendents situades a la regioacute anterolateral de la medulmiddotla espinal Feixos ascendents meacutes definits anatogravemicament
Espinotalagravemic
Espinoreticular
Espinomesencefagravelic
Cervicotalagravemic
Espinohipotalagravemic
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Feix Espinotalagravemic format per axons que creuen el costat contralateral de la medulmiddotla i ascendeixen en la substagravencia blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i ventral posteromedial talagravemics
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Feix Espinoreticular format per axons que ascendeixen en el quadrant anterolateral de la medulmiddotla espinal fins la formacioacute reticular i nuclis reticulars talagravemics Aquest feix teacute tant fibres creuades com homolaterals
Feix Espinomesencefagravelic format per axons que es dirigeixen al sistema reticular mesencefagravelic a la substagravencia gris periaquumleductal i al nucli parabraquial des drsquoon es projecten connexions a lrsquoamiacutegdala Unes fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral medulmiddotlar i altres pel fascicle lateral
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Feix Cervicotalagravemic srsquoorigina en el nucli cervical lateral localitzat en la porcioacute lateral de la substagravencia blanca dels segments medulmiddotlars CI i CII Els seus axons homo i contralaterals ascendeixen pel lemnisc mitjagrave i acaben en els nuclis ventral posteromedial i ventral posterolateral talagravemics
Feix Espinohipotalagravemic format per axons que es projecten a nuclis vegetatius hipotalagravemics
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
4-MECANISMES TAgraveLAMO-CORTICALS
La sensacioacute de dolor inclou 2 components DISCRIMINATIU O SENSORIAL integrats a nivell del
complex ventro-basal del tagravelem i en les agraverees S1 i S2 del cogravertex somatosensorial que alhora estan interconnectats amb agraverees visuals auditives drsquoaprenentatge i memograveria Tenen neurones nociceptives semblants a les neurones medulmiddotlars de classe II i III
AFECTIU localitzat als nuclis talagravemics medials i zones del cogravertex que inclouen les regions prefrontals i especialment el cogravertex frontal supraorbital
No se sap ben beacute la funcioacute que fa el tagravelem en el processament de la informacioacute nociceptiva en humans Perograve se sap segur que rep informacioacute nociceptiva
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Paper hipotagravelam interveacute en el control de la gana i la set en la regulacioacute tegravermica el to visceral i en el control de les glagravendules de secrecioacute interna (a traveacutes de lrsquoadenohipogravefisi) Aixograve explica els canvis viscerals que srsquoexperimenten quan una sensacioacute o emocioacute incideixen en el nostre soma
Les influegravencies hipotalagravemiques arriben a traveacutes drsquouna via ascendent a traveacutes de la formacioacute reticular i altres descendents a traveacutes del sist liacutembic amb participacioacute del fogravernix
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
El sist liacutembic eacutes el responsable de la matisacioacute de les sensacions nociceptives depenent de les circumstagravencies i de la persona
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor del membre fantasma = Manifestacioacute dolorosa referida drsquoalguns pacients amb
extremitats amputades
Quasi tots tenen sensacioacute de membre fantasma perograve entre un 10_70 senten dolor
El cervell doncs pot a meacutes de detectar i analitzar estiacutemuls generar experiegravencies perceptives sense estimulacioacute perifegraverica
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
5-MODULACIOacute INHIBITOgraveRIA DE LA NOCICEPCIOacute Els estiacutemuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulacioacute inhibitograveria a nivell
Perifegraveric
Espinal
Supraespinal
Els mecanismes inhibitoris meacutes ben identificats soacuten els que es troben
A lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar formades per
Neurones intriacutenseques espinals inhibitograveries
Fibres descendents drsquoorigen supraespinal
Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquiacutemica de la nocicepcioacute)
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Teoria de la Comporta de Control (Control Gate) (Ronald Melzack i Patrick Wall)
1 La transmissioacute dels impulsos nerviosos de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre a la medulmiddotla espinal eacutes modulada per un mecanisme de comportes a les arrels dorsals
2 El mecanisme de control estagrave influenciat per lrsquoactivacioacute de les fibres aferents Lrsquoactivitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir la transmissioacute (tanquen les comportes) mentre que lrsquoactivitat a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la transmissioacute (obren la comporta)
3 El mecanisme de comporta espinal estagrave influenciat per estiacutemuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre els que srsquoinclou a meacutes processos drsquoorigen cognoscitiu
4 Quan lrsquoactivitat de les neurones transmissores de segon ordre de la medulmiddotla espinal sobrepassen un nivell criacutetic srsquoactiva el sistema nociceptiu supraespinal
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable un cop complerta la funcioacute drsquoalerta localitzacioacute i presa de decisions
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
NEUROQUIacuteMICA Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors
Substagravencia P
Glutamat
Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
Actuen sobre receptors especiacutefics i indueixen la despolaritzacioacute de les neurones de 2ⁿ ordre transmetent la informacioacute cap als centres superiors
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
La transmissioacute excitadora en el seu camiacute cortical va rebent la modulacioacute dels sistemes inhibidors Estan formats per transmissors i receptors capaccedilos de disminuir lrsquoalliberacioacute de transmissors excitadors i lrsquoexcitabilitat neuronal
Sistemes inhibitoris meacutes coneguts
Els opioides (opioides endogravegens)
Lrsquoαadrenegravergic (adrenalina)
El colinegravergic (acetilcolina)
El gabegravergic (GABA agravecid gamma amino-butiacuteric)
Sistema excitador i inhibidor srsquoactiven per lrsquoestiacutemul doloroacutes i actuen sinegravergicament
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors 2-mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics 3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
1- mecanismes drsquoactivacioacute i modulacioacute dels nociceptors
Lesioacute tissular rarr cascada drsquoalliberacioacute substagravencies inflamatograveries sensibilitzadores o excitadores dels nociceptors (sopa inflamatograveria)
Ions (K⁺ i H ⁺) Amines (Serotonina noradrenalina i histamina) Citoquines Eicosanoides (prosta- glandines leucotriens) Cinines Pegraveptids (bradiquinina substagravencia P CGRP )
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Aquestes substagravencies
Estimulen directament el nociceptor o beacute
Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents
Lrsquoactivacioacute-desactivacioacute dels nociceptors es produeix a consequumlegravencia de canvis calcidepenents en la membrana neuronal
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIOacute DE LA SUBSTAgraveNCIA ACTIVADORA I LrsquoEFECTE CELmiddotLULAR QUE
DESENCADENA
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Lrsquoactivacioacute i inactivacioacute dels nociceptors eacutes consequumlegravencia dels fluxos iogravenics a traveacutes de la membrana i impliquen canvis en la conductagravencia al Na⁺ K ⁺ Casup2⁺
En relacioacute a lrsquoestimulacioacute del receptor presinagraveptic cal distingir 2 situacions 1 Si tenim lrsquoestimulacioacute drsquoun
nociceptor no sensibilitzat pregraveviament tenim despolaritzacioacute de membrana rarr potencial drsquoaccioacute cap a lrsquoarrel dorsal i despreacutes cap al centres encefagravelics Sentim dolor i el nociceptor recupera la sensibilitat basal
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
2 Si srsquoactiva un nociceptor en un estat inflamatori que dura apareixen fenogravemens de sensibilitzacioacute i hiperagravelgia perifegraverica que modifiquen lrsquoestat basal del nociceptor modificant la resposta habitual a un estiacutemul nociceptiu
Aquest fenomen estagrave relacionat amb la neuroplasticitat i la sensibilitzacioacute del dolor
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
2-Mediadors de lrsquoactivacioacute-sensibilitzacioacute dels receptors perifegraverics
Ions H⁺ i K ⁺ indueixen una despolaritzacioacute ragravepida i mantinguda de la fibra agravelgica
Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina) interveacute en la transmissioacute a ne nivells i per mecanismes ne Nivell perifegraveric activa les fibres nociceptives
Nivell central participa + en la modulacioacute inhibitograveria del dolor
Noradrenalina En inflamacioacute perifegraverica indueix excitacioacute i
sensibilitzacioacute de la fibra perifegraverica
En medulmiddotla i centres superiors modulacioacute inhibitograveria del dolor
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Histamina interveacute en processos inflamatoris originant vasodilatacioacute i edema Alliberada pels mastogravecits
Ogravexid Niacutetric implicat en la nocicepcioacute a nivell perifegraveric i cental Central modula lrsquoalliberacioacute de diversos
neurotransmissors (GABA serotonina glutamat) podria participar en processos de plasticitat i sensibilitzacioacute central
El sistema ogravexid niacutetricGMPc sembla estar implicat en lrsquoanalgegravesia induiumlda per AINEs (antinflamatoris no esteroides) opioides i anestegravesics locals
Bradiquinina estimula els nociceptors per un mecanisme Casup2⁺-depenent en el qual srsquoactiva la fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Prostraglandines i eicosanoides no activen directament els receptors sinoacute que intervenen en la sensibilitzacioacute drsquoaquests receptors o altres mediadors
Citocines estimulen els nociceptors de forma indirecta a lrsquoactivar la siacutentesi i alliberacioacute de prostraglandines (ex interleucines TNF interferons)
Factor de Creixement Nervioacutes actua unint-se als receptors de tipus III de la membrana i un cop interioritzats regula lrsquoexpressioacute de certs gens i estimula la siacutentesi de Substagravencia P i CGRP (Pegraveptid relacionat amb el gen de la calcitonina )
Substagravencia P produeix vasodilatacioacute augment de la permeabilitat capilmiddotlar i augment de la produccioacute i alliberacioacute de mediadors inflamatoris
ATP (Adenosina Trifosfat) en concentracions escasses en totes les cegravelmiddotlules perograve pot excitar algunes neurones a traveacutes de lrsquoaugment de la permeabilitat catiogravenica
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
A nivell perifegraveric tb hi ha sistemes inhibitoris
Sistemes opioide endogen distribuiumlt per tot lrsquoorganisme
Els receptors opioides estan
A les fibres sensorials i simpagravetiques de diferents estructures
En cegravelmiddotlules immunitagraveries que expressen gens que codifiquen βendorfines i encefalines
Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifegraveria apareixen en la fase inicial de la inflamacioacute Inhibeixen lrsquoadenil-ciclasa i aixograve fa disminuir lrsquoexcitabilitat de la neurona primagraveria aferent
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
3-transmissioacute i modulacioacute de la informacioacute nociceptiva en el sistema nervioacutes central
La informacioacute nociceptiva pateix una modulacioacute inhibitograveria a nivell de medulmiddotla espinal abans drsquoarribar als centres superiors
Un cop als centres superiors indueix respostes vegetatives motores i emocionals i es fa conscient (apareix el dolor)
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
INTEGRACIOacute DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A LrsquoARREL DORSAL DE LA MEDULmiddotLA ESPINAL
Neurones sensorials primagraveries transmeten informacioacute nociceptiva mitjanccedilant lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors a les neurones secundagraveries Glutamat com a neurotransmissors
Substagravencia P postsinagraveptics
CGRP
Ogravexid niacutetric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinagraveptics o retrogravegrads
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Glutamat el neurotransmissor excitador + abundant i + implicat en la transmissioacute central de la senyal nociceptiva
Eacutes agonista sobre 2 tipus de receptors postsinagraveptics NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la substagravencia gelatinosa de lrsquoarrel dorsal)
bull La unioacute del glutamat al receptor NMDA desencadena un increment del Casup2⁺ intracelmiddotlular i lrsquoactivacioacute drsquouna segraverie de sistemes enzimagravetics que produeixen la despolaritzacioacute de la neurona de 2n ordre
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Substagravencia P i CGRP (neuropegraveptids) es consideren neurotransmissors postsinagraveptics lents (despolaritzacioacute que persisteix durant segons o minuts) potenciant els efectes excitadors del glutamat
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE LA NOCICEPCIOacute
Sistemes inhibidors principals de lrsquoarrel posterior de la medulmiddotla
Mecanisme intriacutensec format per les interneurones inhibidores
Sistemes descendents supraespinals que projecten a les lagravemines superficials de lrsquoarrel dorsal medulmiddotlar
Els transmissors de la regulacioacute inhibitograveria es poden dividir en funcioacute de la intensitat de lrsquoestiacutemul
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls drsquoAlta Intensitat
SEROTONINA les vies descendents inhibitograveries + importants en el control de la nocicepcioacute soacuten serotoninegravergiques Indueix una antinocicepcioacute difusa i poc localitzada perograve tb poden observar-se respostes excitadores
NORADRENALINA accioacute antinociceptiva a nivell espinal mediada per receptors α-2 i a nivell supraespinal per α-2 i α-1
PEgravePTIDS OPIOIDES activen les vies descendents inhibitograveries i produeix antinocicepcioacute espinal i supraespinal
ACETILCOLINA augmenta la lategravencia dels estiacutemuls dolorosos activant els receptors muscariacutenics
Inhibicioacute drsquoEstiacutemuls de Baixa Intensitat
GABA (AgraveCID γ AMINOBUTIacuteRIC) actua sobre receptors postsinagraveptics GABAa i GABAb i produeix una hiperpolaritzacioacute de la mem que disminueix lrsquoalliberacioacute de neurotransmissors excitadors especialment el glutamat
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Dolor crogravenic i plasticitat neuronal
La percepcioacute del dolor crogravenic estagrave associada a canvis genotiacutepics i fenotiacutepics expressats en tots els nivells de la transmissioacute nociceptiva i que alteren la modulacioacute del dolor a favor de la hiperalgegravesia
Mecanismes moleculars i biofiacutesics que contribueixen en aquest fenomen 1 HIPEREXPRESSIOacute GEgraveNICA si hi ha estimulacioacute
nociceptiva mantinguda srsquohiperexpressen gens que disminueixen el llindar de neuroexcitacioacute
2 CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS PRIMAgraveRIES expressen neuropegraveptids excitadors
3 FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIOacute DE LES FIBRES A srsquoactivaran les fibres amb + facilitat per estiacutemuls de baix llindar
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Cliacutenicament el sistema somatosensorial alerta lrsquoindividu davant un dany real o potencial
Perograve despreacutes drsquouna lesioacute perifegraverica srsquoindueixen canvis en el processament de lrsquoestiacutemul nociceptiu que poden desencadenar
Una reduccioacute del llindar del dolor = alodiacutenia
Una resposta exaltada a lrsquoestiacutemul nociu = hiperagravelgia
Un augment en la duracioacute de la resposta davant una estimulacioacute breu = dolor persistent
Una extensioacute del dolor i de la hiperalgegravesia a teixits no lesionats = dolor referit
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
MOLTES GRAgraveCIES
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011
Bibliografiawebgrafia httpwwwpsico-ajudacat oct 2011
httpwwwasacirujanoses oct 2011
httpwwwgencatcatcatsalut oct 2011
httpwwwscartdorg oct 2011
httpwwwtelemedicinabuapmx oct 2011
httpwwwtafirolcom oct 2011
httpwwwtelemedicinabuap oct 2011
httpwwwhigieneedu oct 2011
httpwwwsochirecl oct 2011