INGRID VILLAR PABON

DOLOR CLASIFICACIONFACTORE

S Y FISIOLOGIA

DOLOR DOLOR CONCEPT0CONCEPT0

La definicioacuten maacutes comuacutenmente aceptada del dolor es ldquouna experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesioacuten en los tejidos real o potencialrdquo El cuerpo estaacute lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causasuna rozadura un corte una sustancia quiacutemica irritante golpes quemaduras compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reaccioacuten inflamatoria Cuando se produce la irritacioacuten de estas terminaciones nerviosas se genera la sensacioacuten de dolor Estos receptores de dolor enviacutean sentildeales que ascendiendo por la meacutedula espinal llegan hasta el cerebro El cerebro incorpora estas sentildeales en zonas concretas de la corteza cerebral haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesioacuten

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

El dolor es el siacutentoma que maacutes a menudo lleva al paciente a consultar Tiene un valor protector pues avisa que hay algo que no estaacute funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce

EVALUACIOacuteN DEL DOLOR La medicioacuten del dolor es una de las tareas maacutes importantes y a la vez maacutes difiacutecil para el cliacutenico y el investigador ya que eacuteste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que eacuteste se pueda valorar o medir

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor

bull Conseguir informacioacuten por parte del paciente a traveacutes de manifestaciones verbales o escritas

bull Observar la conducta de un individuo con dolor agitacioacuten intranquilidad nerviosismo gestos llanto gritos etc

bull Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autoacutenomo al dolor (aumento de la presioacuten arterial de la frecuencia cardiacuteaca y respiratoria etc)

La descripcioacuten subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor Por regla general si una persona dice que tiene dolor lo maacutes probable es que sea cierto

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor una de las principales responsabilidades que debe asumir el meacutedico es definir sus distintos aspectos ya que esto facilitaraacute el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

DOLOR DOLOR CONCEPT0CONCEPT0

La definicioacuten maacutes comuacutenmente aceptada del dolor es ldquouna experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesioacuten en los tejidos real o potencialrdquo El cuerpo estaacute lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causasuna rozadura un corte una sustancia quiacutemica irritante golpes quemaduras compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reaccioacuten inflamatoria Cuando se produce la irritacioacuten de estas terminaciones nerviosas se genera la sensacioacuten de dolor Estos receptores de dolor enviacutean sentildeales que ascendiendo por la meacutedula espinal llegan hasta el cerebro El cerebro incorpora estas sentildeales en zonas concretas de la corteza cerebral haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesioacuten

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

El dolor es el siacutentoma que maacutes a menudo lleva al paciente a consultar Tiene un valor protector pues avisa que hay algo que no estaacute funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce

EVALUACIOacuteN DEL DOLOR La medicioacuten del dolor es una de las tareas maacutes importantes y a la vez maacutes difiacutecil para el cliacutenico y el investigador ya que eacuteste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que eacuteste se pueda valorar o medir

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor

bull Conseguir informacioacuten por parte del paciente a traveacutes de manifestaciones verbales o escritas

bull Observar la conducta de un individuo con dolor agitacioacuten intranquilidad nerviosismo gestos llanto gritos etc

bull Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autoacutenomo al dolor (aumento de la presioacuten arterial de la frecuencia cardiacuteaca y respiratoria etc)

La descripcioacuten subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor Por regla general si una persona dice que tiene dolor lo maacutes probable es que sea cierto

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor una de las principales responsabilidades que debe asumir el meacutedico es definir sus distintos aspectos ya que esto facilitaraacute el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

El dolor es el siacutentoma que maacutes a menudo lleva al paciente a consultar Tiene un valor protector pues avisa que hay algo que no estaacute funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce

EVALUACIOacuteN DEL DOLOR La medicioacuten del dolor es una de las tareas maacutes importantes y a la vez maacutes difiacutecil para el cliacutenico y el investigador ya que eacuteste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que eacuteste se pueda valorar o medir

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor

bull Conseguir informacioacuten por parte del paciente a traveacutes de manifestaciones verbales o escritas

bull Observar la conducta de un individuo con dolor agitacioacuten intranquilidad nerviosismo gestos llanto gritos etc

bull Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autoacutenomo al dolor (aumento de la presioacuten arterial de la frecuencia cardiacuteaca y respiratoria etc)

La descripcioacuten subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor Por regla general si una persona dice que tiene dolor lo maacutes probable es que sea cierto

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor una de las principales responsabilidades que debe asumir el meacutedico es definir sus distintos aspectos ya que esto facilitaraacute el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

EVALUACION DE DOLOREVALUACION DE DOLOR

Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor

bull Conseguir informacioacuten por parte del paciente a traveacutes de manifestaciones verbales o escritas

bull Observar la conducta de un individuo con dolor agitacioacuten intranquilidad nerviosismo gestos llanto gritos etc

bull Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autoacutenomo al dolor (aumento de la presioacuten arterial de la frecuencia cardiacuteaca y respiratoria etc)

La descripcioacuten subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor Por regla general si una persona dice que tiene dolor lo maacutes probable es que sea cierto

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor una de las principales responsabilidades que debe asumir el meacutedico es definir sus distintos aspectos ya que esto facilitaraacute el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

La descripcioacuten subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor Por regla general si una persona dice que tiene dolor lo maacutes probable es que sea cierto

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor una de las principales responsabilidades que debe asumir el meacutedico es definir sus distintos aspectos ya que esto facilitaraacute el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE

diams La determinacioacuten de su origen

diams La evaluacioacuten de sus caracteriacutesticas

diams La evaluacioacuten de las respuestas fisioloacutegicas y psicoloacutegicas asociadas

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

bullDolor cutaacuteneo es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y e l tejido subcutaacuteneo

bull Dolor somaacutetico se origina en los huesos nervios muacutesculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras

bull Dolor visceral tiene su origen en los oacuterganos internos del cuerpo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluacioacuten de las caracteriacutesticas del dolor incluye los siguientes aspectos localizacioacuten intensidad caraacutecter y calidad y cronologiacutea

bull Localizacioacuten Al dolor siempre se le asigna una localizacioacuten corporal (dolor de estoacutemago etc) sin embargo a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente tal como ocurre con el denominado ldquodolor fantasmardquo que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

Seguacuten su localizacioacuten el dolor puede ser localizado irradiado y referido

diams Dolor localizado estaacute confinado al sitio de origen La localizacioacuten del dolor guarda relacioacuten con su origen (cutaacuteneo somaacutetico visceral) el dolor cutaacuteneo es siempre un dolor localizado

diams Dolor irradiado se transmite a lo largo de un nervio extendieacutendose a partir del sitio de origen El dolor de origen somaacutetico (el que se origina en hueso nervios y muacutesculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse Por ejemplo el dolor de un espasmo muscular que es somaacutetico suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciaacutetico (conocido como ldquociaacuteticardquo) que suele irradiarse a la pierna

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen y es caracteriacutestico de algunos dolores de origen visceral Se diferencia del irradiado en que este uacuteltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen Ejemplos tiacutepicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio o el dolor referido al hombro que acompantildea a la inflamacioacuten de la vesiacutecula biliar

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caracteriacutesticas maacutes difiacuteciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos como veremos maacutes adelante

bull Caraacutecter y calidad El caraacutecter y calidad del dolor corresponderiacutea a la ldquodescripcioacutenrdquo de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su origen El dolor de origen somaacutetico generalmente se describe como una sensacioacuten de peso agotador con hiperalgesia cutaacutenea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado sordo ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutaacutenea El dolor de origen cutaacuteneo a diferencia del visceral es muy localizado y preciso

bull CRONOLOGIA

Este teacutermino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacioacuten con la experiencia dolorosa Los factores que deben considerarse en la cronologiacutea del dolor son duracioacuten de la experiencia dolorosa modo de comienzo y variacioacuten del dolor con el tiempo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

CLASES DE DOLORCLASES DE DOLOR

diams Dolor agudo es de reciente instauracioacuten en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo una lesioacuten o una patologiacutea en curso de instauracioacuten

diams Dolor croacutenico es un dolor prolongado durante mucho tiempo sin fecha de inicio clara Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente ya que altera sus relaciones personales familiares sociales y laborales El dolor croacutenico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor croacutenico en el que debido a diferentes enfermedades como la diabetes el caacutencer y las enfermedades inmunoloacutegicas entre otras puede lesionarse un nervio perifeacuterico y dar lugar a la transmisioacuten de impulsos dolorosos sin que exista ninguacuten evento que estimule los nociceptores El dolor neuropaacutetico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demaacutes tipos de dolor

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICASRESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

bull RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales) La estimulacioacuten de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones cliacutenicas contraccioacuten de las pupilas disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacuten de la frecuencia respiratoria aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor especialmente cuando es croacutenico suele estar acompantildeado de alguacuten tipo de respuesta afectiva como puede ser un cierto grado de depresioacuten o ansiedad La depresioacuten es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor croacutenico

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar en lo posible la posible causa Aunque existen muchas formas de dolor lo que maacutes nos interesa desde el punto de vista terapeacuteutico es conocer su cronicidad y su intensidad ya que el tratamiento variaraacute dependiendo de si se trata de un dolor agudo o croacutenico o de lo intenso que eacuteste sea

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

DE

ESCALOacuteN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los faacutermacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado Eacutestos se pueden combinar con faacutermacos coadyuvantes (sedantes antidepresivos etceacutetera) 1048766 ESCALOacuteN 2

Se debe utilizar A Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con anaalgeacutesicos del grupo de los AINEs

B Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs C Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ESCALON DE ANALGESICOSESCALON DE ANALGESICOS

ESCALOacuteN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al caacutencer) y no se controla con las medidas anteriores estaacute indicada la utilizacioacuten de un opiaacuteceo potente La morfina es el faacutermaco de eleccioacuten debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por viacutea oral Debido a la posibilidad de provocar depresioacuten respiratoria nunca se deben mezclar los opiaacuteceos deacutebiles con los potentes ni tampoco los opiaacuteceos potentes entre siacute

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

FARMACOS PARA EL DOLORFARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgeacutesicos son los faacutermacos de eleccioacuten y los maacutes utilizados por el meacutedico general tanto en el dolor agudo como en el croacutenico siguiendo ciertos principios baacutesicos eleccioacuten del faacutermaco maacutes adecuado en cada caso determinacioacuten de la dosis intervalo y viacutea de administracioacuten asociaciones de faacutermacos para conseguir una mayor potencia y tratar de evitar en lo posible la aparicioacuten de efectos adversos

bull Analgeacutesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) bull Analgeacutesicos opiaacuteceos bull Faacutermacos coadyuvantes bull Anesteacutesicos locales

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

AINESAINES

Los AINEs poseen 3 acciones antiinflamatoria analgeacutesica y antiteacutermica estas acciones son comunes a casi todos ellos La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones variacutea seguacuten el faacutermaco ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgeacutesica que otro y viceversa La utilizacioacuten de uno u otro dependeraacute por tanto del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

OPIACEOSOPIACEOS

Los analgeacutesicos opiaacuteceos derivan del opio jugo obtenido de una planta llamada adormidera cuyas propiedades analgeacutesicas se conocen desde hace siglos De este grupo de faacutermacos el maacutes conocido es sin lugar a dudas la morfina que fue sintetizada en 1903 Aunque en un principio el teacutermino ldquoopiaacuteceordquo se utilizoacute para designar a los derivados naturales de opio en la actualidad dicha denominacioacuten se suele aplicar a cualquier tipo de droga natural o sinteacutetica cuyas propiedades farmacoloacutegicas son similares a las de la morfina

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

FAacuteRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen nuacutemero de faacutermacos que sin ser analgeacutesicos se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiaacuteceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos Los maacutes utilizados son los siguientes

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos Aunque no han demostrado poseer accioacuten analgeacutesica ya que no disminuyen la intensidad del dolor modifican sus caracteriacutesticas desagradables Su utilizacioacuten en el dolor croacutenico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fiacutesica y psiacutequica

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ANTIHISTAMINICOS

Tambieacuten tienen accioacuten sedante Sin embargo existen algunos antihistamiacutenicos que poseen ademaacutes cierta accioacuten analgeacutesica y se utilizan sobre todo en dolores muacutesculo-esqueleacuteticos de intensidad leve a moderada

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores croacutenicos como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares Poseen cierta accioacuten analgeacutesica que es independiente del grado de depresioacuten que tenga el paciente

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias croacutenicas Sin embargo no se conoce todaviacutea su mecanismo analgeacutesico en estos procesos dolorosos

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncoloacutegico ya que tienen una accioacuten antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores Ademaacutes los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente uacutetiles en los pacientes con caacutencer en fase terminal

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

ANESTEacuteSICOS LOCALES

Cuando el dolor estaacute localizado en una regioacuten bien definida y no responde adecuadamente a los analgeacutesicos convencionales puede ser tratado con anesteacutesicos locales La infiltracioacuten en el punto maacutes criacutetico del dolor con anesteacutesicos de larga duracioacuten solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueleacuteticos sin embargo es una medida meramente paliativa a utilizar en situaciones muy puntuales y en caso de que se asocie el anesteacutesico con corticosteroides no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

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NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

NOCICEPTORES PERIFERICOS

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

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La NocicepcioacutenEs la percepcioacuten del dolor y se mide por nociceptores los cuaacuteles son receptores estructuras uacute organos sensoriales que captan el dolor uacute otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifeacutericos Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacioacuten nerviosa libre relacionada con la nocicepcioacuten

La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

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Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

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La nocicepcioacuten comprende dos estapas1La transduccioacuten de una sentildeal Es la reaccioacuten en el interior de las ceacutelulas cuyo resultado depende del estiacutemulo recibido en las terminaciones nerviosas perifeacutericas

2La transmisioacuten de esas sentildeales hacia el sistema nervioso centralEl impulso nociceptivo se modula en cada nivel deLa viacutea sensitiva aferente desde el nervio perifeacutericoHasta la corteza cerebral

Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

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Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

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Neurofisiologiacutea del Dolor 1 Sistema nociceptor perifeacuterico fundamentalmente las terminaciones nerviosas libres A-delta y C cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la 2 Neurona del ganglio raquiacutedeo (primera neurona)

3 Segunda neurona o neurona en la meacutedula espinal fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular

4 Sistema de conduccioacuten ascendente fundamentalmente el haz espino-talaacutemico 5 Neuronas de centros tronco-encefaacutelicos y corticales 6 Sistemas de inhibicioacuten descendentes

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Los receptores para el dolor se encuentran en la piel en las estructuras musculoesqueleacuteticas y en las visceras Los receptores cutaacuteneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estiacutemulos mecaacutenicos teacutermicos o quiacutemicos en un tren de potenciales eleacutectricos que se transmiten por sus axones hacia la meacutedula espinal Los cuerpos celulares de los nociceptores perifeacutericos se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la meacutedula espinal tanto con las neuronas locales como con las neuronas de proyeccioacuten que llevan la informacioacuten nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el taacutelamo

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