EVALUACIONDE LOS SERVICIOS DE SALUD

Conceptos, Indicadores,Ejemplos de Análisis

Cuantitativo y Cualitativo

MODELO - PRIDES

Hipólito Pabón Lasso. MD. (Editor-Autor)

Universidad del ValleFacultad de Salud

Departamento de Medicina Social

Capítulo 1.

Fundamentos de la Evaluación

1.1. Definición

Evaluar es medir un fenómeno, o el desempeño de un proceso, comparar el resultado obtenido con criterios preestablecidos, y hacer un juicio de valor tomando en cuenta la magnitud y dirección de la diferencia.

Los juicios de una evaluación generalmente se basan en el continuo de "malo a bueno", aunque raras veces están expresados abiertamente así los resultados que se califican al lado "malo" del continuo, son problemas que requieren soluciones.

Para calificar o emitir un juicio se pueden utilizar diversos criterios como 1) las políticas, metas o normas de la organización. 2) la situación de la organización en épocas anteriores. 3) la situación de otras organizaciones. 4) los estándares establecidos por grupos de expertos y 5) los problemas de la comunidad y .las posibilidades de sus instituciones.

Muchas veces los informes de investigaciones evaluativas terminan con recomendaciones sobre las acciones a tomar. A primera vista el proceso de evaluación es pesimista en el sentido de que busca problemas, pero en el fondo es optimista pues está basado en la posibilidad del progreso perpetuo; en la premisa de que nada es perfecto y que todo puede mejorar. El cambio, la acción, el perfeccionamiento son los objetivos últimos de la evaluación así como el "status quo" es su enemigo. El que quiera mantener la situación que prevalece no tiene motivos para hacer evaluación pero si muchas razones para rechazarlas.

El evaluador no es un científico en el sentido clásico de la palabra aunque ambos buscan la "verdad".

La diferencia consiste en que mientras el fin del científico es el conocimiento objetivo, éste no es más que un medio para el evaluador, cuyo fin es el mejoramiento de la situación conocida. El evaluador no puede ser como el científico desinteresado y pasivo frente a fenómenos en el mundo, sino que busca conocerlos para intervenirlos y mejorarlos los juicios y los valores son partes esenciales de la evaluación mientras que el científico puro siempre trata de mantenerlos bajo control en sus experimentos. Esto no quiere decir que el evaluador no deba ser objetivo en sus mediciones sino que, una vez terminada la etapa de medición, busca someter a juicio los resultados para derivar de ellos estrategias de cambio.

Esta publicación ha sido diseñada como un manual que busca ayudar a los administradores de servicios de salud en la evaluación de la prestación y administración de los servicios de salud.

1.2. El sujeto de la evaluación

Antes de emprender un esfuerzo evaluativo el administrador debe definir el sujeto de evaluación el cual puede ser toda la agencia o partes de ellas tales como una institución un programa o un servicio.

En buena parte estas decisiones dependen del cargo y nivel en el cual está situado el administrador de servicios. Por ejemplo, en el programa de Atención materno-infantil el foco de interés del administrador a nivel nacional es el desempeño de las grandes unidades seccionales. A nivel seccional las unidades o sujetos pertinentes para el Director del mismo programa pueden ser las unidades de salud o las localidades. .En estas últimas son las instituciones (hospitales, centros, puestos de salud) que prestan directamente la atención e informan sobre las actividades realizadas.

Las decisiones sobre las condiciones de la evaluación dependen también de la organización de los servicios porque la información para evaluar difiere de un nivel a otro. Obviamente el nivel nacional dispone solo de una fracción de los datos que se registran a nivel local. En el proceso de consolidación de los datos de la periferia al centro necesariamente se descarta información de detalle porque sería, -si no imposible- dispendioso manejar y analizar toda la información. Además los niveles de organización definen niveles de decisión, planeación y control; así los ejecutores en la periferia informan y responden al director de la institución local; éste al director de la Unidad Regional etc.

Alcance de la evaluación

Después de definir el sujeto de evaluación, deben definirse los aspectos o conceptos a evaluar con relación al número de aspectos o conceptos a evaluar. En nuestro medio es frecuente enfocar la evaluación solamente a la provisión de recursos (disponibilidad) a los insumos consumidos (gasto) o ciertos productos inmediatos (actividades), sin embargo, contrariamente a lo que se cree, existen numerosas posibilidades de realizar una evaluación más integral que incorpore otros conceptos (fundamentales para juzgar al desempeño de la' agencia tales como en resultados o impactos de los servios sobre la población o la eficiencia de los recursos.

Los conceptos y métodos que PRIDES ha desarrollado en estudios evaluativos de agencias de salud a distintos niveles tienen como rasgo distintivo, destacar ciertos conceptos y medidas esenciales. La cobertura de los servicios es indicador fundamental para medir la universalidad y equidad en los logros del sistema.

La eficacia determina si la prestación de los servicios produce algún beneficio en quienes los reciben y es por lo tanto una noción esencial que condiciona doctrinariamente a todas las demás: si los servicios son ineficaces pierden sentido otras

consideraciones. La eficiencia de los recursos mide finalmente, la magnitud del esfuerzo requerido para lograr un resultado.

El administrador puede utilizarlos en forma enfoque integral (todos) los conceptos aplicados a un sujeto o individualmente por concepto. Lógicamente esta decisión implica esfuerzo de magnitud y naturaleza muy diferentes.

Periodicidad de la Evaluación

No es simple responder al tercer aspecto que encara el administrador: ¿Con qué periodicidad se debe evaluar? se requiere distinguir entre varias situaciones.

a. Un proceso continuo de evaluación que los proveedores de servicios realizan como parte y en cumplimiento de su trabajo. En este caso el proveedor auto-evalúa su trabajo y, con las supervisiones evalúa y corrige una serie de tareas, técnicas y procedimientos.

b. Un proceso periódico normativo basado en el sistema de información, por ejemplo los informes mensuales, trimestrales o anuales.

Estos informes en períodos cortos, permiten al administrador identificar en la marcha problemas en la gestión y corregirlos. El informe o consolidado anual, es el tipo de informe más utilizado.

c. En muchos casos el período de evaluación se determina con base en el juicio del administrador teniendo en cuenta algunos criterios tales como el tiempo mínimo esperado para obtener algunos efectos de una actividad, servicio o programa; el número de aspectos o conceptos a evaluar en un sujeto; la sensibilidad de los indicadores; la disponibilidad de información.

Un modo de consultar el Documento

Para utilizar el presente manual sugerimos lo siguiente:

Lea el capítulo 2 en el cual se discuten los conceptos descriptivos de la situación en sus tres grandes dimensiones: características y necesidades de la población; recursos y organización de las agencias de salud y actividades de los servicios.

Lea el capítulo 3 en el cual se presentan y relacionan en forma resumida los conceptos y los indicadores básicos para la evaluación de los servicios de salud.

Haga un juicio de prioridades sobre los vacíos de información que usted tiene sobre el servicio, programa, institución o agencia que desea evaluar. Por ejemplo: si usted es el jefe administrador del Programa de control de la tuberculosis, es probable que tenga en mente el conocimiento del esfuerzo que realizan en su programa (actividades, utilización, productividad y rendimiento) pero tenga vacíos de una información sobre sus resultados (eficacia, eficiencia, efectividad y cobertura).

Según el caso, revise con más detalle los capítulos que desarrollan los conceptos pertinentes y sus respectivos indicadores. Seleccione entonces los conceptos e indicadores que considere más importantes o útiles para orientar sus decisiones.

Cada capítulo se inicia con la definición del concepto, seguida de algunos indicadores del mismo, y de un análisis básico, orientado a ilustrar la forma como se puede utilizar la información que generalmente encuentra disponible el administrador de servicios de salud.

Estime la medida en que sería factible aplicar los conceptos e indicadores correspondientes teniendo en cuenta la información requerida para obtener los indicadores y los recursos -requeridos y disponibles- para elaborar y analizar la información.

En muchos casos se incluye un análisis donde se muestra la utilidad de recolectar información complementaria para evaluar otros aspectos que según el caso pueden ser de interés para algunas agencias de salud.

A todo lo largo del manual se encuentran ejemplos cuyo fin es ilustrar como se puede utilizar la información para hacer una evaluación.

Los capítulos contienen luego una discusión sobre acciones posibles que indica como la evaluación se relaciona con decisiones para corregir las fallas encontradas. Finalmente y con el fin de facilitar la consulta, cada capítulo contiene un resumen de los principales aspectos expuestos en él y una bibliografía seleccionada para aquellos que deseen profundizar en los diferentes tópicos tratados.

Tenemos que reconocer que el más serio problema al establecer indicadores sociales es asegurar su validez, su autenticidad para medir lo que es realmente importante y para medirlo en forma tal que correspondan a la realidad de la situación.

PRIDES considera que los conceptos e indicadores contenidos en este documento se refieran a asuntos fundamentales para la comunidad, que es posible estimarlos con recursos relativamente simples y que en todo caso, su presentación y discusión pueda contribuir a lograr un consenso sobre los problemas críticos que afectan a nuestros servicios de salud.

Creemos que un comienzo para llegar a ese consenso nacional tan requerido es establecer medidas comunes y uniformes del desempeño de nuestras agencias de salud.

Capítulo II.

Descripción del Sujeto

Introducción

Para evaluar los servicios de salud se requiere inicialmente tener una descripción orientada de tres elementos generales: la población con sus necesidades: los recursos de salud existentes y las actividades fundamentales que desarrollan esos recursos.

Cualquiera que sea el marco teórico y conceptual que se adopte para conocer la realidad y emitir un juicio evaluativo, no puede prescindir de estos tres elementos que describen la situación. Por ello mismo, después de definir el sujeto de la evaluación y el alcance que quiere dársele a aquella, el paso siguiente debe consistir en buscar la información sobre estos elementos descriptivos.

Aquí se presentan estos tres elementos como sustrato informativo que sustenta la conceptualización que se desarrolla en las secciones siguientes de este documento.

El numeral 2.1. La población y sus necesidades de salud, se enfoca a ilustrar la forma como se podrían describir, con la información generalmente disponible, las necesidades de salud de una población: de qué se enferman, incapacitan, invalidan o mueren los individuos.

Se trata de que el administrador con esta visión haga conciencia de los problemas que existen en la población y adquiera una apreciación sobre las prioridades, para orientar su esfuerzo evaluador en el Universo de necesidades y de servicios.

El numeral 2.2. Recursos, se enfoca a la descripción de los bienes o medios existentes en la agencia, programa o servicio, sujeto de la evaluación no solamente en términos de las cantidades sino también de su arreglo o composición organizativa. Se trata de que el inventario básico, pinte lo mejor posible el ordenamiento que tienen los recursos y su consistencia con las políticas y estrategias establecidas por la dirección de la agencia.

En el numeral 2.3. Actividades, se describen las actividades más significativas que desarrollan las agencias, programas y servicios de salud con los recursos existentes. El tipo y el volumen de actividades, son elementos que representan el producto más inmediato de los proveedores y sirven de base para estimar buena parte de los indicadores de conceptos evaluativos como se verá posteriormente.

2.1. La población y sus necesidades

2.1.1. Definición: Se define como necesidades de salud de una población, las condiciones de las cuales se enferma, incapacitan, invalidan o mueren los individuos de esa población. Para evaluar qué servicios de salud requiere una comunidad, el administrador en principio debe adoptar la orientación epidemiológica, esto es, averiguar y conocer los aspectos cuantitativos y cualitativos del fenómeno salud y enfermedad en la población bajo su comando. El conocimiento de la frecuencia y distribución de la morbilidad y aun de los estados fisiológicos normales (ejemplo,

embarazo), contribuye a la determinación de estrategias específicas de servicios de salud.

Cada condición de salud, o grupo de condiciones, tiene una cadena de causalidad con múltiples factores (biológicos, físicos, socio-económicos, etc.), que interaccionan y contribuyen en distinto grado para que se pierda la salud, se manifieste la enfermedad y eventualmente se pierda la vida o queden secuelas.

Es con base en estos conocimientos de las necesidades sus causas que se han diseñado estrategias de servicios de salud preventivas, curativas o de rehabilitación.

Así, se pueden considerar varios niveles de descripción de las necesidades.

I. Un primer nivel (macro) que se puede llamar demográfico describe las grandes características. Responde a las preguntas: cuál es la población a la cual hay que servir, su tamaño, distribución por edad y sexo, su distribución geográfica, social cómo crece o decrece, etc.

En este primer nivel que es básico para posteriores cómputos o estimativos de otros conceptos (disponibilidad, extensión de uso. etc.) o en programación de estrategias y recursos, el administrador obtiene sus primeras impresiones de ubicación de necesidades.

En este nivel se define microscópicamente el "sujeto" de los servicios y en la práctica define los denominadores importantes para un segundo nivel de, determinación de necesidad que es el epidemiológico.

II. En el nivel epidemiológico se define en esa población la frecuencia de los eventos (incidencia y prevalencia de enfermedad, incapacidad, invalidez) el tipo de eventos y sus posibles causas y por ende el tipo de estrategias o servicios acordes con su importancia (frecuencia) y modo de atacarlos (ejemplo, alta incidencia de enfermedades inmunoprevenibles, vulnerables a vacunas actualmente disponibles). En este nivel se utiliza mortalidad como indicador de necesidad, especialmente para enfermedades letales.

III. Un tercer nivel es el que puede llamarse clínico-administrativo en el cual se definen individuos y grupos por factores conocidos de alto riesgo (social, ambiental biológico) a los cuales se orientan las estrategias de servicio con mayor certeza de obtener los beneficios que se buscan (resultados en usuarios o eficacia y resultados en la población de la cual proceden los usuarios o efectividad).

Es conveniente recordar que a mayor definición de necesidad desde el punto de vista epidemiológico y clínico, las posibilidades de acción se multiplican por cuanto es factible aplicar el conocimiento que se tiene o se adquiere sobre la "historia natural" de tales condiciones de salud y los puntos críticos en donde se debe actuar con la estrategia adecuada de servicios sea esta de prevención primaria (promoción de salud, protección específica), prevención secundaria (diagnóstico temprano y tratamiento precoz) o prevención terciaria (reducción de incapacidad, invalidez y rehabilitación física, social. etc.)

La necesidad se confunde frecuentemente con la demanda, y aunque están estrechamente relacionadas son dos conceptos diferentes pues la demanda refleja las necesidades de la población que llega a los servicios de salud que no necesariamente coincide con las necesidades de toda la población (la que llega y la que no llega).

2.1.2. Indicadores: En la tabla siguiente 2-1 se presentan algunos ejemplos de indicadores, teniendo en cuenta estos tres niveles convencionales de definición de necesidades de salud.

Tabla No. 2-1Nivel de necesidad Indicador Observaciones

Nivel 1-Demográfico- Tamaño de población - Configuración por edad y sexo.

- Total de h. de un área político-administrativa de servicios, distribuidos por edad (quinquenios) y sexo.- Mujeres en edad fértil.

- Por la unidad más pequeña que es el área local. Requerida también para programación de recursos.(Información de censos).

-Distribución espacial -Distribución urbano rural - Unidad local- En cascos urbanos y zonas rurales concentradas y dispersas- Uso del mapa Epidemiológico

- Distribución social - Estatus socio-económico. - Datos generalmente disponibles en Oficinas de Planeación y D.A.N.E.

- Su crecimiento* - Tasa de crecimiento- Tasa de natalidad - Tasa de fertilidad general - Volumen de migración - Saldo migratorio

- Area local - Area local U.R.- “ “ “- “ “ “

Nivel 2-Epidemiológico†

- Enfermedad - Incapacidad - Invalidez

- Incidencia y prevalencia de enfermedad general- Incidencia y prevalencia de enfermedad ocupacional, accidentes y violencia

- Encuestas de población enfermedad sentida y enfermedad comprobada con métodos clínicos.- Estimativos por uso de servicios primeras causas de uso.

* Consultar para estos indicadores cualquier texto estándar de epidemiología y demografía por Ej.; Técnicas de Análisis de población, Barclay G. Edit. J. Wiley & Sons. inc. 1958. .† "Fundamentos de Epidemiología” K.M Colimon Esc. Salud Pública Universidad de Antioquia 1978; EPIDEMIOLOGIA. Guerrero, R.V.; González. L.C.: Medina, L. Fondo Educativo Interamericano. 1981

Tabla No. 2-1 (Continuación)Nivel de necesidad Indicador Observaciones

Nivel 3-Clínico administrativoGrupo de alto riesgo- (muerte) - Mortalidad - Primeras causas de muerte por

grupos, edad y vulnerabilidad.- Clínico - Historia clínica con

factores de alto riesgo obstétrico A.R.O.- Gráfica de edad, peso y talla del niño.

- Instrumento con el cual se detecta embarazo de ARO y se remite al médico u obstetra.- Instrumento para detectar desviaciones de lo normal y controlarlas.

- Biológico - % de niños con bajo peso al nacer (define un grupo prioritario para programar acciones)- Tensión arterial alta- % de población susceptible de enfermedades comunicables

- Dada su alta correlación con morbi-mortalidad en el primer año de vida.- Definir el patrón normal

de la población

- Social - % de usuarios enfermos y sin empleo y otras características temporales (no fijas) o permanentes- % de usuarios procedentes de tugurios

- Otros datos sociales que implican que la decisión clínica no pueda implementarse Ej.: madre o niño abandonado por el padre, incapacidad económica para compra de droga, alcoholismo, drogadicción, etc.

- Ambiental - No. y % de trabajado res de minas y otros oficios de alto riesgo

- Por tipo de actividad, tipo de empresa.

2.1.3. Análisis Básico: El objetivo de la descripci6n de necesidades es el de proveer criterios técnicos para la determinación de prioridades para la asignación de recursos y servicios. Para evitar sesgos se trata este concepto independiente de los servicios que ofrece la institución.

Aunque debe reconocerse que presiones políticas y decisiones previas siempre influyen, la inclusión de datos concretos de necesidades aumenta la probabilidad de que los tomen en cuenta en las decisiones, apoyando Así el logro de los objetivos últimos de la agencia. La evaluación de necesidades da a los directores de la agencia los criterios para repartir recursos entre programas y servicios, entre unidades regionales e institucionales, y entre distintas poblaciones (urbanas y rurales).

La evaluación de las necesidades de la población permite a la agencia dar respuesta a dos preguntas fundamentales:

a. ¿Qué grupos de población requieren servicios de salud?b. ¿Qué prioridad se debe dar a estos servicios?

2.1.3.1. Definición de necesidades: Por ejemplo: a partir de indicadores demográficos es posible ubicar algunas necesidades de salud en la población, dos unidades regionales presentan las siguientes cifras referentes a su estructura poblacional (Tabla No. 2-2).

Aunque la edad como tal no indica una necesidad, si permite identificar ciertos grupos que pueden tener necesidades distintas (madres, niños, ancianos, etc.), así en la tabla siguiente se puede ver que en A existen mayores necesidades 15 años, que en la Región B, además se puede ver cómo las necesidades de asistencia geriátrica son mayores en el B que en el A.

De manera similar otros indicadores demográficos indican necesidades en salud, una alta tasa de natalidad implica necesidades de atención materna e infantil, una elevada proporción de la. Población vinculada a la actividad laboral en el campo fabril o en la agrícola, indican la necesidad de programas de salud ocupacional, etc. Esto define un nivel macroscópico de necesidad.

2.1.3.2. Definición Epldemlol6glca: La determinación de las necesidades de la población con más detalle de definición, sólo es posible haciendo encuestas clínico epidemiológicas entre los usuarios y los no usuarios de los servicios, encuestas que requieren asesoría de personal especializado en técnicas estadísticas. Un excelente ejemplo de este tipo de encuestas es la investigación nacional de morbilidad llevada a cabo entre 1964 y 1965 en Colombia por el Ministerio de Salud Pública y la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina‡.

Tabla No. 2-2

Estructura de la Población por Grupos de Edad Unidades. Regionales A y B 1977Grupo de Edad

(Años)Porcentaje de Población

Unidad Regional A Unidad Regional BMenor de 1 año 3.9 2.4

1 – 4 14.1 9.05 – 14 29.6 23.715 – 49 42.8 47.7

50 y más 9.6 17.2Total: (N: habitantes)

100.0(285,000)

100.0(315,000)

‡ Varias publicaciones: Evidencia Clínica, Atención Médica, A9cidentes, Investigación Nacional de Morbilidad Minsalud-Ascofame. Bogotá 1968-1969.

Se puede llevar a cabo investigaciones a nivel local, ver por ejemplo Restrepo A. Mejía W. Gómez F. y Arbeláez A Primera encuesta de invalidez en Medellín Colombia. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana Vol. LXXXIII, No. 5, noviembre 1977.

Estos datos de morbilidad (tasas específicas por edad, Causas, sexo, etc.), permiten al administrador definir prioridades para lo cual puede utilizar los siguientes criterios de selección.

1) Frecuencia: Prevalencia e Incidencia en la población.2) Su vulnerabilidad a ser prevenido, disminuido o erradicado mediante los

servicios que la agencia pueda proveer.3) Su trascendencia o sea el grado de daño (incapacidad, invalidez o muerte) que

hace el problema a sus víctimas.

2.1.3.3. Definición por mortalidad y vulnerabilidad: La fuente de información más disponible de necesidad es la mortalidad, con los problemas de informar sólo sobre enfermedades letales§.

Por ejemplo: en un servicio seccional de salud que tiene cuatro regionales, en 1977 tasas de mortalidad que aparecen en la Tabla 2-3 fueron:

Tabla No. 2-3

Tasas de Mortalidad por Grupos de Edad y Materna en cada Unidad Regional delServicio Seccional de Salud X en 1977 Tasas x 1.000 habitantes.

G. de edad

Unidad Regional

Menores de 1 año

1-4 años

5-14 años

15-64 años

65 y más años

Materna (1) (2)

ABCD

58.978.3126.195.4

8.32.810.215.7

0.71.31.91.6

3.32.84.65.8

63.268.372.185.1

2.10.81.94.3

(1) Por 10.000 nacidos vivos(2) Incluye complicaciones de embarazo. parto. puerperio y aborto.

Se observa que el riesgo de mortalidad es más alto en los grupos extremos de edades, (infantes, preescolares y ancianos) que la unidad regional c presenta las tasas más altas de mortalidad en casi todas las categorías y que la unidad regional D tiene la más elevada tasa de mortalidad materna. Siendo la muerte más evitable y frecuente en la infancia que en la vejez, es lógico considerar como grupo prioritario el de menores de 4 años, y en él especialmente a los menores de 1 año.

Una vez identificados los grupos de la población con necesidades de salud** se deben establecer prioridades para la prestación de servicios tendientes a resolver estos

§ Tiene la ventaja de que en general es la más disponible, como hecho vital es confiable, aunque adolece de algunos problemas, por Ej.: el subregistro en zona rural, (bastante acentuado especialmente en el grupo infantil).El lugar de ocurrencia y el sitio de residencia; la atención médica recibida y otros datos no siempre se registran en forma apropiada por lo tanto se debe analizar con cuidado los certificados de defunción y según los problemas procurar su mejor diligenciamiento.** En el ejemplo solo se utilizó como criterio la edad, además de las condiciones maternas, se habría podido utilizar otras variables o atributos adicionales disponibles en el certificado médico de defunción como ubicación urbano-rural, ocupación, con o sin atención médica, etc.

problemas. Para escoger los problemas de salud más importantes podemos aplicar los criterios enunciados en 2.1.3.2. (frecuencia y vulnerabilidad).

Para evaluar la vulnerabilidad se puede elaborar una tabla que clasifica las enfermedades en cinco grupos según la tecnología que se debe utilizar para prevenirlas o tratarlas, así:

Grupo 1 Enfermedades inmuno prevenibles Grupo 2 Enfermedades prevenibles por otros medios diferentes a vacunación,

control ambiental, higiene personal, higiene industrial, educación y otras medidas dirigidas al público o grupos de alto riesgo.

Grupo 3 Enfermedades que requieren atención médica personal (entidades médico - quirúrgicas) con alta probabilidad de curación y para las cuales existen los conocimientos y la tecnología disponible en el área.

Grupo 4 Enfermedades "no reducibles" cuyo tratamiento aunque disponible no evita la muerte. simplemente la pospone.

Grupo 5 Las mal clasificadas (síntomas, senilidad etc.) y las no incluidas en los grupos anteriores.

La Tabla 2-4 muestra un ejemplo de esta clasificación donde aparecen las condiciones o daños de acuerdo con listas del Ministerio de Salud Pública, y su equivalencia en la lista A del Código Internacional de Enfermedades (C I E) de la OMS

Tabla No. 2-4 En paréntesis códigos de la C.I.E. (lista A)Clasificación de Causas según Vulnerabilidad

Vulnerabilidad Daños (lista del ministerio deSalud Publica)

Lista A del Código Internacional de Enfermedades

1Enfermedades prevenibles por

vacunación

T.B.C. todas las formasDifteriaTosferinaTétanosPoliomielitis agudaViruelaSarampiónFiebre amarillaRabia (vacunación canina)

(006-007-008-009-010)(015)(016)(020)(022)(024)(025)(026)(029)

2Enfermedades prevenibles por

otros medios

Sífilis de todas las formasEnfermedades infecciosas intestinalesAnquilostomiasis y otras nelmintiasisLepraPaludismoResto Infec. y/o parasitariasBocio no tóxicoAvitaminosis – incluye malnutriciónEnfermedades de los dientesAborto

034 - 035 - 036 - 037 - 038002 - 003 - 004 - 005

043

014031001 - 021062065

097114 - 155

Tabla No. 2-4 (continuación) * En paréntesis códigos de la C.I.E. (lista A)

Vulnerabilidad Daños (lista del ministerio deSalud Publica)

Lista A del Código Internacional de Enfermedades

Fracturas y/o traumatismos

Laceraciones, heridas y cuerpos extrañosQuemaduras y envenenamientos

138 – 139 – 140 – 141 – 142 – 143 – 144

145 – 146 – 147

148

3

Enfermedades curables o

controlables con atención médica

Diabetes MellitasTumores Benignos Trastornos mentalesEnfermedades órganos de los sentidosEnfermedades Aparato CirculatorioEnfermedades Aparato Respiratorio Enfermedades del tracto gastro-intestinalEnfermedades del Aparato genito-urinarioCompl. embarazo, parto y puerperio Enfermedades propias de la infanciaEnfermedades con Dx. definido

(064)(061) (069-070-071) (075)

(080-081-082-083-084-085-086-087-088) (089-090-091-092-093)

(098-099-100-101-102-103-104)

(105-106-107-108-109-110-111)

(112-113-116-117)

(131-132-133-134-135)

(063-066)

4Enf. con baja probabilidad de curación

Tumores malignos

Malformaciones congénitas

(045-046-047-048-049-050-051-052-053-054-055-056-057-058-059-060)(126-127-128-129-130)

5Enf. mal

definidas y las no incluidas en

grupo anterior

Senilidad y causas mal definidas

(136-137)

La distribución de las defunciones y las tasas correspondientes de mortalidad según estas categorías, ubica las áreas con mayor potencia de réditos a estrategias de acción preventivo o curativas.

Siguiendo con el ejemplo, una vez categorizadas las enfermedades por vulnerabilidad, se procede a analizar la mortalidad para las cinco categorías de vulnerabilidad en las Unidades Regionales. Como la Tabla 2-3 indica que son más prioritarios los grupos de edad de menores de cuatro años, sólo se incluirán estos en el presente análisis.

La Tabla 2-5 muestra las tasas de mortalidad por los grupos menor de un año y de 1-4 años en las unidades regionales del Servicio Seccional de Salud X, clasificadas según su vulnerabilidad.

Tabla No. 2 – 5Tasas de Mortalidad en dos Grupos de Edad según vulnerabilidad, en cada Unidad

Regional del Servicio Seccional de Salud X en 1977

Vulnerabilidad según grupo de edad y unidad

regional

Menores de 1 año* (infantil) 1 – 4 años** (preescolar)

A B C D A B C D

1. Prevenibles por vacuna

8.3 7.3 4.8 5.6 2.1 1.1 1.2 1.7

2. Prevenibles por otros medios

5.6 38.2 55.3 27.7 2.1 0.7 1.5 3.3

3. Curación con atención médica

39.1 26.2 47.8 52.1 2.8 0.8 6.7 9.4

4. Curación no probable

0.3 1.3 1.5 1,8 0.2 0.1 0.3 0.1

5. Mal definidas y otras

5.6 5.3 16.7 8.2 1.1 0.1 0.5 1.2

TOTAL 58.9 78.3 126.1 95.4 8.3 2.8 10.2 15.7

* Por 1,000 nacidos vivos** Por 1.000 habitantes de 1-4 años

El análisis de los datos de la Tabla 2-5, en las cuatro regionales, permite identificar algunas necesidades así:

a. En las regionales A y B las tasas por enfermedades inmunoprevenibles son elevadas.

b. En la regional C la mortalidad por enfermedades prevenibles por medios diferentes a la vacunación es muy alta.

c. En las regionales C y O es elevada la mortalidad por enfermedades susceptibles de curación con atención médica (en el lactante y en el preescolar).

d. Es llamativa la alta proporción de muertes mal definidas en el menor de un año por la regional C.

Con esta definición global de necesidades la agencia ya tiene criterios, como ha sido indicado. Pero esto es solo una respuesta parcial para los directores de la agencia de salud, además de saber dónde se deben hacer los esfuerzos, se debe saber cómo y para esto es conveniente proseguir con las evaluaciones de uso, cobertura, calidad, eficacia y efectividad de los servicios bajo su comando.

2.1.3.4 Alto Riesgo: Un criterio importante para evaluar la necesidad de servicios de salud, consiste en hacer una clasificación de acuerdo con el grado de riesgo que tenga el paciente de presentar complicaciones. El concepto de riesgo clínico es ampliamente conocido, y se maneja con frecuencia en algunas especialidades, por ejemplo, en obstetricia es corriente clasificar los embarazos de alto y bajo riesgo según la mayor o menor probabilidad que tengan de presentar complicaciones. En este caso la necesidad global para una región o unidad administrativa se estima aplicando a la tasa observada de embarazos (ej.: 183 x 1000) y a éstos la proporción esperada de embarazos de alto riesgo, (por ej.: 15-25%) así obtiene el número estimado de embarazos, dé alto riesgo esperados en la región. En ocasiones se puede disponer del detalle de número de casos esperados por causa (por ej.: se conoce para algunas áreas la incidencia de toxemia), que es la definición más fina de necesidad hacia la cual se orienta en su desarrollo las agencias o sistemas de salud.

En la práctica se utiliza un instrumento clínico (registro de datos de embarazos previos, tensión arterial, peso, síntomas y signos etc.) para la identificación de pacientes de alto riesgo.

En zona rural se ha utilizado este concepto para la auto programación de actividades por la promotora rural.

Así la promotora al realizar su censo familiar identifica estado socio-económico y composición familiar y las estratifica en familias con niños menores de 5 años, e ingresos bajos, y orienta sus acciones de promoción, detección de enfermos y embarazadas a aquellas de menores ingresos con prioridad (por ej.: 3 o más visitas). Claramente este es un uso administrativo que se da a variables clínicas y socio demográfica para definir necesidades y orientar acciones.

Otro índice de riesgo social es la frecuencia de repeticiones de hospitalización y consulta por episodios de tipo agudo. Ej.: gastroenteritis, infecciones respiratorias, traumas, etc. El paciente que repite frecuentemente cierto tipo de episodios probablemente vive o proviene de un ambiente de alto riesgo social.

2.1.3.5 Inferencias de necesidad basadas en demanda observada: El estudio de mortalidad en la población para ubicar necesidades y orientar estrategias se debe complementar con estudios de uso, por qué consulta y se hospitaliza la población (ver

Capítulo V). Si bien esto no sustituye los estudios poblacionales de morbilidad†† los complementan y orientan sobre cuál es el tipo de demanda más frecuente de los servicios y en alguno casos son buenos estimativos de la necesidad, (por ej.: necesidades de tipo médico-quirúrgico, que tienden a llegar a los servicios como el caso de fracturas abiertas, abdomen agudo y síndromes convulsivos de diversa etiología, etc.). En ocasiones uno o muy pocos casos implican una necesidad en la población y disparan mecanismos de acción para controlar el problema, por ej.: un caso de rabia humana, uno o más casos de polio (con parálisis) uno o más casos de tétanos neonatorum, fiebre tifoidea, sífilis congénita, intoxicación por plomo, etc. El estudio epidemiológico (seguimiento), de estos casos, da las claves de la magnitud del problema y las acciones a realizar. La aparición de este tipo de casos casi siempre implica necesidades no cubiertas, o deficiencias en las estrategias de servicios encargados de su control.

2.1.4 Posibles acciones: Una vez se hayan identificado las necesidades en salud de una población se debe proceder a tomar las acciones conducentes de tipo preventivo, curativo o de rehabilitación que constituyan soluciones a los problemas encontrados.

2.1.4.1 En el ejemplo del numeral 2.1.3.3 donde se hizo el análisis de las causas de mortalidad en cuatro unidades regionales, desde el punto de vista de vulnerabilidad de las mismas y se identificaron una serie de necesidades, las posibles acciones a tomar son:

a. Establecer o incrementar los programas de vacunación en las unidades A y B.

b. Establecer o fortalecer en la regional C programas de salud ambiental y de educación en salud, las regionales B y D deben también adelantar este tipo de programas, pero en C es mas urgente hacerlo.

c. La alta mortalidad por enfermedades susceptibles de curación: con atención médica sugiere el reforzar los servicios de tipo curativo en las regionales C y D, en este orden.

d. Para mejorar la calidad de la información en la regional C donde una elevada proporción de certificados de defunción presentan causas de muerte mal definidas, se debe informar esta anomalía a quienes expiden los certificados, solicitándoles mayor cuidado en la elaboración de estos documentos, además establecer un comité de mortalidad.

e. En general los recursos del Servicio Seccional de Salud se deben orientar hacia la regional C, por ser la de mayores necesidades desde el punto de vista de mortalidad.

2.1.4.2 En otros casos por ejemplo cuando se observó un aumento de la demanda por "trauma" accidentes o intoxicaciones, etc., es necesario desplegar acciones con los sectores que deben actuar primariamente para disminuir la frecuencia de casos por ejemplo, la campaña de educación para el uso de pólvora en diciembre, prácticamente controló el problema de los niños intoxicados por fósforos, la mayoría fatales. La revisión periódica del estado mecánico del parque automotor de empresas de transporte

†† Estos tienen sus restricciones, por ej.: las encuestas clínico – epidemiológicas de corte subestiman las condiciones agudas

reduce la accidentabilidad por este factor. Los 2-3 casos de tétanos neonatorum detectaron la necesidad de identificar familias y comadronas en áreas específicas a las cuales se les hizo promoción para prevenir la aparición de nuevos casos. Lo mismo ocurrió con sífilis congénita. En buena parte esta labor a través de casos es ejecutada por la sección de vigilancia epidemiológica.

2.1.5 Resumen: Se definen como necesidades de salud de una población, las condiciones de las cuales se enferman, incapacitan, invalidan o mueren los individuos de esa población. En esta publicación el concepto de necesidad se limita a aquella que puede ser resuelta por medio de acciones de los administradores del Sector Salud, dejando por fuera las necesidades cuya resolución corresponde a otros sectores aunque estén involucrados en una definición amplia de salud, (vivienda, educación, nivel de ingreso, etc.), sin desconocer el importante papel que el administrador de Servicios de Salud puede desempeñar como coordinador de actividades y planes de tipo intersectorial.

Dentro de este concepto la noción de necesidades en salud está orientada a conocer de qué se enferma, incapacita y muere la población, con qué frecuencia ocurren estos hechos y qué características tienen los grupos de población en los cuales se presenta con mayor o menor frecuencia.

La evaluación en salud de las necesidades de una población permite a una agencia dar respuesta a dos preguntas fundamentales:

a. ¿Qué grupos de población requieren Servicios de Salud?

b. ¿Que prioridad se debe dar a estos servicios?

Frecuentemente la necesidad se confunde con al demanda, pero esta muestra las necesidades solo de la fracción de población que llega a los servicios.

En la definición de necesidades de salud (y por ende de servicios) se establecen tres grandes niveles de lo general a lo particular.

El primero es el demográfico. El segundo el nivel epidemiológico (que determina la frecuencia de los eventos: incidencia y prevalencia de condiciones de salud), el tercero, el clínico administrativo, que identifica grupos y personas de alto riesgo por factores determinantes conocidos y en las cuales se considera deben concentrarse las estrategias de servicio.

Algunos indicadores demográficos permiten identificar necesidades (la tasa de embarazos, la tasa de natalidad estiman la necesidad de atención prenatal y de partos), o identificar grupos humanos que requieren algún tipo de servicio (madres, niños. ancianos, etc.) y proporcionar los denominadores útiles para programación.

La determinación de las necesidades en salud de una población es posible haciendo encuestas clínico-epidemiológicas. cuya realización requiere asesoría de personal especializado. El costo de realizar este tipo de estudios hace que la fuente más accesible de necesidades sean los datos de mortalidad, teniendo en cuenta sus problemas para el análisis e interpretación.

Para establecer prioridades en la prestación de servicios de salud se deben analizar los datos de morbi - mortalidad y clasificarlos por:

a. Frecuencia

b. Vulnerabilidad, esto es la facilidad para ser prevenido, disminuido o erradicado con los recursos disponibles.

c. Trascendencia, o sea el grado de daño en las víctimas, que se puede medir por la mortalidad o las secuelas que deja.

En este capítulo se da un ejemplo de tipo de análisis que se puede realizar con datos disponibles de mortalidad usando el criterio de frecuencia y vulnerabilidad.

Un criterio importante para describir y evaluar la necesidad de servicios de salud consiste en hacer una clasificación de acuerdo con el grado de riesgo que tenga el paciente de presentar complicaciones, esta clasificación se puede hacer con criterio clínico y social, para determinar los grupos de alto riesgo que se constituyen en prioritarios.

A pesar de los problemas que tienen las estadísticas de uso en muchos casos se debe acudir a estas fuentes. en las cuales se puede estudiar el comportamiento histórico de alguna enfermedad que permita prever problemas futuros o a través de casos (no esperados) detectar el problema en la comunidad y resolverlo.

Finalmente se debe anotar que los indicadores de necesidad en general son los mismos de efectividad‡‡. Se mantienen conceptualmente aparte para no introducir el posible sesgo administrativo de observar efectos en los programas existentes, es útil analizar la necesidad un poco independiente de los servicios existentes y (sus efectos). puesto que no siempre los servicios existentes consultan o se orientan a resolver las necesidades. Esta simple actitud al evaluar, obliga a enderezar y dar la prioridad debida a las necesidades más reales de la población. (Note que aquí se sugiere el quinto criterio de evaluación: problemas y necesidades de la población).

2.2 Los recursos:

2.2.1 Definición: El segundo elemento descriptivo de los servicios son los recursos. Estos son los bienes que se utilizan para producir y proveer los servicios.

En la práctica se clasifican en dos grandes grupos: los recursos físicos y los humanos. Todos se pueden traducir a términos monetarios para fines administrativos.

Su especificación y ordenamiento obedece a una estructura orientada a cumplir los fines de la agencia. En su conjunto, se los llama infraestructura de los servicios y constituye el patrimonio que un administrador tiene bajo su tutela.

‡‡ Resultado final en la población objetivo, por ejemplo erradicación del sarampión en la república de Colombia.

Una descripción de los recursos de salud debe orientarse en principio al universo de instituciones, agencias y agentes de salud, especialmente cuando la población tiene libre acceso a diferentes opciones de servicio (agentes tradicionales. agentes formales, instituciones). Un inventario de una agencia puede dar una visión equivocada si no tiene en cuenta los recursos de otras agencias, y agentes informales para la misma población.

La información sobre recursos de una agencia es muy extensa y detallada, es importante por lo tanto orientar su registro y recolección con base en el criterio de uso de la Información.

Esta información tiene al menos tres usos importantes:

1. Es la base sin la cual no es factible calcular costos de servicios.2. Se requiere para programación especialmente utilizando el concepto administrativo desarrollado por el método de planeación CENDES-OPS de instrumentación (ver numeral 2.2.5).3. Como componente de algunos indicadores en la evaluación cuantitativa de servicios de salud (ver capitulo 3).

La descripción de los recursos de una agencia de servicios de salud debe orientarse a responder las siguientes preguntas.

¿Qué y cuántos recursos posee la agencia y dónde están localizados? (ver numeral 2.2.2).

¿Cómo están organizados con respecto a los servicios que prestan? (ver numeral 2.2.2).

¿Cuál es su estado en cuanto a funcionamiento? (ver numeral 2.2.3).

¿A qué área y población están orientados o a quiénes deben beneficiar? (ver numeral 2.2.4).

¿Cuál es la composición necesaria y suficiente de recursos para proveer un determinado servicio? (ver numeral 22.5). En este capítulo se dan algunas alternativas básicas de respuestas.

2.2.2, Inventario para Recursos Físicos y .Humanos según su organización: Para la especificación de recursos, se requiere definir algunas características simples y relevantes que permitan su cuantificación unitaria, su agregación o agrupación y comparaciones al usarlas en evaluación como componentes de indicadores.

En el esquema 2.2.1 de la siguiente página se muestran en forma simplificada las grandes dimensiones de un inventario de recursos.

2.2.2.1 Instituciones: En general las instituciones de una misma categoría difieren en tamaño y servicios que ofrecen. Los hospitales se categorizar por su dedicación, nivel de atención y tamaño así:

a. Hospitales: Hay instituciones dedicadas a:

– Un solo tipo de condiciones de salud o especializados Ej.: psiquiatría, cáncer, pediatría, etc.

– Hospitales con dedicación a todas las especialidades médicas generalmente utilizados en docencia o sea los universitarios. Estos dos tipos de hospitales son centros de referencia y concentran la tecnología más compleja son también denominados de nivel terciario (III) o de alta tecnología.

– Hospitales que tienen algunos servicios especializados generalmente obstetricia, cirugía general, medicina interna y pediatría, son los llamados regionales o de nivel intermedio (II) y

– Los hospitales locales o generales, llamado nivel básico (1) que atiende patología que no requiere medios especializados de diagnóstico y tratamiento, pero no puede ni deben manejarse en casa. En la práctica se puede encontrar otras subdivisiones por niveles y forma de organización de servicios y recursos§§.

ESQUEMA No. 2.2.1.

Dimensiones básicas de un inventario de recursos de una agenciade salud •

• Una agencia de salud es un conjunto o red organizada de instituciones con autonomía administrativa. Conjunto de agencias configuran el sistema de salud (Ej.: Ministerio de Salud, Instituto de Seguridad Social, Clínicas Privadas, etc.).

En cuanto a la descripción por tamaño una forma útil es el número de camas a condición de que éstas reflejen en forma válida el concepto de "instrumento cama". (ver numeral 2.2.5).

§§ En una ciudad por Ej.: se observan 5 niveles diferenciales por servicios, recursos y nivel de atención, Ver publicación USAC-PRIOES. Bol, Ot, Sarit Panam 90(5). 1981.

A. Instituciones - Hospitales- Centros de Salud- Puestos de Salud- Etc.

B. Servicios- Finales- Auxiliares- Generales

C. 1. PersonalC. 2. EquiposC. 3. Elementos de consumoC. 4. Tecnología

b. Centros y Puestos de Salud: Estos son componentes del nivel básico I de los servicios, su dedicación es a servicios ambulatorios de atención y difieren en tipos de servicios, tamaño y composición de recursos. Por ejemplo: hay centros de salud con pocas horas médicas y de enfermería, otros con numerosos ayudantes de enfermería y pocas auxiliares de enfermería, no todas hacen consulta general (por Ej.: no atienden escolares y adultos, etc.

En resumen el inventario de instituciones mínimo, debe contabilizar estas teniendo en cuenta su dedicación, nivel de atención y su tamaño.

El complemento simple y útil de este inventario es el mapa de la localización geográfica de las instituciones con sus principales vías de acceso para los usuarios.

2.2.2.2 Servicios: La segunda dimensión descriptiva de los recursos son los servicios a los cuales están asignados. La categorización se basa en el orden lógico de las actividades y decisiones que hace el proveedor de servicios con los usuarios. Hay tres categorías de clasificación de recursos por servicios (también llamadas departamentos), por ejemplo para servicios personales de salud tenemos:

A. Finales Consulta médica Consulta externa por especialidades– Urgencias –

Consulta odontológicaHospitalización General y por especialidadesVacunaciónOtros

B. Intermedios o auxiliaresLaboratorio clínicoRayos XDietéticaBanco de sangreFarmaciaEtc.

Generalmente centralizados para apoyar todos los servicios finales algunos son propios de un nivel de atención

C. Generales o complementariosDirecciónPersonalFinanzasMantenimientoComunicacionesInformática

Apoya a servicios finales e intermedios

En cada nivel de atención se aplica esta categorización para el inventario de recursos humanos planta física y equipos.

2.2.2.3 Personal - Equipos - Insumos: En recursos humanos las características descriptivas útiles en administración pueden ser las siguientes teniendo en cuenta la

clasificación por niveles de atención y la traducción final a costos por servicios prestados.

Tabla No. 2.2.2Composición por horas del recurso humano hospitalario por cama-día disponible (CDD)

Según: Hospital y Tamaño 1980

HOSPITALTIPO

DE PERSONAL

Total Hs/Día

Municipio Tamaño Médico Enfermera Auxiliares Paramédico Administrador Generales Total Camas ContratadoPitalitoVélezEl BancoSabanalargaSalaminaRoldadilloChiquinquiráCáquezaLíbanoCaliSincelejoSan GilRionegroPasto C-2OcañaSanta MartaCartagoPereiraVillavicencioIbagué

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

43’21’

1h32’1h49’

39’1h20’1h27’1h7’57’

2h38’1h16’

38’52’

2h4’1h12’

54’1h22’2h5’46’

1h27’

18’15’16’55’22’21’43’18’13’36’30’23’52’

1h14’26’18’22’54’19’33’

6h31’3h38’5h52’7h21’5h40’6h13’6h31’4h55’6h23’

10h31’8h12’6h27’3h41’7h55’5h17’3h41’5h05’

13h29’4h13’8h22’

1h35’59’

2h55’4h59’1h21’4h27’5h41’3h41’1h15’1h56’3h8’

1h48’1h56’3h7’

1h53’47’

2h14’3h24’2h38’1h48’

1h26’54’

1h52’1h34’

59’2h8’

1h15’1h41’1h15’3h55’1h49’1h10’1h8’

1h39’1h34’1h33’1h2’

1h44’1h54’2h19’

5h14’3h28’6h40’5h30’4h18’4h16’6h13’4h55’5h52’7h14’4h38’6h15’4h58’6h18’3h36’4h4’

3h41’6h46’2h10’6h36’

15h29’9h39’

19h12’22h21’13h25’18h56’21h17’16h48’16h3’27h6’

19h42’16h45’13h45’22h23’14h3’

11h24’13h51’16h3’12h2’

20h40’

7897906165459052

10910515812413797

112291200284281263

1,196930

1,7201,351

866844

1,922866

1,7362,8393,0922,0711,8842,1631,5663,2902,7534,4763,3735,414

FUENTE: Plantas de personal. Ver pie de Tabla: 2.2.1

A. Profesión y oficioProfesionales Médicos y odontólogos

Químicos Paramédicos Enfermeras

FisioterapeutasNutriólogosFarmaceutasTrabajadores sociales

Otros profesionales IngenierosAdministradores

Técnicos nivel intermedio RadiotécnicosOptómetrasAuxiliaresOtros

Oficios varios CamilleroMotoristaVigilanteOtros

B. Especialidades Médicas Internista cardiólogo

Internista endocrinólogo Cirujano generalCirujano cardiovascularCirujano pediatra. etc.GinecólogoObstetraPediatraOftalmólogoOtros

Enfermería Médico quirúrgicaIntensivistaMaterno infantilSalud públicaOtras

C. Cargo que ocupa (jerarquía y tipo de responsabilidad).- Jefatura o supervisión

D. Tiempo y dedicación contratados. Tipo de contrato.

Tiempo: completo 8 horas, medio tiempo 6 horas, tiempo parcial 4 horasDedicación: servicio, consulta, quirófano, hospitalización, administración, enseñanza, investigación, estudio.

E. Forma de pago.- Base o contrato

Con las tres primeras características se define el nivel de atención que se ofrece con este recurso el cual debe concordar con el equipo y facilidades locativas correspondientes.

Otras características como años de servicio, edad, sexo, años de entrenamiento, etc., si bien existen en los archivos de personal en la agencia contratante, sirven para descripciones y análisis más detallados del desempeño de personal.

La fuente para esta información generalmente es la nómina o los formularios diseñados para asignación de costos.

2.2.2.4 Para el inventario básico de equipo*** se requiere distinguir por servicio y niveles de atención aquellos que caracterizan el nivel y sin los cuales aunque se tenga el recurso humano no es posible prestar el servicio.

Nivel III Cirugía cardiovascular Bomba extracorpóreaMonitor cardiopulmonar

Nefrología HemodiálisisDiálisis renal

Radioterapia Acelerador magnéticoMedicina interna Electrocardiógrafo

Laboratorio químico†††

Rayos XPatología†

Nivel II Pediatría ÍdemObstetricia Monitor fetal

Equipo de cesáreaMesa obstétricaEquipo de anestesia†

Cirugía general Equipo de anestesiaProcedimientos adicionalesBanco de sangre†

Nivel I Hospital general FarmaciaLaboratorioRayos XAspiradorOxígeno

Consulta general EstetoscopioOftalmoscopioCarta de SnellenTensiómetrosPruebas simples

*** Un listado apropiado aparece en la publicación Estudio de Investigaciones de atención médica, manual de operaciones y anexos, Bogotá. Minsalud, Ascofame INPES 1970. Además la publicación No. 6 serie II del mismo estudio "Recurso Institucional 1973". González y Col. (Ver referencia No. 3 de Capítulo VI). Presenta un listado completo de elementos quirúrgicos por niveles de atención; anexo 3 pp. 487-531.††† En el ejemplo se incluyen equipos exclusivos del servicio y comunes a varios servicios. Ej.: El equipo de patología y laboratorio clínico es indispensable para todos los servicios finales del Nivel II

En equipos también es importante anotar algunas características distintivas de potencia, capacidad, versatilidad, marca, modelo, etc., por Ej.: en aparato de rayos X se debe especificar al menos si es fijo o móvil y su miliamperaje

2.2.2.5 Si bien los elementos de consumo (fungibles y no fungibles) son necesarios para el funcionamiento de los servicios, no es estrictamente necesario describirlos en un inventario básico.

Sin embargo por ser un componente que puede ser importante en costos se debe llevar los registros contables de suministros por departamentos. El método corriente es llevar los inventarios de rutina valorizarlos registrando el servicio o departamento de destino o consumo.‡‡‡

El esquema siguiente reúne las características y variables de un inventario básico de recurso tratado anteriormente y que responde a las preguntas: ¿Qué se tiene o existe en tipos de recursos? ¿Cuál es su papel en la organización (nivel de atención) y a qué servicios están dedicados?

2.2.3 Estado de los Recursos: El inventario debe tener en cuenta el estado en que seencuentran en cuanto a funcionamiento.

Los recursos físicos por ejemplo deben contabilizarse en sus horas realmente disponibles para actividades. Se debe descontar el tiempo en que permanecen en reparación o fuera de uso esperando reparación, del tiempo programado (horas de servicio) en disponibilidad. Esto con el fin de no distorsionar la evaluación de utilización, productividad y rendimiento de servicios o exagerar la disponibilidad de recursos que en la práctica no han estado disponibles.

En locales (consultorios, quirófanos, lavanderías, etc.), es relativamente fácil determinar su estado para funcionamiento de los servicios. En recursos humanos es más difícil de aplicar el concepto.

El tiempo asignado para un servicio o actividad no siempre se cumple sin embargo en el inventario se debe por lo menos depurar el contaje de horas contratadas descontando el tiempo de licencia, permisos, ausencias por enfermedad, días festivos, vacaciones, etc. Esto por cuanto no siempre se sustituye el recurso, sino que se desplaza de un servicio a otro. Por otra parte se deben agregar las horas de recurso externo (no de planta) que se contratan para servicio.

2.2.4 Políticas administrativas de recursos: La cantidad, tipo (incluye calidad) y ubicación de recursos obedece y refleja políticas de distribución (con alguna racionalidad) con criterios: sociales, epidemiológicos, económicos etc.

El perfil normativo está descrito en el marco legal que define la estructura y reglamentación del sistema nacional de salud.

‡‡‡ Para detalle metodológico de cálculo de estos ver publicaciones de MINSALUD. Ej.: anexo 2, manual simplificado del cálculo de costos del Manual Normativo de programación de actividades del S.N.S. Bogotá Julio 1973.

Esquema No. 2.2.2Dimensiones de un Inventario Básico de Recursos**

Tipo de recurso por nivel de atención por tiempo de servicio

I II III

F I G F I G F I G

LocativosHumanosEquiposSuministros (gasto)

** Para formatos de trabajo ver manual de operaciones “Estudio de Instituciones de Atención Médica”, serie II No. 1 Minsalud INPES ASCOFAME 1970

2.2.4.1 Regionalización: Para evaluación de los servicios es importante describir cuál es el área de jurisdicción o comando administrativo de los recursos que se define en la política de regionalización y sectorización de servicios

Esta política define área geográfica y población a la cual se debe beneficiar o atender.

Se utilizan varios criterios para dividir o sector izar un territorio y su población para localizar servicios: Ej.: vías de comunicación, distancias y accidentes geográficos que impiden el uso en un lugar determinado, densidad de población, presión comunitaria ypolítica.

El área de influencia de los servicios tiene dos puntos de vista, el jurisdiccional que tiene que ver con los recursos de servicios y responde a la pregunta: ¿llegan los servicios hasta dónde se le ha prescrito? (área y población asignada) y un segundo punto de vista que es el poblacional, que responde a la pregunta: ¿qué población conoce, usa y se beneficia de los servicios?

Las variables descriptivas básicas son:

Áreas asignadas y su población§§§

Municipios, corregimientos, veredas, etc. No. de ambulancias y su estado, pacientes transportados entre niveles institucionales. Procedencia de los usuarios. Dirección y localidad: urbana – rural (**). Referencias, contrarreferencias y nivel de atención (**)

2.2.4.2 Niveles de Atención: la segunda política correlativa a la de regionalización es la de niveles de atención. Precisamente en la descripción básica de recursos (punto 2.2.2) se introdujo como criterio de clasificación de recursos para calificar su papel en la organización. de la red de instituciones y servicios.

§§§ En el capítulo de necesidad se describe con más detalles la desagregación útil para evaluar. Como las unidades regionales muchas veces están circunscritas a la división político-administrativas (Ej.: departamentos, intendencias etc.), en áreas limítrofes, existen convenios para compartir recursos .y servicios. **Es un dato que se registra en actividades

Estas dos políticas se orientan por dos principios:

a. El económico: no es factible llevar toda la tecnología a todos los núcleos humanos.b. El de equidad: todos y cada uno de los habitantes debe tener acceso a la tecnología requerida según su necesidad.

Esto implica 1) que los servicios tengan una organización piramidal con una base amplia de recursos y servicios para atender las necesidades de menos complejidad (nivel I o básico) y una o pocas instituciones que concentran los recursos de alta especialización que en general son costosas. 2) un sistema de referencia de usuarios entre niveles.

2.2.5 Composición de Unidades de Recursos: la información de recursos existentes es esencial para que el administrador una vez decididas determinadas políticas de servicios, puede programar las actividades con los recursos correspondientes.

Con este propósito es útil la técnica de “instrumentación” desarrollada por CENDES/OPS que no es del caso describir aquí en detalle**** Interesa hacer énfasis envarios aspectos:

1. En cualquier servicio final, interviene un conjunto de distintos tipos, con cierta organización para producir Unidades de servicio. (Ej.: egresos, consultas).2. Hay una composición cualitativa y cuantitativa óptima de esos recursos según nivel de atención que se pueden traducir a costos unitarios por servicio final.3. Se toma como indicador un recurso fundamental con el cual se relacionan los demás y sirve para denominar el conjunto.

En las tablas siguientes se da un ejemplo del instrumento cama-día disponible C.D.Dpara una muestra de Hospitales Regionales de Colombia.

Tabla No. 2.2.1Distribución porcentual de las Horas Contratadas Dia según seis categorías de

personal de la planta de los Hospitales Regionales según tamaño ( Pequeños = menos de 100

camas; medianos = 100-200 camas; grandes = 200 y mas camas) Muestra Nacional. Colombia 1980.

Categoría de personal

Pequeños No. HCD %

MedianosNo. HCD %

GrandesNo. HCD %

TotalNo. HCD %

IIIIIIIVVVI

MédicosEnfermerasAux. Enf.ParamédicosAdministrat.Serv. Grales

628247

3,2481,777

8252,968

6.52.5

33.518.38.5

30.7

1,133500

5,7611,8371,4674,613

7.43.3

37.611.99.6

30.2

1,720648

9,2132,8582,2946,188

7.52.8

40.312.510.026.9

3,4811,395

18,2226,4724,586

13,769

7.32.9

38.013.59.6

28.7TOTAL 9,694 100.0 15,311 100.0 22,921 100.0 47,926 100.0

FUENTE: Hospitales Regionales de Colombia. Evaluación de la administración de servicios y finanzas. H. Pabón L PROADSA 1984

**** • Ver plantación de salud. Problemas conceptúales y metodológicos OPS / OMS Publicación científica No. 100, abril de 1967 (segunda edición). El SNS ha hecho innovaciones importantes y practicas a esta técnica

La composición observada en un período y los indicadores de esfuerzo (ver Capítulo III) permiten hacer los juicios para ajustar la Programación. Cuando no se programan los recursos mínimos necesarios para ejecutar las tareas y actividades en cada nivel de atención estas tienden a no realizarse, o se realizan mal, la población percibe deficiencias y no usa los servicios. 2.2.6 Resumen: Los recursos son los bienes para producir los servicios. La información sobre recursos humanos y físicos debe limitarse a tres usos básicos:

1. La indispensable para el cálculo de costos.2. Para evaluar el desempeño de los servicios y,3. Para programar las actividades finales.

El inventario de los recursos debe orientarse según la organización que tienen y el papel que se les ha asignado. Las categorías de clasificación de los recursos físicos y humanos deben tener en cuenta dos dimensiones de organización: 1. Por niveles de atención.2. Por servicios: finales, intermedios y generales.

La contabilización de los recursos por estas dimensiones debe complementarse con su estado de funcionamiento.

El costo y composición de unidades de recursos para servicios finales, es útil para evaluar los esfuerzos de la agencia y para programar en consistencia con los hallazgos. 2.3 Las Actividades:

2.3.1 Definición: Para el cumplimiento de los objetivos de una institución de servicios de salud los recursos tanto humanos como físicos deben desempeñar determinadas funciones que se miden en términos de actividades.

Cada actividad es una unidad de servicio y como tal representa generalmente varias tareas o procedimientos interrelacionados que conjuntamente tienen una. finalidad determinada.

En este manual la evaluación se basa en actividades en vez de tareas porque ellas aproximan más a los objetivos de la agencia de salud, porque las tareas son demasiado numerosas para manejar con facilidad, y porque se considera que la evaluación de tareas y procedimientos se debe ejecutar en la supervisión diaria.

Así, la actividad del servicio final hospitalización, cuya unidad denominamos "egreso" representa en forma resumida centenares de tareas desempeñadas por el personal con los recursos del hospital. Las otras actividades también representan varias tareas o procedimientos pero tal vez no en la forma tan extrema como la del egreso.

En consistencia con la descripción de los recursos, las actividades se clasifican en tres grupos:

1. Las actividades de servicios finales que están ligados estrictamente con los objetivos

de los usuarios y el proveedor por ejemplo hospitalización, consulta médica, vacunación, etc.

2. Las actividades de servicios intermedios, los cuales complementan las actividades finales, por ejemplo radiografías, exámenes de laboratorio. 3. Las actividades administrativas que facilitan los dos primeros, por ejemplo, presupuestar, supervisar. El enfoque de esta sección es en los dos primeros tipos de actividades. Cada actividad tiene dimensiones cuantitativas y cualitativas. En esta sección se trata de las cuantitativas y se pregunta básicamente, ¿"cuántas actividades de tal tipo se hizo?" No se pide, aunque son preguntas de suma importancia, "¿cuáles actividades se deben hacer?" o "¿con qué eficiencia se desarrollan las actividades?" En la segunda parte de este manual se presenta un método de apreciación de la dimensión cualitativa; capítulo XIII. Por esta razón la descripción del número de actividades, como se presenta a continuación, generalmente no permite hacer juicios y tomar decisiones administrativas porque la información es demasiado incompleta. Es sabido por todos que se puede hacer un esfuerzo muy grande con relativamente pocos resultados, y los últimos son los que cuentan. Sin embargo, la medición de actividades es útil como uno de los primeros pasos de la evaluación y necesaria para el cálculo de varios in dices más sustanciales. (ver especialmente los capítulos sobre "uso" y productividad).

Un hospital puede aumentar sus egresos atendiendo casos más simples (partos normales, etc.). Una auxiliar de enfermería puede registrar un número muy grande de "unidades de trabajo" si visita puérperas solamente, que viven cerca de su institución.

En general. los datos sobre actividades realizadas tienen que ser examinadas conjuntamente con otra información y con juicio crítico.

2.3.1.1 Ejemplos de Indicadores: En la tabla 2.3.1 se presentan unos ejemplos.

2.3.2 La selección del Indicador: En muchos casos se encuentra que hay varios posibles indicadores de las actividades realizadas por un servicio. Un ejemplo interesante se encuentra en el servicio final de odontología donde se puede contar el número de "actividades" (obturaciones, exodoncias, etc.) o el número de "consultas odontológicas" (que pueden tener varias actividades cada una) o el número de "tratamientos completos" (que pueden requerir una o más consultas). En principio, si el punto de referencia es la salud oral de la población el indicador de tratamientos completos puede medir mejor el resultado del servicio. Pero como medida del esfuerzo hecho por la agencia, probablemente sería mejor el número de actividades. Un segundo problema es la cuestión de la agregación o separación deseable de los indicadores.

Tabla No. 2.3.1

Indicadores de Actividades – EJS

Recurso básico de servicio Actividad – Indicadores Discriminados por:Cama hospitalaria Egreso, cama-día ocupada Especialidad, causa, edad,

nivel de atención, pensionado, no pensionado

Consultorio (médico, odontológico)

Consulta Especialidad, causa edad, de primera vez, control o repetida, nivel de atención.

Laboratorio Examen A pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, por tipo de servicio y tipo de estudios

Equipo de Rayos X -Radiografía-Estudios específicos

A pacientes hospitalizados, ambulatorios, por tipo de servicio y tipo de exámenes.

Equipo de vacunación Dosis aplicada Antígeno, edad, 1ª. 2ª. 3ª. dosis, refuerzo, estrategia (institucional casa-casa y concentración)

Equipo de Salud ocupacional

Visita, inspección, estudios de casos.

Actividad económica, tamaño de la empresa, clase de riesgo.

En hospitalización por ejemplo. la atención de un parto normal, obviamente requiere recursos humanos y físicos muy distintos a los de una intervención quirúrgica, pero ambas actividades cuentan como "egresos" cuando se preparan tablas de los servicios realizados.

La solución aparente a este problema es la de desagregar y recolectar datos por apartesobre cada tipo de actividades.

Pero entre más categorías se establecen, más complicadas son las tablas y más difícil es llegar a conclusiones. En general hay que decir que el nivel de agregación oseparación depende del objetivo del análisis. Si se desea solamente comparar eldesempeño de instituciones que son parecidas (aproximadamente la misma patología y tecnología), puede ser suficiente usar cifras globales, tales como “consultas totales” o “egresos totales”. Cuando se trata de un análisis de instrucciones más heterogéneas o cuando se desea llegar a conclusiones mas especificas sobre un programa, sobre la atención aun grupo demográfico o sobre el tratamiento de una enfermedad, seránecesario usar datos mucho mas discriminados.

Otra solución a este problema de agregación es el uso de un. sistema de ponderaciones para unir todas las actividades de un servicio o institución es un solo indicador del "trabajo realizado”

Así, en vez de sumar por ejemplo. egresos obstétricos más egresos pediátricos, más egresos por tuberculosis se asignan pesos de 2.3 y 15 respectivamente que corresponde a los promedios de días de estancia y se calcula el indicador así:

2 x (egresos obstétricos) 3 x (egresos pediátricos)

+ 15 x (egresos TBC)______________________________

"Trabajo total de hospitalización". Otra forma sería una ponderación de acuerdo con normas sobre el recurso que debe requerir cada actividad. Ver un Ej. de: ponderación en la sección 11.4.3.

Cuando el grupo de actividades usa esencialmente un solo tipo de recurso, esta ponderación es relativamente fácil. Por ejemplo, en el servicio final de Enfermería, el tiempo de la auxiliar de enfermería es el recurso principal en cada actividad. En una agencia se establecieron normas para el tiempo de cada actividad así: (Tabla 2.3.2)

Siguiendo la metodología del grupo CENDES/OPS la "unidad de trabajo de enfermería" o U.T.E. se definió como 12 minutos trabajados de acuerdo con estas normas. Así, si una auxiliar hace diez controles a menores de 1 año y dos visitas de puérperas en un día se dice que ella ha realizado:

(10 x 1.25) + (2 x 5) = U.T.E = 22.5 en el día

Obviamente este tipo de clasificaciones que es relativa mente fácil en el caso de enfermería, se vuelve mucho mas complicado en hospitalización, donde hay que considerar que cada egreso requiere una mezcla de varios recursos

2.3.3 Descripción evaluativa: A continuación se presentan en los ejemplos tres criterios básicos de cualquier evaluación. El desempeño del servicio en el tiempo, la comparación con otros servicios semejantes, y la comparación con las metas programáticas de la agencia.

Tabla No. 2.3.2Unidad de Trabajo Enfermería -UTE- Tiempos por actividad

Actividad de la auxiliar Minutos Normativos por Actividad

U.T.E. por Actividad

Control a menor de 1 añoControl de 1 a 4 añosControl a gestantesVisitas a puérperasVisitas de supervisiónEducación a gruposControl bienestar familiarControl TBC nuevosControl TBC antiguosVisitas TBCControl venéreas

15151560

240 120

1515156012

1.251.251.255.00

20.0010.001.251.251.255-001.00

Normalmente, la tendencia en el número de actividades realizadas forma la base del análisis. Por supuesto, es importante recordad que un aumento en egresos o consultas no es bueno en si mismo porque puede ser producido por actividades que en realidad no mejoran el estado de salud de la población en algunos casos puede ser indicador de que el nivel de morbilidad esta creciendo.

Frecuentemente es útil comprar el aumento ola reducción de actividades con cambios en la población, o en los recursos. (Este punto se discute en el capitulo de “Disponibilidad”).

Ejemplo: para el servicio final de hospitalización en la región P, se han presentado las cifras que aparecen en la Tabla No. 2.3.3.

El aumento de egresos fue de 58% en la regional. lo que implica un aumento significativo en el esfuerzo de la agencia en este campo (claro que no se sabe si se ha producida un beneficio mayor también).

El cuadro parece preocupante. Sin embargo cuando se mira la distribución entre niveles de atención. el nivel local ha quedado casi estático con un aumento de solamente 5% en el período y casi todo debido al hospital F. Al otro extremo el hospital regional P ha tenido un aumento del 148% .en el número de actividades. Es preocupante ver que laatención se está concentrando cada vez más en la institución más compleja y probablemente más costosa.

En la última columna de la Tabla No. 2.3.3 se ha estimado el aumento de la población atender del municipio en el cual está ubicado cada hospital. Esto permite ver en cierta forma si el aumento del servicio está relacionado con el crecimiento demográfico. Claroestá que estas cifras tienen que ser miradas con cierna reserva porque pacientes de un municipio, frecuentemente pasan a otro para recibir atención particularmente el hospital regional atiende de hecho una población mucho mayor que la de su municipio.

Si la agencia prepara programas anuales en los cuales fija metas-de actividades a realizar en cualquier actividad final o intermedia. parte del análisis debe ser sobre el cumplimiento de las metas. Esto frecuentemente se llama análisis "observado/programado" o análisis O/P.En la Tabla No. 2.3.4 se presentan datos de tres años para comparar el número de egresos "observados" (o sea efectivamente realizados en el año) con el número que fue programado en el plan anual.

La cifra total parece favorable ya que se están cumpliendo las metas globales en dos de los tres años, pero otra vez se ve que el hospital regional P es el principalmente responsable. Este hospital excede tanto a su programación cada año. que se debe preguntar si los pacientes están siendo bien atendidos.

Por otra parte. el cumplimiento en los hospitales locales es más bien regular. Es especialmente notable que existan casos tales como el hospital local G, que año tras año no cumplen su programación sin que hayan tomado medidas correctivas. Esto implica que está fallando seriamente, o el proceso de programación o la administración de laagencia en esta institución.

Tabla No. 2.3.3

Distribución Porcentual de egresos y cambio observado por Niveles de atenciónUnidad Regional P 1971 – 1975

Institución yNiveles de atención

1971 1972 1973 1974 1975 % Cambio Egresos 71-75

% Cambio

Población 71-75

Egresos % Egresos % Egresos % Egresos % Egresos %

Hospitales locales ACFGP

Sub-TotalHospitales locales B

B.C.P

911805243804

2,763

1,2612,128

151341345

2035

1,128732192649

2,701

1,3722,203

1812310

1748

772981252682

2,687

1,3193,748

10133935

1748

1,032942281668

2,923

1,5414,382

12113733

1750

9401,020238711

2,909

1,5365,274

10112730

1654

327- 2- 12

5

22148

41712710

169

Total 6,152 100 6,276 100 8,846 100 8,846 100 9,719 100 58 10

2.3.4 Resumen: Los recursos de una institución de salud deben desempeñar funciones encaminadas a lograr el cumplimiento de los objetivos de la misma. el cumplimiento de estas funciones se traduce en actividades como consultas médicas, egresos hospitalarios, exámenes de laboratorio, dosis aplicadas etc.

La determinación de las actividades parece sencilla, pero cuando se trata de hacer comparaciones se encuentra dificultades pues una misma actividad presenta diferentes grados de complejidad. Esto se puede resolver desagregando las actividades en unidades más comparables o utilizar criterios de ponderación.

En general, la medida de las actividades da una indicación acerca del esfuerzo más que del resultado y en ocasiones se puede hacer un gran esfuerzo y obtener resultados muy pobres. Por esta razón. la medida de las actividades realizadas y su comparaci6n ya sea con las programadas (relación observada/programada) o con las realizadas en períodos anteriores en la misma institución, o en el mismo período en instituciones similares, puede indicar bien el desempeño de la agencia solo cuando está acompañada de otros indicadores como disponibilidad, productividad. cobertura eficacia. etc.

Tablas No. 2.3.4

Distribución Porcentual de egresos y cambio observado por Niveles de atención Unidad Regional P 1971 – 1975

Institución 1971 1973 1975Egresos

ProgramadosEgresos

ObservadosO/P%

EgresosProgramados

EgresosObservados

O/P%

EgresosProgramados

EgresosObservados

O/P%

Hospitales locales ACFGP

Sub-TotalHospitales locales B

B.C.Hospital Regional

P

1,000750500

1,0003,250

1,500

2,000

911805243804

2,763

1,261

2,128

91107498085

84

106

1,0001,000500900

3,400

1,500

2,500

772981252682

2,687

1,319

3,743

7798507679

88

150

1,0001,000500900

3,400

1,500

3,000

9401,020238711

2,909

1,536

6,274

94102487976

102

132Total 6,750 6,152 91 7,400 7,749 105 8,900 9,719 109

Capitulo III

Marco Conceptual de Evaluación

3.1 Introducción

Los conceptos descriptivos de un sujeto presentados en el capítulo anterior, sirven de base para desarrollar los conceptos y estimar los indicadores relativos a la evaluación de los servicios de salud. La evaluación de los servicios comprende das grandes temas:

a) La evaluación de la gestión en términos del esfuerzo de la agencia. Esto es la estructura y el proceso que conducen al logro de los resultados esperados. (Capítulos IV a VIII)

b) La evaluación de la gestión en términos de sus resultados frente a la población. (Capítulos IX a XII).

Los conceptos evaluativos están relacionados causalmente. Es importante reconocer estas relaciones causales porque permiten entender ciertas razones que subyacen al desempeño y porque permiten ubicar un concepto o hallazgo determinado en el contexto general del desempeño de los servicios.

La evaluación es una función del proceso administrativo. Entre las funciones de secuencia (diagnóstico, planeación, organización, dirección, evaluación y control) su importancia se deriva en que, es la función guía a "brújula" para la dirección de la gestión administrativa. Si no se evalúa no se adquiere la conciencia de dirección.

En el proceso administrativo aplicado a salud, evaluación y control son funciones en principios diferentes y en secuencia; basta decir que los controles se deben evaluar para decir sobre ellos.

Evaluación y diagnósticos son funciones complementarias. Se si que el modelo clínico para diferenciar estas dos funciones, así:

Paciente DiagnosticoPlan de TtoEvaluac. del tratDecis. control.Sujeto de Eval, DiagnosticoPlan. IntervenciónEvaluaciónDecisión controlar

Es fácil distinguir que la función de evaluación se orienta a hacer juicios sobre las intervenciones que van a resolver el problema detectado mediante la función de diagnóstico.

En la práctica el clínico en el acto médico debe llegar a un(os) diagnóstico(s), evalúa intervenciones previas sobre problemas que aquejan al paciente; lo mismo ocurre con el administrador que al hacer el diagnóstico de un sujeto evalúa problemas e intervenciones del pasado. Por lo tanto no es raro encontrar el término "Evaluación diagnóstica" significando la identificación de problemas y los juicios de valor sobre lamagnitud y rumbo de los mismos.

Los componentes principales del Modelo con un ordenamiento lógico sigue la clasificación sugerida por varios autores (Donabedian A; A Suchman E., Echeverri O. entre otros): Evaluación del esfuerzo o energía invertida por un sujeto (programa. servicio, institución, función. actividad) en lograr un objetivo o resultado(s). En la dimensión esfuerzo se distinguen dos componentes: uno tangible y relativamente estático que es la Estructura de los servicios y otro intangible y dinámico que es el proceso administrativo envuelto en su producción.

Para la evaluación de este segundo componente se ha desarrollado el instrumento de evaluación cualitativa del proceso administrativo "MEDA" que se presenta en la 2a. parte del manual (Capítulo XIII).

3.2 Evaluación del esfuerzo: Si bien los resultados o impactos de los servicios sobre las necesidades de salud de las personas deben constituir la parte central de la evaluación, ya Que en ausencia de los mismos todo esfuerzo es perdido. el administrador debe confrontar el producto o el resultado logrado con el esfuerzo Que se ha desarrollado para alcanzar ese resultado.

3.2.1 La Estructura

3.2. 1.1 Disponibilidad y Accesibilidad: la disponibilidad define los recursos existentes en función de la población a servir. El análisis de la disponibilidad debe tener. en cuenta todos los tipos de recursos necesarios para poder prestar un servicio.Los indicadores de disponibilidad señalan el número de recursos (horas médico, camas) por un número determinado de personas en la población objetivo. Para que la disponibilidad tenga un significado válido los recursos deben aludir a los existentes, en capacidad de funcionamiento y dedicados a las actividades de los servicios.

Tienen por ello mismo poco significado determinaciones globales tales como el número de médicos o de camas totales que se usan con tanta frecuencia. Mas obvia es la enorme disparidad que existe entre los conceptos de disponibilidad y de cobertura ya que el primero es independiente de si los recursos se traducen en servicio y si quien usa los servicios los necesita.

Además de la disponibilidad de recursos se requiere que estos recursos sean accesibles a la población a la cual están dirigidos. La accesibilidad están entonces íntimamente ligadas con la disponibilidad, a pesar de ser conceptos distintos. En el estudio de accesibilidad de servicio, se debe considerar las diversas barreras que pueden impedir o dificultad el uso de los servicios por parte de la población, obstáculos económicos determinados por la capacidad adquisitiva de la población, frente a las tarifas establecidas, obstáculos de la organización de los servicios de la agencia.

Determinados por su localización física, o los horarios de atención; barreras culturales determinadas por actitudes negativas o creencias desfavorables respecto de los. servicios

La disponibilidad y accesibilidad afectan tanto las variables que determinan la eficiencia de la agencia (productividad y utilización) como las variables que determinan los resultados sobre la población (calidad y uso).

3.2.2 El Proceso

3.2.2.1 Extensión e intensidad del uso: La extensión del uso señala la proporción de la población objetivo que hizo contacto con un determinado servicio durante cierto periodo, pero no dice si el contacto era necesario (o si tuvo el efecto esperado).

La extensión de uso se calcula dividiendo el número de usuarios por la población objetivo en un periodo dado. Ejemplos de este indicador es la proporción de personas de la población que se hospitaliza o la proporción de personas vacunadas o que consultaron los respectivos servicios en un periodo dado.

Erróneamente, se confunde con frecuencia el concepto de cobertura con el de extensión de uso cuando se contabiliza en el denominador a toda la población que usalos servicios y no aquella que tiene “real” necesidad†††† de los mismos. La distinción entre los dos conceptos es a) la población total, b) la población con necesidades de servicios de salud y c) la población que hace uso de los servicios.

Idealmente. la población b) debería coincidir con la c), o sea que todos los que necesitan los servicios deberían usarlos y éstos debían usarlos sólo por quienes los necesitan. En la realidad, solo una parte de quienes los necesitan los usan d), por lo cual existen proporciones considerables de personas que necesitan los servicios y no los usan (b-d), y de personas que usan los servicios y no los necesitan (c-d). La extensión de" uso se define como la parte de la población que usa los servicios el a. La cobertura se refiere a la proporción de personas que necesitan los servicios y los usan (d/b).

Se entiende como un propósito razonable de los administradores hacer evolucionar los servicios hacia la situación 11, incrementando las proporciones relativas de los segmentos d) y b). En efecto, el uso de los servicios por parte de personas que no los necesitan c-d) y el no uso por parte de quienes los necesitan b-d), explican por qué una baja cobertura de los servicios puede coexistir con un alto o creciente uso por la población. Cuando esto sucede, se encontrará simultáneamente un incremento de la Intensidad del uso, o sea del número de unidades de servicios prestados a cada usuario por unidad de tiempo.

La intensidad del uso se encuentra dividiendo el número de unidades de servicios (o de actividades) por el número de usuarios de los mismos, y se expresa en el número de consultas por consultante, de días de estancia por paciente hospitalizado, de dosis o tipos de vacunas aplicadas por persona vacunada.

La noción de intensidad o concentración del uso es una noción opuesta a la extensión del uso y por consiguiente a la ampliación de las coberturas; incrementar la intensidad equivale a concentrar más servicios en las mismas personas, mientras que incrementar la extensión de uso, equivale a llegar a más personas con los servicios. Ante las inevitables limitaciones de recursos, un incremento en un sentido, causa reducción en el otro.

†††† La determinación de lo que constituye "necesidad" es un problema critico que comparte elementos clínicos, epidemiológicos, sociológicos y hasta políticos. Se tiende a considerar necesidades objetivas las establecidas con base en los primeros criterios y necesidades sentidas las establecidas con base en los últimos criterios.

De los factores determinantes del uso. El nivel del uso de los servicios por la población es la resultante de la acción de numerosos factores que se pueden sintetizar en un modelo analítico en el cual se asume Que para que el individuo demande los servicios (111) debe estar favorablemente predispuesto a recibirlos (1) y debe percibir en alguna forma la necesidad del servicio (11). De acuerdo con la percepción que los individuos tienen de sus necesidades de salud y el conocimiento que tengan de los servicios tradicionales y modernos, deciden: automedicarse, consultar o no hacer nada, cuando deciden consultar generan una demanda de servicios. En esta decisión influyen en cierta forma la capacidad del individuo y de las propias agencias.

La capacidad de las agencias para prestar los servicios está representada por la disponibilidad de recursos humanos, físicos y financieros y por su accesibilidad a la población. Tanto la disponibilidad como la accesibilidad configuran la oferta de servicios la cual determina que la demanda se traduzca finalmente en uso (IV). Así toda una serie de factores que influyen en la demanda de servicios y la oferta de la agencia y la capacidad de los individuos, son los que determinan el uso de los servicios por la población.

Etapas y Factores determinantes del uso de Servicios de Salud

3.2.2.2 Utilización Cuantitativa: La utilización se define como la relación entre el recurso ocupado y el recurso existente por unidad de tiempo. Este indicador mide el empleo real de los recursos de la agencia, por consiguiente, permite identificar el recurso existente no utilizando o sub-utilizado.

Como indicadores de utilización se tienen la proporción de camas existentes que son ocupados con pacientes y la proporción de horas medicas contratadas que son efectivamente trabajadas.

3.2.2.3 Utilización organizacional: Los indicadores de productividad. utilización yrendimiento, muestran el aspecto cuantitativo de la gestión pero no indican la existenciao no de cierta lógica entre el recurso utilizado y la actividad que se ejecuta con ellos.

Por uso apropiado o lógico se indica que el usuario es atendido por un servicio cuya complejidad es consistente con las necesidades del primero: El concepto de uso apropiado es consecuencia del hecho de que para atender cada una de las diferentes necesidades de salud, existe una variedad de opciones que producen el mismo resultado en términos científicos y humanos, pero varían sustancial mente en sus costos. Obviamente no se necesitan especialistas en un Hospital Universitario para tratar pacientes con resfriado común, Tampoco se aconsejaría que promotoras hagan intervenciones quirúrgicas en los puestos de salud.

En los casos extremos hay consenso sobre lo que sería el uso apropiado o noapropiado. Sin embargo, la gran mayoría de los casos no son tan obvios.

Para aplicar este concepto a la evaluación de los servicios de salud, se desarrolla el indicador del nivel mínimo de atención mediante el cual se determina para cada condición de salud, cual clase de institución menos sofisticada donde la atención seria todavía suficiente y adecuada.

Los conceptos e indicadores que evalúan el esfuerzo de la agencia, están relacionados con múltiples factores de la infraestructura administrativa. La disponibilidad y accesibilidad, son dos factores que expresan la magnitud de la infraestructura en relación con la población a servir y que influyen por igual en la lógica y la productividad de los recursos.

3.2.2.4 Productividad y Rendimiento: Se define como productividad, el número de actividades o servicios desempeñados por unidad de recurso existente en un tiempo dado. Los promedios de egresos por cama-año, de consultas por hora medica, de dosis aplicadas por vacunador al día, de placas radiológicas por hora-equipo son indicadores comunes de este concepto.

Al analizar la productividad de un programa, servicio o agencia el estudio de su comportamiento histórico puede servir para establecer metas sobre lo que es deseable y posible. En muchos casos conviene comprar los datos de productividad de agencias similares para un servicio. La productividad es función de dos conceptos estrechamente relacionado: el rendimiento y la utilización de los recursos. Mientras que el rendimiento depende ce factores intrínsecos a la estructura y organización de la agencia, la utilización depende también de factores exógenos entre los cuales el más importante es la demanda de los servicios por la población.

Rendimiento: el rendimiento se de fine como el número de actividades producidas por unidad de recursos utilizados. El rendimiento es semejante a la productividad, pues en ambos casos el numerador es el número de actividades o servicios realizados, pero mientras en la productividad el denominador es el recurso disponible, en el rendimiento lo es el recurso realmente utilizado. Por ello mismo cuando la utilización de un recurso es 100%, el rendimiento coincide con la productividad. Esta sin embargo, es una situación desusada en la práctica en la que por ejemplo, el tiempo realmente trabajado es apenas una fracción del tiempo de las personas contratadas o de los equipos disponibles.

Los indicadores de rendimiento son por lo tanto semejantes a los de productividad, considerando el recurso utilizado en vez del disponible. Así por ejemplo; el número de egresos por cama-día ocupada o el número de consultas por hora medica trabajada; son indicadores de rendimiento.

Matemáticamente, el rendimiento es igual a la productividad debida por la utilización; o en otra forma, la productividad es el producto de utilización por el rendimiento.

Cuando se trata de recursos físicos (una nevera, una ambulancia) etc.; no es difícil determinar el tiempo realmente trabajado pero en el caso de recursos humanos esta determinación es bastante complicada. Además de la productividad de los recursos y los conceptos que la determinan, la eficiencia depende de la forma lógica con que dichos recursos sean empleados.

Cuando la productividad de los recursos es baja, una solución podría consistir en reducir los recursos. En muchos casos, especialmente cuando se trata de recursos

humanos, esto es muy difícil ° inconveniente por lo cual se debe pensar en una asignación más baja de los mismos para optimizar su contribución al sistema.

3.2.2.5 Calidad: La calidad técnica- se define en términos de cuatro variables:

a) La integridad: es decir, satisfacer todas las necesidades de los pacientes. b) Los contenidos: es decir, hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.

c) La destreza: es decir, hacer bien lo que se debe hacer yd) La oportunidad: es decir, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada lo que se debe hacer.

Las especificaciones de estas variables son muy propias de cada uno de los servicios, frente a cada una de las necesidades de salud. Estas especificaciones constituyen el contenido de las normas corrientes sobre los procedimientos que se emplean en los servicios de salud en cuyo cumplimiento se puede gastar energía inoficiosamente a menos que se haya comprobado adecuadamente su validez, es decir, su relación con la eficacia del servicio, previo el control de los factores externos determinantes.

En el proceso de atención se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posible de evaluar unos de carácter técnico y otros de carácter humano y ambiental. Los elementos de carácter técnico tienen que ver preferencialmente -pero no exclusivamente- con la eficacia clínica de los servicios. Lo propio puede decirse de .los elementos humanos y ambientales que determinan preferencial mente la satisfacción del usuario pero que pueden afectar de manera notable los resultados clínicos esperados.

Los elementos de la interrelación personal y de las comodidades son la medida que los usuarios pueden sobre estimar para evaluar un servicio, pues asume que la calidad técnica depende de ella. Por el contrario, el personal científico con frecuencia centra su interés en la evaluación de la calidad técnica, dejando los componentes humanos de la atención que pueden condicionar la misma validación científica de los esfuerzos técnicos.

La calidad del servicio depende esencial -pero no exclusivamente--: del acto "médico" en términos de sus especificaciones técnicas, la oportunidad en la prestación del servicio, la continuidad del tratamiento. la integridad de la atención y las relaciones interpersonales entre el paciente y quienes prestan el servicio.

El acto médico es influido notablemente por la infraestructura 'administrativa: pues de ella depende disponer oportunamente del personal, los equipos y los elementos necesarios para su realización.

La infraestructura administrativa afecta directamente la calidad técnica, pues por ejemplo: la oportunidad del contacto entre los servicios y el usuario dependen del diseño y de la operación de los procesos administrativos. Así mismo afecta directamente la calidad humana, ya Que la apreciación del usuario depende del ambiente físico Que encuentre (limpieza. orden. iluminación, etc.), y de su contacto con el personal administrativo. En resumen ante problemas de calidad inadecuada debe mirarse primordialmente a factores internos de la agencia.

3.2.3 los Resultados: La evaluación de los servicios debe fundamentarse en una apreciación de sus resultados o de su impacto sobre las personas que son el objetivo final o la razón de ser de los servicios. La verdad es que si no se obtienen resultados benéficos tangibles para la población, la gestión de la agencia debe ser cuestionada así los demás aspectos de la gestión parezcan favorables.

El resultado último de las acciones de los servicios de salud sobre la población, objeto de los mismos se define como efectividad. La efectividad es un concepto último ya que el flujo operacional se inicia en la población donde algunos individuos perciben cierta necesidad, hacen contacto con los servicios diseñados para resolverla (preventivos, curativos, de rehabilitación) y regresan a la población con su necesidad resulta o con la misma u otra necesidades.

3.2.3.1 Efectividad: Para determinar la efectividad de un servicio, se debe conocer la situación de salud de la población-objetivo (necesidad), antes y después de realizar las acciones que se pretende evaluar.

En estricto sentido la efectividad se refiere a la diferencia entre la situación de salud existente y la que existiría de no haberse llevado a cabo o prestado el servicio, sin embargo, como esto no es fácil de establecer se utiliza, en su lugar, el grado en el cual las condiciones de salud hayan variado para medir la efectividad de las acciones.

El concepto de efectividad se orienta en esta publicación a los problemas de salud cuya resolución está ligada mayormente a las acciones de los servicios de salud. Así deba reconocerse que en muchos casos dichas necesidades son afectadas por acciones y factores que corresponden a otros sectores, (educación, vivienda, agricultura etc.) Concretamente la noción de efectividad se enfoca a determinar el volumen y la naturaleza de las enfermedades. las incapacidades y las muertes en la población, sus causas y las características de los grupos en los cuales se presentan con mayor y menor frecuencia.

Los indicadores de efectividad que miden retrospectivamente el impacto de los servicios. sirven así mismo para reflejar en gran parte las necesidades que prospectiva mente les corresponde satisfacer a los dichos servicios.

La determinación de la efectividad de los servicios solo se puede hacer con datosrelativos a las condiciones de salud de la población, Los datos de mortandad por causa, representan los índices más accesibles debido a la existencia de su sistema de registro ya montado. Aparte de algunas enfermedades especiales, los índices basados en la morbilidad se consideran como índices más depurados que los de mortalidad pero requieren encuestas clínicas en la población, las cuales por sus altos costos y su complejidad, están muchas veces fuera del alcance de la mayoría de las agencias de salud.

Los datos sobre condiciones de salud de la población, adecuadamente clasificados, permiten establecer.

a. La frecuencia (prevalencia o incidencia) de los problemas.

b. La trascendencia o sea el grado de daño que. en términos de defunciones, invalidez o transmisibilidad, tiene cada uno de los problemas según su naturaleza y severidad.

c. Su vulnerabilidad, esto es, la facilidad de ser controladas prevenidas, disminuidas o erradicadas con los recursos disponibles.

Cuando el análisis muestra que un determinado problema vulnerable a la acción de los servicios de salud no decae en el tiempo o alcanza niveles superiores a los observados en lugares con condiciones similares caben dos posibilidades:

O el servicio no es eficaz, es decir, no logra el efecto deseado en quienes lo reciben, O el servicio no tiene una cobertura suficiente, es decir, no llega a las personas que lo necesitan.

3.2.3.2 Cobertura: La cobertura se define como la proporción de personas necesidad de servicios que han recibido para dicha necesidad. Indica en otras palabrassi los servicios de salud están llegando a la población que realmente los necesita y Por consiguiente dista sideralmente de las nociones de afiliación o población asignada, cuales se confunde tan frecuente como incorrectamente.

De acuerdo con la definición, en un servicio de inmunizaciones. un indicador de la cobertura seria la proporción de personas vacunadas del total de susceptibles para un enfermedad dada o en un programa de atención materna, la proporción de embarazadas que están bajo control prenatal.

La determinación cuantitativa de la cobertura plantea problemas debido a las dificultades para especificar el denominador, es decir, las personas con necesidad. En ocasiones, es difícil definir el concepto y establecer las características de la población con determinadas necesidades y cuando se aclara este punto, se presenta todavía el problema de la falta de datos para establecer su magnitud.

Una vez cuantificada la medida de la cobertura, su interpretación es fácil. Sin embargo, se debe tener en cuenta que para lograr altas coberturas solo representa parte del esfuerzo, pues queda restando la parte sustancial de asegurar la eficacia de los servicios con los cuales se cubre a las personas.

La cobertura está determinada parcialmente por la extensión del uso de los servicios para la población, concepto con el cual frecuentemente se confunde.

3.2.3.3 Eficacia: El segundo gran factor que condiciona la efectividad de los servicios es su eficacia o resultado en los usuarios. Si por ejemplo, la efectividad de un programa de salud es baja a pesar de los esfuerzos para incrementar la cobertura, hay razones para sospechar que no es buena la eficacia de los .servicios.

La eficacia se mide en términos del resultado deseable o del propio objetivo del servicio. Así cuando el objetivo del servicio es curar, su eficacia se mide en términos de los pacientes atendidos Que logran su curación, por ejemplo, la proporción de personas curadas sobre el número de personas tratadas. Si el objetivo del servicio es prevenir, la eficacia se mide en términos de las personas protegidas, por ejemplo, la proporción de personas inmunizadas sobre el número de personas vacunadas.

Para cuantificar la eficacia es importante definir claramente el resultado deseado con el servicio, pues los resultados esperados de un servicio preventivo, son diferentes a los de uno curativo, o a los de uno de control de pacientes crónicos.

Para establecer la eficacia es necesario realizar estudios especiales, tales como el seguimiento de casos o experimentos clínicos controlados, muy específicas para cada uno de los servicios y tipos de necesidades de salud. Como no puede existir un indicador global, se sugiere elegir "condiciones indicativas" para cada una de las cuales se determina la eficacia y de los resultados obtenidos, se infiere la situación general de los servicios en este sentido. En ciertos casos se puede conocer el resultado de la acción del servicio sobra el usuario, cuando éste está "cautivo", por ejemplo, el resultado de determinadas intervenciones quirúrgicas.

Existen además de los criterios médico-clínico de clasificación del estado del paciente, otros criterios más subjetivos que se refieren a otra dimensión de la eficacia, en términos del grado de satisfacción que el usuario obtiene como consecuencia de'''trato recibido", Al primer resultado que llamamos "eficacia clínica", podemos entonces agregar un segundo resultado o eficacia en términos humanos comúnmente llamado "satisfacción".

Los aspectos humanos se pueden determinen por medio de entrevistas, de buzones de sugerencias, de registros de quejas y reclamos de los usuarios o de mecanismos especialmente constituidos para súper vigilar los servicios (comités de vigilancia, “ombudsmen”, etc.)‡‡‡‡

La eficacia de los servicios esta determinada por dos factores principales:

a. La calidad, que depende fundamentalmente de factores internos de la agencia (humanos, físicos, tecnológicos) y

b. Factores externos relacionados con la constitución y capacidad de los pacientes, sus condiciones de vida, sus actitudes frente a una enfermedad y los servicios.

3.2.3.4 Eficiencia: La relación entre los resultados logrados o los productos producidos con los insumos utilizados se conoce como la eficiencia de la agencia, el servicio o el programa. En la parte 32.3 de éste capitulo se han discutido los conceptos e indicadores relativos a los resultados, y productos de los servicios.

Por otra parte el esfuerzo de la agencia se puede expresar en los recursos consumidos o en su traducción económica, el dinero gastado, que tiene la enorme ventaja de que permite una comparación entre resultados que se obtienen por la prestación de servicios que exigen recursos de distinta naturaleza.

El concepto de costos unitarios o sea el cociente que resulta de dividir los gastos incurridos por el volumen de resultados o productos, resulta particularmente útil para evaluar la eficiencia entre estrategias de diversa índole que producen resultados del

‡‡‡‡ En circunstancias de uniforme accesibilidad. el uso de los servicios según diferentes clasificaciones de usuarios provee evidencia indirecta de los niveles de satisfacción si se estandariza convenientemente por la necesidad de los mismos.

mismo tipo: aquella que muestra los menores costos unitarios tiene la mayor eficiencia. La eficiencia de un servicio, programa o actividad, es mayor, cuando logra el mismo impacto en la población con menores recursos, o cuando con iguales recursos se logran mejores resultados.

Los recursos pueden relacionares con cualesquiera de los conceptos discutidos en el numeral 3.2 pero las relaciones mas significantes aunque las mas difíciles de obtener son aquellas que expresan los recursos consumo por caso eficazmente tratado o prevenido, por cuanto que en ellas ya están descartadas ineficiencia antecedentes debidas a fenómenos tales como el uso innecesario de los servicios o la realización inútil de procedimientos.

Es importante así mismo verificar que el resultado tenga relación de causalidad directa con el esfuerzo realizado, pues se presentan casos en los cuales el resultado es el fruto de otros esfuerzos en salud. o incluso de acciones tomadas por otros sectores.

Las siguientes estrategias permiten aumentar la eficiencia pues mejoran los resultados sin necesidad de incrementar los recursos:

Concentración de atención de los servicios en los casos de alto riesgo a través de acciones de mercadeo. (Orientación hacía la comunidad).

Selección de procedimientos diagnósticos de la máxima confiabilidad.

Mejoramiento de las relaciones interpersonales entre los proveedores y los usuarios.

Sustitución de hospitalizaciones innecesarias por casos de alto riesgo en hospitales regionales.

Otras estrategias conducen al aumento de la eficacia pues comportan una disminución de los costos sin afectar los resultados de los servicios.

Reducción del número de usuarios que no necesitan los servicios.

Reducción de la ordenación innecesaria de servicios auxiliares de diagnósticos.

Eliminación de procedimientos de diagnósticos y terapéuticos de escasa especificidad.

Disminución de la capacidad subutilizada.

Delegación de funciones medicas no sofisticadas a personal paramédico debidamente entrenado y baja supervisión.

Atención de casos simples o de bajo riesgo en instituciones con menor grado de complejidad.

El primer grupo de estrategias y las primeras tres del segundo grupo. tienen que ver con los conceptos y variables discutidas en el capítulo anterior de esta sección. Las tres últimas estrategias del segundo grupo se refieren a estrategias dirigidas a afectar la productividad y la lógica en el uso de los recursos.