FISIOLOGIA DEL DOLORDRA ELIUD SALAS VALDIVIA

DEFINICIONLa Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, en 1994, lo defini como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada con un dao tisular real o potencial, o descrito en funcin de dicho dao.

DOLOR Los mdicos, sin embargo, tienden a definir cundo hay dolor y su intensidad: olvidan que es individual y subjetivo, de resorte del paciente y no del mdico, y que en su percepcin influyen la edad, el sexo, el temperamento, el estado afectivo, la experiencia previa de dolor, el contexto o significado, la cultura, cmo los padres perciben el dolor, etc

Fisiopatologa del dolor

En 1980, Loser entreg una descripcin prctica para entender la fisiopatologa del dolor, el que tiene cuatro dimensiones:NocicepcinPercepcinSufrimientoComportamiento del dolor

NOCICEPCIONLa Nocicepcin es la nica etapa uniforme en todas las personas, porque es bioqumica. Tiene a su vez tres etapas: TransduccinTransmisin Modulacin.

TRANSDUCCINEn la transduccin, el estmulo qumico se convierte en un estmulo elctrico.

Se inicia cuando se produce una lesin tisular y se activan la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa .

La ciclooxigenasa y la lipooxigenasa

Liberacin de protones, potasio y bradiquininas, que activan directamente las fibras nociceptivas.

Liberacin de sustancia P, que es un amplificador y cambia la permeabilidad, causa vasodilatacin y edema, disminuye el umbral de las fibras nociceptivas, incorpora y sensibiliza fibras nuevas, con lo que aumentan el campo y la intensidad de la respuesta.

la ciclooxigenasa y la lipooxigenasaLas prostaglandinas causan la sensibilizacin indirecta del sistema nervioso central a las sustancias lgicas, porque tambin amplifica.

Otros mediadores, como histamina, serotonina, leucotrienos, etc., tambin tienen alguna accin, sobre todo en los efectos secundarios de algunos frmacos

Episodios que ocurren en esta etapaNocicepcin: Etapa de transduccin.

LA TRANSMISION Consiste en transmitir el impulso qumico transformado en elctrico.

El primer elemento de esa transmisin es el nociceptor propiamente tal, que es la fibra que recibe el estmulo transformado.

NOCICEPTORES PERIFRICOSLos receptores para el dolor se encuentran en la piel, en las estructuras musculoesquelticas y en las vsceras. Los receptores cutneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estmulos mecnicos, trmicos o qumicos en un tren de potenciales elctricos que se transmiten por sus axones hacia la mdula espinal.

Los cuerpos celulares de los nociceptores perifricos se encuentran en los ganglios de la raz dorsal

La primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la mdula espinal, tanto con las interneuronas locales como con las neuronas de proyeccin que llevan la informacin nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el tlamo.

TRANSMISIONLos nervios perifricos y viscerales que transmiten el estmulo al SNC tienen dos tipos de fibras; la primera es la fibra A delta, mielnica, que se activa con estmulos mecnicos y trmicos, y tiene una velocidad de conduccin muy alta (5 a 15 m/seg), con el fin de llevar rpidamente el estmulo al SNC, para que el organismo se aleje de la fuente de dolor (retirada).

TRANSMISIONEl segundo tipo es la fibra C, amielnica, que responde a los estmulos qumicos, trmicos y mecnicos con una velocidad de conduccin ms baja (0,2 a 1,5 m/seg), la que permite una transmisin continua, difusa, lejos de la lesin, que determina que el dolor persista. Est relacionada con la memoria, el componente afectivo y otros elementos del dolor

Su objeto es inducir al organismo a buscar refugio o tratamiento.

TRANSMISIONLas estructuras somticas, piel, msculos y articulaciones son ricas en fibras A delta, aunque tambin tienen muchas C

Las estructuras viscerales tienen ms fibras C y algunas A delta, por eso los dolores viscerales son menos definidos.

TRANSMISION El estmulo repetido de los nociceptores causa una disminucin del umbralDebido a una serie de cambios relacionados, con los canales de calcio; aumenta la sensibilidad y se presenta una respuesta ms prolongada.La sensibilizacin es otro elemento de la transmisin. Otras fibras, como las del tacto y propiocepcin, tienen umbrales ms altos y se fatigan.

TRANSMISIONA nivel perifrico, en la fibra se produce sensibilizacin por sustancias algsicas, como la sustancia P, que amplifica e incorpora nuevas fibras, disminuye el umbral frente a estmulos repetidos, por lo que cada dolor duele ms.

TRANSMISIONA nivel central, ante los estmulos dolorosos repetidos se producen cambios estructurales en las astas posteriores de la mdula, cambian los receptores y los neurotransmisores, lo que causa una amplificacin de la respuesta. Este fenmeno se denomina neuroplasticidad.

TRANSMISIONUn nio sometido a dolor en forma repetida siente MAS dolor en el presente y va a sentir MAS dolor en el futuro y en la adultez; en suma, aumenta la sensibilidad. Este fenmeno se puede bloquear y por eso es importante la prevencin mediante el empleo de anestesia local o epidural, ya que los opiceos bloquean la neuroplasticidad.

TRANSMISIONEntonces, producida la lesin, se desencadena una alteracin qumica y sta se transmite por las fibras A delta hasta la mdula y desde ah hacia los haces espinotalmicosTienen interacciones con mltiples neuronas a nivel secundario, que regulan el proceso de manera inhibitoria y excitatoria.

TRANSMISIONLa teora de la puerta de entrada plantea que, al producirse una lesin, se estimulan las fibras nociceptivas del dolor, del tacto y otrasSi el estmulo doloroso es mayor que el del tacto, el organismo se va a retirar; si el estmulo del tacto es mayor que el del dolor, la reaccin puede ser distinta. A este nivel ejercen su accin la aplicacin de calor y masaje local.

TRANSMISIONAl ascender las fibras, van por dos tractos principales: el neoespinotalmico, que es de conduccin rpida y permite retirar la mano de la quemadura, ya que prcticamente no tiene interconexionesel paleoespinotalmico, que es lento, se detiene en el cerebro medio, tlamo y sistema lmbico, y aporta el componente individual del dolor: la memoria, la experiencia previa Al final est la corteza somatosensitiva, que percibe el dolor

LA MODULACIONSe ejerce por medio de las vas descendentes, las que actan en varias partes del cerebro medioA nivel periacueductal, mesenceflico, lmbico y de ncleos del puenteDesciende por el cordn dorsolateral hasta llegar a la mdula, donde hay una nueva sinapsis y se sintetizan neurotransmisores y opiceos endgenos que componen el mecanismo analgsico propioEstos neurotransmisores (serotonina, GABA, etc.) determinan la respuesta local al dolor, La Modulacin propia.

El ltimo elemento es la percepcin del dolor

Que est muy relacionada con el sufrimiento y el comportamiento frente al dolor que tiene cada individuo

El que a su vez est determinado por experiencias previas.

Por ejemplo, los nios quemados o, incluso, recin nacidos sometidos a punciones repetidas de taln, tienen respuestas alteradas y sienten ms dolor cuando se les administra las vacunas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Mito: los nios no sienten dolor como los adultosDesconocimiento de situaciones clnicas dolorosasIncapacidad para expresar dolor especficamente Tendencia de cuidadores a realizar procedimientos rpidos sin analgesiaResistencia a usar analgsicos por temor a efectos secundariosMala interpretacin de la expresin del dolor y del miedo;

Se debe considerar que hay diferencias neurofisiolgicas en la percepcin del dolor: Los impulsos nociceptivos viajan al asta posterior por fibras no mielnicas ms que mielnicas; por lo tanto, son ms rpidos. Las vas ascendentes, excitatorias, son ms maduras que las descendentes, inhibitorias.Hay escasez de neurotransmisores inhibitorios. Los bebs tienen campos de receptores mayores. Es posible que tengan una mayor concentracin de receptores de sustancia P. Hay un umbral menor de excitacin y sensibilizacin, lo que determina un mayor efecto central al estmulo nociceptivo. Hay hiperalgia a estmulos dolorosos o fenmeno de windup, que es la incorporacin, por una excitabilidad mayor de las neuronas nociceptivas del asta posterior

Lo dicho causa sensibilizacin a estmulos dolorosos nuevos por lo tanto

DESARROLLAN UNA RESPUESTA ALTERADA AL DOLOR FUTURO

LOS NIOS SIENTEN MUCHO MAS DOLOR QUE LOS ADULTOS

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LA RESPONSABILIDAD DEL MANEJO Y COMPRENSION DEL DOLOR ES EXCLUSIVO DEL MEDICO

Percibe el dolor