neoplasia intraepitelial cervical

NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL

CERVICALCERVICAL

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna

10 de Marzo, 2011

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

◦Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou

◦NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical

2006 consensus guidelines for the management of women with

cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of

Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

◦Estrecha relación entre VPH y displasia

◦Prevalencia de VPH

20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años

3 a 10 % en mujeres de 30 años

80% presentan VPH resuelve infección en 12 a 18 meses

HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC

Transmisión sexual

Transmisión fomites

Infección parabasal

epitelio cérvix

Condiloma planoNeoplasia

intraepitelialcervical

Regresión(respuesta inmune)

Progresión(acción

infección repetida)

Transformación(Influencia de

cofactores)

Infección persistente

Resolución de la

infección

1.- INOCULACIÓN: Microtrauma Capa basal Genoma al núcleo

2.- INCUBACIÓN: Proteínas virales producen replicación Propaga a células vecinas 6 a 8 semanas epitelio infectado Crecimiento y maduración o latente

HISTORIA NATURALDEL VPH

American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Useto Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28

3.- EXPRESIÓN ACTIVA: Actividad viral según condiciones y

cofactores 3 a 6 meses proliferación importante Proliferación menor lesión

subclínica

4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED 3 meses; Regresión espontánea 60% 20-30% mantiene latente No en inmunosupresión celular



5.- INFECCIÓN LATENTE Presencia de genoma en células

normales Enfermedad crónica Expresión clínica mínima

6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA 33% regresión; 33% NIC I a III; 33%

latente Remisión clínica Recidivas y avanza a fase activa

neoplasia



MANIFESTACIONESMANIFESTACIONESCLÍNICAS DEL VPHCLÍNICAS DEL VPH

LATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NICCLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NIC

NIC I: Alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio

NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial

NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio 2006 consensus guidelines for the management

of women withcervical intraepithelial neoplasia or

adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I)

Histología

Epitelio con arquitectura similar a la normal

Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo)

Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular)

Distribución anormal de la cromatina (grumos)

Infección por VPH: Grandes halos perinucleares, Binucleación, Citoplasmas presentan dos colores, la cromatina es intensa.

IVPH

El índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.

NIC 1

FACTORES DE RIESGO PARA NIC

Múltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos orales Inicio temprano de vida sexual Multiparidad Inmunosupresión




RELACIÓN VPH - CACU

Cofactores para carcinogénesis

VPH potencialmente oncogénicos (16,18)

Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH

Células de Langerhans

Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásicaAmerican Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use

to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28

DIAGNÓSTICO DE NIC

Historia clínica Cuadro Clínico Exploración física

Citología Colposcopía Histología

Biopsia LEC

Biología molecular

DIAGNÓSTICO DE NIC Historia clínica

Antecedentes de riesgo

Antecedentes de alteración citológica o colposcópica

Signos y síntomas de sospecha

Cuadro clínico Asintomático




DIAGNÓSTICO DE NIC

Citología

Toma habitual con espátula/citobrush

Toma con cepillo y Thin Prep

Dx Colposcópico Localización

Exocérvix: Lesión completa en exocérvix Endo-exocérvix:Unión EC no se visualiza yse profundiza en el canalendocervical Endocérvix:La unión EC es alta en elcanal endocervical y el áreapatológica se encuentra completamente en el

endocérvix

DIAGNÓSTICO DE NIC

Colposcopia

Extensión Exocérvix

2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm

extensión Mono o multicéntrico

Endocérvix

DIAGNÓSTICO DE NIC




Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.

Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.

Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.

Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.

Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).

Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).

Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares

Biopsia cervical Lesión sospechosa 2.5 mm de extensión Puede ser excisional Análisis histológico

DIAGNÓSTICO DE NIC




Legrado endocervical

Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical

DIAGNÓSTICO DE NIC




Biología molecular

VPHAlto riesgo

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.

Bajo riesgo 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

DIAGNÓSTICO DE NIC


TRATAMIENTO DE NIC

Crioterapia

Laser

Electrocirugía




CRIOCIRUGÍACRIOCIRUGÍA

Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2,

CO2

Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región central y -20°C en

la periferia





Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro.

Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009


Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido

Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular

Ruptura de membrana celular

Desnaturalización de proteínas

Concentración tóxica de electrólitos

Estasis vascular con necrosis asépticaCervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis,

treatment and follow-upAnnals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009


Profundidad de acción 5 mm Área de cristalización periférica radial 4

a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan

endocérvix

Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min

Reepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de

IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10%



LASERLASERLight amplification

by stimulated emision of radiation

Anhídrido carbónico (CO2)

Neodimio Yag (Nd-YAG)

Holmio Yag (Ho-YAG)Argón 2006 consensus guidelines for the management

of women withcervical intraepithelial neoplasia or

adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007

LASER

Vaporización Cono-Biopsia

Lesiones Benignas

Cervivitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis

Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo

Lesiones Premalignas Nic I Nic II




LASERLASER

Fotovaporización con láser:




LASER

• De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición.• Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

LASERLASER

• De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición.• Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser

ELECTROCIRUGÍA

Desecación, corte o fulguraciónLEEP: excisión con asa electroquirúrgicaExtirpa el tejido y permite análisis histológico

Emplear asa más ancha que la lesiónExudado marrón o negro 15 días despuésNo coito, duchas vaginales o tampones por 1

mes

No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal

En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal localCervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis,

treatment and follow-upAnnals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009

CONO CON ASA CONO CON ASA DIATÉRMICADIATÉRMICA



Escisión de una lesión exocervical con un solo pase




Escisión de una lesión exocervical con varios pases




Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales




Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP

PREVENCIÓN

Vigilancia

Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año

Prevenir nuevas infecciones por VPH

Vacuna ( ? ) 2006 consensus guidelines for the management of women with



neoplasia intraepitelial cervical

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