enfermedad intraepitelial del cuello uterino (1)
TRANSCRIPT
Catedratico: Dra. Norma Ledezma
Alumna: María Isabel Carabantes
Ginecología III
UNICAH
Neoplasia Cervical Intraepitelial
Lesión preinvasora del cuello uterino 1947
Neoplasia Cervical Intraepitelial 1968
Los criterios para el diagnostico de
neoplasia, importantes son:
• Inmadurez celular
• Desorganización celular
• Anomalías nucleares
• Aumento de la actividad mitótica
El grado de neoplasia se identifica según:
• La extensión de la actividad mitótica
• La proliferación celular inmadura
• Las atipias nucleares encontradas
Clasificación de la neoplasia Intraepitelial
cervical:
Mitosis y células inmaduras solo están presentes en el tercio inferior del epitelio
Implicación del tercio medio y del superior
CIN 1
CIN 2
CIN3
Anatomía Cervical
• Epitelio cilíndrico
• Epitelio escamoso
Cuello uterino
Unión escamocilíndrica
Unión Escamocilíndrica
Rara vez permanece localizada en el orificio cervical externo
Pubertad
Embarazo
Menopausia
Estimulación hormonal
En los neonatos se localiza en el
exocérvix uterino
Durante la menarquia sufre metaplasia
La metaplasia avanza desde su inicio en la UEC interna hacia el orificio cervical externo y sobre las vellosidades
columnares.
Zona de transformación
Zona de transformación normal
Capa basal
Capa parabasal
Capa intermedia
Capa superficial
El epitelio escamoso inicial de la vagina y del exocérvix uterino tiene 4 capas:
El epitelio metaplasico que se halla en la UEC, empieza
en las células de reserva subcilindricas
Bajo el estimulo de la menor acidez vaginal, las células de reserva proliferan, elevando
el epitelio cilíndrico
Las células metaplasicas inmaduras tienen núcleos
grandes y poca cantidad de citoplasma, sin glucógeno
Según van madurando producen glucógeno y
finalmente forman las cuatro capas del epitelio
Los procesos metaplasicos comienzan en la porción apical de las vellosidades
columnares.
A medida que la metaplasia reemplaza al EC, los
capilares centrales de las vellosidades desaparecen y
el epitelio se aplana, dejando al epitelio con su típica red
vascular
Según avanza la metaplasia hacia las hendiduras
cervicales, reemplaza al epitelio cilíndrico y de forma
análoga lo aplana
Epitelio metaplasico
Los orificios glandulares y los quistes de Naboth indican la EUC original y el borde
externo de la zona de transformación original
30 de estos infectan de forma primaria el epitelio escamoso de la vía anogenital del
hombre y la mujer
Se han identificado
mas de 120 tipos de VPH
La detección del VPH se asocia a un incremento de 250 veces el riesgo de CIN de alto grado
El porcentaje de neoplasias
intraepiteliales atribuidas a la infección por
VPH se aproxima al 90%
El VPH mas habitualmente
encontrado en el cáncer invasor y en la CIN2 y la
CIN3 es el tipo 16
El VPH 18 se encuentra:
23% de las mujeres con cáncer invasor
5% de las pacientes con CIN2 y CIN3
En el 5% de las mujeres con VPH y CIN1
En menos del 2% de los pacientes con hallazgos negativos
Virus del Papiloma Humano
• La mayoría de las mujeres no tienen indicios clínicos de
enfermedad y la infección, a la larga se suprimirá o
eliminara.
• Otras presentan lesiones cervicales de bajo grado que
podrán desaparecer de forma espontanea.
• En la mayoría de las mujeres, la infección se eliminara en
9 a 15 meses.
• La infección persistente por VPH de alto riesgo aumenta
300 veces el riesgo de enfermedad de alto grado, los
factores que pueden desempeñar una función en esta
progresión:
Tabaco
Uso de anticonceptivos
Presencia de otras enfermedades de trasmisión sexual
Alimentación
Vacuna del VPH
Vacuna Tetravalente
16 y 18
VPH 11
VPH-6
VPH 16
VPH 18
Bivalente
• Los estudios clínicos demostraron que ambas vacunas
son muy eficaces para prevenir CIN 2 y 3, y el
adenocarcinoma in situ causada por VPH 16, 18, en
mujeres de 15 a 26 años.
• En la población seronegativa y negativa al ADN del VPH
16 y 18 en el momento de la vacunación, la eficacia
alcanza el 100% si se administran los dos tipos de
vacunas en tres dosis.
• Se ha documentado que esta protección dura tanto como
6, 4 años después de la vacunación.
Las vacunas no son capaces de despejar una
infección activa y no pueden utilizarse para
tratar la CIN.
El punto máximo de la infección de VPH se
produce al inicio de los 20 años
El punto máximo de aparición de cáncer de cérvix se produce a los
40 años.
Las vacunas están aprobadas para mujeres de hasta 26 años, y para
ser protectoras deben ser eficaces por mas de
10 años.
Se recomienda la vacunación sistemática en niñas de 11 a 12 años , pero puede ser administrada a partir de los 9 años y hasta los 18.
En el caso de las mujeres jóvenes de 19 a 26 años, no hay información suficiente para determinar el valor de la vacunación universal.
Clasificación de la citología:
El sistema Bethesda
Lesiones escamosas
potencialmente premalignas
Células escamosas
atípicas(ASC)
Lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado (LSIL) Lesiones
intraepiteliales escamosas de
alto grado (HSIL)
CIN1,
Atipia coilocitica
CIN2 y CIN31.-De significado incierto(ASC-US)
2.- Excluir lesiones de alto grado(ASC-H)
Precisión de la citología cervicovaginal
• La citología ha conseguido reducir la incidencia de cáncer
de cuello del útero en un 79% y la mortalidad en un 70%
desde 1950.
• Aproximadamente el 30% de los casos nuevos de cáncer
cada año surgen en mujeres que ha realizado sus
revisiones, pero puede haber errores en la toma, la
fijación y la interpretación de la muestra, responsable de
estos casos.
Sistema de clasificación Bethesda 2001Tipo de muestra Indicar citología convencional frente a citología en medio liquido frente a otras
Calidad de la muestra:
Satisfactoria para estudio(describir la presencia o ausencia de componentes endocervicales/zona de transformación
No satisfactoria para estudio (especificar la causa)
Muestra rechazada/no procesada
Muestra procesada y estudiada
Clasificación general
Negativo para lesión intraepitelial
Alteración en células epiteliales
Otras: véase interpretación/resultados.
Estudio automatizado
Si el caso se ha estudiado con un dispositivo automatizado, especificar el dispositivo u el resultado
Estudios complementarios
Aportar una breve descripción de los métodos de estudio y de los resultados de forma que sean fácilmente comprensibles por el clínico
Interpretación resultados
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad (informa r de esto en la clasificación general y/o en la sección de interpretación/ resultados, cuando no hay pruebas celulares de neoplasia , tanto si hay o no microorganismos
microorganismos Trichomonas vaginalis
Microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con el genero cándida
Cambios en la flora sugerentes de vaginosis bacteriana
Morfología bacteriana compatible con el genero actinomyces
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
Otros hallazgos no neoplásicos
Cambios celulares reactivos asociados a:
Inflamación
Radiación
DIU
Estado glandular posthisterectommia
Otros Células endometriales(en una mujer de 40 años) (especificar si es negativo para la lesión escamosa intraepitelial)
Células escamosas
Células escamosas atípicas
De significado indeterminado(ASC-US)
No puede excluirse HSIL (ASC-H)
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado acompañada de: VPH/displasia leve/CIN1
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado acompañada de: displasia moderada y grave CIS/CIN2 Y CIN3
Con hallazgos sospechosos de invasión
Carcinoma escamoso
Alteración de las células epiteliales
La ACOG recomienda que las mujeres no inicien el
cribado con citología cervical hasta los 21 años, sin
importar a la edad en que iniciaron relaciones sexuales.
Del mismo modo la frecuencia del cribado se recomendó:
De los 21 a los 29 años cada 2 años.
Mujeres mayores de 30 años cada 3 años.
Mujeres VIH positivo(dos durante el primer año y después anuales)
Inmunodeprimidas con exposición IU al DES o con CIN2 o mayor: anual durante 20 años.
Precursores del cáncer cervical
Células escamosas atípicas.
La categoría de las ASC esta restringida a aquellos resultados del estudio que revelen que las células alteradas son de significado incierto
ASC-US ASC-H
• El diagnostico citológico de la ASC-US se asocia a:
10% a un 20% de incidencia de CIN 1
3% a un 5% de riesgo de CIN 2 o 3
Se asume que la colposcopia inmediata
es el método mas sensible para detectar
la CIN 2 o 3.
Lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado.
Alrededor del 75% de las pacientes tendrán un CIN, con un 20% de CIN 2 o 3.
El estudio ALTS encontró que la interpretación citológica del LSIL esta asociada con un 25% de riesgo de CIN 2 o 3 histológico durante los 2 años posteriores.
Las guías confirman la validez de la practica actual de realizar colposcopias para evaluar los resultados de un único LSIL.
Hallazgos colposcopicos
• El epitelio que se vuelve blanco después de la aplicación de acido acético(al 3-5%) se denomina epitelio acético-blanco
DIAGNOSTICO
Las células displasicas son las
mas afectadas
Contienen un gran núcleo con una
cantidad de cromatina (proteínas)
Las vellosidades columnares se
engruesan después de la aplicar el acido
acético y así las células son mas fácil
de ver.
Aparecen discretamente
blancas, sobre todo en presencia de
signos benignos de metaplasia
Leucoplasia
• La Leucoplasia esta
provocada por una capa de
queratina en la superficie
del epitelio.
• No es normal la producción
de queratina en la mucosa
cervicovaginal.
• La Leucoplasia puede estar
provocada por:
VPH
CIN queratinizante
Carcinoma queratinizante
Traumatismos crónicos
Radioterapia
Punteado
• Los capilares dilatados que terminan en la superficie
aparecen como una agrupación de puntos.
• Cuando estos vasos aparecen en una zona bien
delimitada de epitelio acético-blanco, indican un epitelio
alterado, mas frecuentemente CIN.
• Los vasos punteados se forman según migra el epitelio
metaplasico sobre las vellosidades columnares.
• Normalmente los capilares desaparecen. Sin embargo,
cuando hay un CIN, los capilares persisten y aparecen
mas prominentes.
Mosaico
• Los capilares terminales que rodean bruscamente los
bloques circulares o poligonales de epitelio acético-
blanco están agrupados y se denominan mosaico por su
apariencia similar a un mosaico de azulejos.
• Pueden surgir de la coalescencia de muchos vasos
punteados terminales o de los vasos que rodean la
apertura de las glándulas cervicales.
• El mosaicismo tiende a estar asociado con lesiones de
alto grado y CIN 2 y CIN 3.
Patrón vascular atípico
• Son característicos del cáncer cervical invasivo e incluyen
los vasos enroscados, ramificados y reticulares.
Crioterapia
• La crioterapia destruye el epitelio superficial del cuello del
tero al cristalizar el agua intracelular, provocando la
posterior destrucción de la célula.
• La temperatura necesaria para una destrucción efectiva
tiene que estar en el rango de -20ºC a 30º C.
• el oxido nitroso y el dióxido de carbono producen
temperaturas por debajo de este rango y por lo tanto son
los gases mas frecuentemente usados para este
procedimiento.
Tratamiento
• La técnica que se cree mas efectiva es el método de
congelación-descongelacion-congelacion con la que se
consigue una bola de hielo que llega a 5mm por fuera del
borde de la sonda.
• Es un procedimiento relativamente seguro, con pocas
complicaciones excepto la estenosis cervical, que es rara
pero puede ocurrir.
• La tasa de curación esta relacionada con el grado de la
lesión: el CIN 3 tiene una mayor probabilidad de fracaso.
• La crioterapia debe considerarse como tratamiento
aceptable cuando se cumplen los sig. criterios:
Neoplasia cervical intraepitelial grado 1 o 2
Pequeña lesión
Localización solo ectocervical
Muestra endocervical negativa
No existe implicación de las glándulas cervicales en la biopsia.
Conizacion con asa diatermia
• Ofrece la ventaja de realizar una
operación simultáneamente
diagnostica y terapéutica de forma
ambulatoria.
• La escisión con asa no debe
utilizarse antes de identificar una
lesión intraepitelial que requiera
tratamiento.
• La Conizacion es un método tanto diagnostico como
terapéutico y tiene la ventaja, sobre las técnicas
ablativas, de aportar tejido para estudio posterior para
descartar el cáncer invasor.
• La Conizacion esta indicada para el diagnostico de
mujeres con HSIL citológico bajo las siguientes
condiciones:
Los limites de la lesión no pueden visualizarse con colposcopia
La UEC no se ve en la colposcopia
Los hallazgos histológicos en el legrado endocervical son positivos para CIN 2 o 3
Hay una falta sustancial de correlación entre los resultados de la citología, la biopsia y la colposcopia.
Se sospecha microinvasión con los resultados de la biopsia, la colposcopia o la citología.
El colposcopista es incapaz de descartar cáncer invasor
Histerectomía
• Se considera el ultimo recurso de tratamiento para la CIN
recurrente de alto grado
Hay algunas situaciones en las que la
histerectomía sigue siendo un tratamiento
valido y apropiado para el tratamiento de la CIN
Microinvasión
CIN 3 en los bordes quirúrgicos del cono, en pacientes seleccionadas
Poco cumplimiento con las revisiones
Otros problemas ginecológicos que requieran histerectomía, como miomas, prolapso, endometriosis y EPI
CIN recurrente de alto grado, con confirmación histológica.
Adenocarcinoma
• En el adenocarcinoma in situ (AIS), las células
glandulares endocervicales son reemplazadas por células
cilíndricas altas con estratificación nuclear,
hipercromatismo, irregularidades y actividad mitótica
aumentada.
• Alrededor del 50% de las mujeres con AIS cervical
también tienen CIN escamoso
• Como el AIS esta localizado cerca o por encima de la
zona de transformación, las muestras convencionales no
serán efectivas para detectarlo. La obtención de muestras
con un cepillo citológico mejorara la capacidad de
detección del AIS.
