lesiones premalignas de cuello uterino
DESCRIPTION
Descripción de las lesiones premalignas del cuello uterino, empezando por la aparición del VPH, los NIC (neoplasia intraepitelial cervical) hasta el carcinoma in situ, la toma de muestra de citología, y la actuación como médico general.TRANSCRIPT
1
Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”Sede Aragua
Participantes:Castillo MarcoLeidenz Carolina
LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO
Abril, 2013
2
Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina.
Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm
CUELLO UTERINO
ENDOCÉRVIX
EXOCÉRVIXEPITELIO CILÍNDRICO SIMPLEEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO
NO QUERATINIZADO
METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio escamoso nuevo y una zona de transformación típica.
EPITELIO DE TRANSICIÓN
3
CUELLO UTERINO
EXOCÉRVIXEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO
4
LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados.
CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
5
Lesi
ones
pre
mal
igna
s cé
rvix
31.701 593
EDADNIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 – 40 AÑOSACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20 AÑOSCa. In situ: 35 – 40 años
PREVALENCIA. INCIDENCIA
9,4% (NIC I )38% (NIC II)5,5% (NIC III)
TIEMPO DE LATENCIA NIC III Ca microinvasivo: 13 años5% NIC III Ca microinvasivo: 5 años
EPIDEMIOLOGIA
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
6
FACTORES DE RIESGO
VPH
TABACO
ANTICONCEPTIVOS
CONDUCTA SEXUALPARIDAD
INMUNOSUPRESIÓN
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins Anatomía Patológica
7
Tipos de VPH 100 tipos
Tipo viral Manifestación clínicaVPH: 1 Verruga plantar
VPH: 2-4 Verruga común o vulgar
VPH: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme
Tracto genitalVPH: 6 – 1140-42-53-54-66
Bajo riesgo
VPH: 16-1831-33-35-39-45-51-52-56-
58-59-67-69
Alto riesgo CA cervicales
Condilomas
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
8
Es un tipo de célula hallada en lesiones precancerosas cervicales
- Núcleo agrandado (2x-3x)- Irregularidades en el contorno nuclear- Hipercromasia- Vacuolado citoplasmático
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
9
ADN viral no se integra en el genoma
del huésped.
VPH Patogenia 6 - 11
VPH16 - 18
ADN viral se integra en el genoma del
huésped.
Expresa grandes cantidades de
proteínas E6 y E7
Expresa grandes cantidades de
proteínas E6 y E7
Bloquean o inactivan los genes supresores de tumor p53 y RB
Robbins. Anatomia patologica
10
Clasificación
Grado: I, II y III
Neoplasia Intraepitelial
Cervical(NIC)
Lesión Escamosa Intraepitelial
(LIE)de Bajo Grado
Grado de Displasia
Sistema de Bethesda
Lesio
nes p
rem
ali
gn
as d
e
cu
ell
o
de Alto Grado
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
11
Clasificación
Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo
Grado: NIC grado I
Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)de Alto Grado: NIC grado II y III
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
VPH 6 Y 11
VPH 16 Y 18
12
1) NIC grado I. LIE de bajo grado:
Atipia Coilocítica: presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico.
Edema intercelular e infiltrado inflamatorio.
aumento de la relación núcleo
citoplasma
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins . Anatomia Patologica
1/3
13
2) NIC grado II. LIE de alto grado:
Ausencia de estratificación y polaridad celular.
Aumenta relación núcleo-citoplasma.
Aumento del número de mitosis.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins Anatomía Patológica
2/3
14
3) NIC grado III. LIE de alto grado
Alteraciones en la arquitectura del epitelio. Teñido intensamente por aumento de la densidad.
Núcleo > Citoplasma
Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y
maduración.
Mitosis: AlteradaCélulas desordenadas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía Patológica
3/3
15
LES
ION
ES
PR
EM
ALIG
NA
S D
E
CU
ELLO
NIC III de células pequeñas indiferenciadas.
NIC III, 3 tipos histológicos:
NIC III queratinizante de células grandes o
carcinomas in situ de células escamosas.
NIC III no queratinizante de células grandes o
moderadamente indiferenciados.
No hay maduración ni queratinización
Precursor de carcinoma
invasivos de cel pequeñas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 / Robbins. Anatomía Patológica
16
CARCINOMA IN SITU Epitelio escamoso con ausencia
total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas
pero SIN invasión.
CARCINOMA MICROINVASIVO
Aquel tumor microscópico con invasión en profundidad ≤ de 5 mm y extensión
superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE, se originan de forma multicéntrica y se
asocian a epitelios atípicos
“Sin superar los 7 mm de extensión
horizontal”.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Tipos de Carcinomas Cervicales más frecuente
• Carcinoma escamoso(epidermoide) = Exocérvix
• Adenocarcinoma = Endocérvix
80%
12%
17
LES
ION
ES
PR
EM
ALIG
NA
S D
E
CU
ELLO
Evolución de la NIC
Lesiones Premalignas
Carcinoma Invasor
Displasias Carcinoma in situ 30 – 50%
Carcinoma in situ Cáncer invasor43 – 70%
100 estudios 4504 mujeres afectadas por una NIC
Lesión Progresión a carcinoma invasor
Regresión
NIC I 1 % de casos 57%
NIC II 5% de casos 43%
NIC III 12% de casos 32%
Robbins. Anatomia Patologica
18
LES
ION
ES
PR
EM
ALIG
NA
S D
E
CU
ELLO
Evolución de la NIC - VPH
PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN
PROGRESIÓN DE LA NIC
DESAPARICIÓN DE LA INFECCIÓN
REGRESIÓN DE LA NIC
Persistencia Progresión a NIC IIINIC I 30% 20
RegresiónNIC III 33%
Robbins. Anatomia Patologica
19
Diagnóstico
Citología. Colposcopia. Biopsia.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
20
Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening
21
Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening1.-CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia de una alteración citológica de sospecha.
2.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US)
Aquellas pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses.• Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.
3.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO
El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica.
22
Citología4.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG)Si la citología reporta un LIE de bajo grado se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses • Realizar colposcopia
5.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) NIC 2 o NIC 3Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la biopsia.
6.- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU(CGA Y AIS)
Biopsia
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
23
Citología:
Iniciar a los 18 años o inicio de las
relaciones sexuales.
Si es negativa, cada 2 o 3 años si no hay factores de riesgo
(VPH, promiscuidad).
Si se diagnostica VPH el control será anual.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
24
Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
25
Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
26
ColposcopiaRealizar luego de una
citología positiva ó si se dispone en conjunto con ella.
Permite visualizar con aumento la zona de transformación del cuello uterino (NIC).
Especificidad baja (falsos positivos: 90%).
Sensibilidad alta (falsos negativos: bajo).
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
27
Prueba con ácido acético.
Test de SchillerColposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Yodopositiva – Schiller negativo
28
Prueba con ácido acético.
Test de SchillerColposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Reacción acetoblanca
Yodonegativo – Schiller positivo
29
Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
•Epitelio aceto-blanco:
• Leucoplasia: Área blanca de límites netos, por hiperqueratosis, antes de la aplicación de ácido acético.
30
Resultados de la colposcopia
•Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido homogéneamente, por capilares del estroma que al acercarse a la superficie se hacen aparentes.
•Mosaico: Lesión de forma poligonal, formado por líneas rojas, que son capilares que se observan a través de la superficie.
•Patrón vascular atípico: vasos en horquilla con cambios bruscos de dirección y formación de ángulos agudos.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
31
Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
32
Biopsia: •Conización:
• Legrado:
•Sacabocados:
33
Tratamiento: Láser de CO2.• Usado como vaporización o conización.• Evapora el agua y destruye el tejido.• Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en la periferia
y 7mm de profundidad.• Usada en lesiones escamosas demostradas.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
34
Tratamiento: Asa diatérmica.• Alambre fino en forma de Asa, que actúa como
electrodo diatérmico.• Corta y coagula el tejido bajo visualización
colposcopica directa.• Puede hacerse con anestesia local. • Proporciona una muestra de tejido que pueden
someterse a valoración histológica.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
35
Tratamiento: Conización con bisturí frio.
• Se realiza en un quirófano, con anestesia regional.
• Se utiliza en lesiones endocervicales, o Ca In Situ.
• En mayores de 35 años con NIC 3.
Williams ginegología, 2009.
36
Tratamiento: Criointervención quirúrgica.
• Aplicación de gas refrigerante (óxido nitroso)
• Forma crionecrosis por cristralización del agua intracelular.
• NO es la mas recomendada porque no obtiene muestras para biopsia.
Williams ginegología, 2009.
37
Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
38
Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
En pacientes con piezas quirúrgicas con márgenes comprometidos, las
siguientes conductas:
•NIC 1: seguimiento cito-colposcópico
•NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conización entre 4 y 6 semanas después. En
pacientes con descendencia completa, se recomendó la realización de una
histerectomía.
OJO
39
Prevención primaria: Vacuna • Contienen proteína L1 de la cápside de VPH
(6,11,16,18).• Evitan la transcripción Gen E6 y E7.• Edad Dosis inicial 9 – 13 años.• Refuerzo: 2 y 6 meses después.• “ Vacunación sistemática contra el VPH en los
programas nacionales de vacunación, siempre que: la prevención del cáncer cervicouterino y/o de otras enfermedades relacionadas con el VPH sea una prioridad de salud pública.”
Documento de posición de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
40
GRACIAS!