Casos clínics

Dr Carlos MuñozServicio de Dermatologia          

Hospital Clínic, Barcelona

•Baró de 46 anys•Casat (amb certes infidelitats)•Enolisme moderat•Fumador 1 paquet / dia. 

Antecedents patológics:•Apendicectomía.•VIH negatiu  1990, 95 i 2000 i 2005

MOTIU DE CONSULTA: Placa perianal d’anys d’evolució, que produïa símptomes (coïssor) des de feia mesos

Cas clínic

Pregunta 1: Quin diagnóstic DESCARTARÍA?4

1‐Malaltia de Bowen perianal

2‐Tumor de Buschke‐Lowenstein

3‐Dermatitis perianal

4‐Carcinoma anal intraepitelial

5‐Malaltia de Paget

Pregunta 1: Quin diagnóstic DESCARTARÍA

1‐Malaltia de Bowen perianal

2‐Tumor de Buschke‐Lowenstein

3‐Dermatitis perianal

4‐Carcinoma anal intraepitelial

5‐Malaltia de Paget

50%

25%

25%

0%

0%

VPH 6Tumor de Bushke-Lowenstein (Condiloma gegant)

Es realitzen:

-Serologíes:HepatitisSífilisVIH

-Biopsia cutánea

8

Foto bx punch

9

Pregunta 2 :Després de veure la histología i la clínica, quin és el seu DIAGNÓSTIC?

4

1 ‐ Condiloma lata

2 ‐ Dermatitis perianal sobreinfectada

3 ‐ Herpes simple

4 ‐ Enfermedad de Paget

5 ‐ Neoplasia anal intraepitelial

Pregunta 2 :Després de veure la histología i la clínica, quin és el seu DIAGNÓSTIC?

1 ‐ Condiloma lata

2 ‐ Dermatitis perianal sobreinfectada

3 ‐ Herpes simple

4 ‐ Enfermedad de Paget

5 ‐ Neoplasia anal intraepitelial

25%

50%

25%

0%

0%

12

Foto bx punch

AIN 2-3

13

COILÒCITS

Serologíes

‐Hepatitis i Sífilis: Negatives

‐ VIH: Positiu, CD4: 390

AIN 3AIN 1 AIN 2BAIX GRAU ALT GRAU

Neoplasia intraepitelial anal (AIN)

Pregunta 3 : Quina de les seguents es CERTA respecte  la Neoplasia anal intraepitelial?

4

1 ‐ Sempre s’acompanya de símptomes clínics (pruïja, sagnat, dolor....)

2 ‐ El virus del papil.loma humà serotipus 18 es el més frequentment implicat.

3 ‐ El risc d’evolució a carcinoma escamós anal invasiu es major del 50%.

4 ‐ Només ho desenvolupen individus homosexuals/bisexuals.

5 ‐ La seva incidència está augmentant en pacients infectats pel VIH.

Pregunta 3 : Quina de les seguents es CERTA respecte  la Neoplasia anal intraepitelial?

1 ‐ Sempre s’acompanya de símptomes clínics (pruïja, sagnat, dolor....)

2 ‐ El virus del papil.loma humà serotipus 18 es el més frequentment implicat.

3 ‐ El risc d’evolució a carcinoma escamós anal invasiu es major del 50%.

4 ‐ Només ho desenvolupen individus homosexuals/bisexuals.

5 ‐ La seva incidència está augmentant en pacients infectats pel VIH.

25%

50%

25%

0%

0%

Tipus de Virus del Papil.loma Humà i manifestacions clíniques associades

MANIFESTACIÓ CLÍNICA TIPUS DE VPH

Berrugues plantars 1

Berrugues vulgars 2, 4, 26, 27, 29, 57

Berrugues planes 3, 10, 28, 49

Condilomes acuminats 6, 11

Displasies de baix grau 6, 11, 42-44, 55, 13, 40, 54,61, 70, 72, 81, 89

Displasies d’alt grau i carcinomes 16,18,26,31,33,35,39,45 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82

Papil.lomes laringis 6, 11

Carcinomes escatosos de cap i coll 16, 18 , 30

Poblacions de risc de càncer anal

Infecció crònica per VPH d’alt risc (>90%)

• Pacients VIH + • Transplantats• Sexe anal (MSM)

• Dones amb displàsia cervical

MSM + VIH : alt risc 

Dones amb displasia cervical + VIH: alt risc

Pregunta 4 :  Quin dels seguents métodes diagnòstics es MENYS ÚTIL en el cribatge de la Neoplasia anal intraepitelial? 4

1 ‐ Citología

2 ‐ PCR o captura d’hibrids per VPH d’alt risc

3 ‐ Anuscopia d’alta resolució

4 ‐ Biopsia d’árees sospitoses

5 ‐ Tacte rectal

Pregunta 4 :  Quin dels seguents métodes diagnòstics es MENYS ÚTIL en el cribatge de la Neoplasia anal intraepitelial?

1 ‐ Citología

2 ‐ PCR o captura d’hibrids per VPH d’alt risc

3 ‐ Anuscopia d’alta resolució

4 ‐ Biopsia d’árees sospitoses

5 ‐ Tacte rectal

50%

0%

25%

25%

0%

Screening inicial càncer anal• Historia clínica: factors de risc, pràctiques sexuals, símptomes..

• Examen físic: inspecció visual marge anal, tacte rectal

• Citología y técnicas de detección VPH alt risc

Tacte rectal no detecta lesions precanceroses

Cas clínic

• Tacte rectal: no es palpen lesions a canal anal

• Citologia anal: LSIL  (displàsia baix grau)

• PCR citologia anal:            VPH 16 i 58

Citologies

LSIL + CANVIS VPH

HSIL

LSIL: LOW GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION

HSIL: HIGH GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION

Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realitzar en aquest malalt? 4

1 ‐ Observació i deixar que augmentin els CD4 amb la terapia antirretroviral2 ‐ Tractar la lesió perianal amb crioterapia

3 ‐ Fer una anuscòpia d’alta resolució

4 ‐ Derivar a Proctologia per fer cirurgia de la lesió perianal

5 ‐ Demanar estudi d’extensió

Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realit

Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realitzar en aquest malalt?

1 ‐ Observació i deixar que augmentin els CD4 amb la terapia antirretroviral2 ‐ Tractar la lesió perianal amb crioterapia

3 ‐ Fer una anuscòpia d’alta resolució

4 ‐ Derivar a Proctologia per fer cirurgia de la lesió perianal

5 ‐ Demanar estudi d’extensió

25%

25%

50%

0%

0%

AIN 2

Canal anal

Pregunta 6: Quin tractament  NO es plantejaría en aquest pacient?

4

1 ‐ Vacuna tetravalent VPH

2 ‐ Imiquimod

3 ‐ Crioterapia

4 ‐ Cirugía

5 ‐ Láser

Pregunta 6: Quin tractament  NO es plantejaría en aquest pacient?

1 ‐ Vacuna tetravalent VPH

2 ‐ Imiquimod

3 ‐ Crioterapia

4 ‐ Cirugía

5 ‐ Láser

25%

25%

25%

25%

0%

Tratamientos neoplasia intraepitelial 

• Tópicos: Imiquimod, 5‐Fluoracilo

• Ablativos: láser, terapia fotodinámica, crioterapia, infrarrojos, electrofulguració

• Cirugia: casos seleccionats

Vacuna VPH

• Aprobada por la FDA al 2010 per la prevenciódel càncer anal

• Probada amb seguretat en homes i  malalts VIH +

• Estudis cost‐efectivitat fets en homes, no programes oficials vacunació en barons

Cas clínicImiquimod, crioteràpia, teràpia fotodinàmica

Conclusions

‐La incidència de la Neoplasia anal intraepitelial está augmentant, especialment en malalts VIH +

‐Presenta un risc de progressió a CEC invasiu

‐Encara s’han d’establir protocols de screening/seguiment oficials

‐ Existeixen nombrosos tractaments encara que les recurrencies no són infrequents.

Cas clínic2

Lesions carnoses sagnants a vulva i 

periné

A propòsit d’un cas

• Gestant de 19 anys, procedent de Bolívia, gestació no controlada, consulta a UCIES per sagnat genital i dolor perineal1 mes d’evolució.

Pregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li sembla probable? 4

1 ‐ Herpes simple

2 ‐ Sífilis

3 ‐ Neoplàsia

4 ‐ Amebiasi

5 ‐ Tots són probables

Pregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li semblPregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li sembla probable?

1 ‐ Herpes simple

2 ‐ Sífilis

3 ‐ Neoplàsia

4 ‐ Amebiasi

5 ‐ Tots són probables

25%

25%

25%

25%

0%

Pregunta 8:Quina prova diagnòstica li semblaria menys útil en aquest cas? 4

1 ‐ Biòpsia

2 ‐ Serologies luètiques

3 ‐ Cultiu Standard bacterià

4 ‐ Cultiu per VHS

Pregunta 8:Quina prova diagnòstica li semblaria menys útil en aquest cas?

1 ‐ Biòpsia

2 ‐ Serologies luètiques

3 ‐ Cultiu Standard bacterià

4 ‐ Cultiu per VHS

25%

25%

25%

25%

Diagnòstic

• Es realitza exèresi d’una de les lesions, cultius i serologies.

• S’inicia control gestació.

Resultats

• Cultius convencional:– Creixement de flora mixta aero‐anaeròbia

• Cultius virals:– Negatius per VHS I i II

Serologies

• Lues, VHB, VHC: negatives

• Rubèola i Toxoplasma: immune

• Ac VIH: negatiu

Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembla probable? 4

1 ‐ Neoplàsia

2 ‐ Limfogranuloma veneri

3 ‐ Condiloma acuminat

4 ‐ Amebiasi

5 ‐ Tots són probables

Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembl

Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembla probable?

1 ‐ Neoplàsia

2 ‐ Limfogranuloma veneri

3 ‐ Condiloma acuminat

4 ‐ Amebiasi

5 ‐ Tots són probables

25%

25%

25%

25%

0%

Anatomia patològica 

• Ulceració epidermis i hiperplàsia pseudoepiteliomatosa

• Dens i profund infiltrat inflamatori dermis compost de cels. plasmàtiques i neutròfils 

• Proliferació vascular sense atipies i amb àrees hemorràgiques 

• Tincions Giemsa, PAS i Warthin‐Starrynegatives

Evolució

• La pacient acudeix repetidament a UCIES per dolor perineal.

• A les 36.4 SA ingressa  per dolor intens i sagnat genital

• Finalització de la gestació mitjançant cesària electiva les 37 SA.

Sospita diagnòstica

• Es remeten noves mostres a AP: extensions en fresc mitjançant raspat amb bisturí i tinció de Giemsa

Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara seria ? 4

1 ‐ Limfogranuloma veneri

2 ‐ Leishmania

3 ‐ Donovanosi

4 ‐ Amebiasi

5 ‐Micosi

Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara

Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara seria ?

1 ‐ Limfogranuloma veneri

2 ‐ Leishmania

3 ‐ Donovanosi

4 ‐ Amebiasi

5 ‐Micosi

0%

25%

25%

25%

25%

Tractament:

• Tractament amb azitromicina 1g setmanal durant 3 setmanes

• S’observa gran milloria clínica en la visita de control

• La pacient no torna a més controls

DONOVANOSI GENITAL

(Granuloma inguinal)

DONOVANOSIS Granuloma inguinal

• Es considera Malaltia de transmissió sexual

• Klebsiella granulomatis

• Abans conegut: Calymmatobacterium granulomatis

• BGN encapsulat intracel∙lular

• Baixa contagiositat

• Lesions ulceratives vegetants i granulomatosescròniques localitzades en regió genital i perianal.

Pregunta 11: De quin àrea geogràfica NO és endèmica la Donovanosi? 4

1 ‐ Papua Nova Guinea

2 ‐ India

3 ‐Marroc

4 ‐ Australia

5 ‐ Sudàfrica

Pregunta 11: De quin àrea geogràfica NO és endèmica la Donovanosi?

1 ‐ Papua Nova Guinea

2 ‐ India

3 ‐Marroc

4 ‐ Australia

5 ‐ Sudàfrica

25%

25%

25%

0%

25%

Epidemiologia

• Malaltia endèmica en àrees tropicals: Nova Guinea, Amèrica llatina (Brasil), Sud Àfrica, Índia i Carib.

• A Europa és una malaltia rara, però en elsúltims anys s’ha detectat un augment delnombre de casos (importació)

Clínica

• S’inicia amb una pàpula petita que estransforma en un nòdul subcutani indolor,vermell i tou, que en pocs dies s’ulcera.

• Molt vascularitzat (aspecte “beefy red”)

• L’úlcera sagna fàcilment i s’extén de forma vegetant.

• No adenopaties regionals 

• El curs és crònic i pot sobreinfectar‐se.

Clínica

• Afectació genital: 90% casos

• Afectació extra‐genital: 10% casos             (extensió pèlvica, organs intraabdominals, boca, ossos)

Clínica 

Diagnòstic diferencial

– Tuberculosis cutània

– Micosis profunda

– Sífilis

– Limfogranuloma veneri

– Condiloma acuminat

– Amebiasi 

– Carcinoma espinocel.lular

Pregunta 12: El millor mètode diagnòstic per la 

DONOVANOSI a la pràctica clínica? 4

1 ‐ Cultiu

2 ‐ Examen en fresc i tincions de mostres per raspat o biopsia

3 ‐ PCR

4 ‐ Serologia

5 ‐ Frotis amb escobilló i examen directe en fresc

Pregunta 12: El millor mètode diagnòstic per la 

DONOVANOSI a la pràctica clínica?

1 ‐ Cultiu

2 ‐ Examen en fresc i tincions de mostres per raspat o biopsia

3 ‐ PCR

4 ‐ Serologia

5 ‐ Frotis amb escobilló i examen directe en fresc

25%

0%

25%

0%

50%

Diagnòstic

• Sospita clínica: àrees endèmiques

• No es pot cultivar ni  PCR de rutina

• Biòpsia: Tinció Giemsa o de plata(proliferació epitelial amb gran reacció inflamatòria)

Pot ser no diagnòstica 

• Examen directe del frotis:  raspat amb bisturí i extensió en un portaCossos de Donovan : inclusions intracel∙lulars en cèl∙lules mononuclears

Pregunta 13: El tractament de primera elecció a la Donovanosi és: 4

1 ‐ Ceftriaxona

2 ‐ Doxiciclina

3 ‐ Ciprofloxacino

4 ‐ Gentamicina

5 ‐ Eritromicina

Pregunta 13: El tractament de primera elecció a la Donovanosi és:

1 ‐ Ceftriaxona

2 ‐ Doxiciclina

3 ‐ Ciprofloxacino

4 ‐ Gentamicina

5 ‐ Eritromicina

25%

25%

25%

25%

0%

Tractament (CDC 2010)

Considerar afegir aminoglucòsid (p ej: gentamicina) si no milloria o en VIH +

Embaràs

El podíum Final

1291 3

1292 2

1293 2