5.1 INTRODUCCIÓNLa introducción ampliamente diseminada del examen ci-tológico del cuello uterino, especialmente dentro del con-texto de la pesquisa (en base a la población) ha conducido a la identificación de lesiones cervicales asintomáticas que son premalignas. Dependiendo de la extensión de estos cambios dentro de la capa epitelial estas lesiones precur-soras, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), son divi-didas en lesiones intraepiteliales escamosas de bajo gra-do (LIEBG) y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG). Se estima que aproximadamente 60% de todas las LIEBG regresarán espontáneamente, mientras que el 1% de ellas progresarán hasta el cáncer cervical, si se dejan sin tratamiento. Para las LIEAG estas cifras son del 33% a 40% para la regresión y del 5% al 40% para la progresión hacia el cáncer cervical, respectivamente.1,2 En base a estas observaciones, se practican en el mundo diferentes estrategias para el manejo de las lesiones tipo NIC. Dentro de este concepto, las pacientes con una LIE-BG confirmada mediante la biopsia, y bien visualizada mediante el examen colposcópico, no son tratadas, más bien son seguidas mediante el examen citológico. Las pautas para que el seguimiento citológico de las LIEBG difieren entre los diferentes países, pero existe un con-senso de por lo menos un seguimiento de 2 años. Para las LIEAG, existe un consenso amplio sobre que estas lesiones requieren de una forma de tratamiento. La mayoría de las mujeres con un diagnóstico de lesión tipo NIC se encuentran en edad reproductiva. Por lo tanto, el tratamiento de las lesiones tipo NIC debe ser no sólo efectivo, sino también debe preservar el futuro funcionamiento cervical en lo que respecta a la fertilidad y al embarazo. Están disponibles diferentes opciones te-rapéuticas para el tratamiento de las lesiones intraepite-liales escamosas de alto grado.

5 Manejo de la NeoplasiaIntraepitelial Cervical

HisterectomíaLa histerectomía es un procedimiento radical para el tra-tamiento de las lesiones tipo NIC, aunque en la actualidad ésta sea considerada como demasiado radical para el tra-tamiento del NIC. Debido a que la histerectomía conlleva una mayor morbilidad que el tratamiento menos invasivo, su uso potencial queda limitado a sólo unas pocas indi-caciones, por ejemplo, para aquellas pacientes de mayor edad que hayan completado sus familias y tengan proble-mas ginecológicos coexistentes que requieran de una his-terectomía o en aquellas pacientes muy raras con lesiones tipo NIC, que se extiendan desde el cuello uterino hacia dentro del cuerpo uterino. Las opciones terapéuticas menos invasivas se divi-den en dos métodos principales:1. Métodos excisionales: extirpación electroquirúrgica

en asa y conización.2. Métodos destructivos: crioterapia y ablación con láser.

Todas estas técnicas son igualmente efectivas.3-5 Sin embargo, los métodos excisionales tienen una ventaja importante. Mediante la evaluación adicional del espéci-men quirúrgico puede establecerse una exacta clasifica-ción histológica y determinarse cuán completa ha sido la extirpación. En general, la selección de un método para tratamiento de las lesiones tipo NIC debe basarse en: la simplicidad, la aceptación, el costo y la morbilidad.

5.2 EXCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA EN ASAHoy en día, la gran extirpación en asa de la zona de transformación (LLETZ, según sus siglas en inglés) es el procedimiento excisional electroquirúrgico en asa (LEEP, según sus siglas en inglés) es el tratamiento de

JJH Eijsink, AGJ van der Zee

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elección para las LIEAG. El procedimiento utiliza un electrodo tipo asa de alambre conectado a una unidad electroquirúrgica, la cual puede regular la cantidad de potencia a ser utilizada. El asa es calentada eléctrica-mente y se usa para remover la zona de transformación hasta una profundidad de 4 a 5 mm más allá de la lesión. El asa esta disponible en diámetros diferentes, depen-diendo de la extensión de la lesión. Un asa de gran diá-metro o de baja potencia resulta en mayor presencia de artefacto térmico en el tejido que ha sido extirpado. El procedimiento es realizado generalmente bajo analgesia local. Teóricamente, la extirpación electroquirúrgica en asa puede conducir a la estenosis cervical que influya sobre el funcionamiento fisiológico del cuello uterino. Las complicaciones a largo plazo que preocupan son la fertilidad y el parto prematuro. No existe evidencia real alguna que la fertilidad sea deteriorada por la extirpación

electroquirúrgica en asa, pero sí se ha reportado una aso-ciación con el parto pretérmino.6

La extirpación electroquirúrgica en asa puede usar-se como parte de una política de «ver y tratar». Con esta política, las pacientes con un extendido Pap anormal pri-mero serán sometidas a examen colposcópico. El trata-miento es realizado durante la misma sesión y se basa en la combinación del extendido Pap referido y los hallazgos de la colposcopia. Las ventajas de esta estrategia son la disminución de los costos y la disminución de la carga de trabajo tanto para el patólogo como para el personal de la clínica ambulatoria. Una desventaja es el riesgo del sobretratamiento de lesiones tipo NIC I.7 La estrategia de primero hacer una biopsia para establecer un diagnóstico minimiza el problema del sobretratamiento, pero deman-da de una consulta repetida siempre que sea recomenda-ble la extirpación electroquirúrgica.

Fig. 5.1: Cuello uterino antes del ácido acético, sin observarse anormalidad alguna.

Fig. 5.2: Cuello uterino después de aplicar el ácido acético al 3%.

Para el procedimiento operatorio nos referimos a las Figuras 5.1 a 5.7

Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical

68 Atlas quirúrgico del cáncer ginecológico

Fig. 5.3: Acercamiento de la zona de transformación; se observa una pequeña área blanca al ácido acético a nivel de la hora 12-2 con respecto a las agujas del reloj.

Fig. 5.4A: Cuello uterino después de aplicar el Lugol.

Fig. 5.4B: Aplicación de anestesia local sobre el lado izquierdo; también es realizado el mismo procedimiento sobre el lado derecho del cuello uterino.

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Fig. 5.5: Usando el asa, se extirpa la zona de transformación.

Fig. 5.6: El cuello uterino inmediatamente después de la extirpación.

Fig. 5.7: El espécimen se fija sobre un pequeño pedazo de papel usando agujas pequeñas, de tal manera que la aguja roja indique la hora 12. La histología final mostró una lesión tipo NIC II, que fue removida completamente.

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