diplomatura en gestión de sistemas y servicios de...
TRANSCRIPT
Diplomatura en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud
Instituto de la Salud “Juan Lazarte”
Investiga Más
CapacitaSalud
“PROBLEMA DE GESTION: FALTA DE SEGUIMIENTO DE MUJERES CON PAPANICOLAOU
PATOLOGICO Y TEST DE VPH POSITIVO”
Cohorte: 2015
Fecha de entrega: 25/02/2017
Estudiante: Correa, Silvina
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 1
CORREA SILVINA DNI 21.768.793 |
INSTITUTO CAPACITA SALUD TRABAJO FINAL DIPLOMATURA EN GESTION Y SERVICIOS DE SALUD
PROBLEMA DE GESTION: FALTA DE SEGUIMIENTO DE MUJERES CON PAPANICOLAOU PATOLOGICO Y TEST DE VPH
POSITIVO
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 2
ABREVIATURAS Y GLOSARIO:
RECASFE: Registro de Cáncer de Santa Fe
PAP: PAPANICOLAOU
TEST VPH: TEST DE VIRUS PAPILOMA HUMANO
CC: CANCER CERVICOUTERINO
CIN II: (cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de
células escamosas en el cuello uterino.
https://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia_cervical_intraepitelial (2/12/2016).
CIN III: lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los
2/3 de todo el epitelio cervical, cáncer in situ.
https://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia_cervical_intraepitelial (2/12/2016).
APS: ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
SISPAP: SISTEMA DE PAPANICOLOAU MINISTERIO DE SALUD PROVINCIAL DE
SANTA FE
COTEST: Es en el momento de tomar la muestra dirigida por un profesional del Test de
VPH, tomar el otro Test en el momento que es el Papanicolaou para no tener que volver a
citar a la paciente por si el primero de positivo.
ASCUS: Atipias en células escamosas de significado indeterminado.
TEST VPH: El test de VPH es una tecnología de biología molecular que permite detectar la
presencia de ADN de los tipos de VPH considerados de alto riesgo oncogénico en las
células del cuello del útero.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 3
INTRODUCION:
El cáncer de cuello uterino (CC) es la segunda causa de muerte por mujeres entre 35 y 64
años a nivel mundial. En Argentina se diagnostican alrededor de 5000 nuevos casos por
años y mueren aproximadamente 1800 mujeres por esta patología. (1-2)
En la Provincia de Santa Fe anualmente se registran aproximadamente 225 nuevos casos
(RECASFE) y mueren aproximadamente 85 mujeres por año, la tasa ajustada por edad
para el año 2015 fue de 7,4 por cien mil mujeres, siendo el grupo más afectado de 35-44
años. (3).
La tasa de mortalidad es heterogénea a nivel mundial y país lo mismo pasa en la
provincia de Santa Fe, siendo los departamentos más vulnerarles, con altos índices de NBI,
menor porcentaje de población con cobertura social, menor instrucción de la población y
difícil acceso a los servicios de salud de complejidad, los más afectado con tasas que
superan el doble y casi triple de la media provincial, así por ejemplo la TEE en el periodo
2005-2009 para los departamentos 9 de Julio, Vera y Gral. Obligado fueron de 18,8, 13,6 y
12,6 por cien mil mujeres respectivamente; y la media provincial para ese mismo periodo
de 6,5 por cien mil mujeres (4)
(Seminario Introducción a la Epidemiologia).
En países desarrollados la experiencia ha mostrado que la implementación de programas
organizados, basados en Papanicolaou (5)
, (citología exfoliativa de cuello de útero o cérvix),
o actualmente el Test de VPH (6)
( Virus Papiloma Humano) han podido reducir
significativamente la mortalidad por esta causa, pero sin embargo en Latinoamérica la que
nos incluye, ha tenido poco impacto en la reducción de mortalidad debido a múltiples
factores, o han pasado a tener la tendencia de mortalidad en una línea recta tipo meseta
difícil de bajar. Las primeras limitaciones se relacionan con baja cobertura si bien en el año
2008 Santa Fe poseía una cobertura de población objetivo (mujeres entre 30 y 64 años sin
cobertura social ) del 8-9% , actualmente gracias a estrategia de centralización de los
laboratorios de citología especializados que garantizan la universalidad, gratuidad y acceso
los diferentes centros de salud, Hospitales, Samco y organizaciones de toda la Provincia, y
otras estrategias adicionales que mejoraron los segundos niveles de atención a través de
reformas edilicias, equipamiento, capacitación, pasamos a un 42% pero es necesario llegar
a un 70 % para que esta práctica tan sencilla económica y al alcance de todos tenga un
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 4
impacto positivo en la mortalidad, incidencia y sobre todo en el derecho de las mujeres a la
salud.
El test de VPH incorporación de nueva tecnología tras diferentes evaluaciones de
tecnología sanitaria; es una nueva herramienta más eficazI para la prevención del cáncer
cervicouterino, constituye a la población una gran oportunidad, porque es más sensible y
especifico que el Papanicolaou. En el año 2012 se realizó un meta- análisis analizó 49
estudios que evaluaron la efectividad II , para detectar lesiones precancesoras, la
sensibilidad promedio para CIN 2 + III
fue de 90% y para la detección de CIN III + IV
95%,
es decir que el Test de VPH es sustancialmente más sensible que la citología convencional
o Papanicolaou cuya sensibilidad roda entre el 50.5 % para CIN II + y 64.6 % para CIN III
. (Fuente: Rikjaaart et al 2011)
Además requiere menos visitas por parte de la mujer, duplica la capacidad de detección de
lesiones precancerosas y cáncer (7)
. Así mismo espacia los controles de aquellas mujeres
que su resultado es negativo a 5 años sobre todo en regiones donde existen barreras de
acceso ya sea por geografía, económica, o culturales como por ejemplo que el profesional
sea varón, o creencias de las mujeres o comunidad. Económicamente es más costoso que el
Papanicolaou pero como en una visita según su resultado espacia los controles a 5 años
donde la mujer no va a necesitar otro control, esto hace que sea costo efectivo introducido
en este caso en los departamentos con más mortalidad como estrategia y como guía de uso
I Eficacia: capacidad de un método de alcanzar un efecto que se desea tras realizar un acción.
II Efectividad: Grado que alcanza las mejora en la salud, capacidad de un método de alcanzar resultado a
nivel de escala, presto condiciones normales. III
CIN II“+ (cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en el cuello uterino. https://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia_cervical_intraepitelial (2/12/2016). IV
CIN III: lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, cáncer in situ. https://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia_cervical_intraepitelial (2/12/2016).
Para información del desarrollo de este trabajo la Provincia de Santa Fe tiene disponible como
universal el Papanicolaou en la población objetivo hoy cambiado su rango etario 25 a 64 años, y
menores de 25 a los 3 años del inicio de relaciones sexuales, niñas vacunadas todavía no está
protocolizado aunque se cree que su control será a los 3 años del inicio sexual con Test de VPH
y Papanicolaou como cotest, y TEST de VPH como screening o tamizaje primario en los
departamento con mayor mortalidad como 9 de Julio y Vera en sus dos modalidades toma
dirigida por profesional o auto toma, y TEST de VPH como triage de resolución de casos difíciles
a través de una guía consensuada de uso clínico de este test.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 5
clínico para Papanicolaou patológicos. (SEMINARIO: Introducción a Evaluación de
Tecnología Sanitaria y Evaluación Económica en Salud)
Las pacientes con estadios avanzados no sólo tienen menor sobrevida, sino que además
deben atravesar tratamientos quirúrgicos y sistémicos más agresivos.
Así por ejemplo la descentralización y no trabajo integrado de los diferentes servicios que
trabajan con una o un paciente con cáncer de cuello uterino , desde la detección pasando
por el diagnóstico y el tratamiento, son grandes barrearas u obstáculos que debe sortear los
pacientes.
La resolución oportuna de un Papanicolaou con hallazgos sospechosos es un proceso
complejo con numerosas etapas en el cual intervienen diversos servicios y especialidades.
Esta complejidad descripta favorece las demoras e interrupciones en el continuo del
cuidado, Vque actúan como barreras de acceso a la atención oportuna y de calidad. Es decir
no basta solo con aumentar la cobertura sino tratar aquella mujer con PAP patológica o
TEST positivo, ya que si solo tamizamos y no tratamos no vamos a bajar los índices de
mortalidad y las mujeres seguirán muriendo.
DESARROLLO:
Por ello, el seguimiento de pacientes con PAP patológicos o Test positivo lo encuentro
como un problema en la gestión debido a innumerables situaciones que desarrollare a
lo largo del trabajo.
A modo de ejemplo en el año 2015 el Laboratorio de Pap Dr. Daniel Rocco que funciona
en la ciudad de Santa Fe y procesa los Paps del centro norte de la provincia, más de 380
efectores de salud; proceso 38483 (ANEXO 1) citologías, de las cuales el 2,57 % fueron
patológicas (979), sin contar aquellas con resultados ASCUS (781) que también necesitan
un control dentro del año, ya el 2 a 5 % puede corresponder a una patología mayor, más del
V Continuo cuidado: es la línea de cuidado que debe seguir una mujer con Pap patológicos o Test VPH
positivo.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 6
30 % de las primeras no realizaron una 2da visita, y más del 50% de las segundas no tienen
un control posterior dentro del año.
El control de las demoras en el proceso de atención es crítico para mejorar los resultados
finales. El efecto de las demoras en la implementación de un tratamiento adecuado ha sido
ampliamente estudiado y el retraso inicial ha demostrado reducir la tasa de super- vivencia
y se ha asociado a estadios más avanzados al diagnóstico y a la necesidad de tratamientos
más agresivos y costosos. (8-10)
Hay además múltiples barreras estudiadas en el acceso a los servicios como determinantes
de esas demoras. (11-12)
estas barreras afectan la dinámica entre los usuarios y el sistema de
salud.
Aquí juega un papel fundamental APS ya que el rol de ésta, que surgió como una estrategia
o modelo de atención y que es una ineludible herramienta de ver los problemas de salud,
desde la perspectiva de equidad, referencia de la comunidad con el equipo de salud. Es la
matriz, es el éxito de los diferentes programas. La descentralización de la salud a través de
APS asegura equidad, acceso, sentido de pertenencia, contención, pero la realidad de
muchos centros, es la falta de participación comunitaria en la salud colectiva, y los equipos
de salud ven solo pacientes que consultan, en vez de colectivo de personas que pueden y
deben ser decisores de su salud. (SEMINARIO III INFORMACION Y TOMA DE
DECISIONES). En esta problemática APS es el que debe referenciar a la mujer con PAP
patológico o positivo al 2do. Nivel de atención con turno y sabiendo quien la va atender,
para la referencia de la mujer, pero muy poco lo hacen trazando una barrera que es ir a
buscar el turno por parte de estas mujeres a los 2do niveles tarea muy difícil no solo por el
horario que deben ir sino por los cupos de los mismo.
Así mismo las encargadas de dar un turno al 2do nivel, no tienen la conducta de la prioridad
no es lo mismo dar un turno de control, que habilitar un turno por primera vez a una mujer
que viene de un centro de salud con un Pap patológico, solo sigue la agenda, entonces
entregan un turno a un mes o dos, traduce que la reflexión de la mujer es…… no era tan
urgente encima no me duele nada, o sea que no sabemos si dentro de dos meses se va a
acordar de ese turno o le pasa algo que ya no va ir, pero nadie tampoco la va a llamar.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 7
Si otro problema es que el 2do nivel, que no realiza la contra-referencia a los centros de
primer nivel de lo que se practicó en esa consulta a esa mujer, por lo que el centro pierde el
rastro no le puede explicar a la que volvió por alguna duda que no entendió pero tampoco
usan el sistema de PAP, SISPAP, donde si se le realizo alguna practica no se enteran.
El SISPAP en un sistema que pertenece a un sistema de información en salud, el cual tiene
una dirección que es la recolección y almacenamiento de DATOS en cuanto a los controles
con Papanicolaou y otros estudios de las mujeres de la de la provincia de Santa Fe en el
ámbito público, se encuentra toda la INFORMACION del camino que realiza la mujer, esta
información produce CONOCIMIENTO que estamos haciendo y para qué?, ésta
información desde el laboratorio tras un reporte CITACION DE PACIENTE se
COMUNICA, a cada centro que reporta PAPs, con todas las pacientes que tuvieron ese
mes un estudio patológico y necesitan o un nuevo control o que se derive, pero nos falta
mucha ACCION que es que APS o efector mire ese reporte, y simplemente informar bien a
la mujer que es lo que tiene para que comprenda el mensaje, derivarla con turno y ver si
logro llegar y hacer un seguimiento de la misma, aunque centralizado es un gran número de
mujeres a seguir cuando lo dividimos por centro o efector como mucho son 2 o 3 mujeres
al año a seguir, por lo que no es imposible.(SEMINARIO IV SISTEMA DE
INFORMACION GERENCIAL-DICCA).
ESTRATEGIA:
Para ordenarnos en las prioridades a corto plazo de lo que debemos mejorar, se plantea una
MATRIZ DE CRITERIOS (Asignación de prioridades) que viene a aportar claridad cuando las
opciones como en este caso por la multiplicidad de situaciones y actores, que son complejas y es
necesario considerar distintos criterios y su importancia para tomar un curso de acción.
(SEMINARIO II CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD)
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 8
*Los valores son referenciales para darle prioridad en la matriz.
Esta problematización de la realidad nos hace pensar que aunque orientemos la
epidemiologia, la información a la gestión, la acción, la evaluación y el monitoreo nos
falta control y esto lo asigno en mi espacio y a el problema de gestión elegido la falta de
personal para esta tarea del seguimiento y monitoreo de mujeres con citología patológicas,
a las que denominare para la estrategia “ORIENTADORAS”VI
.
VI
ORIENTADORAS: son personas físicas referenciales de región que tiene conocimiento sobre protocolos y algoritmos de derivación y posibilidad de navegar en el sistemas de información, para buscar las mujeres con PAP patológicos y que sean orientadoras del sistema de atención facilitadoras del acceso, rompe barreras y que realicen la supervisión y monitoreo de la atención a este mujeres, pudiendo instalar estrategia para mejorar el seguimiento.
Matriz de
priorización a
corto plazo
Aumento de
turnos en
2do nivel
Acceso por
parte de
APS al 2do
nivel de la
mujer
Protocolizar
algoritmo de
derivación y
uso de la
referencia y
contra-
referencia
Seguimiento ,
supervisión y
monitoreo
Facilitadoras
por región y
Hospital
referencial
SUMA %
Aumento de
turnos en 2do
nivel
0 5 1/10 1 5 11,1 0,17
Acceso por
parte de APS
al 2do nivel de
la mujer
5 0 1/10 5 5 15,1 0,24
Protocolizar
algoritmo de
derivación y
uso de la
referencia y
contra-
referencia
1/10 1/10 0 1 5 6,2 0.09
Seguimiento ,
supervisión y
monitoreo
1 5 1 0 5 12 0,19
Facilitadoras
por región y
Hospital
referencial
5 5 5 5 0 20 0,31
SUB-TOTAL 64,40 1
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 9
Esta matriz nos muestra que la incorporación de una figura que supervise, monitoree,
facilite y oriente tanto a los efectores de salud, como a la mujer, y que vaya encontrando
obstáculo que se pueden mejorar en la gestión, o recursos tanto físicos, como materiales o
humanos y se pongan en agenda para arribar, es una actividad que mejoraría la llegada de
muchas más mujeres en forma oportuna al tratamiento o control.
Es de destacar que el acceso por parte de APS de las mujeres a este y al 2do nivel es un
elemento importante y que está dentro de la función de ese escalón, como así también en
aumento de turnos en el 2do nivel u organización de las agenda atendiendo a las prioridad y
no dando turno al primero que llego a la ventanilla.
Hoy hay un solo agente en el laboratorio que solo hace lo administrativo, que es la
impresión y envió a cada centro de la CITACION DE PACIENTE, es decir reporte de
mujeres del mes con PAP patológicos pero es insuficiente para ser orientadora, facilitadora,
monitorear y evaluar las acciones para introducir los cambios a corto y mediano plazo.
Por ello la introducción de ORIENTADORAS por subregión y adscripta a un efector de
2do nivel, me parece que sería una importante herramienta y cambio a la búsqueda de
mujeres que no llegan, se pierden y posiblemente cuando aparezcan poco se pueda hacer
terapéuticamente por ella
CONCLUSION:
El cáncer de cuello uterino o cérvix, es una enfermedad compleja, cuya resolución
requiere la participación de múltiples especialistas y tecnologías, involucrados a su vez en
múltiples etapas del proceso de atención. Los diversos servicios deben estar bien
coordinados para evitar discontinuidades y reducir posibles demoras. Es decir los procesos
de atención deben ser dinámicos y oportunos ya que esta enfermedad cuando solo se
presentan en estado subclínicos es decir, como lesiones de alto o bajo grado no producen
síntomas, haciendo que la mujer no vea realmente la seriedad del problema, y poniendo
obstáculo a su atención; ella minimiza la importancia de los mismos. Muchas veces además
esta población es la menos instruida por lo que decodificar lo que le dice el profesional no
eta bajado a su lenguaje por lo que todavía hace mas difícil su apego al tratamiento.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 10
Las demoras afectan negativamente los resultados, por eso la figura de ORIENTADORA,
permitirá construir un diagnóstico de base del problema de las demoras en el proceso de
atención de las mujeres con lesiones precancerosas o cáncer cervical, identificar
necesidades y oportunidades para la introducción de estrategia, que a lo mejor en cada
región de la Provincia según su realidad sanitaria sirva en una y en otra no, pero que ayude
a mejorar la oportunidad y el acceso a la mujer, buscando además la satisfacción de esta e
la reducción de barreras.
El Dr.Testa hacia diferencia entre los tiempos en técnicos y políticos, los primeros es lo de
la lógica y el segundo de la estrategia, principalmente el político está sobre todos los demás
ya que decide cuándo como y donde se ejecuta la acción, pero se necesitan de ambos para
que en este caso el problema de gestión de turnos y seguimientos de mujeres con
Papanicolaou patológico tengan acceso, que sea más fácil el sortear obstáculos que a veces
las situación de vulnerabilidad les pone, como a veces es el sistema sin saber bien porque
los introduce como un línea de grandeza ante el otro, olvidando que no son números sino
mujeres; “Sujeto de Derechos y Necesidad” que se enfrenta a un sistema que visualiza
poco la problemática y del derecho a la salud como derecho natural.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 11
ANEXO 1:
Reporte de SISPAP CONSULTADO 10.12.2016.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 12
BIBLIOGRAFIA:
1-Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin
DM, Forman
D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer;
2013. [citado 23 oct 2015]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr
2-Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino. Datos epidemiológicos
[Internet].
Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; [citado 23 oct 2015]. Disponible en:
http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/images/stories/3-equipos-salud/pdf/2014-
05_2.2_Mortalidad-cncer-cuello-1980-2011.pdf/.
3- Registro de Cáncer de Santa Fe. RECASFE datos de incidencia de la provincia año
2012.
4- Datos de mortalidad de la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud de la
Provincia de Santa Fe elaboración propia , datos del censo poblacional 2010 y
proyecciones . SISTEMA DE AJUSTE DE TASASmdiecto. Sistema EPIDAT.
5- Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programmes for
cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bull World Health Organ
2001; 79:954-62.
6- http://www.msal.gob.ar/cancer-cervico-uterino/index.php/equipos-de-salud/test-de-vph
7. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marín O, Ramírez J, Paolino M, Herrero R, Campanera
A. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts:
The Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer 2015; 137(7):1709-1718
8- Gagliato DM, Gonzalez-Angulo AM, Lei X, Theriault RL, Giordano SH, Va- lero V, et
al. Clinical Impact of Delaying Initiation of Adjuvant Chemotherapy in Patients with Breast
Cancer. J Clin Oncol. 2014;32(8):735-744.
9- Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K, Speers C, Taylor S, Barnett J, et al. Impact on Survival
of Time from Definitive Surgery to Initiation of Adjuvant Che- motherapy for Early-Stage
Breast Cancer. J Clin Oncol. 2006;24(30):4888- 4894.
Trabajo Final Diplomatura Gestión Y Sistema de Servicios Salud pág. 13
10- McLaughlin JM, Anderson RT, Ferketich AK, Seiber EE, Balkrishnan R, Pas- kett ED.
Effect on Survival of Longer Intervals between Confirmed Diagnosis and Treatment
Initiation among Low-Income Women with Breast Cancer. J Clin Oncol.
2012;30(36):4493-4500
11- Tejeda S, Darnell JS, Cho YI, Stolley MR, Markossian TW, Calhoun EA. Patient
Barriers to Follow-Up Care for Breast and Cervical Cancer Abnorma- lities. J Womens
Health (Larchmt). 2013;22(6):507-517.
12- Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Sepúlveda AM, Aguilera Sanhueza X,
Delgado Becerra I, Vega Morales J. Health Care Access Barriers and Facilitators: A
Qualitative Systematic Review. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(3):223-229.