universidad nacional de rosario - capacita saludcapacitasalud.com/archivos/2016/trabajos...
TRANSCRIPT
1
Universidad Nacional de Rosario
MAESTRIA EN GESTION DE SISTEMAS
Y SERVICIOS DE SALUD
INSTITUTO DE LA SALUD
JUAN LAZARTE
CENTRO DE ESTUDIOS INTERDISCIPLINARIOS
Título Describir y Analizar el proceso de Gestión y los resultados en términos de
Identificación y cobertura de embarazadas sin obra social del Plan Nacer
En la provincia de Entre Ríos.
Autor: Lic. Velázquez Sonia Ma. Director de Tesis: Mgr. José Luis Aguirre Lugar: República Argentina, Provincia de Entre Ríos
Año: Diciembre 2012.-
2
Índice
Introducción…………………………………………………………………………………4
Identificación y Delimitación de la Situación Problemática……………………………...5
Objetivos
Objetivo General…………………………………………………………………………….5
Objetivos Específicos………………………………………………………………………...5
Instancias Metodológicas para los objetivos específicos…………………………………..6
Universo…………………………………………………………………………………… 10
Unidad de análisis…………………………………………………………………………..10
Unidad de Información……………………………………………………………………..10
Modalidad operativa………………………………………………………………………..10
Técnicas de obtención de información……………………………………………………..11
Marco Teórico
Marco Conceptual argumentativo
Lo contextual………………………………………………………………………………..12
La década de los 90…………………………………………………………………………14
La Crisis y su Impacto Social………………………………………………………………15
El Plan Federal de Salud……………………………………………………………………17
La Situación Social y Económica y su Impacto en la Salud materno infantil…………...18
La Situación Argentina y sus tendencias en cifras………………………………………...19
Programas y Acciones de Apoyo……………………………………………………………19
Desafíos del Estado…………………………………………………………………………..20
La Situación de Salud en la Argentina……………………………………………………..21
Antecedentes PROMIN……………………………………………………………………..24
La Dirección Nacional de SMI y su Programa Materno Infantil………………………...24
El Plan Nacer y su correlato en la provincia de Entre Ríos………………………………25
Antecedentes estructurales del Plan Nacer………………………………………………...25
Antecedentes de la Unidad y el proceso histórico de la estructura sanitaria....................27
La estrategia del Plan y su trabajo con la estructura de línea y los efectores…………..28
Acerca de la Gestión………………………………………………………………………...29
Instancias metodológicas para los objetivos planteados en el trabajo
Resultados……………………………………………………………………………………31
Situación provincial………………………………………………………............................32
Prueba Piloto………………………………………………………………………………...34
3
Trabajo de organización logística para la Inscripción……………………………………36
Campañas de Comunicación Social………………………………………………………..37
Principales supuestos utilizados para la estimación de los datos construidos…………...37
Análisis Departamental Entre Ríos………………………………………………………...39
Cronograma de Inscripción de beneficiarios- Periodo 2007……………………………...40
Población Objetivo Plan Nacer a nivel País-Año 2008……………………………………42
Situación por Departamentos- Entre Ríos………………………………………………...43
Población Cubierta por el Plan Nacer Año 2009………………………………………….46
Inscripción Proyectada para el Año 2010………………………………………………….49
Proyección de Inscripción de beneficiarios para el año 2011- Entre Ríos………………53
Primer Objetivo- Trazadoras…………………………………………………………..57-60
Segundo Objetivo- Descripción de la Trazadora……………………………………...60-63
Tercer Objetivo-Análisis de Rendimiento de Trazadoras Año 2008 al 2011………..63-73
Características de la Provincia de Entre Ríos…………………………………………73-74
Acerca de la relación del Plan Nacer con los efectores………………………………..74-80
Cuarto Objetivo- Unidad de Análisis…………………………………………………..80-86
Quinto Objetivo- Relación Centro de Salud y beneficiarios del Plan Nacer……… 86-95
Conclusiones para el proceso de Inscripción de Beneficiarios al Plan Nacer…….. 95-96
Conclusiones para el proceso de identificación de la meta sanitaria………………. 96-97
Análisis del proceso de cobertura alcanzado a través de la Trazadora…………… 97-100
Conclusiones acerca de las condiciones de vida de una población objetivo……….100-102
Análisis de las representaciones sociales de beneficiarios en relación al P. Nacer..102-106
Conclusiones Finales………………………………………………………………….106-109
Bibliografía…………………………………………………………………………… 110-111
4
Introducción
La evaluación de distintos programas de gestión con financiamiento externo
internacional en el campo de la salud, es una materia pendiente de profundizar,
teniendo en cuenta, que desde la década de los años 90 en nuestro país,
numerosos han sido los programas que se han insertado en los mapas provinciales
con recursos extraordinarios a los presupuestos financieros locales. Corresponde
también comprobar en qué medida se ha llegado a cumplimentar los objetivos
propuestos por éstos y si se han mejorado efectivamente las condiciones sanitarias
que motivaron la intervención de este tipo de herramientas de gestión.
La elección de esta temática de investigación, no fue elegida al azar, la misma tuvo
un interés electivo por el desempeño de esta autora en el campo de la salud
materno infantil dependiente de la estructura sanitaria provincial, con una
participación en los siguientes organismos: hospital materno infantil San Roque de
Paraná, en el PROMIN, en la Dirección de maternidad e Infancia y en la
coordinación del Plan Nacer en la provincia de Entre Ríos. De la participación en
dichos estamentos, en estos últimos 20 años del quehacer laboral, cabe una
reflexión, basada en los hechos, “.si el componente materno infantil ha sido parte de
una política de estado de salud, que integre; decisión política, acciones,
herramientas, recursos y estrategias para abordarla...”
En esta instancia, profundizar en el análisis de la aplicabilidad de una herramienta
de gestión como es el Plan Nacer en el contexto de la estructura sanitaria de esta
provincia, sigue constituyendo un desafío en lo personal y en lo profesional, el
mismo pasaría entonces, por la posibilidad de contribuir respecto a qué políticas
públicas se pueden diseñar, consensuar y ejecutar para que, además de evitar
muertes infantiles innecesarias se pueda atender mejor el proceso de supervivencia
y desarrollo de la infancia. También pretender con este aporte de producción la
posibilidad de llamar a la reflexión a todos los que trabajamos responsablemente a
favor de la salud materno infantil y que la misma, nos reúna en torno quizás a la
discusión de herramientas de gestión, de propuestas y desarrollo de prácticas más
eficaces y efectivas de atención y cuidado de la salud materno infantil.
El riesgo, aún elevado, de morir de los niños y niñas durante sus primeros 364 días
de vida sigue constituyendo, no sólo un problema de salud y de calidad de vida de la
infancia, sino un dilema ético todavía vigente.
5
Cabe informar que esta producción de investigación teórica y práctica se realizó
desde la creación del Plan Nacer en la provincia de Entre Ríos, año 2006, hasta el
primer cuatrimestre del año 2011, año que finalicé mi etapa de Gestión al frente del
Plan Nacer en la provincia de Entre Ríos, y además considerando que, con la
irrupción de la Asignación Universal por Embarazo que comenzó a otorgarse a partir
del mes de mayo de 2011 a todas las embarazadas sin obra social que incluyó, a su
vez, a las mujeres inscriptas al Plan Nacer y, teniendo en cuenta los aspectos
operativos de las condiciones de salud que fueron exigidas, se prevé que otros
pueden ser los resultados de los indicadores de salud de las beneficiarias, para lo
cual se requeriría una segunda instancia de investigación.
Identificación y Delimitación de la situación Problemática
Esta investigación centra como objeto de estudio en la evaluación del Plan Nacer
Entre Ríos con ejecución en la provincia de Entre Ríos, se busca identificar los
condicionantes que operan e inciden en la implementación del mismo, utilizando
como análisis: el contexto estructural correspondiente a la Unidad de Gestión del
Plan Nacer, las fuentes de información obtenidas de los planes de inscripción de la
población elegible y de las Trazadoras Sanitarias establecidas por el Plan. Tomando
para ello, la descripción, análisis del proceso de gestión y resultados en términos de
identificación y cobertura de embarazadas sin obra social del Plan Nacer en la
provincia de Entre Ríos.
Objetivos
Objetivo General
Describir y analizar el proceso de gestión y los resultados, en términos de
identificación y cobertura de embarazadas sin obra social, del Plan Nacer en la
Provincia de Entre Ríos.
Objetivos Específicos
1- Describir el proceso de gestión para realizar la cobertura de atención
sanitaria a las embarazadas sin obra social en la Provincia de Entre Ríos.
6
2- Identificar la meta sanitaria establecida que permite medir la cobertura de
las mujeres embarazadas sin obra social en los efectores sanitarios de la provincia
de Entre Ríos.
3- Describir y analizar, porcentajes alcanzados de cobertura de mujeres
embarazadas sin obra social en la provincia de Entre Ríos., en el periodo de tiempo
establecido.
4- Describir las condiciones de vida de una población objetivo,
correspondiente al área programática de un efector sanitario integrante del Plan
Nacer en la provincia de Entre Ríos.
5- Describir las representaciones sociales de beneficiarios en relación al Plan
Nacer.
Instancias Metodológicas para los objetivos específicos
1.- Concibiendo que el Plan está orientado a la asistencia de la salud de las mujeres
embarazadas y puérperas, niñas y niños sin cobertura explícita de salud, y tomando
la categoría de análisis para este trabajo que es analizar la cobertura de las mujeres
embarazadas sin obra social, se buscará en primera instancia conocer para este
primer objetivo.
Población objetivo existente en la provincia de Entre Ríos sin cobertura de Obra
Social al momento del inicio del programa.
Se utiliza el Plan de Inscripción propuesto por la Unidad de Gestión provincial y que
se incluye en el compromiso anual 2007, el cual contiene, discriminados por áreas
geográficas y por mes, la cantidad inicial de beneficiarios y las previsiones de bajas
y altas de inscripción en cada una de ellas y la cantidad de beneficiarios resultantes.
Asimismo, el detalle incluye un total de estos conceptos para toda la provincia y por
mes.
Se tomaron fuentes del censo poblacional 2001 y datos correspondientes a la EPH.
(se utiliza este censo poblacional habida cuenta que cuando se diseñó el modelo
operativo para el inicio del Plan- año 2007- éste era el último censo poblacional con
el que se contaba ).
7
Para el periodo de referencia de evaluación del siguiente trabajo se tomaron las
bases de datos correspondientes al Padrón activo de afiliados existente en la Unidad
de Gestión del Plan Nacer- que incluye las beneficiarias inscriptas en forma
nominalizada y las beneficiarias proyectadas a identificar para ese periodo de
inscripción del Plan.
Se analizará la cobertura real de inscripción resultante para ese periodo de
referencia.
Para este segundo objetivo se identifica la meta sanitaria que permitirá medir la
cobertura de las mujeres embarazadas sin obra social en la provincia, para la misma
se utiliza el primer indicador sanitario correspondiente a las trazadoras establecidas
por el propio Plan Nacer para evaluar umbrales de cumplimientos y poder recibir las
transferencias de recursos de acuerdo a los resultados obtenidos.
Trazadora 1- Indicador Sanitario que se valora: Captación temprana de mujeres
Embarazadas.
Para este segundo objetivo se describe como se mide esta trazadora, mediante la
formulación de la meta:
Asunto Sanitario que se valora: Captación temprana de mujeres embarazadas
Descripción de la trazadora en la Provincia:
Numerador: Número de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal
antes de la semana 20 de gestación.
Denominador: Número de mujeres embarazadas elegibles en la provincia de Entre
Ríos.
Definición Operativa de la medición Cuatrimestral de la trazadora: Número de
mujeres embarazadas elegibles que durante el cuatrimestre reciben su primer
control prenatal (con sus correspondientes atributos de calidad) antes de la semana
20 de gestación sobre el número de recién nacidos en el cuatrimestre de madres
elegibles en la provincia de Entre Ríos.
En referencia al tercer objetivo se toman como fuentes de información las
declaraciones juradas emitidas por la Unidad de Gestión Provincial correspondiente
a los tres cuatrimestres de las Trazadoras Sanitarias para el periodo: año 2008-
2009- 2010 y primer cuatrimestre del año 2011. A su vez la posibilidad de poder
conocer el desarrollo y análisis del proceso de gestión y resultados en términos de
identificación y cobertura de las embarazadas sin obra social en la provincia,
tomando para ello:
8
- meta máxima según compromiso anual
- Nivel declarado por la provincia
- Porcentaje de cumplimiento alcanzado.
Para el cuarto objetivo se toma como fuente de información sistematizada a uno de
los diagnósticos socio epidemiológicos presentados como prestación realizada
dentro de las actividades del Plan Nacer correspondiente al Centro de Salud Selig
Goldin ubicado en calle Laurencena Nº 63 cito en Paraná provincia de Entre Ríos.
También se insertan datos sanitarios pertenecientes al agente sanitario de este
efector de salud e información recogida en la intervención profesional realizada en
esta área de influencia por la autora de este trabajo.
El quinto Objetivo comprende un abordaje cualitativo, cuyo núcleo central es la
preocupación por captar el significado del Plan Nacer y las percepciones acerca del
mismo, por parte de las/los beneficiarias del Plan. Por lo tanto, refiere a una
indagación que remite al interaccionismo simbólico de los beneficiarios del Plan
Nacer, Y de cómo éste significa en ellos y en su familia. Lo que requiere de la
utilización de técnicas de recolección de datos que posibiliten acceder al mundo
simbólico de estos beneficiarios, a partir de su discurso, y expresiones. Para esto
último se toma una pequeña muestra de población de un área programática de un
centro de salud. La misma, constituye una muestra más simbólica que estadística,
habida cuenta de la dificultad metodológica para poder plasmar las distintas
representaciones de todos los beneficiarios del Plan Nacer que se encuentran
insertos en las distintas realidades sociales, culturales, urbanas y rurales de todo el
territorio de la provincia de Entre Ríos.
9
Objetivos Abordaje metodológico
1- Describir el proceso de gestión
para realizar la cobertura de
atención sanitaria a las
embarazadas sin obra social en la
provincia de Entre Ríos.
- conocer la población objetivo existente en la
provincia de Entre Ríos sin cobertura de obra
social. Se utilizará el plan de inscripción de
La Unidad de Gestión propuesto
Para cada compromiso anual
Periodo 2007- 2011-
2. Identificar la meta sanitaria
establecida que permite medir la
cobertura de las mujeres
embarazadas sin obra social en los
efectores sanitarios de la provincia
de Entre Ríos.
Se utilizará el primer indicador sanitario
correspondiente a la Trazadora Nº 1 del Plan
Nacer- Captación temprana de la mujer
embarazada elegible con primer control
prenatal antes de la semana 20 de gestación.
3- Describir y analizar, porcentajes
alcanzados de cobertura de
mujeres embarazadas sin obra
social en la provincia de Entre Ríos
en el periodo de tiempo
establecido.
Se tomarán como fuentes de información los
resultados de medición de Trazadoras
correspondientes a los tres cuatrimestres de los
años 2008- 2009- 2010 y primer cuatrimestre
del año 2011.
4- Describir las condiciones de vida
de una población objetivo,
correspondientes al Área
programática de un efector
sanitario Integrante del Plan Nacer
en la provincia De Entre Ríos.
Para este objetivo se toma como fuente de
información sistematizada al diagnóstico socio
epidemiológico del Centro de Salud Selig
Goldin ubicado en Paraná E. Ríos; También se
inserta información recogida en trabajo de
campo.
5- Describir las representaciones
sociales De beneficiarios en
relación al Plan Nacer
Para este objetivo se utilizan testimonios
recogidos de beneficiarios potenciales a través
de la prueba piloto inicial del proceso de
inspección y mediante técnicas de taller con
beneficiarias. Ambos procesos se llevan
adelante en el Área programática y sala de
espera correspondiente al C. Salud Selig
Goldin.
10
Universo
Todos aquellos beneficiarios del Plan Nacer que reciban prestación sanitaria en el
Centro de Salud Selig Goldin de Paraná. Para ello se tomará una pequeña muestra
en una población de un área programática de un centro de salud. La misma
constituye una muestra más simbólica que estadística, habida cuenta de la dificultad
metodológica para poder plasmar las distintas representaciones de todos los
beneficiarios del Plan Nacer, que se encuentran insertos en distintas realidades
socio- culturales del territorio geográfico de la provincia de Entre Ríos.
Unidad de análisis
Cada uno de los beneficiarios, en preferencia mujeres afiliadas al Plan Nacer que se
atienden en el centro de salud Selig Goldin. También se pretende plasmar
metodológicamente distintas representaciones mediante una muestra simbólica
correspondiente a las beneficiarias embarazadas.
Unidad de Información
Testimonios recogidos en la prueba piloto de inscripción al Plan Nacer de
beneficiarias del Barrio Macarone perteneciente al área programática del centro de
Salud.
Modalidad operativa
Los testimonios fueron recogidos a través del recurso humano de inscripción del
Plan Nacer. El lugar fue el barrio Macarone perteneciente al área programática del
Centro de Salud Selig Goldin de la ciudad de Paraná. El tiempo de recolección se
realizó en fecha desde el 24 de julio hasta el 04 de agosto del año 2006, en ocasión
de realizarse la identificación activa de beneficiarios casa por casa. Para ello se
utilizaron las fichas de inscripción y una hoja de ruta ad-hoc a este instrumento para
recoger los testimonios y el decir de los beneficiarios respecto al Plan Nacer. Luego
de cada jornada de trabajo de cuatro horas diarias se volvía a la Unidad de Gestión,
para clasificar todas las fichas y procesar los datos recogidos. Esto se volcaba a una
pizarra y luego se sistematizaban los testimonios más relevantes. Este proceso era
acompañado por el equipo técnico del Plan Nacer para trabajar obstáculos y
facilitadores para la próxima jornada de trabajo.
11
Información recogida a través de talleres de mujeres beneficiarias del Plan Nacer
realizada en sala de espera del Centro de Salud Selig Goldin de Paraná.
Modalidad Operativa
Se realizaron tres encuentros presenciales con madres beneficiarias al Plan Nacer a
través de la técnica de taller. La convocatoria fue programada a través de invitación
verbal y escrita cuya consigna, fue _” Sra. Mamá, afiliada o no al Plan Nacer. La
invito a participar de un encuentro- taller para el día 04 de octubre a las 14 horas en
el centro de Salud Selig Goldin. Tema a tratar: “el Plan Nacer. ¿Un derecho? Lugar-
sala de espera del centro. La esperamos.”.
El mismo, se realizó en la sala de espera del centro de Salud Selig Goldin de la
ciudad de Paraná, en víspera de la atención programada del consultorio de
Obstetricia del Dr. Gustavo Terra, médico ginecólogo de este efector.
Los encuentros se realizaron en el mes de octubre del año 2011 en fechas martes
04 y 18 de 14 horas a 16 horas y en fecha 22 de noviembre del año 2011 de 14
horas a 16 horas.
La concurrencia fue de once (11), doce (12) y catorce (14) en cada uno de los
talleres, predominando mujeres y con la concurrencia de dos hombres parejas de
dos embarazadas adolescentes.
Técnicas de Obtención de información.
• Información sistematizada, mediante recolección de testimonios.
• Encuentro- taller, utilizando disparadores no dirigidos, teniendo en cuenta que la
atención estaba centrada en la perspectiva del sujeto.
Para los talleres se utilizaron piezas comunicacionales provista por la Unidad de
Gestión del Plan referidas a – Derechos de las embarazadas y niños en el Plan
Nacer- y también se entregaron distintas piezas comunicacionales que las
beneficiarias fueron sacando al azar de una caja utilizada para tal fin, con distintas
consignas como: salud, hijos, alimentos, embarazo, familia, centro de salud,
atención sanitaria, comunidad. Las consignas tenían el propósito de actuar como
disparador o no en relación al Plan Nacer.
En cada uno de los talleres se trabajó con un papel afiche para ir volcando las
expresiones vertidas.
12
Al inicio de la actividad se explicitaba el propósito de la actividad y se explicaba
brevemente cual era el objetivo en relación a conocer su testimonio respecto a la
cobertura del Plan Nacer para las embarazadas y niños.
Se propendía a que tuvieran quince (15) minutos de intercambio entre las
participantes y luego se disponían a volcar sus opiniones.
Para los tres encuentros se llevaron frutas y galletitas para servir a las presentes.
Luego de recoger todos los testimonios se realizaban las conclusiones a modo de
plenario.
La moderación estuvo a cargo de la autora de esta tesis.
Marco Teórico para describir y analizar el proceso de gestión y los resultados,
en términos de identificación y cobertura de embarazadas sin obra social, del
Plan Nacer en la provincia de Entre Ríos.
Se considera importante mencionar que la elaboración del marco teórico está en
estrecha relación con el tipo de diseño que va a guiar este proceso de investigación.
En este sentido, dicha investigación se enmarca en una lógica cuantitativa y
cualitativa. Cabe, por lo tanto, aclarar que el encuadre teórico intentó llevar una
lógica coherente con los demás procesos de investigación. Teniendo en cuenta el
caudal de información recogida en relación a datos estadísticos, indicadores y
trazadores referidos al desarrollo operativo del Plan Nacer en la provincia.
También se tuvo en cuenta su enriquecimiento y redireccionamiento necesarios a
partir de la tensión fundamental con las construcciones conceptuales provenientes
del campo empírico.
Marco Conceptual Argumentativo
Lo contextual
En análisis de esta autora es importante situar en el marco conceptual algunos
aspectos referidos a la Asamblea Mundial de la Salud del año 1977 1 en la cual los
representantes de los países miembros acordaron que la principal meta social de los
gobiernos y de la OMS debería ser alcanzar para todos los ciudadanos del mundo
para el año 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y
1 Resolución WHA 30, 43 (publicado en boletín epidemiológico OPS. 1990; vol. 10, Nº 4.
13
económica productiva (SPT /2000); y de la declaración de Alma Ata (1978) donde se
enfatizó, con el compromiso de los gobiernos en casi todos los países del mundo,
que la Atención Primaria era el camino para alcanzar estos objetivos, como parte de
un desarrollo general con espíritu de justicia social . En 1980 los gobiernos de
América acordaron en el XXVII Consejo Directivo de la OPS las Estrategias y
Objetivos Regionales2. En esta oportunidad, se aprobó que la Atención Primaria
debiera ser concebida como una estrategia de transformación del modelo asistencial
en función de los criterios de eficiencia, eficacia y equidad, y como el conjunto de
acciones “intersectoriales” orientadas a la transformación de las condiciones de vida,
sobre todo de los grupos de población “postergados”.
Este conjunto de definiciones y compromisos universalmente aceptados como
valoración normativa han planteado, a los trabajadores de salud, las limitaciones de
los fundamentos teórico-metodológico tradicionalmente utilizados y han abierto
espacios a la necesidad de nuevos desarrollos que permitan asumir el proceso
salud- enfermedad como expresión de las condiciones de vida de diferentes grupos
de población y comprender las articulaciones entre éstas y los procesos sociales
más generales 3
La crisis económica y la deuda externa de los países latinoamericanos trajo entre
sus consecuencias un deterioro de las condiciones de vida de la mayoría de los
grupos de población y al mismo tiempo, una tendencia a la reducción sustancial del
gasto per-capita en salud y en proyectos sociales por parte del sector oficial4, con el
consiguiente traslado progresivo, al presupuesto familiar, de los costos de los
servicios y programas de salud. En este contexto se ha hecho cada vez más
evidente que las metas de SPT/2000 y los objetivos de las estrategias de APS,
fueron difícilmente alcanzables para la mayoría de la población, en la mayoría de
estos países, acumulándose así una Deuda Sanitaria creciente que pesó sobre la
población y sus gobernantes, como costo social del servicio de esta deuda
financiera. Todo ello contribuyendo a debilitar el poder legitimador del modelo
2 OPS. Estrategias. Salud para Todos en el año 2000 Washington, 1980. (documento oficial, 173) 3 Barrenechea J. Castellano P.L. Matus C, Méndez E, Medici A, Sonis A. Esquema tentativo de análisis de las implicaciones conceptuales y metodológicas de APS y S.P.T/2000. OPS/H.S.I Washington, 1987. 4 OPS. Informe anual del Director 1984. Washington, 1985 (Documento oficial 201).
14
asistencial, forzando en los estamentos técnicos la necesidad de propuestas de
reestructuración y cambio en las políticas de salud.5
La década de los 90
La década del 906 comenzó con la realización de un conjunto de reformas dentro del
campo de la política económica que afectó decisivamente las condiciones de vida de
la población. El Plan de Convertibilidad, nombre por el que se conoce a este
conjunto de reformas, partió de un diagnóstico que consideraba la inestabilidad
macroeconómica que había afectado durante décadas al país como consecuencia
de rasgos inherentes al funcionamiento de la economía Argentina. En particular, la
racionalidad de este modelo se basaba en la idea que la causa del estancamiento
económico radicaba en una economía cerrada al resto del mundo, con la
intervención excesiva de un Estado que no dejaba actuar libremente a las fuerzas
del mercado.
A partir de este diagnóstico, el plan llevó a cabo una numerosa cantidad de cambios
estructurales: privatizaciones en gran escala, reforma del Estado y modificación del
régimen provisional fueron algunos de los más importantes. En este proceso a favor
del mercado se incluyeron, también, medidas que contribuyeron a la desregulación,
poniendo un fuerte énfasis en la del mercado de trabajo.
Los resultados en materia de eficiencia que las reformas estructurales y el conjunto
de políticas macroeconómicas debían evidenciar no sólo no se verificaron, sino que
dieron lugar a la conformación de una dinámica macroeconómica insostenible.
En los últimos años de la década del noventa se registraron a su vez, varios
impactos de origen externo. La crisis mexicana de 1995, el colapso de la economía
rusa en el año 1998, y la fuerte devaluación brasileña de principios de 1999 fueron
tres shocks externos más relevantes. A esto se le sumó la significativa declinación
de los precios internacionales de los principales productos argentinos de
exportación.
5 Ídem anterior OPS. 6 El contexto económico y la inversión social. Cap. 1 0bjetivos de Desarrollo del Milenio- Informe País/2005.
15
La Crisis y su Impacto Social.
Las políticas implementadas durante la década del noventa, más la posterior crisis
que éstas desencadenaron a fines de 2001, tuvieron graves consecuencias sobre
las variables sociales. La tasa de desempleo creció, la distribución del ingreso
empeoró drásticamente: la relación de ingreso per cápita familiar entre el quintil más
rico y el quintil más pobre pasó de 12 a 20 veces. Todo ello se tradujo en un
significativo incremento del porcentaje de población con ingresos insuficientes para
cubrir la canasta básica de alimentos, mientras el fenómeno de la indigencia crecía a
más del doble.
La década de los 90, dejó a su vez como saldo, altos niveles de exclusión y
vulnerabilidad social que no resultan congruentes con una sociedad con demandas
de equidad e igualdad de oportunidades. El entorno macroeconómico poco favorable
a la creación de empleo, la parcial atención respecto a las dificultades sociales
existentes y las medidas de desregulación del mercado de trabajo fueron las causas
más directas del deterioro.
Durante los meses inmediatamente posteriores a la devaluación de la moneda se
hicieron visibles las tensiones económicas y sociales subyacentes acumuladas a lo
largo de la década anterior. En particular, la salida de la convertibilidad se produjo en
un contexto social muy complicado, caracterizado por elevados índices de
desocupación y de precariedad laboral.
Con el advenimiento de un gobierno de transición en la República Argentina, y luego
en el año 2003, se evidencia una tendencia, a la generación de políticas y planes
que contribuirían a una progresiva reducción de los niveles de pobreza, exclusión y
desigualdad social.
En este marco, el gobierno nacional se propone enfocar las políticas sociales hacia
el desarrollo humano, haciendo eje en la persona, la familia y el territorio- como
espacio inclusivo- con el objeto de reducir las inequidades originadas en el proceso
productivo, avanzando en un camino de equidad y de cohesión social.
La Argentina, plantea un reconocimiento a la salud como un derecho humano
universal, y un factor clave para el desarrollo humano sostenible, De este modo, la
salud se convierte en un componente ético en las sociedades democráticas, en tanto
no se trata de un servicio social más sino de un derecho humano universal e
interdependiente que permite el ejercicio de los demás derechos.
16
El Estado Nacional, responsable de la rectoría por la salud pública, plantea
promover el acceso de todas las personas a servicios de salud de calidad
desarrollados sobre la base de la Estrategia de Atención Primaria. Para ello, se
propone la implementación de una fuerte política de desarrollo institucional, nacional
y provincial, tanto en la gestión sanitaria como administrativa7.
Así, la equidad en salud se convierte en un objetivo fundamental, y busca
constituirse en un valor esencial tanto como la solidaridad y la justicia social,
procurando adquirir vital relevancia cuando se adopta la perspectiva de los
determinantes de la salud. El Ministerio de Salud, se propone en su rol rector,
ejercer abogacía para alcanzar el mayor nivel posible de salud de la población del
país y una real equidad de oportunidades y de trato con el fin de lograr la garantía de
políticas públicas que actúen sobre los determinantes de la salud, promuevan la
solidaridad social y disminuyan las inequidades, construyendo agendas nacionales y
locales. En un país federal resultaría imprescindible el logro de consensos federales
con instrumentos eficientes de diseños y seguimiento de políticas públicas. Estos
consensos deben reflejar la diversidad económica, cultural y el grado relativo de
desarrollo de los servicios entre y al interior de las provincias8.
Las políticas, planes y programas que en forma más directa significaron un aporte
hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio fueron: el Plan Nacional de
Seguridad Alimentaría, el Plan Nacional Manos a la Obra y el Plan Nacional
Familias.
El objetivo del Gobierno es instalar herramientas para que la población en situación
de pobreza pueda lograr su inclusión y desarrollarse desde la participación y el
trabajo. Esto requiere un compromiso ético desde el Estado y la apuesta a una
concepción de la política social como parte de una política integral de carácter socio-
económico, superando la tradicional subordinación de lo social a la economía que
prevaleció en años anteriores. Agotada la concepción política neoliberal, la cuestión
social debe traducirse en políticas de integración articuladas que se propongan
generar condiciones y oportunidades para la redistribución del ingreso a favor de la
población más vulnerable, a través del trabajo y del acceso a la ciudadanía plena9.
7 Ver base Plan Federal de Salud. 8 Ver Plan Federal de Salud. 9 Objetivos Desarrollo del Milenio - ODM-2005.
17
El Plan Federal de Salud
Las bases del Plan Federal de Salud son el producto de la crisis que el país atravesó
en las últimas décadas, son también el corolario del esfuerzo que durante los últimos
años los responsables de la salud de las provincias y de la Nación, sumado a un
importante trabajo de consensos sectoriales y transversales en el marco del Dialogo
Argentino, sector Salud. Organizaciones profesionales, trabajadores, universidades,
organizaciones de la sociedad civil y otros numerosos actores acompañaron este
proceso, asistiendo directamente al Ministro, a través de un Comité de Crisis. Lo
hicieron mediante su presencia y participación en la toma de decisiones y en los
actos de gobierno tendientes a superar los acontecimientos que la crisis provocaba.
Simultáneamente, todos los ministros y secretarios de salud recreaban el COFESA
(Consejo Federal de Salud) lo que conformó una clara señal de fortalecimiento
institucional, devolviendo visibilidad a la autoridad del sector y posibilitando la
adopción de rápidas medidas por consenso pleno frente a la emergencia. Así se
alcanzó el Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolás de los Arroyos, en marzo de
2003 que constituyó uno de los antecedentes inmediatos a las bases del este Plan.
El Consejo Federal de Salud, como órgano de participación federal, se ha
potenciado como espacio principal para el análisis político de la situación sanitaria y
de generación de políticas a partir de propuestas nacionales y provinciales.
Perfeccionará sus capacidades de análisis, seguimiento, traducción operativa y
gestión de apoyo social a las decisiones tomadas. Teniendo como objetivo, sostener
y continuar con el desarrollo del COFESA como instancia de participación federal y
escenario de construcción de compromisos políticos, dotándolo de herramientas
legales y técnicas par optimizar su funcionamiento, pero mas allá de los acuerdos
que se instalan en el Consejo Federal de Salud ( COFESA), la responsabilidad final
sobre la búsqueda de la eficiencia del modelo de atención corresponderá a las
jurisdicciones provinciales: como consecuencia de los procesos de
descentralización, la organización de los diferentes sistemas provinciales de salud
es muy diversa y, en función de esta condición, el camino efectivo y particular para
aumentar la eficiencia del área prestacional será una elección de las provincias en
forma autónoma.
El desafío futuro, entonces, es la búsqueda de consensos, la definición de
prioridades claras y la articulación de las distintas iniciativas en una estrategia de
mediano plazo. Si estos requisitos no se cumplen, podría significar una
18
desarticulación aún mayor de la política de salud en Argentina, con el consiguiente
despilfarro de recursos. Se trata de construir una estrategia que paulatinamente
constituya la nueva visión de un sistema federal, flexible, consensuado, que
respetando la autonomía provincial logre un alto grado de eficiencia y equidad.
La Situación Social y Económica y su impacto en la Salud materno Infantil
La Salud de las mujeres y de los Niños no fueron ajenas a este contexto económico
y político de estos años de crisis ya que las mismas, dependen en gran medida de
las acertadas decisiones que se toman en el nivel político y económico, sólidamente
sustentadas en un profundo conocimiento de la situación local y de las necesidades
de sus comunidades.
Por lo que, históricamente para medir la salud infantil se han utilizado indicadores
que dan cuenta de la carencia de salud, es decir, indicadores que miden enfermedad
y muerte. Este enfoque tiene un abordaje más simple que aquel que observa a la
salud como un fin en sí mismo. Sin embargo, la mortalidad infantil es una
problemática sumamente compleja debido a que involucra fenómenos biológicos que
no son independientes de la situación social y económica. Por lo que, el proceso de
crecimiento y desarrollo del niño es muy sensible a las condiciones de vida.
El nivel de mortalidad infantil es ampliamente considerado como un indicador crítico
del grado de desarrollo de las condiciones de vida prevalecientes en una población y
es utilizado comúnmente en la evaluación de la situación de la infancia y de la salud
de un país10.
A su vez, el conjunto de fenómenos que explica los niveles de mortalidad infantil y su
estructura es extenso y variado, y registran notorias especificidades regionales.
En ese sentido, las causas de muerte constituyen una expresión biológica final de un
proceso que se encuentra estrechamente vinculado a la estructura económica y
social de un país o de una región, ya que son estos determinantes los que inciden
en la aparición de la enfermedad y en su evolución, que pueden desencadenar en
muerte. Más precisamente, dentro de los condicionantes correspondientes al nivel
estructural, pueden distinguirse factores ecológicos, de la estructura social, de la
economía política y del sistema de salud (accesibilidad a los servicios y a los
tratamientos, entre otros).
10Ver Programa Materno infantil Ministerio de salud de la nación.
19
A su vez, los determinantes estructurales son medidos en el hogar, donde el proceso
de crecimiento y desarrollo del niño es extremadamente dependiente de las
condiciones de vida de su medio familiar.
La Situación Argentina y sus tendencias en cifras
En Argentina, la problemática en torno a la mortalidad infantil ha recibido un
abordaje mediante el desarrollo de diversas políticas centrales con el objetivo de
disminuir la mortalidad materno infantil por causas reducibles, vale situar, que para
el inicio de la década de los 90 la mortalidad infantil se situaba en el 25, 6 x mil
mientras y que para el año 2004 en el 14,4 x mil lo que indica una caída y un
paulatino descenso a lo largo del periodo considerado11.
Si bien la tasa de mortalidad en niños viene en descenso, continúa siendo
relativamente elevada en Argentina si es comparada con la situación que atraviesan
otros países de la región, tales como Chile, Cuba, Costa Rica.
En particular, en la Argentina para el año 2003 se registraron aproximadamente
12.000 defunciones infantiles, con una tasa de M.I de 16, 5 x mil nacidos vivos.
También al interior del país en las provincias se observa una gran diferencia entre
las que tienen tasas más bajas entre Provincia de Tierra del Fuego con una tasa de:
8.4 x mil y la provincia de Chaco con una tasa del 27, 7 x mil para el año 200312.-
Programas y Acciones de Apoyo
Con el objetivo de disminuir la mortalidad infantil y, a la vez reducir la inequidad en
las distribución entre provincia, el Gobierno Nacional implementa un plan estratégico
que involucra un amplio conjunto de acciones tendientes a fomentar la promoción y
prevención de la salud de las madres y los niños.
Durante el año 2004, a través del Consejo Federal de Salud, las provincias
articularon diversas propuestas de políticas en relación a la situación de la salud en
cada una de las jurisdicciones. Entre ellas se encuentran el Programa Materno
Infantil y el Plan Nacer, tendientes a reducir la mortalidad materna e infantil a nivel
de las provincias y las asimetrías existentes entre las mismas13 .
11 DEIS: Dirección de Estadísticas e información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación. 12 Dirección Estadística Información de Salud Ministerio de Salud de la Nación- DEISMSN. 13 Ver Plan Federal de Salud 2004/2007.
20
Para el año 2007, el plan estratégico denominado Plan Federal de Salud estableció
metas intermedias relativas a la reducción de las tasas de mortalidad materno-
infantil y de menores de cinco años para el total país y las provincias14.
En el marco del Plan Federal de Salud se han desarrollado los siguientes
programas.
El Programa de Salud Perinatal cuyo objetivo central es la salud de las madres y los
niños hasta el primer mes de vida a partir de la transformación del modelo de
atención. Se propone mejorar la situación de pre-concepcional, el control prenatal, la
atención en el parto y la asistencia al recién nacido. Sus funciones son el
mantenimiento del papel rector de las normas instituidas para la salud, el monitoreo
y la supervisión de las actividades programadas de salud integral, la reducción de la
morbi-mortalidad general, materna y ginecológico-reproductiva, a través de una
atención socio-sanitaria de todo el país y la provisión de insumos imprescindibles en
el marco de la Emergencia Sanitaria.
El Programa de Salud Integral del Niño está orientado a la salud de los niños entre 0
y 6 años de edad. Sus funciones básicas son: asistir técnicamente a las direcciones
provinciales de Maternidad e Infancia para el fortalecimiento de su capacidad de
gestión, impulsando la implementación Nacional del Sistema de Auditoria de Muerte
Materna e Infantil y ejecutar la estrategia de Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia.
A su vez, este programa está encargado de coordinar las acciones de tres
subprogramas que tiene a su cargo: Control del Niño Sano (crecimiento y desarrollo
infantil); Reducción de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (Infecciones
Respiratorias Agudas- IRA-, muerte súbita del lactante, diarrea, prevención de
accidentes en el hogar) y Salud Ambiental.-
Desafíos del Estado
Aunque durante los últimos años se han llevado a cabo numerosas acciones, tanto
desde el ámbito nacional como provincial, tendientes a avanzar sobre la reducción
de la mortalidad materno – infantil a lo largo de todo el país, y con resultados
generalmente positivos y si bien la Argentina mantiene para el Objetivo del Milenio
las metas fijadas internacionalmente, considerando además la posibilidad de realizar
14 Ver Plan Federal de Salud en www.msal.gov.ar
21
revisiones futuras sobre las mismas y a su vez, a través del Plan Federal de Salud,
establecido durante el año 2004 se fijaron metas intermedias para las tasas de
mortalidad infantil y de menores de 5 años, con fecha 2007, evaluándose
particularmente la evolución de tales indicadores en cada una de las provincias, con
el propósito de mejorar significativamente la equidad entre las mismas. Todavía en
el informe país del año 2005 establecido por el documento de Objetivos de
Desarrollo del Milenio seguía considerando que el sistema de atención sanitaria en
Argentina adolecía de severos problemas de articulación y se mostraba fragmentado
y que, esta situación dificultaba de manera sustantiva el óptimo aprovechamiento de
los recursos disponibles, incidiendo de manera negativa sobre la eficiencia y la
eficacia del sistema en su conjunto, ya que impedía resolver plenamente los
problemas de salud que afectaban a la población. Así, este aspecto, que repercutía
negativamente sobre la población en general, tenía efectos particularmente
importantes sobre los niños.
La Situación de Salud en la Argentina
Vale también, citar algunos fragmentos expresados por el documento de la
Asamblea del Espacio de Carta Abierta referentes a las Políticas de salud para el
Proyecto Popular en nuestro país, en la misma se plantea que, …”desde el año 2003
en la República Argentina, existe un sujeto colectivo en el país que se está
gestando, a través de las distintas iniciativas del gobierno nacional, mediante la
posibilidad de discutir condiciones laborales, la estatización de los fondos de las
AFJP, la apertura a la jubilación, la firme política de memoria, verdad y justicia para
con los crímenes de lesa humanidad, la Ley de democratización de los medios de
comunicación audiovisuales, el matrimonio igualitario, la ley nacional de salud
mental, la ley 26485 en defensa de la mujer contra la violencia de género, el no al
ALCA, la Asignación Universal por Hijo, entre otras iniciativas, son marcas
indelegables de un camino recorrido::” sin embargo este momento histórico desafía
a pensar la política de salud como una política de integración social, que viabilice el
derecho a la salud como derecho de ciudadanía y la universalidad en la atención, en
sintonía con lo que el Gobierno Nacional viene construyendo.
A partir de la puesta en marcha de la Asignación Universal por Hijo ya se puede
constatar que las familias ya no llegan a los servicios de atención primaria cuando el
padecimiento se hace insoportable o cuando perciben su vida en riesgo, la
22
asignación Universal acerca hoy a los servicios de salud (y a las escuelas) a ese
sector de la población hasta el momento invisibilizado y silenciado. Llegan
masivamente e interpelan la práctica de estos equipos con problemas nuevos: el
desafío de la atención consiste entonces, en desarrollar estrategias de atención
primaria renovada que permitan alojar estas problemáticas.
Es notorio, refieren los profesionales que, “…ninguno de esos grandes núcleos del
proyecto popular fue construido en el seno del sector salud…” Aún está pendiente la
tarea de alinear las políticas sectoriales en clave de dicha constelación.
Un derecho no es- no puede ser- una mercancía. Y sin embargo la distribución de
recursos en salud se encuentra dominantemente sometida a la lógica del mercado.
En un proceso regresivo cuyo inicio puede situarse en el golpe de 1955, década tras
década se ha ido transformando la estructura del gasto en Argentina a favor del
sector privado y a expensa del sector público. En dinero, en camas, en recursos de
todo tipo, se puede verificar cómo se ha ido privatizando la salud de los argentinos.
Hoy se tiene un sistema de salud fragmentado que se sigue subdividiendo al interior
de sí mismo. Y si hay algo que anhelan quienes ostentan en el mercado una
posición dominante, es esa fragmentación: que haya individuos aislados (pacientes
o clientes) en el otro extremo de la cadena, lo cual no hace más que potenciar su
poder.
La profundización de este modelo reserva para el Estado un rol “reparador”: el de
subsidiar la demanda. Esto significa moderar sus consecuencias más intolerables,
inyectando recursos públicos que conviertan a los sectores carentes de recursos
propios, en clientes del sector privado.
En el sistema en su conjunto coexisten la sobreoferta de prestaciones, el sobre
equipamiento con situaciones de inequidad y exclusión. No se trata entonces, de
escasez de recursos. Se trata de una combinación entre la sobreabundancia de
muchos de ellos y la enorme inequidad en su distribución.
Predominan hoy propuestas que, con un discurso progresista, asignan al sector
público las prestaciones de la Atención Primaria de la Salud dejando la alta
tecnología en manos del sector privado. Un juego que implica que las prácticas
rentables queden en manos privadas y las que no, sea el Estado quien las cubra o
las financie de modo de devenir rentables para los prestadores privados. Es lo que
se proponen los seguros de salud. “… si hay algo seguro en los seguros de salud es
el flujo de recursos públicos y de la seguridad social al sector privado…”. En esto
23
consiste el rol subsidiario del Estado. Supone entonces, que el estado recupere la
universalidad del derecho a la salud. Esta noción de universalidad se contrapone
con las reiteradas propuestas de políticas focalizadas caracterizadas por el subsidio
a la demanda, cobertura restringida, asignación normativa de las prestaciones (que
confieren un rol pasivo a trabajadores y beneficiarios), Dichas propuestas son la
corporización de programas pensados con una lógica liberal, de Estado conservador
y mínimo. Programas que no garantizan la salud como un derecho de ciudadanía,
sino que se despliegan como acciones tutelares sobre las clases populares.15
Modificar esta ecuación no será posible sin recobrar la soberanía en el
financiamiento del sector: será necesario que dependa fundamentalmente del
financiamiento público a través de rentas generales, y no de programas de
financiamiento internacional sujetos a cláusulas de implementación que aumentan la
fragmentación y la competencia, amén de la deuda externa.
Los mecanismos de flujo de los “ingresos propios” deberán estar desvinculados de
la prestación y del efector que los origina. Como se ha demostrado a lo largo de
estos años, no será la competencia la que logre calidad en las prestaciones- como lo
proponen los programas financiados y diseñados por el Banco Mundial- sino el
sujetar la práctica de los equipos de salud a las necesidades y la participación
popular.
En la Argentina, existen numerosos autores que han manifestado una voz crítica a la
implementación de este tipo de planes con financiamiento externo, basta con
referenciar a la ex Secretaria de Salud de la Provincia de Santa Fé, la Dra. Débora
Ferrandini quien expresaba…”que los intereses financieros internacionales siguen
desarrollando mecanismos que actualmente el Ministerio de Salud de la Nación
recomienda, introduce, y ahoga a las provincias a través de planes que están en
curso, como el Nacer que busca expandir a todos los rangos etáreos, el cual han
profundizado y han sofisticado de los años 90 hasta ahora la intervención de modo
que el financiamiento está sujeto al control sobre cada fragmento porque tienen una
esencia controladora de la practica de los trabajadores. Son planes a decir de la
autora, que tienen como objetivo fundamental quebrar la autonomía y quebrar la
noción de lo colectivo. Hay una enorme estrategia refiere, muy bien pensada para
15 Publicado por Foro de Carta Abierta en – Políticas de Salud para el Proyecto Popular- Rol Rector y Regulador del Estado-Santa Fé- 16 de Abril Año 2010.
24
convertir la salud precisamente en un campo donde el objeto es el consumo
individual y romper la idea de lo colectivo, el cual requiere de una enorme
intervención que tiene millones de financiamiento internacional.
Antecedentes PROMIN
En la república Argentina, existe un antecedente en los años 90 relacionado a la
implementación de programas con financiamiento internacional como fue el PROMIN
– Programa Materno Infantil y Nutricional- cuyo origen radica en la Adhesión al Plan
de Acción y Metas Internacionales de los Derechos del Niño por parte del Gobierno
Nacional como así también la UNICEF Argentina, la Sociedad Argentina de
Pediatría, los jefes del Programa Materno Infantil de todo el país y la Secretaría de
Salud de la Nación formularon el Compromiso Nacional a favor de la madre y el
Niño, Metas y Líneas de Acción. A partir de 1992, el Estado Nacional hace hincapié
en la necesidad de diseñar e implementar una estrategia a favor de las madres y los
niños. El Estado solicita, entonces, la colaboración de UNICEF Argentina para la
elaboración de lo que luego sería el Programa Materno Infantil y Nutrición- PROMIN-
y que se constituiría en el instrumento rector de la política de salud del Ministerio de
Salud y Acción Social para alcanzar las metas del año 2000, articulándose con el
Programa nacional de Maternidad e Infancia, el programa Ampliado de
Inmunizaciones y otros programas especiales16.
Este programa define a la problemática materno infantil de forma intersectorial,
descentralizada, y focalizada. Se inserta en una situación socio-económica y
sanitaria específica y apunta a coordinar sus acciones con diferentes áreas y
sectores estatales en el nivel nacional, provincial y municipal.
La Dirección Nacional de Salud Materno Infantil y su Programa Materno Infantil
La creación del Promin no se da en el marco de un vacío institucional en relación a
la problemática materno-infantil. De hecho, se articula con la existencia previa del
Programa Materno Infantil.
Varios elementos explican por qué el vínculo entre las dos áreas bajo análisis, fue
conflictivo desde el inicio. En principio, el PROMIN iba a depender de la conducción
16 PNUD. Una mirada al PROMIN. Programa Materno Infantil y Nutrición. Misión de revisión y análisis externo. Bs. As Octubre 1998.
25
de la Dirección de Salud Materno Infantil, DISAMI, pero una vez puesto en
funcionamiento comenzó a operar como una unidad ejecutora autónoma dentro de
esta última. La debilidad institucional de la Dirección, sus problemas operativos y la
ausencia de un diseño de monitoreo y supervisión adecuados, favorecieron que el
PROMIN contara con mayor respaldo institucional, mejor remuneración de su
personal, mejores recursos profesionales y mayor poder para negociar con las
provincias los términos de su implementación. Asimismo, el mejor diseño del
Programa, y sus mayores recursos (como el financiamiento del Banco Mundial)
capacidades y competencias para asegurar que las provincias operaran según las
pautas prefijadas, le confirió un mayor poder relativo que la DISAMI no logró
compensar a través del ejercicio de sus funciones con relevancia para el Proyecto ni
de sus aportes establecidos en relación con la Unidad Coordinadora del Programa.
Esta misma situación se replicó en la conformación del PROMIN en las Provincias,
en donde la brecha existente entre los Programas Maternos Infantiles dependiente
de la DISAMI y la Unidad Ejecutora Provincial del Promin cada vez fue más notoria.
La provincia de Entre Ríos tampoco quedó exenta de esta realidad.
El Plan Nacer y su correlato en la provincia de Entre Ríos
La ejecución del Plan Nacer en la provincia de Entre Ríos debido a sus condiciones
particulares de implementación y desarrollo desde el Ministerio de Salud de la
Nación y, teniendo como antecedentes la ejecución del Promin en la provincia,
generó debates desde el inicio del proceso de sensibilización hasta la actualidad en
sus procesos de ejecución.
Antecedentes estructurales del Plan Nacer
El Plan Nacer en la república Argentina, se crea como un Plan materno infantil con
un fuerte componente financiero para erradicar las escandalosas cifras de morbi-
mortalidad materno infantil en la República Argentina alcanzadas luego de la crisis
del año 2001.
El Plan Nacer es la respuesta operativa de uno de los objetivos centrales del Plan
Federal de salud: disminuir la morbi-mortalidad materno infantil en las provincias
argentinas. Los beneficiarios del Plan Nacer son mujeres embarazadas y niños y
niñas menores de 6 años, sin cobertura de obra social. Los efectores que brindan
prestaciones de salud reciben recursos adicionales y se comprometen a mejorar la
26
calidad del cuidado. Las provincias se comprometen a mejorar sus indicadores
sanitarios y reciben recursos por parte de la Nación, que luego asignan a los
efectores mencionados (palabras del Ministro de la nación – Informe de Gestión
2006 – Política Sanitaria).
Mediante Decreto en Acuerdo General de Ministros Nº: 2724 de fecha 31/12/02
(Boletín Oficial del 09/01/03) se creó el Seguro de Salud Materno Infantil para la
atención de la cobertura médico asistencial, y de las prestaciones sociales en forma
integral y universal.
Con fecha 22 de marzo de 2003 el Sr. Ministro de Salud de la Nación y las
provincias suscribieron el Acuerdo Federal de Salud, declarando su firme voluntad
de reconocer como prioritarias en sus respectivas jurisdicciones y para los próximos
años-entre las Políticas de Estado- el desarrollo de acciones conjuntas entre la
Nación, las Provincias tendientes a disminuir las tasas nacionales de mortalidad
infantil en un 25%, y la de la mortalidad materna en un 15%, en relación a los
valores correspondientes al año 2002 en el transcurso del próximo quinquenio, como
así también la “implementación de un Seguro Nacional de Maternidad e Infancia,
para tender a brindar la atención integral de la salud a madres embarazadas, y niños
menores de 6 años como instrumento para alcanzar las metas propuestas.
En ese marco, la provincia de Entre Ríos con fecha 30 de septiembre de 2005,
manifestó su interés de participar en el Proyecto a través de una carta de intención
en la que solicita su incorporación al mismo. Dictando la Resolución Ministerial
Provincial. Nº 4622, ratificada por el Decreto Nº 6559 del Ministerio de Salud y
Acción Social de la provincia de Entre Ríos con fecha 19/10/06, creando la Unidad
de Gestión del Seguro Provincial (UGSP) en el ámbito de este Ministerio, y la
Cuenta Bancaria Exclusiva del Seguro Materno Infantil Provincial destinada a la
recepción del los fondos provenientes de la Nación, para financiar las erogaciones
del Plan Nacer. Posteriormente con fecha 1 de enero de 2007, el Ministerio de Salud
de la Nación Argentina y la Provincia de Entre Ríos, a través de su Ministro y
Gobernador respectivamente, firman el convenio marco, en donde ambas partes
reafirman su voluntad de lograr los objetivos sanitarios generales del Plan Nacer
tendientes a la reducción de la mortalidad materno infantil en la Provincia y, a
aumentar la accesibilidad y la cobertura formal de la población en materia de salud y
a la conformación de nuevos esquemas de gestión, financiamiento y asignación de
recursos de salud.
27
Antecedentes históricos de la Unidad y el proceso histórico de la estructura
sanitaria de la provincia.
A mediado del año 2006 el Ministro de Salud y Acción Social de la provincia de Entre
Ríos le encarga a la Dirección de Salud Materno Infantil de la Provincia la
elaboración y puesta en marcha del Plan Nacer en la provincia se Entre Ríos.
Por esos tiempos la provincia conjuntamente con la Dirección de salud materno
infantil de la Nación estaban avanzando en acciones integrales para el componente
materno infantil, consolidando un proceso normativo en las organizaciones sanitarias
luego de varios años de ausencia de uso sistemático de normativas que había sido
consolidado con otra herramienta en los años 1990 como fue el PROMIN. La falta de
continuidad en el financiamiento de este programa mencionado, sumada a la
ausencia de políticas de estado tendientes a fortalecer el componente del binomio
madre hijo, y acentuadas en la crisis del año 2001 logró devastar este componente,
llegando a trepar los índices de pobreza y de mortalidad infantil en regiones de la
provincia de alta concentración de niños y mujeres en edad fértil a valores
considerables. A esto se le sumó una ausencia paulatina de programación por parte
de las instituciones del sector salud de un Plan estratégico interinstitucional para
atender esta situación como función indelegable del Estado.
En este orden, el primer interrogante que le surge al recurso humano que integraba
en ese momento el área de maternidad infancia, y que los mismos también habían
evidenciado logros y fracasos del PROMIN se planteaban, “.imposible aplicar esta
herramienta en este contexto turbulento de la estructura sanitaria, con una red
sumamente debilitada en los efectores públicos de salud” a su vez, desde el equipo
técnico central del Plan Nacer a nivel Nacional, consideraban al Plan como una
política de estado, que plantearlo como una herramienta era subestimar la
naturaleza del mismo.
Numerosas reuniones de debates y análisis le llevó al equipo técnico provincial, a su
vez este proceso de discusión y de análisis de la oportunidad no pudo ser
socializada por todos los decisores de la cartera de salud en ese entonces, La
estructura seguía enfrentando cambios de funcionarios en áreas claves y esto
generaba una discontinuidad en la sensibilización de la incorporación de esta
herramienta. No obstante ello, de parte del titular de la cartera ministerial de ese
28
entonces había una decisión política tomada. El Plan Nacer tenía que ejecutarse en
la provincia de Entre Ríos.
A partir de allí, se decide diseñar un plan estratégico visto este como una
Oportunidad en ese complejo escenario sanitario provincial , tomando al mismo
como Una Herramienta de Gestión que le sirviera al sector materno infantil para
fortalecer el cumplimiento de los objetivos propuestos por la dirección de maternidad
e infancia.
Esta herramienta a su vez pretende interpelar al Sistema Público de Salud de la
provincia, en primera instancia explicitando la identificación y cobertura de la
población objetivo materno infantil, y en segunda instancia pretendiendo, que, a
través de este nuevo modelo de organización,, financiamiento y gestión en los
servicios de salud pública entrerriana , se pudieran hacer más explícitos algunos
viejos principios y compromisos- muchas veces declamados, pero escasa veces
garantizados por la Salud Pública provincial, como por ejemplo, la universalidad en
la cobertura materno infantil, el acceso con equidad, la jerarquización de un primer
nivel de atención. También incorpora instrumentos innovadores de gestión
modernos, como reconocimiento nominal de la población que se asiste en cada
efector de salud, transferencias de recursos por resultados sanitarios,
sistematización de prácticas comunitarias, compromisos de gestión que permitan
establecer el uso racional de recursos, ligados más al cumplimiento de objetivos
sanitarios.
Para ello el equipo de trabajo del Plan tuvo que cumplimentar con una serie de
dispositivos legales y administrativos para adaptar las exigencias de modalidad de
funcionamiento a las normativas existentes en la provincia y en los municipios, sobre
todo en el componente de administración financiera, exigido por el organismo
internacional de financiamiento de este Plan.
La estrategia del Plan y su trabajo con la estructura de línea y los efectores
Hacia finales del año 2007 la provincia modifica el plantel de todos sus funcionarios
de salud, y, esta situación produce una fragmentación en la concepción integral de
abordaje del Plan como herramienta de gestión para el componente materno
infantil. A esto se le sumó que el Plan fue visto como una amenaza para otros planes
que las autoridades entrantes traían para desarrollar en la provincia. Esto provocó
una grilla de debilidades a la hora de actuar como una herramienta y al desarrollo de
29
estrategias posibles para poder obtener los resultados buscados. No obstante ello, el
gobierno provincial siguió suscribiendo compromisos anuales con la nación teniendo
como prioridad la transferencia presupuestaria para la provincia y si bien, se sabe
que para ello, hay que cumplimentar metas sanitarias, la provincia no desarrolló una
estrategia para suplir y/o mejorar el componente materno infantil desde la estructura.
Recién en el último trimestre del año 2009, y a raíz del disparador como fue conocer
el ascenso de la mortalidad infantil en la provincia de Entre Ríos para el año 2008 y
con la presencia de autoridades nacionales, se comenzó a integrar al Plan como una
oportunidad para monitorear el cumplimiento de las normativas y lograr la
accesibilidad de la población materno infantil al sistema de salud.
En tal sentido, durante el primer semestre del año 2009 el equipo del plan nacer,
definió NO suplir la rectoría de salud en el cumplimiento de normas, si, se propuso
desarrollar un proceso sistemático y silencioso de acompañamiento en servicio a los
efectores para poder trabajar en conjunto, aquellas premisas que se habían
definidos como sustantivas desde maternidad e infancia, actuando, ante la ausencia
de ésta en el nivel de rectoría en un doble rol hacia el interior de los efectores. Para
ello, El equipo del Plan redefinió su misión y su rol, el cual, en realidad nunca se
concibió en su objetivo general de disminuir en forma directa la morbi-mortalidad
materno infantil en la provincia de Entre Ríos, a decir del equipo, ninguna
herramienta por si sola logra ese impacto sanitario.
Acerca de la Gestión
Los programas y proyectos son la concreción práctica de políticas sociales. La
formulación de los programas sociales y su evaluación son dos aspectos centrales
en su gestión, en el sentido más amplio.
Al decir de Mario Testa, él, considera que en el curso de la ejecución de una acción
en gestión publica, los tiempos técnicos pueden ser prolongados e inflexibles. Esto
obliga a abrir camino para la continuidad de la gestión generando hechos de impacto
político que permita ir ganando apoyo para la gestión, mientras transcurren los
tiempos técnicos requeridos. Muchas veces ocurre que en algunos escenarios de
gestión nos concentramos en hacer el bien técnicamente lo que hay que hacer, pero
las circunstancias políticas interrumpen nuestra gestión, de allí que la producción de
hechos políticos en el curso del logro de una meta u objetivo cuyo tiempo técnico
sea largo, es fundamental, para lograr exitosamente el objetivo.
30
Ninguna técnica, metodología, ni, por supuesto, tampoco las acciones que derivan
de su aplicación, son políticamente neutras: no podrían serlo. Su aplicación pone en
marcha procesos que fortalecen posiciones de unos actores sociales en relación con
otros y produce resultados que perjudican intereses de unos en la medida que
beneficia a los de otros, más aun en contextos de recursos críticamente limitados.
La metodología expuesta es por eso, explicita y asumidamente política. Ha sido
desarrollada para propiciar y favorecer modificaciones posibles en las relaciones de
poder que se establecen en torno a la gestión de proyectos, impulsados o no desde
el Estado o con su aval, y supuestamente en beneficio de una población concreta.
Por lo general se hace referencia a las ineficacias e ineficiencias que suelen
caracterizar a los proyectos sociales, sanitarios, tradicionales, diseñados y
ejecutados bajo responsabilidad decisoria de un único actor-por lo general el Estado-
y cuyos eventuales productos y “reglas de juego” son puestos a disposición de
poblaciones beneficiarias concretas o, con frecuencia, impuestos a ellas. La
experiencia indica que dichas ineficacias e ineficiencias, lejos de poder atribuirse a
razones principalmente técnicas- como habitualmente se hace- son también, y sobre
todo resultados políticos de concepciones inadecuadas de la gestión social, aún
cuando estas estuvieran animadas con las mejores intenciones.
La situación que un proyecto social viene a corregir no es sino producto acumulado
de olvidos, errores o discriminaciones anteriores y de los que el Estado ha sido, por
lo menos, participe, por acción u omisión. La población beneficiaria de ese proyecto
se percibe, en realidad marginada por el sistema social dominante de los beneficios
que otros gozan o pueden adquirir.
Todo intento de resolver carencias sociales concretas (salud, vivienda, educación
etc.) mediante un estilo de gestión que continúe excluyendo a los hipotéticos
beneficiarios de las decisiones orientadas a favorecerlos, se obtendrá un resultado
casi seguro débil. Es por ello que la democratización en las relaciones de poder que
operan en torno a un proyecto y su gestión debe constituirse en uno de los ejes
básicos de la metodología aplicada, si efectivamente ha de adecuarse sus
resultados a las necesidades y condicionamientos reales de la población
destinataria. La democratización de dichas relaciones de poder transforma a la
población destinataria pasiva a co-protagonista de la gestión del proyecto.
31
Es importante reconocer la turbulencia en que se desenvuelve todo proceso de
gestión de un proyecto, tanto en su ámbito concreto de intervención como en el
contexto inmediato y mediato de éste17.
Instancias metodológicas para los objetivos planteados en el presente trabajo
Resultados
Tomando la categoría de análisis del presente trabajo, formulada para el objetivo
general del proyecto que busca describir y analizar el proceso de gestión y los
resultados, en términos de identificación y cobertura de embarazadas sin obra
social, ubicaré este análisis al momento del inicio operativo del Plan Nacer en la
provincia. Para ello utilizaré El primer plan de inscripción propuesto por la provincia,
el cual se incluye en el compromiso anual, y contiene, discriminados por área
geográfica y por mes, la cantidad inicial de beneficiarios de los dos grupos etéreos –
embarazadas-puérperas y niños / as de 0 hasta los 6 años. A su vez las previsiones
de bajas y altas de inscripción en cada una de ellas y la cantidad de beneficiarios
resultantes.
Para la proyección inicial se tomaron como fuentes consultadas las pertenecientes al
ultimo censo poblacional del año 2001, datos correspondientes a la Encuesta
Permanente de Hogares y a los Hechos Vitales pertenecientes al área de
Bioestadística de la Secretaría de Salud de la provincia de Entre Ríos.
En primera instancia es valido reflejar el proceso de construcción de los datos
correspondiente a la población elegible para este Plan, cuyo proceso se elabora en
primera instancia desde una Reglamento Operativo desde la Unidad Central del Plan
Nacer a nivel nacional, el cual, establece que la ejecución del Proyecto se ajustará a
las normas y procedimientos que se establecen en el mismo, tanto para el Convenio
marco que suscribe cada provincia, disponiendo para la inscripción de beneficiarios
lo siguiente:
- Que la provincia tiene la responsabilidad de la inscripción de la población
elegible y de la gestión del padrón de afiliados al Plan Nacer.
- Que la provincia podrá inscribir al Plan Nacer, solamente la población
elegible, entendida esta como las mujeres embarazadas hasta la finalización
17 Turbulencia y Planificación Social: Robirosa, Mario- Lapalma Antonio- Cardarelli Graciela. Bs As- UNICEF Siglo xxI, 1990- 144p; ISBN:950-9314-37-4. Cap. 10.-
32
del embarazo por cualquier causa y hasta los 45 días posteriores a dicho
acontecimiento, y niños y niñas menores de 6 años, que no posean cobertura
explícita de salud y con domicilio en la provincia.
- Que la inscripción es voluntaria y que la población que acceda a inscribirse
deberá, acreditar su número de DNI y, y que se le deberá completar el
formulario de inscripción registrando su nombre completo, relación parental
con otros beneficiarios elegibles inscriptos, edad, sexo y domicilio.
- Que la provincia deberá arbitrar los medios para que el proceso de inscripción
y la actualización de los datos de los beneficiarios elegibles inscriptos se
efectúen a través de una red de agentes con una cobertura geográfica en las
áreas donde se garantice la accesibilidad de la población elegible.
- Que la unidad central del Plan Nacer a nivel nacional, efectuará las tareas de
consolidación de las inscripciones recibidas y deberá tomar todas las medidas
razonables de control que sean necesarias para garantizar que los datos
consolidados de inscripción no correspondan efectivamente a personas con
otra cobertura explícita. Deberá hacer el cruce con otros padrones de obras
sociales para conformar un padrón único de beneficiarios inscriptos.
En tal sentido, la Unidad de Gestión desarrolla un Plan de Inscripción desde una
perspectiva estratégica para obtener el dato preciso habida cuenta de la movilidad
de este componente poblacional como es el materno infantil de acuerdo a los grupos
de edades en el caso de las embarazadas- con un inicio y un fin en semanas de
gestación y estado de puérperas y niños / as de 0 hasta los 6 años. Situación que no
lo pueden reflejar cabalmente las fuentes referenciadas ya que se registran los
mismos una vez el ocurrido el hecho vital.
Situación provincial
Al inicio de este trabajo, la provincia de Entre Ríos de acuerdo a datos extraídos por
el censo del año 200118, cuenta con una población total de 1.158.147 personas, de
las cuales 78.182 son identificadas como población elegible del Plan Nacer de
acuerdo a las condicionalidades del mismo: pertenecer a grupo etarios de niños / as
de 0 hasta 6 años y embarazadas, puérperas sin cobertura de obra social.
18 INDEC. Censo Nacional de Población, hogares y viviendas 2001
33
En consideración a lo anterior, el equipo de gestión del Plan previó dar inicio a las
actividades de inscripción de potenciales beneficiarios del Plan Nacer, en las
ciudades-departamentos de Paraná y Concordia, habida cuenta de la mayor
concentración de mujeres en edad fértil y de niños / as de la edad de referencia para
el Plan.
Esta selección, se encuentra basada en la estrategia de incluir los mayores
conglomerados urbanos de la provincia, lo que permitiría un rápido acceso a un
número importante de potenciales beneficiarios del orden del 37% de cobertura.
De acuerdo a los datos aportados por el Censo Nacional 2001, el departamento
Paraná agrupa una población de 319. 614 habitantes, con una población de 15. 326
embarazadas y niños menores a los 6 años sin obra social.
En esta misma proyección, el departamento Concordia posee una población de 157.
291 habitantes, con una población de 13. 721 de embarazadas y niños / as menores
de 6 años sin obra social.
Otro de los factores que se tuvieron en cuenta para realizar esta selección, fue el
nivel de accesibilidad de la población objetivo a la red sanitaria existente en estas
dos ciudades.
La misma, estaría en condiciones de asumir un rol activo en la inscripción fija y
espontánea y también fortalecer y colaborar en la Inscripción activa y móvil a través
de los centros de salud de estas localidades.
En cuanto a la ciudad de Paraná, destacamos que posee 21 centros de salud, 3 de
ellos son Centros Regionales de Referencia correspondiente al primer nivel de
atención sanitaria, 2 Hospitales de nivel lll y 1 Hospital de Nivel Vl de atención de
Salud materno infantil, mientras que en Concordia existen 13 centros de salud, 1
hospital de nivel lV que atiende a población materno infantil y 2 hospitales de nivel
Vl.
En una segunda instancia de selección de zonas en donde se desarrollan acciones
de identificación e inscripción de potenciales beneficiarios, se menciona que el
criterio adoptado para la misma se establece de acuerdo a dos ejes:
- Objetivos del Plan: por concentración de población sin cobertura de obra
social y mayores índices de mortalidad infantil.
- Nivel de operatividad: proximidad territorial.
34
En consideración a lo anterior, la segunda instancia de identificación e inscripción se
agruparía por zonas de acuerdo al lugar de residencia de los potenciales
beneficiarios definidas como:
- Zona l: Departamentos, La Paz, Feliciano, Federación, Federal (15. 698
potenciales beneficiarios- lo que representa el 20, 08 % de la población
elegible).
- Zona ll: Departamentos de Concepción del Uruguay, Nogoyá, Rosario del
Tala, Colón. (12.744 potenciales beneficiarios- lo que representa el 16,30%
de la población elegible).
- Zona lll: Departamentos de Diamante, Victoria, Gualeguay. (7. 954
potenciales beneficiarios- lo que representa el 10,17% de la población
elegible).
- Zona lV: Departamentos de Gualeguaychú, Islas del Ibicuy. (7.193
potenciales beneficiarios- lo que representa el 9, 20% de la población
elegible).
- Zona V: Departamentos de Villaguay, San Salvador (5. 606 potenciales
beneficiarios- lo que representa un total de 7, 17 % de la población elegible).
Prueba Piloto
Como se explicita mas adelante en la experiencia inicial de la prueba piloto realizada
en uno de los efectores de Paraná (ver desarrollo de la misma en el ítem. Del
objetivo número cinco de la presente investigación) la correspondencia de la
actividad realizada luego en la ciudad de Paraná, e inicio del Plan de inscripción, a la
fecha de presentación del mismo, arrojaba un resultado de tres mil novecientos
noventa (3.990) fichas cuantificadas de beneficiarios potenciales.
Mientras que en la ciudad de Concordia se cuenta con quinientos (500) potenciales
beneficiarios que se inscribieron en el Plan, los cuales fueron siendo ingresados
paulatinamente al sistema informático confeccionado para tal fin, que permite a su
vez cuantificar altas y bajas de acuerdo a la categoría del beneficiario.
Luego de la primer prueba piloto, y a partir de la firma de convenio de colaboración
recíproca entre el Ministerio de Salud y Acción Social de la provincia y de
SIDECREER – sistema de crédito Entre Ríos-, este último organismo, asumió el
financiamiento de veinte agentes de inscripción. Dichos agentes son alumnos de la
carrera de la carrera de enfermería de la Universidad Autónoma de Entre Ríos.
35
Su accionar se desplegó en terreno con el acompañamiento de integrantes del
equipo social y sanitario de cada efector de salud y la coordinación y supervisión de
un integrante del equipo de capacitación del Plan nacer. Se contempló también
incorporar un licenciado en Trabajo Social que luego acompañe este trabajo en
terreno y que también identificará beneficiarios en los efectores de salud y
comedores comunitarios.
Por otra parte, la Municipalidad de Paraná, a partir de un acuerdo realizado con la
coordinación de la Unidad de Gestión del Plan dispuso de promotores de salud
pertenecientes a la “patrulla sanitaria” con el fin de realizar acompañamiento en
terreno en áreas programáticas de los centros de salud municipales.
Se menciona que las zonas para la realización de las actividades fueron definidas
por las áreas programáticas de efectores de salud, previa coordinación de trabajo
con la Dirección de atención primaria de la salud de la estructura de línea provincial.
En la ciudad de Concordia, como modalidad de inscripción, se considera proseguir
con una planificación similar a la implementación utilizada en la ciudad de Paraná,
teniendo en cuenta el perfil socio-epidemiológico de cada población.
Cabe destacar que en la ciudad de Concordia, la tarea de inscripción activa y móvil
fue desarrollada por 14 promotores y agentes sanitarios capacitados para este rol en
la identificación de beneficiarios.
La presencia activa del equipo de capacitación de la Unidad de Gestión, en una
primera instancia es evaluada como un facilitador en términos de garantizar la
calidad de la tarea y la importancia del trabajo a realizarse. Luego fue delegado en
los integrantes de los equipos de hospitales y centros de salud.
En otros departamentos de la provincia, en los efectores que cuenten con este
recurso humano, la actividad de inscripción móvil se realizó por agentes sanitarios,
los cuales representan un total de 312 distribuidos en todo el territorio provincial.
Se menciona que en las áreas rurales, la inscripción activa se cumplimentó a través
de enfermeros de los centros de salud y de algunos integrantes de juntas de
gobiernos rurales previamente capacitados por la unidad de gestión del Plan.
La inscripción espontánea, se llevó a cabo en los 260 centros de salud de toda la
provincia, en salas de puerperio de las maternidades de los hospitales de cabeceras
de departamentos y en los lugares de admisión de los hospitales regionales.
Los mencionados agentes de inscripción recibieron una supervisión periódica en el
efector, a fin de evaluar obstáculos y facilitadotes de la tarea.
36
Trabajo de organización logística para la Inscripción
Se organiza la campaña con una modalidad de –rastrillaje- (casa por casa) del área
programática correspondiente a cada Centro de Salud.
- El grupo conformado por recursos humanos de inscripción – ocho a diez
participantes- acompañados por el personal de salud, se movilizará de
acuerdo a una hoja de ruta- plano del barrio- Esto permitió una mayor
presencia del programa en la comunidad así como una supervisión más
rigurosa de la actividad, constituyendo un facilitador en cuestiones de
seguridad.
- Los participantes en la inscripción de Paraná entregaron todos los días en la
sede de la unidad de gestión del Plan y semanalmente los del interior de la
provincia, los formularios confeccionados en la base de operaciones, donde
pudieron plantear todo tipo de novedades al supervisor de capacitación.
- Una vez por semana tuvo lugar una reunión del personal de inscripción con
un profesional capacitado en abordajes comunitarios, para trabajar sobre
obstáculos y facilitadores de la tarea en terreno.
- Se realizó un cronograma de inscripción en cada zona, acorde con la
población objetivo. Pasado un tiempo prudencial se procedió a una nueva
ronda, breve, para las correcciones de fichas y captación de beneficiarios que
no fueron contactados en la primera vez.
- Promoción para la Inscripción pasiva: se organizaron reuniones de mujeres
de la comunidad de las ciudades cabeceras de departamento, en
colaboración con los centros de salud habilitados para la inscripción pasiva.
Se invitó a participar a los docentes y cuidadoras de escuelas y jardines
maternales de la zona.
- Estas reuniones informativas se llevaron a cabo en salones comunitarios y
clubes, y estuvieron acompañadas de un taller de juegos destinados a los
niños que asistieron con sus madres.
- Promoción para la documentación del recién nacido e inscripción en salas de
puerperio. Se previeron acuerdos para disponer en todas las maternidades de
un agente de inscripción.
- En razón de la información de un importante número de indocumentados en
la provincia se trabajó conjuntamente con la oficina de Registro Civil de los
hospitales para la obtención del documento nacional de identidad. En tal
37
sentido se realizaron avances en un convenio con la dirección de Registro
Civil de la Provincia, elaborando un material de comunicación conjunto para
tal fin.
Campañas de Comunicación Social
- Se implementaron acciones de comunicación social acordes con los sectores
que fueron objetivos de la sensibilización. Se preparó material gráfico, con los
contenidos básicos del programa, dirigido a decidores políticos, efectores y
organizaciones civiles de la comunidad.
- El personal de inscripción trabajó con material informativo impreso, en la
incorporación del nuevo beneficiario.
- Se implementaron acciones de difusión radial y televisiva, acompañando las
actividades de inscripción.
- Se sumaron las acciones propias del área de prensa y difusión del Ministerio
de Salud y Acción Social, capitalizando la red comunicacional del estado
provincial.
Principales supuestos utilizados para la estimación de los datos construidos
Con relación a los supuestos utilizados para la estimación de datos construidos, se
menciona que los mismos corresponden al análisis de diferentes variables que dan
cuenta de la evaluación realizada a partir del desarrollo de la prueba piloto en la
ciudad de Paraná; de una aproximación diagnóstica del sector de salud publica de la
Provincia de Entre Ríos; del desarrollo de acciones de sensibilización y de datos
estadísticos correspondientes a tasa de natalidad y censos poblacionales.
Con respecto a los supuestos se destacan:
- Desde el Censo 2001 a la fecha de planificación del abordaje estratégico del
Plan, hubo un notable incremento del empleo, un mayor poder adquisitivo de
los grupos asalariados y una notable disminución de la pobreza.
- El ritmo de baja en el desempleo no se condice con los indicadores de
cobertura de obra social.
- El crecimiento demográfico y una lenta disminución del empleo no registrado,
hace suponer que la falta de cobertura de obra social mantiene los valores
variables en este aspecto con respecto al año 2001.
38
- El 85% de la población elegible como potenciales beneficiarios del Plan
corresponden a niños / as.
- El 15% de la población corresponde a embarazadas y puérperas.
- Las acciones de inscripciones de beneficiarios poseen fluctuaciones que
condicen con diferentes momentos referidos a: sensibilización, comienzo de
inscripción, firma de convenios, percepción de los primeros aportes
financieros.
- Teniendo en cuenta los momentos de ejecución del Plan, se evalúa que las
variaciones del ritmo de inscripción dependen de esas etapas referidas, con
excepción a las localidades de Paraná y Concordia debido a que desde la
Unidad de Gestión del Plan se garantizaron las inscripciones por contar con
un equipo estable de agentes de inscripción de potenciales beneficiarios.
- Si bien se estima que un 17% de las embarazadas al momento del inicio de la
inscripción se encontraban en su última semana de gestación, se estima que
en el primer mes de ejecución no se producirían bajas significativas debido a
que las mismas estarían contenidas por el Plan como puérperas hasta los 45
días posteriores al parto.
- Desde el momento de la sensibilización a efectores y el primer mes de
inscripción existe un nivel mas bajo de identificación de beneficiarios debido al
proceso mismo de aprendizaje en donde se conjugan factores como:
dificultad para el llenado de las fichas y el mensaje a los beneficiarios, lo cual
es corregido durante del segundo y tercer mes de inscripción.
- Desde el momento de la firma del convenio hasta la rendición de prestaciones
realizadas y la efectivización de fondos por parte de la Unidad de Gestión del
Plan hacia los efectores transcurren aproximadamente 60 días, lo cual es
visualizado como un momento de transición en la inscripción en donde se
previó un descenso de la misma. Lo cual se estimó que tendería a corregirse
a medida que el efector comenzara a utilizar los fondos disponibles y se
familiarizara con la lógica de funcionamiento del Plan.
39
Análisis Departamental. Entre Ríos
La información proporcionada por la DEIS: Dirección Estadística e información de
Salud dependiente del Ministerio de Salud de la Nación resulta importante al inicio
de la inscripción, para obtener un análisis estimado de la cantidad de niños / as
nacidos vivos por residencia en la provincia de Entre Ríos sin cobertura de
Seguridad Social, y obtener así casos de potenciales beneficiarios para las
Trazadoras Sanitarias de medición inicial.
En este gráfico anterior, se documenta un análisis departamental de la provincia de
Entre Ríos en donde se explicitan los niños / as nacidos vivos para el año 2005 y
para el año 2006 según el lugar de ocurrencia del nacimiento. A su vez para cada
periodo anual y por cada departamento, se observa la cantidad de niños / as nacidos
sin cobertura explícita en salud según Estadísticas Vitales. Permitiendo con ello,
proyectar los casos potenciales de beneficiarios por cada departamento para las
Trazadoras Sanitarias: l (Captación temprana de mujeres embarazadas), ll
(efectividad de atención del parto y atención neonatal) lll (efectividad de cuidado
prenatal y prevención de prematurez) y lV (efectividad de atención prenatal y del
parto).
40
Cronograma de Inscripción de beneficiarios con ponderación de altas y bajas y
totales.
Periodo: Desde el mes de febrero al mes de diciembre de 2007.
El cronograma ejecutado corresponde al mes de Abril del año 2007. En el mismo se
informa un total de nueve mil ciento cinco (9.105) beneficiarios inscriptos. Como se
observa en el mismo cronograma por mes y por departamentos, se proyectaba para
diciembre del año 2007 un total de cuarenta y cinco mil novecientos treinta (45. 930)
beneficiarios inscriptos.
La gráfica explicita el cronograma de inscripción propuesto para todo el año
calendario 2007, teniendo como valores testigos los datos de beneficiarios recogidos
por la Unidad de Gestión del Plan Nacer durante la prueba piloto realizada en la
ciudad de Paraná y Concordia al mes de abril de este año a su vez, se realizó una
proyección de potenciales beneficiarios para cada uno de los departamentos,
utilizando la metodología de proximidad territorial por zonas geográficas de acuerdo
al lugar de residencia de los potenciales beneficiarios.
41
Proyección de Población Elegible del Plan Nacer para el año 2008
Aspectos metodológicos utilizados.
El Plan Nacer definió un esquema de cálculo de su población elegible utilizando
diversas fuentes de datos generados por el Sistema Estadístico Nacional a través
del INDEC, la Dirección de Estadísticas e Información del Ministerio de Salud de la
Nación y otros organismos gubernamentales a nivel nacional y provincial.
En la siguiente gráfica se tiene en cuenta para el año 2008 dos parámetros de la
dinámica poblacional del Plan Nacer.
1- La tasa de Natalidad: el tratamiento de la natalidad de INDEC19 .
2- La tasa de no cobertura: como surge de la Encuesta Permanente de Hogares
que proporciona datos actualizados del parámetro de no cobertura que
permiten a su vez una revisión periódica y sistemática de este parámetro tan
crítico en la estimación de la población elegible del Plan Nacer.
19 INDEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos- documento análisis Demográfico 31.
42
POBLACION OBJETIVO PLAN NACER A NIVEL PAIS – AÑO 2008.-
En la gráfica anterior se toma la información otorgada por el Área Técnica del Plan
Nacer dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. En ella se puede observar
los datos de la población objetivo del Plan para el año 2008, para el total del país y
con detalle por jurisdicción. Este informe documenta la población elegible Plan
Nacer para el periodo 2008. Esta proyección toma como base las Estadísticas
públicas de los organismos que conforman el Sistema Estadístico Nacional a saber:
- Bases del Censo Nacional de Población Hogares y Vivienda 2001. INDEC.
- Encuesta Nacional de Utilización y Gasto en Servicios de Salud (DEIS.
MSAL) 2007.
- Encuesta Permanente de Hogares (EPH) promedio 1er. 2do. Y 3er trimestre
2007.INDEC. Ajustada por ruralidad por Censo 2001.
- Estadísticas Vitales DEIS 2005 2006 (no cobertura sólo para nacidos vivos).
43
Dicha información descripta en la grafica arroja la siguiente proyección para la
Provincia de Entre Ríos. Un total de sesenta y dos mil ochocientos diecisiete
(62.817) niños / niñas elegibles y un total de siete mil ochenta y nueve (7.089)
mujeres elegibles, cuantificando un total de población Objetivo en sesenta y nueve
mil novecientos cinco beneficiarios (69.905) beneficiarios para toda la provincia.
Este resultado surge del cronograma del año 2007 y de la ponderación realizada por
el área técnica de la Unidad central del Plan Nacer. En referencia a documentos
técnicos referidos a tasas de natalidad y encuesta permanente de hogares.
Análisis situacional referente a la Inscripción de beneficiarios para el año 2008
El cumplimiento de la meta propuesta para el Plan Anual de Inscripción del año
2008, fue del 79, 2% (totalizando 34.990 afiliados al Plan Nacer).
Dicho cumplimiento se encontró sujeto a:
- En el marco global, el conflicto del campo mantuvo a la Provincia de Entre
Ríos con dificultades de accesibilidad por los cortes de ruta, la falta de
combustible. (las fichas de inscripción debían migrar físicamente a la ciudad
44
de Paraná ya que la base de carga de datos se encuentra en la Unidad de
Gestión central). Y las medidas de fuerzas gremiales llevadas adelante por el
personal de salud perteneciente a hospitales y centros de salud. Esta
situación resintió sensiblemente las actividades del sector, con las
consecuentes repercusiones en la implementación de la herramienta del Plan
Nacer.
- La evolución del Plan de Inscripción en la Provincia de Entre Ríos se
encuentra estrechamente vinculada a la firmas de convenios con los efectores
de salud. La firma de convenios aumenta notablemente la incorporación de
beneficiarios por parte del efector.
- Se firmaron convenios con todos los hospitales y con efectores del primer
nivel de atención ubicados en zona urbana, quedando un alto porcentaje de
efectores urbanos y rurales con menor capacidad operativa sanitaria sin
convenios.
- Al cierre de inscripción de este año se contaba con 186 efectores – hospitales
y centros de salud- con firma de convenios, con la Unidad de Gestión del
Plan, de un total de 364 efectores. De los cuales, 47 pertenecían a hospitales;
54 a Centros de Salud con dependencia provincial y 85 Centros de Salud con
dependencia municipal.
- Mediante el sistema informático de ingreso a beneficiarios, se detecta un alto
porcentaje de beneficiarios que aparecen con la categoría de afiliados a una
obra social, aunque en la realidad No estén perteneciendo como tal.
- Los departamentos que presentaron mas demoras en las inscripciones
fueron: departamento Islas, Colón, Federal, Feliciano, San Salvador y Tala,
los mismos coinciden con escasa capacidad de logística operativa para la
inscripción de beneficiarios.
- Los departamentos que mantuvieron un flujo constante de inscripción para
este periodo fueron: Concordia, Paraná, La Paz y Gualeguaychú, los mismos
coinciden con la dotación de logística para asegurar la inscripción.
- Mensualmente ingresaron un promedio de 3.000 fichas de inscripción de las
cuales se dieron de baja 1000 aproximadamente, por haber cumplimentado
su ciclo dentro del Plan – elegibilidad- o por pertenecer con la categoría a
otras obras sociales nacionales y/o provinciales.
45
Acciones específicas llevadas adelantes para la inscripción de beneficiarios
-Coordinación de acciones con el Plan Familia y Plan Jefes y Jefas de hogares,
para detectar posibles beneficiarios, se confeccionaron padrones potenciales por
localidad departamental a fin de remitirle a los efectores sanitarios de las
mismas.
- De la anterior coordinación, desde la oficina del Plan Jefes y jefas se
incluyeron 1.300 nuevos beneficiarios al Plan.
- Coordinación de acciones con el Director de Registro civil para fortalecer la
dinámica de otorgamiento del DNI en la salas maternas de los hospitales a los
recién nacidos. Esta acción se materializa en los hospitales de Paraná,
Concordia, Concepción del Uruguay, Villaguay, Gualeguaychú, Gualeguay.
- Se reforzaron estrategias de articulación con todos los efectores de la
provincia y con las juntas de gobierno. Se proponen tácticas comunicaciones
para la promoción de la inscripción, así como también de educación para la
salud para tal fin.
- Para la proyección de una estrategia nominalizada por departamentos del
Plan de Inscripción del año 2009 se tomaron indicadores de cobertura de
cada departamento, sumando otros indicadores de hechos vitales
proporcionados por el área de Bioestadística de la provincia.
Otras causas que influyeron en el desempeño de metas de inscripción y
sanitarias por departamentos.
- los efectores rurales tuvieron escasa dotación de personal, en su mayoría
son atendidos por personal único o en otros casos un profesional es itinerante
de varios efectores.
- Sobre un total de 205. 003 habitantes de zona rural a nivel provincial, un total
de 147. 445 constituyen población rural dispersa- Para esta instancia se
proyectó un diseño complementario al Plan Nacer de – Rondas Sanitarias
Rurales para atención de población dispersa-.
- También el Plan nacer detectó una modalidad de trabajo sanitario de los
efectores con alta concentración de prácticas sanitarias muy
hospitalocéntricas e intra-muros, con escaso conocimiento de su población a
cargo y/o bajo programa y de sus indicadores sanitarios.
46
POBLACION CUBIERTA POR EL PLAN NACER AÑO 2009
En el año 2009 la provincia de Entre Ríos, así como sucedió en todo el país, estuvo
atravesada por diferentes problemáticas sanitarias que influyeron en la ejecución de
todo el Plan Estratégico pautado, y entre ello el indicador del Plan de Inscripción
previsto para los efectores fue sensiblemente afectado. Tal es el caso de las
epidemias de Dengue en el periodo estival como la de “Gripe A” en el invierno. Esto
hizo que los recursos humanos y materiales de los efectores de salud sean
reorientados por la autoridad sanitaria ministerial a campañas de prevención y
atención de dichas enfermedades. En el caso de la Gripe A, los hospitales y Centros
de Salud de la provincia, en su gran mayoría, decidieron dejar de hacer los controles
pediátricos y de control de embarazo normal, como así de otras prestaciones
incluidas en los nomencladores de convenios del Plan Nacer, sin registro de las
mismas, dedicando los recursos humanos a la atención de esta pandemia. Esto sin
duda también afectó el cumplimiento de las trazadoras sanitarias cuyo cumplimiento
47
monitorea el Plan. Esta decisión político sanitaria no fue compartida por la
coordinación y el equipo de la Unidad de Gestión del Plan Nacer.
No obstante esta dificultad planteada, desde la Unidad de Gestión se trabajó
en el cumplimiento de las metas explicitadas tanto para cumplimentar el Plan
anual de inscripción como el Plan de capacitación 2009. Esta actividad arrojó
los siguientes resultados:
- aumento de inscripción de beneficiarios y sensibilización para la firma de
nuevos convenios con efectores de salud. Se incrementó el número de
inscriptos en 42. 681 beneficiarios activos a octubre de 2009.
- Se instalaron los circuitos administrativos, de facturación y de gestión en
efectores con convenios. Mediante capacitación en Servicio en los efectores,
incorporando otros ejes temáticos referidos a: lineamientos general del Plan,
metas sanitarias-trazadoras- inscripciones, uso de fondos, comunicación con
la comunidad, trabajo en equipo y articulación entre servicios como por
ejemplo: alta conjunta, entre otras.
- Los centros de salud y hospitales incrementaron el uso de fondos
presupuestarios de acuerdo un plan de uso de fondos orientados a
prevención de enfermedades prevalentes de la infancia como: instalación de
salas abreviadas y a la adquisición de ecógrafos, camillas etc. para atención a
las embarazadas.
- Se incluyó la población originaria al padrón de beneficiarios del Plan Nacer y
se trabajó en capacitación y pautas de comunicación entre los servicios y la
comunidad desde una perspectiva intercultural.
- Se instituye la inscripción de los recién nacidos en las maternidades antes de
irse de alta médica.
- Utilización por parte de la Unidad de Gestión y de los Efectores de una pagina
WEB, con un impacto positivo que permitió visualizar en números y acciones
concretas en toda la provincia.
Acerca de las debilidades
- Dificultades en el uso del padrón de beneficiarios, sobre todo respecto a la
capacidad de los equipamientos informáticos para el uso del mismo.
48
- Si bien en el año 2009, se desarrollaron instancias de capacitación en
herramientas informáticas para la administración del padrón, esto no tuvo un
impacto significativo.
- Errores en la facturación de algunos efectores, en ello influyó los cambios de
personal a cargo y/o por cambio en la gestión de directores y administradores
de centros de salud y hospitales.
- Se evidenciaron resistencias o desconocimiento a la actualización de las
prácticas sanitarias sujetas a normativas nacionales vigentes en maternidad e
infancia, normas de bioseguridad, instrumentos de registros de Historias
clínicas perinatal base, pediátricas, uso del Sistema Informático Perinatal,
también a la conformación de comité de auditoria de Muerte materna e infantil
en los hospitales.
- En la mayoría de los efectores no se pudo concientizar la importancia de la
nominalización poblacional de responsabilidad sanitaria y la conformación de
diagnósticos socio-epidemiológicos de las áreas programáticas.
El equipo de salud de los efectores, no se integró en su totalidad en la participación
de la planificación de uso de fondos, desde la unidad de gestión se ha insistido en el
uso de las carteleras de uso de fondos.
- Si bien en la Unidad de Gestión se establecieron modalidades operativas de
transferencias de fondos, acordes a cumplimientos sanitarios a saber:
cumplimiento de normativas e instrumento de registro (uso de historias
clínicas) alta conjunta, y uso de fondos acorde al cumplimiento de las metas
materno-infantil, tales comportamientos no pudieron evidenciarse en los
efectores con resultados favorables. -ver comportamiento de Trazadoras-
- En tal sentido cabe mencionar que la estructura de línea de la Secretaria de
Salud tuvo cambios de responsables de gestión, por lo que la rectoría a nivel
de exigencias de cumplimiento fue escasa hacia los efectores y se
discontinuó el uso de normativas y de perspectivas de cumplimientos de
políticas sanitarias. Recién a fin del año 2009, cuando se conoce el ascenso
de la tasa de mortalidad infantil del año 2008, se intenta instaurar una
instancia de planificación conjunta, en la que el Plan Nacer se ubica como
una herramienta de gestión de monitoreo y en el caso de las áreas
sustantivas de salud como organismos responsables de garantizar el
cumplimiento de las metas materno-infantiles.
49
Para el año 2009 se lograron firmar 229 Convenios de Gestión con efectores
de Salud. De los cuales 40 de esos efectores todavía presentan dificultades
en la facturación de prácticas sanitarias maternas e infantiles.
INSCRIPCION PROYECTADA PARA EL AÑO 2010- Provincia de Entre Ríos
Inscripciones de beneficiarios del Plan Nacer desde el mes de Enero hasta el
mes de Diciembre- total departamentos- Provincia Entre Ríos-
50
En la gráfica anterior se puede observar el comportamiento de la Tasa de Inscripción
a febrero del año 2010 en relación a la Tasa de Mortalidad Infantil correspondiente al
año 2008, para los distintos departamentos de la Provincia de Entre Ríos. La tasa de
mortalidad infantil para este año- 2008- ascendió al 13, 5 por mil nacidos vivos, en
relación a la tasa de mortalidad infantil del año 2007 que fue del 11. 9 por mil
nacidos vivos según el lugar de residencia de la madre. Asimismo, según lo
observado, solamente tres de los diecisietes (17) departamentos de la provincia,
presentaron cobertura de inscripción por debajo de la tasa de MI, que fueron los
departamentos Colón, Federal e Islas del Ibicuy. En el resto de los departamentos, el
comportamiento de los indicadores de cobertura de inscripción se mantuvo por
encima de esta tasa. Estos indicadores fueron tenidos en cuenta para la
planificación de nuevas estrategias para la inscripción del año 2011.
51
En esta grafica precedente se analiza el comportamiento de la tasa de Inscripción al
mes de febrero del año 2010 en relación al índice poblacional de Necesidades
Básicas Insatisfechas al interior de los departamentos de la provincia de Entre Ríos.
Este análisis se desarrolló en el Taller de Evaluación de Impacto que llevó adelante
la Unidad Central del Plan Nacer dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.
Como se puede observar, el total de los diecisietes departamentos superaron la
cobertura de inscripción en relación al índice poblacional con necesidades básicas
insatisfechas –NBI Censo 2001.
Estos indicadores también fueron tenidos en cuenta para la planificación de nuevas
estrategias de inscripción del año 2011.
Cumplimiento de metas 2010
Para el año 2010 la Unidad de Gestión avanzó en las siguientes metas previstas:
Logró mejorar la calidad y cantidad de los registros para el circuito administrativo del
Plan Nacer en efectores con mayor experiencia por el tiempo de convenios y se
incrementó el número de inscriptos en 54. 982 activos al mes de octubre de 2010, lo
52
que significó un 95, 57% de cumplimiento de la meta propuesta para una población
objetivo de 57. 014.
- Se mejoró la calidad del registro de las prestaciones con respecto al año
anterior 2009.
- Se logra instrumentar el manual operativo 2010 como herramienta para la
correcta implementación y registro de las prestaciones sanitarias.
- Se comienza a implementar gradualmente el sistema de facturación vía WEB
en los efectores sanitarios con mayor caudal de facturación.
- Se logran coordinar acciones conjuntas con el ANSSES (Administración
Nacional de Seguridad Social), en virtud de la instrumentación de la
Asignación Universal por Hijo (AUH) y a través del cruce realizado por Nación
entre padrones de beneficiarios del ANSSES y el Plan Nacer se identificaron
14. 077 titulares de la AUH en la provincia de Entre Ríos que ya se
encontraban inscriptos al Plan.
- La Unidad de Gestión elabora en consecuencia una serie de acciones
tendientes a captar más beneficiarios titulares de la AUH, por cuanto la
inscripción al Plan Nacer resulta una condición de cumplimiento obligatorio
para el cobro de la asignación que incluye:
- Listado de centros de inscripción: se confecciona una grilla con todos los
efectores que realizan inscripciones al Plan Nacer. La misma contiene al
menos un centro de inscripción por cada localidad de la Provincia donde
existan titulares de AUH.
- Proporciona listado de beneficiarios de la AUH, a fin de facilitar la
identificación e inscripción de titulares que no han sido inscriptos al programa.
- Fichas de Inscripción la Unidad de gestión determina una estrategia de
distribución de fichas que garantice que todos los efectores cuenten con el
número de fichas suficientes para afrontar la demanda de inscripción por
Asignación Universal.
A finales del mes de septiembre de 2010 la provincia de Entre Ríos había
incorporado para la Asignación Universal por Hijo a: 27. 663 Titulares de la AUH
inscriptos al Plan Nacer, logrando un 95% de inscriptos para este periodo.
53
Para el final del año 2010 y teniendo en cuenta la proyección del año 2011 la Unidad
de Gestión tuvo en cuenta los siguientes elementos:
Efectores contratados al 31 de octubre/2010: 247 convenios de Gestión.
Porcentaje de efectores que facturan en relación al total de los efectores
contratados: 61%.-
Facturación promedio (último 12 meses) presentada por efectores: total $ 475. 725,
33.-
Nivel de uso de fondos presupuestarios por parte de los efectores: 44%.-
Cantidad de prácticas sanitarias incluidas en el nomenclador vigente financiadas al
mes de Octubre/2010: total de 165. 234 prácticas.
Cantidad de prácticas sanitarias sub-facturadas, pensando en la promoción del uso
integral del nomenclador: 39 en promedio. De un total de 72.
Nivel de promedio de débitos efectuados por auditoria médica en relación a calidad
prestacional y auditoria administrativa, total: 34%.
Otras causas de débitos relacionados a que la prestación superó la tasa de uso o
que el beneficiario posee obra social.
PROYECCION DE INSCRIPCION DE BENEFICIARIOS PARA EL AÑO 2011
DESDE EL MES DE ENERO AL MES DE DICIEMBRE DE 2011 POR
DEPARTAMENTOS EN LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS.-
Para el año 2011 el Plan Nacer Entre Ríos estaba muy cerca de alcanzar el objetivo
máximo de población objetivo. Este número se consolida al momento que el equipo
técnico de Nación recalcula la población elegible a partir de la evaluación de las
condiciones socioeconómicas y de empleos de la población de la provincia de Entre
Ríos.
54
Al respecto cabe mencionar que a lo largo del año 2010 y merced a la
implementación de la Asignación Universal por Hijo, la tasa de inscripción de la
provincia mostró una mejora significativa en su desempeño. Por lo tanto para la
elaboración de los planes de inscripción del año 2011 se tornó prioritario acentuar la
búsqueda de equidad intra provincial y por departamentos. A tal fin, fue condición a
ser evaluada que en al menos el 60% de los departamentos cuya tasa de mortalidad
infantil supere la tasa de mortalidad provincial, su tasa de inscripción departamental
supere la tasa de inscripción provincial.
Asimismo tener en cuenta que, para lograr las distintas metas de captación, las
Unidades de Gestión pudieran evaluar los efectores con convenios de gestión que
cuentan para responder a la población captada en cada jurisdicción departamental.
También esta proyección de inscripción anual 2011 se realiza teniendo en cuenta
algunas estrategias de construcción sanitarias, tomando en consideración los
aspectos de igualdad de cobertura, igualdad en términos de indicadores de
vulnerabilidad sociodemográfica, de necesidades básicas no satisfechas, igualdad
frente a indicadores de accesibilidad geográfica, igualdad frente a resultado sanitario
reflejado por la tasa de mortalidad infantil, igualdad frente a la disponibilidad de
efectores de la red sanitaria con convenios con el Plan Nacer.
En síntesis sobre la proyección estipulada para ese año, se estimó el porcentaje que
le cabe a cada departamento de acuerdo a los indicadores anteriormente
mencionados y a la base de inscriptos ya existentes.
También se diseñó un plan estratégico para realizar tácticas mas minuciosas para
resguardar la población con la que se cuenta a la actualidad y abordar aquellos
núcleos duros que por su situación geográfica, falta de motivación de concurrencia al
efector, o por pertenecer a otra área de cobertura son más difíciles de captar para la
inscripción. También se prevé un estudio pormenorizado de las fichas ingresadas
individualmente y se procede a cruzar datos con padrones propios a fin de evitar
duplicaciones. Posteriormente se realiza el cruzamiento con padrones del ANSSES
para corroborar datos. Cuando se detectan errores se envían correos electrónicos,
se comunica telefónicamente a cada uno de los efectores provinciales para subsanar
la anomalía detectada.
El otro instrumento que seguramente aportará decididamente a mejorar la calidad de
inscripción es la implementación del sistema descentralizado de cargas vía WEB.
Este sistema que se encuentra en la primera etapa de descentralización a manera
55
de prueba piloto en las principales maternidades provinciales y que se planeó
ponerlo en marcha durante todo el año 2011 en aquellos efectores de salud con
desarrollo informático y conectividad, el mismo, posibilitará la carga de prestaciones
directamente en el efector. En oportunidad de la carga de las prestaciones, el
sistema impide que se cargue la prestación si la persona no está afiliada al Plan
Nacer lo que promueve una rápida identificación de aquellas personas que aún no
han sido inscriptas para que el equipo sanitario del efector proceda a la inclusión.
La otra herramienta utilizada para el seguimiento y evaluación de la inscripción de
los efectores refiere a la devolución periódica de desempeño de los mismos que se
realizó desde las áreas técnicas y comunicación del Plan. Allí, además de los niveles
de cumplimiento sanitario, se visualiza claramente la población captada por el
efector, la composición entre niños, embarazadas y puérperas de esa captación, y
los porcentajes alcanzados. Además, en cada instancia de sensibilización,
capacitación y auditoria, el equipo técnico del Plan hace las devoluciones
correspondientes referidas a inscripción.
En otro orden, la otra estrategia que adopta la Unidad de Gestión es la captación de
niños con documentos de identidad individual que es un motivo todavía de bajas
como beneficiario al Plan.
Para tal fin, se capacitará a las maternidades públicas a optimizar los circuitos de
inscripción en coordinación con las oficinas de Registro Civil existentes en cada
maternidad a fin de garantizar la provisión de Documento antes del alta de la madre
y el niño.
En tal sentido, durante todo el año 2010 se trabajó en conjunto con la Dirección de
Registro Civil y con la Secretaría de Justicia de Entre Ríos para ir detectando las
eventuales fallas y fortalecer mecanismos de inclusión.
En síntesis, el desafío para el año 2011 consistía en mantener los últimos niveles
históricos de captación de beneficiarios inscriptos y articular relaciones
institucionales con otros organismos provinciales que atienden a la misma población
objetivo.
56
COMPORTAMIENTO DE INSCRIPCION DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS
POR DEPARTAMENTOS- IDENTIFICADOS POR EMBARAZADAS / PUERPERAS
Y NIÑOS Y NIÑAS HASTA LOS 6 AÑOS. CORRESPONDIENTE AL INFORME DE
EJECUCION AL 01 DE ABRIL DEL AÑO 2011.
Al cierre del monitoreo del Plan de Inscripción correspondiente al mes de abril del
año 2011 la provincia de Entre Ríos había alcanzado una cobertura de 57.934
afiliados de los cuales, 52.558 corresponden a niños / as sin cobertura de obra social
y a 5.376 embarazadas y puérperas también con la misma categoría. Según la meta
57
prevista para este primer cuatrimestre del año 2011 había alcanzado casi el 99% de
la meta prevista para inscripción.
PRIMER OBJETIVO
TRAZADORAS
Las Trazadoras son indicadores de salud que miden resultados intermedios que nos
permiten inferir acerca del efecto del Plan Nacer en la disminución de la morbi-
mortalidad materna e infantil. Fueron diseñados para poder monitorear la evolución
del Proyecto y desarrollo de los Seguros Maternos infantiles de cada provincia, a
través de las siguientes diez trazadoras.
58
A cada Trazadora le corresponde una o más prestaciones sanitarias incluidas en el
nomenclador único prestacional del Plan Nacer. A su vez estas prácticas de salud
deben ir acompañadas de un cronograma de atención con sus correspondientes
atributos de calidad, y ser perfectamente inscriptas en el registro correspondiente a
la historia clínica perinatal y pediátrica, existente en el centro de salud y/o hospital.
Objetivo
Para este objetivo se describe como se identifica la meta sanitaria que permitirá
medir la cobertura de las mujeres embarazadas sin obra social en la provincia de
Entre Ríos, para la misma se utiliza el primer indicador sanitario correspondiente a
las Trazadoras 1. Establecida por el propio Plan Nacer para evaluar umbrales de
cumplimientos y poder recibir las transferencias de recursos de acuerdos a
resultados obtenidos.
Trazadora 1: Indicador Sanitario que se valora: Captación temprana de mujeres
embarazadas.
Descripción de la Trazadora en la Provincia
Numerador: Número de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal
antes de la semana 20 de gestación.
Denominador: Número de mujeres embarazadas elegibles en la provincia de Entre
Ríos.
Definición Operativa de la medición Cuatrimestral de la Trazadora: Número de
mujeres embarazadas elegibles que durante el cuatrimestre reciben su primer
control prenatal – con sus correspondientes atributos de calidad- antes de la semana
20 de gestación sobre el número de recién nacidos en el cuatrimestre de madres
elegibles en la provincia de Entre Ríos.
Definición de Términos específicos
A continuación se presentan las definiciones operativas sobre algunos términos
específicos empleados en el punto anterior.
59
- Control Prenatal: se considera control prenatal la evaluación clínica realizada por
médico u obstétrica y consignada en la Historia clínica del centro u hospital donde
recibió la evaluación sanitaria.
- Elegible: el concepto “elegible” relativo a las diferentes poblaciones se corresponde
con la definición de población elegible del manual operativo20.
A los efectos prácticos, la información sanitaria de una persona elegible debe ser
identificad con su DNI a los efectos de realizar la prueba de validación contra el
Padrón único de Consolidado Operativo de beneficiarios- PUCO- Cuando
corresponda debe indicarse la fecha de nacimientos.
Relación de la Trazadora 1 con las Prácticas Sanitarias del Nomenclador único
prestacional.
Trazadora 1: Captación Temprana de mujeres embarazadas
Se corresponde con la Prestación del Código MEM 01 del Nomenclador, referida al
Control Prenatal
Esta, es la primera consulta que realiza la embarazada. Se hace el diagnóstico de
fecha de última menstruación FUM y de Fecha probable de parto FPP, fecha de
diagnóstico, prueba de embarazo y resultados, Peso, Talla, TA. Altura uterina. Se
pide laboratorio de primera vez. Sanitariamente es muy importante que esta consulta
se realice antes de la semana 20 de gestación, sobre todo para detectar si los
hubiere factores de riesgo y poder tratarlos.
Se registra en la Historia clínica, se completa el carne perinatal se brinda
información acerca de la importancia del control de embarazo, se inscribe al plan
nacer si no lo estuviera.
Recurso Humano que interviene en esta práctica: médico ginecólogo, obstetra,
generalista, médico de familia.
Consumo esperado de la práctica: 1 consulta por embarazada.
También se corresponde con la prestación del Código CMI 62 del Nomenclador:
Captación por búsqueda activa de embarazadas en el primer trimestre por agente
sanitario y/o personal de salud.
20 Manual operativo para Trazadoras – Unidad técnica- Plan Nacer Ministerio de Salud de la Nación 2007.-
60
La captación por búsqueda activa de embarazadas en el primer trimestre es una
tarea importante que todo trabajador de salud debe realizar.
Es importante tener presente que cada efector de salud puede generar estrategias
especiales para favorecer la captación temprana.
La captación temprana puede ser lograda usando también herramientas como,
turnos programados, la georeferencia de la población a cargo, la propuesta es poder
definir en un mapa local la ubicación de las familias o grupos con quienes se trabaja.
Población nominal, la posibilidad de disponer de la nómina de las familias con las
cuales se trabaja y de un informe socio epidemiológico a fin de conocer el perfil
epidemiológico de la población. Contar además con instrumento de registro como
cuadernos de campo, hojas de ruta, y por supuesto inscribir la actividad en la
Historia Clínica del centro de salud.
Recursos Humanos intervinientes: Agente Sanitario, Trabajador Social, Promotor
comunitario, enfermeras, médico.
Consumo esperado de la Práctica: 1 por embarazada.
SEGUNDO OBJETIVO
Para este segundo objetivo se describe como se mide la cobertura de atención
sanitaria de las embarazadas sin obra social en la provincia. Dicha cobertura, se
mide a través de la Trazadora 1 de las metas sanitarias preestablecidas por el Plan
Nacer. Una vez definida esta meta, corresponde dar cuenta del modelo operativo de
medición acordado entre la Provincia y la Nación. Para ello, se tiene en cuenta que
las trazadoras se medirán en forma cuatrimestral, así, que, para cada año le
corresponden tres cuatrimestres.
Primer cuatrimestre: fecha de inicio: 01/01
Fecha de finalización 30/04
Segundo cuatrimestre: fecha de inicio: 01/05
Fecha de finalización: 31/08
Tercer cuatrimestre: Fecha de inicio: 01/09
Fecha de finalización: 31/12
Verificación
A los efectos del cumplimiento de Trazadoras se seguirán los siguientes pasos
operativos:
61
1- Base de Información: la información de origen es la referida en las declaraciones
juradas que las provincias presentan informando el cumplimiento de Trazadoras.
Esta información incluye un conjunto de registros que son procesados en el área
cápita (AC) con la misma herramienta informática a los efectos de evitar posibles
errores.
2- Verificación del control del sistema: la Auditoria Concurrente Externa y el área de
Supervisión proceden a determinar, por un método alternativo, si las verificaciones
del sistema de Trazadoras se realizaron correctamente. Concretamente procede a
verificar que los registros de la Base de información procesada por el área capita no
corresponden a personas existentes en el Padrón Único Consolidado Operativo, que
cumplan con los requerimientos específicos de cada Trazadora. En caso de detectar
errores éstos se descartan y se conforma una Base de Información Corregida.
3- Determinación del Tamaño de la Muestra: tomando como universo la Base de
información corregida se procede a determinar el tamaño de la muestra para cada
Trazadora. En los casos que la buena práctica lo recomiende se tomarán el 100% de
los casos.
4- Selección: se procede a seleccionar los casos que integrarán la muestra para
cada Trazadora a través de un procedimiento de muestreo aleatorio simple.
Opcionalmente puede utilizarse un criterio de estratificación por alguna característica
del efector.
5- Verificación en terreno: se procede a definir un ruteo para la verificación en
terreno y se desarrollan las tareas de campo en las que se debe verificar, para los
casos seleccionados en la muestra, que los datos informados por la provincia se
corresponden con la información clínica correspondiente que archivan los efectores
de salud.
6- Determinación de la proporción de casos positivos: como resultado de las tareas
de campo se estima la proporción que representan los casos positivos en el total de
registros que para cada Trazadora figuran en la base de información corregida
(proporción estimada P).
7- Estimación: la multiplicación de la proporción estimada “P” por el total de registros
de la base de información corregida (siempre para cada Trazadora en particular)
constituye la cantidad de registros informados por la provincia para cada Trazadora
que, estadísticamente son estimados como válidos.
62
8- Determinación del Intervalo de Confianza. De la muestra obtenida se determina el
error muestral el que permite determinar el límite superior del intervalo de confianza
(L) para la cantidad de casos admisibles estimados y comentado en el paso anterior.
9- Comparación con la meta. Se procede a comparar el número de casos positivos
que determina el límite superior (L) definido en el punto anterior con la meta
preestablecida expresada en términos de casos positivos (M). Si “L” es mayor o igual
a “M” se considera que la meta está cumplida, en caso contrario la meta se
considera incumplida.
Las metas para las Trazadoras serán fijadas en los Compromisos anuales suscriptos
obligatoriamente con cada provincia y la Nación. Las metas para las Trazadoras
serán fijadas en todos los casos, en forma anticipada al cuatrimestre
correspondiente al que se refieren.
A excepción de las metas para el primer cuatrimestre de cada año, las metas de los
dos cuatrimestres posteriores serán fijadas a través de addenda al Compromiso
anual. La Unidad de Gestión del Plan enviará al Banco Mundial las addenda
respectivas al segundo y tercer cuatrimestre de cada año a más tardar 15 días antes
del inicio del cuatrimestre. De lo contrario el Banco – BM- podrá objetar el pago de
cumplimiento de Trazadoras de dicho periodo.
Las metas entrarán en vigencia el primer día del periodo cuatrimestral y no podrán
ser modificadas luego de ser informada al Banco.
Evaluación de Cumplimiento
La Provincia a través de la Unidad de Gestión del Plan informará a más tardar 25
días después del fin del cuatrimestre respectivo, el cumplimiento de la meta
adjuntando la información que respalda el numerador de la meta reportada. Dicha
información de respaldo del numerador de cada una de las Trazadoras será
nominada a fin de confirmar la elegibilidad de la población reportada.
Si durante el proceso de auditoria interna y/o externa se verificare discordancias que
resultaren en el incumplimiento de una meta, la Unidad Central del Plan Nacer a
nivel nacional procederá a realizar el débito respectivo.
Cuando la provincia no haya alcanzado un grado de cumplimiento de al menos
cuatros trazadoras de las metas establecidas durante tres cuatrimestres
consecutivos, la Nación podrá rescindir el Convenio Marco con la Provincia.
63
Conjuntamente con el envío de Cumplimiento de Trazadoras, la provincia solicitará
la liquidación de las Transferencias Complementarias. Para su implementación se
determinan metas mínimas, intermedias y máximas por cada Trazadora. Cada uno
de estos valores representa un umbral cuyo alcance por la provincia deberá
presentar el Logro Sanitario (cociente entre los casos admitidos y el denominador de
la trazadora por su máximo potencial alcanzado por cada Trazadora, con carácter de
declaración jurada, firmada por el coordinador de la Unidad de Gestión del Plan y
acompañada de la base de datos de casos correspondientes.
Tercer Objetivo
Para este objetivo se pretende conocer y analizar porcentajes alcanzados de
cobertura de mujeres embarazadas sin obra social en la provincia de Entre Ríos en
el periodo comprendido por los tres cuatrimestres del año 2008, 2009, 2010 y primer
cuatrimestre del año 2011.
Para ello se toma como fuentes de información los reportes de Cumplimiento de
Trazadoras presentados por la provincia de Entre Ríos para este periodo de
referencia.
64
ENTRE RIOS: NIVEL DE RENDIMIENTO DE TRAZADORAS SANITARIAS EN EL
MARCO DEL PLAN NACER- AÑOS 2008 Y AÑO 2009.-
Para el año 2008 la Provincia de Entre Ríos presentó los siguientes resultados, que
se pueden observar en la gráfica anteriormente expuesta. Para el primer
cuatrimestre, la provincia pudo dar cumplimento de una sola trazadora. No pudiendo
dar cuenta de cumplimiento para la Trazadora 1 referido a la captación temprana de
las mujeres embarazadas antes de la semana 20 de gestación. Para la misma, la
Nación le había exigido a la provincia el cumplimiento de 904 casos con los
requisitos de elegibilidad y de atributos sanitarios correspondientes.
Para el segundo cuatrimestre, si bien la provincia pudo dar cuenta de cinco
trazadoras, en lo concerniente a la Trazadora 1 no pudo presentar casos elegibles.
Para este cuatrimestre a su vez la Nación había elevado los casos requeridos a
65
3.066 embarazadas, siendo para este periodo de medición un cumplimiento
negativo.
Recién para el tercer cuatrimestre de este año 2008, la Unidad de Gestión pudo
reportar casos de embarazadas elegibles para la Trazadora 1, llegando a un número
de 359, por lo que el porcentaje de cumplimiento fue del 11, 71 %.
Cumplimiento Trazadora Año 2009
Para los periodos comprendidos en los tres cuatrimestres del año 2009, la Trazadora
1 tuvo un comportamiento que se podría evaluar con una leve ascendencia y los
casos y porcentajes cumplimentados corresponde a: 769 casos para el primer
cuatrimestre con un nivel de rendimiento alcanzado del 25, 08%. Para el segundo
cuatrimestre la provincia reportó 781 casos cumplimentando un rendimiento del
29,03% y para el tercer cuatrimestre la provincia pudo dar cuenta de 845 casos,
alcanzando un rendimiento del 31, 41% de la meta. Cabe aclarar que para este
último cuatrimestre Nación bajó los casos requeridos a 2690.
DESEMPEÑO EN LA TRAZADORA 1- REGIONES CENTRO, CUYO Y
PATAGONIA
66
En este gráfico se puede evidenciar el comportamiento de Entre Ríos respecto al
cumplimiento de la Trazadora 1 – Captación temprana de la embarazada: mujeres
embarazadas con control prenatal de primera vez antes de la semana 20 de
gestación- respecto a las provincias de las otras regiones del país. El mismo fue
evaluado en un taller de impacto en donde se analizó el comportamiento de esta
Trazadora para el cuatrimestre del año 2009. La provincia de Entre Ríos se
encuentra en el cumplimiento de la meta mínima establecida, con un umbral de
cobertura del 31, 2%.
CUMPLIMIENTO DE LAS TRAZADORAS EN EL PRIMER- SEGUNDO Y TERCER
CUATRIMESTRE DEL AÑO 2010
En las gráficas anteriores se puede observar el desempeño de las diez (10)
Trazadoras para el primer, segundo y tercer cuatrimestre. Evidenciándose una línea
ascendente en los cumplimientos del 17, 46 %, del 17, 98% y el 22, 52%
respectivamente de porcentajes de retribución alcanzado para las mismas.
Respecto al cumplimiento de la Trazadora 1, la Provincia de Entre Ríos presentó
para el primer cuatrimestre del año 2010, un total de ochocientos cuarenta y nueve
(849) casos positivos con sus correspondientes atributos de calidad sanitaria,
67
logrando cumplimentar el 31, 57% del primer umbral propuesto de un total de dos mil
seiscientos noventa (2. 690) casos máximos comprometidos.
Para el segundo cuatrimestre, el comportamiento de la Trazadora 1 pudo totalizar
ochocientos noventa y ocho (898) casos correspondientes a captación temprana de
mujeres embarazadas de un total de dos mil seiscientos trece (2613) del máximo
comprometido, alcanzando un porcentaje del 34, 37% de la meta.
En el tercer cuatrimestre del año 2010, la Trazadora 1 pudo alcanzar un
cumplimiento de ochocientos setenta y ocho casos positivos, alcanzando un
porcentaje del 33, 60% de un total de dos mil seiscientos trece (2613) del máximo
comprometidos.
En los tres cuatrimestres, el comportamiento de la Trazadora 1 alcanzó el
cumplimiento sanitario para el primer umbral de la meta.
Resultados Sanitarios medidos por Trazadoras
Respecto al cumplimiento del total de las Trazadoras, se puede analizar también que
en el primer cuatrimestre del año 2010, pre- auditoria la provincia logró alcanzar el
umbral mínimo en 7 trazadoras sobre las 10 (diez) medidas por el programa,
alcanzando un nivel de retribución del 17, 45% sobre un máximo potencial del 40%.
Al igual que en inscripción los niveles de la provincia se encuentran por encima del
promedio de la región Centro, que en su conjunto alcanzan una retribución del 14,
07% (Buenos Aires, 7, 29%, Córdoba 16,37% y Santa Fé 0,00%).
Se destaca que a los efectos de que la provincia continúe mejorando los porcentajes
de cobertura en trazadoras resulta imprescindible que los reportes prestacionales
generados por los efectores que integran la red pública de atención de la provincia,
resulten completos y sean remitidos en forma oportuna a la Unidad de Gestión del
Plan Nacer de la provincia. Al respecto resulta importante resaltar que de los 236
efectores suscriptos con Compromiso de Gestión a este periodo tan solo 74 de ellos
reportan datos nominalizados para Trazadoras.
Estrategia Provincial
Durante el año 2010, la Unidad de Gestión del Plan Nacer pudo dar cuenta del
alcance de la cobertura al 31 de octubre de 2010 de un total de 54. 982 beneficiarios
activos, pudiendo materializar un total de 247 convenios de gestión con hospitales y
68
centros de salud. Recepcionando un total de 165. 234 prácticas sanitarias realizadas
y validadas respectivamente entre los efectores y la unidad de gestión.
En este proceso durante este año se fue revisando en forma permanente el
desempeño de los efectores sanitarios y se fue observando que existen prácticas del
nomenclador vigente facturadas muy por debajo de su facturación potencial. Dichas
prácticas poseen alto impacto esperado en la contribución a Trazadoras y en
resultados sanitarios tanto en la atención de la madre y del niño en las maternidades
en ocasión del parto, como en el cuidado prenatal y del crecimiento y desarrollo del
niño.
En relación a las prácticas que se han identificado sujeto a la revalorización para el
año 2011 se propusieron las siguientes:
1- Consulta prenatal de primera vez, teniendo en cuenta el criterio en la
oportunidad en la provisión de la práctica. La misma se espera como
deseable que se realice antes de la semana 13 de gestación.
Esta práctica incide en forma directa en el cumplimiento de la Trazadora 1. y se
revaloriza en un 100% para el Nomenclador único a suscribir para el año 2011.
2- Consultas pediátricas de niño sano. Se seguirá un criterio de calidad en los
procesos como puede ser la cantidad de atributos existentes en la Historia
clínica que evidencien la utilización de normativas vigentes de buena práctica
en el cuidado pediátrico. Fortaleciendo el uso y aplicación de las nuevas
pautas antropométricas provista por la OMS.
3- La práctica del parto en su concepción de atención integral y en la que se
pueda evidenciar otras prácticas asociadas a saber: consejería puerperal;
inmunización puerperal; inmunización recién nacido; alta conjunta; pesquisa
neonatal.
El propósito estratégico de la revalorización de estas prácticas es propender a la
cobertura efectiva de la población previamente nominalizada, mediante el
mecanismo de financiamiento basado en resultados. En tal sentido se acompañará
este proceso con un diseño estratégico de acciones permanentes y de servicios de
capacitación y comunicación con el fin de cumplir el objetivo.
69
Plan de Mejoras para el Desempeño Sanitario medido por Trazadoras
El objetivo general de esta planificación es mejorar el desempeño Provincial de
Cumplimiento de Trazadoras para el año 2011. Teniendo como objetivos específicos
- Asegurar la consistencia de casos positivos presentados para cada una de las
Trazadoras a fin de disminuir la brecha entre los casos presentados y
validados post- auditorias en terreno.
- Mejorar el logro sanitario de Trazadoras críticas – 1-VI-VIII-IX- y Trazadora V.
- Tender al alcance del umbral máximo en aquellas Trazadoras que han
demostrado a nivel país una evolución positiva de cumplimiento.
- Aumentar gradualmente el % de retribución global por Trazadoras.
Metodología empleada
Reconocer la existencia de problemas críticos para el cumplimiento de Trazadoras
en la provincia, y seleccionar los principales factores visualizados como dificultades
para alcanzar el máximo cumplimiento de cada Trazadora.
Establecer objetivos y metas para la mejora. Formular “posibles soluciones”
Planificar estrategias concretas, medibles y factibles de realizar a corto plazo para
alcanzar las mejoras propuestas.
70
A continuación se expone la Tabla 1 “Estrategias para alcanzar el
cumplimiento
Global de Trazadoras”.
ESTRATEGIAS PARA ALCANZAR EL CUMPLIMIENTO GLOBAL DE
TRAZADORAS
En esta gráfica correspondiente a la Tabla Nº 2- Efectores Críticos desarrollada por
la Unidad de Gestión se puede observar que estratégicamente se focalizaron los
71
efectores críticos a fin de diseñar un plan de acción operativo para modificar el
comportamiento respecto al cumplimiento de las Trazadoras e ir logrando así el
impacto sanitario esperado.
Compromiso
Teniendo en cuenta, el desarrollo del Plan Estratégico desarrollado para el año
2011, en cuanto a sus componentes: plan de inscripción, nuevos valores del
Nomenclador, plan estratégico de comunicación y plan de Asistencia Técnica y
Capacitación, desde la Unidad de Gestión del Plan Nacer se plantea cumplimentar
trazadoras de acuerdo a lo expresado en la Tabla 3 (gráfica posterior). Tomando
como valores de referencias los casos necesarios para alcanzar umbrales de
cumplimiento, año 2011, especificado en la Tabla Nº 4 de la gráfica siguiente.
Para complementar dicha tabla:
- Se tomó como referencia el cumplimiento provincial alcanzado para cada
Trazadora, durante el primer cuatrimestre 2010 post auditoria.
- Se establecieron los casos esperables y el Logro Sanitario por cuatrimestre,
utilizando para los tres (3) cuatrimestres del año 2011, los requerimientos y
denominadores por Trazadora correspondiente al 2º Cuatrimestre 2010.
- Se consideró como fortaleza la implementación del sistema de gestión web y
el no pago de prestaciones que no reúnan los atributos de calidad sanitarios
requeridos tanto normativamente como para el cumplimiento de Trazadoras.
72
INFORME DE COMPORTAMIENTO TRAZADORA 1 para el Primer Cuatrimestre
2011.
EVOLUCION DE TRAZADORA AÑO 2011- PRIMER CUATRIMESTRE-
Al cierre de la evaluación del presente trabajo, planificado para el primer
cuatrimestre del año 2011 el Plan Nacer Entre Ríos había alcanzado el cumplimiento
de casos positivos para ocho (8) Trazadoras Sanitarias. Alcanzando un total de
cumplimiento de retribución del veintiuno con cuarenta y dos 21, 42% para el total de
las mismas.
Respecto al cumplimiento de la Trazadora 1, la provincia pudo reportar un total de
novecientos treinta y un casos – 931- de un total de dos mil seiscientos trece –
73
2613- casos máximos establecidos. Por lo que alcanzó el cumplimiento para el
primer umbral de un porcentaje de 35, 63%.
CARACTERISTICAS DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS
La provincia de Entre Ríos es una
de las veinticuatro entidades
subnacionales que componen la
República Argentina. Forma parte
de la Región Centro, aunque
históricamente se la incluye como
componente de la Mesopotámica
conformada por los ríos Uruguay
y Paraná, en el Litoral argentino.
Limita al Sur con la Provincia de
Buenos Aires, al oeste con la
Provincia de Santa Fé, al norte
con la Provincia de Corrientes y al
este con la República Oriental del
Uruguay. La capital provincial es
la ciudad de Paraná.
Con una superficie de 78.781
kilómetros cuadrados (distribuidos
territorialmente en 66. 976 km2 de islas y tierras anegadizas), es la decimoséptima
provincia más extensa del país, ocupando el 2, 83% de la superficie total del mismo.
Según el censo de 2010 (INDEC) posee 1. 236. 300 habitantes, lo cual la convierte
en la séptima provincia más poblada del país. Dicha población equivalía al 3, 1% del
total nacional.
Para el año 2008 presentó un total de niños nacidos vivos de 21. 435,
representando una tasa de natalidad del 17.1. Una tasa de mortalidad infantil del
13,5., cuyas defunciones estuvieron ligadas al bajo peso, menor a los 2.500 gramos,
y en 2 de cada 3 casos se considera que se dio por causas que podrían haberse
evitado, según la Dirección de Salud Materno Infantil- Provincia de Entre Ríos.
74
Para el año 2010, la provincia presentó un total de niños nacidos vivos de 22. 357,
representando una tasa de natalidad del 17, 4. Una tasa de mortalidad infantil del 11.
6 por mil nacidos vivos. En tal sentido se puede evidenciar favorablemente, una baja
de la misma de casi dos dígitos para este bienio.
De este universo poblacional el Plan Nacer tiene como población objetivo a las
madres embarazadas, puérperas y niños/niñas de 0 a 6 años sin cobertura de
seguridad social lo que se proyecta en un total de potenciales beneficiarios para todo
el territorio provincial de 58.000 beneficiarios a cubrir. De ellos el mayor porcentaje
de beneficiarios se encuentran en la ciudad de Paraná y en la ciudad de Concordia,
donde se concentra la mayor población de mujeres en edad fértil y niños y niñas,
representando un total del 40% del total de la población beneficiaria. En este grupo
etáreo a su vez se reflejan los principales indicadores de pobreza estructural e
indigencia, encontrándose un importante número de hogares sin accesibilidad a los
servicios esenciales, agua potable, vivienda, cloacas. Y si bien se cuenta con una
importante oferta en infraestructura sanitaria existente, la accesibilidad al sistema y
la salud de los niños sigue dependiendo de la salud de las madres, de su grado de
instrucción educacional y de su oportunidad para cubrir las necesidades básicas
esenciales21.
Acerca de la relación del Plan Nacer con los efectores
La Unidad de Gestión del Plan Nacer identifica como actores preponderantes para el
logro de los objetivos del Plan Nacer a los Efectores sanitarios existentes y con las
cuales realiza convenios de gestión. En este marco se establecen en forma
permanente alianzas estratégicas en la faz operativa, mediante actividades de
promoción comunitarias, talleres y en muchos casos a partir de identificar actores
claves al interior de los efectores que cumplen una misión o un rol preponderante en
la institución, establece el primer contacto como puerta de entrada a la institución.
Los efectores están compuestos por Hospitales y Centros de Salud. De los cuales
para el 30 de abril del año 2011 la Unidad de Gestión del Plan Nacer había rubricado
un total de doscientos cincuenta y un (251) convenios de los cuales, cincuenta y
cuatro (54) pertenecen a hospitales, ciento ochenta y ocho (188) a efectores
21 Hechos vitales 2008- Dpto. Bioestadística – Ministerio de salud de Entre Ríos Base de datos: Dirección Estadísticas Información de Salud- DEIS- Encuesta Permanente de Hogares EPH- Área Técnica Plan Nacer.
75
correspondientes al Primer Nivel de Atención, ocho (8) Centros de Integración
Comunitarias y un (1) laboratorio municipal.
De los mismos, ciento cincuenta y tres de ellos (153) tienen dependencia de
jurisdicción provincial y noventa y ocho (98) de dependencia de jurisdicción
municipal.
Del total de los efectores, ciento ochenta y cinco (185) se encuentran en el área
urbana de la provincia de Entre Ríos y sesenta y seis (66) de ellos pertenecen al
área rural.
76
Recursos Financieros
La Unidad de Gestión del Plan a través de la Resolución Nº 2335 del Ministerio de
Salud y Acción Social de la provincia de Entre Ríos del 02/05/07, (artículo 2º)
establece el destino de los fondos de la Unidad de Gestión Provincial a transferir a
los efectores de salud y que, mediante- Ley Provincial Nº 9765 sancionada el
09/05/07 ratifica esta Resolución y crea el Fondo Plan Nacer en el ámbito del
Ministerio de Salud y Acción Social, estableciendo sus fuentes de financiamiento,
otorgándole al Plan Nacer autonomía en la administración de los recursos
financieros para efectuar las transferencias presupuestarias en tiempo en forma a
los efectores de salud, sin tener que pasar los mismos por rentas generales de la
provincia por lo que se puede tener un monitoreo permanente de los movimientos y
existencia de presupuesto diario con lo que se cuenta para financiar prestaciones
sanitarias a los efectores. Cabe aclarar, que en forma mensual y bimestral la Unidad
de Gestión eleva reportes de movimientos financieros al Tribunal de Cuentas de la
provincia y a la Dirección de Administración Contable del Ministerio de Salud de la
provincia de Entre Ríos.
En tal sentido, se pueden evidenciar ventajas competitivas que se rescatan de la
unidad como es el componente operativo establecido al interior de la misma, para
poder cumplimentar con los objetivos y los plazos previstos de transferencias de
fondos a los efectores. El mismo responde a la lógica de funcionamiento de un
tablero de control, a fin de cumplir con los plazos previstos con los efectores.
Transferencias
En el siguiente gráfico se muestra las transferencias presupuestarias realizadas a
los efectores desde el inicio del Plan Nacer hasta el primer cuatrimestre del año
2011.
Cabe aclarar que las transferencias comenzaron a realizarse a partir de la
presentación de facturación por parte de los efectores previa firma de Convenio de
Gestión con cada uno de ellos. Por lo que se toma como inicio, la acumulación de
las mismas a diciembre del año 2008, luego en el año 2009, 2010 para cerrar en el
periodo del año 2011 con la transferencia presupuestaria plasmada en la gráfica
siguiente.
Las mismas están discriminadas por cada uno de los departamentos de la provincia
de Entre Ríos.
77
78
Transferencias según la complejidad del Efector
En la grafica siguiente se evidencia el monto de transferido histórico a Hospitales y
Centros de Salud.
Como se evidencia en el gráfico de barra, los hospitales recepcionan la mayor
cantidad de transferencia presupuestaria en relación a los centros de salud del
primer nivel. Dicho comportamiento se puede atribuir a que la capacidad operativa y
de mayor complejidad la tienen los hospitales para poder dar cuenta operativamente
de un mayor porcentaje de atención sanitaria y de facturación de sus prácticas.
Desde la mirada del fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria, dicho
comportamiento no sería lo esperable por el Plan Nacer. En tal sentido, desde la
Unidad de Gestión, previendo dicho comportamiento desde el inicio de la ejecución
del programa, se tomó como medida, entre otras, revalorizar las practicas sanitarias
que le corresponden realizar a los efectores del primer nivel de atención como son
los Centros de Salud, pero, dicha medida plasmada en los Nomencladores de
prestaciones anuales, no tuvo su resultado esperado hasta esa fecha.
79
Estado de Situación
La Unidad de Gestión, concebida esta como una herramienta de gestión desarrolla
su accionar en efectores públicos de salud, los cuales presentaron muchas
debilidades para adaptar la funcionalidad de este instrumento al interior de la
organización. Pero a su vez, significó una fortaleza, expresada por los propios
efectores al momento de planificar el uso de sus fondos acorde a sus metas
sanitarias a cumplimentar, visto ello, como un mecanismo de mayor autonomía para
la toma de decisiones y no de recepción de partidas para pagar servicios y/o
80
insumos. Es valido mencionar, que mediante un instrumento de capacitación, se
instruía a los efectores del Plan, que la planificación del uso de fondos
presupuestarios lo realizara con la intervención de todo el equipo del efector. Esto se
podía cumplimentar mayormente en los efectores de primer nivel de atención-
centros de salud- CAPS- y no en los hospitales, que presentaban muchos
obstáculos a la hora de la democratización de las decisiones y/o consultas por parte
de sus directivos.
Además esta independencia de funcionamiento de la estructura sanitaria de la
provincia, ha sido vista como un compartimiento estanco ajeno a los objetivos de la
política sanitaria de la provincia. Siendo valorizada más como una unidad de
financiamiento, y/o como otra fuente de financiamiento ad-hoc a la estructura
financiera de la provincia. .
Cuarto Objetivo- Unidad de Análisis-
Quienes son? En que condiciones viven?. Y como viven los beneficiarios del Plan
Nacer-
Para el desarrollo de este componente, se toma como unidad de análisis la zona de
influencia de un centro de salud de la ciudad de Paraná, denominado Selig Goldin.
Se utilizan fuentes cualitativas y cuantitativas pertenecientes a un estudio de
diagnóstico socio epidemiológico programado por el Plan Nacer y que desarrolló el
equipo de trabajo de este efector. 22.
22Diagnostico Socio epidemiológico CS.Goldin- 2009-: lic.: Jorge José, Golom
Norma, Glamuzina y otros. ( ). También se utilizan fuentes cuantitativas y cualitativas
del equipo técnico del Plan Nacer Entre Ríos y de la propia autora de esta tesis.
81
Ubicación
El Centro de Salud Dr. Selig Goldin se encuentra ubicado en la zona Noroeste de la
ciudad. Posee como límite natural una costanera demarcada naturalmente por el Río
82
Paraná. También cuenta con el atravesamiento de dos arroyos. La Santiagueña que
atraviesa por el costado Oeste al Barrio Macarone lindante al centro y el arroyo “las
Viejas” que posee un entubamiento y desemboca en calle Ambrosetti y Sudamérica,
el mismo recorre parte del Barrio el Túnel, y a la zona de asentamiento “ Ciudad
Perdida para nuevamente desembocar en un sector de la playa municipal
Thompson. Ambos arroyos se desbordan con las lluvias fuertes generando
numerosos problemas a una población de vulnerabilidad manifiesta que habita en
las cercanías.
A ello se le suman numerosos desniveles geográficos muy pronunciados en los
terrenos que conforman los barrios Macarone, El Morro, Villa Almendral y zonas de
barrancas muy cercanas al río, como Puerto Sánchez donde vive población de
riesgo social.
El Centro de Salud Selig Goldin oficia de referente de toda esta zona anteriormente
descripta y posee la denominación de Centro Regional de Referencia (CRR) de la
zona Noroeste de la ciudad., luego de la planificación geográfica sanitaria realizada
en la oportunidad de implementarse el PROMIN en la ciudad de Paraná en los años
90. Es un centro de Primer nivel de Atención, no posee internación y servicios
complementarios como RX y laboratorios, sí cuenta con especialidades
correspondientes a distintas disciplinas. Cuenta con una infraestructura limitada
concentrando su oferta prestacional mayormente en horarios matutinos. En la
actualidad se está realizando con fondos presupuestarios correspondiente al
bicentenario una obra de gran envergadura, en la cual está planificado incorporar
nuevos servicios complementarios, Salón de Uso Múltiples, farmacia etc.
El centro posee a la actualidad, una fluida comunicación con la comunidad, la misma
participa y toma parte en las actividades recreativas programadas semanalmente por
este centro para promover hábitos saludables, también a través del “taller de arte”
que se brinda una vez a la semana para los niños del área de influencia, a través de
los talleres que realizan los profesionales de odontología, nutrición y psicopedagogía
en las instituciones educativas. Y mediante las actividades que desarrolla este
centro a través de las Jornadas cien mil corazones, Festejo del día del Niño, etc.
83
Área de Cobertura
Los principales barrios que utilizan los distintos servicios y donde se realizan
diversas actividades extra muros o de terreno son: “Macarone”, “El Morro”, “Villa
Almendral”, “El Túnel”, “Puerto Sánchez”, un asentamiento en “Ciudad Perdida” y
“Nueva Ciudad”
En esta oportunidad se describe un Barrio característico de la ciudad y es el que
linda al centro de salud como es el Barrio Macarone.
El mismo está conformado por 180 hogares 23 y viven aproximadamente 1500
personas, estimando una familia numerosa en cada hogar. La ronda sanitaria consta
en, visitas periódicas domiciliarias, control de carnet de vacunación, medición de
tensión arterial, derivación en casos de patologías, abandono de controles de
tratamiento, de desnutrición y control y seguimiento de las familias en riesgo social.
Los grupos etéreos predominantes lo conforman las mujeres y niños, La mayoría
con cobertura de afiliación del Plan Nacer.
Esta zona se destaca por no poseer red cloacal en todos los tipos de viviendas,
siendo el principal vertido cloacal en pozos negros, y en muchos de los casos al
23 Ronda sanitaria del Agente Sanitario Glamuzina C.
84
arroyo las viejas. También se puede observar muchas aguas servidas a cielo
abierto.
Asimismo, también se ha podido constatar un aumento de hacinamiento en relación
a la cantidad de habitantes por habitación, en un mismo terreno perteneciente a una
familia viven dos a tres familias de distintas generaciones del mismo grupo familiar.
Observándose zonas barriales con casas muy pegadas y hasta de doble piso y sin
terreno libre. Las características de las viviendas van desde casas con paredes de
material, techo de losa, piso y baño instalado con piso de mosaico y azulejos hasta
viviendas de chapas de cartón, plásticos, nylon, piso de tierra, sin baño o excusado.
También se observa mucha presencia de animales domésticos que condicionan las
condiciones de salubridad de los integrantes del componente familiar.
La infraestructura urbana posee tendido de red de agua potable en cada hogar,
existiendo conexiones irregulares, calles desiguales, desparejas y discontinuas,
predominando los denominados “pasillos” peatonales con piso de tierra para circular
y comunicarse dentro del barrio. Poseen terrenos desnivelados, existiendo
denominaciones como los de “abajo y los de arriba” aunque las calles principales
que rodean al barrio poseen asfalto como en Bajada Quemes, San Luis, Moreno y
su calles Laterales como Neuquen y Dorrego. En las mismas, predominan el
alumbrado público, red eléctrica, aunque al interior del barrio existen numerosos
micro basurales, en especial en cercanía del arroyo en la que se puede observar
montículos de basura esparcidas al interior del mismo, con presencia de olores
nauseabundos.
Existen zanjas abiertas o caños de media caña al costado de los pasillos con vertido
de aguas servidas. El alumbrado no tiene alcance en estos pasillos peatonales,
contribuyendo así a un elemento más para la inseguridad dentro del barrio.
Condición socioeconómica- Modo de Subsistencia.
La mayoría de esta población pertenece a sectores que subsisten con ingresos por
debajo de la línea de la pobreza.
Las actividades principales giran en torno a la economía informal, como el cirugeo
de la basura, changas en la construcción, en los hombres y servicio de limpieza en
casa de familia o cuidado de niños, por parte de las mujeres.
85
En todos los núcleos familiares perciben algún plan social, de manera dominante la
Asignación Universal por Hijo, programa alimentario PRAF – FAF- pensiones
graciables, nacionales y provinciales.
Algunos datos estadísticos relevantes del barrio en relación al Programa de
Refuerzo Alimentario Focalizado otorga para cada beneficiario: ochenta pesos ($ 80)
por mes, el Plan Alimentario Familiar cincuenta y seis pesos ($ 56) por mes.
Total de Beneficiarios al Plan Nacer al momento del censo: cuatrocientos ochenta
(480).
Total de beneficiarios al programa PRAF con riesgo y seguimiento nutricional: ciento
veinte (120) beneficiarios.
Niños con riesgo nutricional y de bajo peso: ciento quince (115).
Nivel Educativo de la población
La mayoría de la población en edad escolar concurren a los cuatro establecimientos
cercanos al barrio, en especial el Complejo María Reina Inmaculada que se
encuentra enclavado en el corazón del barrio, En la escuela funciona desde jardín
de 4 años hasta el Colegio Secundario de Educación Técnica. Esta institución brinda
fortalecimiento alimentario mediante los tres menús fundamentales: desayuno,
almuerzo, merienda, en ocasiones estas prestaciones alimentarías conforman la
única alimentación que ingresa en las familias. También existe un sistema de doble
jornada con apoyo escolar y alimenticio. Este establecimiento conforma una
referencia institucional muy importante dentro del barrio generando una contención
importante para los niños, madres y familiares directos. Existe una estrecha
coordinación en forma fluida y permanente entre la escuela, a través del
seguimiento coordinado con el área de salud mental y social del centro de salud.
Además concurren a la escuela Estrada en calle Av. Ramírez y Laurencena, Escuela
Zubiaur en Avenida Ramírez y Fraternidad, y Escuela Ceferino Namuncurá de
Cortada Saavedra.
La población adulta evidencia un nivel educativo correspondiente al primario
completo e incompleto. La mayoría sin el nivel secundario. Existiendo algunos casos
de analfabetismo.
86
Principales problemáticas predominantes en el barrio
Como dato relevante se puede destacar la deserción escolar en los adolescentes.
Siendo muy difícil trabajar con esta franja poblacional habida cuenta de la presencia
crecientes de conductas adictivas en este grupo etario. Predominando el consumo
del alcohol, consumo de adicciones, a través del “porro” y de “marihuana”.
Dichas conductas han sido puestas en visibilidad por las propias madres de estos
jóvenes, quienes acuden al Centro de Salud en búsqueda de ayuda para tratamiento
e internación. También han sido confiadas a los trabajadores de terreno del centro
en ocasión de realizar visitas domiciliarias y rondas sanitarias.
Los nuevos determinantes en la comunidad hoy lo constituyen las adicciones y la
violencia domestica, familiar, abuso, maltrato, prostitución, HIV, y han ido
desplazando en parte a los cuadros preocupantes de desnutrición infantil y de riesgo
nutricional, los cuales, muchos de estos últimos se van recuperando por nuevos
ingresos económicos a los hogares y a la existencia de planes sociales existentes
que actúan como complemento. No obstante la pobreza estructural subsiste.
También existen problemáticas sanitarias relacionadas con las enfermedades
prevalentes de la infancia a saber: Enfermedades diarreicas, infecciones
respiratorias bajas, muy asociadas a las épocas estaciónales y los determinantes
sociales y ambientales existentes. Esta última también afecta a los adultos mayores.
Datos Poblacionales
Censo 2009 – DEC – Provincia Entre Ríos.
Área Programática – Centro Salud Selig Goldin- Total: 5.253 habitantes
Quinto Objetivo
Relación Centro de Salud y beneficiarios del Plan Nacer de esta comunidad
Selección de la zona piloto y justificación
Es importante destacar, que la primera prueba piloto de inscripción del Plan Nacer
en la provincia de Entre Ríos comenzó en el barrio Macarone, perteneciente a esta
área programática perteneciente al Centro de Salud Selig Goldin de la ciudad de
Paraná. La misma fue desarrollada por el equipo técnico de la Unidad de Gestión
del Plan Nacer durante el periodo comprendido entre los días 24 de julio hasta el 17
de agosto del año 2006. Cabe informar que todavía no se había suscripto la firma
87
del convenio marco y el convenio individual con este efector, ya que la estrategia
inicial era comenzar a identificar población elegible materna e infantil sin cobertura
de obra social. Dicha actividad se realizó mediante una planificación correspondiente
para tal fin.
Prueba Piloto
La prueba piloto se inició en la ciudad de Paraná Provincia de Entre Ríos- área
urbana- en la región noreste de esta localidad. Según el último censo poblacional del
año 2001 con el que se contaba, y los últimos datos brindados por la Dirección de
Estadísticas y Censos de la Provincia de Entre Ríos correspondiente al último
semestre del año 2006 24, esta región noreste, posee una proyección poblacional
como potenciales beneficiarios de mil doscientos, - 1200- comprendidos por mujeres
embarazadas, puérperas y niños hasta seis años sin cobertura de seguridad social.
Para el desarrollo de la prueba piloto, se desarrolló un plan de actividades que
comprendió, una instancia de capacitación y logística con el recurso humano que va
a realizar la inscripción de población elegible para el Plan Nacer y actividades de
sensibilización con las organizaciones intermedias de la zona de referencia y
acciones de comunicación social.
Previo a la Experiencia
Elección del Recurso Humano para la identificación e Inscripción de los
beneficiarios
Fecha: 13-14 y 15 de junio de 2006: Entrevistas de selección de postulantes.
Fecha: 17/06/2006: sensibilización acerca de la naturaleza del Plan Nacer para
estudiantes de la carrera de enfermería de la Universidad Autónoma de Entre Ríos;
postulantes a recurso humano como inscriptores del Plan.
Acciones de sensibilización
Fecha: 23 de junio/2006: Sensibilización para Supervisores del Programa Agente
Sanitario.
Fecha: 26 de junio/06: Sensibilización a la Directora del Centro de Salud.
24 fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, hogares y Vivienda 2001 y DEC. Encuestas Permanente de Hogares Conglomerado Paraná, primer semestre 2006
88
Fecha: 30 de junio/06: Sensibilización del equipo del Centro de Salud Provincial
Selig Goldin.
Fecha: 18 de julio/2006: Sensibilización de la comunidad del área programática del
centro de salud de referencia con participación de: comisiones vecinales, comedores
comunitarios, escuelas, centros comunitarios, centros de capacitación de adultos,
comisaría octava, voluntariados y Asociación Baquianos del Río. Dicha actividad
tenía como finalidad sumar a sus integrantes como agentes multiplicadores para la
inscripción al Plan Nacer.
Acciones de Capacitación
Fecha 27 de junio/2006: Capacitación del recurso humano para la inscripción con la
participación de estudiantes de enfermería, supervisores de agentes sanitarios de
Paraná, Promotores de Salud del Municipio. La coordinación y capacitación de esta
actividad estuvo a cargo del equipo técnico de la unidad de gestión del Plan Nacer.
Acciones de Coordinación
Fecha: 06 de julio/2006: se realiza la reunión de trabajo entre el equipo del Plan
Nacer y el personal del Centro de Salud Selig Goldin, participan dos Licenciados en
Trabajo Social, un agente sanitario, y dos administrativos; se suman dos
supervisores del programa de Agentes Sanitarios. Se trabaja sobre la organización
de la logística para la identificación e inscripción de beneficiarios del Plan Nacer en
terreno y en el Centro de Salud.
Fecha 13 de julio/ 2006: se realiza una reunión de integración de todos los agentes
de inscripción que participarán en la prueba piloto: exposición a cargo del Trabajador
Social del centro de salud de referencia, referida al perfil institucional del Centro de
Salud Selig Goldin y su perfil epidemiológico, caracterización de la comunidad con la
que interactúan, identificación de los barrios, manzanas, radios censales y cortadas
geográficas. Organización logística del recurso humano, dividida en pequeños
grupos, coordinados por un integrante del centro de salud para la salida a terreno y
horarios de salidas.
89
Puesta en marcha de la prueba piloto
Fechas: 24 de julio al 04 de agosto del año 2006: Identificación activa de
beneficiarios casa por casa en el área programática del Centro de Salud Selig
Goldin, comenzando por el Barrio Macarone. Reunión diaria para trabajar sobre
obstáculos y facilitadotes de la tarea. Comienzo de la inscripción pasiva- intramuros-
en el Centro de Salud.
Resultados
Como resultados cualitativos del desarrollo de la prueba piloto de inscripción se
destacan:
- Se logró consolidar el grupo de promotores de inscripción.
- Se logró unificar un mensaje para la comunidad, acerca de la importancia de
inscribirse al Plan Nacer.
- Se logró desarrollar una estrategia para salida a terreno, teniendo en cuenta
el perfil socio- cultural de la comunidad.
- Se logró trabajar integradamente con los trabajadores del centro de salud con
una buena predisposición.
- Hubo una buena recepción de la llegada del Plan Nacer para la población
beneficiaria.
- Se destaca el nivel de receptividad que tiene el Centro de Salud Selig Goldin
en la comunidad de referencia.
- Se logró consolidar un equipo de trabajo para realizar tareas de inscripción en
otras áreas programáticas pertenecientes a centros de salud ubicados en la
ciudad de Paraná.
Como resultado cuantitativo de la prueba piloto en este barrio, en el tiempo
pautado arrojó lo siguiente:
Se realizaron cuatrocientos siete – 407- fichas de inscripción a niños y embarazadas
sin obra social. Lo que significó una cobertura del 47% de lo previsto como población
elegible en la zona de referencia.
90
La trastienda de la sensibilización inicial en el Centro de Salud
Para llegar al objetivo antes descripto, el equipo de gestión del Plan Nacer
recepciona numerosos planteos acerca de la credibilidad del Plan Nacer en la
provincia. Es así que surgieron numerosos debates, planteos e interpelaciones en
consecuencia, también se abordó algo fundamental como era la presentación del
Plan Nacer ante la comunidad y sus beneficios directos e indirectos para los
beneficiarios inscriptos.
No fue fácil idear estrategias de sensibilización a la comunidad de un Plan que
todavía no se había puesto en marcha a nivel operativo en los centros de salud, por
lo que no se podían visualizar tangencialmente los “beneficios” para la población y el
efector sanitario.
Surge como primer análisis la postura de la comunidad y el recelo de brindar datos
específicos a promotores inscriptores que ellos no conocían. Es así, como el Centro
de Salud Selig Goldin ofició de presentador, acompañante e intermediario entre los
inscriptores y los beneficiarios en una recorrida casa por casa. Y el nivel de
ascendencia de autoridad sanitaria ante la comunidad quedó de manifiesto con los
resultados de recepción que se obtuvieron.
Efectivamente los primeros planteos que surgieron fueron “…y esto a mi o a mi
futuro hijo en que nos beneficia?...” “…porqué primero no me muestran los
beneficios y luego me afilian….”. Fueron numerosos los testimonios que se
recogieron no solamente en el Barrio Macarone, sino a lo largo de todo el territorio
provincial.
Nuevamente la estrategia de que el centro oficiara de referencia en esta comunidad
para la prueba piloto de inscripción de beneficiarios, fue muy acertada, pero al decir
de la ex directora del Centro de Salud, “este Centro y todo su recurso humano pone
todo su capital en esto: la credibilidad…” “más vale que cumplan….”. Fue así que el
desafío de la Unidad de Gestión para cumplimentar en tiempo y en forma con los
tiempos operativos de ejecución del Plan fueron más que exigentes. Había que
resguardar ese contrato social del centro de salud con la comunidad, que luego de la
crisis del año 2001 todavía seguía intacto.
Explicarle a la comunidad que en realidad ellos no iban a recibir ningún bolsón,
ninguna ayuda económica en forma directa no era fácil, habida cuenta de la
91
presencia de numerosos planes que se los identificaban directamente con esta
cobertura asistencial.
Tampoco resultaba fácil explicar que este Plan iba a transferir recursos
presupuestarios a los centros sanitarios por brindar las prestaciones que por
normativa sanitaria se tendrían que estar brindando a la población como obligación
indelegable del estado.
Únicamente la población accedió a la inscripción al Plan Nacer cuando se le explicitó
que los recursos presupuestarios que se destinarían al centro iban a ser destinado a
mejorar las condiciones edilicias, de equipamientos, y de aquellos insumos que hoy
no se podían adquirir, se recogieron así, testimonios como…” ha… si los beneficios
van a ser para el centro de salud si, porque es el único que nos atiende” como así
también poder desarrollar otras actividades recreativas y comunitarias que por falta
de fondos presupuestarios no se podían cumplir. También se le informaba que la
posibilidad de estar inscripta al Plan contribuiría a que el centro tuviera su población
nominalizada y que ante la falta de un recurso humano para cubrir la demanda de un
profesional, principalmente en obstetricia y pediatría, el efector de salud podía
contratar un recurso humano con esos fondos transferidos por las prácticas
brindadas. Al recurso humano que brindaría la capacitación le cabía la
responsabilidad de informar que el Plan exigiría al centro que se mejorara la calidad
prestacional mediante el uso de registro como Historia Clínica, y sus
correspondientes atributos de seguimientos normativos a saber: cumplimiento del
carné de vacunas, peso, talla, edad gestacional, percentilos, índice de masa
corporal y cumplimiento de agendas de controles, talleres, rondas sanitarias etc.
entre otras prestaciones exigidas. Pero estas últimas informaciones a la beneficiaria
no le interesaba mucho, sí saber, predominantemente si le iban a dar un ajuar o una
ayuda económica.
Testimonios recogidos de las Usuarias del Plan a través de los inscriptores del Plan
Nacer25
Técnicas comunicacionales implementadas: difusión radial por las emisoras mas
escuchadas en la ciudad de Paraná, donde comienza la prueba piloto de inscripción-
Propaladora Ambulante: se contrata una propaladora ambulante con mensajes
destinadas a las embarazadas y los niños, acerca de los beneficios del Plan Nacer-
25 Estudiantes de enfermería de la Uader- Universidad Autónoma de Entre Ríos- mes de Julio 2006.-
92
- En el área programática del centro de salud Selig Goldin se desarrollan reuniones
informativas utilizando como espacio físico el salón de la Escuela Ceferino
Namuncurá, en ellas participan, integrantes de vecinales, escuelas, directora del
centro de salud, integrantes del la Unidad de Gestión del Plan Nacer y agentes
inscriptores del Plan Nacer.
En la misma se explicitan los alcances iniciales de la prueba piloto correspondiente a
la inscripción al Plan Nacer.
Se utiliza como estrategia a fin de monitorear la aceptabilidad de la inscripción al
Plan Nacer, sistematizar luego de la jornada de inscripción, los testimonios más
significativos de las mujeres usuarias del Centro de Salud Selig Goldin, posibles
beneficiarias del Plan Nacer.
Dichas conclusiones arrojaron lo siguiente:
- “… No, yo todavía no me voy a inscribir, vengan mañana…”.-
- “… y este Plan para que es...” “…Es del gobierno...” “… Que nos van a dar,
por inscribir a mis hijos...”
- “… y cuanto dinero me van a dar...” “… porque yo no me voy a inscribir así
nomás…”
- “… si se trata de un Plan de ayuda social, está bueno que nos den o nos
entreguen algo, porque de paso nos dan una ayuda para poder criarlos…”
- “… No, yo a los datos no se los voy a dar hasta que no vea que esto es
serio…”
- “…Estaría bueno que si este Plan funciona, desde el centro nos ayuden más,
aunque sea con los pañales…”.
- “…No yo no necesito de ningún Plan, gracias a Dios mis hijos son todos
sanitos y los crié sin ninguna ayuda, para eso mi marido trabaja todo el día y
cuando no nos alcanza yo he salido a lavar afuera…”.
- “… y de que partido son ustedes…?. No vaya a ser que nos inscriban con
promesas para las elecciones y después se borren…”.
- “…ah!, algo escuché por la radio, dicen que la ayuda va a venir al Centro de
Salud, este de acá cerquita, bueno si, si es así, yo me inscribo, desde chica
mi mamá nos llevó ahí y ahora yo llevo a todos mis hijos, salvo cuando tengo
que ir al Hospital a tenerlos para que nazcan…”.”... yo estoy muy conforme
con el Centro de salud…”.
93
“… y bueno si, siempre viene bien una ayuda, yo siempre voy al Ministerio y
me anoto en todos los planes que hay…”.
“…algo nos comentó la doctora que atiende a los gurises míos, ahí en el
centro de salud, dicen que va a venir mas ayuda para el centro con este Plan…”.
“…yo al documento del gurí mío, del mas chico no lo saqué todavía, tengo que
ir al registro civil, quiero que el padre le dé el apellido nomás, después si, vengan y
me inscriben en el Plan…”.
“…los otros días la Amanda que vive en la otra esquina, me dijo que si no me
inscribía en este Plan, luego no iba a poder recibir ningún tipo de ayuda y que capaz
que en Centro de salud no me atiendan más…” “... yo no creo eso, porque en el
centro nunca tuve problema para que me atiendan…”.
“…esto está re bueno porque hacen falta más médicos ahí en el centro, además
ojalá pudiera estar abierto de noche también, a lo mejor traen una ambulancia que
hace falta…”.
Testimonios recogidos de las Usuarias del Plan mediante la técnica de Taller
Se desarrolla con la modalidad técnica de un taller encuentros de beneficiarias del
Plan en la sala de espera del Centro de Salud Selig Goldin, se aprovecha la
oportunidad de la concurrencia de las mismas al consultorio gineco-obstétrico de esa
jornada-
Para el taller realizado en el proceso de ejecución del Plan se utilizaron distintas
piezas comunicacionales que fueron entregadas a las beneficiarias con distintas
consignas como: salud- hijos- alimentos- embarazo- familia- centro de salud-
atención sanitaria- comunidad-
El disparador fue alrededor del Plan Nacer y las consignas entregadas tenían alguna
referencia con el Plan.
Se utiliza papel afiche y marcadores para volcar todas las expresiones vertidas.
Se realizaron tres encuentros con la concurrencia de diez a trece personas en cada
uno de los talleres, predominando la presencia de mujeres. Y con la concurrencia de
dos hombres parejas de dos embarazadas adolescentes.
De los testimonios recogidos algunos fueron coincidentes, por lo que se agruparon
las expresiones de las beneficiarias en las siguientes respuestas:
94
º - “… El Plan Nacer tiene que ver con salud y embarazo, es un Plan que se
crió para cuidar el embarazo de nosotras las mujeres que no tenemos medios
económicos...”.
º - “…Si pero el Plan no nos cubre nada, el que nos sigue atendiendo es el
Centro de Salud...”.
º - “…Bueno pero cuando nos inscribieron en el Plan nos dijeron que le iban a
mandar plata al centro de salud para que nos atendieran bien...”.
º- “…Si lo único que nosotros vemos es que el centro ahora hace mas festejos
como el día del niño y entregan globos, chocolates, a mis gurises les encanta venir a
jugar al pelotero...”.
º- “…Si pero el doctor nos dijo que el ecógrafo se compró con el Plan
Nacer...”.
º - “… Aunque estaría bueno que el Plan nos ayude mas con ropitas para el
bebé, pañales, leche...”.
º - “…Y sí porque al final el Plan Nacer es para nosotras, al centro de salud lo
puede ayudar el gobierno...”.
º - “…Yo tengo entendido que la obra grande que están haciendo acá
adelante en el Centro de Salud es con plata del Plan, y si es para que vengan más
médicos a toda hora eso está bueno...”.
º - “…La otra vez cuando la Dra. Ortiz le mandó una leche maternizada a mi
hijo porque mi leche no lo llenaba, me dio la orden para que el centro de salud me la
comprara por el Plan Nacer y me la compraron por varios meses. Así que yo estoy
conforme…”.
º -“… A mi, mi mamá me dijo, que antes había otro plan que te entregaban un
ajuar cuando el chico nacía, pero este Plan No..”.
º - “…Si si estaría bueno eso tener aunque sea pañales...”.
º - “…Bueno pero tenés que inscribirte si o si, si estás embarazada o lo mismo
cuando nace tu hijo, porque si no, no te inscriben en ningún otro Plan...”.
º - “…Pero el médico te tiene que atender igual aunque no tengas el Plan
nacer, porque mi cuñada no la pudieron inscribir porque no tenia documento e igual
la atendieron re bien...”.
º- “… cuando nació mi otro hijo el año pasado, en el Hospital San Roque me
atendieron re bien, está re cambiado, hay cunitas nuevas, dijeron que las habían
comprado con el Plan Nacer…”.
95
º-“…Si, además la otra vez cuando nacieron los mellizos de acá del centro me
re ayudaron a través del Plan Nacer…”.
º- “…Nosotras lo que hemos visto, es que hay mas médicos para atender los
chicos y las embarazadas, dicen que vinieron por el Plan Nacer…”.
Conclusiones para el proceso de Inscripción de Beneficiarios al Plan Nacer
El Plan Nacer como herramienta de gestión se caracteriza por tratar de instaurar un
proceso de coordinación de metas entre los distintos participantes del sector salud,
co-responsables de captar, identificar beneficiarios y brindar servicios de salud a las
madres y niños.
Uno de los desafíos mas importantes que la Unidad de Gestión encaró durante
todos estos años, desde el año 2006 hasta el periodo de referencia, año 2011, fue la
definición de un plan de captación, de identificación, y de inscripción de su población
potencial materno infantil.
En la elaboración de estos planes de inscripción de población beneficiaria, el Plan
Nacer logró definir metas de cobertura de inscripción, no sólo a nivel provincial, sino
también a nivel de los departamentos, de tal forma de definir una estrategia que
compatibilice las metas de coberturas con metas de equidad al interior de los
mismos, contemplando indicadores sociodemográficos, de accesibilidad o de
resultados sanitarios de esos ámbitos de análisis.
Mediante este proceso, las unidades de gestión tienen como objetivo dar identidad
frente a los sistemas de salud provinciales, a las madres y niños, que por no tener
cobertura explícita en salud, se identifican como los grupos sociales más vulnerables
y más expuestos a las inequidades de los sistemas de salud, tanto en accesibilidad
como en calidad de servicios.
Para contribuir con este camino, el Plan Nacer definió en su estrategia la priorización
de grupos poblacionales, basado en resultados, con el objeto de reforzar la
cobertura universal proclamada en la Constitución Nacional. Esta estrategia otorga
particular relevancia a las recomendaciones de la OMS, en especial en lo referente a
la importancia de medir la efectividad de las políticas públicas implementadas y en la
búsqueda de esquemas alternativos de financiamiento de la salud.
La efectividad de esta estrategia es potenciada si se integra con otras políticas
públicas que conduzcan a generar resultados efectivos en los ciudadanos a partir de
los recursos invertidos en el gasto social. Esto ha sido reconocido por el gobierno de
96
la Argentina, que con el propósito de potenciar el alcance de la política de protección
social, ha decidido coordinar la estrategia de promoción de resultados en salud del
Plan Nacer con la Asignación Universal por Hijo (AUH). La AUH es una política de
transferencias dineraria que, incorpora requisitos de utilización de servicios de
salud, de educación e inscripción al Plan Nacer como condición para las
transferencias presupuestarias a hogares.
A su vez, es importante señalar, que Plan Nacer recepciona recursos
presupuestarios a partir de la identificación, nominalización e inscripción de la
población objetivo para el plan. Esta modalidad de transferencias capitadas del Plan
Nacer están destinadas a financiar las brechas de cobertura y calidad de las
practicas sanitarias priorizadas y que forman parte de un Nomenclador del Plan. Es,
por lo tanto un financiamiento que cubre el costo incremental de esas brechas y
complementa el financiamiento vía insumos que opera en las jurisdicciones
provinciales. En tal sentido, existen dos tipos de relaciones que determinan los flujos
de los fondos en la estrategia de financiamiento del Plan Nacer, donde la Nación
transfiere recursos a las provincias mediante una cápita mensual. La primera como
se mencionó anteriormente por inscripción de la población objetivo y la segunda por
el cumplimiento de metas de resultados sanitarios medidas por 10 indicadores de
desempeño denominados “trazadoras”.
En el análisis de este proceso se puede concluir que el objetivo propuesto para
identificar la población beneficiaria, y en ella todas las embarazadas de la provincia
de Entre Ríos que no tengan obra social, se cumplimentó cabalmente para este
periodo analizado, logrando con ello, a partir de la propia inscripción de los efectores
de salud realizada intra y extra institucional, devolver a los mismos, una padrón de
beneficiarias con su identidad y su lugar de residencia. Dicho instrumento de registro
le permite al efector poder organizar un plan estratégico para alcanzar la cobertura e
inclusión sanitaria en forma oportuna, cumplimentando así la agenda de controles
obstétricos de las embarazadas sin cobertura social.
Conclusiones para el proceso de identificación de la meta sanitaria
El Plan Nacer para medir su desempeño utiliza Trazadoras, las mismas constituyen
indicadores de salud que miden resultados intermedios que permiten inferir acerca
del efecto del Plan Nacer en la disminución de la morbi- mortalidad materna e
infantil. De estas trazadoras, y, siguiendo el proceso de investigación del presente
97
objetivo se identifica la trazadora sanitaria que permite medir la captación de la
mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20
de gestación.
La identificación de esta meta es primordial para medir la cobertura de las
embarazadas sin obra social en los efectores sanitarios de la provincia.
Dicho indicador tiene como propósito principal contribuir a la rigurosidad
metodológica para la medición del asunto sanitario que se valora.
Es así, que con este indicador se pretende medir el número de mujeres
embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de
gestación sobre el número de mujeres elegibles previamente identificadas y
cuantificadas en un padrón de afiliadas correspondientes a ese cuatrimestre de el
año de evaluación.
Para evaluar el comportamiento de esta meta, es necesario revisar el
comportamiento de esta trazadora sanitaria para estos diez (10) cuatrimestres
evaluados en el presente estudio académico.
Análisis del proceso de cobertura alcanzado a través del comportamiento de la
Trazadora Sanitaria
Para la evaluación de la cobertura de las mujeres embarazadas sin obra social con
control prenatal antes de la semana 20 en la provincia de Entre Ríos se utilizó la
información correspondiente al comportamiento de la Trazadora 1. Dicha Trazadora
fue debidamente reportada cuya información revista carácter de declaración jurada a
fin de manifestar la veracidad de la información.
Para ello se utilizaron los reportes correspondientes a los tres cuatrimestres del año
2008, a los tres cuatrimestres del año 2009, a los tres cuatrimestres del año 2010 y
al primer cuatrimestre del año 2011, periodo que se cierra la presente investigación.
De la información reclutada cabe analizar que, la Unidad de Gestión para el primer y
segundo cuatrimestre no pudo presentar casos elegibles correspondientes a
embarazadas sin obra social con primer control prenatal antes de la semana 20 de
gestación.
De acuerdo a la información recogida se puede evaluar que dicho comportamiento
tuvo su origen en la deficiente organización y capacidad resolutiva de los efectores
de salud, referentes a procesos de captación, y registros prestacionales, quienes no
pudieron reportar casos de embarazadas elegibles con sus correspondientes
98
atributos sanitarios. A esto se le sumó un proceso todavía débil operativo de la
Unidad de Gestión y de trabajo articulado con la estructura sanitaria provincial, que
no pudieron llegar en los tiempos previstos a documentar el dato necesario para el
cumplimiento de esta trazadora sanitaria. Cabe recordar que, para que este
indicador pudiera ser reportado, la prestación médica que alimenta esta meta se
debía realizar antes de la semana 20 de gestación y debía estar debidamente
conformada en el registro de la historia clínica perinatal de ese efector sanitario.
Recién en el último cuatrimestre, la Unidad de Gestión pudo documentar 359 casos
de embarazadas elegibles, proveniente de todos los efectores provinciales, este
numerador alcanzó un cumplimiento del 11, 71% del total de casos requeridos por la
nación como meta sanitaria para esta trazadora para el último cuatrimestre del año
2008.
En el periodo correspondiente a los tres cuatrimestres del año 2009, el cumplimiento
de esta trazadora, que permite medir la cobertura de mujeres embarazadas elegibles
con control sanitario antes de la semana 20 de gestación, tuvo un comportamiento
mas ascendente reportando para este periodo porcentajes que alcanzaron el
cumplimiento del 25, 08% para el primer cuatrimestre con 769 casos positivos, del
29,03% para el segundo cuatrimestre con 781 casos positivos y del 31, 41% con 845
casos de embarazadas elegibles con primer control sanitario y sus correspondientes
atributos de calidad antes de la semana 20 de gestación.
Para el año 2010, la Trazadora Sanitaria siguió con su comportamiento ascendente
en relación a los casos positivos reportados, obteniendo así, el porcentaje alcanzado
del 31, 57% con 849 casos para el primer cuatrimestre, obteniendo en su
desempeño para el segundo cuatrimestre el cumplimiento de un total de 898 casos
positivos, significando un porcentaje del 34, 37% de la meta sanitaria máxima
propuesta en el orden de los 2.613 casos. En ese orden, para el tercer cuatrimestre
la Unidad de Gestión pudo reportar un total de 878 casos positivos, alcanzando un
porcentaje de cumplimiento de 33, 60% de la meta máxima.
En el año 2011 y tomando el comportamiento de la Trazadora 1 referente a la
captación de embarazadas elegibles con control prenatal antes de la semana 20 de
gestación se evalúa para el primer cuatrimestre, periodo de cierre de este proceso
de evaluación del presente trabajo académico, que el comportamiento de este
indicador había reportado un total de 931 casos de embarazadas elegibles,
99
alcanzando un porcentaje del 35,63% del total de la meta sanitaria propuesta para
este periodo cuatrimestral del año 2011.
De lo vertido anteriormente y en relación al objetivo principal de este trabajo –
Describir y analizar el proceso de gestión y los resultados, en términos de
identificación y cobertura de embarazadas sin obra social del Plan Nacer en la
provincia de Entre Ríos- y, analizando el comportamiento de esta meta sanitaria
por los porcentajes obtenidos de acuerdo al reporte de las Trazadoras, cabe analizar
que en la misma coexistieron varios factores a tener en cuenta.
En primera instancia, es importante resaltar el proceso de gestión que llevó adelante
el Plan Nacer para identificar la población sin cobertura de obra social, esta
actividad es sumamente importarte para poder saber con que población elegible
cuenta la provincia, y en tal sentido, poder regresar el dato en forma expedita a los
efectores de salud a fin de que puedan tener una base nominalizada de su
población materna infantil para poder realizar acciones de captación, búsqueda
activa y programar sus servicios acorde a este grupo etario.
En segunda instancia es valido aclarar que sin esta actividad previa, no hubiera sido
posible que los efectores de salud pudieran reportar casos de atención de
embarazadas elegibles con primer control antes de la semana 20 de gestación.
Información que sirve para alimentar el dato de la Trazadora 1 como casos positivos.
A lo largo de estos cuatrimestres de los años analizados, esta trazadora se pudo
conformar en su cumplimiento por la información brindada por los efectores de salud
de la provincia de Entre Ríos.
En tercera instancia, si bien la Trazadora 1 tuvo un comportamiento levemente
ascendente a partir del cuatrimestre del año 2009 hasta el primer cuatrimestre del
año 2011, la misma, no pudo superar el primer umbral de cumplimiento pautado por
la meta máxima propuesta para la provincia de Entre Ríos. En tal sentido es válido
recordar las estrategias diseñadas por la Unidad de Gestión, desde revalorizar la
prestación correspondiente a la consulta prenatal de primera vez hasta establecer un
plan de mejoras para el año 2011 (ver Plan de mejoras para el desempeño Sanitario
medidos por Trazadoras del presente trabajo- pagina 70), que pudieron haber
impactado en un comportamiento favorable posterior al desarrollo de esta
investigación y a la irrupción de la Asignación Universal por embarazo que data del
mes de mayo del año 2011, tomando a la captación antes de la semana 13 de gesta.
100
Situación que podría estar produciendo otro tipo de comportamiento medido por la
Trazadora de Salud.
En tal sentido, se ha señalado anteriormente que ninguna herramienta de gestión
por si sola obtiene el comportamiento esperado si no se inserta en la estructura de
línea de salud, significando que la misma, valla también acompañada de estrategias
y tácticas acordes al perfil de las instituciones y de los beneficiarios. Al respecto es
valido dejar sentado, que en el proceso de auditoria y evaluación de los efectores de
salud llevados a cabo, nos hemos encontrados en muchos casos, que la práctica
sanitaria correspondiente a la captación de la embarazadas antes de la semana 20
de gestación se está realizando, pero, que no es reportada debidamente en los
registros de la historia clínica del efector, por lo que no se puede construir luego
como una información verás para la Trazadora Sanitaria. Desde el punto de vista de
la calidad sanitaria, la ausencia de estos atributos registrados en la historia clínica
constituye una omisión importante a los derechos de los beneficiarios a la hora de
reportar su historial clínico.
Otro de los aspectos importantes en señalar, es que, la mayoría de los efectores de
salud del primer nivel de atención, durante este periodo de desarrollo del Plan
orientaron sus practicas de comunidad al desarrollo de “campañas de promoción
sanitarias”, más ligadas focalmente a los determinantes que inciden en la salud,
desplazando el enfoque estratégico de intervención a través de las rondas sanitarias
periódicas, población a cargo, captación y búsqueda activa y/o por abandono de
controles en un abordaje permanente del proceso salud-enfermedad.
Conclusiones acerca de las condiciones de vida de una población objetivo del
Plan Nacer
Es importante referir en primera instancia, acerca del instrumento utilizado como
fuente de información sistematizada de la población elegida, para describir las
condiciones de vida de la población objetivo correspondiente al área programática
de un efector sanitario integrante del Plan Nacer. Al respecto cabe mencionar que se
utiliza una prestación sanitaria inserta en el nomenclador único del Plan Nacer, la
misma corresponde al diagnóstico socio-epidemiológico de población en riesgo-.
Esta prestación, es elaborada anualmente por cada uno de los efectores sanitarios
que firmaron convenio, a través de un equipo interdisciplinario que desarrolla sus
prácticas en el mismo, y consiste en información sistematizada de rondas sanitarias,
101
hechos vitales y datos epidemiológicos a nivel cuantitativo y cualitativo,
correspondiente a toda la población del área programática pero con énfasis en la
población materno infantil. A esta elaboración la Unidad de Gestión le puso mucho
énfasis en promover conductas de trabajo para elaborarla, siendo la misma, una de
las prestaciones con mayor valorización del total de las 72 prestaciones contenidas
en el nomenclador. Desde el punto de vista sanitario el equipo de la Unidad de
Gestión tenía como premisa que todos los efectores de salud debían partir de tener
un diagnostico socio epidemiológico de su área programática para poder planificar y
elaborar un plan de trabajo a nivel intra-muros como extra-muros.
Para tal fin se desarrollaron numerosas capacitaciones y procesos de
acompañamiento técnico para acompañar esta producción de trabajo en terreno.
Para fin del año 2010, la Unidad de Gestión pudo desarrollar en Paraná una Feria de
Proyectos a través de una instancia de encuentro entre todos los efectores de salud
de la provincia. Allí no solamente se expusieron experiencias mediante mesas
redondas, videos, power point, sino que también se pudieron plasmar visualmente
distintos stand de proyectos en donde se pudo apreciar la logística, el trabajo
realizado, los talleres, las rondas sanitarias con distintas fotos e imágenes alusivas
al Efector de salud de referencia. En tal sentido, el Centro de Salud Goldin, efector
seleccionado a través de su diagnóstico socio epidemiológico para la caracterización
de una de las poblaciones objetivos para el presente trabajo de investigación,
presentó su trabajo en esta feria de proyectos.
En segunda instancia, vale referenciar, que la población objetivo seleccionada en
donde se describen sus condiciones de vida, se inserta en un efector de la ciudad de
Paraná en donde existe también mayor concentración de población elegible materno
infantil con condiciones de vulnerabilidad social, económica, ambiental. Estas
características poblacionales se pueden encontrar con algunas similitudes en
distintas ciudades que conforman el territorio provincial, con excepción de las áreas
rurales. No obstante, las condiciones de hacinamiento habitacional, sumado a la
escasa disposición de superficie de terreno son propias de las ciudades con alta
concentración de habitantes como es el caso de Paraná y Concordia. A ello se le
suma que el Barrio Macarone, descripto en este trabajo, presenta una particularidad,
a nivel geográfico, está ubicado a escasas cuadras del casco céntrico de la ciudad,
por lo que sus habitantes privilegian esta zona, cercana al centro cívico
gubernamental, al hospital materno infantil, a las áreas sociales del municipio local y
102
ministerial, a la costanera, al parque Urquiza, sectores éstos privilegiados por
algunos grupos sociales de la comunidad paranaense. A ello se le suma la cercanía
del Río Paraná distante a dos cuadras de esta comunidad, el mismo, constituye uno
de los principales atractivos de la comunidad no solo por su paisaje, sino también
por ser una de las principales fuentes laborales a través del oficio de la pesca.
También es oportuno mencionar, que en el barrio Macarone se han insertado todos
los programas sociales que se han desarrollado en los últimos 20 años en la
provincia de Entre Ríos y en la ciudad de Paraná. También las organizaciones civiles
han tenido su desarrollo en esta comunidad, y si bien, a la fecha como se describe
en el diagnóstico existen asalariados, las condiciones de vulnerabilidad todavía
subsisten.
Otra de las características importantes de destacar es la relación vincular que existe
entre el centro de salud y esta comunidad de referencia. Hay como un contrato
preestablecido que subsiste ante cuestiones de inseguridad inserta en este barrio.,
tales como el otorgamiento de turnos programados, asistencia médica, entrega de
medicamentos, entrega de leche, atención en enfermería, control de tensión arterial,
asistencia a los festejos del día del niño, jornadas 100 mil corazones, etcétera.
Infiriendo, que a cambio, en los horarios simbólicamente establecidos por la
comunidad, se otorga, un libre pase, para el ingreso al barrio. Estos horarios, por lo
general son de 9 horas AM a 11 horas AM. El ingreso se realiza a través del agente
sanitario, trabajador social para una visita domiciliaria, para realizar curaciones,
para la búsqueda de un beneficiario de riesgo, para actualización de datos de la
ronda sanitaria, para la asistencia a talleres en el jardín de infantes etcétera.
Análisis de las representaciones sociales de beneficiarios en relación al Plan
Nacer
Es importante señalar que las dos conclusiones referentes a testimonios de los
beneficiarios potenciales para la primera etapa, y beneficiarias ya insertas en el Plan
Nacer para la segunda instancia, se realizó a la misma población del área
programática del centro de Salud Selig Goldin, y, si bien no se recogió el testimonio
de los mismos beneficiarios, ya que la población elegible del Plan, es una población
móvil por las características de “embarazadas- puérperas” y niños / as hasta cinco
años” coincidían las características de beneficios que a la percepción de los mismos
pudieran haber otorgado el Centro de Salud a partir de la llegada del Plan Nacer.
103
Otro de los factores analizados en la primera instancia mediante los testimonios
recogidos es la desconfianza por parte de los beneficiarios acerca del Plan Nacer, y,
si bien el ingreso al sector barrial del domicilio lo facilitaba un recurso humano del
centro de salud que oficiaba de llave y/o puerta de ingreso a la comunidad, las
personas no dejaban de interrogar al recurso humano inscriptor acerca del origen del
plan, dependencia del mismo, acerca de quienes los mandaba, a quienes
pertenecían. Aparece la desconfianza latente del beneficiario de asociar este Plan
con un partido o un puntero político, algo muy común en estas últimas décadas de
los años 90, que los planes los “baje” a la comunidad un “puntero barrial”., y no sea
otorgado a través de las instituciones oficiales.
En tal sentido, aparecieron expresiones de cierto temor manifestado en una de las
vecinas de la comunidad, planteando que si ella no se anotaba, si con esa actitud la
privaban del ingreso a otros planes existentes, situación que había vivenciado
anteriormente con un referente barrial con otro plan, en ello se le dejaba muy en
claro la cuestión opcional y voluntaria de inscribirse al Plan Nacer.
También se recogieron testimonios relacionados al resguardo de sus “datos filia
torios” y de “identidad” frente al Plan, en el decir de los propios beneficiarios “…hasta
que yo no vea los beneficios o hasta que yo no vea que esto es serio…”. Esta actitud
totalmente auténtica por parte del entrevistado, no hacía más que legitimar uno de
los capitales de pertenencia del ciudadano como son los datos de identidad.
En el análisis de las expresiones acerca de la irrupción de este Plan, el mismo no
deja de asociarse a planes de ayuda directa con entrega de bolsones, productos,
insumos, elementos y/o dinero en efectivo que han caracterizado a otros planes
precedentes de origen municipal, provincial y nacional. Cabe mencionar algunos
como el Plan nacer con dignidad de dependencia provincial, perteneciente a la
década de los años 80 y principio de los 90 que entregaba ajuares y bolsones, el
INCINIPA, - Ingreso Ciudadano para la Niñez- una iniciativa de participación popular,
sancionada y creada por ordenanza municipal Nº 8382 a instancia de dos concejales
de la ciudad de Paraná, y derogada en el año 2004 por el Ejecutivo Municipal. Esta
experiencia innovadora llegó a incluir 5. 524 niños nacidos en el periodo 2002-2003
y que otorgaba cincuenta pesos por cada beneficiarios a partir de su nacimiento y
como contraparte cumplimentar la agenda sanitaria correspondiente. La supresión
de los beneficios del Incinipa para la comunidad de Paraná, había dejado una
valoración negativa respecto a los planes oficiales.
104
También el Plan Jefe y Jefa de dependencia Nacional, que hace su irrupción luego
de la crisis del año 2001 y que otorgaba un beneficio dinerario, por citar algunos
programas mas reconocidos que marcaron una impronta en la cotidianidad de estos
posibles beneficiarios, y que le otorgaba argumentos a la comunidad en relacionar al
Plan Nacer a beneficios concretos a estos otros programas. Esta situación,
relacionando al Plan Nacer con entrega de “algo” o beneficio dinerario se repitió a lo
largo de todo el territorio provincial, situación que fue recogida por el recurso
humano que participó en el proceso de inscripción.
Cabe indicar que si bien la sensibilización inicial del Plan Nacer fue acompañada de
muchas campañas publicitarias a nivel nacional y provincial, sumada a estrategias
como gacetillas de prensas, spot radiales y televisivos, propaladora ambulante
etcétera, el Plan al no poder mostrar un producto tangible, visible por la comunidad,
ya que todavía estaba en la etapa previa de inscripción antes de la ejecución del
mismo, se le dificultaba poder acceder a la confianza de lograr una inscripción
masiva de los potenciales beneficiarios.
Solamente la estrategia de otorgarle un crédito simbólico al Plan Nacer a través de
su centro de Salud más cercano posibilitaba el acceso a la inscripción para
conformar los potenciales beneficiarios del Plan.
Y fue en esta instancia en la etapa de inscripción donde se pudieron recabar las
primeras opiniones acerca de los posibles beneficiarios en relación al Plan Nacer.
Testimonios recogidos en la segunda etapa de selección de representaciones
sociales de la comunidad
Es importante situar que la elección de estas representaciones sociales se realizó
cinco (5) años después de los primeros testimonios recogidos en el inicio de la
prueba piloto de inscripción del Plan Nacer, previo a la etapa de la firma de
convenio y ejecución del Plan Nacer en los primeros efectores de Paraná y
Concordia en el año 2007.
A esto hay que sumarle, que el Plan Nacer ya era una muestra tangible en los
efectores donde se desarrollan prestaciones sanitarias a la comunidad, a través de
la incorporación de nuevo instrumental, horas profesionales, insumos, prestaciones
comunitarias financiadas por el Plan Nacer todo ello expuesto en una cartelera
pública en sala de espera en donde se explicitan las adquisiciones con fondos del
105
Plan, sumado a cartelera y afiches informando los beneficios sanitarios del Plan
Nacer.
También se sumó un factor preponderante a tener en cuenta en esta etapa del Plan
Nacer como fue la Asignación Universal por Hijo para Protección Social, dicha
política inclusiva, establecida por Decreto Nacional Nº 1612/09 destinada a aquellos
niños, niñas y adolescentes menores de 18 años o discapacitados sin límite de
edad, residente en la República Argentina que no tengan otra asignación familiar y
cuya condición sine qua non es estar inscripto al Plan Nacer, lo cual se infiere un
posible efecto positivo en la población en la asociación de dos políticas que buscan
la inclusión y contribuyen a generar conciencia sobre la importancia del cuidado de
la salud y favorecer su exigibilidad como derecho fundamental.
Una vez situado algunos aspectos estructurales a tener en cuenta como escenario
en donde se recogen representaciones del Plan Nacer por parte de las beneficiarias
para este periodo, se puede arribar a las siguientes conclusiones.
Que ya no se cuestiona la inscripción al Plan Nacer, la misma está totalmente
legitimado y naturalizado tanto en el recurso humano del efector como en los
posibles beneficiarios al Plan. En la actualidad la inscripción es demandada por los
propios beneficiarios del Plan.
Que el Plan Nacer es visualizado como un Plan sanitario que viene a “ayudar” al
Centro de Salud. La figura preponderante en la visión de las beneficiarias respecto a
la protección y atención de su embarazo y atención de los niños y niñas la sigue
teniendo el centro de salud, al decir de las mujeres “…si, pero el Plan no nos cubre
nada, el que nos sigue atendiendo es el centro de Salud” o la otra expresión vertida
a que “…bueno pero cuando nos inscribieron en el Plan nos dijeron que le iban a
mandar plata al centro de salud para que nos atiendan bien…”.
Que las beneficiarias asocian actividades recreativas que desarrolla el propio
efector, a la figura del Plan Nacer, “...a mis gurises les encanta venir a jugar en el
pelotero…”. En esta instancia, los efectores del primer nivel de atención han
desplegado casi todas las acciones financiadas a través del Plan, instituyendo el
logo del Plan, esto se observa en los pasacalles, globos, pelotero etc. utilizado para
tal fin.
Otras expresiones manifiestan la necesidad de que el Plan Nacer “les dé algo
material” para ellas” como ajuares, pañales, etcétera. Todavía subsiste la relación
del Plan asociada a la figura de carácter asistencial, situación que apareció en el
106
momento de inscripción de los posibles beneficiarios al Plan acerca de, “...que me
van a dar por inscribirme…”. Numerosos efectores de salud con la existencia de
convenios con el Plan Nacer optaron entre otras acciones, por este tipo de entregas
asociadas al cumplimiento de agenda sanitaria relacionadas a los controles durante
el embarazo.
En la expresión de las beneficiarias de que el Plan nacer “es para nosotras” se
evidencia la legitimación del mismo como un factor de pertenencia, pero asociada a
un elemento concreto de “ayuda material”. Como la leche, el pañal.
En ninguno de los tres talleres realizados y tampoco en los testimonios recogidos en
contacto con las usuarias del Plan en este efector y en otros efectores se evidencia
la pertenencia al Plan asociada a un Derecho de salud de atención prestacional, por
ejemplo, “…a mi me tienen que dar el turno de atención, o me tienen que hacer tal o
cual práctica sanitaria por que soy afiliada al Plan Nacer…”. En todo caso en
observación directa realizada en la admisión del centro de salud, la actitud de exigir
y/o demandar un turno, la realización de una práctica, o de un atributo de calidad,
como pesar o medir el peso y la talla, sigue siendo a través de una actitud pasiva por
parte de las usuarias del Plan.
En todos los casos las beneficiarias al Plan manifestaron su aprobación frente a la
figura del Plan. En el análisis de su decir, se evidencia que el Plan está inserto en la
figura del centro de salud y el hospital de referencia donde también concurren para
la atención de practicas de mayor complejidad. Es como una herramienta instituida
que ya no se la cuestionan y que está naturalizada como otro beneficio más que les
pertenece.
Conclusiones Finales
En este periodo de diseño, puesta en marcha y ejecución del Plan Nacer en Entre
Ríos y en relación a los objetivos propuestos para el presente trabajo académico,
referente a la descripción, análisis del proceso de gestión y a la medición de
resultados, en términos de identificación y cobertura de embarazadas sin obra social
en la provincia de Entre Ríos, se puede concluir que; si bien la cobertura sanitaria
de las embarazadas elegibles antes de la semana 20 de gestación no tuvo el
resultado sanitario optimo esperado para este periodo de investigación, la misma,
según el comportamiento medido a través del proceso de medición de la trazadora
sanitaria tuvo una conducta levemente ascendente en el reporte de casos positivos
107
con sus correspondientes atributos de calidad sanitaria a lo largo de los cuatro
cuatrimestres de medición, iniciado en el primer cuatrimestre del año 2008 y
finalizado en el primer cuatrimestre del año 2011.
Que el proceso de gestión referente a la identificación de los beneficiarios se
cumplimentó cabalmente, habiendo alcanzado la meta propuesta para este
componente en el periodo de tiempo establecido.
El desafío obtenido entonces, se constituyó en la posibilidad de tomar el Plan Nacer
como una herramienta en pos de implementar un sistema de protección social
dinámico e inclusivo en cuanto a la cobertura y calidad de los servicios sanitarios
prestados, a partir de la incorporación de una nueva categoría que marcó el modo
de posicionar a los sujetos titulares de derechos, destinatarios de la política a partir
de la figura de beneficiario.
En tal sentido, el Plan Nacer buscó ir definiendo una estrategia de priorización de
prácticas sanitarias, grupos poblacionales y financiamiento basado en resultados,
con el objetivo de reforzar la cobertura universal proclamada en la Constitución
Nacional. La efectividad de esta estrategia fue potenciada al integrarse con otras
políticas públicas que condujeron a generar resultados efectivos en los ciudadanos a
partir de los recursos invertidos en el gasto social. Esto ha sido reconocido por el
gobierno de Argentina, que con el propósito de potenciar el alcance de su política de
protección social, ha decidido coordinar la estrategia de promoción de resultados en
salud del Plan Nacer con la Asignación Universal por Hijo (AUH) y la Asignación
Universal por Embarazo.
Otro aspectos distintivo que caracterizó al Plan en esta etapa de análisis, fue la
planificación estratégica, herramienta utilizada por el equipo de Gestión del Plan
para el diseño, definición y presentación de planes de inscripción, de planes
comunicacionales y de capacitación, de planes para el cumplimiento de metas
sanitarias, de movilidad de precios para incentivar el uso del nomenclador único de
prestaciones, de planes de auditoria médica y de planes de uso de fondos. Siendo
su mayor impronta en el desarrollo del Plan, la descentralización en la toma de
decisiones a nivel de los efectores sanitarios, promoviendo la democratización en la
definición del uso de fondos en donde la participación del equipo de salud tuviera un
rol preponderante.
Como otro valor agregado en la implementación del Plan se explicita la
nominalización y cobertura efectiva a la población sin obra social correspondiente a
108
embarazadas y a niños / as menores de 6 años, el fortalecimiento de la red de
atención del sistema de salud priorizando el sub-sector público, la transferencias de
recursos basadas en resultados sanitarios nominalizados, medibles, atribuibles y
auditables.
Desde el Plan Nacer conjuntamente con la estructura de línea de salud, se buscó
establecer mecanismos que garanticen el cumplimiento de normas técnicas y de
calidad para la atención de la madre y el niño, las cuales pese a estar legisladas y
consensuadas con las sociedades científicas, el comportamiento de las mismas no
fue el esperado, resultando su cumplimiento de manera dispar a lo largo del territorio
provincial, generando inequidad en la calidad prestacional como rasgo más
distintivo.
Con la instrumentación del Plan Nacer se promovió a la articulación con áreas de
categorización de establecimientos sanitarios que realizan partos, propendiendo al
trabajo en red a partir de la referencia- contrarreferencia y a trabajar con el concepto
de población de responsabilidad sanitaria, fundamento por el cual el efector debe
planificar todas sus acciones e impulsar la disponibilidad de todos los servicios a los
usuarios del sistema de salud.
El horizonte era, que el efector planifique no en base a los equipos de salud, sino en
virtud de las necesidades de un sujeto empoderado, para que este último, fuera
adquiriendo plena conciencia de los derechos que los asisten y las
responsabilidades que posee el efector de salud en cumplir con las agendas de
atención de acuerdo a los grupos etarios que correspondan.
Las posibilidades que permite esta herramienta de gestión como es el Plan Nacer,
implementada a partir de un perfil de planificación estratégica son infinitas, sin
embargo si la misma, no está empoderada por el propio estado como máximo
órgano rector en el diseño y gestión de una política de salud integral, el impacto en
los logros y alcances de los objetivos propuestos van a ser limitados.
En tal sentido, esta herramienta del gestión como es el Plan Nacer si fuese
ejecutada en un contexto de Estado neoliberal, como fue la experiencia Promin en la
década de los años 90, solamente puede constituirse en una unidad de
financiamiento que garantice la cobertura de los déficit de un sistema sanitario
público; en donde la calidad de los servicios y el reconocimiento de los derechos de
los usuarios, no serían parte constitutiva de un proceso de construcción de salud
popular.
109
Más allá de los señalamientos que pueden realizarse en torno a los objetivos
trazados y cumplimentados por el Plan Nacer, la irrupción del mismo en el escenario
sanitario de la provincia de Entre Ríos en este periodo de análisis, no pasó
desapercibido. Desde el punto de vista de los efectores de salud, el Plan Nacer ha
significado un antes y un después en la cotidianidad de la gestión en su quehacer
sanitario. Igual experiencia se ha vivido con los nuevos usuarios del sistema que
sistemáticamente van a los efectores y solicitan ser inscriptos a este Plan de salud.
Desde el punto de vista estructural y en el análisis político institucional, la baja de la
tasa de mortalidad infantil en la provincia de Entre Ríos, para el bienio 2008—2010
en dos dígitos, se considera que no puede ser atribuible exclusivamente a Plan
Nacer, debido a que intervienen numerosos determinantes en el proceso salud-
enfermedad para el descenso de este indicador, pero sin dudas ha tenido al Plan
Nacer como actor preponderante en la implementación de políticas sanitarias para el
logro de este objetivo planteado.
Nuevos desafíos le esperan por estos tiempos a esta herramienta de Gestión, la de
ampliar la cobertura a otros grupos etáreos poblacionales, a través de la
incorporación de nuevas prácticas sanitarias para la atención integral de los mismos.
Y, la posibilidad de interpelar las propias practicas sanitarias mediante este tipo de
herramientas pensando a la salud como una política de integración sanitaria que
viabilice el derecho a la salud como un derecho de ciudadanía y universalidad de
atención, concibiendo que un derecho no sea y no debe ser una mercancía.
Seguramente, futuros procesos de evaluación y de investigación académica
seguirán evaluando en el tiempo el comportamiento esperado de estas herramientas
de gestión sanitaria en el sistema público de salud en la República Argentina.
110
Bibliografía Citada
� Resolución WHA 30, 43 (publicado en boletín epidemiológico OPS. 1990; vol. 10, Nº 4.
� OPS. Estrategias. Salud para Todos en el año 2000 Washington, 1980. (Documento oficial, 173)
� Barrenechea J. Castellano P.L. Matus C, Méndez E, Medici A, Sonis A. Esquema tentativo de análisis de las implicaciones conceptuales y metodológicas de APS y S.P.T/2000. OPS/H.S.I Washington, 1987.
� OPS. Informe anual del Director 1984. Washington, 1985 (Documento oficial 201).
� Ídem anterior OPS. � El contexto económico y la inversión social. Cap. 1 0bjetivos de Desarrollo del
Milenio- Informe País/2005. � Plan Federal de Salud. � Plan Federal de Salud. � Objetivos Desarrollo del Milenio - ODM-2005. � Programa Materno infantil Ministerio de salud de la nación. � DEIS: Dirección de Estadísticas e información en Salud, Ministerio de Salud
de la Nación. � Dirección Estadística Información de Salud Ministerio de Salud de la Nación-
DEISMSN. � Plan Federal de Salud 2004/2007. � Plan Federal de Salud en www.msal.gov.ar � Foro de Carta Abierta en – Políticas de Salud para el Proyecto Popular- Rol
Rector y Regulador del Estado-Santa Fé- 16 de Abril Año 2010. � PNUD. Una mirada al PROMIN. Programa Materno Infantil y Nutrición. Misión
de revisión y análisis externo. Bs. As Octubre 1998. � Turbulencia y Planificación Social: Robirosa, Mario- Lapalma Antonio-
Cardarelli Graciela. Bs As- UNICEF Siglo xxI, 1990- 144p; ISBN:950-9314-37-4. Cap. 10.-
� Testa Mario, Pensar en Salud. 3º Edición, Buenos Aires. Editorial, 2004. pag.
161. � INDEC. Censo Nacional de Población, hogares y viviendas 2001 � Manual operativo para Trazadoras – Unidad técnica- Plan Nacer Ministerio de
Salud de la Nación 2007.- � Hechos vitales 2008- Dpto. Bioestadística – Ministerio de salud de Entre Ríos
Base de datos: Dirección Estadísticas Información de Salud- DEIS- Encuesta Permanente de Hogares EPH- Area Técnica Plan Nacer.
� Diagnostico Socio epidemiológico CS.Goldin- 2009-: lic.: Jorge José, Golom
Norma, Glamuzina y otros. ( ). � Ronda sanitaria del Agente Sanitario Glamuzina C. � fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, hogares y Vivienda 2001 y
DEC. Encuestas Permanente de Hogares Conglomerado Paraná, primer semestre 2006
111
Bibliografía Consultada � Yalour, MR; Tobar, F. ¿Cómo hacer tesis y monografías sobre políticas,
servicios y sistemas de salud? Cuaderno ISALUD Nº2, 1998. Paginas 15-50. � Yavich, N; Báscolo, E; Haggerty, I. Construyendo un marco de Evaluación de
la APS para Latinoamérica. Rev. Salud Pública México. 2010; 52 (1): 39-45. � Báscolo, E; Yavich, N. Gobernanza del Desarrollo de la APS en Rosario,
Argentina. Rev. Salud pública (Bogotá) 12 (1): 89-104, 2010.- � Dussault Gilles, La Gestión de los Servicios públicos de Salud: características
y exigencias. Título. Serie Nº 98 Vol: Cuadernos Médicos sociales. Edición Rosario, centro de estudios sanitarios y sociales. Julio 1994.-
� De Souza Campos, Gastao W.(1990) La Gestión como componente estratégico en la implementación de un sistema publico de salud. Titulo: Serie Nº 54 Vol. Cuadernos medico social. Centro de estudios sanitarios. Edición, Rosario, diciembre 1990.-
� De Souza Campos, Gastao W. Método Paideia. Análisis y co-gestión de colectivos ISBN 978-950-892-327-1. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2009.-
� Matus, Carlos. Política, planificación y gobierno. Caracas: Fundación Altadir, 1992. Ubicación, 658Mat.-
� Barrenchea, J.J y Trujillo E. SPT-2000 Implicaciones para la planificación y administración de sistemas de salud- Univ. Antioquía y Organización Panamericana para la Salud. ISPN.98-9021.220. 1987.-
� Donabedian A. La Calidad de la Atención médica. Definición y métodos de Evaluación. Salud Pública de México, marzo-abril, año/Vol. 32, número 002 Instituto Nacional de S.Pública. Cuernavaca, México pp-248-249.-