mortalidad perinatal y bajo peso al nacer y su asociación con la preeclampsia
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MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
INVESTIGADORES
ANA MARIA ALVARADO B
LINA MARIA CASTAÑO J
CRISTINA MONTOYA M
SARA NARANJO M
ASESORES DEL PROYECTO:
JUAN PABLO ALVARADO FORERO
FERNANDO MONTOYA MAYA
UNIVESIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN
SALUD MATERNOFETAL
MEDELLIN
2009
TABLA DE CONTENIDO
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
1. RESUMEN ______________________________________________3
2. FORMULACION DEL PROBLEMA _____________________________52.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.2.2 JUSTIFICACION.2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION.
3. MARCO TEORICO ________________________________________7
4. HIPOTESIS _____________________________________________15
5. OBJETIVOS _____________________________________________165.1 OBJETIVO GENERAL.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
6. METODOLOGIA _______________________________________176.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN.6.2 TIPO DE ESTUDIO.6.3 POBLACIÓN.6.4 DISEÑO MUESTRAL.6.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.6.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.6.7 DEFINICION VARIABLES.6.8 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.6.9 PRUEBA PILOTO.6.10 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS.6.11 PLAN DE ANALISIS.6.12 PLAN DE DIVULGACIÓN DE RESULTADOS
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS _________________________22
8. ADMINISTRACION DEL PROYECTO ______________________238.1 CRONOGRAMA.8.2 PRESUPUESTO.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ____________________________24
10. ANEXOS _____________________________________________26
1. RESUMEN
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La Preeclampsia es una enfermedad multiorgánica caracterizada por
hipertensión y proteinuria, que afecta tanto a las gestantes como a sus
productos; en nuestra ciudad hay información limitada sobre su verdadero
impacto en la salud perinatal, y es de vital importancia reconocer estos riesgos
materno fetales para hacer un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno que
disminuya las complicaciones en la población de mujeres en embarazo. Nuestro
objetivo es determinar la verdadera influencia que tiene esta enfermedad en el
bajo peso al nacer y la morbi-mortalidad neonatal en la clínica del Prado Medellín
y sugerir, si es el caso, programas o estudios especiales para disminuirla.
Para la realización de este estudio utilizaremos un modelo de 50 casos y 50
controles, pareados por frecuencia de edad, basados en historias clínicas de
maternas atendidas en el 2009 en la Clínica del Prado de Medellín.
Los casos serán mujeres en embarazo entre los 20 y 35 años de edad sin
historia previa de hipertensión sistémica o enfermedad renal, quienes no
presentaron niveles altos de presión antes de la semana 20 de gestación;
también se excluirán mujeres con diabetes mellitus, consumo de alcohol,
cigarrillo, sustancias psicoactivas y enfermedades autoinmunes, entre otras
comorbilidades que pueden afectar el peso al nacer y la mortalidad neonatal.
Palabras Clave: Preeclampsia, Eclampsia, Mortalidad Perinatal, Bajo peso al
nacer.
ABSTRACT
Preeclampsia is a multiorganic disease characterized by hypertension and
proteinuria, that affects both the pregnant mothers and their products, in our city
there is limited information about its real impact on perinatal health, and is a
matter of vital importance to recognize the risks in order to do an early diagnosis
and treatment, to decrease the complications and morbidity of mother and child.
Our goal is to determine the true impact Preeclampsia has in low birth weight and
neonatal morbidity and mortality, and if possible suggest programs and measures
to diminish them.
To make this study we will use a model of 50 cases and 50 controls age-
matched, based in clinical charts of pregnant women attended in La Clínica del
Prado Medellin in 2009. 3
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
The cases will be pregnant women between 20 and 35 years old, with no
previous history of chronic hypertension or renal disease, who didn’t present high
values of blood pressure before the 20th week of gestation; we will also exclude
women with Diabetes mellitus, alcohol consumption, cigarette, psychoactive
drugs and autoimmune disease; among other syndromes that could affect the
birth weight and the neonatal mortality.
Key words: Preeclampsia, Eclampsia, Perinatal Mortality, low birth weight.
2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
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MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La Preeclampsia es una enfermedad multiorgánica de mujeres en gestación
caracterizada por presión arterial mayor de 140/90 y proteinuria mayor a 0.3
gramos/día y tiene diferentes grados de severidad. A pesar de los numerosos
estudios sobre la Preeclampsia no se ha podido determinar una etiología clara,
pero se han sugerido teorías basadas en el rol de factores angiogénicos, mala
implantación placentaria, alteración genética, entre otras. 2,3
Este síndrome complica alrededor del 18% de los embarazos en Colombia, y es
la principal causa de mortalidad materno-perinatal.
Se ha demostrado que el principal determinante de la morbimortalidad perinatal
es la prematurez, siendo la Preeclampsia responsable de alrededor del 26% de
los casos de disfunción perinatal. 4, 11
Aunque se han planteado múltiples opciones terapéuticas para controlar la
Preeclampsia como el manejo con drogas antihipertensivas, sulfato de magnesio
para prevenir las convulsiones, entre otros; se ha demostrado que el único
tratamiento efectivo para la Preeclampsia es la inducción prematura del parto o
la cesárea, teniendo en cuenta las repercusiones neonatales que acarrea un
recién nacido pretérmino (muerte perinatal, síndrome de dificultad respiratoria,
enterocolitis ulcerativa, etc.) 1, 5, 7
Otra de las complicaciones de los embarazos con Preeclampsia es la restricción
en el crecimiento fetal intrauterino, por alteración para recibir los nutrientes
necesarios debido a los cambios placentarios asociados a la enfermedad
(obliteración de capilares, infartos placentarios y abrupcio de placenta).
La restricción del crecimiento intrauterino en la Preeclampsia es asimétrica pues
la alteración se encuentra en el tercer trimestre después del pico de crecimiento
de talla del feto que se presenta alrededor de la semana 20. 14
La asociación entre el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal está bien
establecida, sin embargo, no se han realizado estudios en nuestro medio que
corroboren estas asociaciones. Nuestro fin es conocer el papel que tiene la
Preeclampsia-eclampsia y la morbimortalidad en la clínica prado de Medellín y
sugerir, si es el caso, programas o estudios especiales para disminuirla.
2.2 JUSTIFICACION
5
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Es pertinente realizar el estudio debido a que los neonatos son un grupo muy
vulnerable a sufrir complicaciones por la enfermedad materna; además es
importante considerar que la mayoría de los estudios realizados son del
extranjero, donde hay diferentes sistemas de salud, cobertura y atención
perinatal, y por todos estos factores la prevalencia de Preeclampsia en Colombia
alcanza incluso a duplicar las cifras internacionales, también permite evaluar la
efectividad de las medidas tomadas en nuestro país para disminuir el impacto en
la morbimortalidad del binomio madre e hijo y así buscar prevenir e intervenir
tempranamente para disminuir las repercusiones en la salud de la población
materno fetal, tiempo de hospitalización y costos que esto conlleva.
2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es la asociación del bajo peso al nacer y la mortalidad neonatal con
Preeclampsia y Eclampsia de acuerdo a las diferentes edades gestacionales en
la Clínica Prado de la ciudad de Medellín?
3. MARCO TEÓRICO
La Preeclampsia es una enfermedad multiorgánica que se caracteriza por
elevación de la presión arterial (PAS mayor 140, PAD mayor a 90) y proteinuria
6
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
(mas de 0.3 gr/24 hrs) que aparece en mujeres embarazadas a partir de las 20
semanas de gestación, hasta 6 semanas posparto. La única cura es inducción
del parto. 1,2,3
Se considera Preeclampsia severa cuando hay PA mayor 160/110, proteinuria
mayor a 5 gr en 24 horas, oliguria menor de 500ml/24hrs, edema pulmonar o
Síndrome de HELLP (Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, tombocitopenia).
Cuando se presenta elevación de la PAS entre 140-159 y la PAD entre 90-110 y
no esta asociado a otros signos de preeclampsia severa se clasifica como
preeclampsia moderada.2
La Preeclampsia también se puede clasificar de acuerdo al tiempo de aparición;
si se manifiesta previa a la semana 32 se clasifica como preeclampsia temprana
y se considera grave. Después de la semana 34 se considera tardía.
Eclampsia es cuando la preeclampsia se asocia a convulsiones. 1
La prevalencia de la preeclampsia es alrededor de 7% en USA y el mundo, pero
en Colombia en ciudades como Cali se encuentran cifras hasta de 18%. 2,4.
Es una entidad de etiología aún no esclarecida, sin embargo los últimos estudios
han arrojado como posible causa una sobreproducción de factores
antiangiogénicos como SFLT-1, endoglina y factores de crecimiento placentario.5
Otras teorías sugieren mala implantación de la placenta, defectos en los
trofoblastos y en las arteriolas espirales, predisposición genética, activación
plaquetaria entre otras.3
La alteración subyacente de la preeclampsia esta dada por el daño endotelial
vascular y el vasoespasmo que altera el flujo sanguíneo úteroplacentario
contribuyendo a restricción del crecimiento intrauterino en un 48% de los casos.6
Entre los factores de riesgo asociados a preeclampsia y eclampsia están:
nuliparidad, multiparidad, Diabetes mellitus, obesidad, Insuficiencia Renal
Crónica, embarazos múltiples, Hipertensión Arterial, Síndrome Antifosfolipídico,
edades extremas en la madre e historia personal o familiar de preeclampsia. 6, 7, 8
La Preeclampsia se inicia en la semana 14 con la placentación anormal,
pero no se manifiesta clínicamente hasta después de la semana 20.
Entre los hallazgos clínicos de la preeclampsia moderada es importante
identificar el edema generalizado, que se puede diferenciar del edema del
7
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
embarazo porque involucra cara y manos. En ausencia de proteinuria puede
sospecharse la preeclampsia cuando se asocia a síntomas cerebrales,
epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con náuseas o vómito.
En preeclampsia severa la hipertensión se asocia a proteinuria masiva y
compromiso de órganos blanco, que pueden manifestarse como edema
pulmonar, convulsiones, oliguria e IRA, trombocitopenia, aumento de
transaminasas con dolor abdominal o síntomas cerebrales persistentes (cefalea,
visión borrosa, ceguera o alteración del estado mental). 2,3
La Preeclampsia es una condición con repercusiones tanto para la madre como
para el feto. En la madre la preeclampsia se asocia con abrupcio de placenta,
edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, falla renal,
complicaciones hepáticas, eclampsia, HELLP o muerte materna.3
El abrupcio de placenta o insuficiencia útero-placentaria es un desprendimiento
prematuro de la placenta, si el compromiso es menor del 10% no hay
repercusiones severas en el feto, si este es mayor del 20% el flujo fetal se
restringe creando complicaciones como restricción del crecimiento intrauterino,
parto pretérmino e incluso la muerte perinatal.9
Entre las repercusiones fetales se encuentran restricción de crecimiento
intrauterino, parto pretérmino y muerte perinatal, las cuales se discutirán
posteriormente.
El diagnóstico de Preeclampsia se realiza basado en las cifras de presión arterial
anteriormente mencionadas, después de la semana 20 de gestación, en más de
dos tomas al menos con seis horas de diferencia entre ellas; además en los
síntomas clínicos y la proteinuria de 300 mg o más en 24 hrs.1
El síndrome de HELLP se presenta con:
Hemólisis que se identifica por alteración en el extendido de sangre
periférica, en el cual podemos encontrar esquistositos, bilirrubina sérica
aumentada (mayor o igual a 1.2 mg/dl) y LDH mayor a 600 Unidades/L.
Aumento de las transaminasas.
Trombocitopenia menor a 150.000/mm3, que se divide en clase 1: menor
o igual a 50.000/mm3, Clase 2: Entre 50.000 y 100.000/mm3, Clase 3:
Entre 100.000 y 150.000. 1,38
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Entre los métodos que ayudan al diagnostico temprano de insuficiencia útero-
placentaria encontramos la relación Sistólica/Diastólica de la Arteria umbilical
medida por Eco-doppler. 6
La única cura definitiva para la preeclampsia/ Eclampsia es la culminación del
embarazo, pero existen otros abordajes terapéuticos.
El manejo tradicional de la preeclampsia/ Eclampsia se realiza con sulfato de
magnesio, su uso está justificado en Preeclampsia severa debido a que
disminuye la incidencia de convulsiones; en preeclampsia moderada aún es muy
debatido porque la incidencia de convulsiones eclámpticas es tan solo de 0,5%. 1
Entre otras ventajas de la terapia con sulfato de Magnesio están la disminución
de la insuficiencia útero-placentaria, su bajo costo y alta disponibilidad. Es
importante monitorizar especialmente a las pacientes con elevados niveles de
creatinina, disminución del volumen urinario y ausencia de reflejos
osteotendinosos debido a que tienen mayor probabilidad de intoxicación; la cual
se manifiesta en la madre como: hipotensión, disnea, depresión del sistema
nervioso central, edema pulmonar, dolor precordial e incluso puede llegar a
colapso cardiovascular. 3, 8
Los efectos debidos a la intoxicación por sulfato de magnesio en el perinato
varían desde hipotonía, depresión respiratoria e hipotensión. El antídoto para la
toxicidad es el gluconato de Calcio.7
En Preeclampsia severa se utilizan antihipertensivos de acción rápida,
generalmente nifedipina oral con labetalol IV; otra opción terapéutica es la
hidralazina, pero en los estudios recientes se insinúan mayores efectos
adversos. Los valores a alcanzar con los antihipertensivos son una presión
arterial Sistólica entre 140 – 155 mm Hg, y una diastólica entre 90 – 105 mm Hg.
El manejo de los fluidos debe ser cauteloso, deben administrarse 100 ml/Hr,
manteniendo un volumen urinario mayor a 30 ml/Hr; es importante evitar la
sobrecarga de fluidos porque puede haber edema pulmonar, ascitis, y disfunción
cardíaca, pero una dosis insuficiente de fluidos puede exacerbar la constricción
del volumen intravascular y llevar a isquemia. 1,2,5
Cuando la preeclampsia es temprana (manifestaciones clínicas antes de
las 32 semanas de gestación) lo primero que se busca es estabilizar a la
madre, luego se realiza una inducción del parto o una cesárea de acuerdo a:
9
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Factores fetales: edad gestacional, evidencia de madurez pulmonar y
signos de compromiso fetal.
Factores maternos: hipertensión severa resistente al tratamiento,
características obstétricas (pelvis, presentación y tamaño del bebe),
indicio de trabajo de parto, compromiso de órgano blanco, u otro signo de
deterioro materno o fetal.3,8
Si viene un feto sano y no hay ninguna contraindicación se induce el parto
vaginal, si hay alguna complicación o no se ha iniciado el trabajo de parto se
prefiere la cesárea. Por la evacuación precoz en los embarazos con
preeclampsia temprana, generalmente se acompañan de prematurez.1,3
Cuando la preeclampsia se presenta después de las 34 semanas de gestación
se debe diferenciar entre preeclampsia moderada y preeclampsia severa. En el
caso de la preeclampsia moderada, la madre se puede observar hasta que
alcance la semana 37 e inducir el nacimiento.
Si la madre tiene 34 o mas semanas de gestación y la preeclampsia es severa,
o es una moderada que se convirtió en severa, la conducta es evacuación
dentro de las primeras 24 horas, luego de la estabilización clínica de la madre.
En los dos casos anteriores a pesar de que hay riesgo de prematurez, ya se ha
alcanzado una madurez pulmonar fetal adecuada y la muerte por parto
prematuro debe ser mínima. El mayor riesgo que corre el feto es el de hipoxia o
acidosis cuando se somete a un trabajo de parto sin una buena evaluación de
salud fetal previa; esto es mas frecuente en los niños con RCIU.1,10
La Preeclampsia es una de las principales causas de muerte perinatal, en la
literatura estadounidense se encuentran asociaciones de hasta el 25% entre
muerte perinatal y embarazos con preeclampsia.11
A pesar de los avances clínicos en el manejo, generalmente culmina en
inducción de parto en pretérmino. Incluso el parto de un pretérmino leve tiene un
alto riesgo de mortalidad neonatal; por esta razón cuando la preeclampsia se
presenta temprano en el embarazo, unos días más en el útero son clave para la
sobrevida del feto.5
Por otra parte la preeclampsia puede progresar rápidamente, poniendo en riesgo
severo al binomio madre-hijo si no se realiza una intervención oportuna.7 Para
prematuros con bajo peso es mayor la probabilidad de supervivencia en
una unidad de cuidados intensivos neonatal que en el vientre materno. 12
10
Estrés MaternoEstado fetal alteradoRuptura de membranas o inicio de trabajo de partoMás de 34 semanas de gestación
Sulfato de MagnesioInducción del Parto
Evaluar si hay RC IU severo
Esteroides
Menos de 23 SemanasTerminación del embarazo
23 – 32 SemanasEsteroides hasta completar las 32 semanas
Antihipertensivos si se necesitanEvaluación diaria de condiciones materno-fetales
Inducción del parto a las 34 semanas
33-34 Semanas
Preeclampsia SeveraAdmitir a sala de partosEvaluación Materna y fetal por 24 horasSulfato de magnesio 24 horas.Antihipertensivos si Presión Sistólica mayor 160/110
Si
No
Evaluar
Si
El parto pretérmino inducido médicamente reduce los riesgos de complicaciones
maternas y de mortinato, sin embargo aumenta el riesgo de complicaciones
postnatales que pueden persistir incluso terminado el periodo neonatal. 7, 13
A continuación presentamos un protocolo de manejo de la preeclampsia, tomado
de Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia 1,
con el fin de sintetizar las indicaciones y conductas para garantizar un mejor
resultado materno fetal.
Las principales complicaciones de los productos de los embarazos con
preeclampsia son la muerte perinatal, el retardo del crecimiento intrauterino y
parto prematuro, debido a que la preeclampsia afecta la irrigación sanguínea de
la placenta y va creando una serie de cambios secuenciales de crecimiento y de
maduración orgánica.11, 14
Estas alteraciones en el flujo útero placentario sumado a los espasmos de las
arterias espirales, y la subsiguiente trombosis arterial llevan al feto a una
anoxia intrauterina que conduce a la muerte si no se adapta
adecuadamente a los cambios o se induce inmediatamente el parto. 11
Hay tantos protocolos de manejo casi como de hospitales.
Tomado de Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia 1
11
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Se clasifica como prematuro todo parto antes de las 37 semanas de gestación,
contadas desde el primer día del último periodo menstrual, o aquellos que
nazcan con un peso mínimo de 500 gr. Se clasifica como: prematuro extremo si
es menor de 30 semanas de gestación; prematuro moderado si tiene entre 31 –
34 semanas de gestación y prematuro límite si tiene entre 35 – 36 semanas. 14,15
Al examen físico se puede determinar la edad gestacional mediante los puntales
de Ballard y Capurro, que también brindan datos del crecimiento y desarrollo
para la edad.15
La Preeclampsia es responsable del 15% de partos prematuros, siendo la
principal causa. La incidencia de partos pretérminos en preeclampsia es
alrededor del 26% y la prematurez explica el 28% de las muertes en el periodo
neonatal. 10, 12
Entre otras complicaciones del parto prematuro esta el síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido, apnea, ictericia, kernicterus (encefalopatía
neonatal bilirrubinémica), dificultades para la alimentación, hipoglicemia,
convulsiones, inestabilidad térmica, alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones
renales, infecciones, hemorragia intraventricular y hospitalización prolongada,
entre otras. 8, 11
En los prematuros extremos las causas de mortalidad más común son el
síndrome de dificultad respiratoria, la enterocolitis necrotizante y la enfermedad
cerebrovascular. 3
Según la OMS el periodo perinatal comienza a las 22 semanas de gestación,
momento en el que el peso normalmente es de 500 gramos, y termina a los 7
días después de nacer; de acuerdo a esto, las muertes perinatales van a
comprender las defunciones ocurridas en el periodo previamente mencionado. 15
La mayoría de las muertes perinatales se dan en preeclampsia severa y
eclampsia. En esta última el riesgo de muerte se incrementa a medida que
aumenta el tiempo de iniciadas las convulsiones, pudiendo incluso causar
maceración del feto en un 3.7% de los casos.12
Los trastornos hipertensivos del embarazo se acompañan de una alta incidencia
de morbilidad neonatal, pero varios investigadores opinan que estas
morbilidades se deben más a la alta incidencia de prematurez,
secundaria a la inducción de partos pretérmino, que a la preeclampsia en
si. 9
12
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Cuando hay alteraciones en el crecimiento fetal, tanto de talla como de peso se
habla de restricción del crecimiento intrauterino. Resulta cuando hay alguna
alteración para recibir los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo
de los organos y tejidos, entre estos se encuentran factores maternos
(hipertensión arterial, alteraciones renales, diabetes, enfermedad respiratoria,
malnutrición o anemia materna, infección, abuso de sustancias o cigarrillo),
factores uteroplacentarios (bajo flujo sanguíneo, abrupcio de placenta, placenta
previa e infección de tejidos alrededor de la placenta) y los factores fetales
(gestación múltiple, infección, defectos congénitos y anormalidades
cromosómicas); sin embargo la restricción de crecimiento intrauterino se puede
presentar sin ningún factor de riesgo presente.9, 16, 17
El pico de crecimiento de la talla se da alrededor de las 20 semanas de
gestación, mientras que el aumento de peso fetal alcanza su velocidad máxima a
mediados del tercer trimestre. Gracias a esta diferencia el retardo del crecimiento
se clasifica en simétrico (talla y peso bajas para la edad gestacional), en el cual
la alteración se da antes de la semana 20 y asimétrico ( bajo peso al nacer con
talla adecuada para la edad gestacional) cuando la alteración se da en el tercer
trimestre. 14, 16
Debido a que la preeclampsia es una enfermedad del tercer trimestre de la
gestación, la restricción del crecimiento intrauterino es asimétrica porque afecta
principalmente la ganancia de peso fetal.12
La Preeclampsia cursa con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) porque
oblitera los capilares placentarios, causando infartos y esta asociado a abrupcio
de placenta. Por esto la RCIU en la preeclampsia es multifactorial. 10, 16
El retardo del crecimiento intrauterino es una de las principales complicaciones
de los productos de los embarazos con preeclampsia, se diagnostica cuando el
peso se encuentra por debajo del percentil 10 esperado para las curvas de
crecimiento fetal según la edad gestacional.
De estos niños con retardo de crecimiento intrauterino solo el 40% tiene riesgo
perinatal prevenible, en el otro 60% el riesgo es inminente.14
En estudios realizados alrededor del mundo se encontró que las
gestantes con preeclampsia tienen aproximadamente 10 veces más
riesgo de tener hijos de menos de 2500 gramos, y 4 veces mayor
probabilidad de tener hijos con malnutrición fetal.12
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MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Los recién nacidos con retardo del crecimiento intrauterino tienen mayor
tendencia a hacer bajos puntajes de APGAR por dificultad en la adaptación
neonatal, bajos niveles de oxigeno, aspiración meconial, hipoglicemia,
policitemia y alteraciones en el control de la temperatura. 10, 15, 16
La restricción del crecimiento intrauterino se puede diagnosticar clínicamente
cuando hay poca ganancia de peso materna o una diferencia mayor a 3
centímetros entre la altura uterina medida y la esperada, con una sensibilidad del
26%. También se pude apoyar con procedimientos diagnósticos como ecografía
donde se ve alterada la biometría fetal y ultrasonografia doppler en donde se
puede apreciar una disminución en el calibre de los vasos sanguíneos cerebrales
y umbilicales fetales. 9, 16
Entre el tratamiento para la restricción del crecimiento intrauterino pueden
incluirse medidas nutricionales para aumentar la ganancia de peso gestacional y
el crecimiento fetal, el reposo en cama puede ayudar a mejorar la circulación y
en los casos en los que pone en riesgo la salud fetal puede ser necesario un
parto prematuro. 8
4. HIPOTESIS
4.1 HIPOTESIS ALTERNA
14
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La Preeclampsia y la eclampsia son un factor de riesgo para la mortalidad
perinatal y bajo peso al nacer.
4.2 HIPOTESIS NULA
La Preeclampsia y la eclampsia no son un factor de riesgo para la mortalidad
perinatal y bajo peso al nacer.
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GENERAL
15
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Determinar la asociación entre bajo peso al nacer y mortalidad perinatal, de
acuerdo a la edad gestacional, con el diagnóstico de Preeclampsia y eclampsia
en maternas de la clínica del prado, ciudad de Medellín en el año 2009.
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Caracterizar la preeclampsia según severidad y las semanas de
gestación
2. Definir asociación entre edad gestacional y mortalidad perinatal en
pacientes hijos de maternas con preeclampsia y eclampsia.
3. Identificar la relación entre edad gestacional, retardo del crecimiento
intrauterino y bajo peso al nacer en hijos de maternas con preeclampsia y
eclampsia.
4. Calcular tasas de mortalidad perinatal en hijos de madres con
preeclampsia y sin preeclampsia.
5. Calcular la incidencia de RCIU en hijos de madres sanas y en hijos de
madres preeclámpticas.
6. Determinar edad media gestacional en hijos de madre con preeclampsia
y sin preeclampsia.
7. Determinar la frecuencia de bajo peso al nacer en hijos de madre con
preeclampsia y en hijos de madre sin preeclampsia.
8. Mortalidad al momento perinatal
6. METODOLOGÍA
6.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN:
16
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
El estudio que se va a realizar es cuantitativo (empírico, analítico).
6.2 TIPO DE ESTUDIO:
Casos y controles pareado por frecuencia de edad, basado en historias clínicas
de maternas atendidas en el 2009 en la Clínica del Prado de Medellín.
Debido a que el objetivo primordial de nuestro estudio es determinar la
asociación entre la mortalidad perinatal y el bajo peso al nacer con la
Preeclampsia/Eclampsia, un estudio de casos y controles es el que más se
adapta a los recursos económicos y de tiempo, preservando el objetivo de
encontrar causalidad.
6.3 POBLACIÓN:
Casos: Historias Clínicas de mujeres en embarazo, entre 20 y 35 años de edad,
con diagnóstico de Preeclampsia/Eclampsia atendidas en la Clínica del prado de
Medellín en el 2009 y los productos de dichos embarazos.
Controles: Historias Clínicas de mujeres en embarazo sin diagnóstico de
Preeclampsia/Eclampsia atendidas en la Clínica del prado de Medellín en el
2009, cuya edad dependerá del grupo etáreo del caso pareado correspondiente;
y los productos de dichos embarazos.
6.4 DISEÑO MUESTRAL:
Se tomará una muestra con una relación 1:1 entre casos y controles con pareaje
de frecuencia según la edad, para evitar variables de confusión.
La muestra fue tomada según conveniencia ya que no se encontraron estudios
que integraran las dos variables fundamentales del estudio, mortalidad perinatal
y bajo peso al nacer con la Preeclampsia y eclampsia.
En total 50 casos y 50 controles, tomados de Historias Clínicas de maternas
atendidas en el 2009 en la Clínica del Prado de la ciudad de Medellín.
6.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Historia clínica completa de la madre: debido a la naturaleza
retrospectiva del estudio de casos y controles, es fundamental una
muy completa historia clínica que incluya los antecedentes maternos
tanto patológicos y toxicológicos antes y durante el
embarazo. También es importante un registro adecuado de
los controles prenatales, con los datos de crecimiento y desarrollo del
17
feto, el seguimiento de la preeclampsia durante el embarazo y los
medicamentos recibidos.
Historia clínica neonatal completa: Que incluya mínimo 6 controles
prenatales (al menos 3 ecografías), datos y curvas de crecimiento
fetal, adaptación neonatal, peso y talla al nacer, examen físico del
recién nacido, evoluciones y en caso de muerte un certificado de
defunción correctamente diligenciado.
6.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Hipertensión Arterial Previa
Diabetes Mellitus
Consumo de alcohol
Consumo de cigarrillo
Consumo de sustancias psicoactivas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades de transmisión sexual
Obesidad (IMC mayor a 30 Kg/m2)
Insuficiencia Renal
VDRL, HIV y HBS Ag positivos.
Malformaciones neonatales.
6.7 DEFINICION VARIABLES
18
Peso al nacer
Peso al nacer del neonato
Cuantitativa Razón gramos -
Talla al nacerTalla al
nacer del neonato
Cuantitativa Razón centímetros -
Preeclampsia
Presión arterial >140-
90Proteinuria > 300 mg/día
Cualitativo Ordinal-
AusenteLeve
ModeradaSevera
Eclampsia
# muertes perinatales
# muertos en periodo perinatal
CualitativoOrdinal
Número y porcentaje
-
# muertes perinatales en hijos de madre con
preeclampsia
# muertes en periodo
perinatal de hijos con
madres con preeclampsia
CualitativoOrdinal
Número y porcentaje
-
Retardo del crecimiento intrauterino
Según curvas de
crecimientoCualitativa Nominal -
AusenteSimétricoAsimétrico
Semanas de gestación
Semanas de embarazo
cumplidas de nacimiento a
partir de FUM o
ecografía
Cuantitativa Razón Semanas-
# de controles
prenatales
Cantidad de controles médicos realizado durante el embarazo
Cuantitativo OrdinalNumero y porcentaje
-
Riesgo obstétrico.
Posibilidad de sufrir
complicación durante el
embarazo o el parto
Cualitativa nominal -AltoBajo
Tipo de parto
Forma en que ocurre el nacimiento del bebe
cualitativa nominal
cesáreavértice
inducidovértice
espontáneo
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
6.8 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Fuente de la información: La recolección de datos e información se llevará a
cabo por fuente secundaria, que serán las Historias Clínicas de las maternas
atendidas en el 2009 en la Clínica del Prado de Medellín y los productos de
dichos embarazos, proporcionadas por la institución tras previa
autorización del comité de ética correspondiente.
Instrumento de recolección de información: Se realizará una encuesta a
las historias clínicas de las maternas y los neonatos, para obtener los datos
específicos necesarios para encontrar la relación entre las variables.
Proceso de obtención de la información: La encuesta de las Historias Clínicas
será aplicada por las investigadoras del proyecto.
Además se obtendrá información basada en los registros del embarazo,
controles prenatales y curvas de crecimiento fetal
Comparación y análisis de los datos obtenidos de hijos de madres con
Preeclampsia/Eclampsia con los datos de los hijos de madres sin
Preeclampsia/Eclampsia.
6.9 PRUEBA PILOTO
Tomamos inicialmente 10 historias clínicas de mujeres que hayan tenido su hijo
en el 2009 en la clínica del prado, 5 de ellas con diagnostico de preeclampsia y 5
de ellas sin diagnostico de preeclampsia. Se revisara y analizara la información
recolectada basada en encuestas para determinar la validez y eficacia de las
encuestas, recolección y análisis de información.
6.10 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
1. Realizar una buena encuesta para recolectar los datos necesarios para el
estudio.
2. Seleccionar las historias clínicas completas.
3. Seleccionar 50 pacientes de cada grupo (casos y controles) por
conveniencia.
4. Realizar prueba piloto y revisar posibles eventualidades.
5. Estandarización de encuestadores.
19
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
6.11 PLAN DE ANALISIS
1. Las variables cualitativa se expresaran como frecuencias absolutas y
relativas
2. Las variables cuantitativas se expresaran como medias +/- desviación
estándar
3. Las pruebas de asociación de las variables cualitativas se
calcularán con la técnica del chi cuadrado, se calcularan los OR y se
considerarán significantes p menores a 0.05
4. Las pruebas de asociación de las variables cuantitativas se calcularan
con la prueba de t de student y se considerarán significantes p menores a
0.05
5. Para los anteriores análisis se utilizará el paquete cytel (MAS, USA)
6. Realizar tablas y gráficos.
6.12 PLAN DE DIVULGACIÓN DE RESULTADOS
Publicar los resultados obtenidos en un artículo en una revista de ginecología y
una de pediatría.
20
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Es un estudio de investigación sin riesgo, ya que es basado en
información de historias clínicas y no hay contacto directo ni
intervención con las pacientes o sus hijos; por lo cual no se necesita
consentimiento informado. Es necesario solicitar aprobación al comité de ética
de la institución para acceder a las historias clínicas, garantizando que la
información va a ser utilizada para fines investigativos y privacidad de los
participantes será conservada
21
MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
8. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO
8.1 CRONOGRAMA
ACTIVIDADESMESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12BUSQUEDA DE INFORMACIONY ARTICULOS
X X
REALIZACION DE MARCO TEORICO
X X
REALIZAR PRUEBA PILOTO
X
RECOLECCION DE DATOS
E HISTORIA CLINICAX X
ANALISIS DE DATOS OBTENITOS
X X
ESCRIBIR UN ARTICULO
X X X
8.2 PRESUPUESTO
RUBROSUNIVERSIDAD
CESRECURSOS
PROPIOSTOTAL
PERSONAL 6’240.000 23’920.000 30’160.000EQUIPOS 250.000 2’700.000 2’950.000
MATERIALES 140.000 176.000 316.000GASTOS DE VIAJE -------- 89.600 89.600
SERVICIOS TECNICOS
-------- -------- ---------
TOTAL $ 6630.000 26’885.600 $33’515.600
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MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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York: McGraw-Hill; 2009. p. 693-696.
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Physician. 2008 Jul 1;78(1):93-100.
4. Serrano NC, Casas JP, Díaz LA, Hingorani AD, Páez MC, Velasco HM.
Genes candidatos y riesgo de Preeclampsia: Un estudio multicéntrico a
gran escala en población Colombiana. 2006;38(1): 64-65
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Preeclampsia. Revista Ciencias [Serie en Internet]. 2005 Sep
[citado 14 de Nov 2009]; Aprox. 7 pags. Disponible en:
http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEkZlyVlkZdyRrSVRI.php
13. Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N,
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MORTALIDAD PERINATAL Y BAJO PESO AL NACER Y SU ASOCIACIÓN CON LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
10.ANEXOS
ENCUESTA MADRES SANAS
Nombre:__________________ Identificación:____________ Edad:____Semanas de gestación: FUM________ Ecografía______
Si prematuro clasificarExtremo <30 Moderado 30- 34 Limite 35-36
Controles prenatales: Numero:_________ Ecografías:________Alteraciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Curva de crecimiento fetal: Normal RCIU: simétrico asimétrico
PartoEdad gestacional por Ballard:__________Peso: _________Talla: ___________ Mortinato: Si NoSi muerte:Edad gestacional:__________ edad en horas/días:__________________
MADRES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIAFecha de diagnostico___________ Edad gestacional:________________Severidad: Moderado SeveroClasificación Temprano Tardío
Características especiales: Síntomas severos Eclampsia Falla multiorgánica RCIU Abrupción de placenta Sufrimiento fetal
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