La micología se ocupa del estudio de los hongos. En promedio, se han descrito unas 80 000 especies de ellos, pero poseen importancia médica menos de 400, y menos de 50 especies ocasionan más de 90% de las micosis de humanos y otros animales. Por el lado contrario, muchas especies de hongos son beneficiosas para el género humano. Están en la naturaleza y son esenciales para la degradación y el reciclado de materia orgánica. Algunos realmente mejoran la calidad de vida de los humanos al contribuir a la producción de alimentos y bebidas, como quesos, pan y cerveza. Otros hongos han aportado metabolitos bioactivos secundarios y útiles en la medicina como los antibióticos (penicilina), y los inmunodepresores (como las ciclosporinas). Los genetistas y los biólogos moleculares han aprovechado los hongos como modelos para investigar diversos fenómenos eucariotos. Los hongos ejercen su máximo impacto económico como fitopatógenos; la industria agrícola afronta cada año enormes pérdidas de cosechas como consecuencia de micosis del arroz, el maíz, los granos y otras plantas. Los hongos son organismos eucariotos y cada uno tiene al menos un núcleo y una membrana nuclear, un retículo endoplásmico, mitocondrias y un aparato secretor. Muchos son aerobios obligados o facultativos. Son quimiótrofos, secretores de enzimas que degradan una amplia variedad de sustratos orgánicos en nutrientes solubles que luego son absorbidos pasivamente o integrados a la célula por transporte activo. Las micosis son las infecciones producidas por hongos. Muchos de estos organismos patógenos son exógenos y su hábitat natural se sitúa en el agua, la tierra y los restos orgánicos. Las micosis que aparecen con la máxima incidencia, como son la candidosis y las dermatofitosis, son causadas por hongos que forman parte de la flora microbiana normal o que están muy adaptados a sobrevivir en el hospedador humano. Por comodidad es posible clasificar las micosis en superficiales, cutáneas, subcutáneas, sistémicas o generalizadas y por oportunistas. El agrupamiento de las micosis en las categorías mencionadas muestra su puerta corriente de entrada en el sitio inicial de ataque. Sin embargo, surgen enormes traslapes o puntos comunes, porque las micosis generalizadas muestran manifestaciones subcutáneas y viceversa. Muchos sujetos que terminan por mostrar infecciones por oportunistas tienen graves enfermedades primarias y disminución de sus defensas inmunitarias; sin embargo, las micosis sistémicas primarias también aparecen en tales enfermos y los gérmenes oportunistas también pueden infectar a sujetos inmunocompetentes. Durante la infección, muchos pacientes terminan por mostrar intensas respuestas inmunitarias de tipo celular y humoral a los antígenos de los hongos. Los progresos en la medicina han prolongado en grado significativo la supervivencia de sujetos con cáncer, SIDA y los receptores de trasplantes de blastos o de órganos; como consecuencia, ha aumentado impresionantemente la incidencia de micosis por oportunistas. Los hongos patógenos no producen toxinas potentes y los mecanismos de patogenia de hongos son complejos y poligénicos. Muchas micosis son difíciles de tratar. Los hongos son eucariotos, y por esa razón comparten innumerables genes homólogos, productos génicos y vías, con sus hospedadores humanos. Como consecuencia, son pocos los puntos de ataque particulares en que actúen quimioterápicos y antibióticos eficaces. Por fortuna, el interés por los hongos importantes en

medicina va en aumento y también la búsqueda de factores de virulencia y de posibles puntos en que actúen las terapias.

PROPIEDADES GENERALES Y CLASIFICACIÓN DE LOS HONGOSLos hongos al proliferar asumen dos formas básicas que son la de levaduras y la de mohos. Esta última forma ocurre por la producción de colonias filamentosas multicelulares integradas por túbulos cilíndricos ramificados llamados hifas, cuyo diámetro varía de 2 a 10 micrómetros (μm). Recibe el nombre de micelio la masa de hifas entremezcladas, acumulada durante la fase de crecimiento activo. Algunas hifas se dividen y forman células gracias a la intervención de estructuras cruzadas llamadas tabiques o septos, que de manera típica se forman a intervalos regulares durante la fase de hifas. Un grupo de mohos de importancia en medicina que son los cigomicetos, produce hifas que rara vez están tabicadas. Las hifas que penetran en el medio de sustento y absorben nutrientes son las vegetativas o de sustrato. A diferencia de ello, las hifas aéreas sobresalen de la superficie del micelio y por lo común poseen las estructuras reproductivas del moho. En una situación de proliferación estandarizada en el laboratorio, los mohos producen colonias con características propias como la rapidez de proliferación, textura y pigmentación. Es posible conocer el género (y tal vez la especie) de muchos mohos que afectan humanos, por el examen microscópico de la ontogenia y la morfología de sus esporas reproductivas asexuales o conidios. Las levaduras son células únicas de formas esféricas o elipsoidales, y diámetro que varía de 3 a 15 micrómetros. Muchas de ellas se reproducen por gemación, y algunas especies producen yemas que de manera característica no se desprenden, y terminan por alargarse; el paso siguiente en ese proceso produce una cadena de levaduras alargadas llamadas seudohifas. Las colonias de tales células por lo común son suaves, opacas, de 1 a 3 mm de diámetro y de color crema. La morfología de las colonias y la microscópica de muchas levaduras son muy semejantes, razón por la cual se identifican las especies de ellas con base en estudios fisiológicos y unas cuantas diferencias morfológicas clave. Algunas especies de hongos son dimórficas y pueden proliferar en la forma de levadura o moho, según las características ambientales. Todos los hongos cuentan con una pared esencial rígida que es el elemento que les da su forma. Las paredes están compuestas en gran medida de capas de carbohidratos (cadenas largas de polisacáridos) y también glucoproteínas y lípidos. Durante la infección las paredes de los hongos desempeñan funciones biopatológicas importantes. Los componentes superficiales de la pared son los que median la fijación del hongo a las células del hospedador. Los polisacáridos de la pared pueden activar la cascada de complemento y desencadenar una reacción inflamatoria; el hospedador casi no los degrada y se les puede detectar por medio de tinciones especiales. La pared libera antígenos inmunodominantes que pueden originar respuestas inmunitarias de tipo celular y anticuerpos característicos útiles para el diagnóstico. Algunas levaduras y mohos poseen paredes melanizadas, que le dan un color pardo o negro y los hongos con tales características se denominan dematiáceos. En varios estudios, la melanina ha sido vinculada con la virulencia. Además de su proliferación vegetativa en la forma de levaduras o mohos, los hongos producen esporas para mejorar su supervivencia. Éstas pueden ser dispersadas fácilmente, son más resistentes a situaciones adversas y germinan cuando surgen circunstancias adecuadas para la proliferación. Las esporas derivan de la reproducción asexual o de la sexual, que son los estados anamórfico y teleomórfico, respectivamente. Las esporas

asexuales son los descendientes mitóticos, es decir, las mitosporas, y genéticamente idénticas. Los hongos de importancia médica generan dos grandes tipos de esporas asexuales o conidios y, en el caso de los cigomicetos, las esporangiosporas. Características orientadoras propias de las esporas son su ontogenia (algunos mohos producen estructuras conidiógenas complejas), y su morfología (tamaño, contorno, textura, color, y carácter unicelular o multicelular). En el caso de algunos hongos, las células vegetativas pueden transformarse en conidios (como serían los artroconidios, o las clamidosporas). En otros casos, los conidios son producidos por una célula conidiógena como una fiálide que por sí misma puede unirse a una hifa especializada, llamada conidióforo. En los cigomicetos, las esporangiosporas surgen por replicación mitótica y producción de la espora dentro de una estructura sacular llamada esporangio, apoyada por un esporangióforo.

CLASIFICACION:Los hongos se clasifican en cuatro filos: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota y Basidiomycota. El filo más numeroso es el de Ascomycota (o ascomicetos) que incluyen más del 60% de los hongos conocidos y, en promedio, 85% de los patógenos para humanos. Los demás hongos patógenos son los cigomicetos o basidiomicetos. La asignación de una especie de hongo a un filo, y también a una clase, orden y familia apropiados se basa en su mecanismo de reproducción sexual, propiedades fenotípicas (morfología y funcionamiento o aspectos fisiológicos) y relaciones filogenéticas; estos últimos métodos se utilizan para clasificar las especies anamórficas o asexuales. De manera típica, la reproducción sexual surge cuando cepas compatibles (para la unión o cruzamiento) de una especie son estimuladas por feromonas y experimentan plasmogamia, fusión nuclear y meiosis y, como consecuencia, hay intercambio de información genética. Los microorganismos asexuales y sus esporas se reproducen por clonas. Se han asignado nombres diferentes a muchas especies, lo cual refleja mecanismos de reproducción sexual (teleomórficos) y asexual (anamórficos).- Zygomycota (cigomicetos) La reproducción sexual da como resultado una cigospora; la sexual se da por medio de esporangios. Las hifas vegetativas tienen tabiques escasos. Ejemplos: Rhizopus, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Pilobolus.- Ascomycota (ascomicetos) Para la reproducción sexual se necesita de un saco o asca en el cual se produce la cariogamia y la meiosis, con la generación de ascosporas. La reproducción asexual se hace por medio de conidios. Los mohos tienen hifas tabicadas. Ejemplos: casi todas las levaduras (Saccharomyces, Candida) y los mohos (Coccidioides, Blastomyces, Trichophyton).- Basidiomycota (basidiomicetos) La reproducción sexual genera cuatro basidiosporas hijas, apoyadas por un basidio en forma de clava. Las hifas poseen septos complejos. Ejemplos: setas, Cryptococcus.

PROLIFERACIÓN Y AISLAMIENTO DE HONGOSMuchos hongos viven en la naturaleza y proliferan fácilmente si tienen una fuente sencilla de nitrógeno y carbohidratos. El medio tradicional en micología, el agar de Sabouraud, que contiene glucosa y peptona modificada (pH 7.0), se ha usado porque no permite la proliferación de bacterias. Las características morfológicas de los hongos que se usan para identificarlos, se describieron a partir de su proliferación en agar de Sabouraud. Sin embargo, otros medios como el

agar inhibidor (para hongos) han facilitado la proliferación de hongos y su detección en muestras de seres humanos. Para cultivar hongos importantes en medicina, a partir de muestras no estériles, se agregan a los medios antibióticos antibacterianos (como la gentamicina y el cloranfenicol) y la cicloheximida, para inhibir bacterias y mohos saprófitos, respectivamente.

MICOSIS SUPERFICIALESPitiriasis versicolorLa entidad mencionada es una infección superficial, de poca intensidad y crónica del estrato córneo causada por Malassezia globosa, M. restricta y otros miembros del complejo de M. furfur. Son mínimas la invasión de la capa córnea de la piel y la res- puesta del hospedador. En la piel se observan máculas circunscritas, serpentinas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas, por lo común en el tórax, la mitad superior del dorso, los brazos y el abdomen. Las lesiones son crónicas y aparecen en la forma de máculas (manchas cutáneas) que pueden agrandarse y coalescer, pero son mínimas la exfoliación, la inflamación y la irritación. Por ello, este trastorno frecuente es más bien de tipo estético. Las especies de Malassezia son levaduras lipófilas y muchas necesitan lípido en el medio del cultivo para proliferar. El diagnóstico se confirma por el estudio microscópico directo de raspaduras de la piel infectada, tratadas con hidróxido de potasio al 10 a 20% y teñidas con calcoflúor blanco. Se observan hifas cortas no ramificadas y células esféricas. Las lesiones también muestran fluorescencia con la lámpara de Wood. El trastorno es tratado con la aplicación diaria de sulfuro de selenio. Los azoles tópicos o ingeridos también son eficaces. En contadas ocasiones Malassezia puede causar fungemia de tipo oportunista en enfermos (por lo común lactantes) sometidos a nutrición parenteral total, como consecuencia de contaminación de la emulsión lípida. En muchos casos, la fungemia es transitoria y se corrige al cambiar la solución y el catéter intravenoso. Algunas personas terminan por mostrar foliculitis causada por Malassezia. Se considera que algunas especies de Malassezia son parte de la flora microbiana y pueden identifi carse en la piel y piel cabelluda normales. Se les ha achacado ser causa de dermatitis seborreica o factor contribuyente o caspa. La hipótesis en cuestión ha sido reforzada por la observación de que muchos pacientes se han aliviado con el tratamiento a base de cetoconazol.

Tiña negraEl trastorno en cuestión (o tiña negra palmar) es una infección crónica superficial y asintomática del estrato córneo, causada por el hongo dematiáceo Hortaea (Exophiala) werneckii. El trastorno prevalece más bien en regiones costeras cálidas y en mujeres jóvenes. El aspecto de la lesión es el de una mancha oscura (parda o negra), a menudo en la palma. En el estudio microscópico de raspadura de la piel obtenida en la periferia de la lesión se observarán hifas ramificadas tabicadas y levaduras en gemación con paredes melanizadas. La tiña negra mejorará con soluciones queratolíticas y ácido salicílico o antimicóticos azólicos.

PiedraLa piedra negra es una infección nodular del tallo capilar causa- da por Piedraia hortai. La piedra blanca por infección con especies de Trichosporon asume inicialmente la forma de nódulos amarillentos, más blandos y mayores de los cabellos. La piedra puede infectar el cabello y el vello

axilar y púbico, la barba y la piel cabelluda. El tratamiento de ambos tipos comprende la eliminación del cabello y la aplicación de un antimicótico. La piedra es endémica en países tropicales subdesarrollados.

MICOSIS CUTÁNEASDermatofitosisLas micosis cutáneas son causadas por hongos que infectan únicamente los tejidos queratinizados superficiales (piel, cabello y uñas). Los hongos más importantes son los dermatofitos que incluyen unos 40 hongos similares que pertenecen a tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofitos probablemente se circunscriben a la piel no viable, porque no proliferan a 37°C o en presencia de suero. Las dermatofitosis constituyen algunas de las infecciones más prevalentes en el mundo. Pueden ser persistentes y molestas, pero no son debilitantes ni letales, aunque, aún así, cada año se gastan millones de dólares en su tratamiento. Las infecciones por dermatofitos o tiñas, por ser superficiales, fueron identificadas desde la antigüedad. En la piel se les diagnostica por la presencia de hifas ramificadas, tabicadas e hialinas o cadenas de artroconidios. En cultivos, las innumerables especies guardan íntima semejanza y por ello es difícil identificarlas. Se les clasifica en especies con base en sutiles diferencias del aspecto de sus colonias, su morfología microscópica y su requerimiento de algunas vitaminas. A pesar de sus semejanzas morfológicas, exigencias nutricionales, antígenos de superficie y otras características, muchas especies han generado queratinasas, elastasas y otras enzimas que les permiten ser específicas de hospedadores. En algunas especies de dermatofitos se ha descubierto una etapa reproductiva sexual, y todos los dermatofitos con reproducción sexual producen ascosporas y pertenecen al género teleomórfico Arthroderma. Los dermatofitos se clasifican en geófilos, zoófilos o antropófilos, con base en su hábitat usual, que comprende la tierra, los animales o los seres humanos. Algunos dermatofitos que viven normalmente en el suelo o afectan a determinada especie animal pueden causar infecciones en seres humanos. En términos generales, conforme la especie evoluciona y cambia de residencia terrestre a un animal o un hospedador humano específico, pierde su capacidad de producir conidios asexuales y reproducirse sexualmente. Las especies antropófilas que ocasionan el mayor número de infecciones en seres humanos causan dichos cuadros crónicos y relativamente benignos en personas, producen pocos conidios en el cultivo y a veces son difíciles de erradicar. Por lo contrario, los dermatofitos geófilos y zoófilos que están menos adaptados a hospedadores humanos, producen infecciones in- flamatorias más agudas cuya resolución tiende a ser más rápida. Los dermatofitos se adquieren por contacto con tierra contaminada o con animales o seres humanos infectados. Algunas especies antropófilas muestran circunscripción geográfica, pero otras como Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytesvar. interdigitale, T. rubrum y T. tonsurans muestran distribución global. La especie zoófila más frecuente que origina infecciones en seres humanos es Microsporum gypseum. Entre las especies zoófilas cosmopolitas (y sus hospedadores naturales) están Microsporum canis (perros y gatos), Microsporum gallinae (aves de corral), Microsporum nanum (cerdos), Trichophyton equinum (caballos) y Trichophyton verrucosum (ganado bovino).

Morfología e identificaciónLos dermatofitos se identifican por el aspecto de sus colonias y su morfología microscópica después de proliferar durante dos semanas a 25°C en agar de Sabouraud. Especies de Trichophyton pueden infectar cabello, piel o uñas, y generar macroconidios cilíndricos de pared lisa y microconidios característicos. Según la variedad, las colonias de T. mentagrophytes pueden ser cotonosas o granulosas; en ambos tipos se observan abundantes cúmulos, similares a uvas, de microconidios esféricos en ramas terminales. En los microorganismos primarios aislados suelen identificarse hifas en espiral. La típica colonia de T. rubrum tiene una superficie blanca algodonosa y un pigmento rojo intenso, no difusible, cuando se le observa desde la cara trasera de la colonia. Los microconidios son pequeños y piriformes. T. tonsurans produce una colonia plana, polvorienta o aterciopelada en la cara anterior, que se torna rojiza o más bien parda en la cara contraria; los microconidios son predominantemente alargados. Algunas especies de Microsporum tienden a producir microconidios característicos multicelulares con paredes equinuladas. Ambos tipos de conidios aparecen solos (únicos) en dichos géneros. M. canis forma una colonia con una superficie algodonosa blanca y en el lado contrario con un color amarillo intenso; los macroconidios de pared gruesa, de 8 a 15 células, a menudo tienen extremos curvos o en gancho. M. gypseum produce una colonia “bronceada” polvorienta y abundan en ella macroconidios de cuatro a seis células y pared fina. Las especies de Microsporum afectan solamente cabello y piel. Epidermophyton fl occosum, que constituye el único patógeno dentro del género, produce sólo macroconidios que tienen cúmulos pequeños y formes de pared lisa, en forma de clava, de dos a cuatro células. Las colonias por lo común son planas y aterciopeladas, en un color bronceado o verde oliva. E. fl occosum infecta la piel y las uñas, pero no el cabello. Además de sus aspectos morfológicos macroscópicos y microscópicos, para diferenciar algunas especies son útiles algunos estudios nutricionales o de otro tipo como la proliferación a 37°C o un método para la perforación in vitro de cabello.

Epidemiología e inmunidad Las infecciones por dermatofitos comienzan en la piel después de traumatismos y de contactos. Hay pruebas de que la susceptibilidad del hospedador puede identificarse por elementos como humedad, calor, propiedades químicas específicas de la piel, composición del sebo y sudor, juventud, exposición intensa y predisposición genética. La incidencia del trastorno es mayor en climas húmedos y calientes y en personas que viven en hacinamiento. El uso de calzado hace que los pies estén calientes y húmedos y prepara el terreno para infecciones de este tipo. La infección se origina en la tierra o en un animal infectado, en el caso de dermatofitos geófilos o zoófilos, respectivamente. Los conidios pueden permanecer viables por largo tiempo. Las especies antropófilas pueden ser transmitidas por contacto directo o a través de objetos inanimados como toallas contaminadas, ropas, regaderas compartidas y objetos similares. La tricofitina es un preparado antigénico sin refinar (crudo) que puede utilizarse para detectar la hipersensibilidad de tipo inmediato o tardío a antígenos dermatofíticos. Muchas personas que terminan por mostrar infecciones crónicas no inflamatorias por dermatofitos tienen respuestas inmunitarias de tipo celular insatisfactorias respecto al antígeno de dermatofitos. Los pacientes con tales características suelen mostrar atopia y presentan hipersensibilidad de tipo inmediato y mayores concentraciones

de IgE. En el hospedador normal, la duración y el grado de la inmunidad a la dermatofitosis dependen del hospedador, el sitio y la especie de hongo que causó la infección.

Manifestaciones clínicasLas infecciones por dermatofitos fueron calificadas erróneamente de tiña porque eran circulares y elevadas. La clasificación clínica de las formas se basa en el sitio de ataque. Una sola especie puede ocasionar varios tipos de infecciones en seres humanos. Por lo contrario, una sola forma de la enfermedad como la tiña del cuerpo puede ser causada por varias especies de dermatofitos. Se incluyen los agentes que con mayor frecuencia originan formas clínicas particulares. En contadas ocasiones los sujetos inmunodeficientes pueden mostrar la infección a nivel general, producida por un dermatofito.A. Tiña de los pies (pie de atleta) La tiña en cuestión es la más frecuente de todas las dermatofitosis, y se manifiesta por un ataque crónico de los espacios interdigitales de los pies. Otras variedades son la vesiculosa, la ulcerada y la de mocasín con hiperqueratosis de la planta. En el comienzo surge prurito entre uno y otros dedos y también vesículas pequeñas que se rompen y de ellas mana un líquido acuoso. La piel del espacio interdigital muestra maceración y se descama, y con ello aparecen grietas en las que fácilmente se asientan infecciones bacterianas secundarias. Cuando la micosis se torna crónica, las manifestaciones principales son el despellejamiento y las grietas de la piel, acompañadas de dolor y prurito. B. Tiña de las uñas (onicomicosis) La infección de las uñas puede surgir después del ataque duradero de la tiña de los pies. Con la invasión de hifas las uñas se tornan amarillas, frágiles, engrosadas y se desintegran fácilmente. El ataque puede abarcar una uña o más de los dedos de pies o manos.C. Tiña del cuerpo, de la ingle y de las manos La dermatofitosis de la piel lampiña por lo común origina las lesiones anulares de la tiña, en que hay un centro claro y exfoliativo, rodeado de un borde enrojecido cada vez más amplio que puede ser seco o vesiculoso. El dermatofito prolifera solamente en tejido muerto y queratinizado, pero los metabolitos, enzimas y antígenos del hongo se difunden por las capas viables de la epidermis y ocasionan eritema, vesículas y prurito. Las infecciones por dermatofitos geófilos y zoófilos producen sustancias más irritantes y son más inflamatorias que las especies antropófilas. Conforme pasa el tiempo las hifas suelen formar cadenas de artroconidios. Las lesiones se expanden en forma centrífuga y hay proliferación activa de las hifas en la periferia, que es la región más frecuente en la cual se puede obtener material idóneo para el diagnóstico. La penetración del estrato córneo recién formado de las superficies plantares y palmares gruesas explica la persistencia de las infecciones en tales zonas. Cuando la infección se sitúa en la ingle, recibe el nombre de tiña de la ingle. Muchos de estos trastornos afectan varones y el cuadro inicial es de lesiones secas, pruriginosas que suelen comenzar en el escroto y se propagan a la ingle. La tiña de las manos denota la que afecta esa zona o los dedos. Las lesiones secas exfoliativas pueden abarcar una o ambas manos, dedos aislados o dos o más de ellos.D. Tiña de la cabeza y de la barba La primera entidad es la dermatofitosis de la piel cabelluda y el cabello. La infección comienza cuando las hifas invaden la piel de la cabeza y más adelante se propagan en la pared queratinizada del folículo piloso. La infección del cabello se sitúa

exactamente por arriba de su raíz. Las hifas proliferan en sentido descendente en la porción inerte del cabello, con la misma rapidez con que éste crece hacia arriba. El trastorno hace que surjan zonas circulares de color gris pálido, de alopecia, exfoliación y prurito. Conforme el cabello sale del folículo las hifas de la especie Microsporum producen una cadena de esporas que forman una vaina alrededor del tallo piloso (ectotrix); dichas esporas dan al cabello una fluorescencia verdosa o plateada cuando se les estudia con la luz de Wood (365 nm). A diferencia de ello, T. tonsurans, que es la causa principal de la tiña por “puntos negros” produce esporas en el interior del tallo piloso (endotrix). Los cabellos no emiten fluorescencia, están debilitados y se rompen fácilmente en el orificio folicular. En niños prepúberes, la tiña epidérmica de la cabeza por lo común cede por sí sola. Las especies zoófilas pueden inducir una reacción combinada inflamatoria y de hipersensibilidad intensa llamada querion. Otra manifestación de la tiña del cabello es el favo, con infección inflamatoria aguda del folículo piloso causada por T. schoenleinii, que hace que se formen costras alrededor del folículo. En los cabellos atacados por el favo, las hifas no forman esporas, pero pueden identificarse en el tallo capilar. La tiña de la barba, como su nombre lo señala, afecta esta zona del cuerpo. En particular cuando participa un dermatofito zoófito puede surgir una reacción fuertemente inflamatoria que se asemeja netamente a una infección piógena.E. Reacción tricofítide En el curso de la dermatofitosis la persona puede mostrar hipersensibilidad a los constituyentes o los productos del hongo y presentar manifestaciones alérgicas, llamadas dermatofítides (por lo común vesículas) en cualquier zona del cuerpo, más a menudo en las manos. La cutirreacción con tricofitina es fuerte- mente positiva en tales enfermos.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Las muestras comprenden raspaduras de la piel y las uñas, además de cabellos arrancados de zonas afectadas. Las esporas de ectotrix de cabellos infectados por Microsporum emiten fluorescencia con la luz de Wood en una estancia oscurecida.B. Examen microscópico Las muestras se colocan en una laminilla y se agrega una gota de hidróxido de potasio al 10 a 20% con calcoflúor blanco (o sin él), un colorante inespecífico de la pared del hongo, y se revisa con un microscopio de fluorescencia. Se agrega un cubreobjetos y la muestra se revisa inmediatamente y se repite la exploración después de 20 min. En la piel o las uñas, sea cual sea la especie infectante, se identifican hifas ramificadas o cadenas de artroconidios (artrosporas). En los cabellos, muchas especies de Microsporum forman vainas densas de esporas al- rededor del cabello (ectotrix). T. tonsurans y T. violaceum tienen como característica propia producir artroconidios dentro del tallo capilar (endotrix).C. Cultivo Para identificar la especie de un dermatofito se necesita el cultivo. Las muestras son inoculadas en agar inhibidor (de mohos) o el agar inclinado de Sabouraud que contiene cicloheximida y cloranfenicol para suprimir la proliferación de mohos y bacterias; se incuba durante una a tres semanas a temperatura ambiental y, si es necesario, se hacen nuevas revisiones en los cultivos con laminilla. La especie se identifica con base en la morfología de la colonia (rapidez de proliferación, contextura de la superficie y cualquier pigmentación); la morfología microscópica (macroconidios, microconidios), y en algunos casos las necesidades nutricionales de los hongos.

TratamientoLa terapia comprende la eliminación completa de las estructuras epiteliales infectadas y muertas y la aplicación de un antimicótico o un antibiótico tópicos. Para evitar la nueva infección de la zona es importante conservarla seca e impedir el contacto con medios infectados, como una mascota, u objetos personales de baño ajenos. A. Tiña de la cabeza Las infecciones de la piel cabelluda se tratan con la ingestión de griseofulvina o terbinafina durante varias semanas. Los champús y la crema de miconazol y otros antimicóticos tópicos pueden ser efi caces si se utilizan durante semanas. Otros fármacos por emplear son el cetoconazol y el itraconazol, y son muy eficaces. B. Tiñas del cuerpo, de los pies e infecciones similares En estos casos los fármacos más eficaces son el itraconazol y la terbinafina. Sin embargo, cabe recurrir a diversos preparados tópicos como el nitrato de miconazol, el tolnaft ato y el clotrimazol. Si tales fármacos se aplican durante dos a cuatro semanas, como mínimo, los índices de curación por lo regular son de 70 a 100 por ciento. El tratamiento debe continuarse durante una a dos semanas después que las lesiones han cedido. En casos difíciles cabe recurrir a la ingestión de griseofulvina por un lapso breve.C. Tiña de las uñas Las infecciones de las uñas son las más difíciles de tratar y para ello se necesita ingerir durante varios meses itraconazol o terbinafina, y también la extracción quirúrgica de la uña. Son frecuentes las recidivas.D. Tiña de la cabeza y de la barba. La primera entidad es la dermatofitosis de la piel cabelluda y el cabello. La infección comienza cuando las hifas invaden la piel de la cabeza y más adelante se propagan en la pared queratinizada del folículo piloso. La infección del cabello se sitúa exactamente por arriba de su raíz. Las hifas proliferan en sentido descendente en la porción inerte del cabello, con la misma rapidez con que éste crece hacia arriba. El trastorno hace que surjan zonas circulares de color gris pálido, de alopecia, exfoliación y prurito. Conforme el cabello sale del folículo las hifas de la especie Microsporum producen una cadena de esporas que forman una vaina alrededor del tallo piloso (ectotrix); dichas esporas dan al cabello una fluorescencia verdosa o plateada cuando se les estudia con la luz de Wood (365 nm). A diferencia de ello, T. tonsurans, que es la causa principal de la tiña por “puntos negros” produce esporas en el interior del tallo piloso (endotrix). Los cabellos no emiten fluorescencia, están debilitados y se rompen fácilmente en el orificio folicular. En niños prepúberes, la tiña epidérmica de la cabeza por lo común cede por sí sola. Las especies zoófilas pueden inducir una reacción combinada inflamatoria y de hipersensibilidad intensa llamada querion. Otra manifestación de la tiña del cabello es el favo, con infección inflamatoria aguda del folículo piloso causada por T. schoenleinii, que hace que se formen costras alrededor del folículo. En los cabellos atacados por el favo, las hifas no forman esporas, pero pueden identificarse en el tallo capilar. La tiña de la barba, como su nombre lo señala, afecta esta zona del cuerpo. En particular cuando participa un dermatofito zoófito puede surgir una reacción fuertemente inflamatoria que se asemeja netamente a una infección piógena.

E. Reacción tricofítide En el curso de la dermatofitosis la persona puede mostrar hipersensibilidad a los constituyentes o los productos del hongo y presentar manifestaciones alérgicas, llamadas dermatofítides (por lo común vesículas) en cualquier zona del cuerpo, más a menudo en las manos. La cutirreacción con tricofitina es fuertemente positiva en tales enfermos.

Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Las muestras comprenden raspaduras de la piel y las uñas, además de cabellos arrancados de zonas afectadas. Las esporas de ectotrix de cabellos infectados por Microsporum emiten fluorescencia con la luz de Wood en una estancia oscurecida.B. Examen microscópico Las muestras se colocan en una laminilla y se agrega una gota de hidróxido de potasio al 10 a 20% con calcoflúor blanco (o sin él), un colorante inespecífico de la pared del hongo, y se revisa con un microscopio de fluorescencia. Se agrega un cubreobjetos y la muestra se revisa inmediatamente y se repite la exploración después de 20 min. En la piel o las uñas, sea cual sea la especie infectante, se identifican hifas ramificadas o cadenas de artroconidios (artrosporas). En los cabellos, muchas especies de Microsporum forman vainas densas de esporas alrededor del cabello (ectotrix). T. tonsurans y T. violaceum tienen como característica propia producir artroconidios dentro del tallo capilar (endotrix).C. Cultivo Para identificar la especie de un dermatofito se necesita el cultivo. Las muestras son inoculadas en agar inhibidor (de mohos) o el agar inclinado de Sabouraud que contiene cicloheximida y cloranfenicol para suprimir la proliferación de mohos y bacterias; se incuba durante una a tres semanas a temperatura ambiental y, si es necesario, se hacen nuevas revisiones en los cultivos con laminilla. La especie se identifica con base en la morfología de la colonia (rapidez de proliferación, contextura de la superficie y cualquier pigmentación); la morfología microscópica (macroconidios, microconidios), y en algunos casos las necesidades nutricionales de los hongos.

MICOSIS SUBCUTÁNEASLos hongos que ocasionan micosis subcutáneas viven normalmente en la tierra o en la vegetación. Penetran en la piel o en tejido subcutáneo por inoculación traumática, con el material contaminado. En términos generales, las lesiones se tornan granulomatosas y se expanden poco a poco desde el punto de implantación. La extensión a través de los linfáticos que drenan la lesión es lenta, salvo en la esporotricosis. Las micosis comentadas por lo común se circunscriben a los tejidos subcutáneos, pero en casos raros pueden generalizarse y producir una enfermedad que puede ser letal.

ESPOROTRICOSIS Sporothrix schenckii es un hongo térmicamente dimórfico que vive en la vegetación. Reside en diversas plantas, como las hierbas, los árboles, el líquido de pantanos, rosales y otros ejemplares hortícolas. A temperatura ambiental prolifera con la forma de un moho y produce hifas tabicadas y ramificadas y conidios, y en tejido o en un medio in vitro a 35 a 37°C, una levadura con pequeñas yemas. S. schenckii, después de su introducción traumática en la piel origina esporotricosis, que es una lesión granulomatosa crónica. En forma típica, después del primer episodio sigue la propagación secundaria con ataque de vasos linfáticos que drenan la zona y ganglios linfáticos.

Morfología e identificación S. schenckii prolifera satisfactoriamente en los medios corrientes de agar; a temperatura del ambiente las colonias jóvenes son negruzcas y brillosas y más adelante al

envejecer tienen arrugas y contornos poco precisos. La pigmentación de las cepas varía desde varios tonos de negro y gris hasta un color blanquecino. El microorganismo produce hifas tabicadas y ramificadas y conidios pequeños característicos (3 a 5 μm), concentrados delicadamente en los extremos ahusados de los conidióforos. Los microorganismos también pueden formar conidios de mayor tamaño, directamente desde las hifas. S. schenckii es térmicamente dimórfico y a 35°C en un medio muy nutritivo se transforma y reproduce en levaduras pequeñas, a menudo multigemantes de forma variable, pero frecuentemente fusiformes (de 1 a 3 × 3 a 10 μm).

Estructura antigénicaLas suspensiones salinas de hongos destruidos por calor, obtenidos de cultivos o sus fracciones de carbohidrato (esporotriquina) desencadenarán positividad en las cutirreacciones tardías en humanos o animales infectados. Se han creado diversos métodos serológicos y muchos pacientes, así como algunos sujetos normales, muestran anticuerpos específicos o con reactividad cruzada. Patogenia y manifestaciones clínicasLos conidios o fragmentos de hifas de S. schenckii son introducidos en forma traumática en la piel. El enfermo suele recordar el antecedente de un traumatismo durante actividades al aire libre y el contacto con plantas. La lesión inicial suele estar en las extremidades, pero puede situarse en cualquier zona (los niños suelen tener lesiones en la cara como manifestación inicial). En promedio, 75% de los casos son linfocutáneos, es decir, la lesión inicial asume la forma de un nódulo granulomatoso que a veces evoluciona hasta formar una lesión necrótica o ulcerada. Mientras tanto, los vasos linfáticos que drenan las zonas se engruesan y tienen contextura firme. En el trayecto de los linfáticos se producen múltiples nódulos subcutáneos y abscesos. La esporotricosis fija incluye un solo nódulo no linfangítico, circunscrito y menos progresivo. La lesión fija es más común en áreas endémicas como en México, en que hay una exposición importante e inmunidad en la población. La inmunidad frena la propagación local y la infección.Con las lesiones mencionadas por lo común surge un cuadro generalizado mínimo, pero a veces hay diseminación, en particular, en pacientes debilitados. En contadas ocasiones la esporotricosis pulmonar primaria es consecuencia de la inhalación de los conidios; dicha manifestación remeda a la tuberculosis cavitada crónica y tiende a aparecer en sujetos con deficiencia de la inmunidad de tipo celular.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Comprenden material de biopsia o exudado de lesiones granulosas o ulcerosas.B. Examen microscópico Las muestras se pueden examinar directamente con hidróxido de potasio o calcoflúor blanco, pero rara vez se identifican levaduras. A pesar de que su número sea pequeño en los tejidos, la sensibilidad de los cortes histopatológicos aumenta con las tinciones corrientes para paredes de hongos como la metenamina argéntica de Gomori, que imparte color negro a dichas paredes, o el ácido peryódico de Schiff , que da un color rojo a dichas estructuras. Como otra posibilidad, se les identifica con la tinción de anticuerpos fluorescentes. Las levaduras tienen 3 a 5 μm de diámetro y son esféricas o alargadas. En los tejidos se observa a menudo otra estructura que ha sido llamada cuerpo asteroide, particularmente en zonas endémicas como México, África del sur y Japón. En el tejido teñido con hematoxilina y eosina el cuerpo esteroide

consiste en una levadura basófila central rodeada de extensiones radiadas de material eosinófilo, que son depósitos de complejos de antígeno-anticuerpo y complemento.C. Cultivo El método más fiable para el diagnóstico es el cultivo. El operador inocula las muestras en estrías en agar con alguna sustancia que inhibe la proliferación de mohos o de Sabouraud que contiene antibióticos bacterianos y las incuba a 25 a 30°C. La identificación se confirma por la proliferación de los microorganismos a 35°C y su transformación en levaduras.D. Estudios serológicos La aglutinación de suspensiones de levaduras o de partículas de látex cubiertas de antígeno se produce en título alto con los sueros de pacientes infectados pero no constituye un recurso diagnóstico.TratamientoEn algunos casos, la infección cede por sí sola. La ingestión de una solución saturada de yoduro de potasio en leche es muy eficaz, pero muchos pacientes no la toleran. El tratamiento más indicado es el itraconazol ingerible u otros azólicos. Si la enfermedad es generalizada se administra anfotericina B.

CROMOBLASTOMICOSISLa cromoblastomicosis (cromomicosis) es una micosis subcutánea causada por la inoculación traumática de alguno de los cinco hongos identificados que viven en la tierra y en la vegetación. Todos son dematiáceos y en sus paredes tienen melanina: Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Rhinocladiella aquaspersa, Fonsecaea compacta y Cladophialophora carrionii. La infección es crónica y se caracteriza por lesiones granulomatosas de evolución lenta que con el tiempo inducen hiperplasia de tejidos epidérmicos.

Morfología e identificaciónLos hongos dematiáceos tienen semejanza en su pigmentación, estructura antigénica, morfología y propiedades fisiológicas. Sus colonias son compactas de color pardo oscuro o negro y muestran una superficie aterciopelada, a menudo con arrugas. Los agentes de la cromoblastomicosis se identifican por sus formas de generación de conidios. En los tejidos tienen un aspecto similar, con producción de células pardas esféricas (4 a 12 μm de diámetro), llamadas cuerpos muriformes o escleróticos, que se dividen por tabicación transversal. La tabicación en planos diferentes con retraso en la separación puede originar cúmulos de 4 a 8 células. Las células en las costras o exudados superficiales pueden germinar y dar origen a hifas ramificadas y tabicadas.A. Phialophora verrucosa Los conidios son producidos por fiálides en forma de redomas o floreros con collaretes en copa. De la fiálide salen conidios maduros, que son esféricos u ovales y por lo común se acumulan a su alrededor.B. Cladophialophora (Cladosporium) carrionii Especies de Cladophialophora y Cladosporium producen cade- nas ramifi cadas de conidios por gemación distal (acropétalos). El conidio terminal de una cadena origina el siguiente por un proceso de gemación. Las especies se identifican con base en sus diferencias en la longitud de las cadenas y en la forma y tamaño de los conidios. C. carrionii produce conidióforos alargados, con cadenas largas ramificadas de conidios ovales.

C. Rhinocladiella aquaspersa La especie mencionada genera conidios laterales o terminales, de una célula conidiógena en alargamiento, que es una pro- longación simpódica. Los conidios tienen forma elíptica o de clava.

D. Fonsecaea pedrosoi Fonsecaea es un género polimórfi co. Sus miembros pueden pre- sentar: 1) fi álides; 2) cadenas de blastoconidios, signo similar al de las especies de Cladosporium, o 3) conidios simpódicos del tipo de la rinocladiela. Casi todas las cepas de F. pedrosoi forman cadenas ramifi cadas cortas de blastoconidios y también conidios simpódicos.

E. Fonsecaea compacta Los blastoconidios producidos por F. compacta son casi esféricos y tienen una base amplia que los conecta a los conidios. Las estructuras son de menor tamaño y más compactas que las de F. pedrosoi.

Patogenia y manifestaciones clínicasLos hongos son introducidos en la piel por traumatismos, a me- nudo en las piernas o los pies al descubierto. Con el paso de meses o años, la lesión primaria se torna verrugosa y similar a una verruga, con extensión en los linfáticos que drenan la zona. Al final toda el área puede estar cubierta de nódulos en forma de coliflor con abscesos que tienen costra. En la superficie verrugosa se advierten úlceras pequeñas o “manchas negras” de material hemopurulento. En raras ocasiones surge elefantiasis por infección secundaria, obstrucción y fibrosis de los conductos linfáticos. Rara vez el trastorno se disemina a otras zonas corporales, aunque pueden aparecer lesiones satélite por la propagación a través de linfáticos locales o por autoinoculación. En la imagen histológica las lesiones son granulomatosas y se identifican a veces cuerpos escleróticos oscuros dentro de leucocitos o células gigantes.

Pruebas diagnósticas de laboratorioLas muestras de raspaduras o fragmentos de tejido de las lesiones se colocan en hidróxido de potasio al 10% y se estudian microscópicamente en busca de células esféricas oscuras. La detección de los cuerpos escleróticos es un signo diagnóstico de la cromoblastomicosis, independientemente del agente etiológico. En los cortes de tejido se identifican granulomas e hiperplasia extensa del tejido dérmico. Es necesario cultivar las muestras en agar con sustancias que inhiban la proliferación de mohos o agar de Sabouraud con antibióticos. La especie dematiácea se identifica por sus características y estructuras conidiales, como será descrito luego. Puede haber innumerables mohos dematiáceos saprófitos similares, pero difieren de la especie patógena en que no proliferan a 37°C y digieren la gelatina.

TratamientoEl tratamiento más indicado en el caso de lesiones pequeñas es la extirpación quirúrgica, con bordes amplios. En el caso de lesiones de mayor tamaño puede ser eficaz la quimioterapia con flucitosina o itraconazol. El calor local es beneficioso y las recidivas son frecuentes.

FEOHIFOMICOSIS La feohifomicosis es el término que se aplica a infecciones caracterizadas por la presencia en los tejidos de hifas tabicadas con pigmentación oscura. Se han descrito las infecciones cutáneas y sistémicas. Las formas clínicas varían desde los quistes solitarios encapsulados en los tejidos subcutáneos, hasta la sinusitis y los abscesos cerebrales. Se han vinculado más de 100 especies de hongos dematiáceos con varios tipos de infecciones feohifomicóticas. Todos son hongos exógenos que normalmente existen en la Naturaleza. Algunos de los gérmenes que con mayor frecuencia producen feohifomicosis subcutánea son Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera y Wangiella dermatitidis. Las especies mencionadas y otras (como especies de Exserohilum rostratum, de Alternaria y de Curvularia) pueden ser causantes de la feohifomicosis sistémica. En años recientes han aumentado la incidencia de esta enfermedad y la lista de patógenos que la causan en sujetos inmunocompetentes y en los inmunodeficientes. En los tejidos, las hifas son grandes (5 a 10 μm de diámetro), a menudo deformes, y pueden acompañarse de levaduras, pero es posible diferenciar tales estructuras de los otros hongos, por la presencia de melanina en sus paredes. Las muestras se cultivan en los medios corrientes para hongos y así se identifica el agente etiológico. En términos generales, para tratar la feohifomicosis subcutánea los fármacos más adecuados son itraconazol o flucitosina. Los abscesos cerebrales suelen ser mortales, pero si se les identifica, se pueden tratar con anfotericina B y cirugía. El microorganismo patógeno más común que causa la feohifomicosis cerebral es Cladophialophora bantiana.

MICETOMAEl micetoma es una infección subcutánea crónica inducida por la inoculación traumática de diversas especies de hongos saprófitos o bacterias actinomicetas que normalmente están en la tierra. Los signos clínicos que definen a un micetoma son hinchazón local y fístulas interconectadas (a menudo húmedas) que contienen gránulos y son microcolonias del agente dentro de dicho material de tejido. Un actinomicetoma es un micetoma causado por un actinomiceto; un eumicetoma (maduro micosis o pie de Madura) es un micetoma causado por un hongo. El curso natural y los signos clínicos de ambos tipos de micetoma son similares, pero los actinomicetomas pueden ser más invasores y se propagan del tejido subcutáneo al músculo subyacente. Por supuesto, su tratamiento es diferente. La distribución del micetoma es mundial, pero aparece con mayor frecuencia en pueblos pobres, donde la gente anda descalza. Los micetomas aparecen de manera esporádica fuera de los trópicos y son particularmente prevalentes en India, África y América Latina.

Morfología e identificación.Los hongos que causan el micetoma incluyen, entre otros, Pseudallescheria boydii (anamórfico, Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala jeanselmei y Acremonium falciforme. En Estados Unidos, la especie que prevalece es P. boydii que es homotálico y es capaz de producir ascosporas en cultivo. E. jeanselmei y la especie Madurella son dematiáceos. Los mohos mencionados se identifican fundamentalmente por sus mecanismos de conidiación. P. boydii también puede ocasionar seudoalesqueriosis, infección generalizada en inmunodeficientes. En los tejidos, el tamaño de los gránulos del micetoma puede llegar a 2

milímetros. El color del gránulo puede orientar respecto a la identidad del agente. Por ejemplo, los gránulos de micetoma causado por P. boydii y A. falciforme son blancos; los de M. grisea y E. jeanselmei son negros y M. mycetomatis produce gránulos rojos oscuros o negros. Las estructuras mencionadas son duras y contienen hifas septadas entremezcladas de 3 a 5 μm de ancho. Las hifas típicamente están deformes y agrandadas en la periferia del gránulo.

Patogenia y manifestaciones clínicasEl micetoma aparece después de la inoculación traumática con tierra contaminada con algunos de los agentes patógenos. El trastorno afecta con mayor frecuencia tejidos subcutáneos, de los pies, extremidades pélvicas, manos y zonas al descubierto. Sea cual sea el agente, el cuadro patológico se caracteriza por supuración y formación de absceso, granulomas y aparición de fístulas húmedas que contienen los gránulos; el trastorno puede propagarse a músculo y hueso vecino. Sin tratamiento, las lesiones persisten años y pueden abarcar zonas más profundas y periféricas, lo cual origina deformación y pérdida de la función. En muy raras ocasiones P. boydii se disemina en un hospedador inmunodeficiente o produce infección de un cuerpo extraño (como un marcapasos cardiaco).

Pruebas diagnósticas de laboratorioEs posible separar los gránulos del pus o de material de biopsia para su estudio y cultivo en medios apropiados. Elementos útiles para identificar el agente causal son el color del gránulo, su textura y tamaño, así como la presencia de hifas hialinas o pigmentadas (o bacterias). Los micetomas húmedos a menudo muestran sobreinfección con estafilococos y estreptococos.

TratamientoEl tratamiento del eumicetoma es difícil y comprende el desbridamiento o la extirpación quirúrgica y la farmacoterapia. La infección por P. boydii se trata con nistatina o miconazol tópicos. En el caso de infecciones por Madurella se recomienda usar itraconazol, cetoconazol e incluso anfotericina B, y en la infección por E. jeanselmei, usar flucitosina. Los agentes farmacológicos deben administrarse por periodos largos para que penetren adecuadamente en las lesiones.

MICOSIS ENDÉMICASCada una de las cuatro micosis sistémicas primarias (dimórficas) como son coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis, está circunscrita geográficamente a áreas específicas endémicas. Los hongos que causan coccidioidomicosis e histoplasmosis aparecen en la naturaleza en la tierra seca o en la que se mezcla con guano, respectivamente. Se supone que los agentes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis viven en la naturaleza, pero no se ha definido con claridad su hábitat. Las cuatro micosis son causadas por hongos dimórficos térmicamente, y muchas infecciones comienzan en los pulmones después de inhalar los conidios respectivos. Sólo unas cuantas infecciones culminan en un cuadro clínico de enfermedad, y puede abarcar la diseminación desde los pulmones a otros órganos. Con raras excepciones, las micosis mencionadas no son transmisibles entre humanos o en otros animales. En lo que respecta a todas

las infecciones mencionadas, los macrófagos alveolares son los que inicialmente defienden al hospedador y ellos pueden inactivar los conidios e inducir una potente respuesta inmunitaria. El proceso culmina típicamente en la aparición de inflamación granulomatosa y la producción de inmunidad mediada por anticuerpos y por células. La inducción de las citocinas Th 1 (como interleucina12, interferón γ, o factor α de necrosis tumoral), reforzarán las defensas celulares, activarán macrófagos e intensificarán su capacidad fungicida. En un hospedador inmunocompetente las respuestas culminan en la resolución de las lesiones inflamatorias. Sin embargo, los granulomas residuales pueden tener microorganismos inactivos con la posibilidad de que más tarde se reactiven y ello constituya la forma latente de la enfermedad. En las áreas endémicas en que viven los hongos en cuestión, muchas infecciones aparecen en sujetos inmunocompetentes, pero están expuestos a un mayor riesgo de infección grave los individuos con deficiencia de su inmunidad celular como los pacientes infectados por VIH y los que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cada una de las cuatro micosis sistémicas primarias como son coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis, está circunscrita geográficamente a áreas específicas endémicas. Los hongos que causan coccidioidomicosis e histoplasmosis aparecen en la naturaleza en la tierra seca o en la que se mezcla con guano, respectivamente. Se supone que los agentes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis viven en la naturaleza, pero no se ha definido con claridad su hábitat. Las cuatro micosis son causadas por hongos dimórficos térmicamente, y muchas infecciones comienzan en los pulmones después de inhalar los conidios respectivos. Sólo unas cuantas infecciones culminan en un cuadro clínico de enfermedad, y puede abarcar la diseminación desde los pulmones a otros órganos. Con raras excepciones, las micosis mencionadas no son transmisibles entre humanos o en otros animales.

COCCIDIOIDOMICOSISCoccidioides posadasii y C. immitis son mohos terrestres prácticamente idénticos en su fenotipo, y causan coccidioidomicosis. La infección es endémica en regiones semiáridas perfectamente definidas del suroeste de Estados Unidos, y América del centro y del sur. El trastorno por lo común cede por sí solo; rara vez hay diseminación, pero siempre es grave y a veces mortal.

Morfología e identificaciónGracias a los análisis basados en DNA, en fecha reciente se identificó a C. posadasii como una especie propia y como causa frecuente de coccidioidomicosis. Sin embargo, es un microorganismo que no se identifica fácilmente en el laboratorio y sus manifestaciones clínicas son idénticas a las causadas por C. immitis o C. posadasii; por ambas causas, sólo se utilizará el nombre primario y más conocido de la especie. En casi todos los medios de laboratorio C. immitis genera una colonia algodonosa de color blanco o bronceado. Las hifas forman cadenas de artroconidios (artrosporas) que a menudo terminan por producir células alternas de una hifa. Estas cadenas se fragmentan en artroconidios individuales que fácilmente viajan por el aire y son muy resistentes al entorno adverso. Los pequeños artroconidios (3 × 6 μm) persisten viables durante años y son muy infectantes. Una vez inhalados, los artroconidios asumen forma esférica y se agrandan y forman esférulas que contienen endosporas. Las esférulas también surgen en el laboratorio por el cultivo

en un medio complejo. En los cortes histológicos, en el esputo u otras muestras, la presencia de esférulas confirma la identificación y el diagnóstico de C. immitis. Al madurar, las esférulas tienen una pared gruesa doblemente refráctil y pueden alcanzar un diámetro de 80 micrómetros. Ellas quedan acomodadas en forma apiñada con las endosporas (2 a 5 μm de tamaño). Al final la pared se rompe y libera las endosporas que pueden transformarse en nuevas esférulas.

Patogenia y manifestaciones clínicasLa inhalación de los artroconidios causa infección primaria, que en 60% de las personas es asintomática. El único signo de infección es la identificación de precipitinas séricas y la conversión a una cutirreacción positiva en cuestión de dos a cuatro semanas. El nivel de precipitinas disminuirá, pero la cutirreacción suele permanecer positiva toda la vida. El 40% restante de personas termina por mostrar un cuadro similar al de influenza, que cede por sí solo, e incluye fiebre, malestar general, tos, artralgias y cefaleas. El trastorno ha sido llamado fiebre del valle, del valle de San Joaquín o reumatismo del desierto. Después de una a dos semanas en promedio, 15% de los pacientes mencionados muestran reacciones de hipersensibilidad, cuyas manifestaciones iniciales son erupciones y eritema nudoso o multiforme. En los estudios radiográficos, en forma típica, se advierte en los enfermos adenopatía hiliar junto con infiltrados pulmonares, neumonía, derrame pleural o nódulos. En aproximadamente 5% de los pacientes quedan secuelas pulmonares, por lo común en la forma de un nódulo solitario o una cavidad de paredes delgadas.

HISTOPLASMOSIS H. capsulatum es un saprófito dimórfico de la tierra causante de histoplasmosis, que es la micosis pulmonar más prevalente en humanos y en animales. En la naturaleza, dicho saprófito prolifera en la forma de moho, vinculado con tierra y hábitat de aves y enriquecidas por sustratos nitrogenados alcalinos en el guano. A nivel mundial aparecen H. capsulatum e histoplasmosis, desencadenada por la inhalación de conidios. Sin embargo, su incidencia varía enormemente y muchos casos se localizan en Estados Unidos. H. capsulatum recibió su nombre del aspecto de las levaduras en los cortes histopatológicos; sin embargo, no es protozoo ni posee cápsula.Morfología e identificaciónA temperaturas menores de 37°C, H. capsulatum muestra desarrollo en colonias de mohos pardos, pero su imagen varía. Muchos de los microorganismos proliferan lentamente y se necesitan cuatro a 12 semanas para que las muestras incubadas terminen por desarrollar colonias. Las hifas tabicadas hialinas producen microconidios (2 a 5 μm) y grandes macroconidios esféricos de pared gruesa con proyecciones periféricas de material de la pared (8 a 16 μm). Las hifas y los conidios, del tejido o in vitro en un medio muy nutritivo a 37°C, se transforman en pequeñas levaduras ovales (2 × 4 μm). De forma típica, en los tejidos las levaduras se identifican en el interior de macrófagos, porque H. capsulatum es un parásito intracelular facultativo. En el laboratorio, con cepas de apareamiento adecuado se demuestra un ciclo sexual, que origina Ajellomyces capsulatus teleomorfo, que produce ascosporas.

Patogenia y manifestaciones clínicasUna vez inhalados los conidios, evolucionan y se transforman en levaduras y son fagocitados por macrófagos alveolares, y en su interior pueden mostrar réplica. En el interior de los macrófagos las levaduras se diseminan a los tejidos reticuloendoteliales como el hígado, el bazo, la médula ósea y ganglios linfáticos. La reacción inflamatoria inicial se torna granulomatosa. En más de 95% de los enfermos la inmunidad de tipo celular resultante origina la secreción de citocinas que activan macrófagos para inhibir la proliferación intracelular de las levaduras. Algunas personas, como las inmunocompetentes que inhalan un inóculo abundante, terminan por mostrar histoplasmosis pulmonar aguda, que es un síndrome que cede por sí solo y es similar a la gripa con fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea y tos no productiva. En el estudio radiográfico muchos enfermos mostrarán linfadenopatía hiliar e infiltrados o nódulos pulmonares. El cuadro sintomático muestra resolución espontánea sin tratamiento, y los nódulos granulomatosos en los pulmones u otros sitios curan sin calcificarse. La histoplasmosis pulmonar crónica se observa más a menudo en varones y por lo común constituye un proceso de reactivación, es decir, la activación de una lesión asintomática surgida años antes; dicha reactivación suele ser desencadenada por daño pulmonar, como el que se observa en el enfisema. La histoplasmosis diseminada intensa aparece en un corto número de sujetos infectados, en particular lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos que incluyen los que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Hay gran facilidad de ataque del sistema reticuloendotelial y surgen linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia, fiebre alta, anemia y un índice grande de mortalidad sin la terapia antimicótica. Se observan a veces úlceras mucocutáneas de vías nasales, boca, lengua e intestinos. En las personas con tales características, los estudios histológicos indican la presencia de áreas locales de necrosis dentro de granulomas en muchos órganos. Las levaduras pueden aparecer en macrófagos de la sangre, el hígado, el bazo y la médula ósea.

Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Las muestras para cultivo incluyen esputo, orina, raspaduras de lesiones superficiales, material de aspiración de médula ósea, la capa de leucocitos. Se pueden estudiar en microscopio las extensiones de sangre y médula ósea y muestras de biopsia. En la histoplasmosis diseminada, se identifica el microorganismo en los cultivos de médula ósea.B. Examen microscópico Es posible observar en el interior de macrófagos células ovoides pequeñas en cortes histológicos teñidos con tinción para hongos (como la metenamina argéntica de Gomori), el ácido peryódico de Schiff o el calcoflúor blanco, o en extensiones teñidas con Giemsa, de médula ósea o de sangre.C. Cultivo Las muestras se cultivan en medios con abundantes nutrientes como el agar sangre con glucosa y cisteína a 37°C y en agar de Sabouraud o agar con sustancias que inhiben la proliferación de mohos a 25 a 30°C. Los cultivos deben incubarse por lo menos durante cuatro semanas. Hay que alertar al personal de laboratorio ante la sospecha de histoplasmosis, porque los métodos especiales de cultivo de sangre, como la centrifugación y lisis o el medio en caldo para hongos se pueden utilizar para mejorar la identificación de H. capsulatum.

TratamientoLa histoplasmosis pulmonar aguda se trata con medidas de apoyo y reposo. El itraconazol es el fármaco adecuado en caso de infecciones leves o moderadas. En la enfermedad diseminada, por lo común se logra curación con el tratamiento sistémico a base de anfotericina B, aunque puede ser necesario continuarlo por largo tiempo y vigilar en busca de recidivas. De modo típico, los individuos con SIDA muestran recidiva a pesar del tratamiento que sería curativo en otros pacientes. Por tal razón, tales individuos necesitan terapia de sostén a base de itraconazol.

BLASTOMICOSISB. dermatitidis es un hongo dimórfico térmicamente, que prolifera en la forma de moho en cultivo y produce hifas tabicadas ramificadas y hialinas, así como conidios. A 37°C o en el hospedador, se transforma en una gran levadura de una sola yema. B. dermatitidis causa blastomicosis, infección crónica que se manifiesta por lesiones granulomatosas y supuradas, que comienzan en los pulmones, y a partir de ellos puede diseminarse a cualquier órgano, pero de manera preferente lo hace a la piel y los huesos. La enfermedad ha recibido el nombre de blastomicosis de América del Norte, porque es endémica y en muchos casos surge en Estados Unidos y Canadá. A pesar de la elevada prevalencia en América del Norte, se ha corroborado la aparición de la enfermedad en África, América del Sur y en Asia. Es endémica en seres humanos y perros en la zona oriental de Estados Unidos.Morfología e identificaciónCuando se inocula B. dermatitidis en agar de Sabouraud a temperatura ambiental, surge una colonia blanca o pardusca con hifas ramificadas que poseen conidios esféricos, ovoides o piriformes (de 3 a 5 μm de diámetro) y conidióforos terminales laterales finos. También pueden aparecer clamidosporas de mayor tamaño (7 a 18 μm). En tejidos o cultivo a 37°C el microorganismo prolifera en la forma de una levadura esférica, multinucleada, de pared gruesa (8 a 15 μm) que suele producir yemas individuales. La yema y la levadura original están unidas a una base amplia y la primera suele agrandarse hasta alcanzar el mismo tamaño que la levadura original antes de desprenderse. Las colonias de levaduras están arrugadas, son céreas y blandas.Patogenia y manifestaciones clínicasLa infección de seres humanos comienza en los pulmones. Se han corroborado casos leves y autorremitentes, pero se desconoce su frecuencia, porque no existe prueba cutánea o serológica adecuada con la cual se evalúen las infecciones subclínicas o primarias que mostraron resolución. El cuadro clínico inicial más frecuente es un infiltrado pulmonar que se acompaña de síntomas diversos prácticamente idénticos a los que surgen con otras infecciones agudas de vías respiratorias bajas (fiebre, malestar general, sudoraciones nocturnas, tos y mialgias). El cuadro inicial también puede ser de neumonía crónica. El procedimiento histopatológico indica una reacción piogranulomatosa peculiar con neutrófilos y granulomas no gaseosos. Al diseminarse el microorganismo son más frecuentes las lesiones cutáneas en las superficies expuestas; pueden evolucionar y llegar a ser granulomas verrugosos ulcerados con un borde cada vez más incluyente y cicatriz central. El borde está lleno de microabscesos y tiene un límite inclinado y delimitado. También se observan lesiones de huesos, de genitales (próstata, epidídimo y testículos) y del sistema nervioso central; la frecuencia de ataques suele ser menor en otros sitios. Los enfermos

inmunodeprimidos, incluidos los del SIDA, pueden presentar blastomicosis, pero no es tan frecuente en ellos como sucede con otras micosis sistémicas.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Las muestras comprenden esputo, pus, exudados, orina y tejido obtenido de las lesiones para biopsia.B. Examen microscópico En los preparados húmedos de las muestras se observan a veces yemas fijadas en forma amplia sobre las levaduras de pared gruesa; ellas también pueden identificarse en cortes histológicos.C. Cultivos Las colonias por lo común aparecen en un plazo de dos semanas en el agar de Sabouraud, o en el agar sangre enriquecido a 30°C. La identificación se confirma por la conversión a la forma de levadura después del cultivo en un medio con abundantes nutrientes a 37°C, por extracción y detección del antígeno A, que es específico de B. dermatitidis, o por medio de una sonda de DNA específica.TratamientoLos casos graves de blastomicosis se tratan con anfotericina B. En sujetos con lesiones circunscritas es muy eficaz el itraconazol durante seis meses.

PARACOCCIDIOIDOMICOSISParacoccidioides brasiliensis es un hongo térmicamente dimorfo que ocasiona la paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana), circunscrita a regiones endémicas de América del Centro y del Sur.Morfología e identificaciónLos cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho proliferan con enorme lentitud y producen clamidosporas y conidios. Las características no son peculiares. A 36°C en un medio con abundantes nutrientes, forma grandes levaduras de múltiples yemas (incluso de 30 μm). Las levaduras tienen tamaño mayor y paredes más delgadas que las de B. dermatitidis. Las yemas están unidas por una conexión angosta.Patogenia y manifestaciones clínicasP. brasiliensis penetra en el cuerpo por inhalación y por ello las lesiones iniciales se localizan en los pulmones. Después de un lapso de inactividad que puede durar decenios se activan los granulomas pulmonares con lo cual surge una neumopatía progresiva crónica o diseminación. Muchos enfermos tienen 30 a 60 años de vida y más de 90% son varones. Unos cuantos pacientes (10% o menos), en forma típica tienen menos de 30 años de vida y presentan una infección progresiva aguda o subaguda con un periodo de incubación más breve. En el caso corriente de la paracoccidioidomicosis crónica las levaduras se propagan del pulmón a otros órganos, en particular la piel y tejidos mucocutáneos, ganglios linfáticos, bazo, hígado, suprarrenales y otros sitios. Muchos enfermos tienen como cuadro inicial úlceras dolorosas de la mucosa de la boca. En el estudio histológico se advierten por lo común granulomas con una zona de caseificación central o microabsceso. Las levaduras se observan frecuentemente en células gigantes o de modo directo en el exudado de las lesiones mucocutáneas. Se han realizado estudios de cutirreacciones con un extracto antigénico, la paracoccidioidina que puede mostrar reacción cruzada con la coccidioidina o con la histoplasmina.

Pruebas diagnósticas de laboratorioEn el estudio, los exudados, los tejidos de biopsia o el material de las lesiones, se identifican las levaduras en el estudio microscópico directo con hidróxido de potasio o calcoflúor blanco. Los cultivos en el agar de Sabouraud o el agar con extracto de levaduras se cultivan a la temperatura ambiental y el resultado se confirma al observar conversión a la forma de levadura, por proliferación in vitro a 36°C. Los métodos serológicos son los más útiles para el diagnóstico. Los anticuerpos contra la paracoccidioidina se miden por CF o ID. Las personas sanas en áreas endémicas no tienen anticuerpos contra P. brasiliensis. En los enfermos los títulos muestran correlación con la intensidad de la enfermedad.Tratamiento Al parecer, el itraconazol es el más eficaz contra la paracoccidioidomicosis, pero también lo son el cetoconazol y el trimetoprim-sulfametoxazol. La enfermedad grave puede ser tratada con anfotericina B.

MICOSIS POR OPORTUNISTASLos hospedadores con deterioro de sus defensas inmunitarias son susceptibles a muchos hongos de distribución amplia, a los cuales están expuestas personas sanas, y por lo común resistentes. En muchos casos, se puede identificar el tipo del hongo y el curso natural de la micosis por el cuadro predisponente y primario del hospedador. Candida y levaduras similares, miembros de la flora bacteriana normal, se tornan oportunistas endógenos. Las micosis por otros oportunistas son causadas por hongos exógenos que en forma global viven en la tierra, el agua y el aire. Serán señalados algunos de los patógenos más comunes, pero sigue en aumento la incidencia y el número de especies de hongos que causan micosis graves en sujetos inmunodeprimidos.

CANDIDOSISAlgunas especies de género Candida de levaduras pueden causar candidosis. Son miembros de la flora normal de la piel, las mucosas y las vías gastrointestinales. Algunas especies de Candida establecen colonias de las superficies mucosas de todos los seres humanos durante el nacimiento o poco después, y siempre existe el riesgo de una infección endógena. La candidosis es la micosis sistémica más común y los agentes que con mayor frecuencia la producen son C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii y C. dubliniensis. El empleo amplio de fuconazol ha desencadenado la aparición de más especies resistentes a azólicos, como C. krusei y C. lusitaniae.Morfología e identificaciónEn cultivos o en los tejidos, especies de Candida proliferan en la forma de levaduras ovales gemantes (3 a 6 μm de diámetro). También forman seudohifas cuando las yemas siguen creciendo, pero no se desprenden y así producen cadenas de células alargadas que muestran muescas o constricciones en los tabiques entre las células. A diferencia de otras especies de Candida, C. albicans es dimórfica; además de las formas de levadura y seudohifas también produce hifas verdaderas. En medios de agar o en término de 24 h a 37°C o a temperatura ambiental, las especies de Candida producen colonias blandas de color crema con un olor a levadura. Las seudohifas se caracterizan por proliferar en un plano por debajo de la superficie del agar. Dos técnicas morfológicas sencillas permiten diferenciar C. albicans, que es el patógeno más frecuente,

de otras especies de Candida: después de incubación en suero durante unos 90 min a 37°C, las levaduras de C. albicans comienzan a formar hifas verdaderas o tubos germinativos, y en medios con deficiencia de nutrientes C. albicans produce grandes clamidosporas esféricas. Se pueden utilizar la fermentación en azúcar y métodos de asimilación y definir la especie de las Candida más comunes, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei y C. lusitaniae; la variedad C. glabrata tiene la peculiaridad entre los patógenos de ese grupo, de que produce solamente levaduras y no seudohifasManifestaciones clínicasA. Candidosis cutánea y de mucosas Los factores de riesgo para que surja candidosis superficial comprenden SIDA, embarazo, diabetes, edades muy tempranas o muy tardías (lactantes o ancianos), píldoras anticonceptivas y traumatismos (quemaduras, maceración de la piel). El algo- doncillo aparece en la lengua, los labios, las encías o el paladar blando. Es irregular y también puede presentar lesiones seudomembranosas blanquecinas y confluentes compuestas de células epiteliales, levaduras y seudohifas. El algodoncillo aparece en casi todos los enfermos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Otros factores de peligro comprenden la corticoterapia o la antibioticoterapia, hiperglucemia e inmunodeficiencia mediada por células. La invasión de la mucosa vaginal por levaduras origina vulvovaginitis que se caracteriza por irritación, prurito y secreción vaginal; antes de que surja tal cuadro a veces actúan factores como diabetes, embarazo o administración de antibacterianos que alteran la flora microbiana, el pH ácido local o secreciones. Otras formas de candidosis cutánea incluyen la invasión de la piel, cuando este órgano es debilitado por traumatismos, quemaduras o maceración. La infección intertriginosa aparece en zonas húmedas y calientes del cuerpo como axilas, ingles y pliegues interglúteo o inframamario y es más común en personas obesas y en los diabéticos. Las zonas infectadas se tornan rojas y húmedas y en ellas pueden surgir vesículas. La afección en el espacio interdigital aparece después de la inmersión duradera y repetida en agua y es más frecuente en amas de casa, cantineros, cocineros y personas que manipulan verduras y pescado. La invasión de las uñas y alrededor de la placa ungueal por Candida origina onicomicosis que es una hinchazón dolorosa y eritematosa del pliegue ungueal que se asemeja a la paroniquia piógena y al final puede destruir la uña.B. Candidosis sistémica La candidemia puede ser causada por catéteres o sondas a permanencia, operaciones, abuso de drogas intravenosas, broncoaspiración o daño de la piel o las vías gastrointestinales. En casi todos los sujetos con defensas normales las levaduras son eliminadas y la candidemia es transitoria. Sin embargo, en sujetos con deficiencia innata de fagocitos, como células de defensa, pueden surgir en cualquier sitio lesiones ocultas, en particular en riñones, piel (lesiones macronodulares), ojos, corazón y meninges. La candidosis sistémica surge más a menudo con la administración a largo plazo de corticoesteroides y otros inmunodepresores; en caso de enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma y anemia aplásica, y en enfermedad granulomatosa crónica. La endocarditis por Candida suele acompañar al depósito y la proliferación de las levaduras y las seudohifas en prótesis valvulares del corazón o vegetaciones. Las infecciones renales suelen ser una manifestación de índole general, en tanto que las de vías urinarias suelen aparecer con factores como sondas de Foley, diabetes, embarazo y antibióticos antibacterianos.

C. Candidosis mucocutánea crónica Casi todas las formas de esta enfermedad rara comienzan en la niñez temprana, acompañan a inmunodeficiencias de índole celular y endocrinopatías y originan infecciones crónicas y superficiales con desfiguración en cualquier zona de la piel o las mucosas o en todas ellas.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras Las muestras comprenden el material obtenido con aplicadores y raspaduras de lesiones superficiales, sangre, líquido cefalorraquídeo, tejidos para biopsia, orina, exudados y material de los catéteres intravenosos extraídos.B. Examen microscópico El tejido de biopsia, el líquido cefalorraquídeo centrifugado y otras muestras se examinan en extensiones teñidas por la técnica de Gram o laminillas histopatológicas en busca de seudohifas y células gemantes. En primer lugar las raspaduras de piel o uñas se colocan en una laminilla a la que se agrega una gota de hidróxido de potasio al 10% (KOH) y calcoflúor blanco.C. Cultivo Todas las muestras son cultivadas en medios para hongos o bacterias, a temperatura ambiental o a 37°C. Las colonias de levaduras son estudiadas en busca de seudohifas. C. albicans se identifica por la producción de tubos germinativos o clamidosporas. La especie de otras variedades de Candida se identifica por un conjunto de reacciones bioquímicas. La interpretación de los cultivos positivos varía con la muestra. Los que surgen de sitios normalmente estériles del cuerpo son importantes. La utilidad diagnóstica de un cultivo cuantitativo de orina depende de la integridad de la muestra y del número de levaduras. Las sondas de Foley contaminadas pueden propiciar cultivos “positivos falsos” de orina; este tipo de cultivos puede denotar la presencia de candidosis sistémica o candidemia transitoria por un catéter intravenoso contaminado. Los cultivos de esputo carecen de utilidad porque las especies de Candida son parte de la flora de la boca. La identificación del microorganismo en cultivos de lesiones de la piel confirman el diagnóstico.TratamientoEl algodoncillo y otras formas mucocutáneas de candidosis suelen ser tratadas con nistatina tópica, o con cetoconazol o fluconazol ingeribles. La forma sistémica o generalizada se trata con anfotericina B, a veces junto con flucitosina, fluconazol o caspofungina ingeribles. Las lesiones cutáneas desaparecen con mayor rapidez si se eliminan los factores contribuyentes como la humedad excesiva o el consumo de antibacterianos. La candidosis mucocutánea crónica mejora satisfactoriamente con el cetoconazol oral y otros azólicos, pero algunos pacientes tienen un defecto genético en su inmunidad de tipo celular y necesitan tratamiento permanente. Suele ser difícil definir el diagnóstico temprano de la candidosis sistémica, porque los signos clínicos no son definitivos y los cultivos arrojan resultados negativos. Además, no existe un régimen profiláctico definido para sujetos en peligro, aunque suele estar indicado el tratamiento con un azólico o con un ciclo breve de anfotericina B en dosis pequeñas en enfermos febriles o debilitados inmunodeficientes y que no mejoran con la terapia antibacteriana.

CRIPTOCOCOSISCryptococcus neoformans y C. gattii son levaduras de basidiomicetos con grandes cápsulas de polisacáridos. C. neoformans está distribuida a nivel mundial en la naturaleza y se le aísla

fácilmente de las heces secas de palomas. C. gattii es menos frecuente y en forma típica está en árboles en áreas tropicales. Las dos especies originan criptococosis, que aparece después de inhalar levaduras secas y posiblemente basidiosporas de mayor tamaño. Desde los pulmones dichas levaduras neurotrópicas típicamente terminan en el sistema nervioso central, en donde causan meningoencefalitis. Sin embargo, también son capaces de infectar otros órganos (como piel, ojos o próstata). C. neoformans aparece en personas inmunocompetentes, pero lo hace con mayor frecuencia en enfermos de VIH/SIDA, cánceres hematógenos y otros cuadros inmunosupresores. La criptococosis por C. gattii es más rara y por lo común surge en hospedadores aparentemente normales. Morfología e identificaciónEn cultivos, la especie de Cryptococcus produce colonias mucoi- des blanquecinas en término de dos a tres días. En el estudio microscópico del material de cultivo o clínico, las levaduras esféricas gemantes (5 a 10 μm de diámetro) están rodeadas por una gruesa cápsula que no capta colorantes. Todas las especies de Cryptococcus, incluidas algunas especies no patógenas, están encapsuladas y poseen ureasa. Sin embargo, C. neoformans y C. gattii difi eren de especies no patógenas porque pueden proliferar a 37°C y pueden producir laccasa, una fenoloxidasa, que cataliza la formación de melanina a partir de sustratos fenólicos apropiados (como las catecolaminas). La cápsula y la laccasa (una enzima cuprosa) son factores perfectamente definidos de virulencia. Los microorganismos que afectan seres humanos se identifican al demostrar que producen laccasa o por características específicas de asimilaciones de carbohidratos. Por medio de antisueros adsorbidos se han definido cinco serotipos (A-D y AD); algunas cepas de C. neoformans pueden tener lo serotipos A, D, o AD y algunos aislados de C. gattii pueden tener los serotipos B o C. Además de sus serotipos capsulares, las dos especies muestran diferencias en sus genotipos, en sus aspectos ecológicos, algunas reacciones químicas y manifestaciones clínicas. Es posible demostrar en el laboratorio la reproducción sexual, y el apareamiento adecuado origina la producción de micelios y basidiosporas; las especies teleomórficas correspondientes de las dos variedades son Filobasidiella neoformans var. neoformans (serotipos A y D) y Filobasidiella neoformans var. bacillispora (serotipos B y C).Manifestaciones clínicasLa principal manifestación clínica es la meningitis crónica que puede remedar trastornos como tumor o abscesos cerebrales, o una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central o cualquier meningitis por micobacterias u hongos. Pueden aumentar la tensión y el nivel de proteínas del líquido cefalorraquídeo y también el número de células en él, en tanto que su nivel de glucosa es normal o menor. El paciente puede señalar cefalea, rigidez del cuello y desorientación. Además, puede haber lesiones de piel, pulmones u otros órganos. La evolución de la meningitis por criptococos puede fluctuar durante periodos largos, pero sin tratamiento todos los casos al final son mortales. Se sabe que 5 a 8% de los sujetos con SIDA terminan por mostrar meningitis por criptococos. La infección no se transmite de una persona a otra.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras, examen microscópico y cultivo Las muestras por lo común son de líquido cefalorraquídeo, tejidos, exudados, esputo, sangre, raspaduras de piel y orina. El líquido cefalorraquídeo es centrifugado antes de su estudio microscópico y cultivo. En el caso de la

microscopia directa, las muestras por lo común se examinan en preparados húmedos, en forma directa, y después de mezclarlas con tinta china, con la cual se delinea la cápsula. Las colonias aparecen en término de unos cuantos días en casi todos los medios, a temperatura ambiental o a 37°C. Es importante no usar medios con cicloheximida porque inhiben el crecimiento de Cryptococcus. Los cultivos se identifican por proliferación del criptococo a 37°C y la detección de ureasa. Como otra posibilidad, con un sustrato difenólico apropiado, la fenol oxidasa (o laccasa) de C. neoformans y C. gattii produce melanina en las paredes del microorganismo y las colonias adquieren un pigmento pardo.TratamientoSe considera que el tratamiento estándar de la meningitis criptococócica es la combinación de anfotericina B y flucitosina, aunque no hay consenso en cuanto al beneficio de agregar el segundo fármaco. Muchos pacientes curan con la anfotericina B (con flucitosina o sin ella). Los enfermos de SIDA con criptococosis casi siempre recaen cuando se interrumpe el uso de la anfotericina B, razón por la cual necesitan terapia supresora a base de fluconazol; este último penetra en forma excelente en el sistema nervioso central. Los enfermos de VIH/SIDA tratados con antirretrovirales altamente activos (HAART) tienen una menor incidencia de criptococosis y también un pronóstico mucho mejor. Sin embargo, un subgrupo de esos pacientes termina por mostrar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, que exacerba su enfermedad.

ASPERGILOSISLa aspergilosis comprende un conjunto de enfermedades que pueden ser causadas por diversas especies de Aspergillus, que son saprófitas de distribución amplísima en la naturaleza y por ello la enfermedad aparece a nivel mundial. Para los humanos el patógeno más frecuente es A. fumigatus, pero pueden causar enfermedad otros más como A. flavus, A. niger, A. terreus y A. lentulus. El moho en cuestión produce abundantemente conidios pequeños que pueden ser dispersados fácilmente en el aire (por aerosol). Después de inhalarlos los sujetos atópicos suelen presentar grandes reacciones alérgicas a los antígenos de esas estructuras. En pacientes inmunodeprimidos y en particular los que tienen leucemia, quienes han recibido blastos en trasplante y personas sometidas a corticoterapia, los conidios pueden germinar y producir hifas que invaden los pulmones y otros tejidos.Morfología e identificación Las especies de Aspergillus proliferan rápidamente, y producen hifas aéreas que poseen las estructuras características de los conidios: conidióforos largos con vesículas terminales en los cuales las fiálides producen cadenas basipetales de conidios. Las especies se identifican con base en las diferencias morfológicas de tales estructuras, que incluyen el tamaño, la forma, la textura y el color de los conidios.Manifestaciones clínicasA. Formas de alergia En algunas personas atópicas la aparición de anticuerpos de tipo IgE contra los antígenos superficiales de los conidios de Aspergillus desencadena inmediatamente una reacción asmática en la nueva exposición. En otros, los conidios germinan y las hifas colonizan el árbol bronquial sin invadir el parénquima pulmonar, fenómeno que es característico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, que se define clínicamente por cuadros como asma,

infiltrados pulmonares recurrentes, eosinofilia y los dos tipos de hipersensibilidad cutánea I (inmediata) y III (de Arthus) contra el antígeno de Aspergillus. Muchos enfermos generan esputo con Aspergillus y precipitinas séricas; muestran dificultad para respirar y también presentan cicatrices pulmonares permanentes. Los hospedadores normales expuestos a dosis masivas de conidios pueden presentar alveolitis alérgica extrínseca.B. Aspergiloma y colonización extrapulmonar Surge un aspergiloma cuando los conidios inhalados penetran en alguna cavidad existente, y en ella germinan y producen abundantes hifas en ese espacio pulmonar anormal. Están en peligro los enfermos que tenían ya alguna enfermedad cavitaria (como tuberculosis, sarcoidosis o enfisema). Algunos enfermos son asintomáticos, en tanto que otros terminan por mostrar tos, disnea, adelgazamiento, fatiga y hemoptisis. Los casos de aspergiloma rara vez se tornan invasores. Las infecciones localizadas no invasoras (colonización) por especies de Aspergillus pueden afectar los senos paranasales, el conducto auditivo, la córnea o las uñas.C. Aspergilosis invasora Después de que los conidios son inhalados y germinan aparece enfermedad invasora en la forma de un cuadro neumónico agudo con diseminación. Los sujetos en peligro son los que tienen leucemia linfocítica o mielógena y linfoma, quienes han recibido trasplante de blastos, y en particular, los individuos sometidos a corticoterapia. El riesgo es mucho mayor en individuos que han recibido en trasplante hemoblastos alógenos (y no autólogos). Además, están predispuestos a la aspergilosis invasora los pacientes de SIDA con un número de linfocitos CD4 menor de 50 células/milímetro cúbico. Los síntomas incluyen fiebre, tos, disnea y hemoptisis. Las hifas invaden el interior y las paredes de los vasos sanguíneos y originan trombosis, infarto y necrosis. Desde los pulmones la enfermedad puede propagarse al aparato gastrointestinal, los riñones, el hígado, el cerebro u otros órganos, y producir abscesos y lesiones necróticas. Si no se emprende rápidamente el tratamiento, el pronóstico de personas con as- pergilosis invasora es grave. Los individuos con una enfermedad primaria que deteriora con menor intensidad sus defensas pueden al final presentar aspergilosis pulmonar necrosante crónica, que es un cuadro menos grave.Pruebas diagnósticas de laboratorioA. Muestras, examen microscópico y cultivo El esputo, otras muestras de vías respiratorias y tejido pulmonar para biopsia constituyen muestras adecuadas. Las muestras de sangre rara vez arrojan resultados positivos. En el examen directo del esputo con hidróxido de potasio o con calcoflúor blanco o en cortes histológicos, las hifas de especies de Aspergillus son hialinas, tabicadas y de ancho uniforme (en promedio, 4 μm), y sus ramificaciones dicotómicas. Las especies de Aspergillus proliferan en término de días en casi todos los medios a temperatura ambiental. Las especies en cuestión se identifican con base en la morfología de la estructura de sus conidiosTratamientoEl aspergiloma se trata con itraconazol y anfotericina B y alguna operación. La forma invasora obliga a la administración rápida de la presentación original a base de lípidos de la anfotericina B o el voriconazol, a menudo complementado con inmunoterapia a base de citocinas (como el factor estimulante de colonias degranulocitos macrófagos o el interferón γ). En algunos centros que tratan la leucemia han surgido algunas cepas resistentes a la anfotericina B de A. terreus y de otras

especies que incluyen A. flavus y A. lentulus, y pudieran ser más eficaces contra ellas nuevos triazólicos como el posaconazol. La enfermedad necrosante crónica y menos grave de pulmones puede tratarse con voriconazol o itraconazol. Las formas alérgicas de la aspergilosis se tratan con corticoesteroides o cromoglicato disódico.

MUCORMICOSISLa mucormicosis (cigomicosis) es una micosis por oportunistas, causada por diversos mohos clasificados en el orden Mucorales del filo Zygomycota. Los hongos en cuestión son sapróbicos distribuidos ampliamente, y son termotolerantes. Los principales patógenos del grupo son especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Cunninghamella y Mucor entre otros. Sin embargo, el agente más frecuente es Rhizopus oryzae. Las situaciones que imponen riesgos a los pacientes comprenden acidosis, en particular la que surge con la diabetes mellitus, leucemias, linfoma, corticoterapia, quemaduras graves, inmunodeficiencias y otros cuadros debilitantes, así como diálisis con la deferoxamina, un quelante de hierro. La principal forma clínica es la mucormicosis rinocerebral que es consecuencia de germinación de las esporangiosporas en las vías nasales y la invasión de las hifas en vasos sanguíneos, que causa trombosis, infarto y necrosis. La enfermedad evoluciona rápidamente, con invasión de senos paranasales, ojos, huesos craneales y cerebro. El microorganismo lesiona vasos sanguíneos y nervios y los pacientes terminan por mostrar edema de las zonas faciales afectadas, de las vías nasales mana un exudado sanguinolento y hay celulitis orbitaria. La mucormicosistorácica aparece después de la inhalación de las esporangiosporas con invasión del parénquima pulmonar y sus vasos. En ambos sitios la necrosis isquémica causa destrucción masiva de tejidos. Con menor frecuencia el proceso se ha vinculado con apósitos contaminados de heridas y otras situaciones. En el examen directo o el cultivo de la secreción nasal, de tejidos, o del esputo, se identificarán hifas anchas (10 a 15 μm), con espesor desigual, ramificaciones irregulares y pocos tabiques. Los hongos de esta especie proliferan rápidamente en medios de laboratorio y generan abundantes colonias algodonosas. Su identificación se basa en la estructura de sus esporangios. El tratamiento comprende el desbridamiento quirúrgico intensivo, la administración rápida de anfotericina B y el control de la enfermedad primaria. Muchos enfermos sobre- viven, pero pueden quedar efectos residuales como la parálisis facial parcial o la pérdida de un ojo.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS Pneumocystis jiroveci origina neumonía en pacientes inmunodeprimidos, pero su diseminación es rara. Hasta fecha reciente se pensaba que dicho microorganismo era un protozoo, pero se ha comprobado por medio de estudios de biología molecular que es un hongo, íntimamente vinculado a los ascomicetos. Están presentes especies de Pneumocystis en los pulmones de muchos animales (ratas, ratones, perros, gatos, y hurones), pero rara vez causan enfermedad, salvo que el hospedador muestre inmunodepresión. La especie que afecta a los humanos es P. jiroveci y solamente en ratas se detecta P. carinii, que es más conocida. Hasta que surgió la epidemia de SIDA, la enfermedad en humanos se limitaba a la neumonitis intersticial por plasmacitos en lactantes malnutridos y en enfermos inmunodeprimidos (que eran sometidos a corticoterapia, tratamiento antineoplásico o que recibían trasplantes). Antes de que se introdujeran los regímenes

quimioprofilácticos eficaces, constituía la principal causa de muerte en enfermos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La medida mencionada ha originado una disminución impresionante en la incidencia de neumonía, pero la frecuencia de las infecciones ha aumentado en otros órganos, en particular el bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea. En lo que toca a su morfología, se conocen formas diferentes de P. jiroveci: trofozoítos de pared delgada y quistes de pared gruesa, esféricos o elípticos (4 a 6 μm) y que contienen 4 a 8 núcleos. Los quistes captan la tinción argéntica, el azul de toluidina y el calcoflúor blanco. En muchas muestras obtenidas de humanos aparecen los trofozoítos y los quistes en una masa apiñada que probablemente traduce su forma de proliferar en el hospedador. P. jiroveci contiene una glucoproteína de superficie que puede detectarse en el suero de personas con un cuadro agudo o en sujetos normales. P. jiroveci es un patógeno extracelular. Su proliferación en el pulmón se circunscribe a la capa de la sustancia tensoactiva por arriba del epitelio alveolar. En sujetos que no tienen SIDA, la infiltración de los espacios alveolares por plasmacitos culmina en neumonitis intersticial por tales células. Los plasmacitos no se detectan en la neumonía por Pneumocystis en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El bloqueo de la interfaz de intercambio de oxígeno origina cianosis. Para confirmar el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis, las muestras de lavado broncoalveolar, el tejido pulmonar de biopsia o el esputo inducido se tiñen y examinan para buscar quistes o trofozoítos. Entre las tinciones adecuadas están Giemsa, azul de toluidina, metenamina argéntica y calcoflúor blanco. Se cuenta con un anticuerpo monoclonal específico para el estudio de muestras por fluorescencia directa. No se ha podido cultivar Pneumocystis. A pesar de no ser útil en clínica, se han utilizado métodos serológicos para corroborar la prevalencia de la infección. Si la persona no muestra inmunodepresión, P. jiroveci no causa enfermedad. Las pruebas serológicas sugieren que muchos individuos se infectan desde los comienzos de la niñez y el microorganismo está distribuido a nivel mundial. Es probable que la inmunidad mediada por células intervenga de manera dominante en la resistencia a la enfermedad, dado que los sujetos con SIDA suelen tener importantes cuantificaciones de anticuerpo y no se identifica corrientemente neumonía por Pneumocystis, hasta que el número de linfocitos CD4 disminuye a menos de 400 células/micrómetro. Los casos agudos de neumonía por Pneumocystis son tratados con trimetoprim/sulfametoxazol o isetionato de pentamidina. Se logra la profilaxis con el consumo diario del primer fármaco o el segundo en aerosol. También se cuenta con otros fármacos. No se ha demostrado que exista un reservorio natural y el hombre pudiera ser un miembro obligado de la flora normal. A las personas en peligro se les suministran medios de quimioprofilaxis. No se sabe el mecanismo por lo cual surge la infección, y es posible que la transmisión se haga por aerosoles.

PENICILOSISDe las innumerables especies de Penicillium distribuidas ampliamente en el ambiente, solamente una es dimórfica, Penicillium marneffei, y ha surgido como un patógeno oportunista y endémico. Se le detecta en algunas regiones del sureste de Asia, que incluyen las regiones del sureste de China, Tailandia, Vietnam, Indonesia, Hong Kong, Taiwán y el estado de Manipur de la India. En las regiones endémicas mencionadas se ha aislado P. marneffei de la tierra y en particular aquella en que viven ratas de bambú y su hábitat. A temperatura ambiental el moho prolifera rápidamente hasta transformarse en una colonia verde-amarillenta con un pigmento rojizo difusible. Las hifas

ramificadas y tabicadas producen conidióforos aéreos que portan fiálides y cadenas basipétalas de conidios. En los tejidos las hifas se transforman en microorganismos unicelulares similares a levaduras (de aproximadamente 4 × 6 μm), que se dividen por fisión. Los factores principales en el riesgo mayor de infección son la inmunodeficiencia por VIH/ SIDA, tuberculosis, corticoterapia o enfermedades linfoproliferativas. Las manifestaciones clínicas comprenden fungemia, lesiones de la piel y afección general de múltiples órganos, en particular el sistema reticuloendotelial. Los signos y síntomas incipientes son inespecíficos y pueden comprender tos, fiebre, fatiga, adelgazamiento y linfadenopatía. Sin embargo, 70% de los pacientes, tengan o no SIDA, terminan por mostrar pápulas cutáneas o subcutáneas, pústulas o manchas situadas en la cara. El diagnóstico se puede definir partiendo de las muestras de piel, sangre o de tejidos para biopsia, por observación microscópica de células similares a levaduras, y positividad de los cultivos. El tratamiento por lo común comprende un ciclo definido de anfotericina B, seguido de itraconazol; sin él, la mortalidad rebasa el 90 por ciento.