Pruebas de sensibilidad cutánea.Aplicación intradérmica de antígenos

obtenidos de filtrados de cultivos o extractos de polisacáridos (fase levaduriforme o filamentosa).

Inoculación de 0.1 mL de la solución del antígeno en la cara anterior del antebrazo.

Lectura en 24-48 h.Se mide el tamaño de la induración, no

del eritema.

Reacción positiva igual o mayor a 5 mm.

Dudosa menor de 5 mm.Negativa si no hay induración.Prueba auxiliar en el diagnóstico.

DERMATOFITOSIS Sinónimos: Tiñas, epidermofitosis. Definición: Micosis superficiales ocasionadas por

hongos parásitos de la queratina que comprenden tres géneros anamorfos: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.

Son de evolución subaguda o crónica más o menos pruriginosa.

La invasión profunda es excepcional.

Etiología:Dermatófitos (hongos queratinófilos,

que limitan su presencia a estructuras que contienen queratina: pelo, uñas y capa córnea).

43 especies anamorfas; sólo 11 se consideran importantes como agentes patógenos.

Se distinguen entre sí por sus conidios, en especial los macroconidios, los cuáles son específicos de cada género.

Con base en su distribución ecológica:Geófilos (telúricos).Zoófilos. Antropófilos.

Los dermatófitos inician la infección por un fenómeno de adherencia a la capa córnea; germinan y empiezan la invasión de los queratinocitos.

Cuando una espora se deposita en la superficie de la piel, se reproduce en la capa córnea; origina una pápula y luego una lesión anular por extensión radiada de los filamentos.

En la piel cabelluda, el hongo se reproduce en la capa córnea, penetra e invade la vaina del pelo.

Se extiende hacía la profundidad sin sobrepasar la zona queratógena (franja de Adamson).

Al mismo tiempo, se extiende hacia la parte distal del pelo y lo transforma en un pelo grueso y frágil que se rompe con facilidad.

Los atroconidios pueden invadir la vaina del pelo sin destruir la cutícula (endothrix) o perforar y alterar esta última, produciendo una vaina externa de conidios (ectoendothrix).

Cuadro Clínico.Tiempo de incubación: días a semanas

(promedio 7 a 15 días).Las manifestaciones clínicas varían

según la localización y dependen del agente causal.

Tiña pedis o pie de atleta: T. rubrum, T. mentagrophytes var.

mentagrophytes o interdigitale, E. floccosum.

Afecta plieges interdigitales, plantas y bordes de los pies.

Variedad intertriginosa: escamas, maceración, grietas y fisuras.

Vesiculoampollar: vesículas y ampollas.Aguda: ulceraciones y costras

melicéricas.Hiperqueratósica, seca o en mocasín:

escamas y áreas de hiperqueratosis.Evolución crónica acompañada de

prurito y olor fétido.

Tiña de las uñas, tinea unguium u onicomicosis dermatofítica.

Principalmente por T. rubrum.Subungueal distal-lateral:

Hiperqueratosis subungueal, uñas opacas, color amarillento, café o grisáceo, son friables y están erosionadas, puede observarse engrosamiento (paquioniquia) y despegamiento (onicólisis)

Blanca superficial o leuconiquia tricofítica: Predomina en el primer dedo del pie. Hay pequeñas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa, puede extenderse a toda la lámina.

Blanca proximal subungueal: se afecta la parte subungueal de la uña por debajo de la cutícula, es de color blanco y avanza con el crecimiento de la uña.

Endonyx: se afecta las partes media y distal de la uña, toman aspecto laminar sin alteración del tejido subungueal.

Distrófica total: hay invasión de la lúnula, las uñas se rompen y desmoronan, tienen aspecto de madera carcomida y dejan un lecho engrosado que también puede quedar destruido.

Tiña capitisPropia de niños, ya que cura sola en el

momento de la pubertad.Variedad seca: descamación y pelos

cortos (2-3 mm), gruesos, quebradizos y deformados.

Las tiñas tricofíticas originan alopecia difusa con placas pequeñas e irregulares intercaladas con pelos sanos.

Las tiñas microspóricas originan una o pocas placas redondeadas casi siempre de varios centímetros de diámetro.

En ambas variedades el prurito es mínimo.

Querión de Celso: tiña inflamatoria causada sobre todo por M. canis y T. mentagrophytes. Se caracteriza por un plastrón inflamatorio constituido por pústulas y abscesos múltiples. Hay dolor a la presión, sin tratamiento puede dejar alopecia definitiva.

Epidermophyton floccosum nunca genera tiña de la cabeza.

Tiña del cuerpo, tinea corporis o herpes circinado.

Tiña de la piel glabra (lampiña), se caracteriza por placas eritematoescamosas redondeadas, con bordes activos vesículosos; se extiende en dirección excéntrica. Hay prurito leve.

La variedad microspórica origina placas pequeñas (0.5 a 2 cm) y multiples, en cualquier parte de cuerpo.

La tricofítica genera placas de mayor tamaño y menor número.

Otra variedad es la dermatofitosis glútea dermatofítica o epidermofitosis de la zona del pañal por E. floccosum; se presenta en menores de 3 años y afecta zona del pañal y zonas vecinas.

Tiña de la ingle, tinea cruris o eccema marginado de Hebra.

Afecta una o ambas regiones inguinales, puede extenderse a perineo, región púbica, abdomen y nalgas. Hay placas eritematoescamosas con bordes vesículosos; la evolución es crónica y pruriginosa. Por E. floccosum, T. rubrum y T. mentagrophytes principalmente.

Tiña de la barba, tinea barbae o sicosis dermatofítica.

Por T. mentagrophytes, T. rubrum y T. verrucosum.

Exclusiva de varones adultos; afecta zona de la barba o cuello.

Pústulas foliculares aisladas o agrupadas, evolución crónica, deja alopecia cicatrizal.

Tiña de las manos o tinea manuum.Por T. rubrum principalmente

Hay anhidrosis, hiperqueratosis difusa y descamación pulverulenta o placas eritematoescamosas.

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN

Trichophyton: microscópicamente desarrolla macroconidios cilíndricos de paredes lisas y microconidios característicos

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN Macroscópicamente las colonias de T.

mentagrophytes pueden ser algodonosas o granulares; ambos tipos muestran abundantes microconidios esféricos similares a racimos de uvas sobre masas terminales. La colonia típica de T rubrum presenta una superficie blanca semejante al algodón y un pigmento rojo intenso cuando se observa por el reverso de la colonia; los microconidios son pequeños y piriformes T. tonsurans produce una colonia aterciopelada o polvosa en la cara anversa, que se convierte en roja-marrón cuando se ve por el reverso; los microconidios en su mayor parte son alargados. Las especies de este género pueden infectar piel, cabello o uñas

Microsporum

Microsporum: Tienden a producir macroconidios multicelulares peculiares con paredes espinosas.

M. canis forma una colonia con una superficie blanca algodonosa y un color amarillo intenso por el reverso; el macroconidio de pared gruesa con 8-15 celdillas frecuentemente presenta extremos curvos o en forma de gancho. M. gypseum produce una colonia polvosa de color canela y abundantes macroconidios de pared delgada con 4-6 celdillas. Las especies de Microsporum sólo infectan cabello y piel.

Epidermophyton floccosumEpidermophyton floccosum. Es el único

patógeno de este género, sólo produce macroconidios de paredes lisas, en forma de masa con 2-4 celdillas y formadas en grupos de 2 o 3. Las colonias por lo general son planas y aterciopeladas, con una mancha canela o verde olivo. E. floccosum infecta piel y uñas, pero no cabello.

DIAGNÓSTICO:

Muestras. Raspado de piel (de preferencia en el límite de la placa escamosa –borde activo-) y uñas, además de cabellos arrancados en las áreas afectadas. Los cabellos infectados por Microsporum presentan fluorescencia verde bajo la luz de Wood en un cuarto oscuro.

TRATAMIENTO

Consiste en la eliminación completa de las estructuras epiteliales contaminadas y la aplicación de una sustancia tópica antimicótica. Para prevenir la reinfección, el área debe mantenerse seca y evitar las fuentes de infección como mascotas infectadas o compartir las instalaciones del baño.

Tinea capitis: griseofulvina 10-15 mg/kg/día vía oral por 6-8 semanas.

Tinea corporis: tintura de yodo al 1% más ácido salicílico al 3-50% vía tópica por 30 días.

Tinea pedis: ácido salicílico al 5% o urea al 50%, imidazol tópico (ketoconazol, clotrimazol, etc) dos veces al día por 21 días.

Tinea unguium: itraconazol 3 pulsos de 400 mg/día por 7 días, suspender 3 semanas y repetir 2 veces más el pulso.

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica: son padecimientos cosmopolitas, se presentan preferentemente en climas cálidos y húmedos. T. rubrum, T. mentagrophytes y M. canis son cepas de distribución mundial. En México los cinco dermatofitos más frecuentes son T. rubrum (52%), T. tonsurans (15.15%), T. mentagrophytes (8.3%), M. canis (13.8%) y E. floccosum. (7.7%).

EPIDEMIOLOGÍA

Ocupación: existen algunas actividades que favorecen la dermatofitosis, por ejemplo la tiña de los pies es frecuente en militares, deportistas y nadadores. La tiña inguinal es más común en individuos que regularmente están sentados como taxistas, chóferes, oficinistas, etc.

Factores predisponentes: el clima, ya que en lugares húmedos y tropicales se observa el mayor número de tiñas. También son importantes los malos hábitos higiénicos, el hacinamiento, el uso de zapatos cerrados y ropa sintética.

MICOSIS SUBCUTÁNEAS.

ESPOROTRICOSIS Micosis subcutánea o profunda de

curso subagudo o crónico. Primordialmente afecta la piel y linfáticos en forma de lesiones gomosas y en raras ocasiones se presenta en huesos, articulaciones y otros órganos (vísceras y pulmones)

Agente etiológico: Sporothrix schenckii Sintomatología:Tras un período de

incubación de 1-6 meses, alrededor del 75% de los casos son linfocutáneos; la lesión inicial se desarrolla como un nódulo granulomatoso, rosáceo, que puede progresar hasta formar una lesión necrosada o ulcerosa; en el intervalo, los linfáticos drenantes se engruesan y semejan una cuerda. Múltiples nódulos subcutáneos y abscesos aparecen a lo largo de los linfáticos

DIAGNÓSTICO

Muestras: material de biopsia o exudado de las lesiones ulcerosas

Examen microscópico: las levaduras se pueden resaltar con técnicas de inmunofluorescencia (tinción con anticuerpos fluorescentes)

Cultivo: las muestras se siembran en estrías sobre agar Sabouraud y se incuban a 25-30°C. La identificación de S. schenckii se confirma por crecimiento a 35°C y conversión a la forma de levadura

DIAGNÓSTICO Serología: en pacientes infectados se

observa aglutinación a títulos altos de las suspensiones de células de levaduras o de partículas de látex recubiertas con antígeno, pero esto no siempre es diagnóstico

Intradermoreacción con esporotricina M: se practica con la fracción metabólica polisacarídica obtenida de S. schenckii, se inyecta en el antebrazo o espalda una décima de c.c. del antígeno a una dilución 1:2,000.

TRATAMIENTO

Yoduro de potasio; adultos: 3-6 g/día vía oral

Itraconazol. 100 mg diarios durante tres meses

Anfotericina B. Terapia de tipo introhospitalaria. La dosis es de 0.25-0.75 mg/Kg de peso

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica: cosmopolita, sin embargo América presenta el mayor número de casos, sobresaliendo México, Uruguay y Guatemala. En México la esporotricosis se presenta en todo el país, presentando mayor frecuencia en el occidente (Jalisco y Nayarit) y la zona centro (Guanajuato, Hidalgo, puebla, Tlaxcala y Distrito Federal)

Ocupación: se presenta sobre todo en campesinos, amas de casa, niños en edad escolar, cultivadores y vendedores de flores

EPIDEMIOLOGÍA

Edad y sexo: el sexo no es un factor predisponente; se presenta con más frecuencia en individuos de 5 a 35 años (niños y adultos jóvenes).

Factores predisponentes: la ocupación

CROMOMICOSIS Sinónimos: cromoblastomicosis, dermatitis

verrucosa, enfermedad de Fonseca, enfermedad de Pedroso y Lane, cladosporiosis

Infección subcutánea causada por inoculación traumática de cualquiera de los cinco agentes fúngicos reconocidos residentes en el suelo y la vegetación. La infección es crónica y se caracteriza por el lento desarrollo de lesiones granulomatosas progresivas que inducen hiperplasia* pronunciada del tejido epidérmico

Hiperplasia: incremento en la producción y crecimiento de las células normales de un tejido u órgano. La parte afectada aumenta de tamaño, pero conserva su forma normal.

Agente etiológico: Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Rhinocladiella aquaspersa, Fonsecaea compacta y Cladophialophora carrionii

Sintomatología: limitada a piel y tejido subcutáneo.

los hongos se introducen en la piel de los miembros inferiores mediante un traumatismo.

Inicia como una pequeña herida eritemato-costrosa que no desaparece y que paulatinamente resulta en lesiones satélites.

Paulatinamente se forman lesiones verrucosas secas, costrosas y crónicas de bordes elevados.

Tras varios meses o años de diseminación aparecen nódulos duros, rojizos, de aspecto de coliflor y no dolorosos.

Es indolora e inicialmente no produce molestias.

La lesión se puede ulcerar e infectar de manera secundaria con bacterias piógenas, lo cual origina un olor fétido.

Patología. La epidermis muestra hiperplasia con

hiuperqueratosis. El corión dérmico esta engrosado por fibrosis

e inflamación difusa en la que predomina la inflamación granulomatosa, en el seno de dichos granulomas se encuentran los llamados esclerotes de Medlar o células fumagoides (células fúngicas en fase parasitaria caracterizadas por formaciones redondeadas, de pared gruesa, color café castaño, pueden encontrarse aislados o en grupos, su tamaño varía de 4-12 µm.

DIAGNÓSTICO

Muestra: raspado o biopsias de las lesiones Examen microscópico: los raspados se colocan

en KOH al 10% y se examinan en el microscopio en busca de células esféricas oscuras

Cultivo: en agar glucosa al 4% Sabouraud o mycosel. T: 25-28ºC por 6 semanas, colonias café negruzcas, textura aterciopelada a laxa, superficie plana, elevada o plegada.

C. carrionii

F. pedrosoi

La identificación del agente causal es complicada, depende del tipo de conidias y células conidiógenas presentes (tipos de reproducción):

Tipo Phialophora. Está dado por fiálides de 3 a 4 por 4 a 8 micras, aparecen de forma terminal o a lo largo del micelio, las fialosporas son ovales, hialinas, de pared lisa, delgada, miden de 1 a 3 por 2 a 4 micras.

Tipo Rhinocladiella o Acrotheca. Conidióforos alargados y pigmentados, tienen formación acropleurógena de conidios (a los lados y en la parte terminal), son alargados u ovoides, miden de 4 a 8 micras.

Tipo Cladosporium u Hormodendrum. Está dado por conidióforos cortos y pigmentados, con formación acropétala de conidios. Las cadenas pueden ser cortas, de tres a cuatro esporas y son muy ramificadas. Pueden ser largas, hasta de 35 conidios, poco ramificadas y con conidios elípticos de tamaño constante.

F. compacta es similar a F. pedrosoi pero con menos conidios, y éstos son más compactos.

P. verrucosa, fiálides

Rhinocladiella aquaspersa

C. carrionii, cadenas de acropetalos

TRATAMIENTO

Escisión quirúrgica con márgenes amplios de las lesiones pequeñas.

La quimioterapia con itraconazol (100 a 200 mg diarios durante 6 meses) o flucitosina puede ser eficaz para lesiones de mayor tamaño

EPIDEMIOLOGÍA Distribución geográfica. En climas tropicales

y subtropicales, el país que más número de casos reporta es Brasil. En México las zonas de mayor endemia son la Huasteca, el sur de Veracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas y en la Franja del Pacífico: Guerreo, Michoacán, Jalisco y Sinaloa

Sexo y edad: Con mayor frecuencia entre la 3ª y 4ª décadas de la vida, hay pocos reportes en niños. Afecta más a hombres que a mujeres; esto se debe quizás a cuestiones ocupacionales.

Ocupación. Frecuente en campesinos, leñadores y granjeros

MICETOMA

Sinónimos: Pie de Madura, maduromicosis Infección subcutánea crónica deformante y

progresiva producida por la inoculación traumática de alguna de las varias especies saprofitas de hongos o bacterias actinomicetales normalmente presentes en el suelo

Agente etiológico: Los agentes fúngicos son Pseudollescheria boydii, Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala jeanselmei, Acremonium falciforme, Nocardia asteroides y N. brasiliensis.

Sintomatología: La enfermedad se desarrolla después e inoculación traumática de tierra contaminada con alguno de los agentes. Se caracteriza por supuración y formación de absesos, granulomas, y la formación de fístulas drenantes que contienen los gránulos de color amarillo, rojo o negro. Los gránulos pueden alcanzar hasta 2 mm de tamaño

DIAGNÓSTICO

Se pueden disecar los gránulos y separarlos del pus o utilizar el material de biopsia para examen y cultivo en el medio apropiado. El color, la textura y el tamaño del gránulo, así como la presencia de hifas hialinas o pigmentadas es útil para definir el agente causante.

TRATAMIENTO

Implica desbridamiento o escisión quirúrgica (sólo eumicetomas) y quimioterapia.

Actinomicetomas: sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 a 800/160 mg/día hasta 1 ó 2 años.

Eumicetomas: Ketoconazol 200-400 mg/día por 12-18 meses.

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica: son más frecuentes en tres continentes: África, Asia y América, predominando en este último en México, Venezuela, Brasil, Argentina y El Salvador. En México se observa un mayor número de casos en la zona de Guerrero-Morelos, Norte de Veracruz, Sur de Nuevo León y Sur de Sinaloa

EPIDEMIOLOGÍA

Sexo y edad: frecuentes en el sexo masculino y entre la 3ª y 5ª décadas de la vida.

Ocupación: padecimiento propio de campesinos, obreros, mecánicos, amas de casa y personas que trabajan en condiciones rudimentarias sin protección de zapatos cerrados

MICOSIS SISTÉMICAS

COCCIDIOIDOMICOSISSinónimos: fiebre del valle de San

Joaquín, Enfermedad de Posadas, Enfermedad de Wernicke, granuloma coccidioidal o reumatismo del desierto

Enfermedad respiratoria aguda, que en la mayoría de los casos da lugar a infecciones inaparentes, pero en algunos individuos tras una diseminación hematógena, afecta huesos, vísceras y piel

Agente etiológico: Coccidioides immitis y C. posadassi.

Sintomatología: inhalación de artrosporas y período de incubación de 1 a 4 semanas, pueden aparecer los siguientes hechos:

* Infección pulmonar primaria

* Enfermedad diseminada

* Infección cutánea primaria

* La enfermedad subclínica o manifiesta deja una inmunidad duradera

DIAGNÓSTICO

Muestras: Incluyen esputo, exudado de lesiones cutáneas, líquido cefalorraquídeo, sangre, orina y biopsia de tejidos

Examen microscópico: Los materiales deben examinarse en fresco, en forma de las esférulas típicas

DIAGNÓSTICO

Cultivo: En agar Sabouraud o agar sangre pueden incubarse a temperatura ambiente o 37°C

Serología: Aproximadamente de 2 a 4 semanas después de la infección pueden detectarse anticuerpos IgM a coccidioidina mediante una prueba de aglutinación en látex

Prueba cutánea: Hecha con coccidioidina, presenta induración máxima (mayores de 5 mm de diámetro) 24 a 48 horas después de la inyección cutánea de 0.1 mL de dilución estandarizada.

TRATAMIENTO

Itraconazol (100 mg diarios por 6 meses), anfotericina B (0.25 a 0.75 mg/Kg de peso) por vía intravenosa en pacientes con enfermedad grave

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica: Es una enfermedad americana, la zonas coccidioidogénicas se dividen en tres:

1) La zona norte involucra la franja fronteriza entre México y Estados Unidos, en México afecta los estados de Sonora, Sinaloa, Nuevo León, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas y Durango. En el centro del país se ha encontrado en Michoacán, Guerrero, Colima y Jalisco.

EPIDEMIOLOGÍA

2) La segunda zona es la del centro del continente (Guatemala, Nicaragua, Honduras, Colombia y Venezuela.

3) La tercer zona corresponde a la región del Chaco (Norte de Argentina y casi todo Paraguay)

Ocupación. Se presenta con mayor frecuencia en individuos que están en contacto con la tierra como campesinos, mineros, etc.