mi paciente consulta por... lesiones pigmentadas
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Seguimos con el ciclo formativo de nuestro centro de salud, en esta ocasión , nuestro paciente consulta por...lesión pigmentada en la piel. Hace relativamente uno de los tutores de nuestro centro, Pedro Avellaneda hizo una sesión parecida (está también colgada en este blog y recomiendo su lectura), por lo que intenté hacer algo menos teórico y más práctico. Para ello busqué bibliografía reciente sobre las lesiones pigmentadas y el tema estrella cómo no, era el melanoma, por lo que a continuación veréis que gran parte de esta sesión va en búsqueda de un diagnóstico precoz que es básico en esta patología y qué mejor manera qué hacerlo desde la puerta de entrada del sistema sanitario público, la atención primaria. Con casos clínicos, criterios de derivación definidos y claros y dando importancia al diagnóstico precoz, como acabo de citar, he intentado y espero que ahora comprobéis, resumir el papel que tiene la atención primaria y los médicos de familia que trabajamos en ella en este caso, en la importancia de detectar las patologías premalignas y malignas que pudieran ocasionar un problema mayor a nuestros pacientes. Por último, destacar la cada vez mayor importancia del uso del dermatoscopio en la consulta para dicho fin, muchas evidencias así lo demuestran. Espero que les guste la sesión.TRANSCRIPT
Mi paciente consulta porhellip
LESIOacuteN PIGMENTADA EN LA PIEL
Juliaacuten Barceloacute Martiacutenez
MIR R4 MFyC
21 OCTUBRE 2014
Iacutendice
Objetivos
Introduccioacuten
Tipos de lesiones pigmentadas
Melanoma y casos cliacutenicos
Aspectos clave
Objetivos
Saber identificar las lesiones susceptibles de derivacioacuten
Saber reconocer las lesiones pigmentadas premalignas y malignas
Conocer los motivos de derivacioacuten
Saber realizar una correcta prevencioacuten primaria y secundaria
Saber la importancia del dermatoscopio como herramienta diagnoacutestica efectiva y uacutetil
Conocer coacutemo hacer el seguimiento de un paciente con AP de una lesioacuten maligna
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones pigmentarias malignas
Introduccioacuten
La incidencia mundial melanoma ha aumentado 20 veces en los uacuteltimos 70 antildeos
Aumento de muertes en nuestro paiacutes en los uacuteltimos 20 antildeos (2 anual)
Supervivencia a los 5 antildeos (74 hombres 90 mujeres) elevada mortalidad en fases
avanzadas (75 ) permaneciendo esta cifra estable en los uacuteltimos antildeos
El diagnoacutestico precoz es fundamental (IMPORTANTE una exploracioacuten fiacutesica adecuada)
Se estima que la probabilidad de malignidad entre las lesiones pigmentadas remitidas
para biopsia es del 3
La frecuencia de melanoma entre pacientes que refieren cambios significativos en sus
lesiones pigmentadas es del 10
Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraiacutedo de guiacutea actuacioacuten en AP Semfyc
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Iacutendice
Objetivos
Introduccioacuten
Tipos de lesiones pigmentadas
Melanoma y casos cliacutenicos
Aspectos clave
Objetivos
Saber identificar las lesiones susceptibles de derivacioacuten
Saber reconocer las lesiones pigmentadas premalignas y malignas
Conocer los motivos de derivacioacuten
Saber realizar una correcta prevencioacuten primaria y secundaria
Saber la importancia del dermatoscopio como herramienta diagnoacutestica efectiva y uacutetil
Conocer coacutemo hacer el seguimiento de un paciente con AP de una lesioacuten maligna
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones pigmentarias malignas
Introduccioacuten
La incidencia mundial melanoma ha aumentado 20 veces en los uacuteltimos 70 antildeos
Aumento de muertes en nuestro paiacutes en los uacuteltimos 20 antildeos (2 anual)
Supervivencia a los 5 antildeos (74 hombres 90 mujeres) elevada mortalidad en fases
avanzadas (75 ) permaneciendo esta cifra estable en los uacuteltimos antildeos
El diagnoacutestico precoz es fundamental (IMPORTANTE una exploracioacuten fiacutesica adecuada)
Se estima que la probabilidad de malignidad entre las lesiones pigmentadas remitidas
para biopsia es del 3
La frecuencia de melanoma entre pacientes que refieren cambios significativos en sus
lesiones pigmentadas es del 10
Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraiacutedo de guiacutea actuacioacuten en AP Semfyc
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Objetivos
Saber identificar las lesiones susceptibles de derivacioacuten
Saber reconocer las lesiones pigmentadas premalignas y malignas
Conocer los motivos de derivacioacuten
Saber realizar una correcta prevencioacuten primaria y secundaria
Saber la importancia del dermatoscopio como herramienta diagnoacutestica efectiva y uacutetil
Conocer coacutemo hacer el seguimiento de un paciente con AP de una lesioacuten maligna
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones pigmentarias malignas
Introduccioacuten
La incidencia mundial melanoma ha aumentado 20 veces en los uacuteltimos 70 antildeos
Aumento de muertes en nuestro paiacutes en los uacuteltimos 20 antildeos (2 anual)
Supervivencia a los 5 antildeos (74 hombres 90 mujeres) elevada mortalidad en fases
avanzadas (75 ) permaneciendo esta cifra estable en los uacuteltimos antildeos
El diagnoacutestico precoz es fundamental (IMPORTANTE una exploracioacuten fiacutesica adecuada)
Se estima que la probabilidad de malignidad entre las lesiones pigmentadas remitidas
para biopsia es del 3
La frecuencia de melanoma entre pacientes que refieren cambios significativos en sus
lesiones pigmentadas es del 10
Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraiacutedo de guiacutea actuacioacuten en AP Semfyc
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Introduccioacuten
La incidencia mundial melanoma ha aumentado 20 veces en los uacuteltimos 70 antildeos
Aumento de muertes en nuestro paiacutes en los uacuteltimos 20 antildeos (2 anual)
Supervivencia a los 5 antildeos (74 hombres 90 mujeres) elevada mortalidad en fases
avanzadas (75 ) permaneciendo esta cifra estable en los uacuteltimos antildeos
El diagnoacutestico precoz es fundamental (IMPORTANTE una exploracioacuten fiacutesica adecuada)
Se estima que la probabilidad de malignidad entre las lesiones pigmentadas remitidas
para biopsia es del 3
La frecuencia de melanoma entre pacientes que refieren cambios significativos en sus
lesiones pigmentadas es del 10
Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraiacutedo de guiacutea actuacioacuten en AP Semfyc
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraiacutedo de guiacutea actuacioacuten en AP Semfyc
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Tipos de lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Tipos de lesiones pigmentadas
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES MELANOCIacuteTICAS SOBRE LAS QUE EN OCASIONES
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanociacutetico congeacutenito
-Nevus melanociacutetico adquirido comuacuten (de la unioacutenjuntural compuesto e intradeacutermico)
-Nevus melanociacutecito adquirido atiacutepico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus intradeacutermico
Nevus melanociacuteticocongeacutenito
Nevus de la unioacuten
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atiacutepico
Nevus atiacutepico
Nevusintradeacutermico
Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras Leacutentigo solar sarcoma de Kaposi angioma y angioqueratoma
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de SpitzNevus Reed
Basocelularpigmentadeo
Queratosis seborreacuteica
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
I Inspeccioacuten cliacutenica (ABCDE)
II Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendacioacuten B)
III Biopsia y estudio histoloacutegico posterior ( escisioacuten completa y con miacutenimo
2 mm de margen)
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO
ABCDE
A asimetriacutea respecto a un eje medio
B bordes irregulares
C color variable
D diaacutemetro gt 6mm
E evolucioacuten cambios en color forma tamantildeo o siacutentomas
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES cambios de tamantildeo forma y color
Criterios menores inflamacioacuten sangrado cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamantildeo ( gt7mm)
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Aspectos clave
iquest Queacute puede ser uacutetil explorar
1 Signo del patito feo
2 E= evolucioacuten de las lesiones
3 Factores de riesgo
4 Dermatoscopia
5 D= tamantildeo
6 A= asimetriacutea
7 B= bordes
8 C= color
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
DIAGNOacuteSTICO DERMATOSCOacutePICO
Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnoacutestica de los dermatoacutelogos respecto al
examen cliacutenico exclusivo disminuyendo la peticioacuten
de biopsias
En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado su
utilizacioacuten aumenta significativamente la sensibilidad para la deteccioacuten de lesiones
malignas en comparacioacuten con el ojo soacutelo (grado de recomendacioacuten A)
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
Melanociacutetica
Retiacuteculo pigmentado Agregado de gloacutebulos Liacuteneas o proyecciones Patroacuten homogeacuteneo azul homogeacuteneo (nevus azul o
metaacutestasis de melanoma) Patroacuten paralelo
Lista de los 3 puntos sencillo y alta sensibilidad
Asimetriacutea en la distribucioacuten de los colores y estructuras Presencia de retiacuteculo atiacutepico Presencia de estructura blanca o azul
23 Lesioacuten melanociacuteticasospechosa de malignidad
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Diagnoacutestico dermatoscoacutepico
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
TRATAMIENTO
1 Nevus melanociacuteticos congeacutenitos Qx teacutecnica de eleccioacuten (grado de recomendacioacuten B)
Tamantildeo 85 de los casos el melanoma aparece en nintildeos con NMC grandes o
gigantes sobre todo en el axis (grado A recomendacioacuten)
Edad 70 del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 antildeos (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2 Nevus melanociacuteticos adquiridos individualizar
3 Melanoma Causa el 75 de las muertes por caacutencer de piel gt1 mm de grosor (iacutendice
de Breslow ya puede haber metaacutestasis20 ) extirpacioacuten si la lesioacuten muestra
atipia citoloacutegica grave se ampliaraacuten los maacutergenes de reseccioacuten hasta 5 mm
National Cancer Institute Actualizado 141014Enlace en la bibliografiacutea sobre los uacuteltimos tratamientos en relacioacuten al melanoma
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Prevencioacuten primaria
Cambios en estilo de vida para evitar la exposicioacuten solar Campantildeas en
Escocia y Australia muy positivas
Evitar dicha exposicioacuten 10-17h mayo a septiembre (grado recomendacioacuten B)
Evitar el eritema solar sobre todo en lt 15 antildeos (grado recomendacioacuten A)
En caso de estar expuesto al sol fotoproteccioacuten
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Prevencioacuten secundaria
El reconocimiento y actuacioacuten precoz ante una lesioacuten cutaacutenea cancerosa es la uacutenica
accioacuten que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia
Promover el autoexamen perioacutedico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendacioacuten B)
bull Historia familiar de caacutencer de piel
bull Antecedentes de quemaduras solares
bull gt 65 antildeos de piel clara
bull Nevus atiacutepicos
bull gt50 nevus
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Criterios de derivacioacuten
1 Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesioacuten pigmentada
Modificacioacuten suacutebita en superficie tamantildeo contorno o coloracioacuten de una lesioacuten
Halo inflamatorio alrededor de la lesioacuten pigmentada
Aparicioacuten manchas o noacutedulos contiguos a la lesioacuten
Exudacioacuten ulceracioacuten o hemorragia en el nevus
Picor o dolor
Adenopatiacuteas regionales
Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
Nevus congeacutenito gt 15 cm
Nevus congeacutenito periorificial o de liacutenea media
Lesioacuten pigmentada acral gt7 mm diaacutemetro
Criterios dermatoscoacutepicos positivos de atipia en cualquier lesioacuten pigmentada
2 AFamiliar de muacuteltiples nevus atiacutepicos en uno o varios miembros de la familia siacutendrome
nevus displaacutesico familiar melanoma maligno en alguacuten familiar directo + LESIOacuteN PIGMENTADA
3 Paciente con antecedente personal de Siacutendrome nevus displaacutesico + LESIOacuteN PIGMENTADA
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Seguimiento
2-3 antildeos siguientes al diagnoacutestico
En todos ellos se debe realizar (grado de recomendacioacuten B)
o Educacioacuten medidas de fotoproteccioacuten adiestrar al paciente en la autoexploracioacuten
o Examen cutaacuteneo con dermatoscopio
o Fotografiacuteas corporales
o Control dermatoloacutegico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad seguacuten factores de riesgo del paciente + iacutendice Breslow
Guiacutea Britaacutenica para el manejo del melanoma cutaacuteneo 2010 2 grupos riesgo
1 Riesgo moderado (8-10 veces maacutes riesgo que la poblacioacuten general) AP MM primario con elevado nuacutemero de
nevus algunos atiacutepicos cliacutenicamente (grado de recomendacioacuten B) y receptores de oacuterganos transplantados (grado
de recomendacioacuten B)
2 Alto riesgo (gt10) Pacientes con nevus melanociacutetico congeacutenito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o maacutes miembros con MM o soacutelo 2 con siacutendrome de nevus displaacutesico) Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio geneacutetico (grado de recomendacioacuten B)
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
MELANOMA
Resumen
1 Melanoma neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones geneacuteticas
2 Maacutes frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3 La incidencia de melanoma ha aumentado en las uacuteltimas deacutecadas por encima del resto (excepto el de
pulmoacuten en la mujer)
4 Cuando alcanza 1mm de grosor (iacutendice de Breslow) es posible que ya haya metaacutestasis
5 El diagnoacutestico y el tratamiento precoz son fundamentales El pronoacutestico va a depender del momento del
diagnoacutestico
6 Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciacioacuten a la poblacioacuten general
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 1
Mujer de 30 antildeos que siempre ha tenido muchos lunares No acude regularmente a ninguacuten meacutedico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente Estaacute preocupada porque tiene la impresioacuten de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los uacuteltimos meses y estaacute maacutes sobreelevado Al realizar una inspeccioacuten visual en la consulta su meacutedico de familia
sospecha que la lesioacuten tiene caracteriacutesticas cliacutenicas de atipicidad Su meacutedico realizoacute hace un antildeo un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato por lo que al realizar la teacutecnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesioacuten melanociacutetica
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 1
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica Para ello se valoraraacute la presencia de diferentes patrones de distribucioacuten de pigmento
Los agregados de gloacutebulos (patroacuten globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 01 mm
Las proyecciones radiales o seudoacutepodos (patroacuten en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia Se habla de patroacuten paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral
Por uacuteltimo y tal y como ocurre en la paciente la red de pigmento o retiacuteculo pigmentado (patroacuten reticular) consiste en la presencia
de una red de liacuteneas marrones o negras sobre un fondo claro
a) Asimetriacutea
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesioacuten de la paciente es melanociacutetica se debe valorar si las
caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesioacuten potencialmente
maligna
iquestQueacute hallazgos teniacutea la paciente que hicieran pensar en malignidad
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesioacuten pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el maacutes uacutetil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos manteniendo una adecuada sensibilidad es
la regla dermatoscoacutepica de los tres puntos Incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloracioacuten azulada
blanquecina o ambas
En el caso de la paciente se cumpliriacutean los tres criterios
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
c) Extirpacioacuten de la lesioacuten en su centro de salud y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
d) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas se podriacutean tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones
En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 1
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
La presencia de al menos un criterio hace que una lesioacuten sea sospechosa de melanoma temprano
Si cumple dos o maacutes criterios de los tres la probabilidad de melanoma es alta por lo que debe
contemplarse como primera opcioacuten la derivacioacuten a Dermatologiacutea
En el caso de la paciente la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendariacutean como primera opcioacuten la derivacioacuten preferente para realizar una
correcta atencioacuten a la paciente lo maacutes pronto posible
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 2
Varoacuten de 69 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en la espalda Al realizar una inspeccioacuten
visual en la consulta su meacutedico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta caracteriacutesticas
cliacutenicas de atipicidad Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscoacutepicas
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 2
a) Ausencia de red de pigmentacioacuten
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones coacuterneos
d) Todas las respuestas son correctas
iquestQueacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesioacuten pigmentada el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios especiacuteficos de lesioacuten melanociacutetica En este caso no se encuentra ninguacuten criterio de lesioacuten melanociacutetica
pero siacute ausencia de red de pigmento seudoquistes de milium y tapones coacuterneos La regla cliacutenica de ABCDE solo es vaacutelida en las lesiones
pigmentadas melanociacuteticas por lo que no se debe usar para su interpretacioacuten en lesiones no melanociacuteticas como en este caso
iquestCuaacutel seriacutea el diagnoacutestico de la lesioacuten pigmentada cutaacutenea
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 3
Varoacuten de 15 antildeos que consulta por muacuteltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara Posee una piel con fototipo
III
La madre estaacute preocupada por dichas lesiones La inspeccioacuten visual en la consulta tras realizar la regla cliacutenica
ABDCE informa de caracteriacutesticas cliacutenicas de tipicidad
Tras la dermatoscopia se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesioacuten melanociacutetica
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 3
a) Agregados de gloacutebulos
b) Proyecciones radiales
c) Retiacuteculo pigmentado
d) Patroacuten paralelo
iquest Queacute hallazgo identifica su meacutedico al realizar la dermatoscopia
a) Asimetriacutea de color y estructuras
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de gloacutebulos de distribucioacuten homogeacutenea y de color marroacuten (patroacuten globular) del
paciente identifica un criterio especiacutefico de lesioacuten melanociacutetica
El uso de la dermatoscopia confirma una lesioacuten melanociacutetica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad
iquestCuaacutel de los 3 criterios dermatoscoacutepicos de la regla cumple la lesioacuten del paciente
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Caso cliacutenico 3
a) Seguimiento y observacioacuten cliacutenica y dermatoscoacutepica 3 meses despueacutes
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesioacuten benigna
c) Derivacioacuten a Dermatologiacutea por viacutea normal
d) Extirpacioacuten de la lesioacuten y remisioacuten para biopsia a anatomiacutea patoloacutegica
La regla dermatoscoacutepica de los tres puntos incluye la valoracioacuten de tres criterios
a) Asimetriacutea tanto en la distribucioacuten de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares
b) Retiacuteculo pigmentado atiacutepico con orificios irregulares y liacuteneas gruesas
c) Estructuras blanco-azuladas valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloracioacuten azulada blanquecina o ambas
En el caso de este paciente no cumple ninguno de los tres criterios Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las caracteriacutesticas dermatoscoacutepicas podriacutean tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones En el caso del centro de salud la lista de espera para Dermatologiacutea es de 2 meses
El nuacutemero de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesioacuten tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el meacutedico de familia de lesiones melanociacuteticas
En este caso la lesioacuten no cumple ninguacuten criterio de la regla y puede clasificarse como benigna
iquestCuaacutel considerariacutea la decisioacuten maacutes adecuada
Respuestas casos cliacutenicos 1 cdd 2 db 3adb
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante IC urgente a DERMATOLOGIacuteA
Bibliografiacutea
Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
Webs dermatoloacutegicas Atlas de imaacutegenes (Dermatopixel Dermatoweb)
Guiacutea de ayuda al diagnoacutestico en AP 2ordf edicioacuten Semfyc Paacuteginas 149-151
Melanoma tratamiento National Cancer Institute Actualizado 14102014
wwwcancergovespanolpdqtratamientomelanomaPatientpage1
Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
Paloma Garciacutea Gaviacuten Juan Santana Molina Neacutestor Paacuteginas 356-365
Aspectos clave
1) Lo maacutes importante es la eleccioacuten de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesioacuten y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesioacuten se examinaraacute siguiendo el ABCDE oacute los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar caacutencer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma Los de maacutes
utilidad diagnoacutestica son Signo del patito feo Irregularidad global y sensacioacuten del
paciente de cambio reciente en la lesioacuten
5) Debe valorarse la realizacioacuten de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
teacutecnica y un miacutenimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
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Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
Guiacutea de actuacioacuten en AP Semfyc 4ordf edicioacuten Volumen 1 paacuteginas 829-843
Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
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Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
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Fisterra Guiacutea cliacutenica de signos de alarma en una lesioacuten melanociacutetica adquirida Fecha de la uacuteltima revisioacuten 3102011
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Manual de exploracioacuten fiacutesica basado en la persona en el siacutentoma y en la evidencia Semfyc Juan Francisco Menaacuterguez
Puche y Pedro Aacutengel Alcaacutentara Muntildeoz Paacuteginas 193-197
Manual de dermatoscopia Josep Malvey Susana Puig Ralph pBraun Ashfaq A Marghoob Alfred W Kopf Leo Antildeo 2006
Revista AMF Volumen 9 Nuacutemero 2 Febrero 2013 paacuteginas 64-75
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Manual de dermatologiacutea para residentes Molina Ruiz Ana Mariacutea Clemente Ruiz de Almiroacuten Antonio Borregoacuten Nofuentes
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