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MEMORIAS5° Congreso Internacional, 6° Iberoamericano y 1er. Congreso Mexicano de

Acompañamiento Terapéutico

Sede

Facultad de Psicología universidad Autónoma de Querétaro. México.

Realizado, 14, 15 y 16 de octubre de 2010.

Comité Organizador

Facultad de Psicología UAQ Cuerpo Académico: Psicoanálisis, Clínica y Sociedad, AATRA (argentina) y AAT (Brasil)

Marco Antonio Macías López

Coordinador

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO

M. en A. Raúl Iturralde Olvera Rector

Dr. Guillermo Cabrera López Secretario Académico

Lic. Dora Elizabeth GonzálezEncargada de Despacho de la Secretaría de Extensión Universitaria

M.D.P Jaime E. Rivas MedinaDirector de la Facultad de Psicología

M. en H. Sergio Rivera GuerreroCoordinador de Publicaciones

José Ramón Montijo GonzálezDiseño Editorial

D.R.© Universidad Autónoma de Querétaro, Centro Universitario, Cerro de las Campanas s/n,Código Postal 76010, Querétaro, Qro., México

ISBN: 978-607-7740-91-1

Primera edición, febrero de 2011. Hecho en México Made in Mexico

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“Dispositivos de acompañamiento terapéutico en el abordaje psicoanalítico de las adicciones” (Córdoba Argentina). 5

“La ética en el acompañamiento terapéutico”(Buenos Aires, Argentina) 13

“Intervención en acompañamiento terapéutico” (D.F. México) 21“Encuadre y contrato en el acompañamiento terapéutico en el ámbito judicial. (Córdoba, Argentina) 29

“Usos tácticos, espacio transicional, heterotopía. Categorías para pensar la práctica del AT” (Rosario, Argentina) 35

“Los efectos de la desmanicomialización. El A.T un nuevo recurso terapéutico en el ámbito público. La política de estado hoy, en salud mental” (Provincia de San Luis, Ar) 45

“Abordaje en el borde” (D.F. México) 51

“De bordes y desbordes: la importancia de la intervención interdisciplinaria en el acompañamiento terapéutico” (Monterrey, N.L. México) 55

“Diseño de líneas de trabajo en el acompañamiento con trastornos graves” (D.F. México) 65

“La formación en el acompañamiento terapéutico. La experiencia de la Escuela de AT de Fundación Sistere” (Córdoba, Argentina) 69

“Una historia de encuentros y desencuentros con acompañantes terapéuticos”(D.F. México) 77

“Acompañando el invierno” (Querétaro, México) 83

“Experiencia de acompañamiento con pacientes de Alzheimer” (Aguascalientes, México) 93

“Intervenciones clínicas en tratamientos de gerontología” (Bahía Blanca, Argentina) 97

“Encaminando las psicosis” (Morelia, Mich. México) 103

“El acompañamiento terapéutico como complemento en la práctica y en la teoría de los primeros auxilios psicológicos” (Querétaro, México) 113

Índice Temático

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“El acompañamiento terapéutico en un área de urgencias y terapia intensiva”(Querétaro, México) 121

“Vicisitudes y transferencias en la clínica de la psicosis. (Psicoanálisis y acompañamientos terapéuticos)” (D.F. México) 125

“Hospital de día para trastornos de la conducta alimentaria anorexia y bulimia” (Buenos Aires, Argentina) 153 “Ítaca”. (D.F. México) 159 “El a.t. una técnica en escritura y juego”. (D.F. México) 169

“El acompañamiento terapéutico como posibilidad de generar un espacio/puente transicional en un caso con trastorno grave en el desarrollo”. (D.F. México) 175

“El acompañamiento terapéutico como promotor de la inclusión educativa y social en la clínica de la discapacidad”. (D.F. México) 183

“La niña gato” (D.F. México) 191

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DISPOSITIVOS DE A.T. EN EL TRATAMIENTO

PSICOANALÍTICO DE LAS ADICCIONES

Pablo A. Dragotto Garavellipabloadragotto@gmail.com

Este trabajo surgió de una pregunta:¿Qué me gustaría transmitir de lo que experimento cotidianamente en mi trabajo en el consultorio y en la coordinación de dispositivos asistenciales con A.T.?De las largas horas escuchando personas que vienen porque alguien les dijo que quizás podamos ayudarles en su esfuerzo por dejar su droga.De las innumerables horas escuchando a acompañantes terapéuticos que trabajan junto a esas personas, acompañándolos en su cotidianeidad: horas y horas al lado de jóvenes encerrados en sus cuartos, compartiendo tensos almuerzos familiares en los que las miradas hieren y las palabras escasean, asistiendo a escenas donde los reproches abundan, largos viajes en automóvil en los que los silencios pesan como mantas opresivas en los hombros y las gargantas. Presenciando rituales familiares, opacos para sus participantes, en los que pueden leerse los sentidos de tantas conductas aparentemente insensatas.Quizás comenzaría por allí: diciendo que el campo de los tratamientos de personas que padecen/gozan/sufren una adicción, es opaco. Opaco y engañoso. Opaco, engañoso y complejo. ¿Por qué digo que es opaco? Porque no brilla, porque absorbe energía como un agujero negro, porque no es transparente. La luz no lo atraviesa ni rebota en su superficie: la luz es absorbida. Hablo de la luz como metáfora, clásica, del entendimiento, el pensamiento, la razón, incluyendo en esa metáfora al racionalismo

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psicoanalítico, el ansia de simbolización que nos caracteriza a los terapeutas de cuño psicoanalítico. A todo eso es opaco el tratamiento de un adicto. ¿Por qué digo que es engañoso? Porque la dimensión del engaño es una constante al trabajar con personas enredadas en la trama de una adicción. Pero no solo la remanida referencia a los adictos como mentirosos --¿Quién no lo es respecto de sus síntomas?-- sino también los múltiples callejones sin salida en los que nos encontramos en el tratamiento, las respuestas engañosas no tanto por ocultar una verdad que se esconde sino por aparecer (las respuestas) como exabrupto, en tanto se presentan como desprendidas de una trama simbólica–simbolizante y parecen no remitir a otra cosa. También por lo engañoso del recurso a la droga como causa y fin en sí misma, como dead end, como la burda cosa sustancial que lo explica todo sin explicar nada y condensa en esa acción de la ingesta todo intento de despliegue de una conflictiva intrapsíquica y vincular.Lo opaco y lo engañoso operan de un modo que niega la complejidad de la problemática. Curiosamente el tratamiento mediático de la problemática de las drogas y las adicciones, no es muy distinto de lo que se escucha en los consultorios, al menos en sus formulaciones iníciales: afirmaciones taxativas y terminantes respecto de lo que debería hacerse, de las causas, los motivos y los procedimientos necesarios para terminar con el así llamado “flagelo” de la droga. Por ejemplo: se silencia el lugar de la droga en la economía.En el plano del sujeto, en la consulta, se silencia el lugar de la droga en la economía pulsional.En el ámbito familiar, se silencia la función de la droga (y del llamado adicto) en la economía vincular de la familia.En el ámbito social, se silencia el peso, el lugar y la función del mercado de la droga en la economía del mercado mundial.¿Qué pasaría con la economía si de un día para otro la droga desapareciera?Muchas veces me hago esa pregunta.No son raros los estudios económicos acerca de los costos asociados a las enfermedades. Entre ellas las adicciones. Cálculos y proyecciones que computan costos de accidentes, daños económicos, pérdidas, gastos en servicios de salud y rehabilitación… todos concluyen en lo rentable que es invertir en tratamiento y prevención. Sin embargo, no he podido leer aún algún estudio que pondere lo que sucedería si de un día para otro desapareciera el mercado de las drogas. Si no

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confundo los números, recientemente se publicó en un diario nacional una noticia que estimaba que el negocio de las drogas ilegales implica un movimiento anual de 270 mil millones de dólares. Supongamos que de un día para el otro ese circuito desaparece: no cuesta mucho imaginar una crisis financiera de tal magnitud que haría tambalear probablemente a todo el sistema económico global. La legalización del uso y comercialización de sustancias psicoactivas no parecería tanto una solución – no creo que la haya – al llamado “problema de las drogas” sino mas bien un sinceramiento de una dinámica económico-social propia del sistema imperante y del cual la droga es al mismo tiempo síntoma y paradigma. Probablemente la legalización atenuaría los “efectos secundarios” que hoy observamos en términos de criminalidad, cartelización, corrupción entre otros. Insisto, no creo que haya solución porque el lugar de las drogas en nuestras sociedades excede su ubicación como “problema”, no estamos hablando de un cuerpo extraño que podría/debería ser removido; las drogas, el uso de drogas muestran mejor que cualquier otra cosa aquello de lo cual forman parte: lo real de los modos de satisfacción y de las dinámicas vinculares inherentes al sistema económico social imperante en nuestras sociedades.Permítanme hacer un pequeño desvío para comentar el análisis que hace Slavoj Žižek del fenómeno de las fotografías de marines estadounidenses en la cárcel de Abu Ghraib quienes se retrataron sonrientes junto a prisioneros maniatados, vendados en sus ojos, a los cuales habían torturado previamente (Žižek S(2009) pp. 204-209). Los marines, además, publicaron esas fotografías en las redes sociales de Internet; al comentarlo, Žižek va mas allá del escándalo suscitado o de la burda y previsible explicación de las autoridades norteamericanas nominando dichas acciones como excepciones. Por el contrario, afirma que dicho fenómeno muestra algo de lo real de la violencia inherente al sistema capitalista americano:Relacionándolo con los ritos de iniciación para el ingreso a sociedades cerradas, tan comunes en los States, Žižek afirma:

“(es) el reverso obsceno de la cultura popular de ese país (...) la diferencia obvia es que, en Abu Ghraib los rituales no eran el precio que debían pagar los prisioneros para ser aceptados como uno del clan, al contrario, era la misma marca de su exclusión. (…) Abu Grahib no era un caso de arrogancia estadounidense ante personas del tercer mundo: al ser sometidos a torturas humillantes, los prisioneros iraquíes fueron de hecho iniciados en la cultura americana. Se les dio a probar su

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reverso obsceno, que conforma el suplemento necesario para los valores públicos de la dignidad personal, la democracia y la libertad. Bush estaba equivocado, pues lo que obtenemos cuando vemos las fotos de los prisioneros iraquíes humillados es precisamente una percepción directa de los valores estadounidenses, del autentico núcleo de goce obsceno que sustenta el modo de vida estadounidense.”

Pienso que de alguna manera la proliferación de las adicciones en estos tiempos responden al fenómeno descripto por Zizek, al mostrar el núcleo de goce obsceno, paradigmático, de la etapa actual del sistema económico imperante en nuestras sociedades de consumo.

Estas palabras intentan servir como introducción al tema planteado para hoy: “Articulación del acompañamiento terapéutico en el tratamiento de las adicciones”

Veamos entonces los términos de esta propuesta

No es sencillo el trabajo del a.t. con pacientes adictos.Entre otros motivos por la intensidad y las características de las vivencias contratransferenciales que se presentan frecuentemente.Por la inducción a la acción de la que es objeto el a.t..Es necesario que el analista o terapeuta sostenga con claridad el lugar del a.t. desde la indicación y desde la disponibilidad para escuchar al a.t. ante las frecuentes descalificaciones de las que es objeto por parte de la familia del paciente.Esto tampoco es tarea sencilla para el analista o terapeuta, quien debe disponer de un tiempo adicional para escuchar al acompañante, reunirse con él, leer sus informes… eso lleva tiempo y dedicación.¿Qué le aporta al analista la inclusión de un a.t.?En primer lugar la tranquilidad de que hay alguien más que verá al paciente desde la última sesión y antes de la próxima.El acceso a información calificada del día a día de la vida del paciente, de su dinámica familiar.Contención por la presencia efectiva de un representante del tratamiento en la vida cotidiana del paciente: el paciente puede esperar porque sabe que el acompañante vendrá a verlo.

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Posibilita que se lleven a cabo actividades que de otra manera nunca se realizarían ya sea por inercia del paciente o por boicot familiar.Asimismo, y no pocas veces, es el acompañamiento terapéutico el que sostiene el lugar del analista y la continuidad del tratamiento. Ante ausencias del analista, vacilaciones de la transferencia, ataques al encuadre por parte del paciente o de la familia…Esto es importante de la noción de dispositivo: las jerarquías formales del equipo no implican, más allá de los roles diferenciados, relaciones unidireccionales jerarquizadas sino una multiplicidad de lugares, funciones e intervenciones posibles que contribuyen a sostener la red terapéutica disponible para el paciente.Dice Alicia Donghi: “No se trata de técnicas, se trata de una posición ética. Quizás para el psicoanálisis de nuestro tiempo el ofrecimiento consiste en posibilitar que cada sujeto pueda, a lo largo de una cura, ni más ni menos que volver a decidir acerca de su goce”El dispositivo que se pondrá a operar en un tratamiento dependerá de la situación singular de cada paciente, de la evaluación clínica del equipo y de la estrategia de abordaje que se decida. El tratamiento con acompañamiento terapéutico es en si mismo un dispositivo que tiene efectos aún antes que el a.t. haga nada. La mera indicación de a.t. comienza a generar efectos en el paciente y en su entorno.A veces esos efectos son del orden de un apaciguamiento de la ansiedad, o de la hostilidad. Otras veces produce sentimientos persecutorios en el paciente o en sus familiares. El campo se complejiza.Esto es crucial en relación al tratamiento psicoanalítico de personas aquejadas de una adicción. Allí donde la respuesta demandada suele ser la urgente exigencia de que un cambio se produzca. El psicoanálisis tuvo que cambiar para tratar adictos. Tuvo que cambiar para tratar aquello que en algún momento fue tildado de inanalizable.Si esperamos un sujeto que se pregunte por su síntoma y le suponga un saber al analista que se articule en una demanda de análisis… podemos esperar sentados. Si hablamos de adicciones, más que preguntas acerca del sentido del síntoma, encontramos certeza. Certeza de la droga. Del efecto de la droga. De la necesidad de consumirla.En un trabajo de unos años atrás comentábamos una escena de la Odisea en la que los hombres de Ulises habían quedado hechizados en la isla de los comedores de loto y, como drogados, dejaron todo de lado y solo querían seguir en ese trance.

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Ulises los busca y los arranca de ese lugar aún contra la voluntad de sus amigos. Ulises actúa pero es un acto calculado. Produce un corte. Él conocía a sus hombres y sabía que de alguna manera esos no eran ellos, que estaban encantados. Algo de eso le incumbe al a.t. que trabaja con adictos. No en el sentido de rescatar al adicto de la droga, posición peligrosa y que fácilmente puede conducir al fanatismo rehabilitador (un nuevo amo, un profesor…) Por el contrario, enmarcado en la estrategia terapéutica planteada por el analista, intentará generar algún corte con la situación de encantamiento de la droga. Quienes trabajan con adictos conocen la ambivalencia de la relación del sujeto con su droga: el adicto ama y odia a su droga. La ama con locura cuando la busca desesperadamente, cuando nada más importa. La odia cuando es consciente de su propia esclavitud, de su dependencia. Son momentos de crisis. A veces un instante, a veces días enteros.El a.t. con experiencia y capacitación en el tratamiento de adictos podrá leer esas crisis y actuar subrayando, acentuando, aquello que emerge como un cuestionamiento del ciclo repetitivo de la necesidad/satisfacción/goce con la droga. Recordando situaciones pasadas- Trayendo al Dr. Jekill cuando aparece Mr . Hyde… Recordando a Hyde cuando Jeckill se siente seguro de su autocontrol.

Pero esto dependerá del dispositivo operando allí. De la articulación dialéctica y dialógica de las distintas instancias del dispositivo: lugar del analista, indicación del a.t., el lugar del coordinador del a.t., la experiencia del a.t. como analizante, las reuniones de equipo, la escritura de informes, la comunicación continua…Todo aquello que debe articularse en un dispositivo de A.T.Ya que si decimos que lo vincular, lo cotidiano y el trabajo en equipo constituyen elementos definitorios de este campo. Lo vincular, en tanto es solo en el vinculo y por el vinculo que nuestras intervenciones podrán ser efectivas. Lo cotidiano es el ámbito de nuestro trabajo. Allí, el a.t. se inserta al modo de una cuña en lo alienante de lo social y de la familia. Resaltemos ahora lo fundamental del trabajo en equipo, que implica la renuncia a la omnipotencia imaginaria del profesional solitario: Allí donde se multiplican las miradas, las escuchas y las situaciones en las que el tratamiento está presente para el paciente. De allí que el dispositivo necesita de la reunión. Re-unión de equipo. De lo disperso, de lo fragmentario, de lo parcial. No para lograr una nueva totalización o unificación, sino para intentar el armado de un mosaico que a partir de la diversidad y la diferencia

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de las miradas y las escuchas de los miembros del equipo pueda apostar y sostener la emergencia de un lugar subjetivo para el paciente en su cotidianeidad.

Córdoba, octubre de 2010

Bibliografía.

Donghi Alicia ¿Qué es un dispositivo? Construir la estrategia en experiencia. En: HYPERLINK “http://www.aabra.com.ar/textos4.htm”http://www.aabra.com.ar/textos4.htmDragotto Pablo (2003) Acompañamiento terapéutico y adicciones. Revista Eradicciones, Nº 7, segundo semestre de 2003Dragotto P y Frank ML (2006) Ética y acompañamiento terapéutico. Revista Actualidad Psicológica, 346,octubre de 2006. Buenos Aires.Žižek Slavoj (2009) Sobre la violencia. Seis reflexiones marginales. Buenos Aires. Paidós.

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LA ÉTICA EN EL ACOMPAÑAMIENTO

TERAPÉUTICOGabriel Omar Pulice Pérezgopulice@gmail.com

En primer lugar, quería hacer llegar mi agradecimiento a las autoridades de la Universidad Autónoma de Querétaro por haber dado lugar a la realización de este congreso; a Marco Antonio Macías López, con quien desde hace varios años venimos sosteniendo un intercambio muy intenso y enriquecedor; a Estrella Flores Brasdefer, quien ha sido un ejemplo de hospitalidad y nos ha recibido siempre tan bien aquí… Una de las primeras cosas que quería decir es que apenas hemos comenzado, pero yo ya me siento enamorado de este congreso, por la disposición que hemos encontrado ya ayer en las preliminares, en los talleres, la participación activa que muchos de ustedes han tenido y las preguntas que se van generando… Bueno, enamorado de Querétaro ya estoy desde hace unos cuantos años, desde que vine por primera vez… Pero hoy no voy a hablar del amor, sino de la ética. Debo confesarles sin embargo que mientras preparaba esta ponencia pensaba cómo me he metido en este brete, pues me comprometí a hablar de un término que me llevó mucho tiempo llegar a tener alguna idea acerca de su significación. ¿Qué es la ética? Se habla de ética, incluso ahora voy a hablar sobre ética pero les aviso que no es que tenga decidido con toda claridad cómo pensarlo o cómo entenderlo. Entonces voy a compartir simplemente con ustedes algunas de las cosas que vengo pensando, y otras que se me ocurrieron a propósito de esta ponencia. En principio, les decía, me llevó mucho tiempo llegar a hacerme alguno idea sobre eso, yo fui criado —«criado» universitariamente, ¿no?, porque no es que se hablara de ética en mi casa durante mi infancia, me refiero al momento en que uno se encuentra con esta palabra, en sus estudios secundarios, en sus estudios universitarios fundamentalmente— fui criado en la oposición, particularmente en la Facultad de Psicología, en esa tan marcada oposición que se planteaba por entonces entre la

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Ética Aristotélica y la Ética del Deseo, tal como la planteara Lacan en su seminario de 1959 / 1960, que lleva por título La ética del psicoanálisis.Hay algo que me resulta necesario situar, yo diría que si Aristóteles se levantara de su tumba y llegara a escuchar las cosas que se dicen, que se hacen en nombre de la Ética Aristotélica, pobre, creo que no le alcanzaría lugar adonde volver a morirse… Digo esto porque entendemos como Aristotélica la Ética de Bienes, situada como la generalización de aquello que se entiende como un bien para todo sujeto, y eso ha tomado una forma muy particular en nuestra época, en la cultura de la globalización, en donde los bienes que nos permitirían acceder a la felicidad —eso es lo que se nos muestra todo el tiempo— son los televisores LCD, las cirugías estéticas tales como mencionaba hoy Karina Chayán en relación a esos ideales de belleza que han llegado a generar algo que bien podríamos situar como pautas de belleza, ¿no?, una suerte de belleza pautada, regulada por la economía de consumo. Hoy Karina decía que los quirófanos de esas Clínicas de Belleza son fábricas de las que salen rostros todos iguales, las mujeres y los varones que pasan por esos lugares salen de algún modo con la marca de la fábrica. Cuando uno revisa el texto de Aristóteles sobre Ética —el más importante es a mi gusto su Ética a Nicómaco— encontramos que, efectivamente, él sitúa allí a la felicidad como ese bien al que todo sujeto habría de aspirar, como bien supremo: el encuentro con la felicidad. Lo que difiere, respecto del sentido que esto ha tomado posteriormente, es que los bienes de los que habla Aristóteles no tienen nada que ver con los televisores, con las licuadoras, con los autos, con los destinos turísticos… En ese camino, el que para Aristóteles conduce al sujeto a la felicidad, él ubica una serie de virtudes entre las cuales voy a situar dos, que conciernen especialmente a lo que a nosotros nos interesa. La primera de esas virtudes que quería evocar hoy tiene que ver con la buena conversación. Fíjense que la buena conversación no es la buena dicción, el arte de hablar, pronunciar un discurso de manera convincente, o narrar una historia… La buena conversación incluye esencialmente la disposición del sujeto a escuchar al otro. En el camino hacia la felicidad, Aristóteles sitúa la disposición que un sujeto pueda tener a hablar, sí, pero también, y fundamentalmente, a escuchar a aquél con quien se está platicando, a su interlocutor. Por otra parte, en ese libro dedicado a Nicómaco —su padre— los dos últimos peldaños hacia la felicidad, los dos últimos capítulos, los dedica por completo a la cuestión de la amistad. Él sostiene allí que no hay otro bien más importante, no

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hay ningún otro bien que cualquier hombre pueda tener, del que pudiera disfrutar sin amigos. En este sentido, mencionaba hoy al comienzo de mi exposición la satisfacción que me produce haber encontrado en este Congreso la disposición, el gusto por la conversación, la interlocución que se está teniendo entre los ponentes y su auditorio, y también el clima de amistad en el que nos encontramos debatiendo y trabajando. Y fíjense que, en ese sentido, bien podríamos decir que estamos en sintonía con la Ética tal como la entendía Aristóteles… En cuanto a la Ética del deseo —reintroduciendo esa oposición que les mencionaba anteriormente— enseguida voy a retomarlo para situar dos distintas vertientes que quería establecer respecto de lo que nos interesa en nuestro trabajo clínico, en sus implicancias éticas.Pero antes, quisiera detenerme unos instantes a examinar un poquito más este término, a qué nos referimos cuando hablamos de Ética. En primer lugar, una forma simple de aproximarnos a su significación surge a partir de situar que la Ética tiene que ver con el modo en que se hacen las cosas, la manera en que hacemos las cosas… Pero ¿qué es lo que ordena nuestro modo de hacer las cosas? Puesto que no es que hacemos las cosas de cualquier manera, sino que depende de qué sea aquello que ordena nuestro modo de hacer las cosas, para ver cómo resultaran esas cosas que hacemos. Este es el punto que me interesa destacar, porque ahí, cuando decidimos qué privilegiar como ordenador de las cosas que hacemos, el acento lo pongo justamente en la implicación subjetiva que allí está en juego. Es decir, hay una implicación subjetiva cardinal que se juega precisamente en el momento en que decidimos qué es lo que ordena el modo en que hacemos las cosas. En ese sentido, podemos decir que a partir de ello también decidimos qué apuestas estamos dispuestos a sostener. Porque cuando elegimos qué privilegiar en nuestro modo de hacer las cosas, ahí hay una apuesta en juego. Apuesta que puede poner en el centro de la escena la búsqueda de una satisfacción inmediata, por ejemplo la de ganar dinero con nuestra profesión, todos quienes estamos aquí tenemos algún interés puesto en eso, ¿no?, dado que no es tan sencillo contar con un mecenas que nos permita desentendernos de ese asunto, y en caso de tenerlo, quedaríamos situados en cierta posición desde la cual sería bastante complicado ejercer nuestra función en tanto analistas o acompañantes terapéuticos. El problema no es ese, el problema no es que un profesional quiera ganar dinero, al contrario, sería problemático aquel que reniegue de eso, habría que pensar tal posicionamiento también como algo ciertamente sintomático… Lo problemático es, en verdad, cuando ese factor pasa a ser determinante a la hora de tomar decisiones relativas

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a la dirección de la cura o al ordenamiento de estrategias de intervención, cuando esas decisiones quedan capturadas meramente en una lógica de mercado… A veces, privilegiar qué es lo que ponemos en el centro de la escena como ordenador de nuestro modo de hacer las cosas puede implicar una apuesta que no tiene los resultados garantizados, que nos lleva a aventurarnos tras resultados inciertos, en un camino muy trabajoso, incluso hostil, pero que, cuando esa decisión fue tomada a partir de la convicción que se nos presentó frente a la necesidad de intervenir en ciertas circunstancias relativas al padecimiento psíquico de los sujeto que tratamos, podemos decir que aunque no están los resultados garantizados, hay cierta satisfacción que la encontramos ya al intentar avanzar en ese camino… Digo esto porque, como les anunciaba recién, me interesa situar dos vertientes en relación a cómo pensar la implicancia ética de nuestro trabajo. La primera, está referida a las dificultades que se nos presentan en la Argentina, en Brasil, en México, nunca estuve hasta ahora en la China pero supongo que allí también se presentarían… Por diversos motivos, el contexto desde el que somos convocados a intervenir como profesionales de la Salud Mental raramente está dado de tal manera que se nos faciliten demasiado las cosas. Me remito a mi experiencia personal, a fines de la década del ´80. En el momento en que empecé a tener mis primeras experiencias como acompañante terapéutico —lo cual fue para mi una de las puertas de entrada a mi carrera profesional antes de graduarme en la Facultad de Psicología— el contexto en el que se llevaba a cabo nuestra actividad era de lo más precario e inconsistente. No sólo se carecía de un marco regulatorio que diera una inscripción formal a nuestro trabajo, sino que tampoco había ninguna instancia académica jerarquizada de capacitación, apenas si se contaba con alguna bibliografía que intentaba delimitar la figura del acompañante —por cierto desde una posición clínica muy particular—, pero que estaba lejos de orientarnos acerca de cómo pensar la especificidad de la función, cómo discriminar las demandas a partir de las cuales se convocaba el trabajo de los acompañantes, en fin, toda una serie de cuestiones que generaban situaciones de maltrato hacia los acompañantes de cierta gravedad, pero fundamentalmente, de maltrato a los pacientes. ¿Qué hacer frente a eso? En ese momento, con algunos colegas con los que compartíamos las inquietudes, las angustias, pero con quienes también compartíamos el habernos encontrado con el gusto por la clínica, que es eso que se experimenta cuando uno empieza a ver los efectos de la clínica, cuando uno empieza a ver que ciertas intervenciones producen en el sujeto algo que trae

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como consecuencia un estar mejor… De hecho, esta actividad, el Acompañamiento Terapéutico, no hubiera sobrevivido a esas décadas de desamparo en cuanto a su inscripción formal si no hubiera sido por su eficacia, no hubiera habido una supervivencia y una expansión de esta actividad de no ser por los resultados observados en la clínica. En ese momento, les decía, nos propusimos con algunos colegas iniciar un recorrido que tuvo como propósito generar alguna transformación de ese contexto tan desfavorable en el que nos tocó desarrollar nuestras primeras experiencias. Lo que quisiera situar es que nos encontramos, luego de algunos años, frente a un panorama un tanto distinto, algo que ha sido consecuencia de ciertas decisiones, de ciertas apuestas… Hoy en la apertura señalaba la valentía de Marco Antonio Macías López, por ejemplo, de sostener desde hace unos años la apuesta sin garantías de crear el Diplomado de Acompañamiento Terapéutico y otras instancias de capacitación en esta especialidad —tal como este mismo evento— en el marco de la Universidad… Ahí, se juega una posición ética. La otra vertiente que me interesaba tomar está relacionada con el modo en que nos posicionamos ante el sujeto en tratamiento, porque ahí también se juega una decisión ética. Se hablaba ayer a propósito de la conferencia de Pablo Dragotto en la Universidad de Londres (México DF), él planteaba algo que fue objeto después de un interesante debate, en relación a esta confrontación que muchas veces se plantea en el inicio de un acompañamiento terapéutico, muchas veces lo que aparece, de entrada —en ocasiones, ni siquiera porque sea lo que propone el equipo tratante, sino que es formulado por la familia o el mismo paciente— es el planteo de objetivos de tratamiento. En donde nos encontramos en medio de cierta «confrontación» entre esos objetivos que, insisto, no necesariamente es el equipo tratante el que los propone, a menudo es la familia, para quien que el paciente sea feliz pasa a un segundo plano, entonces los objetivos que la familia propone son «que el paciente pueda trabajar», o «que pueda estudiar», es decir, que pueda retornar a las vías adaptativas que la sociedad propone para entender que un sujeto está bien… Está bien si trabaja, si estudia, si hace las cosas que tiene que hacer… Entonces, de algún modo, eso plantea problemas, porque ¿cómo responder a esa suerte de… no de imposición, pero sí al menos de «sugerencia» —vamos a llamarlo así— de objetivos? Se decía en la conversación de ayer: «El dispositivo, de por sí, produce efectos», es lo que señalaba Pablo. Sí, produce efectos, pero como veíamos hoy en la exposición de Karina Chayán, depende de cómo esté montado el dispositivo serán

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muy distintos los efectos que se producen… Hoy Karina hacía referencia a algunos dispositivos institucionales abocados a la atención de trastornos alimentarios en donde, por ejemplo, el acompañante terapéutico aparece puesto ahí a custodiar que no se quiten las cadena de la heladera, o que no se corten los candados… Entonces, sí, el dispositivo produce efectos, pero yo me preguntaba, ¿qué efectos produce en un sujeto cuando se le impone un dispositivo ordenado de esta manera, un dispositivo que está «dispuesto» justamente para suprimir todas aquellas conductas que se presentan a los ojos de la familia, a los ojos de los demás, como puras anomalías, como desviaciones, como perturbaciones, y en donde lo único que interesa allí es suprimirlas y reconducir al sujeto a las vías de la normalidad? Lo difícil de sostener es cómo posicionarse frente a eso que Peirce situaba en términos del encuentro con el hecho sorprendente, de eso algo hablamos ayer en la Universidad de Londres… ¿qué es el hecho sorprendente? El hecho sorprendente, en Peirce, no es el encuentro con una mera irregularidad, cuando caminamos por un bosque, encontrarnos con que los árboles presentan formas irregulares no es en verdad algo que nos sorprenda… Lo sorprendente es para Peirce el encuentro con una regularidad inesperada. Si tomamos a una regularidad inesperada como una mera irregularidad, lo que tratamos es de corregirla. Una regularidad en la conducta, por ejemplo: un niño que resulta demasiado travieso, difícil de contener para sus padres, a esa conducta la situamos como una irregularidad, y entonces ¿qué hacemos? La medicamos con Ritalina, tratamos de aplastarla y hacerla desaparecer. Esa es la respuesta que puede haber desde ciertos sectores del campo de la Salud Mental, afectados a la industria psicofarmacológica. Hoy Pablo Dragotto hacía alusión a la incidencia que tiene en la economía mundial el tráfico de drogas, bueno, podríamos decir que el comercio de psicofármacos no le va en zaga, y los efectos que eso produce son en muchos casos también catastróficos. Por ejemplo, la inclusión de los niños en la clientela de la psicofarmacología, ha generado que, actualmente, según algunas estadísticas, hay un 15 % de los niños y adolescentes en EEUU que están bajo tratamiento con Ritalina… El 15 % de los niños y adolescentes en EEUU supera ampliamente a la población de pacientes de todo el mundo, así que imagínense las cuantiosas ganancias que implica para la industria psicofarmacológica incluir a los niños bajo su campo de influencia…El problema con las regularidades inesperadas… una regularidad inesperada es, por ejemplo, el encuentro que tiene Freud con el inconciente, y una de las definiciones con las que él lo caracteriza es que el inconciente no resiste, sino que insiste…

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Como decía, entonces, el problema con las regularidades inesperadas es que ahí donde las tratamos de reprimir, tienen la particularidad de insistir en hacerse notar... Es difícil hacer acallar a una regularidad inesperada. Cuando la posición subjetiva que tomamos frente a eso es la de hacernos los tontos, o tratar de hacerlo encajar con el manto de saber del que previamente disponemos sin poder abordarlo como algo nuevo, entonces el problema que se nos presenta es el mismo que cuando se barre la tierra debajo de la alfombra, al cabo de un tiempo, además de tierra, nos encontramos con la alfombra agusanada. Pero entonces, ¿qué hacer con estas regularidades inesperadas que se presentan en el encuentro con cada uno de los sujetos que tomamos en tratamiento? Ahí se juega una decisión ética, que nos obliga por un lado a intervenir —el campo del acompañamiento terapéutico se distingue por trabajar con pacientes con trastornos graves, y además, en general, con esos pacientes con trastornos graves en el momento de epicrisis, con lo cual es el momento de mayor gravedad de la gravedad— entonces eso por supuesto que requiere de una atención que no puede ponerse en espera para ver si dentro de dos o tres años, cuando tengamos alguna idea de por donde pasa el deseo de ese sujeto, entonces recién ahí autorizarnos a intervenir, porque muchas veces el caso no nos da ese tiempo… En este punto se unen estas dos cuestiones, esta vertiente de la ética que tiene que ver con nuestro posicionamiento clínico al abordar un caso, y la otra, que es cómo generamos el contexto adecuado para que, en esos momentos en que se presenta una situación así, podamos contar con los recursos necesarios para organizar el dispositivo más eficaz para el abordaje de cada sujeto. ¿Cuándo un dispositivo es eficaz? En primer lugar, es eficaz cuando puede dar una respuesta adecuada a una situación de crisis, sería ineficaz cualquier abordaje que desconociera esa situación. Pero es eficaz también, y fundamentalmente, cuando esa intervención deja lugar, da tiempo a que en algún momento —y esto tendría que ser el único horizonte de esta intervención aunque, insisto, haya toda una serie de cuestiones que instrumentar obligatoriamente para que pueda alcanzarse ese horizonte— a que en algún momento ese sujeto pueda pronunciar almenos una palabra propia. Bueno, voy a llegar hasta aquí, pero no quería terminar mi exposición sin incluir en mis agradecimientos a alguien a quien, aunque no lo veamos, está fuertemente presente hoy aquí con nosotros, y ha sido el promotor principal para que este Congreso —que aparecía como una pura fantasía en el año 2003 cuando nos conocimos personalmente con Marco Antonio en el 1er. Congreso Iberoamericano

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de Acompañamiento Terapéutico— finalmente se hiciera realidad… Esa persona que, aunque ustedes no lo vean, les aseguro que está presente aquí… es mi amigo imaginario, no tengo problemas en todo caso en el diagnóstico presuntivo que ustedes quieran adjudicarme… Buena parte de ustedes sabe que me refiero a Federico Manson, y bien podría decirles que es con ese nombre que me gustaría rebautizar hoy aquí a la Ética en el Acompañamiento Terapéutico

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INTERVENCION EN ACOMPAÑAMIENTO

TERAPÉUTICO

Roberto Gutiérrez Dieck robertogd@gmail.com

En febrero de este año, mientras me dedicaba a dar clases de acompañamiento, recibí la petición institucional de crear un “Manual de intervención en acompañamiento terapéutico” con el fin de ofrecer una referencia teórico-práctica. Para alguien que se está formando como analista, enfocado a las enseñanzas de Lacan, la idea de realizar un manual generó poco menos que escalofríos y una buena dosis de reticencia. No obstante, ante tal demanda me fue posible responder un tanto de lado, lo que a su vez, y no sin reediciones, culminó con el gustoso recibimiento del trabajo por parte de la institución.

Realizar un Manual de acompañamiento terapéutico es una tarea titánica, sobre todo porque es la singularidad del sujeto y las condiciones en que es demandado el acompañamiento las que establecen las coordenadas para la intervención. ¿Cómo establecer procedimientos a seguir en un trabajo que se plantea caso por caso? Evidentemente, no se establecen; pero sí se pueden brindar algunos puntos de orientación esenciales que le ofrecen al acompañamiento terapéutico una consistencia y un peso específico al nombre, para diferenciarlo de otro tipo de intervenciones como la asistencia social, la terapia ocupacional y hasta la enfermería.

Lograr ubicar estos elementos no fue sencillo; fue necesario acudir a la bibliografía disponible acerca del tema, repensar mi experiencia como acompañante terapéutico y acudir a otros acompañantes experimentados. Es así como intenté dilucidar algunos de los pilares que sostiene el trabajo como acompañante terapéutico; y encontré 3. El análisis del acompañante, el equipo de trabajo y el marco teórico en

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que se inscribe su intervención. Sobre estos 3 elementos y su incidencia práctica hablaré en la exposición del día de hoy.

Sobre el primer sostén, Marco Antonio Macías (2006) en reiterados momentos de su libro Experiencia psicoanalítica y acompañamiento terapéutico enfatiza el lugar del análisis del acompañante terapéutico en la realización de su trabajo. (…) si se habla de la utilización de nuestro cuerpo para intervenir como un instrumento, ese cuerpo sólo se va a sensibilizar a partir del análisis personal, no veo de qué otra manera. (…) se requiere de algunos años para poder ocupar el lugar de resonancia de la palabra para uno mismo, para luego, poder ocupar así el lugar de resonancia de la palabra del otro ¿cómo escuchar esos ecos de la palabra del sujeto en cuestión, si no hemos escuchado a nosotros mismos en nuestro espacio de análisis? (Macías, 2006: 27,31)

Es decir, el análisis nos permite escuchar a la locura en la medida que nos sabemos concernida por ella, y no sólo eso, sino que además nos posibilita asumir una posición ética, y aquí sigo a Gustavo Rossi, así como a Lacan en La dirección de la cura y los principios de su poder (1958b); una ética que señala se haría mejor “en ubicarse por su carencia de ser que por su ser” (Rossi, 2007:90).

Esto tiene importantes implicaciones en la intervención del acompañante terapéutico. Saber de esa carencia de ser a raíz del propio análisis, y sostener desde ahí el trabajo implica que se ponga en juego el deseo del sujeto que se acompaña. Implica que el saber está de su lado y que el acompañante está en falta –de saber- por lo que sus intervenciones no se dirigen a la salud o bienestar del paciente, en tanto no sabe cuál será su bien o cuál es su enfermedad. Ya en eso hay una radical distinción frente al enfermero, al terapeuta ocupacional y al asistente social. Lacan (1958b:599) nos lo advierte –como si el padre de Schreber no fuera suficiente advertencia por sí misma-, “(…) la más aberrante educación no ha tenido nunca otro motivo que el bien del sujeto”.

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La ética del acompañante terapéutico, proveniente de su análisis en tanto responde a la lógica del deseo y de la castración, no es producto de una ética enseñada, pedagógica, sino de una ética subjetiva. Este carácter subjetivo le permite al acompañante decidir y saber que hay momentos donde su posición podrá modificarse o dará pie a una intervención de otros discursos como el médico, por ejemplo, principalmente si la vida del paciente o la de alguien más se encuentra en riesgo. ¿En qué momento sí y en cuál no? Pregunta sumamente delicada y controversial, sobre todo cuando se trabaja en casos donde la vida del paciente se encuentra en un intenso coqueteo con la muerte. La respuesta a esta interrogante sólo puede venir del acompañante, del equipo de trabajo, de su castración, y la transferencia que se esté jugando frente al paciente. Precisamente este último elemento, la transferencia, configura un principio fundamental dentro del marco teórico.

El marco teórico del acompañamiento terapéutico es el segundo pilar que sostiene su práctica, y se refiere a eso que se viene gestando desde hace algunas décadas, principalmente en Argentina, y que se elabora en Congresos como el que nos convoca el día de hoy. Los marcos teóricos para justificar el tratamiento de la locura en el acompañamiento terapéutico son tan variables como las corrientes psicológicas y psicoanalíticas. En mi opinión, solamente desde el psicoanálisis se puede hacer una clara distinción del trabajo del acompañamiento terapéutico de otros trabajos como la asistencia social, la enfermería o la terapia ocupacional, en tanto que el acompañante no apunta al bienestar o a “ayudar” al paciente, en tanto se mantiene bajo la lógica de la castración, en tanto está ahí para acompañar, nada más y nada menos, y lo terapéutico puede venir después. El nombre para mí implica una cierta cronología; es acompañamiento y después -quizás- terapéutico.

El marco teórico, dependiendo del enfoque, tendrá sus fuertes consecuencias prácticas. Si está apoyado en el psicoanálisis, es imprescindible contemplar a la transferencia. Es fundamental considerar que si hay sentimientos, por ejemplo, eróticos hacia el acompañante no será por las excelencias de su persona (Prf. Freud, 1914:164), y lo mismo aplica si se ha hecho partícipe de la transferencia a través de un delirio de persecución. Es de vital importancia ubicar que se trata de un fenómeno del inconciente y no un mero fenómeno social. Claro está, que ello

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no exime al acompañante de los errores que pudiera cometer en su labor, bajo el pretexto de que es la transferencia del paciente. Ahora bien, la transferencia se manifiesta de muy variados modos; uno de ellos son las demandas que se le dirigen –o no- al acompañante, y el manejo de la transferencia depende en gran medida en cómo se manejen tales demandas. Las demandas del paciente, apoyados en un marco teórico y un análisis, se responden, pero no en dirección a satisfacerlas porque, citemos a Lacan (1958b:613) “(…) nunca se ha pensado en ceder a la ilusión del paciente de que facilitar su demanda para la satisfacción y la necesidad arreglaría en nada su asunto”. Y no obstante, sí se responde porque resulta crucial comprender que no hay palabra sin respuesta, incluso si no encuentra más que el silencio, y quien ignora que así sucede en la función de la palabra, no experimentará sino más fuertemente su llamado (Prf. Lacan, 1953:237). Es decir, si hay demanda, el acompañante responde, pero lo hace no para satisfacer, sino en función de la ética y la transferencia del momento. Del mismo modo, la demanda de la familia o de la institución en la que se encuentra el paciente se debe tomar en consideración; tratar de trabajar con el paciente ignorando toda demanda proveniente de su entorno frecuentemente implica la terminación prematura del acompañamiento terapéutico. Es similar al trabajo analítico con niños; ignorar la demanda de los padres imposibilita una continuidad en la labor analítica, aunque ello no significa, de nuevo, que se intentará satisfacer aquellos pedidos. Es importante considerarlos y darles un lugar en el proyecto terapéutico, aunque ese lugar sea otro al cual espera la familia o la institución. Jean Allouch lo advierte –siguiendo los pasos de Lacan- a propósito de la joven homosexual, que cuando se trata de análisis –y nosotros podemos decir, de acompañamiento- por encargo, la demanda en tanto formulada por otro en realidad le pertenece a ese otro y no al paciente (cfr, Allouch, 2004:20,22). Por lo mismo, la demanda de acompañamiento por parte de un tercero se pone en cuestión para escuchar al sujeto que se acompañará y observar si hay algún sentido en la intervención. Y en el caso particular de que esa demanda provenga de la familia, también nos transmite información con respecto al lugar que ocupa el paciente frente a ellos, lo que a su vez nos orienta en nuestro trabajo. Finalmente, el tercer pilar del acompañamiento es el equipo de trabajo. Existen varias posturas frente al “responsable de la cura” y al equipo de trabajo que se encuentra alrededor del paciente; psiquiatra, psicoanalista, psicólogos, etc.

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Algunos ubican al acompañante como una extensión del trabajo en el consultorio, otros como un trabajo absolutamente distinto y separado del análisis del paciente. Ahora bien, a la luz de la castración, podemos puntuar algunas cuestiones. Cuando un analista hace intervenir a un acompañante terapéutico en el trabajo que se realiza, si bien son importantes las reuniones periódicas para ubicar algunos elementos y acontecimientos en el devenir del caso, es imposible concebir que tales reuniones generarán una estrategia homogénea frente al paciente a raíz de la comunicación. Hay un lugar del analista y otro del acompañante, y ambos intervienen según una lectura que tendrán del caso y según su propio análisis y subjetividad. Resulta peligroso imaginar que tendrán una misma postura frente al trabajo con el paciente aún con marcos teóricos similares -ni siquiera un análisis es igual con el mismo analista en tiempos distintos. Ello tiene como consecuencia que tanto el acompañante como el analista en tanto ambos saben de su castración, sostienen su postura y marco teórico pero no en tanto saber que se debe imponer al proceder del otro, sino en tanto saber negativo, saber puesto en suspenso, que permite escucharse entre ellos y al paciente mismo. Con ello se rompe esta fantasía en la que alguien introduce a un acompañante terapéutico para seguir con el mismo trabajo que se realiza en consultorio, y que las supervisiones o controles (cfr, Lacan, 1953:243) tendrían que dar como resultado un acuerdo con respecto a la intervención frente al paciente. Finalmente, si ambos saben de su castración, si actúan desde una política de la “carencia de ser”, se encontrarán perfilados en una misma dirección; que de ahí la estrategia sea distinta al igual que la táctica, depende de la transferencia que establezca el paciente con cada uno de ellos. Por otro lado, para que el trabajo en equipo resulte, se debe considerar que el acompañante tiene un lugar distinto al del analista; el acompañante no se encuentra ahí en un dispositivo analítico donde su silencio muchas veces convoca a la palabra, ni se encuentra frente a un paciente que acude a su consultorio –generalmente- con alguna demanda. El acompañante es el que acude al paciente, la demanda proviene del analista, de la familia, del psiquiatra o de la institución, es inusual que el paciente demande el acompañante terapéutico -sobre todo por el tipo de casos con los que tratamos; psicosis, adicciones, etc., donde difícilmente suponen que haya alguien que sepa cómo “ayudarlos”, así como la escasa difusión de nuestro trabajo-. Además, el acompañante no siempre trabaja con la palabra, muchas veces se encuentra en el cine, en una cascarita de fútbol o simplemente acompañando

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en silencio, aunque ello no implica que descuide el hecho de que seamos seres de lenguaje y que es eso lo que nos distingue del ser de los objetos (cfr. Lacan, 1958b:607) Particularmente son estas características las que hacen, por momentos, fundamental el trabajo en equipo, o con mayor precisión, que haya un dispositivo analítico donde la palabra se eche a andar, pues es ella, la palabra del paciente, la que ubica la intervención del acompañante. Y del otro lado, quizás se podría pensar que el analista también requiere de un acompañante terapéutico para sostener un tratamiento posible a la psicosis y no “echar los bofes en el remo cuando el navío está en la arena” (Lacan, 1958a: 564). No obstante, queda abierta la cuestión de qué pasa con el lugar del analista en tanto demanda para su paciente o analizante a un acompañante terapéutico. Además, quien ha realizado acompañamiento terapéutico conoce el tipo de transferencia que se puede establecer, lo que aunado al número de horas que se acompañan por día y el trabajar en el seno de la locura familiar, en su conjunto pueden desorientar y hacer perder la brújula del trabajo que se realiza. Por ello el soporte que brinda el trabajo en equipo, aunado al sostén del propio análisis y a un marco teórico resulta imprescindible.

Estos tres elementos nos sirven de base y de referencia al momento en que el desconcierto nos atrapa y la brújula se extravía, sobre todo si tomamos sus vertientes prácticas; del análisis la ética, del marco teórico la transferencia, la demanda del paciente y la del tercero, y de las reuniones del equipo de trabajo los posibles señalamientos que se realicen. Todo ello en su conjunto, establecen un tablero con algunas coordenadas definidas y puntos de referencia que nos permiten un proceder; es decir, nos permiten establecer una estrategia, no para programar la cura, sino para posibilitar que se pueda escuchar algo de la locura que nos convoca y no ser “botados” del caso, como bien lo escribe Marco Antonio Macías (2006:69)

Es ahí, en la estrategia, donde se desenvuelve e interviene el acompañante terapéutico, en tanto no somos sujetos que pasamos el tiempo esperanzadamente junto a otro, parafraseando a Rossi (2007:97), en tanto es un trabajo profesional, cuya línea es marcada por los elementos que lo sostiene, en tanto nuestro trabajo tiene una orientación y una dirección distinta en cada caso, pero estructurada a partir de un mismo lugar, un lugar que se encuentra vacío.

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Bibliografía Allouch, J., 2004, La sombra de tu perro. Discurso psicoanalítico. Discurso lesbiano, E. El cuenco de plata/ Ediciones literales. Buenos Aires Freud, S., 1914, Puntualizaciones sobre el amor de transferencia, Tomo XII. Amorrortu Editores. Buenos Aires Lacan, J. Escritos 2. 1958ª, De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. E. Siglo XXI, 23ª ed. en español, 2005 o 1958b, La dirección de la cura y los principios de su poder. E. Siglo XXI, 23ª ed. en español, 2005. Lacan, J, 1953, Escritos 1, Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis. E. Siglo XXI, 1ª ed. Argentina, 2002. Macías López, Marco Antonio, 2006, Experiencia psicoanalítica y acompañamiento terapéutico. E. Plaza y Valdez editores Rossi, Gustavo, 2007, Acompañamiento terapéutico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores. E. Polemos, 1ª edición

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ENCUADRE Y CONTRATO EN EL ACOMPAÑAMIENTO

TERAPEUTICO EN EL AMBITO JUDICIAL

Costansa Gigante Waimanncotygigante@hotmail.com

María Giraudomerigiraudo@hotmail.com

Natalia Bruggernatybrugger@hotmail.com

Natacha Herreranatachaherrera@hotmail.com

Romina Machadoromimach@hotmail.com

La Fundación Sistere es una institución cuyos objetivos se orientan a contribuir al mejoramiento de la salud de la población, en especial a lo referente a la salud mental y a la integración social, promoviendo el desarrollo de prácticas innovadoras para el cuidado de la salud humana, la prevención de enfermedades y la rehabilitación de sus secuelas.En ese marco, desarrolla una intensa actividad en dos áreas: la Escuela de Acompañamiento Terapéutico y el Servicio de AT. La Escuela, dedicada a la formación de acompañantes terapéuticos, es una de las instituciones pioneras en este campo en la Provincia de Córdoba. Ofrece el dictado de un curso anual y seminarios de especialización en diferentes áreas. La formación que brinda cuenta con el aval de la Asociación de Acompañantes de la República Argentina (AATRA)El Servicio, es un dispositivo diseñado para la prestación de AT a aquellos profesionales y/o instituciones de salud que requieran de este recurso para brindar una mejor asistencia.

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El mencionado dispositivo está constituido por un equipo de psicólogos y acompañantes terapéuticos con amplia experiencia. Actualmente está organizado en cinco áreas: Salud Mental (psicosis, adicciones), Niños y AT Escolar, Trastornos Generalizados del Desarrollo, Discapacidad, Judicial.

Esta última, el Área de Acompañamiento Terapéutico Judicial, empieza a conformarse en el año 2007 como un espacio para la construcción del rol y para la sistematización de las experiencias que se van realizando. Las actividades que se llevan adelante son:Brindar servicio de Acompañamiento Terapéutico a familias con Régimen de Visitas Controlado establecido por Tribunales de Familia.Ofrecer espacios de formación y capacitación a acompañantes terapéuticos, a través del dictado de seminarios y ateneos.Brindar servicio de Supervisión con el equipo del área.

La inserción del Acompañamiento Terapéutico en el Ámbito Judicial, ocurre aproximadamente en el año 2003 en el marco de los Juzgados de Familia, más específicamente en los Regímenes de Visita Controlados. En este tiempo se ha construido una manera de trabajar, que permite optimizar este recurso. En estas experiencias se ha podido dimensionar la relevancia que adquiere el encuadre por las sistemáticas transgresiones que sufre el mismo y con ello, la necesidad de ser muy minuciosos en la explicitación del contrato.

A nivel general, el verbo encuadrar se refiere a disponer elementos dentro de un marco; nombra el acto de establecer los límites dentro de los cuales un acontecimiento tiene lugar o cobra sentido. En sentido restringido, el encuadre en un proceso terapéutico, es lo invariante y constituye una presencia insoslayable, a veces silenciosa, pero siempre significativa. Implica una regulación de los modos en que se establece la relación entre psicoterapeuta y paciente en el trabajo terapéutico, expresada en un conjunto de normas -establecidas y explicitadas por el analista y acordadas con el paciente- que son estables.El valor del mismo deriva del hecho de instaurar una norma. Justamente, la lectura del proceso será posible en la medida en que el mismo encuentre una estructura constante en la cual apoyarse.

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Cualquier actividad humana en el campo de la cultura requiere una zona delimitada entre lo prescripto y lo prohibido. El sujeto para vivir en sociedad habrá de ceñirse a un principio que atañe al conjunto y no al deseo de uno por sobre el de los otros. Entre las normas postuladas y las variaciones que suelen presentarse se establece un diálogo, en procura de analizar qué significa para el paciente variar -o no- lo acordado. Finalmente, lo que interesa del encuadre es qué hace el paciente con la norma pactada, cómo y por qué se aferra o la modifica y en qué la modifica (Paciuk, 2002).

El contrato, es aquello del encuadre que se hace explícito.Las constantes que se verbalizan remiten a lo constante de la ley; las variaciones se producirán en función de la posición que el paciente vaya tomando en relación con el sostenimiento de las mismas, con el límite que imponen durante el tratamiento. Entonces, el contrato es un instrumento privilegiado para situar la relación de las partes con la legalidad, con la relación que el sujeto tiene con la ley.

Volviendo al Acompañamiento Terapéutico Judicial (ATJ), que como se mencionó implica un ámbito de inserción relativamente nuevo en el cual no hay desarrollos teóricos específicos, las legalidades con las cuales se define una relación son, precisamente, el escenario en el que se desarrolla el conflictoLa práctica del ATJ se despliega en relación a familias que llegan a los Tribunales atravesadas por conflictos que generalmente implican una ruptura del pacto intersubjetivo (Bleichmar, 2008)Teniendo en cuenta esta coyuntura, y tomando como fundamento la importancia de la ley para la estructuración del psiquismo, el encuadre, en tanto implica una norma, una ley, ocupa un lugar central en nuestra práctica. Por un lado, tiene una implicancia práctica: es necesario para el desarrollo del trabajo, hace posible que las visitas se lleven a cabo según lo dispuesto por el juez y permite que el AT tenga herramientas para poder ejercer una función de cuidado del niño. Protege tanto a los acompañados como al acompañante del surgimiento de cualquier tipo de arbitrariedad dependiente del deseo de uno u otro, de los embates de la transferencia y de la contra transferencia, etc. Por otro lado, produce un efecto terapéutico, en tanto instaura una legalidad. Más allá del contenido de la norma, está el hecho primordial que hay una norma que vale para todos, que todos aceptan someterse a reglas establecidas y estables. Esto le

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dice al niño/adolescente que no está sujeto a la voluntad caprichosa del adulto.En este sentido el encuadre, como marco de lo que es posible y lo que no en cada encuentro, instituye una nueva lógica vincular que posibilita que las visitas sean un espacio cuidado y saludable.Ahora bien, si como decíamos antes, las parejas que llegan a Tribunales de Familia están conformadas por personas que tienen conflicto con la legalidad, es difícil pensar que no se produzcan transgresiones.A continuación se dan algunos ejemplos de éstas, a través de diversas situaciones:

Situación I: Un papá tiene régimen de visitas controlado por una denuncia de abuso sexual a sus dos hijos. En una de las visitas, le dice algo al oído a uno de ellos que la acompañante terapéutica no escucha. El niño responde “sí”.Aquí, el padre, desconoce una indicación específica que se le hace en el momento de explicitación del contrato, en la que se le señala que no puede tener ningún momento de intimidad con sus hijos. Además, obstaculiza la tarea del at que debe tener acceso a todo lo que ocurre en la visita. En ese momento, la at interviene diciendo: “secreto en reunión es mala educación”. De este modo introduce, en presencia de los niños, algo en relación al registro del otro, de un modo que no resulta violento. Luego, en un momento que tiene la posibilidad de hablar a solas con el padre, hace un señalamiento remitiendo a las reglas pautadas al principio.

Situación II: Al cumplirse el horario de finalización de la visita, el progenitor dice a los niños: “Vamos que la acompañante ya tiene que irse”.En esta oportunidad, la ruptura del encuadre es menos explícita, solapada. Está dada porque el progenitor atribuye la finalización de la visita a motivos personales de la at, velando con esto la razón por la cual el encuentro se da en el marco de un régimen de visita controlada. .La AT interviene diciendo: “Todos nos tenemos que ir, a esta hora termina la visita”. Con ello pone de manifiesto la causa por la cual finaliza el encuentro. Además remite a una legalidad a la que todos están sujetos.

Situación III: Llega la acompañante terapéutica a retirar los niños al domicilio de la progenitora, con quién conviven. La madre sale y dice a la at: “S tiene un

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cumpleaños en el horario de la visita, quiere ir... esperé hasta este momento para ver si cambiaba de opinión, ¿qué hacemos?”. Aquí la madre traslada la responsabilidad de decidir si el niño va a la visita o no a la acompañante, cuando sabe que a partir de la instauración de las visitas controladas cada una de las partes está obligada asistir. Además frente a este tipo de situaciones la progenitora conoce que el procedimiento para acordar cualquier cambio es contactarse con los abogados. En este caso la at interviene diciendo: “No es mi función tomar esa decisión, lo que yo voy a hacer es informar lo que ocurra”, devolviendo la responsabilidad a la madre de realizar las gestiones necesarias para contemplar el deseo del niño.

Situación IV: El progenitor refiere a la acompañante terapéutica que una de las próximas visitas coincide con el cumpleaños de uno de sus hijos y pregunta si podrán asistir a la misma otras personas. Agrega: “Hace mucho que no lo ven y quieren saludarlo”. Aquí puede observarse que, como en la situación anterior, se traslada a la at la responsabilidad de decidir. Estos episodios son muy delicados en tanto se corre el riesgo de responder a la demanda, y asumir el rol de ser quien decide.La intervención de la at en este caso -al no haber ninguna indicación del juez al respecto- es solicitar a los abogados información sobre esto. A continuación, el juez se expide diciendo que en las visitas solo pueden estar presentes el padre y los hijos. La visita correspondiente al cumpleaños del niño se lleva a cabo del modo acordado. Sin embargo, al finalizar la misma se acercan tres personas que saludan y entregan regalos a los niños. Muchas veces, la at, no tiene posibilidades de anticipar ni evitar este tipo de situaciones. En esos casos, se limita a informar lo sucedido para que el juez tenga conocimiento y accione en consecuencia.

A partir de experiencias como las mencionadas anteriormente, en este ámbito adquiere relevancia destinar el tiempo necesario al claro establecimiento del contrato. No porque con esto se eviten las transgresiones sino para que se tenga una instancia a la cual remitirse. Entonces, es importante que lo pautado esté por escrito y tenga validez legal, para que sea una protección real para los niños; si hay un adulto que avasalla o que

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violenta, que haya otro adulto que tenga las herramientas necesarias para proteger (Gigante y Giraudo, 2009).

Desde el área de ATJ de la Fundación Sistere, las diferentes experiencias nos han llevado a diseñar un dispositivo que tiene por objetivo preparar el campo de trabajo. A partir de la aceptación del cargo, la modalidad del Área consiste en contactarse con las partes para tener una entrevista con cada una y conocer al/los niño/os. La finalidad de estas entrevistas es, “preparar el campo” para la realización de las visitas de la manera más saludable posible. Para ello se procura:Generar algún vínculo de confianza con los progenitores y con el/los niño/es antes del primer encuentro (hay que considerar que en estos casos ambas partes están en conflicto, por lo cual es frecuente que predomine un clima de tensión y desconfianza). Establecer el contrato, apoyado en un compromiso escrito que firma cada una de las partes, indicando rol del at, frecuencia y duración, modalidad de las visitas y honorarios (en el Área se ha diseñado una ficha de compromiso de partes que incluye cada uno de aquellos elementos que en la experiencia se han revelado como indispensables).

Sostener este contrato -cuya necesidad y eficacia hemos comprobado-es una de las tareas más arduas en el curso de estos acompañamientos y a la vez, una herramienta de intervención privilegiada.

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USOS TÁCTICOS, OBJETO TRANSICIONAL,

HETEROTOPÍA. CATEGORÍAS PARA PENSAR EN LA CLÍNICA

DEL AT. Marité Colovini Taretcolovini33@fibertel.com.ar

Consideraciones de inicio:

Vengo a este espacio a los efectos de pensar con otros, (y aclaro que pienso que un amigo es aquel con quien se puede pensar en voz alta,) acerca de una nueva práctica: la del acompañamiento terapéutico.

Como toda práctica joven, nos encontramos con vacilaciones, ambigüedades, contradicciones, impasses. Pero por sobre todo, y esto es algo constatable, se trata de que podemos afirmar que “hay” el acompañante terapéutico, y también “hay” efectos de su práctica.

Quienes hemos apostado a esta práctica desde hace ya varios años, quienes utilizamos de este recurso en las curas que dirigimos, quienes estamos abocados a la formación de practicantes en este campo, podemos, y por lo tanto debemos, intentar la formalización y fundamentación que una práctica requiere para hacer posible su transmisión.

Lacan ha dicho que no es necesario la reflexión sobre el acto para tener efectos, pero si se quiere hacer posible una transmisión, es preciso que el analista sea al menos dos: el que profiere el acto analítico y el que de ese acto hace su reflexión.

En principio, quiero dejar puntuado que para establecer las condiciones de posibilidad del acto analítico, el psicoanalista debe ocupar una posición femenina: una recepción activa que, definida en términos heideggerianos, es la de un dejar ser al ser, un estado de abierto, una fluidez.

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Entiendo que este punto puede oficiar de guía también para la posición del acompañante terapéutico. Se trata de poder situarse en posición de recepción. Pero también en posición de donador.

Recepción de aquello que proviniendo del sujeto que sufre, son los índices de las coordenadas estructurales por los que pasa ese mismo sufrimiento. Donador de recursos para que el acompañado pueda hacer para darle tratamiento a eso que lo acosa desde el exceso. Pienso estas dos posiciones o mejor dicho: disposiciones, como el modo de poder intervenir “mimando” la estructura. Esto es: se trata de leer la estructura de las situaciones en las que trabajamos e inventar el modo de operar en sus condiciones.

Es con estas dos acciones: receptar y donar como podemos nombrar la intervención del AT. Lo terapéutico, esto es, lo esperable como efectividad de la práctica del acompañar, estará determinado por la singular manera en que en la situación en que practicamos podemos darle un tratamiento a lo real. Claro que para eso tenemos que contar con la singularidad del modo en que aquel a quien acompañamos y sus circunstancias puedan hacer propio aquello que donamos. Con esto estoy diciendo que para poder pensar en los efectos de esta práctica no podemos olvidar incluir la manera en que el paciente y su entorno, reciben lo que hacemos.

Si hubo acto, o sea: si hubo por parte de la práctica del AT un hacer que modifique la posición subjetiva, se podrá leer en el a posteriori.

Otra cuestión que creo importante remarcar, es que, tratándose de fundar la práctica del AT en el campo del psicoanálisis, hablar del acto analítico es hablar de un corte, un corte ligado a una pérdida.

Esto mismo, tendrá consecuencias no solo en el acompañado, sino también en el acompañante.

Me detengo en éstas consideraciones, ya que muchas veces nos encontramos con que los psicoanalistas cometemos un cierto exceso de pseudo formalizaciones, cuando se trata de tapar lo que el encuentro con el juicio sobre nuestra acción produce: angustia, (¿y que otra podría ser sino angustia de castración?).

Ir de lo conocido a lo nuevo:

Revisando mis notas y textos escritos con anterioridad, me encuentro con que hasta el momento, he podido pensar y reflexionar sobre los efectos de mi práctica,

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cuando se trata de curas en las que he contado con el recurso del AT, munida de algunas nociones o puntos de la teoría psicoanalítica, que he ido desplegando en mis actividades de enseñanza y transmisión.

Estos puntos / nociones son:

1. El arte de producir la necesidad de discurso.(Lacan)

2. Inventar el inconsciente.(Lacan y Rabant)

3. Modificar el régimen de goce (Freud)

4. La función de médium.(Rabant)

5. Anudamientos, desanudamientos y suplencias. El nudo borromeo. (Lacan)

6. Lo institucional en el sujeto. (Legendre)

Como se trata de no quedarse en lo conocido, sino de ir más allá para poder ir dando respuestas a las preguntas que abre esta práctica que por su novedad, insisto, aún está a la espera de formalización, me he acercado a otros autores, que en sus campos, han podido ubicar cuestiones que, pienso pueden ir aclarando la posición, el lugar, la función del AT.

Estos autores son: Winicott, dentro del campo del psicoanálisis, Michael de Certau y Foucault, en el campo de la filosofía y del campo histórico antropológico.

EL ESPACIO TRANSICIONAL:

La noción que me interesa apuntar es la de espacio transicional, que a la luz de los desarrollos actuales, es aquella que marca la importancia de la intervención de R. Winicott en la elucidación de prácticas psicoanalíticas, especialmente referidas al psicoanálisis con niños.

El espacio potencial es un término general usado para referirse a un área intermedia de experimentación que se ubica entre la fantasía y la realidad. Las formas específicas de espacio potencial incluyen la experiencia, el espacio de juego, el

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área del objeto y fenómenos transicionales, el espacio analítico, la psicoterapia, la experiencia cultural y el área de la creatividad.

Winicott ubica este espacio con un sistema de imágenes y metáforas que están basadas y sostenidas por la teoría psicoanalítica del desarrollo normal y patológico, de la capacidad de simbolización y subjetividad.

Este espacio se origina en un espacio físico y mental entre la madre y el infante y después, en el curso del desarrollo normal del niño o adulto que puede desarrollar su propia capacidad para generar espacio potencial. Esta capacidad constituye un organizado y organizante conjunto de actividades subjetivas que operan de un modo particular.

Dicho de otro modo: El espacio potencial es el área hipotética que existe (que puede no existir) entre el bebe y el objeto madre o parte de la madre durante la fase del repudio del objeto como “no yo”; esto es, al final de haber estado unido con el objeto, no está dentro ni fuera, entre el mundo interno, la realidad psíquica interna y la realidad actual o externa. Se ubica entre el objeto subjetivo y el objeto objetivamente percibido entre las extensiones y no yo.

El rasgo esencial del área de experimentación es la paradoja y la aceptación de la paradoja: el bebe crea el objeto (madre) pero el objeto estaba ahí esperando ser creado y, a su vez, este objeto crea al infante. El área de las experiencias de la persona individual en el ambiente que obtiene espacio potencial junta y separa al infante niño y a la madre objeto. El espacio potencial es llenado con la ilusión, con el jugar y con símbolos.

El proceso dialéctico está centralmente involucrado en lo que podemos situar como subjetivación, esto es, la capacidad de hacer propia y metaforizable la experiencia.

Paradójicamente la yo-idad se hace posible por el otro. Winnicott lo describió como el descubrimiento del infante de sí mismo en lo que él ve reflejado en los ojos de su madre. Esto constituye una dialéctica entre el sujeto y el otro, donde la yo-idad y la otredad se crean una a la otra y son preservadas por la otra.

El movimiento de la unidad madre-infante (madre ambiental invisible) a la madre e infante requiere la capacidad de una unicidad dialéctica psicológica y de separación

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en la cual cada uno crea e informa al otro. Al principio la dos-idad (que coexiste con la unicidad) no puede ser distribuida entre la madre y el infante en un modo que claramente demarque los dos como individuos separados. Esto es a lo que Winnicott se refiere cuando habla sobre el desarrollo del infante de la capacidad de estar solo en la presencia de la madre. El objeto transicional es un símbolo de esta separatividad en unidad, unidad en separatividad. El objeto transicional es al mismo tiempo el infante (la omnipotentemente creada extensión de sí mismo) y no el infante (un objeto que ha descubierto que está fuera de su control omnipotente).

El logro de la capacidad de mantener la dialéctica psicológica involucra la transformación de la unidad en la tres-idad, un dinámico interjuego de tres entidades diferenciadas. Esto coincide con la transformación de la unidad madre-infante en madre, infante y observador de la madre e infante como tres entidades distintas. Estas entidades son el símbolo (un pensamiento), lo simbolizado (aquello sobre lo que se piensa) y el sujeto interpretante (el pensador que genera sus propios pensamientos e interpreta sus propios símbolos). Un sujeto no existía cuando símbolo y simbolizado eran indiferenciables. La diferenciación de símbolo, simbolizado y sujeto intérprete crea la posibilidad de triangularidad dentro de la cual se crea un espacio. Ese espacio entre símbolo y simbolizado, mediado por un interpretante, es el espacio en el cual la creatividad se hace posible y es el espacio en el cual nosotros estamos vivos como seres humanos. Este es el espacio potencial de Winnicott. El espacio potencial deja de existir si uno de estos tres se hace indiferenciado; el pensador y el símbolo, el símbolo y lo simbolizado o el pensador y el objeto de pensamiento (lo simbolizado).

Winnicott señala que es en el espacio potencial donde se originan los símbolos. En ausencia del espacio potencial sólo hay fantasía. Dentro del espacio potencial se puede desarrollar la imaginación. Hay diversas formas de incompletud o colapso de la capacidad de mantener un proceso subjetivo dialéctico. La función simbólica es una consecuencia directa de la capacidad de mantener la dialéctica subjetiva. La psicopatología de la simbolización está basada en formas específicas o fallas para crear o mantener esta dialéctica.

Entiendo que muchas veces la intervención del AT es efectiva en cuanto se trata de oficiar de ese otro que permite a un sujeto la generación de este espacio potencial. En realidad, es el mismo AT quien oficia de objeto transicional para

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quien no ha podido o ha fallado en la generación de esta dialéctica que da como resultado un sujeto capaz de subjetivar su experiencia de “vivo como ser humano”.

Podría ser ilustrativo de esta cuestión un testimonio que escuché sobre la práctica del AT en la situación de integración de niños con capacidades diferentes en la escolaridad. Se trataba del acompañamiento de una niña (8 años) diagnosticada como TDA, medicada desde los 2 años y que casi no hablaba, aunque podía hacerlo “ no sabía utilizar las palabras” (esta fue la lectura del AT) : la niña maullaba. En una ocasión, la At le dice: “Esto que sientes es hambre. Se siente en el estómago”. Y registra su intervención como: “con palabras, hacer palabras”. Repito entonces lo ya dicho: “Ese espacio entre símbolo y simbolizado, mediado por un interpretante, es el espacio en el cual la creatividad se hace posible y es el espacio en el cual nosotros estamos vivos como seres humanos.” La comprensión del significado de la experiencia de uno es posible sólo cuando una cosa puede pasar por otra sin ser la otra: esto es lo que constituye el logro de la capacidad propiamente de formación de símbolo. La misma ponente inicia su testimonio diciendo que su intervención se dirigió a hacer posible el encuentro con el otro. Por eso creo que ofició de objeto transicional, para que la niña y su madre pudieran tener “una segunda oportunidad”.

USOS TÁCTICOS:

El otro punto /noción que quería hoy dejar señalado es el modo en que M de Certau nombra como Usos tácticos a un modo de resistencia de los sujetos, partiendo de la descripción de los usos cotidianos que la gente común hace de las representaciones, textos y artefactos que nos rodean, en su texto: La invención de la cotidiano, especialmente en la primera parte: El arte de hacer.

De Certeau afirma que estos usos son ‘tácticos’ a través de ‘apropiaciones furtivas” y describe este proceso de consumo “...como un set de tácticas a través de las cuales el débil hace uso, se apropia, de lo fuerte. Caracteriza al usuario rebelde (prefiere el término ‘usuario’ al de consumidor) como táctico, y a los productores arrogantes (en donde incluye autores, educadores, curadores y revolucionarios) como estratégicos. Establecer esta dicotomía le permite producir un vocabulario de tácticas rico y suficientemente complejo como para conseguir una estética distintiva y reconocible. Una estética existencial. Una estética del hurto, la trampa, la lectura, el hablar, el vagabundeo, el comprar, el desear. Ardides astutos, maniobras arteras

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de cazador, situaciones polimorfas, descubrimientos alegres, tanto poéticos como bélicos”

Los términos Táctica y Estrategia remiten al vocabulario militar y refieren al manejo de recursos para el desarrollo de una acción; se diferencian en su definición según los momentos y circunstancias. Si lo Estratégico responde a una lógica de orden vertical y refiere a los planteos previos -de acuerdo a hipótesis y suposiciones, que permitirían llegar posicionado a la acción-, lo Táctico responde a una lógica de orden horizontal y se refiere al manejo de todos los elementos durante el desarrollo de la acción misma, lo que implica ir variando los planteos de acuerdo a las circunstancias que se van presentando en el momento. La Estrategia orienta hacia una visión como ciencia; la Táctica, hacia un arte.

Es en esta diferencia entre táctica y estrategia que puedo entender el modo en que es posible ubicar diferentes maneras de entender la práctica del AT. Y es también de este modo en que creo que es posible establecer un juicio sobre la acción. ¿Es un arte, un artesanado, un saber hacer o se trata de una técnica apoyada por una teoría científica?

Se escuchan insistentes preguntas en supervisiones o reuniones clínicas de AT respecto al modo en que se viene configurando la demanda de acompañamiento terapéutico y las dificultades que estas modalidades imponen a los practicantes tanto si se trata de las demandas del sistema judicial, del sistema escolar, del sistema de salud o del sistema familiar.

Para este punto, creo importante resaltar el modo en que Michel De Certeau analiza los usos tácticos que los sectores populares hacen de aquello que les viene impuesto por el poder. Ingeniosas prácticas cotidianas, que De Certeau denomina “tácticas de consumo”, con las que los más desfavorecidos encuentran una forma de plantarle cara a los poderosos, de resistir a una disciplina que ellos no han elegido. En contraste con las estrategias, las tácticas están determinadas por la ausencia de un “locus” propio, y siempre se realizan en territorio enemigo (en el espacio del otro) de forma escurridiza y silenciosa. Son acciones a corto plazo que aprovechan las fisuras temporales del sistema, para asestarle un golpe y después desaparecer sin dejar rastro.

Así, entonces, podríamos ubicar que en contraste con las estrategias que se dejan traslucir en demandas de control, de cuidados que ya han definido de antemano cual es el bien del otro, el At puede establecer sus tácticas, aún en territorio del

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otro. O sea: en la casa del paciente, en la escuela, en el hospital, en la calle… su táctica se constituye por un lugar de afinidad, diferencia y apropiación, no reconoce territorios ni enemigos, sino la oportunidad y la situación a partir de un uso más hábil del espacio y el tiempo, lo que De Certau definiría como “las artes de los débiles”.

HETEROTOPÍA:

Finalmente, me quiero referir a los lugares-otros, que Foucault ha caracterizado como heterotopías.

Utopías y heterotopías y El cuerpo utópico son las traducciones respectivas de dos conferencias radiofónicas pronunciadas por Michel Foucault el 7 y el 21 de diciembre de 1966, en France-Culture, en el marco de una serie de emisiones dedicada a la relación entre utopía y literatura. La primera de ellas es el momento germinal de un texto posterior, Des espaces autres (De los espacios otros), mejor conocido como el “texto sobre las heterotopías”, el cual fue redactado en 1967, a raíz, precisamente, de la escucha de dicha emisión radiofónica por parte del arquitecto Ionel Schein, quien dirigió a Foucault una invitación para que interviniera como conferencista en una de las sesiones del Cercle d’études architecturales.

Encuentro que lo que Foucault plantea en estos textos es importante para responder a la pregunta acerca de qué lugar ocupa el AT tanto en la vida de un paciente, como en el marco de un tratamiento.

Dice Foucault:” Hay pues países sin lugar alguno e historias sin cronología. Ciudades, planetas, continentes, universos cuya traza es imposible de ubicar en un mapa o de identificar en cielo alguno, simplemente porque no pertenecen a ningún espacio. No cabe duda de que esas ciudades, esos continentes, esos planetas fueron concebidos en la cabeza de los hombres, o a decir verdad en el intersticio de sus palabras, en la espesura de sus relatos, o bien en el lugar sin lugar de sus sueños, en el vacío de su corazón; me refiero, en suma, a la dulzura de las utopías. No vivimos en un espacio neutro y blanco; no vivimos, no morimos, no amamos dentro del rectángulo de una hoja de papel. Vivimos, morimos, amamos en un espacio cuadriculado, recortado, abigarrado, con zonas claras y zonas de sombra, diferencias de nivel, escalones, huecos, relieves, regiones duras y otras desmenuzables, penetrables, porosas; están las regiones de paso: las calles, los trenes, el metro; están las regiones abiertas de la parada provisoria: los cafés, los cines, las playas, los hoteles; y además están las regiones cerradas del reposo y del recogimiento.

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Ahora bien, entre todos esos lugares que se distinguen los unos de los otros, los hay que son absolutamente diferentes; lugares que se oponen a todos los demás y que de alguna manera están destinados a borrarlos, compensarlos, neutralizarlos o purificarlos. Son, en cierto modo, contraespacios. Los niños conocen perfectamente dichos contra-espacios, esas utopías localizadas: por supuesto, una de ellas es el fondo del jardín; por supuesto, otra de ellas es el granero o, mejor aún, la tienda de apache erguida en medio del mismo; o bien, un jueves por la tarde, la cama de los padres. Pues bien, es sobre esa gran cama que uno descubre el océano, puesto que allí uno nada entre las cobijas; y además, esa gran cama es también el cielo, dado que es posible saltar sobre sus resortes; es el bosque, pues allí uno se esconde; es la noche, dado que uno se convierte en fantasma entre las sábanas; es, en fin, el placer, puesto que cuando nuestros padres regresen seremos castigados.

A decir verdad, esos contraespacios no sólo son una invención de los niños; y esto es porque, a mi juicio, los niños nunca inventan nada: son los hombres, por el contrario, quienes susurran a aquéllos sus secretos maravillosos, y enseguida esos mismos hombres, esos adultos se sorprenden cuando los niños se los gritan al oído. La sociedad adulta organizó ella misma, y mucho antes que los niños, sus propios contraespacios, sus utopías situadas, sus lugares reales fuera de todo lugar. Por ejemplo, están los jardines, los cementerios; están los asilos, los burdeles; están las prisiones, los pueblos del Club Med y muchos otros.”

Pues bien, entiendo que el lugar del AT es un contraespacio, que permite inducir ese espacio potencial en donde el sujeto puede encontrarse consigo mismo en tanto capaz de crear, de amar y sentir.

Como dije, a través de sus “usos tácticos” el AT puede ir generando “algo” donde no ha sido fundado a través de la herramienta lúdica. (y dejo para otros textos desplegar la importancia de lo lúdico en cuanto a la subjetivación, aclarando que entiendo este punto no sólo cuando se trata de niños, sino en cuanto a la importancia de lo lúdico para cualquier ser hablante)

Y para dar por terminada esta ponencia, me permitiré darle voz a lo escrito por Clarice Lispector, en su novela La pasión según GH.

Entiendo que la necesariedad del otro, de la mano del otro, de la receptividad del otro, queda excelentemente plasmada en estos párrafos:

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“Escucha, voy a tener que hablar porque no sé qué hacer con lo vivido……..Estoy tan asustada que sólo podré aceptar que me perdí si imagino que alguien me está dando la mano. Dar la mano a alguien siempre fue lo que esperé de la alegría. Muchas veces antes de adormecerme, en esa pequeña lucha por no perder la conciencia y entrar en un mundo más amplio, muchas veces antes de tener el valor de ir hacia la grandeza del sueño, finjo que alguien está dándome la mano y entonces vuelo, vuelo hacia la enorme ausencia de forma que es el dormir. Y cuando aún así no tengo valor, entonces sueño. …..Mientras escriba y hable voy a tener que fingir que alguien me está tomando de la mano. Oh, por lo menos al comienzo, sólo la comienzo. Apenas pueda dejarla iré sola. Mientras tanto necesito aferrar esta mano tuya , aunque no consiga inventar tu rostro tus ojos y tu boca. Aunque mutilada, ésta tu mando no me asusta. Su invención proviene de esta idea del amor, como si la mano estuviera pegada al cuerpo que si no veo, es por mi incapacidad de amra más. No estoy a la altura de imaginar una persona entera porque no soy una persona entera. Y cómo imaginar un rostro si no sé qué expresión de rostro necesito? Apenas pueda soltar tu mano, iré sola y con horror. El horror será mi responsabilidad hasta que se complete la metamorfosis y entonces se transforme en claridad.”

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LOS EFECTOS DE LA DESMANICOMIALIZACION. EL AT UN NUEVO RECURSO

TERAPÉUTICO EN EL ÁMBITO PÚBLICO. LA POLITICA DE

ESTADO HOY, EN SALUD MENTAL PROVINCIA DE SAN LUIS AR.

Magíster Graciela Bustos Zanonagrabustos@hotmail.com

El Dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El dispositivo de A. T. apareció en el sistema público como una opción para el trabajo con pacientes institucionalizados, para pacientes difíciles que no adherían a los tratamientos y para personas con patologías clínicas crónicas que requerían contención en el momento de las crisis. Según Baremblit “dispositivo es un montaje o artificio producto de innovaciones que genera acontecimientos, actualiza potencialidades e inventa lo nuevo Radical” (Baremblit, 1992) (3) Serían artificios que se introducen con el objetivo de instaurar algún proceso nuevo en los programas atención o modificaciones en la cultura asistencial; esto es lo que aconteció con el dispositivo de Acompañamiento Terapéutico al introducirlos para intervenir en el accionar cotidiano de los servicios de salud pública. A partir de la inclusión del A. T. los profesionales ampliaron la mirada sobre los sujetos atendidos y su entorno; estas intervenciones hacen posible detectar,

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registrar y comprender que esta perturbando al sujeto en su vida cotidiana y como esto incide en su subjetividad; su tarea es apuntalar y sostener al paciente en el momento de mayor desestructuración o de crisis y potenciar los recursos con que cuenta para transformar ese sufrimiento. Su inclusión en el sistema ha sido lenta pero sostenida; cada vez son más los equipos que suman A. T. para el trabajo interdisciplinario; esto permite cambiar las lógicas dominantes de la atención en salud y generar un nuevo sistema de atención, contención y seguimiento de los pacientes fuera del ámbito institucional.

Acompañante Terapéutico en un Dispositivo Grupal

Un territorio en el que resulta sumamente valiosa la instrumentación del dispositivo de A. T. es en los espacios grupales; tanto en los grupos terapéuticos como en los de promoción de la salud. Es una intervención que hemos ido descubriendo en los últimos tiempos y que nos ha resultado eficaz para la incorporación de pacientes con un déficit muy marcado o con síntomas negativos residuales a los grupos. Uno de estos espacios es el Grupo Esperanza cuyo objetivo principal es la Promoción de la Salud; trabajamos con pacientes con marcadas dificultades para establecer vínculos con su propia familia y con su entorno más próximo. Buscamos gestar condiciones grupales donde pueda emerger el sujeto singular y hacer nudo en la trama grupal que se le ofrece. Nuestra tarea está orientada a reestablecer y fortalecer la salud de los miembros del grupo; a preservar los aspectos saludables que se han conservado, apoyándonos en los soportes sanos del psiquismo. Se promueven actividades que incide en la subjetividad de sus miembros y los habilita a nuevos movimientos. El Grupo Esperanza se construyo a partir de una necesidad concreta, apoyar a las familias y a las personas que recientemente salían de la internación y requerían acompañamiento para procesar y entender ese episodio particular en sus vidas; ofreciendo contención para rearmar los vínculos en el ámbito familiar, de un modo más saludable para todos. Posteriormente otras personas fueron derivadas porque sus terapeutas priorizaban las dificultades que tenían para vincularse o relacionarse y estaban convencidos que el grupo era un espacio propicio para trabajar esta problemática. Las derivaciones al grupo las realizan los profesionales de la institución, previa consulta con el equipo de coordinación. Se sugiere desde el momento que la

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derivación, que la persona asista en compañía de familiares, amigos o alguna persona de su entorno social próximo; cuando esto no es posible requerimos de la intervención de un acompañante terapéutico; pues hay muchos pacientes que se sienten inseguro a la ahora de ingresar al grupo, necesitan por un tiempo apoyo especifico para sostener la concurrencia al mismo y poder participar aunque sea desde la sola presencia; esta apoyatura es la que le permite al sujeto habitar este espacio. El A. T. funciona como un referente dentro del espacio grupal, en el que el sujeto se puede amparar cuando siente que lo invaden los temores y la ansiedad. Cuando una persona recién se integra al grupo y tiene marcadas dificultades para contactar con otro generalmente es el A. T. quien se ofrece a realizar las actividades en pareja o en pequeño grupo, con el objetivo de moderar los miedos y contener los desbordes emocionales que se puedan producir. Esta acción le permite al sujeto continuar en el espacio grupal y adquirir confianza frente a nuevas situaciones sociales, es una manera de ensayar nuevos modos de vincularse. El grupo es parte de las redes sociales que les permiten a las personas con padecimiento psíquico sostenerse en la vida cotidiana; se valoran los logros, se muestran las dificultades, se trabaja sobre las circunstancias objetivas y subjetivas que generan malestar y que les impiden integrarse. Acompañar a estas personas y atenuar los síntomas de su sufrimiento, trabajar para su integración social, facilitar su inclusión primero en su red familiar y posteriormente en diferentes redes sociales es parte de la tarea del A. T. El grupo aparece como un mediador, como facilitador del acceso a ciertos recursos, en situaciones en las que no se puede acceder por sí mismo; calma ansiedades, establece tiempos de espera, ayuda a ser paciente, tolerante con las dificultades de otro, permite descubrir que tenemos tiempos diferentes para acceder al conocimiento, para incorporar normas sociales, para establecer vínculos, para comunicarnos, para constituirnos como sujetos; esto es parte de los aprendizajes que se realizan en este espacio. El grupo permite reconstruir apoyos para el psiquismo; dar lugar a la singularidad, albergar esa particular forma de ser y de vincularse con el mundo; respetar sus tiempos, su delirio, su manía, su tristeza, sin que le demanden estar bien para ser aceptado y tolerado en el espacio grupal. El encuadre grupal establece que las reuniones se realizan los segundos, tercero y cuarto martes de cada mes en el hospital; la reunión dura una hora y media.

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El espacio físico esta acondicionado para el trabajo grupal, es un salón amplio iluminado y el mobiliario esta dispuesto en círculo para que las personas lleguen y se sienten cara a cara, lo que puede suceder es que el círculo se amplíe o reduzca según el número de participantes. Se cuenta con un equipo de audio, alfombras, almohadones y otros elementos para el trabajo corporal. Se trabaja con una modalidad de grupo abierto, es decir no hay número fijo de miembros, cada reunión cuenta con un promedio de 18 personas aproximadamente. La reunión comienza con la presentación de los presentes incluido el equipo de coordinación, por su nombre y apellido; se utilizan en algunos periodos técnicas de juego o de animación para lograr desinhibir algunos participantes. La incorporación del A. T. al equipo de coordinación de este grupo, permitió desplegar un trabajo dentro y fuera del espacio grupal que garantizara la contención de aquellos pacientes que presentaban mayores dificultades, tomando la iniciativa y apoyando al sujeto para que logre comprender las consignas y realizar la tarea o contener un desborde o una crisis imprevista durante la sesión. Esto ayuda al paciente con cierto déficit de comunicación a habitar un espacio social, lo que favorece su proceso de recuperación. Muchas veces es necesario contener desbordes emocionales o alguna crisis de llanto, de angustia; si es factible se contiene en el seno del grupo; si excede esta posibilidad, porque perturba la dinámica de trabajo, el A. T. se retira con la persona y realiza un acompañamiento, en el espacio físico de la enfermería o el área de internación; la intervención rápida y precisa del acompañante permite la continuidad del trabajo grupal. El trabajo corporal es una intervención que hemos ido aprendiendo a utilizar en diferentes momentos y en función de la dinámica que adquiere el grupo; puede comenzarse con una tarea corporal y luego dar lugar a la palabra, puede ser todo una sesión de trabajo corporal o cerrar con una actividad corporal o creativa; estas decisiones se toman en la reunión previa que realiza el grupo de coordinadores, pero siempre esta supeditada al clima grupal, que percibimos en cuanto cruzamos las puertas del salón donde nos reunimos. La actividad corporal puede provocar diferentes efectos en el grupo; cuando trabajamos con la música y la danza, el objetivo es poner en movimiento el cuerpo, contactar corporalmente con otro, desplegar un sentimiento de bienestar, de alegría y poner en juego la capacidad de disfrutar, de los sonidos y el movimiento. No es

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solo un momento de recreación, sino también de reparación, se ponen en juego los mecanismos de dar y recibir atención, afecto, cuidado. Relajarse, aflojar tensiones, tolerar el silencio, cerrar los ojos, quedar en contacto con el propio mundo interno, puede desencadenar angustia, llanto silencioso, potenciar los sentimientos de fragilidad y vulnerabilidad o una relajación completa que lleva a inducir el sueño tranquilo y profundo. En las dos situaciones, ya sea que el sujeto se relaje completamente o que se desborde, es necesario armar un dispositivo de seguridad que les garantice a los miembros del grupo que están siendo cuidados. En la instancia del trabajo corporal el A. T. también es un recurso valioso; su función allí es sostener y ayudar a los sujetos que presentan un marcado déficit para movilizarse en el espacio o seguir una consigna (se intenta que logren realizar la tarea propuesta sorteando las dificultades); esto tiene dos beneficios, no se excluye a nadie del trabajo corporal y contribuye a mejorar la autoestima y la autonomía de los pacientes al sentirse integrados y capaz de realizar la tarea propuesta. Finalmente el A. T. participa y aporta sus conocimientos y vivencias como parte del equipo de coordinación en el cierre y evaluación de cada sesión, lo que permite planificar el próximo encuentro.

BIBLIOGRAFÍA:

1- Stagnaro, Juan Carlos, “cronicidad y cronificación, efecto de sujeto y efecto social”. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, vol. IV Nº 14. Editorial Polemos, Bs. As. 1993.

2- Pellegrini, Jorge Luis, “Cuando el manicomio ya no está”. Editorial Grafica Pellegrino. San Luis, noviembre del 2005.

3- Baremblit, Gregorio. “Compendio de Análisis Institucional”. Editora Rosas dos Ventos. Río de Janeiro, 1992. Nombre:

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ABORDAJE EN EL BORDE

Adriana Guzmán Silleradrianaguzman@casaazul.org.mx

Este trabajo surge de la necesidad de plantear y responder preguntas sobre el acompañamiento terapéutico con los llamados trastornos mentales en adolescentes. ¿Qué papel juega el diagnóstico? ¿Cómo abordar el caso cuando hay resistencia al acompañamiento o cualquier tratamiento? ¿Qué hacer con la transferencia? ¿Cómo intervenir cuando el marco terapéutico parece desbordarse? Puntualmente cuestiona el vínculo que se genera, la transferencia, las intervenciones, los tiempos dedicados al acompañar, el hacer, el estar ahí.

El presente trabajo pretende compartir e intentar comprender el proceso de acompañamiento terapéutico con un adolescente, así como abrir preguntas sobre el abordaje terapéutico con estos casos que se muestran al límite entre la psicosis y la neurosis. En el encuentro con el paciente, el acompañante se acerca para buscar adentrarse en la subjetividad y a partir de esto, entender la interacción que éste hace con el mundo, para codificar las funciones yoicas que han sido afectadas y las que se mantienen.

Podría ser utópico creer que el acompañante podrá evitar una crisis e insertarlo de nuevo a la sociedad, sin embargo se busca que el AT sea un soporte del yo en crisis y funcione como herramienta para acercarse a los objetos. Y que con el trabajo integral y constante de una red de intervención se logre la utopía.

Ahora bien, quienes hemos tenido la experiencia de acompañar a quien padece un llamado trastorno mental, no podemos dejar de lado la singularidad del caso y preguntarnos en cada caso la posición del paciente, ¿cuál es la estructura que está

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en función? (en especial en el caso de adolescentes es muy importante entender su estructura)¿de dónde proviene la “crisis?, así como la historia.

Sobre la adolescencia, un concepto que se ha abordado mas desde la psicología, ya que en el psicoanálisis ni Freud ni Lacan la nombran como un concepto psicoanalítico. Sin embargo se sitúa como el momento en el que el sujeto es llamado a responder por sí mismo y a revelarse como individuo. La sexualidad como uno de los temas eje y un factor determinante para auto-nombrarse, así como la asunción de responsabilidades sociales y profesionales también juegan un importante papel en este período de la vida.

Este proceso psíquico que va mas allá del desarrollo de la personalidad y los cambios físicos, se encuentra con funciones que operan o no, y con la posibilidad de acceder al deseo, es decir, a asumir la falta y la búsqueda del encuentro con otros. Afrontar el duelo de la niñez, la búsqueda del Ideal del Yo, la lucha por ideales, la aprobación de pares, entre muchas tareas mas por las que se atraviesa en este momento.

En la práctica clínica hoy en día es común encontrar en consulta a jóvenes que llegan en un estallido de furia, quiebres emocionales, con actings out, problemas de alimentación o de imagen, marcas en el cuerpo, problemas con el consumo y/o tráfico de drogas. Jóvenes al límite, que dejan ver la falta de orden simbólico para acceder al mundo social, por lo que son sancionados, castigados, internados y etiquetados. El primer desafío es diferenciar si estamos frente a una psicosis o no.

Intervenir en estos casos es complicado y angustiante, especialmente para los intervenientes. Este trabajo propone trazar algunos puntos posibles de intervención, así como de articulación teórica que permitan tener un mayor acercamiento al trabajo con jóvenes límite. Teniendo como eje teórico el pensamiento de Freud y de Lacan.

El encuentroLuis de 20 años, venía con una serie de diagnósticos que incluían esquizofrenia, psicopatía, asperger, trastorno obsesivo compulsivo, entre otros. Llegaron a la entrevista el padre y Luis. El padre empieza hablar abiertamente sobre la enfermedad

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de su hijo, comentando que no sabía bien cuál de todos los diagnósticos era el adecuado, pero que él le parecía que Luis tenía asperger.

Ante esto y la posición de Luis ensimismada y sin mirarme a la cara, decidí no dirigir mi mirada hacia el, asumiendo que poco contacto podría hacerlo sentir más cómodo y que debido a las características de su “enfermedad” no habría mucha comunicación. El padre continúa hablando, comenta que ha sido muy funcional, y que lo que ahora buscan es que Luis se encuentre bien en un grupo donde sea aceptado. Me sorprendió la facilidad de hablar del padre frente a su hijo y la gran comprensión que manifestaba por su hijo y el trastorno que padecía.

Después de un rato de hablar, Luis interrumpe tímidamente diciendo que él no cree tener ese síndrome, que más bien él atribuye su problema a una dificultad biológica de adaptación, como lo dice Darwin, dice “soy un organismo débil, por eso la sociedad me aparta”. Entonces dirijo mi atención a él preguntándole más acerca de lo que me habla, se explica un poco mas y permanece callado. Continúo hablándole a él acerca de la institución y lo que hacemos, lo invito a regresar al día siguiente. Al terminar esta primera entrevista me comunico con la psiquiatra, para comentarle que estará asistiendo a Casa Azul para proponerle un plan de trabajo. La psiquiatra me advierte que no debería tomar el caso, ya que era muy complicado y su diagnóstico era de un psicópata, que podría llegar al delito agrediendo severamente a otros. Me habla mas sobre el caso, relatándome anécdotas que el padre no comento, como la insistente amenaza de suicidio e intensiones de agredir físicamente a la familia.

Al finalizar estas entrevistas acudo con el analista que tomará el caso y le cuento lo sucedido, me comenta que habremos de escuchar mas a Luis y no a su padre y a la psiquiatra antes de decidir qué hacer.

La apuesta va dirigida a la transferencia que desarrolle con el psicoanalista y conmigo, su acompañante que puede dar lugar a un cambio de lugar y de etiqueta.

Acompañar es un arte, es tomar el lugar de secretario del alienado, entre muchos más lugares que el paciente nos irá dando. Es ser un soporte de toda la agresión y un testigo de las posibilidades.

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En el caso de Luis, después de un difícil acercamiento, donde no quería entrar al consultorio, permaneció las primeras 5 sesiones parado frente a un árbol sin mostrar la cara, casi sin hablar. Se logró un acuerdo de trabajo, en donde rechazó a mas acompañantes y a la mitad del recorrido decidió dejar de acudir al psicoanalista, permaneciendo solo conmigo.

Esto torno muy complicada la relación, llegando a actos de agresión. Finalmente hoy en día Luis se encuentra preparándose para estudiar guión manteniendo una buena relación con la familia quien ha desistido de diagnosticarlo.

¿Cómo se llegó a esto? ¿Tuvo algo que ver el AT? ¿Cuál fue el papel del analista frente a este caso? Haremos el intento en este trabajo de explicar estas preguntas.

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DE BORDES Y DESBORDES: LA IMPORTANCIA DE

LA INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EN

EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO

Luis Fernando Chávez Díazluisfchavez79@yahoo.com.mx

Cortes, bordes, límites, faltas y vacíos son palabras comúnmente usadas en la teoría y clínica psicoanalítica. Adquieren un valor distinto cuando esto nos hace pensar en el más allá del consultorio, en el más allá de nuestras posibilidades, llevándonos a cuestionar los alcances de nuestra intervención, la necesidad de mantener un fundamento teórico que nos oriente, más la apertura suficiente para escuchar la singularidad de cada caso y reconocer nuestros propios bordes, vacíos donde habremos de enfrentar la incertidumbre, desde donde convocamos otros saberes, otros humanos, otros. En la clínica del Acompañamiento, el reconocimiento y construcción de dichos límites se vuelve una función de suma importancia en nuestra intervención, pues nos permite encontrar puentes simbólicos a través de los cuales las intervenciones en crisis, en lo cotidiano, adquieren la cualidad de una inscripción que haga circular al sujeto atrapado entre las redes de su locura y la enloquecedora dinámica de su medio circundante.Esta presentación intenta mostrar desde la experiencia de un caso clínico los bordes con los que nos enfrentamos en la función del Acompañamiento Terapéutico. Bordes que desbordan la praxis clínica y que nos llevan a pensar la importancia del equipo interdisciplinario -tema que abordaremos-, así como reflexionar sobre los senderos

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de las redes sociales e institucionales que sirven de intermedio para la familia y el paciente acosado por la locura desbordante compartida desde el ámbito familiar. Para ello hablaré de ‘Tomás’, nombre que me ha parecido apropiado pues acota aquello que quiero transmitir del paciente y los vericuetos de la intervención desde diversos ángulos. Nombre surgido de un personaje creado por Miguel de Cervantes, Tomás Rodaja, mejor conocido como el Lic. Vidriera, quien no recuerda su origen, quien asevera que es de vidrio y que puede romperse ante cualquier contacto cercano y rígido con los otros. Quien, aun habiendo recobrado la cordura, no encuentra un espacio donde sea acogido, salvo en el rol del loco que fascina a quienes lo escuchan, quienes quieren seguir gozándolo a costa suya.Comencé a laborar con Tomás en la primavera del 2008, tras la solicitud de su psicoterapeuta de iniciar un acompañamiento terapéutico dado que éste se encontraba en un momento de crisis importante por diversos factores que iremos comentando.Tomás es un joven de 28 años cuya familia está constituida por sus padres, una hermana y un hermano menores que él, viviendo en un espacio muy reducido.Cuando niño fue diagnosticado con autismo y tratado hasta su adolescencia por una psicoanalista, logrando así avances muy importantes en la salida del estado autista, pero encontrándose atrapado por la psicosis. De cuerpo recio más alma atormentada, lleno de angustia hablaba todo el tiempo, cantaba, tocaba el piso varias veces, se movía continuamente de un lado a otro, temía que las paredes se le cayeran encima y lo mataran. En momentos de crisis, desbordado, salía corriendo o caminando por más de 6 horas sin parar, teniendo sus pies destrozados por dichas caminatas, así como sufriendo insolaciones, quemaduras en la piel, etc. A veces se metía a nadar en un arroyo, desnudándose completa o parcialmente, lo que provocó varios encuentros desafortunados con la policía. La intensa búsqueda por un lugar externo a su hogar contrastaba con la muralla que la familia construía ante los extraños. Replegados sobre sí mismos, Tomás y su cuerpo quedaban al goce y dominio casi total de la madre, así como a la indiferencia del padre quien no podía inscribir un límite entre esta madre y su hijo, debido, entre otras muchas cosas, por sus constantes fantasías filicidas hacia éste. Ninguno de sus hermanos mantenía una relación cercana con él, por lo que cualquier crisis o problema que sucediera con éste, era resuelta casi exclusivamente por los padres.

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Además de sus progenitores, los abuelos maternos -quienes vivían en la planta baja de la casa- desplegaban un gran dominio sobre su hija y nieto, dominio acompañado de la indiferencia del padre.Conjuntamente a este ambiente familiar, Tomás circulaba en otros espacios significativos. Durante el día acudía a una institución dirigida a integrar socialmente a adultos con discapacidad intelectual. En ella laboraba de lunes a viernes en el área de jardinería en un horario de 9 a 4 de la tarde. La institución si bien fungía como un espacio intermedio entre Tomás y su familia, ayudando a que la endogamia familiar no fuese total, ésta llevaba a cabo prácticas que tendían a perpetuar la psicopatología de Tomás. La institución carente de un referente teórico que sustentará su práctica, solía moverse por sentido común, siendo este marcado por castigos y recompensas hacia Tomás y otros miembros. Aunque era la primera vez que trabajaría con Tomás, éste no era el primer encuentro que habíamos tenido, ya que yo laboré como acompañante terapéutico (o al menos, esa era la función que yo buscaba construir) en la institución a la que él acudía durante el día, aunque me desempeñé en otros programas y mi contacto con él era más bien escaso. Además de mí, su psicoterapeuta también trabajó en dicha institución y fue ahí donde se inició el vínculo terapéutico.Es importante mencionar que la crisis de Tomás que mencioné al principio se desencadenó coincidiendo con una crisis institucional que precipitó una serie de despidos masivos, así como la desaparición de cualquier tratamiento psicoterapéutico para los pacientes. Entre los despedidos nos encontrábamos la psicoterapeuta de Tomás y yo. Tras la crisis acaecida, Tomás dejó de controlar el esfínter anal, provocándole una gran angustia que lo llevó a desconocer su cuerpo y a vivirlo cada vez más ajeno, como un ente aparte de sí mismo y en contra de él. La institución rebasada por la situación, incapaz de contener la angustia, resuelve castigarlo con una suspensión indefinida hasta que volviera a controlar esfínteres. La fantasía de Tomás de que ‘la institución y sus paredes se vinieran abajo’ había sido materializada por esta crisis y derrumbamiento de departamentos, así como por su propio derrumbe psíquico.Con esta breve descripción intento dibujar el escenario con el que comenzamos la intervención desde el acompañamiento terapéutico, armando equipo con la psicoterapeuta. Dicho equipo se constituyó como un espacio de reflexión sobre lo que acaecía con Tomás en ambos dispositivos. Aunque tales intervenciones

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permitieron poner cierto orden al caos en el que se encontraba Tomás y su familia, los derrumbes siguieron aconteciendo desde distintos flancos: la familia carecía cada vez más de recursos económicos para el sostén de ambas intervenciones (él acudía 2 veces por semana a psicoterapia, mientras que el acompañamiento se realizaba dos veces por semana con una duración de 3 horas por sesión), lo que obligó a reducir el acompañamiento a una vez por semana; Tomás buscaba constantemente volver a la institución de donde fue suspendido, no obstante la misma no cambió su postura por un buen tiempo aún cuando se sugirieron ciertas alternativas por parte de los padres para permitir que este regresara a sus actividades en la jardinería, provocando una serie de fantasías-delirios en Tomás referidas al daño que la institución buscaba provocarle, situación que contrastaba con sus salidas-huidas constantes rumbo a la institución, la cual se encontraba a una hora de distancia en auto (él caminaba 6 u 8 horas sin descansar hasta llegar a la institución, de mañana, tarde o noche, provocando una gran inestabilidad en el grupo familiar); la psiquiatra cambiaba constantemente la medicación y dosificación de la misma, tomando a la letra la demanda de la madre, para quien el medicamento nunca hacía el efecto adecuado (para ella, claro está), quien además manipulaba las dosis sin respetar la recetada por la psiquiatra; Aunque durante el tiempo en que el acompañamiento se llevaba a cabo (trabajo que se hacía en el domicilio de él) se logró intervenir en momentos importantes en que Tomás entraba en crisis, al igual que se construía un límite al goce de la madre sobre éste, encontramos límites importante en la intervención ya que dichos sostenes y cortes tenían efecto en ese momento de crisis, mas no alcanzaban una cualidad simbólica suficiente para inscribirse en la dinámica familiar. Resultado de estos derrumbes y catástrofes psíquicos fue una internación psiquiátrica, dado que la agresión en Tomás aumentaba cada vez más, golpeándose al grado de provocarse serias heridas en la nariz y cabeza, al igual que la paranoia crecía a tal grado que temía ser dañado por los miembros de su familia. Dicho internamiento fue decidido por la familia y la psiquiatra. El internamiento duró solo un día, dado que por negligencia del hospital, aunado con un acting de Tomás, este trató de escapar saltando desde la azotea del psiquiátrico, provocando una seria lesión en la muñeca, misma que no lo detuvo para salir corriendo del hospital. Finalmente fue alcanzado por un enfermero (el único que laboraba en ese horario de la mañana) y se le medicó.

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Ese día yo asistía al domicilio de Tomás, pues la familia no me había avisado del internamiento. Estando en su casa, mientras la madre me explicaba los motivos de la internación, recibieron la llamada del hospital, lo que me permitió acompañarlos al psiquiátrico para recoger a su hijo y llevarlo a un hospital, momento sumamente importante para contener esta situación tan crítica para él y su familia. El estado físico de Tomás era lamentable, más no lo era tanto como su estado psíquico que se desmoronaba continuamente. El terror hacía cualquier otro (incluyendo su cuerpo lacerado) se volvía insoportable, no obstante la intervención del acompañamiento, permitió mantener un vínculo seguro, desde donde se pudo ir restableciendo cierta confianza de Tomás hacia su familia y su entorno. Dicha intervención fue realizada incluso a través del teléfono, artefacto que le permitía sostener dicho vínculo más allá del tiempo presencial del acompañamiento, además de permitir mantener cierta distancia del otro que siempre corría el riesgo de volverse perseguidor, proxémica importante de leer y mantener, que para Tomás se volvía vital respetar, ya que como Gustavo Rossi expresa “para cada marco de acción y para cada relación con otro, necesitamos contar mínimamente con la posibilidad de mantener una cierta distancia con los demás a fin de lograr “funcionar” de manera adecuada y armónica, tanto con los otros como con nuestra propia intimidad” (Rossi, 2007;p. 115). Para Tomás se trataba de delimitar el interior y el exterior, entre la presencia de los otros como amenazadora y la ausencia como abandono y realización de sus deseos de muerte (mundo interno) y las acciones de la familia que llevaban a actuar en pequeños mensajes y actos la confirmación material de dichas construcciones internas. Por ello la función AT volvió a dar un giro, pues hubo que ubicarse en ese borde, dibujando con las intervenciones concretas límites en este sentido. “EL AT está en el borde, oscila entre lo más íntimo y lo externo, y hasta hace de embrague entre ambos, de enlace. Sostiene y representa algo del interior en lo exterior, y de lo externo en el interior” (Rossi, 2007; p. 116). Lugar complicado, donde el borde puede desbordar las posibilidades del at deslizándose sutilmente hacía callejones sin salida difíciles de sortear, lo cual ocurrió en este caso, pues nuevamente nos encontramos con aporías, dado que la demanda de Tomás y su familia hacia el acompañante crecía inconmensurablemente, mientras que se advenía una crisis de Tomás con su psicoterapeuta que lo llevó a abandonar dicho espacio, producto de un acting de éste y su familia. Nos encontramos con la pesada dificultad al pasar de realizar una tarea complementaria en la intervención

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clínica desde el rol del profesional a cargo del caso, de sostener continuidades (Rossi, 2007) a ser el sostén único en dicha intervención. Aunque las juntas con la psicoterapeuta de Tomás continuaron aún después de la salida de este, no encontramos el modo de volver a construir un espacio psicoterapéutico para Tomás, mucho menos aún un espacio tercero que permitiera resignificar e inscribir simbólicamente lo que en lo cotidiano sucedía en el AT, mediando a la vez en la relación del acompañante con Tomás y su familia, quedando cada vez más atrapado en la endogamia familiar, trampa peligrosa donde se pierde todo suelo, toda posición si no es pensada como intervención a la que se le tendrá que dar un giro desde un espacio tercero, sostén simbólico del tratamiento. La necesidad de este espacio tercero aparecía incontables veces, tal como en la situación que a continuación relataré:Llegando al domicilio de Tomás lo escucho gritando y cantando a todo pulmón. Cuando este me ve, comienza a gritar, evita mi mirada y sale corriendo hacia la calle, quedándose en la esquina sentado en un punto tal en el que nos podemos mirar, mientras yo permanezco sentado desde el balcón de su casa. Entiendo en ese momento que debo guardar distancia, mas no he de perder una proximidad con él, una que pueda soportar, mi presencia, sentado, esperándolo en un punto en el que me puede mirar y delimitar el encuentro. Minutos después sale el padre y me pregunta por su hijo, a lo que le comento que está sentado en la esquina, que desde allá me mira y que parece que quiere un tiempo a solas, que yo estaré ahí sentado esperando cuando él quiera venir. El papá decide ir a buscarlo y convocarlo a que regrese a casa. Acto por demás importante, pues el padre no suele intervenir en situaciones como estas, tan sólo es un observador lejano, de “reojo”, tal como Tomás lo hace a veces ante la presencia de los otros. Al convocarlo también hace un llamado diferente, un llamado desde su lugar de padre que le pide regresar a casa, pero también de alguien que media en una situación que todavía cuesta trabajo entender de qué se trata. Tomás vuelve con su padre, tranquilo, sube las escaleras y me mira, me saluda y me dice “Luis Fernando, llegaste y no me seguiste, te quedaste aquí sentado”, a lo que yo respondo, “Supuse que querías un tiempo a solas, sin embargo tú sabes que vengo en este horario y que aquí estaré esperando por si quieres hablar o hacer algo”. La calma volvía momentáneamente. En ese instante sale la madre y Tomás comienza a gritar muy enojado y a golpearse violentamente en el rostro. La madre me dice que lleva todo el día así, sin poder

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poner en palabras qué es lo que le ocurre a su hijo, sin poder significar los golpes y los gritos como enojo. Al ver esta violenta escena le digo a Tomás que me parece que está muy enojado, que me gustaría saber qué lo tiene así. Deja de golpearse y todavía gritando me explica que, por la mañana, cuando se preparaba para regresar al taller protegido en el que laboraba en jardinería, tras haber intentado defecar en el baño y no poder (condición que le permitía contener la angustia de defecar en el camino a la institución o estando dentro de la misma), sale y avisa a la madre de ello, tras lo cual ésta responde “mejor no vayas”. Frase que en la sutileza esconde una orden, un control sobre el hacer, sentir y desear de Tomás que lo encierra en la imposibilidad de contrariar a la madre, aceptando aparentemente la petición-orden de la madre, repitiendo ecolálicamente lo que ésta le dice. Refiere que él sí quería ir, pero que la madre lo encerró y no lo dejó. Aquí escuchamos esa frontera rota entre el mundo interno de Tomás y el exterior, entre la madre y este. La madre se ríe, y a la vez, molesta comenta que eso no es cierto, que ella no le dijo que no fuera y mucho menos lo encerró. Le digo a la madre que en la frase que utilizó no le da más que una opción, no ir, dejando fuera el pensar en otra posibilidad, que Tomás pudiera tomar una decisión sin ser precisamente la que ella le propone. Estando más tranquilo, le dice a su madre que él quería ir, que ella no lo dejó ir (esto es importante, pues notamos también que omitió la parte del encierro, un cierto orden se estableció ahí). La madre se queda sorprendida de lo acontecido, y menciona que en otras ocasiones había sucedido algo parecido, y que Tomás ‘se toma muy apecho lo que ella le dice’, que tiene que cuidar más cómo le dice las cosas. En ese momento la intervención fue importante para significar y delimitar afectos, acciones y la relación de Tomás con su madre. Intervención que sin duda permitió otro encuentro entre ellos dos, construyendo una escena diferente, interviniendo en situación. “En las diferentes situaciones familiares, el AT puede ser una vía para dar algún lugar al trabajo con esa configuración singular de una familia...que puede hacer de “mediador” en la cotidianeidad, con su presencia y su palabra entre la familia y el paciente”. (Rossi, 2007; p. 75).El lugar de intermediario y secretario fue fundamental en el trabajo con Tomás, pues permitió reconstruir el lazo social, desde el vínculo con su propio cuerpo ominoso,

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autómata y autónomo a él, hasta lazos con su familia, con algunos vecinos que daban contención en las salidas-huidas de Tomás, así como el encuentro con espacios sociales como parques, museos, cines, donde podía mantener cierta proximidad sin sentirse invadido, sin temer que su cuerpo lo atacara o los otros lo persiguieran, construyendo un espacio donde Tomás pudiera advenir, parafraseando a Piera Aulagnier. Con la familia, dado que dicha desorganización estaba particularmente ligada a la relación de los padres de Tomás con éste, posibilitó construir escenas, experiencias diferentes con su familia, con una lectura que desde ese espacio transicional en el que circula el at, entre el adentro y afuera, hacia el interior de la familia, desde el exterior a ésta, permitió poner en palabras situaciones que de otra manera no podrían ser abordadas, ya que los padres hablaban poco sobre sí mismos en relación a su hijo en las entrevistas que la terapeuta realizaba con ellos.Sin embargo, regresando a la necesidad de un espacio tercero en tanto sostén simbólico, difícilmente podemos pensar que la intervención arriba relatada permitió inscribir una diferencia importante en la relación de Tomás y su madre; para ello nos hacía falta tener el dispositivo tras el cual esta rememoración de la madre sobre otras ocasiones en que sucedió algo similar pudiera ser elaborada, re-significada en un ámbito más allá de la escena inmediata.Del mismo modo, la intervención del padre, tan importante, pudo haber sido trabajada, pensada de otro modo y rescatada de entre los múltiples intentos de huida frente a su hijo. Cito: “estas intervenciones del AT deben estar planteadas en consonancia con la orientación del tratamiento, ya que de quedar por sí solo el at a cargo de esas situaciones, sin que desde el espacio del terapeuta pueda trabajarse algo de esto, sin esa especie de marco simbólico que lo habilite y lo sostenga, ese “mediador” podría quedar expuesto a situaciones inmanejables, teniendo en cuenta que en esas escenas conflictivas existen aspectos que superan la posibilidad de abordaje desde el acompañante en el contexto hogareño” (Rossi, 2007; p. 75)Pensar los bordes de las diferentes disciplinas que intervienen en el campo de la salud mental implica pensar una intervención que permita un sostén y una apuesta por el sujeto, así como pensar diferentes niveles de intervención en las distintas dimensiones de las que éste se estructura y des-estructura. Esos bordes no son solamente representantes de los impasses, lo que ya es bastante, sino además son vacíos de saber que abren la posibilidad de no encerrar bajo criterios diagnósticos, clasificatorios o teóricos al humano que sufre, goza y es

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gozado; que permite abrir también ese encierro psíquico, social y político que vive el sujeto tomado por la locura.En el caso del AT, los bordes son imprescindibles para dar cabida a un saber construido desde y con la familia y el paciente, el sostén de un lugar tercero que permita cierta legalidad en donde lo simbólico permita poner un límite al goce desenfrenado y aniquilante, a la pulsión de muerte. Para ello, no basta con trabajar en interconsulta; desde el trabajo que venimos armando en REDES, creemos firmemente que el sostén de un lugar tercero debe darse desde un principio en la intervención del acompañamiento, con o sin psicoterapia simultáneamente. Vemos la importancia de sostener el tratamiento de inicio con entrevistas con la familia realizada por dos profesionales; hablamos pues de un psicoterapeuta y el acompañante terapéutico, desde donde el lugar del psicoterapeuta se sostendrá un dispositivo en el cual las reuniones con la familia tengan esta función simbólica, reuniones periódicas que serán parte del encuadre en el cual abrirá la posibilidad de escuchar y movilizar las demandas de la familia, haciendo una intervención que permita mediar la relación entre el acompañante, el paciente y la familia, en los diferentes entrecruzamientos que se da entre ellos. Tenemos claro que el AT dista mucho de la inscripción social que tiene en el cono sur, principalmente en países como Argentina y Brasil, que los bordes con los que nos encontramos no son solamente teórico-clínicos o, en otras palabras, derivadas de la dirección de la cura, sino que nos enfrentamos en México con bordes que sobrepasan esos niveles e inciden de manera importante, tales como la falta de conocimiento (y reconocimiento) de la disciplina en el campo de la salud mental, la predominante perspectiva organicista de la psiquiatría con su sostén psicológico desde las teorías cognitivo-conductuales, el incumplimiento de los derechos humanos de los enfermos mentales a quienes se les sigue internando indefinidamente, así como el uso de medidas extremas tales como las llamadas “psico-cirugías”, la falta de políticas de salud que regulen los hospitales e instituciones que trabajan con los locos, lo que los convierte en mercancías y mano de obra barata (o gratuita), la falta de cobertura social de los tratamientos no farmacológicos tanto en el seguro social como en seguros de gastos médicos. Todos estos impases los vivimos en el caso de Tomás, quien es objeto de goce no solo para la madre, sino objeto-mercancía para las Instituciones donde interactúa, objeto de explotación laboral de quien se abusa por su condición. Enfrentamos la terrible dificultad de la inexistencia de apoyos terapéuticos suficientes

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desde las instituciones públicas de salud a pacientes con problemáticas subjetivas tan severas como la de Tomás, teniendo como único sostén la medicación por medio del seguro social, pero con las características bien conocidas de estas instituciones: atención de 5 o 10 minutos, donde poco o nada puede hacer el psiquiatra para intervenir en dichos casos, y con una frecuencia en las consultas, de entre uno a tres meses.Estos son bordes con los que también tenemos que lidiar, que nos convocan a buscar construir verdaderas reformas en el ámbito de la salud mental y de una vigilancia y seguimiento constante de que dichas políticas sean cumplidas, que nos pone frente a la incidencia de lo político-social en el ámbito de nuestra práctica de la cual no podemos hacernos sordos, ni ciegos.

Bibliografía

Castoriadis-Aulagrnier, P. La violencia de la interpretación. Amorrortu, Argentina, 2000.Macías López, M. A. Experiencia psicoanalítica y acompañamiento terapéutico. Plaza y Valdés, México, 2006.Nusbaum de Moguillansky, S. El espacio al cual el yo debe advenir. Texto publicado en la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires en 2002 para el curso virtual sobre la obra de Piera Aulagnier.Rossi, G.P. Acompañamiento terapéutico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores. Polemos, Argentina, 2007.

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DISEÑO DE LINEAS DE TRABAJO EN EL ACOMPAÑAMIENTO CON

TRASTORNOS GRAVES

Ana Ruiz Garcíaamnrg2001@yahoo.com.mx

La ponencia versará sobre un integrante cuyo diagnostico original es esquizofrenia paranoide, tiene, cuando lo contactamos, 21 años.

El tratamiento cumplió 16 meses, se ha trabajado en varios sentidos con él: Es un paciente internado, asiste a varios talleres cuyo trabajo se ha ido individualizando, se ha intervenido con la familia, y se le ha incluido en espacios fuera de la escena terapéutica. En el trabajo directo con el la escucha e intervención del acompañamiento terapéutico ha jugado un papel central pues es este el que traza los ejes transferenciales desde los cuales se establecen las otras escenas. (Talleres, salidas, vida diaria, medicamento, familia, etc.).Voy a intentar ofrecer una síntesis de los cuatro momentos de intervención que hemos diseñado con él para su tratamiento enfatizando la labor del acompañamiento y sus resultados.

Primer momento: Alojamiento en el espacio terapéuticoQuien va a hacer el primer contacto es una acompañante: el contacto establece la primera empatía , van por el al hospital para iniciar el trabajo y proceder al internamiento dos acompañantes él quiere salir del hospital no se opone a ir a otro lugar, no hace preguntas sobre el lugar, más bien el lee los signos: por ejemplo :Entre el color la camiseta de él y la de la acompañante que hace el primer contacto se hace el color violeta . Nos ofrece su delirio, el hace música y es inspirador de arte, todo el arte debe a él la inspiración, en todas las canciones se dice su nombre con su primer apellido., él necesita tratarse en un lugar con el que tuvo previo contacto, necesita su amuleto, en los únicos que cree es en los Pleyadianops, él es

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uno de ellos. El busca su nombre en personajes, el es todo. Da la impresión de que se siente nervioso pero escuchado.Nos sumergimos en su delirio desde un no saber, buscamos el amuleto, leemos a los Pleyadianos, escuchamos música con él , deambula por los talleres con algún acompañante, no quiere ver internet porque hay otros que dicen ser el .(por tener su nombre) Su primer amor con nosotros es la primera acompañante, juega con ella todo el tiempo , habla con todos indistintamente pero ella es la Faro, la dibuja, acuerdan una amistad. Entra y sale de todos los espacios para el no hay muros, tiempos, etc.

Segundo momento. La invención del dispositivo terapéutico, su tratamiento.Este momento inicia cuando la acompañante que hizo el primer contacto(A partir de ahora A.F ) , E establece condiciones para el uso del espacio con ella , esta fórmula corre hacia todos los escenarios y en su aplicación el integrante define los espacios que le interesan y con acompañamiento empieza a estar ahí. Por momentos, interrumpe para escribir, fumar, hablar con alguien .Por otro lado se abre un taller de música personalizado.. Nos impresiona la violencia con que trata a la madre, la A.F. acompaña conversaciones entre los dos.las noches en residencia son muy complicadas, no duerme, prende fuego, canta, se pone difícil, despierta a otros.Inicia un periodo idílico en el Centro de Día, y con algunos acompañantes en residencia.: nos abraza, nos dice mamas, asiste con gusto al centro, no así a los talleres, ahí solo está acompañado y por ratitos, en su espacio personal de música muestra concentración y trabajo, no permite dirección pero por momentos la acepta .Al encontrar cerrado el camino con la A. F, se enamora de otra acompañante. En cuanto a su aspecto, el retoma las rastas de su pasado y quiere el pelo largo tiende a no asearse, en residencia empieza a estar agresivo.Aparece la coyuntura: es su cumpleaños en residencia se interna un adicto a solventes bastante mayor que él, un día aparece “moneado” en el Centro de Día.La A.F. le quita el solvente y él se enoja muchísimo, se le deja en residencia y ya no puede salir solo (Para pequeños trayectos se le dejaba salir) El quiere dejar Casa Azul e irse a Querétaro.

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3er momento: Apuesta al sujeto

Se establece un contacto cotidiano con él de escucha y dialogo, una dirección del caso, y acompañamientos específicos, algunos sociales, Se excluyen algunos talleres .Se empieza a ver a la madre y más tarde al padrastro .Se arma un seguimiento clínico.

En este proceso pasan muchas cosas en el, mencioné algunas:

-En el Centro de día trata con cada quien asuntos que tiene con el. Toca la puerta, puede esperar , es muy cariñoso., -Se percibe la distancia interna que ha hecho con nosotros , se rompió el idilio original estamos construyendo algo con él.-Decide acabar la preparatoria y empieza a tomar las clases que se le dan.-Selecciona y escribe ordenadamente sus canciones.-Empieza a dormir bien.-Accede a cortarse el pelo a cambio de un amuleto, se rasura.-Explica que fue lo que le pasa o le pasó en varios momentos, habla con mayor comprensibilidad de su historia.-Arma una reconciliación con el padrastro.-Ha bajado su teoría esotérica a una propuesta: hacer decretos por internet con el equipo de intervención ,:insiste y recuerda esto.-Habla y discute con su padrastro de su situación -Se escribe con la madre por internet, ellos pasaron intervalos hasta de 4 meses sin comunicarse.-Ha expresado una decepción por el padre.-Tuvo tres peleas en donde pudo ponerse en el lugar del otro.-Tiene otro amor en una acompañante de danza y otro con, también acompañante de danza , una psicóloga que tiene pasión por la biología y la química, misma que empieza a enseñarle las materias y con la que abre otros espacios , intenta entender por segundos que les pasa a los otros.Estamos en los inicios de un cuarto momento. Entre acompañantes y clínicos consensamos como necesidad en el una cierta señalización de su estirpe, la necesidad de una refundación como ser con sus consiguientes marcas. Pues .: va a empezar a resolver exámenes de la prepa, el padrastro tiene un lazo con él

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profundo, la madre está revisando sus miedos ,avanza y profundiza en la relación con todos los acompañantes ,queda contento con lo que se le da. Ha accedido no ir a su añorado Querétaro hasta pasar el primer examen Hay que armar una especie de ceremonia u objeto aaaa , para Lacan ;que a su vez no suceda que al convocarlo unido lo lleve a la crisis , tiene que tener ligereza y profundidad.Desde cada uno de sus espacios, cada acompañante desde su escucha y en revisión de los trayectos con él hay que aportar elementos para devolverle en un intento de armado, sin tumbarlo, a él en los otros. El momento no puede estar dado por nosotros debe coincidir con validaciones, reales, movimientos en su inclusión con el grupo familiar y el de la comunidad.

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LA FORMACION EN EL ACOMPAÑAMIENTO

TERAPÉUTICO. LA EXPERIENCIA DE LA ESCUELA

DE AT DE FUNDACIÓN SISTERE

Lic. María Laura Frank Varnermlaurafrank@yahoo.com.ar

Agradezco mucho la invitación a participar de este Congreso. El tema de la formación de los acompañantes terapéuticos si bien es siempre candente, actualmente cobra relevancia a la luz de los cambios que estamos viviendo.Estamos insertos en un contexto en permanente cambio, la sociedad, la cultura, las marcas de la época imponen fuertes signos en nuestro accionar, por ello es que debemos hacer una revisión permanente sobre nuestra práctica y nuestra teoría que confluirán necesariamente en una concepción sobre el acompañamiento terapéutico, y como instrumentar su formación.No resulta sencillo intentar reflexionar en continuidad a los cambios que se vienen realizando en el campo de la clínica y el acompañamiento terapéutico; así como las transformaciones sociales contemporáneas ya que, se deslizan paralelamente a nuestros pensamientos. Hablar de la formación en acompañamiento nos pone inexorablemente a interrogarnos sobre que entendemos por formación y donde inscribimos el acompañamiento terapéutico. La realidad externa no puede quedar por fuera de la clínica, ni de la formación en tanto el sujeto que consulta está impregnado tanto de lo socio-histórico, como de la trama simbólica que lo constituye. Resulta indispensable,

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entonces, pensar la incidencia de las condiciones actuales, histórico sociales en las transformaciones de la subjetividad, que más allá de ser el contexto es el texto en el cual acompañantes, acompañados, y formadores estamos insertos.En nuestro país venimos observando un gran crecimiento del AT tanto en lo que se refiere a su difusión, a su conceptualización y al reconocimiento social. Esta situación redunda en una creciente demanda de formación de acompañantes. Demanda que no deja de sorprendernos y que nos impone una actitud reflexiva, como solemos hacer con la demanda de tratamiento en la clínica. Sobre quienes buscan formación en A.T., Que buscan cuando buscan formación en A.T.? Debemos responder? De qué manera? Principalmente si nos proyectamos hacia el futuro, si pensamos en 10 años, hacia donde queremos ir? Y que debemos hacer para ello?Creo que estamos en un buen momento para pensar estas cosas, al menos en nuestro país donde, hay un recorrido realizado, y nos enfrenta a nuevos dilemas. Estas son algunas de las preguntas que voy a tratar de responder y otras que aun no tienen respuesta, que surgen de actividad cotidiana, como formadora de acompañantes y docente a cargo del Seminario A.T. en la materia de Psicología Clínica de la Carrera de Psicología de la UNC.Yo pertenezco a Fundación Sistere, es una fundación entre cuyos objetivos se encuentra la formación, supervisión y asistencia en acompañamiento terapéutico y salud mental. Estamos radicados en Córdoba la segunda ciudad en importancia del país, caracterizada por ser una ciudad universitaria por excelencia.Mi experiencia en el campo de la formación de acompañantes terapéuticos se remonta al año 1997, siendo yo estudiante de la carrera de psicología trabajaba como acompañante terapéutica por varios años. En ese momento año 95, 96 no teníamos donde estudiar, ni de quien aprender. Solo teníamos el libro de Kuras y Resnisky y supervisábamos con psicólogos, nos juntábamos a hablar de nuestros casos.A partir de la demanda que recibíamos y del deseo de poder trasmitir a otros lo que nosotros tuvimos que aprender artesanalmente; junto a Pablo Dragotto comenzamos a brindar formación para alumnos de la carrera de psicología que querían ser acompañantes.

Pensando en la formación en acompañamiento terapéutico, encontré aalgunos autores que diferencian “aprendizaje” de “enseñanza”. El aprendizaje, al decir de Julio Moreno (2005) está más ligado a la transmisión de conceptos, de ideas,

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de un saber que puede ser realizado a través de un libro, un manual, o un a través de un programa computación. La enseñanza en cambio requiere de cierta intersubjetividad, debe haber al menos dos seres humanos. La relación típica es la de maestro alumno, en la que intervienen elementos como la identificación, la transmisión de una experiencia, de un recorrido, de una reflexión que en mucho excede lo meramente escrito. En estos términos creo que la formación del acompañante terapéutico tendría que estar basada en un proceso de enseñanza. La enseñanza del “arte de acompañar” no puede ignorar la importancia de la transmisión, del valor de la experiencia, del cuestionamiento, del posicionamiento ético y la duda como motor y herramienta de conocimiento.Es por ello que en la medida de lo posible, resulta relevante que quienes enseñen acompañamiento terapéutico sean o hayan sido acompañantes, el haber transitado por la experiencia les permite trasmitirla desde la vivencia y la emoción más allá del exclusivo conocimiento intelectual de un saber. Esto no siempre es posible, en lugares donde el acompañamiento terapéutico esta comenzando y no cuenten con este recurso son personas idóneas profesionales que han tenido posibilidad de trabajar coordinando acompañantes, o que han incluido acompañantes en su trabajo; de lo contrario quienes trabajan desde una clínica y una teoría dinámica, que contemple la subjetividad tanto del alumno como de los pacientes a acompañar.En el auge del movimiento del A.T. parece que cualquiera se siente en condiciones de formar acompañantes, como si fuera algo simple y sencillo; se autorizan convirtiéndolo a veces en un negocio, Instructorados, universidades, ofertas de cursos cortos con salida laboral atestan el mercado engañando a la gente que busca un acercamiento a esta profesión. Un aspecto importante a mi criterio es que la formación del a.t. no debe estar centrada en enseñar “acompañamiento terapéutico”, sino enseñar “a acompañar”. Para acompañar no es suficiente una lista de términos teóricos, conceptos y definiciones. Es necesario un trabajo centrado en la posibilidad de pensar al otro como otro, semejante pero diferente; uno debe sentir empáticamente con el otro sin quedar atrapado en la red de la transferencia y la contratransferencia; la forma de mirar, de sentir, de actuar con el otro tiene que ver con el acompañar. La formación de a.t.s debiera en última instancia acompañar a un sujeto para que pueda devenir acompañante de otro sujeto que sufre. Esto no es sencillo y no puede ser sencillo.

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Hace poco alguien me dijo: “hice un curso de A.T., pensé que era muy fácil, sabíamos la definición del AT, cual es el rol enumeramos las funciones pero no advertimos la complejidad. Ahora me doy cuenta que no es tan fácil”. El campo del acompañamiento terapéutico debe ser transmitido en toda su complejidad, por lo que el trabajo sobre nuestra propia persona es fundamental en tanto herramienta. El trabajo sobre nuestros posicionamientos éticos y morales; para poder dejar nuestra mirada, nuestra historia, de forma que en el escenario del acompañamiento terapéutico el único protagonista sea el paciente, respetado como sujeto a partir de una mirada sin prejuicios. Complejidad que también debemos trasmitir en la necesidad de la reflexión permanente, la formación y la terapia personal como trípode indispensable para el ejercicio de esta profesión.Más allá del tipo de institución formadora, ya sea universitaria, terciaria, técnicatura, o grupo de estudio; creo que hay cuestiones como las mencionadas que no pueden dejar de ser tenidas en cuenta. Estos planteos irán derivando en un estilo de acompañamiento, una concepción de sujeto y por lo tanto de formación. Hay un hilo conceptual que va enhebrando ineludiblemente las ideas.Por lo que debemos realizar una reflexión seria en relación a que entendemos por sujeto. La respuesta que nos demos nos dará una coordenada de la que se desprenderán de forma coherente que entendemos, por acompañamiento terapéutico, por síntoma, por conflicto; lo que marcará cual será el rol del acompañante, cual va a ser el lugar del A.T. en el medio familiar, en el contexto social e institucional. Todo el andamiaje cambia de color dependiendo desde el punto de vista que sea observado. Una formación en acompañamiento que sea fiel a su esencia y a la historia que le dio origen, debe posicionarse desde una lugar que contemple la posibilidad de pensar en al otro como otro; que se incluya en la escena en el que este otro este inserto para operar desde allí respetuoso de los tiempos y los espacios del montaje. Una formación que no reproduzca en el vínculo con los acompañantes la mirada psiquiatrizante (al decir de Leonel Dozza), de la cual el acompañamiento terapéutico en su origen intentó diferenciarse.Una formación fiel al origen del acompañamiento terapéutico debe estar orientada en el lazo social, el vínculo con el otro, la mirada subjetivante y posibilitadora.

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El pasado mes de agosto los miembros de la comisión directiva de la Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina (AATRA) hemos votado un Código de Ética para los acompañantes asociados. Es un hecho relevante para nosotros ya que nos permite contar con lineamientos consensuados que inscriban nuestra labor profesional en un marco ético deontológico.En este código hay un articulo, de suma importancia a mi entender, (que salió con un error y luego fue modificado) específica

Atr.14.- Es responsabilidad inherente al ejercicio profesional del acompañante terapéutico: a) La actualización periódica y permanente de sus conocimientos como garantía de responsabilidad e idoneidad que contribuya al prestigio de la práctica.b) La supervisión del trabajo realizado con periodicidad.c) Se sugiere que el acompañante pase por la experiencia de la psicoterapia personal como garantía del servicio que se brinda.

Este articulo refleja el marco en el cual creemos que la formación del acompañante debe insertarse. Incluso más allá de la formación de grado, o la formación que avale el ejercicio del acompañante, inscribir nuestra practica en el marco de la formación permanente. (Algo del trípode)Luego de estas reflexiones queríamos contar nuestra experiencia en relación a como fuimos pensando y seguimos pensando la formación de los acompañantes. Más allá de estas ideas ejes que atraviesa la formación van cobrando forma en distintos dispositivos y espacios para llevarlos a la práctica.La forma que vamos construyendo, que no es la única no la mejor sino la que vamos pudiendo en el contexto en el que estamos insertos.Pensamos la formación basada en tres espacios, Espacio teórico practico: Las clases son uno de los dispositivos de transmisión del conocimiento y éste a su vez lo es de esa actividad que constituye el pensar con otros. Es por ello que priorizamos en las clases el trabajo en grupo que posibilite un pensar en conjunto. En este espacio teórico clínico, de una hora y media semanal trabajamos las ideas vértices de la formación del acompañante terapéutico. Estos últimos años, el centro está puesto en la dinámica de grupo, la utilización de disparadores para ir construyendo entre todos el andamiaje teórico del AT.

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La lectura de textos siempre está presente y se los pone a trabajar con distintas propuestas dinámicas, ya sea interrogando al texto, relacionándolo con la clínica. Un elemento que nos parece importante es la puesta en juego del cuerpo, de la escena. Es por ello que la utilización de técnicas del psicodrama pedagógico nos han resultados esénciales a la hora de trasmitir, vivir y presenciar una escena en acompañamiento terapéutico, y entre todos pensarla.

Práctica: Hoy nos parece que no se pude separar el pensar del hacer; que una formación teórica de acompañamiento terapéutico no es suficiente para lograr aprehender, incorporar sentir, esta disciplina en toda su complejidad. Es por ello que nos parece fundamental la posibilidad de realizar una experiencia práctica, del contacto real del alumno con el paciente, con el sufrimiento, con la familia o la institución, con el equipo a cargo, con la necesidad de escribir informes, el sentir la transferencia, la contratransferencia. Por ello pensamos que debía ser lo más parecida a la clínica real. Quiero decir no armar una ficción pedagógica “un como si”. La forma que encontramos es la de funcionar como un servicio de acompañamiento terapéutico. A medida que se va desarrollando el curso, que nos vamos conociendo y observando la participación, los intereses, las ganas, se van convocando los alumnos a realizar acompañamiento. Se les asignan pacientes, o se incorporan en dispositivos grupales.Para ello contamos con convenio de diferentes instituciones públicas y privadas que trabajan con distintas problemáticas: psicosis, adicciones, discapacidad, servicio de salud mental de hospitales, etc. Los profesionales de estas instituciones, cuando requieren un acompañante nos solicitan, es decir cuando surge una demanda real se comunican con nosotros y nos hacen una descripción del caso. Nosotros en reunión pensamos de los alumnos cual consideramos que lo puede tomar y de esta manera asignamos una paciente a un acompañante, quien deberá llevar adelante ese acompañamiento el tiempo que sea necesario aunque este implique un tiempo mayor al de la duración del curso. Taller se supervisión, a la que los alumnos deben asistir con una frecuencia quincenal. Allí en grupo aún más reducido se trabaja aún antes de que tengan la práctica, que es supervisar, las fantasías y temores a la hora de acompañar. A medida que va trascurriendo el tiempo, ellos ya están caldeados, más preparados a entrar en escena. Se crea un espacio reflexión sobre la práctica del rol del A.T., para compartir experiencias y aprender de los errores y aciertos. La experiencia circula

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por lo que no solo es posible aprender de la experiencia propia sino también de la de los compañeros. La disponibilidad, el compromiso, la posibilidad de pensarse autocríticamente son situaciones que uno puede trabajar en estos espacios de supervisión, que son coordinados por los mismos docentes del curso. De esta manera tres espacios, la reunión teórica práctica semanal, la supervisión grupal quincenal, la práctica en una institución; que al ritmo de cada cual ira produciendo distintos efectos en la incorporación del rol del acompañante en su complejidad. Revisando distintos programas de formación en A.T., encuentro estos tres espacios como una constante, la necesidad del trabajo teórico pero indispensablemente la práctica y la supervisión frecuente de la misma.Con la experiencia hemos ido pensando que esta formación de nueve meses de duración centrada en los aspectos teóricos técnicos del A.T., nociones básicas de psicopatología, transferencia, contratransferencia, vinculo…. Es insuficiente para quienes no tienen formación previa. Es por ello que en los últimos ciclos dirigimos el curso a estudiantes o profesionales de carreras de la salud o la educación, pensamos que tener tercer año aprobado de alguna de estas carreras les da una base sobre la cual construir este rol.Nuestros alumnos son en un 80% estudiantes de psicología, el resto estudiantes de psicopedagogía, Trabajo Social, fisioterapia, enfermería, educación especial, entre otras. Esta condición derivo en otra, que es la edad de los participantes en su mayoría con algún recorrido, alguna experiencia laboral, necesaria me parece a mí, para ser acompañante.Por último algunas reflexiones sobre el momento actual y el debate que nos viene llegando inexorablemente. Tiene que ver con la inscripción académica del acompañamiento, este es un debate muy serio que nos debemos. Que queremos los acompañantes terapéuticos, si queremos la inscripción plena de nuestra profesión debemos seguir trabajando mancomunadamente para tener leyes que habiliten a los acompañantes en el ejercicio del rol de A.T. como una profesión. En ese punto viene la cuestión a debatir a quien consideramos acompañante.Por un lado no podemos negar reconocimiento a quienes vienen trabajando en el rol pero tampoco podemos negar una realidad que se da en el mundo entero. Quienes habilitan a los profesionales son las instituciones universitarias o terciarias, no podemos estar ajenos a esa realidad.

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En Argentina tenemos el ejemplo de la provincia de San Luís lugar pionero en crear una carrera terciaria con un buen nivel y un trabajo articulado de sus materias, los egresados se pueden insertar laboralmente gracias a la ley de ejercicio profesional, obtienen su matrícula en la asociación de a.t. afiliada a AATRA.En mi opinión no podemos oponernos a este salto, ya que se viene sin preguntar. Es un desafió generar carreras de A.T., serias, coherentes en su formación, con los lineamientos que plantee anteriormente. No hacerlo es dejarles el lugar a otros, quienes quizás vean en esto un negocio, tiene el dinero, los contactos y denigra el rol y la formación de los futuros acompañantes.Tenemos mucho por hacer aun en esta corta pero larga historia del acompañamiento. Tenemos mucho para decir en la formación de acompañantes en el nivel de su formación básica y también en la de postgrado. Quizás la formación de postrado sea un buen lugar a poder trabajar todas aquellas inquietudes que venimos trabajando en nuestros cursos. Acompañando a los acompañantes en la formación permanente que le de sustento y calidad a la tarea profesional. Así como las especializaciones, hoy casi sin desarrollo, como serian el A.T. en la tercera edad, acompañamiento escolar, acompañamiento judicial, salud mental, discapacidad..Es un tema muy candente, que se suscita mucha controversia, pero estoy convencida que no es ignorando la realidad que vamos a poder con ella.Hasta ahora en el congreso estuvimos hablando del pasado y del presente del acompañamiento terapéutico, si queremos hablar del futuro tenemos que hablar de la formación de los acompañantes. Pensar seriamente hacia donde queremos ir es un desafío que no podemos postergar.Muchas gracias

Bibliografía:● Leonel Dozza de Mendoga, “Lo social es un lugar que no existe: Reflexiones desde el A.T. de pacientes psicóticos” Berenstein, I. (2007) Del ser al hacer Curso sobre Vincularidad. Paidós. Psicología profundaLewkowicz I. Pensar sin Estado. La subjetividad en al era de la fluidez, Paidós, Bs As, 2004.Moreno, J. (2004): Los niños actuales, una alianza con los medios informáticos Entrevista PorHYPERLINK “mailto:verocastro@educ.gov.ar”Verónica Castro

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UNA HISTORIA DE ENCUENTROS Y

DESENCUENTROS CON ACOMPAÑANTES

TERAPEUTICOS

Lorena Nájera Ávila lorepsiq2000@yahoo.com.mx

A modo de aproximación a la función y lugar del acompañante terapéutico, tratando de mostrar las dificultades con las que de pronto el analista se encuentra en la dirección de la cura en el tratamiento de aquellos sujetos que por su condición psíquica son incapaces de asumir algunos de sus actos. Quiero relatar la siguiente historia de un paciente a quien nombraré como Pedro, el trabajo inicia casi 3 años atrás del día de hoy. Recibo una llamada de una clínica de internamiento pidiendo reciba en tratamiento a un huésped de recién ingreso se me comunica que es adicto a todo tipo de drogas en ese momento llevaba dos meses y medio sin consumo. En la primera entrevista es llevado por dos acompañantes terapéuticos de la misma clínica encuentro a un hombre de 1.80 cm. de estatura con un peso de arriba de los 150 K.g. en ese entonces de 36 años de edad a indicación mía los acompañantes terapéuticos no entran al consultorio con mucha renuencia y miedo a dejarme sola con él, ya que era altamente agresivo. Es así cómo empieza el relato ha pasado por todas las clínicas de internamiento del D.F., en alguna ocasión en una clínica de Estados Unidos y otra en la Habana Cuba de donde era originario el padre, de todas ellas fue echado por su agresividad. Llega a esta última clínica por su propia voluntad en ocasiones anteriores se ha internado solo, como una forma de ponerse a salvo cuando sentía no podía detenerse, va acompañado de dos cuidadores, pidiendo que estos no sean tocados, los denomino cuidadores ya que estos eran asignados por una agencia ligada a una de las instituciones en

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que había sido internado, lleva en tratamiento psiquiátrico 4 años con el mismo psiquiatra quien juega un papel de cómplice y vínculo con su familia. Es importante señalar el valor del dinero en esta historia que para Pedro ha tenido una función de corrupción y de dolor en su relación con los otros. Su economía es buena vive de un fideicomiso herencia de su abuelo paterno fideicomiso que paga todos los gastos médicos necesarios para su estabilidad y quien designa una cantidad mensual cómoda para sus gastos personales, la familia permanece ausente en sus relaciones con él, compuesta por su abuela materna, dos hermanos un hombre, una mujer y 3 tíos maternos. Los padres fallecen en un accidente automovilístico estando de vacaciones en Panamá, son investidos por un tráiler cuando van por la carretera el accidente provoca la muerte inmediata de los padres, Pedro queda prensado con el auto por su pierna derecha que queda paralizada por así decirlo un bastón que le sirve de apoyo para poder sostener su excesivo peso los hermanos salen ilesos del choque.A la muerte de los padres quedan bajo la custodia de los abuelos maternos quienes deciden dejar a los 3 hermanos todos adolescentes viviendo solos es en ese tiempo cuando comienza el consumo del alcohol, marihuana y cocaína. Abandona la escuela y empieza el desprendimiento familiar y social. Empieza su peregrinar por varias instituciones obviamente como en el caso de muchos adictos le dan tratamiento desintoxicante sin llevarlo a una pregunta por su ser-adicto. Después de esto la familia decide hacerse a un lado y dejarlo solo. Pedro sigue elevando el nivel de consumo la herencia de sus padres es malgastada, derrochada en sus vicios, vive de un lugar a otro pues es corrido constantemente se hace acompañar de otros viciosos y de parejas ocasionales homosexuales que duran poco tiempo. Al terminarse el dinero empieza a trabajar de burro (vendedor menor de droga), vive en la calle, come lo que puede y empieza una caída brutal. En esta ocasión se interna por sí solo en el psiquiátrico del D.F. Fray Bernardino su internación dura 4 meses, sale a la calle solo e intenta recuperarse hasta aquí la historia relatada por el propio paciente, haré un corte en esta parte hasta aquí llevamos 3 meses de trabajo, recordemos el problema físico de Pedro y que en este momento se encuentra en internamiento. Como parte del tratamiento integral se contrata a una fisioterapeuta la cual acude a la clínica ésta mujer lo conoce casualmente fue su vecina en uno de los tantos lugares en donde el vivió cuenta parte de la historia desconocida y no dicha por Pedro, quien estuvo involucrado en el asesinato de una mujer compañera de un grupo de alcohólicos anónimos junto con dos hombres mas, días antes de su

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muerte Pedro discutió con ella encuentran a la mujer acuchillada en su departamento, quienes escucharon las amenazas dan parte a la policía siendo arrestado en su departamento en donde encuentran ropa y zapatos ensangrentados. Su familia con el apoyo del psiquiatra consiguen declararlo inimputable lo cual le ayuda para ser trasladado a una clínica psiquiátrica particular no así a sus compañeros quienes hasta la fecha se encuentran pagando una condena, en este momento atraviesa una duda en la analista ¿se debe seguir con el trabajo?. La decisión es continuar esperando que a lo largo del tiempo del análisis esto sea hablado por él esperando asuma desde la subjetividad la responsabilidad de su acto. La transferencia estaba ahí como se da en la psicosis de una forma masiva.Un mes después por decisión personal abandona la clínica en donde se encuentra internado, no corrido como de los otros lugares ni de forma violenta su decisión debido a algunos problemas generados con sus cuidadores a los cuales el protegía sobre todo a partir de ese momento empieza un desfile de cuidadores quienes eran asignados por una agencia y no pasaban por la aceptación de la analista, estos eran pagados por la agencia que a su vez cobraba sus honorarios al fideicomiso. Al principio los acompañantes tenían guardias de 24 horas por 24 alternado dos personas a la semana, los problemas generados con los cuidadores como encontrarme con gente analfabeta, menores de edad, alguno que pidió prestado medicamento psiquiátrico al propio Pedro, desempleados cogidos de cualquier lugar o amigos y conocidos del dueño de la agencia sin ningún conocimiento de la psiquiatría, estudiantes de psicología o medicina me llevaron a intervenir pidiendo a la agencia, advirtiendo que si no tenían una entrevista conmigo y no los aceptaba se verían obligados a mandarme otros. El colmo llegó con el último cuidador en el primer día de trabajo sustrae su cartera quedando en duda si Pedro la hubiera perdido, sin embargo al día siguiente cuando llega como tiene llave del departamento entra Pedro se encuentra dormido y aprovecha para sustraer algunas pertenencias de poco valor y dinero, esto lleva al paciente a un punto de desesperación, enojo, decepción y a momentos de crisis aunque ya no estaban con él las 24 horas, las guardias habían sido reducidas a doce horas solamente durante el día no se podía seguir sosteniendo algo así, puesto que los cuidadores aparecían como un obstáculo en lugar de una apoyo en el trabajo. ¿Qué hacer? Nace en mí la idea de hacerme cargo de esta parte del tratamiento pagar con mis propios recursos a los acompañantes precisamente acompañantes terapéuticos, a los cuales pudiera escoger, supervisar y no a cuidadores con las características ya

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mencionadas. Planteo esta idea y duda a mi supervisor ¿no implicaba salirme del lugar de analista? Pasaban varias cosas por mi cabeza pero algo no dicho antes en relación a su homosexualidad y a uno de sus cuidadores que estuvo durante un periodo largo con él se hace presente, en varias ocasiones sus cuidadores eran designados por Pedro gente ex-adicta, personas que simplemente conocía llamaba a la agencia que los contrataba, se esa forma soy engañada ya que uno de ellos fue amante de Pedro pero ocultaba la relación emocional con este hombre, se da una pelea entre ellos y los lleva a la separación, su ex-pareja lo busca, lo acosa y el presionado decide hablar de esa relación y por lo tanto de su homosexualidad, una homosexualidad que aparece como un significante suelto que no logra llevar a la significación. Entonces ¿decidir no correr más riesgos y dejar que la historia se repita?, además de otras preguntas ¿era Pedro un perverso, o un psicótico cómo había sido planteado el diagnóstico dado para mí la primera vez que lo recibí? Poniendo en claro la diferencia entre una estructura psicótica desde el psicoanálisis y la psicosis desde la psiquiatría. También no quería y tenía que tener mucho cuidado de no meterme en la misma línea de su relación con los otros siempre a través del dinero, su relación con el psiquiatra había sido pervertida por el dinero pues le prestaba dinero que cobraba al fideicomiso como consultas y era cómplice en otros aspectos.Decido tomar a mi cargo a los acompañantes terapéuticos a mi cargo esto implicaba el pago de sus honorarios, pero también el elegirlos, supervisarlos, estructuran un trabajo y llevar la estabilización a otro lugar. Las guardias se van reduciendo a 5 horas diarias alternando a 2 acompañantes cada tercer día, el primer acompañante es un estudiante de medicina de los semestres intermedios con quien Pedro logra hacer un buen vinculo y lo acompaña por mas de una año, el otro es alternado tres ocasiones durante este periodo por primera vez una mujer quien logra aunque no por mucho tiempo reanudar su relación con las mujeres.Actualmente Pedro se encuentra sin acompañantes ha encontrado un buen lugar para vivir que le permite cierto nivel de socialización, existen dos elementos vistos por mí como lo que Lacan denomino symphtome , una perrita que nombro como mía quien lo ha llevado a una pregunta por lo femenino, la otra es su dedicación a la computación en estos momentos estudia la configuración interna de las computadoras, cómo se arman, el lugar transferencial ha permitido una estabilización sigue tomando medicamentos psiquiátricos, su sobre peso sigue efecto también del medicamento.

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La posibilidad de presentarles esta historia se da por un interés de mostrar las dificultades con las que de pronto nos podemos encontrar cuando trabajamos con estas formas de la clínica y con las particularidades especiales de este caso, Pedro decidió no tener más acompañantes pues los empezaba a vivir como sombras así que creí era el tiempo de dejarlo solo, Don Quijote sin su Sancho.La historia presentada abre la necesidad de crear en México una asociación de Acompañantes Terapéuticos que permita, legislar, instruir, sostener el lugar del A. T. para no confundir, pervertir su lugar en la clínica.

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ACOMPAÑANDO EL INVIERNO

Marco Antonio Macías Lópezmarco58f@yahoo.com.mx

Si el acompañamiento implica una presencia, con todo lo que sabemos que conlleva esta palabra en psicoanálisis, diremos aunque seamos redundantes, que es una presencia que implica y compromete. Coincido con Silvia Resnizky y Susana Kuras, cuando señalan que en los diferentes campos de intervención del acompañamiento terapéutico, un común denominador, lo es el que cuando se acompaña a una persona (niño, joven, adulto o anciano), generalmente es en un contexto de desamparo. Es asistir a un semejante ahí donde el nivel de angustia, de soledad, de abandono y maltrato y también de goce, se ha incrementado y lo pone en riesgo. El acompañante entonces habrá de funcionar de borde ahí donde los propios contornos se encuentran lesionados y perforados. Ahí donde el presente se vuelve tan agobiante y donde de pronto pasado, presente y futuro se confunden en la inmediatez. Qué mayor desamparo entonces, que aquel que llegan a vivir algunos de nuestros queridos viejos en nuestro contexto. Subrayar la impresionante caída del universo para unos adultos que han sido infantilizados cuando son dejados en un estado de desolación, bajo el pretexto que sentencia: “ellos no pueden entender ya lo que les pasa”. En estas condiciones el hilo de la palabra puede entonces ser radicalmente cortado, produciéndose intentos fallidos por inscribir lo real de esa experiencia.Cuando se empieza a sentir el peso de los años, incluso de manera literal, pues entre otras cosas se tienen que abrir un poco más las piernas para darse un mayor soporte, cuando la vista ya no alcanza para ver de lejos o de cerca o ambas, cuando el oído, ya no permite registrar una gama de sonidos con la misma

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calidad e intensidad, cuando el cuerpo te invade de sensaciones y al día siguiente pareciera dormido. Cuando el andar se vuelve lento y te duelen los huesos y las articulaciones. Cuando algunos alimentos ya no pueden ser digeridos y te vuelve el apetito por la leche. Cuando te despiertas después de una siesta y ya has comido, y no te acuerdas y le pides a tu familia que vayan a la mesa, y solicitas que sirvan la comida y tus hijos o tus nietos sienten la dificultad y la tristeza de informarte que ya tomaron junto contigo la comida del mediodía. Cuando no encuentras algunas de tus pertenencias y llegas a tener la certeza de que alguien de tu entorno las ha hurtado.Cuando las amiga(o)s se te empiezan a ir de uno en uno. Más todavía, cuando empiezas a sentir que vuelves a ser como niño y te sientes asustado y llamas a tus padres, y de pronto empiezas a desconocer a las personas y peor aun, cuando sientes que se llevan tus cosas y que te vigilan, o que no cumpliste con la tarea que tenías que realizar y papá o la maestra se van a enojar. Cuando tienes que depender para que te den de comer, como cuando te llevaban la cuchara a la boca, cuando sientes la vergüenza de que tu nieto te cambie el pañal. Cuando tus hijos te empiezan a mirar con rencor y sientes que eres una carga, a veces un estorbo y te empiezan a circular de casa en casa. Cuando tu nuera que cuando eras madura(o) vivía algunas de tus impertinencias y desmesuras hoy puede alejada de toda sutileza mostrarte su desprecio. Cuando vuelves a sentir con toda su fuerza la corrupción y la ineficiencia del Estado, pues cuando recurres a sus instituciones de salud su infraestructura física y de servicio no es suficiente, pues te das cuenta, que el Estado a su propio personal lo maltrata y lo denigra con salarios y jornadas de trabajo no acordes en varios casos a sus funciones. Cuando tus hijos viven con resentimiento que de ti no recibirán ninguna herencia y sí mucho esfuerzo por atenderte. Cuando te percatas que tu pensión es motivo de burla de tus hijos y tienes que ir al banco con dolor en tus rodillas a cobrar tu magro cheque dos días después de la quincena y te llenas de odio y de dolor al saber que ni eso ya recibirán tus hijos y su descendencia, pues ya habrán liquidado para ese tiempo todo contrato colectivo de trabajo. Cuando esas páginas de tu existir se abren, sólo la historia que hayas escrito respecto a tu quehacer cotidiano, y el encuentro con el azar como buena fortuna, te pondrán en condiciones de caminar por la vida, aunque sea a paso lento. Tu vista se nublará, pero tu mirada se volverá cada vez más clara. Tu oído habrá ocasiones en que te habrá de desesperar, pues sólo percibirás ruidos, pero tu escucha y tu capacidad de lectura del entorno, se volverá cada vez más fina.

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Te rodearás de imágenes y percepciones que te puedan asustar como cuando eras niña(o), pero pasada la turbulencia podrás recobrar el ánimo, o bien tomar la decisión de que así ya no se puede continuar el camino y empezarás a dejar que tu cuerpo repose y a sentirte morir y dejarte morir.Cuando la historia que se ha producido, se une con las circunstancias del entorno, cuando esta serie de experiencias que les he descripto como si se tratara en estos momentos de ustedes, pero que también podrán llegar en su momento a cada uno de nosotros con mayor o menor cercanía. Cuando llega entonces ese momento, podremos considerar, cuándo una familia, o un familiar que se encuentra sólo con aquél o aquella para quien sus circunstancias le impiden continuar transitando solo por la vida requerirá ahora ser acompañado, Este es el momento en que la existencia de esta función se vuelve un recurso crucial.En mi experiencia, me he encontrado con que el capacitar a personas de edad avanzada, en el acompañamiento de aquellas que por su dificultad en el andar cotidiano a solas, ya no es posible. Este acompañamiento ha sido por demás satisfactorio. Tanto para la acompañada o acompañado, pues se siente acompañado y cuidado por una persona que empieza a vivir lo que ella esta viviendo en ese momento, no por ello siendo por momentos igual de descortés, y desconfiada y en ocasiones hasta violenta actuando con la persona como si se tratara de unos acompañantes jovencitos.Aquí la importancia del análisis y la supervisión del acompañante se vuelven cruciales. Si la relación amistosa y cordial que implica el acompañamiento se confunde muchas veces con una situación de amistad, en estas circunstancias y cuando el desamparo y la desatención del entorno se incrementan, este lazo amistoso, con sus vaivenes de amor y odio se intensifica. De ahí que la sutileza y la sensibilidad para intervenir ameriten una mayor fineza. Decía entonces, que quien es acompañado por una persona de edad avanzada, llega a sentir la atención de un solidario, por su parte, aquél que acompaña, puede advertir que a quien observa y acompaña, le está mostrando un posible destino para su propia existencia. Eso que observa y lo pone sobre aviso, da lugar para que muchas veces reoriente su preparación, para su último tramo en la carrera. Diríamos que es una modalidad de acompañamiento en donde se puede observar con más nitidez, eso que Kleber nos cuenta, cuando refiriéndose a la práctica del acompañamiento terapéutico la asemeja con el acompañamiento que hace Sancho Panza con Don Quijote en sus andanzas, pero que como bien puntúa mi amigo

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Kleber, también Don Quijote en ocasiones le toca efectuar esa función con Sancho Panza. Como cuando una anciana acompañada, orienta a quien la acompaña sobre algo que ha registrado y está pasando en la vida de la acompañante. Hay algunos casos en donde el paciente llamado loco, señala François Davoine*, puede registrar aquello que está viviendo su analista, como aquel caso en que describe la situación ocurrida entre Henry y su analista. El consultorio de la analista era probablemente para Henry la última oportunidad antes de una hospitalización. Los días transcurrían para Henry en la monotonía y la vacuidad. De pronto en una sesión el tono de su voz se modificó bruscamente y le increpó: usted esta gris. Sorprendida por este juicio inhabitualmente directo, la analista no respondió nada. Él insistió varias veces: usted está gris. La analista alegó la fatiga de un fin de semana y pensó quizá, para ella misma, que lo que decía Henry era una forma de proyección. Henry no tenía más que decir. Completó el resto de su sesión con banalidades y largos silencios. A la sesión siguiente, apenas se sentó, declaró que era la última sesión a la que asistía. Era un hombre muy educado que agradeció a la analista por su buena voluntad y sus esfuerzos, pero que no quería abusar más tiempo. Estaba a punto de dejar el consultorio cuando, en un instante, ella se acordó del color gris que él había visto en su mirada. La analista de pronto encontró estas palabras para decirle: El viernes usted ha visto una cosa que yo no podía sentir cuando usted insistió en esa sombra sobre mi mirada. Yo había asistido al entierro de un amigo esa mañana y había olvidado todo por la tarde. Este borramiento no era sin embargo la prueba de mi indiferencia. Al contrario, había quedado choqueada, sin la menor palabra, sin el menor ritual. Había quedado con el espíritu vacío, en blanco. Usted ha visto sobre mi mirada el color de una impresión reprimida, imposible de poner en imágenes o en palabras.Henry la miró entonces intensamente y volvió a sentarse, ellos habían tropezado juntos con la experiencia de “sentimientos que no son concientes”, y él había puesto en movimiento el proceso de su nominación. Al aletargamiento habitual de Henry correspondía una intensa concentración de detalles anulados por aquellos que lo rodeaban. Él pasaba su tiempo leyendo los signos enigmáticos que le enviaban.La cercanía e inmediatez que se produce en el encuentro entre el acompañante y aquél que es acompañado, da para este tipo de registros. Por supuesto que la sensibilidad y en ocasiones extrema, también se encuentra en la persona a la que se acompaña.

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Regresando al punto de la importancia que tiene para una persona de edad avanzada realizar esta función, cuando está en condiciones para ello, decíamos, que es de suma importancia para ésta el sentirse útil por ayudar a transitar una cotidianidad de una manera distinta para aquél o aquella a quien acompaña y recibir un pago por ello, dignifica además su vida. Saberse realizando a su edad una actividad profesional tan delicada, produce efectos subjetivos importantes. Y si participa además de un equipo de trabajo en donde puede compartir sus experiencias con gente joven y sobre todo si se permite a su vez aprender de esta gente joven que participa del equipo multidisciplinario, entonces la experiencia de equipo se vuelve un potencial de intercambio de gran valor.Cuando se llega a producir este tipo de encuentros, he observado a la locura (recordando el elogio que hace Erasmo de Rotterdam) en una de sus manifestaciones que es la expresión de libertad. Juntas, pueden reír de sus olvidos, juntos pueden reír cuando las fichas del dominó les tiemblan en las manos y se incrementan las risas si el temor es producto del enfrentamiento con el contrincante. Se pueden fastidiar y reír por confundir que el juego de dominó no es un juego de ajedrez. En una fiesta pueden intentar algunos pasos de baile y hasta atreverse a bailar con los bisnietos y las bisnietas. Y querer abandonar la silla de ruedas y bailar y cantar como cuando se podía.En esa relación de amor y odio habrán de increpar al acompañante por su descaro en cobrar lo que cobra por acompañarlo. Son puntos que no se discuten y que se tiene la paciencia y la sensibilidad para escuchar. Les recomiendo respecto a este punto aquella película titulada “El chofer de la señora Daysy”. Que si de pasarse mal humor por momentos se trata, es un buen ejemplo, de cómo poner fin y hacer corte a las impertinencias y desmesuras de la señora acompañada.Es importante también tener presente que cuando se realiza un trabajo de acompañamiento, que así como uno analiza cuando se dedica uno a ocupar la función de analista, qué es todo eso que a uno le concierne para querer ocupar ese lugar, de la misma forma en el acompañamiento, se habrá de localizar qué es todo eso que concierne a aquél que realiza dicha función. Cuando uno escribe, cuando uno investiga, uno también localiza aquello que a la manera del escritor se le impone a uno, y que se empieza como bajo un dictado a escribir líneas. En lo que a mí respecta, y tomando la enseñanza de Jean Allouch de incluirse como caso al referir una propuesta teórica o de intervención como lo es en este momento, puedo ubicar ahora en el a posteriori, que durante 8 años de mi vida estuve

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acompañando a personas de edad avanzada. Primero a mis abuelos maternos, a los que se vinieron a unir durante el último año de vida de mi abuela, una tía abuela, y luego a la muerte de mi abuela, una tía abuela más. Así en un trayecto que ocupó mi vida de los 14 a los 22 años, mi vida estuvo permeada por esa convivencia. A mí me tocó acompañar a mi abuela y tener largas charlas vespertinas que anochecían, tratando de atenuar su gran temor que tenía por la muerte. Con mi abuelo, me tocó sorprenderme cuando empezaba a olvidar cosas y era mirar con cierto susto, sorpresa y vergüenza el indicarle cuando me decía que pasáramos a la mesa, el que ya habíamos comido. Con una tía y una tía abuela acontecía algo divertido que era, el que se producía algo extraño en lo generacional, pues para que a ambas mi abuelo no les llamase la atención si bebían un vaso de cerveza, me pedían, esto ya a mis veinte años, que las acompañase a beber, y así ya no recibían ninguna amonestación.Esta convivencia implicaba lo que Allouch ha llamado para la práctica analítica, asumir la tarea como un divertimento serio. En este a posteriori puedo decir ahora, que estuve acompañando durante más de siete años a un grupo de ancianos, con los que pude observar sus aciertos y desaciertos, sus preocupaciones y sus gustos. Por cierto logrando permanecer impermeable a las influencia de las radionovelas, no así mi hermano mayor quien es ingeniero y que se dedica a construir caminos, (dejémoslo así, caminos y no carreteras), y quien en los recorridos que tiene que hacer por su trabajo, conserva el gusto por las radionovelas.A lo que sí localizo no logré permanecer impermeable fue a la influencia de la música. Pues no deja de producir en mi, encanto por las canciones de principios del siglo pasado que ahora me ha dado por interpretar. Pero que no son nada malas en el uso de la metáfora. Pues no es lo mismo cantar, aunque sea en francés: voulez vous couchez avec moi, que cantar: el mármol de tu cuerpo acaricié.Recuerdo cuando en la película de El chofer y la señora Daysy el acompañante asumía la situación de: así son las cosas y ya, no había más, y cómo encontraba el punto divertido o el punto de interrupción cuando era necesario, sin fastidiarse.De la misma forma me tocó asumir en mis historia en este contexto que ciertas cosas así eran y ya. En una ocasión teniendo 14 años tenía que presentarme en un 15 de septiembre por la noche con la escolta de mi secundaria en el foro del pueblo, donde se daría el grito de independencia y se darían honores a la bandera. Y para tan selecto evento yo no contaba con zapatos negros para ese evento, sino que contaba con

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unos zapatos de gamuza color café claro. Ante mi inquietud, mi abuelo con la mayor tranquilidad, me hizo la observación de que no venía al caso preocuparse, (y entonces vino un dicho, con el cua se puso punto final a la cuestión): de noche todos los gatos son pardos. Así que la tarea inmediata fue solamente aplicarles una tinta de color negro y ya, que al cabo: de noche todos los gatos son pardos. Si retomo la historia de la escolta, un evento que tuvo para mi un carácter de fatalidad fue, que en la primera semana de clase en donde yo me estrenaba como integrante de la escolta, en uno de esos juegos de andarse correteando en los patios de la escuela, paso a un lado de una lámina de la que salía la punta de un clavo y: ¡zaz!, queda rasgado mi pantalón en el frente a una altura bastante visible con un corte catastrófico de aproximadamente 15 centímetros que implicó una sutura delicada en forma de letra L invertida, pero que justamente motivó la intervención oportuna de un zurcido que por cierto no fue nada invisible y que implicaba mostrar a la concurrencia cada lunes de recorrido por todo el patio de la escuela, y viviendo parte del momento un primer lunes, como si quisiese ostentar mi vida agitada mostrada en aquel trabajo de sastre poco fino. La preocupación por la economía se mostraba en este tipo de sucesos.El azar ha querido que en este cuidar ancianos haya yo vivido presenciar su último aliento, afortunadamente cada una en su casa, como lo fue en el caso de mi abuela y más recientemente con mi madre en casa, con la que por cierto, podría testimoniar de la importancia de la escansión, pues a manera de la misma y viendo que ya no podría continuar más, me tocó hacerle el corte en el sentido de lanzar una invectiva del tipo: ¡ya descansa, todos tus hijos estamos bien! ¡hiciste una buena labor!Con mi abuelo la situación fue poco afortunada, pues a él, lo tuve que despedir desde una sala de terapia intensiva.Y con mi padre, una situación curiosa que tuvo cierto matiz regresivo, pues por el tipo de funeraria donde fue velado, el encargado de la misma me pidió que le fuese a comprar un rastrillo para rasurarlo. Digo que tuvo un matiz regresivo, pues al ser yo el hijo menor en mi familia, como sucede en la mayoría de los casos, es al que le toca recibir encargos e ir hacer los mandados. Fue así que me tocó ir por última vez por un rastrillo de rasurar para mi padre. Como ven, es importante poder situar en dónde anda uno y los efectos de los vivido cuando se efectúan intervenciones en la clínica o bien, cuando uno escribe o investiga. Por ello puedo hablar ahora de la vejez y de la muerte.

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Otro elemento que es importante localizar como parte de la implementación en el acompañamiento en un caso, es el discriminar si el acompañante va a poder acompañar al personaje de que se trata. Habrá personas del equipo de acompañantes, que puedan solicitar no acompañar a una persona de edad avanzada y es por demás legítimo. Alguien puede decir, yo tengo a mi abuela en casa y con ella tengo para no poder estar en condiciones de acompañar a alguien más de su edad. Sin embargo el acompañamiento que haga con otra persona de una edad diferente puede ser exitoso. En ocasiones tratándose de acompañar, es como con determinados animales, esto dicho con perdón de los animales, los humanos somos en ocasiones más salvajes que el más salvaje de los animales. Decía entonces, que a veces con algunos niños es como acompañar y cuidar a un ratoncito travieso, en otras, con un joven es como estar al lado de un potro que se mueve de manera vertiginosa y al que hay que cuidar que no se lastime. En otras situaciones, es como cuidar una flor delicada para que no seque. Recordando nuevamente la película que he mencionado, recuerdo que cuando un señor en calidad de hijo contrata a un chofer para su madre y le indica que su madre es de un carácter difícil, que es nerviosa, que va a intentar despedirlo, éste le responde que no se preocupe, que cuando era niño vivía en una granja y él agarraba los cerdos y los tiraba al suelo para luego matarlos y que hasta ahora nunca se le ha zafado un cerdo.Insertarse en una casa como acompañante es, como le escuché decir a un acompañante en Argentina, haciendo uso de una metáfora del futbol, como el ir de visitante, pues señalaba, al acompañante siempre le toca jugar de visitante.El carácter intrusivo de la situación y más con una persona de edad avanzada implica además de la experiencia y la sutileza, toda una estrategia a implementar, en donde de la misma forma que en el análisis, se pone en juego el dar lugar a la sorpresa y la creatividad para intervenir.Y con qué tipo de vejez nos encontramos ahora, Foucault*, en la segunda hora de la clase del 20 de enero de 1982, en su curso sobre La Hermenéutica del Sujeto, habrá de presentarnos algunos aspectos cruciales de la Grecia Antigua en relación con la vejez y la meditación de la muerte, que nos pueden ser de utilidad en estos tiempos del andar de prisa, vivir para el consumo y de la no recuperación de las enseñanzas, experiencias y tradiciones de nuestros viejos.Nosotros nos encontramos ahora, con que el circular la palabra mediante la anécdota está siendo cada vez más acallada por los medicamentos, que tramitan el

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que ahora a los viejos cuando no se les mantiene mirando la televisión, quedando al cuidado de la misma como ahora se hace con los niños, se les mantenga quietos, sobre sedados. Afortunadamente en nuestros poblados, aun se reúnen entre ellos y ellas para circular anécdotas, ya sea en una casa, un comercio, una cantina o una antigua botica, en una banca de jardín o hasta debajo de un árbol.Recientemente he efectuado un escrito titulado Sobre la vejez y la muerte que habré de compartir con ustedes en otro momento.

Como llega a decir Kleber, el acompañamiento sólo es posible si tenemos en cuenta, la historia del acompañado, de su familia y de la cultura en las que está inserto.

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EXPERIENCIA DE ACOMPAÑAMIENTO CON

PACIENTES DE ALZHEIMER

Mtra. Emma Eudave Esparzaeudave@correouua.mx

Mariana Aguilar Sandovalmariana_agui@hotmail.com

Como forma de anteceder la presentación del siguiente trabajo, nos presentaremos como un grupo de estudiantes de la carrera de Psicología en la Universidad Autónoma de Aguascalientes, que comenzó sus adentros dentro de la teoría psicoanalítica y el acompañamiento terapéutico principalmente bajo la asesoría de la Mstra. Emma Eudave Esparza. La experiencia sobre el conocimiento de la teoría psicoanalítica nos llevó con personas a las que visitábamos en sus hogares y que padecían o convivían con la enfermedad de Alzheimer, dicha experiencia se fue extendiendo aunado a la inquietud de trabajar bajo un encuadre diferente que nos permitiera estar con estas personas en su espacio común, así como en la cotidianidad de su vida, complementándolo con una propuesta nueva para nosotros y para nuestra universidad dentro del marco de nuestras Prácticas Profesionales, llamado acompañamiento terapéutico, que partiendo de la teoría psicoanalítica, trata de ese estar como presencia, pensando al paciente en su cotidianidad, su entramado vincular, cultural y social. A partir de este encuentro el acompañante produce un efecto de presencia, el estar allí provoca que el otro, (paciente-familia) tenga que hacer algo con ella, provocando efectos y trabajo psíquico.

Para dar cuenta de ello fue necesario proponerles a los pacientes y a sus familias esta forma de estar con el sujeto y trabajar con aquellos quienes respondieron con inquietud y deseo hacia esta forma de trabajo, el primer paso fue identificar hacia dónde iba dirigida la demanda y poder establecer un encuadre para los encuentros con el sujeto, los cuales serían registrados de manera anecdótica y trabajados en

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asesoría grupal e individual a partir de lo plasmado en los registros así como las impresiones recabadas después de cada encuentro. Cada uno de los miembros del equipo trabajaba una vez por semana aproximadamente 45 minutos a una hora, dependiendo del establecimiento del encuadre; fue importante además buscar un espacio de escucha analítica para trabajar la situación personal y dar cuenta de nuestra verdad particular, haciéndonos cargo de aquello íntimo que nos pertenece; hemos de señalar que el impulso en algunos de los miembros a la asistencia a este espacio de análisis personal tuvo que ver con la experiencia transferencial, en una confluencia de estas “transferencias”.

Nuestra experiencia nos llevó a algunas reflexiones y cuestionamientos, las cuales giran en torno al encuentro, la trasferencia y los elementos que aporta el acompañamiento terapéutico, para lo cual habría que plantearse a partir del momento actual en que vivimos, envueltos en un discurso cuya premisa es la cura y alivio de las enfermedades rápida y eficazmente. El discurso social nos provoca un rechazo al dolor, a la angustia y a los síntomas que genera, de esta forma, en el campo de los especialistas en la salud se trabaja con la enfermedad mental como aquello que transgrede y por tanto es necesario establecer una cura, la cual significa que el enfermo se acomode y se adapte a las formas saludables establecidas por la sociedad, discursos dominantes de los cuales la psicología, la sociedad, las familias y los pacientes no ha podido desligarse del todo; es aquí donde precisamente nos cuestionamos también sobre que tanto el acompañamiento “terapéutico”, se envuelve o se desliga de estos discursos, partiendo de inicio con lo que en un primer momento sobresaltó nuestra atención, que es lo “terapéutico” dentro de la forma de nombrar al acompañamiento. Sabemos que hay algo que por medio de estas expresiones sintomáticas ha querido hablar y ha encontrado en la forma del lenguaje del síntoma una salida para su expresión. Si entendemos la existencia de un lenguaje por medio del síntoma sabremos de la importancia de escuchar y brindar un lugar particular y subjetivo a la persona y su enfermedad, y por qué no decir entonces, ¿acompañamiento psicoanalítico?; dejaremos está cuestión abierta, ya que puede formar parte de otra serie de discusiones y cuestionamientos, sin dejar por ello de señalarlo para una posterior reflexión.

La presencia de nosotros en el hogar, al integrarnos en estos grupos entre la relación que la familia tiene hacia el miembro y en la supuesta situación de crisis viene a impactar esa dinámica de vínculos. Durante la experiencia de acompañamiento

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terapéutico uno se introduce en una forma de vida familiar particular donde en la mayoría de las veces conlleva un ambiente cargado de angustia, representada de diferentes maneras por parte de los miembros de la familia, los cuales pueden demandar también una atención y escucha terapéutica. Nuestra presencia en estos espacios no es muda y mucho menos sorda, el compañero tiene una presencia abierta, carente de juicio, de censura, es una presencia cordial y amistosa sin llegar a ser de amistad, para esto también realizamos un encuadre con la persona en situación de crisis cuando hay la posibilidad o bien con la familia. Esta posición nos permite trabajar con el impacto y las sutilezas que se suscitan y nos dan la pauta para continuar la reflexión en los espacios grupales. Con el transcurso de las sesiones, nuestro trabajo como acompañantes habría de desentrañar el lugar que ocupaba el paciente dentro de la dinámica familiar y de las transferencias, así como las resistencias que se presentaban para poder ver qué es lo que se esperaba de nosotros y delimitar de esta manera cuáles serán los objetivos de nuestra presencia en ese espacio.

En el transcurso de nuestra experiencia pudimos ver y trabajar con esta presencia del acompañante, similar a la de un extranjero, la cual promueve sentimientos y ansiedades en el paciente y en el entorno familiar, ya que desneutraliza comportamientos y convenciones arraigadas por el tiempo. No caer en la misma dinámica dejándonos arrastrar por la transferencia ya fuera positiva o negativa o por el discurso social dominante que nos dirige, es a veces tratar de nadar contra corriente, no saber de dónde sostenerte para no perderte, por tanto, ser sostén simplemente da cuenta de que el terapeuta ha encontrado las herramientas para sostenerse a sí mismo.

Es aquí donde cabe la diferencia del discurso y la postura psicoanalítica, ya que se intenta dar un lugar a la enfermedad, que a pesar de las circunstancias como en la ausencia del lenguaje o su existencia de forma alucinante o a simple vista carente de sentido, merece ser escuchada, porque precisamente en este sin sentido es donde el verdadero significado ha de relucir, razón de esto es que los familiares se sorprendan ante la escucha y la atención hacia el enfermo, que el acompañante traduce en estar presente, a veces sin decir nada, así como en la capacidad de poder mirar y asombrarse donde el objetivo no estará centrado en el alivio de los síntomas sino en llevar al máximo las posibilidades y los cuestionamientos en un trabajo constante sobre los fenómenos transferenciales.

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La experiencia de estar con la persona bajo un encuadre diferente proporciona no sólo al acompañante sino al paciente y la familia, la posibilidad de asomarse con un lente distinto hacia la enfermedad, ya que sabemos que las fuerzas que han engendrado el síntoma adquieren tal fuerza que generan grandes resistencias sobre la cura, sobre todo por lo que representan los beneficios secundarios del síntoma, por lo que abrir una escucha y una visión diferente es un paso que permite ir avanzando hacia la responsabilidad psíquica del sujeto.

Es fundamental el crecimiento en el análisis y conocimiento personal para poder funcionar con todos los nombres y etiquetas que surgirán durante la transferencia, para ser sostén y retorno de aquellas pulsiones desplazadas en el espacio de acompañamiento, trabajo constante que se complementará con un la asesoría grupal como un apoyo para el seguimiento de los casos y el esclarecimiento de los puntos donde la transferencia se ha vuelto opaca y no permite establecer el punto donde se ha enganchado debido a las fuerzas contratransferenciales que han surgido. Igualmente se encuentra en este punto la asesoría que se recibe individualmente, debido al hecho de que como psicoanalistas o estudiantes del psicoanálisis no estamos exentos de caer bajo el discurso del saber, por tanto aceptar el trabajo en equipo a contrario de un trabajo en solitario complementará un trabajo centrado en una ética psicoanalítica, que es la ética del sujeto de la verdad, la verdad del deseo.

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INTERVENCIONES CLÍNICAS EN TRATAMIENTOS DE

GERONTOLOGÍADispositivo de Acompañamiento Terapéutico en equipo interdisciplinario

Carlos Graiño Leracitanofamiliagraino@speedy.com.ar

El siguiente es un seguimiento clínico que realizamos desde la Asociación de Acompañantes Terapéuticos de Bahía Blanca, República Argentina. Dicho acompañamiento fue realizado por el AT Claudio Portela quien relata el siguiente caso que tuve el placer de supervisar semana a semana desde nuestra Institución.Caso PedroDatos Filiatorios:Pedro de 73 añosCasadoDos hijas mujeresVive con su esposa.Oriundo de Bahía BlancaProfesión: Ingeniero civil- arquitecto

Solicitud del Acompañamiento Terapéutico.La asociación de Acompañantes Terapéuticos me convoca para trabajar en la atención de un paciente de alta complejidad de la tercera edad, que se necesita descomprimir al sistema familiar.Me recomiendan que comunique con un familiar ( Hija a quien llamare Lucia) que está radicada en Bs As, quien se hará cargo del costo de Honorarios de acompañamiento.

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Entrevista TelefónicaLa entrevista se realiza telefónicamente con Lucia la hija Mayor. Me comenta que la familia de su papá esta desbordada. ( entiéndase por familia la pareja conyugal: padre- madre). Me comenta que había dejado hacia un mes atràs un su función un entrenador de conductas porque el paciente no lo aceptaba mas y que había sufrido una crisis con descompensación, lo cual habían aumentado la medicación por la alta agresividad que se había puesto en acto.Detalles significativos de la entrevista.Lucía me informa que esta atendido por un neurólogo, de la ciudad y que no recibe mas atención psiquiátrica ni psicológica dado que los profesionales dicen que no hay nada mas que hacer.Le comento que el neurólogo quien lo atiende, no trabaja con acompañantes terapéuticos y que solo no puedo trabajar, que de ser posible sería si se consultase a otro profesional que si trabaje en equipo.INTERVENCION: SUGIERO MEDICO NEUROLOGO. PARA REALIZAR UNA INTER- CONSULTA. INSTALACION DEL EQUIPOLA FAMILIA ACCEDE A LA INTERCONSULTA, SON MUY BIEN ATENDIDOS, Y DECIDEN QUE EL PEDRO SEA ATENDIDO POR EL NUEVO PROFESIONAL, ESTE PROFESIONAL ME CONVOCA COMO ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.PRIMERA VISITA A PEDRODESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE FAMILIAR: Pedro vive en una casa cómoda living- comedor cocina habitaciones, sala de trabajo, baño, lavadero y patio y galpón de herramientas, jardín. Cuando entro a la casa observo que en todos los muebles de la casa hay cadenas y candados, pregunto ¿por qué eso? Señalando las cadenas y candados. Me comenta graciela, “lo que pasa que el entrenador de conducta nos recomendó que eso hiciéramos, dado que el està “demente.”intervenciónLes comento que el diagnostico hace referencia a una terminología médica y que seria bueno que se sacaran los candados dado que en su casa no estaba con un demente, que el que estaba ahí, era Pedro, su esposo, su compañero, el padre de sus hijas, el abuelo de sus nietos. ( la intervención remite a desinstalar lo temido)

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Descripción de PedroUn hombre delgado de ojos azules, pelo blanco, piel reseca, con cara asustada, aburrida, y sentado en un sillón. No habla con nadie y no hace nada. ( aplanamiento afectivo). Fumaba 5 cigarrillos por día en horarios, al despertar, a las 10 de la mañana, después de comer, a la tarde a las 16 a las 18hs y a las 20 hs. Luego cenaba y se iba a dormir.En la entrevista con Pedro se observa:Deterioro en la comunicación.Hiperexitacion motora, por eso había sido medicado con anti psicóticos, alplax, y ansiolíticos. Lo cual no permitía que el sujeto se exprese. O que aparezca algo del sujeto.Confundía puertas de salidas con puertas de los placares, es decir entraba adentro de los placares para salir . ( estado confesional muy serio) Escribía dentro de todo legible, no recordaba el año en que vivimos cuando le pregunto fecha, me contesta estamos en 1967.Por donde comenzar a trabajar?¿Dónde radicaba el problema? Había dos puntos a trabajar, en primer lugar con la ansiedad elevada de la familia que no dejaba operar, además querían mantener determinados hábitos que habían recibido del entrenador en conductas comportamentales.Desinstalar lo temido del diagnóstico, y comenzar a forjar la instalación para Pedro como sujeto en el ambiente familiar.¿A quién se debía acompañar?En primer lugar a Pedro.En segundo lugar a la familia.La esposa estaba saturada por que recibía los nietos y se encargaba de cuidarlos. Además tenía que atender a su esposo. Sentía una gran culpa en no poder responder todas las demandas lo cual estaba muy estresada.

Intervenciones UrgentesSe realizo una entrevista con María la Hija menor de Pedro Y Graciela ( a quien llamare a su esposa e hija, y también a Roberto quien era su yerno. Uno de los problemas que había era que Graciela no podía atender a todos, y todos los requerimientos de todo. Así que se les pidió que buscasen una manera de

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solucionarlo, el matrimonio decidió enviarlos a la casa de la otra abuela por que no quería pagar en una niñera.

Intervenciones para con GracielaOfrecer un espacio para visitar amigas, realizar las compras y cobrar la jubilación de su esposo, es decir manejar la economía de la casa. Asegurándole que en esos momentos se lo acompañaría a Pedro en domicilio.Se le sugirió que buscara ocupar algo del tiempo para descargar la ansiedad, ella eligió hacer yoga.¿Qué hacer con Pedro?Pedro presentaba un deterioro en la memoria reciente, lo cual cuando hablaba, se escuchaba la memoria episódica del pasado, es decir: CUANDO HABLABA lo hacia EN OTRO TIEMPO DEL PASADO. Y SI NO, NO HABLABA.Los primeros acompañamientos, era estar en silencio, permitir que se desplazara por toda su casa, caminaba por el jardín, entraba a las habitaciones, iba y venia. Yo observaba. Sostenía ese silencioSi de dialogo se trata!Un día llego al acompañamiento y se acerca a mi, me dice adelante Doctor! Lo saludo lo miro a los ojos contento, y me siento, se desplaza y viene de su cuarto con un libro , su libro favorito “ los poemas de Gagliardi! Y me comienza a recitar frases, de los poemas! Escucho, rápido le pido el libro, le comienzo a leer alguna frases de esa poesía, observo que cierra los ojos, escucha con placer ese libro preferido.Intervenir es escuchar al deseo!Rápido me puse en contacto con mis familiares si sabían donde podía encontrar los poemas de Gagliardi, pero en disco, así que pude conectarme con un amigo de mis tíos que lo tenían , trate de que me lo prestaran y los mande a grabar para que sea escuchado, mi intensión era conectar a Pedro con el deseo. Así que en la próximo encuentro comenzamos a trabajar para que tuviera un espacio para escuchar los poemas, se lo deje el CD para que lo escuchara cuando quisiera.La familiaEn primer momento frente a las resistencias intentaban mantener el equilibrio anterior, pero fueron libidinizando y armando nuevos vínculos con Pedro, se asombraban que el pudiera prender el grabador y colocar el Cd y escuchar los poemas, me decían “se relaja, se duerme con los poemas” era preferible que se relajara así, que con tantos fármacos que consumía.

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¡Intervención de emergencia!Me comentan así como al pasar que el paciente se había olvidado de fumar, estaba toda la familia contenta. En un primer momento me llamo la atención, pero a la noche estando con los escritos del registro de lo que se trabajaba con el paciente, me alarmó y llame al médico neurólogo, le comento que me tiene preocupado esto que se olvido de fumar. Me cita a la guardia a las 4 de la mañana para conversar por que tenía un tiempo ahí para conversar. ¡Cuando sentimos que un final se aproxima es hora de supervisar!En la supervisión con el Médico Neurólogo, le comento que mi preocupación es a partir de un tratado de Freud que habla de la desinvestidura de los sistema de percepción consciencia. “El aparato regrendiente” el me dice no se nada de Freud, pero contarme que es lo que vos pensás, le comento que es muy probable que el paciente este en deterioro dado que se olvidó de un habito, de un placer que mantenía como el fumar, esto es una “instancia Oral”. ¡Sugerencias de la supervisión!Desde el médico Neurólogo: lograr que la familia se acerque a pedir una consulta, de chequeo, que apuren con la visita junto con el paciente.Desde la supervisión de la asociación: me sugieren que prepare a la familia a instalar a Pedro como sujeto, que compartan lo que mas se pueda en familia.

Primer llamado a la señora a que consulten urgente al Neurólogo.Llamado a las hijas y sus familias! Se realizaron actividades como sacar fotos Pedro con sus hijas, Pedro con sus nietos, Pedro con su esposa, Pedro con sus yernos. Así fue que, se fue llenando en ambas casas de retratos y un lugar para Pedro en la vida de su familia.Llamado de emergencia!Me llaman al celular Graciela y me comenta que fue internado de emergencia Pedro dado que había mucha Fiebre y no quería comer.( deshidratación) Me pide si puedo hacerme presente para acompañarlo algunas horas en la internación.Acepto la demanda, y me acerco a ver a Pedro, cuando me ve, me dice, “ el que estaba en la otra cama, salió con las patas para adelante” si de control inhibitorio de trata Pedro lo había perdido y decía lo que pensaba muy inconscientemente, percibía que se acercaba su final.

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¡Si de transferencia se trata!Observo que en la mesa de Luz esta su libro de los poemas de Gagliardi, le pido permiso y me siento al lado de èl en la cama, y le comienzo a leer los poemas que el tanto solía gustar de escuchar, noto que se duerme, que se despierta, yo sigo leyendo con entonación!.Antes de irme me dice: Doctor esto es para usted… Observo y me regala su libro, Graciela me mira, con los ojos brillosos y me dice ¡acepte!, por que eso es lo que mas ama” acepto su libro lo saludo, y le digo: ¡que tenga un buen descanso! A la madrugada falleció.¿Qué hacemos los Acompañantes cuando acompañamos?A veces nos instalamos como ideal del yo, dado que son tiempos subjetivos y son necesarios para que los pacientes y sus contextos se identifique se organicen las subjetividades, sabiendo que cuando se esta logrado ese tiempo subjetivo, nos corremos dejando los lazos armados para que transiten el recorrer de su tramo en la propia trama! Otras Veces es necesario ubicarnos haciendo cortes! Como desinstalar lo temido para que los sujetos se re encuentren con lo que son, no con lo que eran.

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ENCAMINANDO LAS PSICOSIS

Mtra. Alicia Josefina Guerra Diaz.aliciaguerradiaz@yahoo.es

Un acompañamiento, a la mexicanaEn memoria a la cocina y su « saber hacer » deDoña Maria de la Concepción Rojas de Diaz, mi abuela. Nota : Quien suscribe ha vivido 15 años en el extranjero, ( Francia) esta Conferencia fue presentada en Francés como ex alumna de la Alianza Francesa de Morelia Michoacán el 21 de Feb 2008. En « Las Soirées » No 19. Intitulada Air : « Projet de vie » Air Proyecto de vida . Léase ésta como un testimonio de lo que el psicoanálisis posibilita en extensión, a-cientificamente.

Anécdotas del país, en el nuevo país.

Crecer cerca de la cocina y preparación de platillos, me ha parecido siempre una cuestión familiar de lo HEIM del hogar, de lo infantil. La palabra Heim de origen alemán tiene diferentes acepciones: el hogar se refiere al espacio tibio de la casa, conocido, familiar. Cuando una se encuentra en el país lejano, como extranjera en el país que ancla.

Mi cultura Mexicana y su cocina tienen que ver con recetas transmitidas, mientras se cocina, de viejas historias hasta la de mi bisabuela. Así sucedía cuando yo siendo pequeña, acercaba mis trastecitos y un banco a la « chimenea » mientras mi abuela preparaba a veces absorta, su cocina. Yo aprovechaba con los restos dejados para al mismo tiempo preparar al lado, también haciendo hasta « chillar el aceite » en mi preparación imaginaria. Es así que me vienen a la memoria los momentos en que aprendí ese placer por cocinar. En todo caso en el preparar para los otros

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y sorprenderles. Quedan trazos de aromas a través del gusto como podríamos emplear lo que S. Freud nos dice sobre las « huellas mnémicas ». (Léase el texto Psicología para neurólogos)

Para mí, tiene que ver con el territorio materno de la cocina, los primeros instantes, de lo más cercano y que no se olvida jamás. Una los re-encuentra a veces, uno les re-conoce a pesar de los años y de los nuevos sabores que va conociendo cuando una viaja, una se sorprende de repente cuando los recuerdos « vuelven ».

Nota: Hago alusión a la escena de la película de Walt Disney recomendable de « Ratatouille ». A los recuerdos de infancia del tirano de la película, al probar el platillo que le recuerda a su materna infancia. Cito de allí el slogan « Todos podemos volvernos cocineros ».

Es así que los sabores de la infancia nos acompañan en donde estemos, sobre todo cuando una peregrina en otro país. Bastando solo uno de los aromas, uno de los ingredientes encontrados por azar en el mercado como producto « exótico », en un rincón del mundo que uno este, para desencadenar las « huellas mnémicas », de la memoria de lo cercano, de lo familiar (HEIM). Vienen convocados no solo momentos placenteros sino tristes también.

Dado que en Francia la cocina forma parte de su acogimiento caluroso al estilo Francés. El que una aprende cuando es invitada a comer por nuestros anfitriones, del país. Es una verdadera delicia la que nos espera. Fuera del queso y el vino que son a veces nuevos a nuestros paladares, una asiste a una experiencia del orden de lo inolvidable, también del orden de la integración a la sociedad Francesa, puedo decir entonces que la cocina de cada uno permite establecer un lazo. El intercambio intercultural comienza con el pre- texto a que da lugar este entrar en sus códigos, ya que uno debe corresponder por cortesía, invitándoles a su vez a cenar. Es allí que hay que hacer « improvisaciones », con lo que una encuentra a su paso, teniendo los sabores gustativos como referencia. A veces solo se cuenta con nuestra pequeña reserva personal que una transporta en su maleta como tesoros valiosos para compartir « en grandes ocasiones ». Una inicia así por intermedio de los sentidos gustativos, el gusto, el olor, un intercambio de referencias culturales a través de nuestros platillos, de recetas, de anécdotas que refuerzan luego el lazo de amistad iniciado.

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Se logra normalmente grata satisfacción mutua, ya que uno pone sobre la mesa algo de los nuestros « all our relatives » (nuestro linaje) en un momento del presente, lo lejano. Cito las referencias del tema, al texto « La folie des guerres » de Francoise Davoine, Jean-Max Gaudillière Histoire et Trauma, Stock Paris 2004. Rindo homenaje en este momento, a la amistad que me liga a mis amigos Franceses, quienes han compartido sus recuerdos de infancia al preparar orgullosos sus platillos caseros, ante una extranjera Mexicana. . Haciendo mis estudios de Doctorado como psicóloga clínica, sobre el tema : « La psicosis y la transferencia » en Paris VII, Francois Diderot viviendo en Tours, sobre la necesidad de voluntarios para un proyecto original. La investigación Universitaria que nos lleva a estar demasiado inmersos en los libros, me hace extrañar el mundo « viviente » de las psicosis. El proyecto de AIR atrae mi curiosidad. (Ayuda a la integración a través de la gastronomía) Lugar intermediario para pacientes ex-psiquiatrizados en el que aprenden a retomar el ejercicio de un oficio.

A esta experiencia podría objetársele que no se trata de « clínica pura », desde los cánones de la « ortodoxia psicoanalítica ». Ni de lo institucional, siendo justamente « los voluntarios » quienes lo rechazan (aunque la necesidad de encuadrar la experiencia, este omnipresente) Los diferentes afectos que provocan las personas denominadas « psicóticas », nos hacen preguntarnos sobre nosotros mismos, también desde el simple sentido común o la intuición. Las psicosis « esbozan» es decir delinean, prefiguran simbólicamente hablando, el espacio y a quienes con ellos trabajan como una consecuencia inevitable.

Así que desde mi « bagaje teórico », de mi estudios doctorales, esa sumersión en experiencias del « saber hacer », (desarrollado por Jacques Lacan entre 1975-76 durante su seminario « Le SINTHOME ») me ha sorprendido como desde ámbitos diversos: jubilados y jóvenes enfermeros, médicos, trabajadores sociales, psiquiatras, músicos, adolescentes, enfermos voluntarios : « Saben hacer ». Sobre todo utilizando literalmente la frase francesa « metiendo las manos a la pasta » (como a los productos de limpieza, necesariamente).

Esa venta de la cafetería sirve para una causa fundamental: la inserción o integración a través de la producción gastronómica, que hace entrar en el circuito del comercio esta producción hecha por ex-pacientes hospitalizados psiquiátricamente. Es un

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proyecto que tiene tantas « especias » como pistas clínicas, sociales, educativas y laborales por seguir… (Para la investigación Universitaria). En cuanto a mi referencia de investigación, he seguido el hilo de la transferencia con la psicosis. Es decir, el lazo, anudamiento que se consolida entre un dicho « loco » y su « acompañante ». Parto de una primera observación : « Todo acompañamiento es clínico, con la psicosis »

AIR Asociación Francesa Ley 1901. Es creada por su Presidente Dr. Charles Dissez médico psiquiatra jubilado Antiguo jefe de Hospital en Tours. Así como muchos simpatizantes al proyecto y asociados, hacen un trabajo voluntario sin remuneración, siendo esta para los « asalariados » con el fin de ayudar a los ex-pacientes en inserción laboral para que tengan nuevamente contacto laboral con la sociedad, ya que el ritmo de trabajo normal es para ellos, terrificador tanto como retomar sus vidas tras una larga hospitalización.Por supuesto que antes de lograr este ambicioso proyecto hecho realidad Cafetería-restaurant en « Studio » en Tours,( STUDIO Asoc. privada de cine-culto ) que existe desde hace cuatros años, han habido ocho años de estudio y reflexión previos. El objetivo es proponer el servicio de cafetería restaurant a través de nuestros « asalariados » quienes confrontan la realidad, teniendo una aproximación al mundo de trabajo real, un retomar el camino con lo social nuevamente.El testimonio de esta experiencia subjetivo, es una pequeña reflexión, así como un « tejido singular » de las múltiples historias que allí se han vivido, (detrás del mostrador y desde la cocina en los años que participé en la asociación Sep. 2005- Enero 2008.

Es un intento de « bordado » nuestras reflexiones teóricas desde el psicoanálisis, para dar su connotado valor a lo que considero: clínico de esa experiencia. Esperando ser fiel a los diversos atajos que nos llevaron a confluir en esa experiencia, junto con otros, es a quienes dedico este escrito: los voluntarios y simpatizantes al proyecto por su valentía y compromiso social, quienes llegan un día sin dudar, a « arremangarse las mangas » participando, única manera en que « la Cafet » siga funcionando: « mettant les mains dans la pâtte » ( metiendo las manos a la pasta ) expresión francesa.

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Observaciones desde lo clínico, mi bagaje.

Aspecto Oralidad¿Cuál es entonces la relación entre « asalariados », los otros voluntarios y uno misma? Seguramente existe un punto común. Tal vez que nos gusta estar cerca de lo (Heim) hogar nutricio: la cocina. Este aspecto tiene un lugar privilegiado, por un lado hacer y probar las preparaciones de los otros, pero también utilizar la boca, tomar y hablar mucho. Allí entonces tenemos dos aspectos que nos hacen converger con las psicosis: I . Tocamos entonces lo arcaico: el bienestar o lo vacio de esa dimensión. Sabemos que la voracidad es uno de los sentimientos primitivos que se matiza entre el amor y el odio. 2. Historia personal Lo de cada cual, nuestras referencias a través de la oralidad, que pone nuestras pulsiones en movimiento, nuestro imaginario.

Deduzco entonces: Que no solamente los «asalariados » están concernidos, sino todos los que allí participamos. Dado que estamos prevenidos de ello, se intenta convivir con esos aspectos rebelados, en el momento de encontrarnos en grupo. Es allí, que uno « aprende » a hacer abstracción en los momentos en que en el grupo « se hacen grumos» como las salsas que se cuajan, pues los sentimientos se agudizan entre los grupos.El concepto del Colectivo (Trabajado en seminario durante una año, por el Dr Jean Oury Psiquiatra y psicoanalista Lacaniano Precursor del análisis Institucional ) hace referencia al arte del « saberlo vivir » y del que no puede hacerse abstracción. La experiencia pone en tensión: Lo Colectivo, y no solamente para intercambiar recetas, desde el saber simple o profesional, sino del saber hacer entre los otros, con los otros, al moderar nuestras diferencias, al compartir los diferentes saberes culturales, según cada uno de nosotros « los mejores ». El ambiente: otro concepto que trabaja Jean Oury. Somos 6 empleados, con 40 voluntarios en total, que se combinan los ocho días de trabajo en tres diferentes horarios. Se intercambia de equipos, lo que es un arte: el saber estar entre los otros.Una de las razones por las que pienso que el psicoanálisis apoya como referencia, es porque la transferencia con las psicosis topa frente a frente con las dimensiones simbólica, real, imaginaria y a su maniobra. Allí en relación a lo social, esta hace lazo. El saber hacer, de todos es lo que permite que « la tiendita » funcione.

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Grupo Operativo Como propuesta, pongo mi « saber hacer » al servicio con otra colega psiquiatra, esta técnica, promovida por Pichon Rivière y que proponemos al grupo de los voluntarios. Que allí se hable de las emociones, preguntas de los efectos, consecuencia de alto contenido clínico este« acompañamiento de los « asalariados ».Conllevamos esta actividad cerca de dos años, una vez al mes, con el fin de « comprender » aquello que pueda entorpecer la labor del grupo, desde lo individual, ya que somos nosotros mismos los instrumentos de trabajo. Siguiendo el texto « Las locura de las guerras » de Francoise Davoine una se encuentra frente a una paralela situación. Ella evoca, a « las madrinas » jóvenes voluntarias, y su importante función de apoyo con los jóvenes soldados al frente de trincheras. A ellas les escribían cartas, contando sus esperanzas o tristezas, recuerdos durante el caos de la guerra (más de una vez aquello termina en compromisos y matrimonio)

Los voluntarios parecen ejercer….. la Función de secretario Señalada como la función conveniente, propuesta por Jacques Lacan para el trabajo con las psicosis, desarrollada por el psicoanalista francés Jean Allouch. Asociando entonces pienso, que a nuestros « guerreros » combatientes en la vida ( los « asalariados » que luchan por tener un lugar igual al de cualesquiera de nosotros) allí cuando su producción mercantil (comida) no sea « clasificable » y entonces rechazable, vendible, elogiable :Habrán entonces ganado una batalla.Las diversas batallas internas que ellos libran para mantenerse al nivel son rudas, vencer sus fantasmas internos, (que les acompañan a veces) vencer el cansancio que producen los medicamentos, adaptarse a cada equipo de voluntarios y sus manías, pero también al público al que se atiende. Son solidarios con los « neurópatas » (como nombra Jean Oury) « semblantean » una adaptación, sin muchas veces poder expresar lo que internamente les está aconteciendo.En este contexto, la función de « apadrinamiento », que es un (acompañamiento personalizado) es fundamental, se les acompaña en sus batallas por librar. Lo curioso es que acompañando, una se acompaña al mismo tiempo. Así acepto el compromiso de esta función, me estaba preparando para mi retorno al país (México) mi « ahijado » se preparaba para retornar al mundo laboral real. Así, este caminar « cote a cote » (lado a lado, hombro con hombro) con un « esquizofrénico » (Así se presenta conmigo él: – Soy F. Esquizofrénico paranoide) muestra la intrincación que esto conlleva.

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¿Qué es volverse madrina? Nota: Cabe hacer referencia al texto de Marco Antonio Macías López sobre Acompañamientos Terapéuticos ya que sin llamarlo así, el trabajo de ser « madrina o padrino » es el del acompañante terapéutico.Es una función, que se describe según los « estilos », que dependen siempre de las personalidades de quienes la ejercen. Una de las condiciones para aceptar esta función de acompañar es tener alguna experiencia con este tipo de « patologías » En « Air » los bagajes culturales de cada cual son la riqueza, con que uno funciona, mezclando lo individual en la relación con el grupo, volviendo cada acompañamiento, único. Un aspecto importante a no perder de vista en esta función es: el de promover las reglas, la ley social. Contener a veces la expansión de sentimientos mal fundados a veces, por la pesada historia de rechazos que han vivido repetidamente nuestros « asalariados » Sin embargo lo más importante es respetar su autenticidad.¿Cómo se eligen las madrinas y los ahijados? La elección se hace al azar del determinismo inconsciente. Recordando las palabras de Sigmund. Freud Nuestro « encuentro », con el recién llegado tiene lugar tras el mostrador, preparando cafés a toda velocidad, entre dos funciones de cine a la hora « pico », ambos intentamos la eficacia máxima, algo nos « familiariza »….Durante nuestra pausa para comer, platicamos y comenta – Nunca había conocido a alguien tan lenta como Usted! ¿Perdón ?!!! (Desde mi llegada a Europa los amigos me nombraban Speedy González) esto era más que una invitación, provocación a ponernos a charlar….( Había tocado mi tendón de Aquiles) Pregunto entonces, si conoce las caricaturas de Speedy sobre el ratón mexicano que corre velozmente. La palabra tercero había sido dicha: Speedy González. Nos saludamos desde ese día, según quien iniciara él: –Hola, Speedy! yo :– ¿Cómo estas, González ? complementando, uno y el otro. Durante las asambleas plenarias, una vez al mes con todos los voluntarios, se pregunta:- ¿Quién quiere ser madrina de? Siendo del lado de la transferencia lo que permite muchas decidir. Entonces cuando se lanza la pregunta: ¿Quien quiere ser madrina de F; ? Solo puedo identificarlo y acepto « mi lapsus » cuando le desconozco como F. y las vecinas de asiento dicen: -Es Speedy! –Ah…. entonces supongo que Yo!!! …. (Eso, ya estaba decidido desde nuestro encuentro “azaroso” con él....)

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Segunda observación : La producción de la palabra tercero es importante en la transferencia con las psicosis, remite a algo externo, permite dar lugar en lo simbólico, pero en lo imaginario por tanto en consecuencia en lo real, a un « mediador » que hace barrera a la simbiosis, lo más complejo clínicamente. Salvaguardando por ejemplo « volverse » (creyéndosela) la prometida de la historia o heroína de las guerras y concretizar los deseos enloquecidos en la realidad social.

En mi investigación Doctoral en curso: « Psicosis y transferencia: aspectos psicopatológicos » en Paris VII bajo la dirección de Paul Laurent Assoun. Un elemento que aparece como la brújula para toda posibilidad de tratamiento con las psicosis me parece ser el de « la justa distancia» punto delicado y pilar del que depende el andamiaje por construir: la transferencia…. « para todo tratamiento posible de las psicosis », parafraseando a Jacques Lacan Tercera observación, en esas relaciones entre los otros, con los semejantes y sus complejidades sociales, es que algo puede comprenderse clínicamente sobre las psicosis.

Abordar caso por caso

Cada estilo se diseña según el caso acompañado. En el caso F. donde me previene el mismo, tiende a volverse paranoico, la experiencia me hace comprender que si me incluyo a estar con él mientras trabaja, aquello puede volverse un terreno de delicada maniobra clínica, (no siendo para nada el objetivo de hacer allí clínica pura al acompañarles, aunque esté esto implícito). Opto entonces por acudir a « charlar » de cómo se siente, durante sus pausas cigarro. Remitiéndonos siempre a la cafetería, los horarios, su encuadre para nuestros encuentros. Ello para contener lo expansivo de sus imaginarias deducciones y seducciones. -Por qué no vamos a tomar un café fuera de aquí ? En nuestro caso, el encuadre fijo permite mantener una claridad. Ya que son frecuentes los malentendidos y confusiones en lo que uno puede caer « empujados » no solo por nuestro ahijado, sino por los diferentes criterios al interior mismo de las instituciones, lo que puede volver todo caótico. La teoría psicoanalítica ayuda también desde su dispositivo clínico sui generis la cura psicoanalítica personal apoya a diferenciarnos en el posible torbellino en el que envuelve la experiencia del acompañamiento con las psicosis. La búsqueda del elemento Tercero es lo preservante: puede serlo nuestra referencia al grupo,

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nuestro decir en el grupo operativo, en la asamblea, todo aquello que evita volverse El Uno (el absoluto) donde nada falta, entre ellos.

Marcando el final que implica un nuevo punto de partida

Acercándonos al final de nuestro año de trabajo « nuestro pacto » por enfermedad familiar personal (debo ausentarme tiempo antes) busco una reemplazante, esto desamarra los lazos entretejidos con F. así como su confianza en mi, que aunque por razones claras comprende, Speedy no deja de manifestar su inconformidad en el rechazo a la nueva madrina e intenta lograr sostener su deseo, triunfando ante la prohibición de tener como madrina con quien confusionalmente « cayo » en el « rol de la heroína », una voluntaria distraída... El estado confuso en el que todo aquello cambiante lo pone, a F. nos muestra la fragilidad, donde la manipulación es su intento de controlar, manipular aquello que se resquebraja, y la ansiedad que le provoca todo fin eminente ante lo nuevo.Construimos a pesar de esto, nuestra partida juntos, retomando cada cual su camino, coincidimos aquella primavera en partir de allí, charlando nuestra continuación afuera para cada cual de Air, nos separábamos de aquello conocido y apreciado, « charlandolo » elaborándolo.

Encuentro del Tercero “hecho realidad” : Un peluche

Un intrépido niño Berna que sabe de caricaturas, en México ayuda a encontrar ese objeto querido : el peluche de Speedy González que me es enviado, dándome esto una idea para nuestra conclusión. Tal como la técnica “muñeca Flor” de Francoise Dolto, psicoanalista Lacaniana de niños y adolescentes, El peluche Speedy sirve como especie de objeto transicional. Este objeto-regalo se vuelve una manera de marcar un final no tan catastrófico, pero cómico. Nuestro ultimo encuentro, está marcado por el desempacar y descubrir con la sonrisa jubilosa de un niño, que Speedy González « le acompaña ».

Un año después nos encontramos con F por las calles en Tours por « azar », al mirarme el grita :

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Mi Madrina !. Se le ve muy contento acompañado de una joven de su edad, me cuenta entusiasmado a toda velocidad…ya que es la víspera de Navidad, cuando todo mundo corre apresurado…Me alcanza, pues a su vez yo caminaba aprisa diciéndome : Cuando veo mi peluche Speedy que tengo sobre mi almohada (« oreiller » « Orejero », así se traduce como se nombra a la almohada en Francés, entonces pienso … « sigue escuchándome » ¡ ) dice, pienso en todo lo que hablamos siempre con Usted – Hay que seguir adelante siempre avanzando…No se inquiete por mi, voy saliendo adelante….Lo deseamos el peluche Speedy González y yo misma, ya es ahora el lazo en los recuerdos entre F. y yo. Así podemos concluir que el acompañamiento marca a ambos personajes, tanto a la madrina como al ahijado. In extenso

En otoño 2007 junto con una compañera voluntaria de Air tourangelle Lise Michaud que visita nuestro país. Somos invitadas por las Facultades de psicología de la UMSNH en Morelia y la UAQ en Querétaro a exponer nuestra experiencia de acompañantes en AIR, siendo contrastantes nuestros estilos, ella teniendo la música como bagaje y yo al Psicoanálisis, ambas dos con « ahijados » diferentes, pero teniendo una cura analítica personal como punto de convergencia.Concluimos que el acompañamiento de los asalariados en tanto que madrinas es singular y se marca con los toques personales de cada cual y del acompañado. La experiencia es recibida con mucho interés, por los estudiantes, son las escasas posibilidades financieras de llevar a cabo algo asi en nuestro pais, lo que desmotiva en las salas. Es seguramente, cuando estuve allá en las orillas del Loira pensando en nuestras colinas Mexicanas que una sueña mejor y cree posible hacer una adaptación de Air en nuestro medio Mexicano.

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EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO COMO

COMPLEMENTO EN LA PRÁCTICA Y EN LA TEORÍA

DE LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

Sabino Sánchez Hernándezviento71@hotmail.com

Kuauhlaketzin Juárez Zamorakuauh1@gmail.com

Acompañamiento terapéutico y su intervención en situaciones de crisis.

El presente trabajo tiene como finalidad ofrecer una reflexión sobre nuestra experiencia en el campo de lo que en psicología se conoce como Intervención en Crisis, más precisamente, en el de los Primeros Auxilios Psicológicos. Dicha reflexión se centra en los aportes que consideramos puede hacer el Acompañamiento Terapéutico para complementar la práctica y a la teoría de los Primeros Auxilios Psicológicos.

Comenzaremos esta exposición con una breve descripción sobre la intervención en crisis. A continuación, describiremos nuestro trabajo en la Secretaría de Seguridad Pública Municipal y la manera en que nos hemos contactado con la práctica del acompañamiento terapéutico. Finalmente, presentaremos un caso para poder reflexionar sobre las aportaciones que el Acompañamiento Terapéutico puede hacerle a los Primeros Auxilios Psicológicos.

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La Intervención en Crisis puede describirse de manera general como una serie de técnicas y de teorías psicológicas que tienen como finalidad brindar apoyo a personas que han pasado por un suceso que por ser de carácter sorpresivo, dramático, catastrófico, y o fatal, origina una serie de reacciones emocionales y cognitivas conocidas como estado de crisis que desembocan en la imposibilidad de la persona para responder por sí misma a dicho evento; condición de vulnerabilidad que pone en peligro la integridad física y psicológica del individuo a corto y largo plazo.

La definición anterior hace referencia a eventos que comúnmente se denominan crisis circunstanciales; las cuales son ocasionadas por factores que, principalmente, se encuentran en el ambiente (Slaikeu, 2000, 67-98). Dentro de esta categoría podemos encontrar el suicidio, los accidentes, los siniestros, las agresiones sexuales, la violencia familiar, entre otras. Al definir de este modo las situaciones en las que se realiza la intervención en crisis, dejamos fuera de este terreno la categoría de las crisis vitales; es decir, aquellas situaciones conflictivas que son ocasionadas por factores psicológicos y físicos(Slaikeu, 2000, 45-62),), como por ejemplo: el embarazo, el parto, la adolescencia, la muerte, etcétera. En nuestro trabajo no nos ocupamos de este tipo de crisis, en todo caso, podemos decir, a partir de nuestra experiencia, que estas situaciones aparecen en el trasfondo en casos de suicidio, intento de suicidio y violencia familiar. Por lo tanto, para los efectos de este trabajo entenderemos por crisis las crisis circunstanciales.

En el modelo de intervención en crisis de Kart A. Slaikeu (Slaikeu, 2000), uno de nuestros principales referentes, se considera que existen dos tipos de intervención: de primer y segundo momento. La intervención de primer momento, mejor conocida como Primeros Auxilios Psicológicos, se caracteriza por ser una intervención que se realiza inmediatamente después de que sucede el evento que desencadena la crisis; los primeros auxilios psicológicos pueden ser procurados por cualquier persona capacitada y se realizan de acuerdo al siguiente protocolo: 1 Establecer el contacto Psicológico: En este primer momento se invita al paciente a hablar actuando de manera empática.2 Examinar las dimensiones del problema: Consiste en indagar sobre el presente, pasado así como de los planes existentes entes de la crisis, detectando también las necesidades inmediatas y posteriores del paciente.3 Analizar posibles soluciones: Examinar que intentos ha hecho el paciente para dar solución a las necesidades antes expuestas así como proponer posibles alternativas.

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4 Ayudar en la ejecución de soluciones concretas: De manera que se solventen las necesidades inmediatas.5 Enlace y seguimiento: Para asegurar que se de seguimiento al plan de acción previamente establecido.

Por su parte, la intervención de segundo momento, es la continuación de los Primeros Auxilios Psicológicos; consiste en una psicoterapia breve que tiene como objetivo especifico la resolución de la crisis; obviamente, el encargado de realizar la intervención de segundo momento debe ser un profesional de la psicología.

Como ya se ha mencionado, nuestra experiencia en el terreno de la Intervención en Crisis se concentra en la práctica de los Primeros Auxilios Psicológicos. A continuación explicaremos la manera en que realizamos nuestro trabajo al interior de la Secretaría de Seguridad Pública Municipal.

En el cumplimiento de sus funciones, los oficiales de Guardia y Tránsito Municipal acuden a situaciones de emergencia reportadas a través del número telefónico de emergencia 066. Entre estas situaciones de emergencia se encuentran casos de suicidio, intento de suicido, violencia familiar, accidentes viales, decesos repentinos, delitos sexuales, pacientes con trastornos psiquiátricos en crisis.

Antes de la administración municipal 2006-2009 la SSPM de Querétaro no contaba con un servicio atención psicológica especializada para brindar apoyo a la ciudadanía afectada por las situaciones de emergencia antes mencionadas.

Ante este panorama, la Dirección de Vinculación Social de la Secretaría de Seguridad Pública Municipal planteó la necesidad de contar con un equipo de intervención en crisis que complementara la labor de los oficiales de Guardia y Tránsito Municipal. Dicha propuesta derivó en la conformación de un equipo de psicólogos clínicos con experiencia en intervención de emergencia, capacitados en aspectos clínicos y con disponibilidad de tiempo completo, que brindara, de manera inmediata en lugar de la emergencia, los primeros auxilios psicológicos a ciudadanos en estado de crisis. La conformación de este equipo de psicólogos en octubre de 2006 dio paso a la creación, al interior de la Dirección de Vinculación Social, de la Coordinación de Intervención en Crisis y Prevención de la Victimización; misma que se encarga de dirigir la operación y administración del programa de Primeros Auxilios Psicológicos.

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Ahora que hemos expuesto, grosso modo, en qué consiste la Intervención en Crisis y la creación del equipo de intervención en crisis de la SSPM, conviene hablar sobre la manera en que surge dentro de este equipo de primeros auxilios psicológicos el interés por el Acompañamiento Terapéutico.

Buena parte del personal que trabaja en el programa de Primeros Auxilios Psicológicos se ha formado en la Facultad de Psicología de la UAQ. Facultad en la que, tradicionalmente, se estudia el psicoanálisis. Dentro de esta tradición ha encontrado un espacio la práctica del acompañamiento terapéutico; la cual se ha promovido por medio diplomados, publicaciones, entre otras actividades en las hemos participado, directa o indirectamente. Esta manera de adentrarnos en la práctica del acoplamiento es relevante pues condiciona nuestro saber sobre el tema: aunque tenemos noticia de que el acompañamiento terapéutico es una práctica que no se circunscribe al psicoanálisis, sino que se despliega en el terreno más amplio de lo que podemos llamar salud mental, tendemos a concebirla bajo el tamiz de la teoría y la práctica psicoanalítica.

Es así como hemos entrado en contacto con la práctica del acompañamiento y hemos desarrollado interés en ella, pues reconocemos que el terreno de la intervención en crisis no le es ajeno; como sabemos, el acompañamiento terapéutico se crea dentro de la práctica psicoanalítica, por la necesidad de contar con un recurso para casos en los que los pacientes requieren de apoyo fuera del consultorio al presentar un desbordamiento emocional que puede llegar a poner en peligro su vida (Rossi, 2009). Tomando en cuenta esta función de contención de personas en crisis que presenta el acompañamiento terapéutico es que hemos encontrado en los desarrollos teóricos en torno a él, un complemento para la práctica y la teoría de los primeros auxilios psicológicos.

Ahora bien, hay otra razón por la cual nos interesan particularmente los testimonios del acompañamiento terapéutico por sobre una gran cantidad de trabajos psicoanalíticos. Ambas prácticas son recursos para intervenir en eventos determinados y, por lo tanto, no pretenden llevar a cabo todo un proceso, ya sea terapéutico o analítico. Esta característica permite que estas prácticas puedan ser realizadas por personas que no necesariamente son psicoterapeutas o psicoanalistas, siempre y cuando cumplan con los requisitos necesarios.

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En este punto quisiéramos hacer una digresión para hablar de una posible objeción a la idea de concebir una relación de complementariedad entre el Acompañamiento Terapéutico y Los Primeros Auxilios Psicológicos. Dicha objeción es de carácter epistemológico y se refiere a la pertinencia de relacionar dos prácticas que provienen de disciplinas diferentes como son la psicología y el psicoanálisis. Aceptando que, a pesar que el psicoanálisis tiene vínculos con la psicología tanto en cuestiones teóricas como en cuestiones prácticas; existen suficientes razones para considerar que el psicoanálisis no puede reducirse a una corriente psicológica. En este caso particular sólo nos referiremos a una de estas razones, aquella que nos autoriza a ver en el Acompañamiento Terapéutico un complemento de los Primeros Auxilios Psicológicos.

En su histórico afán por obtener el reconocimiento de la sociedad y de la comunidad científica, la psicología se ha empeñado en presentar teorías que buscan desarrollar leyes y localizar procesos psicológicos universalmente validos o, por lo menos, culturalmente validos. Uno de los mecanismos para alcanzar dicho objetivo es el de la creación de métodos y psicopatologías análogas a las de la clínica médica. Por su parte, el psicoanálisis, si bien mantiene la idea de presentar como generales sus teorías, camina en sentido contrario en lo que a práctica se refiere, ya que, parte de la idea de que cada caso es singular. Consideramos que esta diferencia entre psicoanálisis y psicología, lejos de impedir un dialogo, nos permite reflexionar y no caer en ciertos excesos e ingenuidades de la psicología. Después de este largo rodeo, es momento de llamar su atención sobre algo que más que un problema, es un punto ciego en las teorías de la crisis y de los primeros auxilios psicológicos: el de la relación entre los afectados y la persona encargada de brindarles la atención. Punto de oscuridad que deja de lado una dimensión de esta relación que da lugar a problemáticas que surgen en la práctica cotidiana. Esta dimensión es la que el psicoanálisis ha localizado bajo la noción de transferencia. Vamos a intentar mostrar lo anterior por medio del siguiente caso, acompañando su relato de algunas puntualizaciones teóricas.

CASO “JONÁS”:

15 de enero se recibe en el Centro de Comunicación y Monitoreo de la Secretaría de Seguridad Pública Municipal un reporte por intento de suicidio. El paciente de sexo masculino y 27 años de edad se había hecho cortes en los antebrazos con una

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navaja. Previamente se había drogado con inhalables y había consumido alcohol. La que en ese entonces era novia de Jonás fue la persona que reporto el intento. El factor desencadenante de la crisis había sido una discusión entre ellos. Su estado no permitió realizar una intervención adecuada en ese momento, sin embargo, en ciertos momentos se mostraba lúcido y pedía al psicólogo que escuchara sus “confesiones”, ya que, había sido delincuente e hizo cosas que lo hacían sentir mal. Al finalizar estas “confesiones” se muestra menos ansioso y acepta ser trasladado al hospital para ser suturado de los cortes y, posteriormente, a un albergue para que pase la noche.

Podemos decir que en ésta intervención se han cumplido los objetivos de los primeros auxilios psicológicos: se contuvo al paciente en un momento de desborde emocional, lo que permite poner fuera de peligro su vida, además de enlazarlo con recursos profesionales de ayuda como el hospital y el albergue; además de la sugerencia de ingresar a un anexo.

Al día siguiente, Jonás llama a la línea de emergencia solicitando apoyo psicológico, ya que, nuevamente se sentía ansioso; esta vez debido al estado de abstinencia en que se encontraba. El psicólogo acude nuevamente y el paciente le dice que quiere ser “anexado” para salir de su adicción (ya había estado en anexos 4 veces) pero no cuenta con dinero. El psicólogo gestiona el internamiento sin costo y le da algunos “consejos” al paciente antes de que se interne y, finalmente, saca de la bolsa de su pantalón su cajetilla de cigarrillos y se la regala.

El segundo encuentro entre el psicólogo y Jonás no puede entenderse simplemente en términos de intervención en crisis, aún cuando una vez más hay contención y canalización a un recurso de ayuda, hay manifestaciones que salen del modelo de intervención, las cuales indican que se ha instaurado un lazo transferencial: Jonás se dirige al psicólogo como si este fuese un amigo y esto se confirma en la respuesta que da el psicólogo al conseguirle internamiento gratis, al regalarle sus cigarros, al darle su número privado de teléfono celular.

El paciente sale después de tres meses aparentemente rehabilitado y constantemente se “reporta” con su amigo, el psicólogo, para ponerlo al tanto de los avances en su vida cotidiana, como el de mantenerse sobrio, conseguir empleo, y tener una nueva pareja. Obviamente, estas llamadas no forman parte del protocolo de atención del programa de primeros auxilios psicológicos; ya que, la intervención termina con la canalización del paciente a la institución receptora.

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Al cabo de algunos meses, Jonás deja de reportarse hasta que el 28 de agosto del año siguiente habla nuevamente a la línea de emergencia para solicitar que lo atienda nuevamente el psicólogo, ya que, había vuelto a consumir drogas. El psicólogo asiste al reporte y le propone a Jonás un internamiento en el CESAM, sin embargo, Jonás rechaza la proposición; rechazo ante el cual, el psicólogo interviene contiendo la crisis, después de lo cual se retira. Pasados algunos días, Jonás comienza a llamar al psicólogo de manera insistente, para exigirle ayuda, lo que provoca que el psicólogo deje de contestar las llamadas al sentirse amenazado. Jonás tuvo otros 3 intentos de suicidio en un periodo de 2 meses; reportes a los que acudieron distintos psicólogos pertenecientes al programa. Ya no se recibieron más reportes referentes a esta persona, probablemente se mudo de estado.

En la tercera crisis, hay un desborde de la transferencia, ante el cual, el psicólogo no puede seguir cediendo a la demanda de Jonás, quien se vuelve agresivo cuando la respuesta del psicólogo es cortante.

Como hemos comentado, la teoría existente sobre los primeros auxilios psicológicos, no nos parece suficiente para dar cuenta de lo que sucede entre Jonás y el Psicólogo. Nuestra exposición no pretende cuestionar la pertinencia y eficacia de la aplicación de modelos de intervención en crisis. De hecho, se podría argumentar que el caso puede entenderse como una falla en la aplicación del modelo, derivada de una falta de abstinencia. Sin embargo, creemos que la manera en que se desarrolló el segundo encuentro muestra que es posible lograr algunos de los objetivos de los primeros auxilios dentro de una situación transferencial fuera de control.Es por este motivo que buscamos alternativas teóricas. En este caso, queremos referirnos a un texto del Dr. Marco Antonio Macías sobre la transferencia el acompañamiento terapéutico (Macías, 2006).

Según podemos leer en el texto, en ocasiones hay confusión tanto de lado del paciente como de lado del acompañante sobre el tipo de relación que mantienen, confusión que es producto de la transferencia. De modo que, ante su aparición, ante una demanda del paciente, entra en juego la posibilidad de que el acompañante pase de una relación cordial y amistosa, ha convertirse en un “amigo” del paciente. Lo que tiene como consecuencia que el saber hacer del acompañante quede obstaculizado por la transferencia. Vista a la luz de lo que acabamos de precisar, consideramos que algo hay de eso en el caso de Jonás: la irrupción de la transferencia viene a obstaculizar el saber

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hacer del psicólogo en el caso. Pasando de la una relación amistosa como la que hay en los primeros auxilios psicológicos, a una relación de amistad, en la que se ha cedido plenamente a la demanda,

Creemos que esta pequeña muestra sirve para sostener que es posible encontrar en el Acompañamiento Terapéutico aportes que permitan complementar la práctica y la teoría de los Primeros Auxilios Psicológicos. No queremos hacer de esta exposición una mera aplicación de la teoría al caso cuyo fin sea el de resolver todos los casos futuros. Entendemos que lo que hacemos es un artificio, el de reunir un relato sobre un caso con un fragmento teórico. Lo que pretendemos con dicho artificio es complementar la práctica de los primeros auxilios psicológicos sobre la presencia de la transferencia en la intervención en crisis.

BIBLIOGRAFÍA:

Macías, M. A. (2006). La presencia de Eros en la relación analítica y su implicación en el trabajo de acompañamiento terapéutico. En O.L. Chavero, G. Estévez, E. Flores, I. R. González, M. A. Macías (Eds.) Experiencia psicoanalítica y acompañamiento terapeutico (pp. 71-88). México: Plaza y Valdez UAQ.

Rossi, G. P. (2009). El acompañamiento terapéutico y los dispositivos alternativos de atención en salud mental. Obtenida de http://www.psicologia.umich.mx/downloads/UarichaWeb/Uaricha6companamientoterapeuticoylosdispositivosalternativosdeatencionalasaludmental.pdf Slaikeu, K. A. (2000). Intervención en crisis: Manual para práctica e investigación (2da ed.). México: El manual moderno.

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EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN UN ÁREA DE URGENCIAS Y TERAPIA

INTENSIVA

Pedro H. Ramírez Guerreropietro_carini@hotmail.com

Cristina Solórzano Ruizlatin_geisha04@hotmail.com

Marco Antonio Macías Lópezmarco58f@yahoo.com.mx

Si atendemos a la función significante de la palabra, terapia intensiva o bien, el hablar de unidad de cuidados intensivos. Nos remite a una intensidad en el vivir cotidiano, no sólo de aquellos que en calidad de pacientes arriban a este sitio de transición entre la vida y la muerte, ya sea porque, por su manera de andar en la vida precipite su deterioro, bien porque el azar como encuentro con la mala fortuna haya querido que estuviese en el lugar no indicado y en el momento menos oportuno (ya sea que se reciba el impacto de una bala, de un vehículo, etc,). O bien, porque el goce implicado en el querer encontrar una proximidad con la muerte, lleven a la persona a bascular entre el último aliento y el continuar su transitar en el mundo. En este espacio entonces, con estas diferentes posibilidades de rozar la muerte, lo intensivo, incluye entonces también, a todos aquellos que se encuentran en su derredor. La intensidad con que los sentimientos se ponen en escena, también es variada. Qué es todo aquello que concierne a quien participa de manera cotidiana en estos cuidados. Cómo atemperar la intensidad de lo que ahí se vive. Cómo acostumbrarse

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a la muerte. Qué suscita, presentarse en ese espacio y hacer presencia. Ahí donde un 80% de los pacientes fallecen. Ahí donde como mínimo requieren de seis medicamentos diariamente, donde las pruebas de laboratorio son una rutina diaria, donde las placas radiográficas son continuas, así como el electrocardiograma, ahí donde el monitoreo es más intensivo.Es una unidad donde también se pone en juego, no sólo la experiencia y la habilidad intelectual y práctica del personal médico y de enfermería, sino también la sutileza y la sensibilidad para intervenir. La capacidad de respuesta debe ser inmediata, el transitar en un espacio en donde la vida y la muerte fluctúan con cierta liviandad, produce sus efectos y sus reacciones. De ahí que el trabajo que se ha iniciado de acompañamiento en dicha área, esperamos tienda a contribuir en el servicio de salud pública que se brinda a la comunidad.

Hay testimonios que el personal médico y de enfermería ha compartido con nosotros y que son de gran ayuda para poder insertarnos en dicho contexto. Algunos de éstos son la observación de los efectos que se producen en aquel paciente que ha pasado por una unidad de cuidados intensivos, al recibir fuertes dosis de anestésicos y sedantes que tienen como consecuencia una baja en el flujo cerebral, cardíaco y renal. El paciente presenta además alucinosis y delirios parciales que tienen que ver con los analgésicos narcóticos. De ahí que en su momento la presencia oportuna de un acompañante puede atenuar la confusión.Se nos presenta de igual forma como testimonio, la observación sutil que en el día a día una enfermera puede registrar en su transitar por años y que consiste en registrar, que cuando un paciente dice, que siente que va a morir, generalmente muere. El personal de enfermería llega a registrar que el paciente advierte la inminencia de su muerte. Este puede ser otro momento para discriminar la intervención singular y oportuna que amerite cada caso.

Ahora bien, ¿cuál es el contexto concreto en el que intervenimos?Se trata de la clínica hospital ISSSTE (Instituto de seguridad y asistencia al servicio de los trabajadores del estado). Es un hospital público que atiende usuarios que se encuentran laborando al servicio del estado en sus diferentes dependencias e instituciones, atendiendo también a sus pensionados y jubilados.Fue un hospital construido para 25,000 derechohabientes y actualmente atiende 90,000.

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Se señala que cuenta en su mayor parte con una población envejecida de usuarios y equipo tratante. Uno puede discernir por ello la fatiga en el equipo tratante, pero a su vez, lo valioso de su experiencia.Es un tipo de hospital que por su construcción es mixto y por el número de camas es considerado mediano.Por estudios epidemiológicos efectuados por ese departamento, se localiza que un 25% de los pacientes se infectan en el hospital.Cabe señalar que el estudiante que desea participar en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra advertido antes de su ingreso, que dado el alto nivel de riesgo que implica dicha área, quedan excluidos de ser donadores de sangre en el futuro.

Tenemos la referencia de un caso, del cual el equipo, nos estamos haciendo cargo de su tratamiento y de su acompañamiento. Un caso singular en donde el fluir de la palabra, ha convocado a la creatividad y sutileza de los participantes. Tendremos a su disposición el escrito. Gracias

Evocando la película Algunos hombres buenos, Žižek menciona la referencia al “codigo rojo”… una regla no escrita de la comunidad militar que autoriza una paliza clandestina nocturna de un compañero que haya transgredido las normas éticas de los marines”(…) “a diferencia de la ley escrita y explicita, este código obsceno del superyo es oral. Mientras que la ley explicita esta sostenida por el padre muerto en cuanto autoridad simbólica, el código no escrito se sostiene gracias al suplemento espectral del nombre del padre, el obsceno espectro del “padre primordial” freudiano. Para más detalle acerca de dicha modalidad ver “Acompañamiento Terapéutico Judicial. Nuevas inserciones. Área Judicial de la Fundación Sístere”. (Gigante, C. ; Giraudo, M.) Presentado en el Congreso: ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN EL MARCO DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD“Perspectivas en los procesos de Reforma en salud Mental” San Luis – Argentina, 2009.* Françoise Davoine et Jean Maz Gaudillière. Histoire et trauma. France: Stock.

* Michel Foucault. Le hermenéutica del sujeto. México: F.C.E.

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VICISITUDES Y TRANSFERENCIAS EN LA CLÍNICA DE LA PSICOSIS

( psicoanálisis y acompañamientos terapéuticos).

Alberto Montoya Hernández montoya1psi@hotmail.com

En este ensayo abordaré las vicisitudes que surgen en el tratamiento intensivo de un caso de psicosis, el cual es una necesidad para con los casos graves. los momentos críticos producto de la transferencia psicotica por los cuales atraviesa el tratamiento con el psiquiatra el analista y acompañantes terapéuticos.

Dianna

UrgenciaForma habitual de comenzar a trabajar con un caso de psicosis.Mientras trabajaba en mi consultorio recibí una llamada telefónica, se trataba de la madre de Diana, quien me solicitaba atender a su hija; viene de traerla de Nueva York. Donde se encontraba estudiando, todo indica es víctima de un brote psicótico .

En cuanto pude me dirigí a la casa de la madre para conocerla. Me impresiono su imagen, la cual parecía haber salido de un cuadro surrealista, vestida con ropa de plástico fabricada por ella misma el cabello de color azul cielo; pensaba en mis adentros mientras la observaba, -“esta chica literalmente debe tener la cabeza en los cielos”.

En aquel tiempo Diana contaba con 18 años, decía ser un Alien proveniente del sol, aseguraba que los niños y los juguetes iban a matar a los adultos, también estaba convencida de ser una caricatura Japonesa.

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Los padres están divorciados , difieren sobre lo que le sucede a Diana proponiendo alternativas sobre lo que hay que hacer, el padre considera que su hija delira no por otra cosa mas que por consumo de drogas , probo de todo tipo en especial, “éxtasis”, marihuana; por momentos efectivamente, Diana parecía estar en un permanente éxtasis; percibía las cosas en caricatura, sentía que flotaba en nubes de algodón, que se deslizaba entre los colores del arco iris, en otros momentos en contraste se angustiaba, se sentía perseguida y hablaba de la rebelión de los niños y los juguetes contra los adultos; la humanidad era mala y destructiva. los padres se debatían.

El padre aseguraba que , que no necesitaba ni mas drogas (medicamentos) ni hospitalización, la madre por el contrario pensaba que su hija estaba en riesgo. Por su parte Diana se sentía muy amenazada por su mamá, ya que alucinaba que esta se le metía al cuerpo, que le roba la cara, con el padre tenía pesadillas donde este la violaba.Finalmente los padres prefieren esperar;- esperar que me pregunto?.

Diana estará en casa del padre quien vive con su nueva esposa y su hijastra una joven unos años menor que ella. Diana; no fue muy bienvenida a la casa del padre por su nueva familia, La habitación de Diana se encuentra al fondo del jardín donde permanece aislada; Diana viene algunas sesiones, a veces olvida venir, nadie se lo recuerda, y ella parece en éxtasis permanente; el padre estaba convencido que pronto saldría de aquel estado psicótico; el es pintor, y me confiesa que en sus juventudes experimento con alucinógenos, hongos, peyote, ácidos, se mantenía en un estado de negación y no estaba de acuerdo y rechaza la idea de que su hija estuviese en una situación de riesgo.

Una Mañana. mientras la familia se encontraba desayunando; (el padre de Diana, la madrastra y la hermanastra), Diana escucho una voz (la cual le atribuyo a la hermanastra), la voz que escucha le dice. “Ha llegado el momento”, ella lo interpreta como una orden impostergable... Diana entonces sabe lo que tiene que hacer, se dirige a la cocina, toma un cuchillo cebollero grande y puntiagudo, se coloca detrás y sin que el padre lo perciba Diana le clava el cuchillo por la espalda, el cual por fortuna pega en algún hueso y lo único que genera es una pequeña herida.

Después del pasaje al acto, Diana ingresa al hospital psiquiátrico.

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Comienzo del tratamientoInternada en una clínica privada dirigida por monjas, la clínica no ofrece ningún tratamiento, lo cual me permite, implementar una estrategia terapéutica,

El equipo de trabajo se conforma con un grupo de cinco acompañantes terapéuticos, 2 maestros, un psicoanalista y un joven psiquiatra quien había estudiado en Francia, lo cual me hacía pensar que tendría mayor apertura para trabajar con psicoanalistas y reunirse con el equipo una vez por semana para discutir el caso.

Un joven escultor japonés el cual prácticamente no hablaba español,(pensé en el por la afición de Diana a todo lo Japonés) y un profesor de música tecno, ya que Diana quiere ser D J, cuando salga de la clínica; en su habitación tiene una computadora, equipo de sonido para hacer su música, una maquina de coser, ya que ella misma diseña su ropa, la cual la confecciona en plástico, de acuerdo a su particular moda, cuenta también con un caballete, pinturas, ya que a Diana le gusta la pintura, dentro de su genealogía varios integrantes de su familia han sido artistas.

Sus abuelos tanto paternos como maternos son de origen Europeo, emigrantes, algunos de ellos por causa de la guerra.

Helen, fue el nuevo nombre que adopto la abuela materna de Diana al llegar a una nueva tierra,(Nueva York), de origen Polaco, judía, se salvo del holocausto, cambio su nombre buscando borrar sus orígenes judíos. Me quedo completamente sorprendido al saber que el nombre original de la abuela era Diana, mas tarde comprendería que en mi paciente no solo retornaba el nombre de la abuela sino también las historias de persecución.

Helen fue sobreviviente, hermanos, parientes, amigos queridos fueron victimas en los campos de concentración, la madre de Diana describe a su madre como alguien que se volvió un tanto dura, un tanto ausente, “estaba como ida como en otro lado”.El esposo de Helen, abuelo de Diana, de origen Español también emigrante pintor famoso, llego a México en calidad de Refugiado a consecuencia de la guerra civil Española.

En cuanto al padre de Diana también tiene orígenes judíos, arraigados en Ávila, en España y conversos al catolicismo conocidos como “marranos”; la bisabuela de Diana de origen Italiano, cantante de opera se queda a radicar en México, el abuelo de Diana fue un lingüista reconocido.

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El padre de Diana es también un pintor, ella es su única hija, me confiesa, “la hice de papá y de mamá, era yo quien preparaba los biberones”; los padres se separan cuando esta es aun una niña, el padre tiene mucho éxito con las mujeres, es un seductor, su hija conoce a todas sus nuevas novias, pero Diana en palabras de ella me dice, “siempre me dijo que yo era la mujer que mas quería”, pero llego un momento que para sorpresa de Diana su papá eligió una nueva mujer con quien vivir, Diana se sintió desplazada en el cariño paterno, por su parte la madre de Diana se vuelve a casar, lo hace con un diplomático, se van a vivir a Rusia, y luego en Alemania, prácticamente la adolescencia de Diana la vive en las embajadas, entre el lujo y la soledad.

Momentos críticos en el tratamiento

1) la relación transferencial con el psiquiatra.

Diana se encontraba en la clínica contra su voluntad, profetizaba el fin del mundo antes del año 2000, hablaba de la rebelión de los niños las caricaturas y los juguetes contra el mundo de los adultos, hablaba de su novio Japonés, el cual conoció en la escuela de Nueva York, y quien vendría por ella en un platillo volador para irse a viajar por el universo ya que este mundo se iba a destruir, ella me ofrece que tome una plaza en el ovni; “hay un lugar para ti”, Dianna lo espera pacientemente cree que el ovni y su Japonés volador vendrán por ella en cualquier momento, permanece por largos momentos en el amplio jardín de la clínica ya que piensa es donde podría aterrizar el plato volador.

La transferencia con el psiquiatra no va nada bien, es él quien ocupara en los primeros tiempos del tratamiento el lugar del perseguidor; dosifica a Diana con nuevos antipsicóticos, son medicinas caras traídas de Suiza, con la virtud según el medico de no producir efectos secundarios a los pacientes; sin embargo Diana se quejaba de la medicación, “los ojos se le iban”, tenía crisis oculares, es decir se le subían los ojos de tal manera que estos le quedaban en blanco, por tal razón no podía caminar salvo con ayuda, la acompañante o la enfermera quienes hacían la función de lazarillo, el psiquiatra decía no entender , ya que las dosis no eran altas, y que estaba científicamente comprobado que ese medicamento no producía efectos secundarios, pensaba desde la certeza y aseguraba que Diana estaba manipulando, es decir su sintomatología era una actuación, dando la orden al personal de enfermería que verificaran que Diana no escupiera las píldoras.

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Diana empeoraba tenía alucinaciones donde era violada, la gente se le metía en el cuerpo, prácticamente dejo de comer al sentir que podía ser envenenada a través de la comida, llegando a una situación dramática al pesar 40 kilos; la situación llevó a una crisis en el equipo.

Insistía con el psiquiatra que suspendiera la medicación, o que la cambiara, que en realidad estaba torturando a Diana, que él estaba aceptando colocarse en el lugar del verdugo, buscando comprobar sus teorías científicas, pero que en el fondo dejaba sola a Diana dejándola con los químicos y tratándola como un ratón de laboratorio. El equipo estaba en crisis, yo por mi parte creía en Diana, y le di la razón; por lo cual el psiquiatra se sintió ofendido, tomando como personal las diferencias, sin darse cuenta que en muchas ocasiones los pacientes lo conducen a uno a ocupar el lugar del perseguidor y a sacar el pequeño mounstrito que tal vez cada humano lleva adentro. La situación produjo una escisión en el equipo, el médico ofendido dejo el caso. Diana tiene un nuevo psiquiatra, quien le suspende el medicamento, ofreciéndole un nuevo, dispuesto a cambiar y a reducir la medicina en acuerdo con la paciente.

Segundo momento crítico

“Lo que no se dice se muestra, lo que no se dice no puede permanecer callado”.). L Wittgenstein

EL analista

El tratamiento había comenzado bajo el signo de la transferencia negativa, Diana buscaba huir de este mundo estaba harta de los humanos, en especial los adultos, era significativo que el quiebre psicótico en se diera justo al adquirir la mayoría de edad ,18 años, cuando a uno se le considera adulto.

Las dificultades proseguían, ya que Diana no quería permanecer en la clínica, mi desacuerdo de que saliera de alta, hizo que me percibiera como un adulto mas. Mi sentir es que Diana estaba al borde de un pasaje al acto, con su plan de escapar del mundo; en la misma clínica en alguna ocasión llego al la azotea de la misma con un globo, pensando y esperando que con el globo pudiese salir volando del hospital, afortunadamente mantuvo la duda y decidió no saltar.

No paso mucho tiempo cuando por fin logro evadirse de la clínica. Sin estar aun notificado de su huida, mi sorpresa fue grande cuando me topé con ella en la plaza

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de coyoacan; frente a frente sin pestañear sin movernos ambos en la perplejidad ante lo inesperado; era sábado por la tarde, yo salía de mi consultorio el cual se encuentra a unas cuantas calles del centro; era día de tianguis, los artesanos invadían la explanada y por esta causa los espacios para transitar eran estrechos; intente sin éxito hablar con ella; no aceptó, sabía que le propondría regresar a la clínica; sin pensarlo y ambos presas del temor, dio inicio la persecución

Mientras corría tras de ella; el aire de los pulmones comenzaba a escasear, me sentía como dentro de un guión cinematográfico escrito por Woody Allen; un psicoanalista persiguiendo por una plaza pública a su paciente; ella ágil como una gacela, con los pelos pintados del color del arco iris; el psicoanalista con unos kilos de más, de tantas palabras pesadas que absorbe todos los días; el psi se aproxima, se acerca, trata de convencerla de que ella no es una extra terrestre. Diana al escuchar aquello, confirma que conmigo no hay posibilidades de diálogo; aprieta el paso, salta con gracia los obstáculos y se aleja de su predador con la sensación de triunfo. “Lo que no se dice se muestra”,decía Wittgenstein, ella sobreviviente y yo su perseguidor; algo me mostraba en acto, algo me decía no pudiéndolo hacer de otra forma más que poniendo algo en escena. Aquella situación se repitió dos o tres veces en la misma tarde. Transcurría la tarde y yo me encontraba preocupado, se acercaba la noche, hacía frío, no tenía dinero, pensaba y ¿dónde va a dormir?, seguramente pediría dinero para ir a la playa y esperar al Japonés volador, para irse a viajar al universo. Sentía el peso de la responsabilidad, pensaba que corría peligro; pero también me preguntaba, ¿por qué vuelve al mismo lugar?,¿ esperara que la convenza?, o esperara convencerme de algo, que no alcanzo a mirar?, además tan cerca de mi consultorio, evidentemente, transferencialmente algo me mostraba. En un momento dado, indagando, un tanto desesperado, reclamándome a mi mismo como siempre lo hago ante los momentos críticos , preguntándome por qué no le hice caso a mi mamá de estudiar cine?; de repente un nuevo panorama... Me topé con un representante de la ley, un policía a quien le pregunte si había visto a una muchacha con las descripciones de Diana; el policía me miraba con extrañeza, aunque un tanto interesado, mientras, al mismo tiempo le daba una mordida a su sándwich de jamón; “busco a una muchacha con el pelo del color del azul del cielo, quien dice ser un extraterrestre; y que acaba de escapar del hospital psiquiátrico, justo en ese momento Diana reaparece y me ve con el policía, Diana, como era lógico, volvió a correr, nuevamente sin tenerlo conciente volvía a colocarme en

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el lugar del perseguidor; pensé en pedirle ayuda al policía para que me ayudara a capturarla o cuando menos a perseguirla, desistí ante tal idea al pensar que el representante de la ley no iba estar dispuesto a sacrificar su sándwich, tal conclusión la tome después de observar el tamaño de su panza que duplicaba por mucho al mía; más allá del humor negro mientras corría tras de ella en ese momento me llegaron a la mente diversas imágenes, de los perseguidores de otros tiempos, los de sus ancestros, entre otros a Hitler. En ese momento me detuve, y pensé; primero fueron los padres los que perseguían a Diana, luego el psiquiatra ahora yo.

Dos días después Diana regresó a la clínica, evidentemente había escapado de ahí para mostrarme aquello que no podía decir en palabras. Aquella memoria que no olvida pero que queda fuera de los márgenes de la imagen y que regresa como pura imagen alucinatoria

Proximidad

La ruptura del silencio y mi transformación en un conejo de tres orejas.

Las navidades son tristes, pero en los hospitales psiquiátricos lo son aun más; no sé de donde vendrá aquello de denominar tales lugares como “la casa de la risa”. Aquella Navidad era la última del siglo y estaba lleno de malos augurios; por ejemplo se temía el enloquecimiento de las computadoras. Las armas atómicas dirigidas hacia todo el mundo se activarían ante la oligofrenia de la computadora, ni Stanley Kubrik se imaginó tantas cosas en su “Odisea 2001”, cuando aquella computadora que controlaba la nave espacial se volvió loca, paranoica, interpretando de los humanos toda clase de complots y pasó de perseguida a perseguidora de sus creadores. A saber cómo fue que el hombre le transmitió la locura, sus temores y sus odios, creando a imagen y semejanza aquel Frankestein computarizado.

Ya en la clínica, Diana tenía visiones del fin del mundo; sin embargo, a pesar de sus temores apocalípticos tenía la certeza de que vendría por ella un platillo volador para salvarse; había una plaza disponible y me invitaba que la acompañara para recorrer el universo. Vaya transferencia galáctica, pensaba mientras mirábamos desde el ventanal de su habitación el extenso jardín de la clínica; una nueva sorpresa, contemplamos en el horizonte la presencia de dos nuevos huéspedes: autentico paisaje de la locura, por un segundo pensé que alucinaba; por el jardín paseaban alegremente una pareja de guajolotes, alegría que daba cuenta de que no

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sabían donde se encontraban, tampoco sabían que aquel día era Navidad y que sus horas estaban contadas. No lejos de ahí, en la cocina, un par de ollas comenzaban a entrar en calor, sonreí ante aquella imagen y pensé en el caricaturista de La Jornada, Magú y su obsesión por dibujar guajolotes en las épocas navideñas. ¡Qué destino! el de aquel par; además de todo, pasarían sus últimos días en un hospital psiquiátrico!.Recordé especialmente una de aquellas caricaturas, un guajolote se encuentra recostado en el diván en su sesión analítica, atrás de él su analista quien es ni mas ni menos que el doctor Freud, quien guarda silencio mientras afila dos enormes cuchillos, el guajolote mirando de reojo, exclama un tanto paranoico; “no se por qué pero creo que usted tiene malas intenciones”.

Diana deprimida, contemplaba seria y silenciosa el coqueteo del par de güilos. tenía varias semanas en absoluto silencio; yo mismo me encontraba triste y deprimido, pensando en otras tierras y en antiguos amores, me sentía conectado emocionalmente a ella, mientras observábamos desde el ventanal a los guajolotes le dije “las navidades son tristes, se da uno cuenta que ya no están a los que uno quiere, algunos se han muerto otros se han ido”, “pobres guajolotes que poco les va a durar tan bello romance”.Sin embargo, aquella tarde le logré arrancar una sonrisa; sin darme cuenta me introducía al mundo de la animación, era el lenguaje privado con el que me podía comunicar con ella, verdaderamente me empecé a sentir un súper héroe vegetariano.

¡ Oye!, tengo una idea para salvar a los pavos de la pingüiniza (así les llama Francisco, otro de mis pacientes quien se refiere así de las monjas que cuidan la clínica; tal vez les llama así por su vestimenta negro y blanco, con la que parecen pingüinos, en especial cuando están todas reunidas en la capilla).

¿Cuál es la idea?, apareció Diana rompiendo su largo mutismo.Los escondemos en tu cuarto y los disfrazamos de pingüinosja ja jaPara el año nuevo la transferencia de Diana se transformaba positivamente, yo me había transformado en un conejo, no cualquier conejo me aclaro, uno de tres orejas; una para escuchar el mar, otra para escuchar el universo, y otra para escucharla ella, acepte con gusto y con orgullo pertenecer a aquella especie, pasaba a formar parte de su mundo animado.

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A partir de aquel momento Diana comenzó a pintar dentro de la clínica, prácticamente pintaba un cuadro por día, todas sus pinturas eran en animación Japonesa, antes de ser dada de alta de la clínica, un amigo de ella le propuso organizar una exposición con sus pinturas en una galería, ella asistió a la inauguración de la exposición siendo su primera salida después de casi un año de internamiento; luego comenzó a tener salidas de la clínica en compañía de sus acompañantes terapéuticas. Luego de varios altibajos en su tratamiento es dada de alta, con acuerdo de ella y de sus padres se decide que ella viva en un departamento rentado, el tratamiento continua, vive en su departamento, con sus acompañantes, con quienes establece la mayoría del tiempo un buen lazo social

El tratamiento continua, a veces analizando sus alucinaciones en otras analizando sus sueños, donde reaparecen las historias de persecución

Sueño.

“En el sueño escuchaba una voz, como la del mago de Oz. Me amenazaba, me ordenaba tienes que destruir tu mundo”.

“En esa voz se encierra mucha maldad; yo trato de calmarlo y de hacerme su amiga, pero él sólo quiere acabar con el mundo, quiere que yo lo haga, quiere hipnotizarme y volverme un autómata”.

Hace muy pocos días, en una sesión, Diana llegó con la sensación de inexistencia, muy común en la esquizofrenia; “soy nadie, en la calle huelo en el ambiente a piel humana, siento que vivo en la nada, que desaparezco, todo lo que como me sabe a piel de humano, una imagen se me presenta continuamente y me hace pensar que a pesar de ser nada, se sufre, un sufrimiento sin límites; la imagen que se me viene es de mí misma, mordiendo mi cuerpo; muerdo mi brazo, me como mi cuerpo, esa parte que muerdo desaparece, ni siquiera sangra, es un cuerpo virtual y me voy volviendo nada; en estos momentos no veo mis piernas; se que es absurdo, pero pensar en las contradicciones no me sirve de nada , pero mi cuerpo se borra”.

Mientras la escucho pienso en Aby W Warburg y en su celebre conferencia sobre el ritual de la serpiente; Escucho a Diana, quien comparte conmigo la imagen terriblemente angustiante de comerse a sí misma, escena auto canivalística; la veo en mis adentros mordiéndose y sus miembros volviéndose invisibles, como el autorretrato que intenta pintar sin éxito desde hace meses ,donde sólo puede pintar partes de su cuerpo. Luego , al mismo tiempo, me llega a la cabeza la imagen de

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alguien famélico, recuerdo la imagen de los presos de Auschwitz, con aquellos uniformes sus cuerpos, como sus vidas, a punto de desaparecer, con un cuerpo devorado por el hambre, lo único que podrían comer era su propio cuerpo, alguien que se come a sí mismo; pienso en los ancestros judíos de Diana eliminados, desaparecidos, vueltos humo, vueltos nada; en aquellos campos de tiempos congelados aún se esparce el olor a piel humana.

Continuamos en el proceso de investigación en conjunto: Ante aquel paisaje de la locura que ella describe, la escucho para luego agregar: Te entiendo, a veces he sentido el dolor de la indiferencia, es como no existir para el otro, pero de lo que tu hablas es del orden de lo impensable; sin embargo me evocas a pensar en las barbaries, y a pesar en la historia y en tus ancestros; hay gente que es puro odio y no soporta lo diferente; el odio racial de los nazis volvió en nada, en nadie, a mucha gente, queriendo destruir a los judíos, haciéndolos pasar por un gran dolor.

La sesión me dejó un poco triste, pensando en las catástrofes y en como se trasportan dentro de las generaciones, pensando en las consecuencias psíquicas cuando el lazo social se rompe,¿ se puede reparar algo?. De aquello que se resiste a lo simbólico, en la siguiente sesión Diana me volvió a sorprender, esta vez de forma positiva; parecía otra, como el ave fénix que se rehace de sus propias cenizas; llegó a la consulta sonriente, ha realizado una buena compra en el mercado de enfrente del consultorio, compró un pantalón; antes que nada me pide autorización para pasar al toilet para probarse la prenda, me parece muy significativo que el material del pantalón este confeccionado en piel; lo primero que pienso es en las serpientes, quienes renuevan la piel; hoy tiene un cuerpo, una nueva piel, lo de hace un par de días parece quedar reprimido; se muestra contenta, no importa que el pantalón le hubiese quedado chico, piensa venderlo a alguna de sus acompañantes; surge su espíritu judío; hoy se encuentra alegre, tiene un cuerpo y tiene hambre; no aparece la terrible alucinación auto canivalística, parece haber quedado en olvido, como si aquello hubiera sido un mal sueño; tiene hambre y me pide si le puedo invitar una quesadilla en el mismo mercado; contratransferencialmente también me sobreviene hambre y pienso “más vale quesadillas que pesadillas”; la consulta la continuamos con un par de ellas, una de hongo y dos de flor de calabaza

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3er momento crítico ZulmaLuego de 13 años de trabajo de acompañar a Diana, Zulma pide hablar conmigo, algo tiene que comunicarme. Zulma comenzó como enfermera puesta por la clínica, cuenta con la misma edad que Diana. dada a la empatía y la cercanía que se genero entre ellas, la invito a formar parte del equipo con el resto de las ats. luego de que Diana es dada de alta En la cínica hacia su la labor era dar medicinas y de poner inyecciones, identificada con las otras ats, Zulma se le despierta el interés de estudiar psicología, decide estudiar la prepa abierta, luego la carrera de psicología luego un postgrado. Desde hace 13 años es la que más presencia tiene con Diana, en promedio 5 acompañamientos por semana, han transitado juntas de la adolescencia a la adultez. Zulma pide hablar conmigo, su semblante es extraño ya que se muestra contenta y a la vez que preocupada, tal vez teme la forma en que yo pueda reaccionar. La novedad en este acompañamiento se presenta de súbito.Mientras tartamudea me doy cuenta que Zulma no viene sola, sino con un invitado especial, un tercero; que lleva a Zulma a preguntarse y a preguntarme si puede seguir participando en el tratamiento.Su temor es que se produzca un desequilibrio en la relación transferencial.Zulma ha tomado la delantera, es la primera de sus ats de unas 20 que ha participado en el transcurso del tratamiento que resulta embarazada. Zulma va a ser mamá. Algunas de sus amigas me confía Zulma, la noticia les ha movido el tapete, reaccionando de manera ambivalente, entre la alegría y la envidia.Zulma puede se pregunta y me pregunta si puede continuar en su trabajo, ella quiere hacerlo hasta poco antes del parto, hacer una pausa de un par de meses y luego continuar con el acompañamiento.La duda y el enigma se resolverían pronto. Días después se desencadena una crisis en Diana con la amenaza de un posible pasaje al acto, con lo cual me lleva a intervenir tratando de anticipar una catástrofe. Previo a la buena nueva, Diana había enfermado y se encontraba aun susceptible; a comienzos de años adquirió la influenza h1n1, meses después su mama tuvo una intervención quirúrgica de la cual salió bien pero en el mismo hospital de enfermedades respiratorias resulta también contagiada del tan temido virus. Semanas después Diana visitó a quien fue su Nana, es ya una anciana y vive en

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su pueblo natal, quería verla antes de que se muera, de alguna forma desplaza en la nana su temor a la muerte de la madre, era con quien jugaba y quien la cuidaba de muy pequeña. Se encontraba entonces en el ambiente el tema de la relación madre- hija. La proximidad la separación el duelo, la simbiosis, la aparición del tercero, la diferencia etc. Diana recibe la noticia del embarazo de su a t, y se llena de preguntas, se despiertan fantasías temores y delirios. Se formula una interrogante que me deja pensando. ¿ y ahora quien va a cuidar a quien?, ¿ no soy yo ahora quien la acompaña y la cuida?. Diana afirma que su acompañante tendría que dedicarse a cuidar a su futuro bebe y no andar con su panza en los microbuses donde se puede caer o tener un accidente. “Yo no tengo por qué cargar con sus problemas y sus necesidades”? Acompañado la lógica de sus reflexiones, mientras en Diana va creciendo el enojo y sentimientos encontrados. También va creciendo el vientre de su Sancho Panza.Dos semanas después . Tarde lluviosa de tal forma que en lugar de ir al parque Diana decidió que la habitación de Zulma era un buen espacio para jugar a la pelota, lejos de encontrar alguna canasta, el balón hizo blanco en una azar muy sospechoso, justo en el televisor de Zulma, haciéndose añicos; ante el reclamo de Zulma, Diana le asegura fue accidental. En el equipo lo tomamos como un aviso; el televisor un desplazamiento inconsciente, desatado por la presencia del tercero. Al día siguiente Diana llega a la consulta ensimismada, silenciosa, decide acostarse sobre el diván, lo hace de manera trasversal para que yo la observe, ese día se presento con un muñeco, un bebe recién nacido que cabe en la palma de su mano; “lo que no se dice se muestra” dice Françoise Davoine, me viene a mostrar aquello que no puede poner en palabras pero que tampoco puede permanecer callado, lo coloca sobre su pecho, diciendo que es su bebe Diana lo carga amorosamente le habla luego lo pone sobre su pecho, lo amamanta, lejos del juego o de la representación lo mira como algo Real.Se pierde en la mirada del bebe alucinado encantada como narciso, muestra la función materna como reclamándola para si misma.

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Ingenuamente y sin darme cuenta que tan presa se encuentra de la literalidad, y la certeza, le pregunto ¿Cómo se llama tu muñeco?No es un muñeco y es niña, y es mi bebe.Guardo silencio y observo la escena.En la dimensión y la vivencia casi literal del ser madre, expresa su deseo su envidia y su frustración ante su imposibilidad, se aliena y muestra su confusión especular, Diana es Zulma, no soportando la aparición de la diferencia colocando Zulma en el lugar del perseguidor. En la consulta se queja “Es injusto que tenga que pagar el televisor, ya no la aguanto me dan muchas ganas de matarla a ella y al bebe. veo el riesgo de un pasaje al acto llevándome, precautoriamente a intervenir diciéndole, que a lo mejor tiene razón que su a. t debe dedicarse en estos momentos a cuidar su embarazo. Diana ya no es la cuidada, ella tiene que cuidar a Zulma y potencialmente cuidarse cada una de la otra. Propongo a Dianna ir reduciendo acompañamientos y cuando Zulma tenga a su bebe regrese. Acordamos que permanezca dos meses más antes de que ya sea notorio su embarazo, y mientras encuentro a alguien que quiera acompañar a Diana , complicado no solo por ser la noche sino también la entrada de alguien nuevo en un momento donde lo familiar lo cercano se ha vuelto extraño y ominoso. Diana está de acuerdo con el plazo propuesto, pero ella dice que no quiere que vuelva, que mejor se dedique a ser mamá. Mejora unos días, pero luego vienen insomnios y alucinaciones, durante las noches, duendes brujas amenazantes y hadas que circulan por su casa, ya no funcionan las trampas casa fantasmas que ella misma diseño. Con el incidente de la tv donde expresa su furia, y la imagen de si misma fragmentada.Siente culpa ante su odio, pero no puede asumir tales sentimientos, aparecen mecanismos defensivos muy primitivos como la negación y la proyección “yo no la odio es ella quien me odia”. Siento que es importante que en el vinculo con Zulma esta la desculpabilice de su odio, le pido a Zulma que le obsequie pequeños detalles, un chocolate una paleta que represente simbólicamente que es posible compartir y es posible la presencia de un tercero.Demasiadas heridas narcisistas en la niñez de Dianna con el agravante en este caso de haber sido hija única.

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Días antes de la fecha acordada Diana tiene un sueño.“Era ya de noche ya estaba en mi cama, aun no llegaba Zulma a la casa, me caía de sueño ya estaba casi dormida, cuando escucho un fuerte ruido la puerta de la habitación se abre, entra Zulma apresurada, corriendo. Me reclama gritando, < tus fantasmas se salieron del clóset me espantaron muchísimo y estoy embarazada>. Zulma grita diciendo esto llena de rabia buscando cobrárselas. Ni siquiera he tenido tiempo para levantarme de la cama, Zulma me golpea ferozmente a puñetazos mientras grita “ son tus fantasmas, son tus fantasmas, son tus fantasmas”. Me cubro de los golpes mientras le vuelvo a decir suplicante “perdón yo solo los pinte yo solo los pinte”.“ Pero son tuyos son tuyos”. (Insiste Zulma)La que ha salido de la pintura es la peor de las ninfas la pelirroja la que le da toloache a los hombres para atontarlos para que se enamoren de ellas y las vean bonitas. Despierto gritando ¡noo! , Nooo, ¡lo siento!, me doy cuenta que fue una pesadilla!, sin embargo me quedo con la duda, porque justo en ese momento en el que ya estoy despierta, escucho ruidos afuera de mi cuarto, ¡me dio un miedo! No te imaginas.En ese momento le digo si no tiene miedo de estar enojada con Zulma y le pregunto casi al borde de una interpretación.Oye ¡ te enojo que Zulma se embarazara?. Tenía la esperanza que pudiera analizar el sueño, y no interpretarlo con la misma certeza de un delirio, sin embargo respondió tajante.¡No como crees! , me dio mucho gusto, Lo que pasa es que ella creía que yo era su hija. En el espejo de la transferencia, era evidente el sentido de sus palabras. Zulma había sustituido en buena parte la función materna fallida, ofreciendo existencia en préstamo, como plantea Gaetano Benedetti, había sustituido a la nana de la infancia. Zulma Con el vientre ocupado por un tercero Diana era desplazada.Diana expresaba en el espejo de la transferencia la imposibilidad de diferenciarse , de hacer un duelo, sintiendo la sensación de inexistencia, la amiga la acompañante la traicionaba y ahora representa una amenaza, solo existía ante ella en la persecución. En Zulma retornaba literalmente la madre la que siempre le había robado la personalidad, que le quitaba la cara.

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Como los vampiros Diana volvía a repudiar verse en el espejo, carente de reflejo, antiguamente encontraba en ellos el rostro materno produciéndole gran angustia. En el sueño Diana es Zulma y Zulma es Diana descargando sobre la otra todo el odio por la separación, y con ello el temor de la noche y que aparezcan las brujas y hechiceras que comen niños. Paradójicamente de alguna manera Diana parece proteger al bebe Zulma, lo protege de la locura, y de un `posible pasaje al acto, en ese sentido ella también es la buena madre que cuida al bebe. “No es un muñeco, es una niña”, curiosamente aun sin saber que el bebe de Diana sería una niña.Percibo y siento un verdadero riesgo, ambos coincidimos en que los tres van a estar mejor si se separan, y que tal vez en un futuro Zulma pueda regresar.Es lo mejor pero que ya no regrese, responde de manera contundente. Los delirios remiten. Han pasado 2 meses se hace una reunión de despedida para Zulma, como siempre Diana acepta con gusto las reuniones, en especial porque espera regalos, por ejemplo en las navidades su mamá organiza una posada donde se rompe una piñata como siempre con los ojos vendados, si Diana no rompía la piñata, ella sabia como apoderarse de la mayor parte del contenido de la piñata, su máxima competidora Zulma quien en esta ocasión ella pudo haber sido la piñata, pero no en esta ocasión Zulma recibe el regalo bebe.En la reunión en un pequeño restaurante de la zona, se presentaron sus acompañantes. Algunas de ellas aprovecharon la ocasión para darle unos regalos a Zulma. Maru le trajo una ropa de embarazada y una ropa para el bebe, Diana observaba estupefacta la escena, abría los ojos por donde reflejaba celo y envidia, luego “la cereza en el pastel”, con la sensación de un dejà vu y el efecto mariposa Maru extrae regalos como una mago que saca conejos de su chistera dejando perpleja a Diana. Maru quien aun no ha sido mamá y ya roza los 40 años nos comunica con entusiasmo que ella cree que el año entrante piensa embarazarse.A pesar de que hablamos de la clínica del caso por caso queda la pregunta para los otros pacientes y acompañantes; ¿ pueden acompañar a un paciente psicótico estando embarazadas?. Cuando muchos de estos pacientes por así decirlo aun se encuentran en estado de gestación ?. Termino la reunión Zulma en aquella ocasión tomo el transporte hacia su casa, se separa de Diana, se separa de la locura, es necesario cuando menos por un tiempo.

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Anécdota. “los fantasmas de Querétaro y la importancia del acompañante”De aparecidos y desaparecidos

Luego de escuchar historias de andanzas entre quijotes y acompañantes, junto con un grupo de asistentes al congreso con el argumento Quijotesco de con pan las penas son menos, nos dirigimos a uno de los restaurantes típicos de la región. Un exótico lugar recomendado por nuestros anfitriones, “las Monjas”, fundado por hermanas Carmelitas en 1820 funcionando como convento hasta hace muy poco tiempo, Los muros impregnados de historias, conservan las huellas digitales de sus antiguos moradores, en la gran casona de techos altos, dentro de su decoración objetos pertenecientes a aquella congregación de Carmelitas. Junto a nuestra mesa un primer salón, cuadros antiguos y una colección de muñecas, mas longevas que sus antiguas propietarias, una memoria fantasmatica que se niega a morir, como si aquellos objetos un tanto fetichizados guardaran secretos, historias e identidades de aquellas enclaustradas. Congregación de muñecas, transformadas en colección, se encuentran dentro de varias vitrinas para su exhibición, habiendo de todos tipos, mexicanas, orientales, de tela, porcelana, también las hay de cerámica, algunas de ellas las más antiguas realizadas en cera. “valen mucho dinero” aclaro el gerente anfitrión que nos daba el tour por los rincones del lugar,… “pero las cuida la madre superiora”, señalando con la mirada el retrato en óleo de la jefa de las monjas.Valla que si las a cuidado le revire al gerente, apegándome a lo que observaba.- No hay ni un Kent dentro de la colección.Severa vigilancia entre las cosas, imagen y semejanza de sus antiguas propietarias como si la congregación de las muñecas hubiera recibido la herencia de las enclaustradas y con ello la eterna vigilancia de la severa mirada de su ama. Por aquel lugar pasaron los independentistas, también los revolucionarios, luego los Cristeros, muchas historias con las huellas aun visibles de las catástrofes sociales. al fondo del local antiguas cocinas bien conservadas, extraña fusión y combinación de patio y cocina al mismo tiempo, un afuera que es a la vez dentro, como los dibujos surreales de Escher amante de la geometría y de los espacios imposibles, dentro de aquel patio cocina, un antiguo pozo, muy cerca un pasadizo secreto, con una entrada obscura como boca de lobo, una escalera hecha en piedra, cuyas

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angostas escalinatas parecen descender y ser la entrada al mismísimo averno, puerta de entraba, de escape hacia aquel obscuro túnel que conducía hasta el cerro de las campanas, con frecuencia aquel camino secreto se volvía callejón sin salida. Ahí yacen muchos revolucionarios y luego los cristeros, cuerpos sin ninguna inscripción; justo al pie de la entrada de aquella cueva, una tumba anónima, alguien que ni siquiera logro llegar al pasadizo, la tradición y la costumbre de aquellos tiempos indicaba que los muertos debían ser enterrados ahí donde morían, tumbas dentro de aquel patio – cocina. El capitán y gerente con dotes de hipnotizador, disfrutaba su narración macabra, asegurándonos con toda la certeza de sus palabras que en aquel lugar espantan, “nadie se quiere quedar por la noche”. Sin duda la primera sala de aquel restaurante era mucho menos siniestra que la ominosa cocina. Vino a mi mente el recuerdo de la película De Peter Greenaway “el cocinero el ladrón su esposa y su amante”, llena de imágenes de convivencia entre lo vivo y lo muerto, Eros y Tanatos, lo muerto alimentando a lo vivo, no acaso en el folklor nacional seguimos la tradición y la creencia de darle de comer a los muertos, quedamos contentos con representar a la muerte en cráneos de azúcar y chocolate, y engullimos un buen trozo del llamado pan de muerto, nos comemos a la muerte en un triunfo imaginario sobre la huesuda. En su libro sobre el erotismo Bataille asegura que la idea de enterrar a los muertos se origino con la intención de evitar la pulsión caníbal de querer devorar al muerto.Todo aquello pensaba aun dentro de aquella cocina diabólica, mientras escuchábamos al gerente con sus historias, los escuchantes sin tenerlo consciente comenzábamos apretujarnos, mientras tanto, mirando a los alrededores dirigí la mirada hacia la cabeza de un cerdo de grandes orejas puntiagudas, junto al “señor de las moscas”, un par de gallinas colgadas de forma invertida ya sin plumas y sin gota de sangre, con los ojos abiertos, parecen mirar desde su mortal serenidad a los sorprendidos visitantes, quienes como las gallinas abren mas los ojos ante las historias que se escuchan.Sin lugar a dudas prefería el salón de las muñecas, mas cercano de la ficción y por lo tanto del mundo de lo visible, ahí se encontraban las pinturas al oleo de algunas monjas las cuales parecen cobrar vida, la más impresionante de ellas, la de la madre superiora, aquella pintura lucía mas real que una foto; una fotografía se

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dice es la detención de la imagen en el tiempo, sin embargo es solo un instante, en tanto que un retrato pintado es la acumulación de muchos instantes, y donde algo del interior del alma acaba por develarse, aunque aquella monja de mirada severa parecía carecer de alma. El gerente dedicó bastante tiempo para hablar de la imagen de la monja , confesando de paso sus temores personales; “a la hora de cerrar el negocio soy el último en salir, siempre tomo la suficiente precaución para darle la espalda al retrato”, Estuve a punto de romper el silencio, tratando de sabotear la atmósfera ominosa, en mis adentros me imaginaba al gerente olvidando su consigna de no mirar hacia atrás, topándose de frente ante la temida imagen de la superiora, quedándose petrificado ante la visión; la monja movía los ojos y le sonreía macabramente. Los visitantes reímos nerviosos y nuevamente nos arrejuntábamos, con el afán de negar y de exorcizar a través del relajo tan macabros relatos, lejos estaba en ese instante de poder comprender alguna complicidad entre el narrador y la imagen cuasi real de la monja. Nos burlarnos de las visiones y de la literalidad de aquel ambiente, que parecía comenzar a cobrar factura con efectos hipnóticos en los sugestionados visitantes; a pesar que los 20 integrantes de aquel grupo, éramos psis, y por lo tanto con la particular tendencia al ateísmo y a no creer en el más allá de Freud y Lacan.Con una nueva broma interrumpí el discurso del aprendiz de mago. - En realidad no importan los aparecidos sino que alguien de este grupo pudiese desaparecer. Retaba al gerente con sus historias de fantasmas y espíritus chocarreros, mientras en acto le saque una foto a la moja superiora con mi tel cel, casi al instante recordé las ninfas y las brujas de las que Diana quien asegura salen de su ropero y que en una noche de brujas decidieron salir para poner al borde del colapso a Zulma.Aquel ropero que adquirí alguna vez en un bazar de antigüedades y el cual pensaba deshacerme de el por estorboso, antes de eso Diana me pidió se lo regalara, Así lo hice haciéndole la recomendación de que le pusiera un poco de aceite a las bisagras porque rechinaba mucho. Se fue Contenta por el obsequio, pero del agradecimiento paso pronto al reclamo, se quejaba de insomnio justo desde que llego aquel ropero de cedro a su departamento“Tu ropero esta lleno de fantasmas”. El viejo ropero se había transformado en caja de Pandora, Diana se lamentaba de aquella herencia ya que al ser la nueva propietaria de aquel ropero pasaba a ser propietaria de aquellos viejos fantasmas.

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Brujas y ninfas óleo sobre madera. Diana

Detalle bruja preparando pócima con toloache. Diana

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Luego de lanzarme una mirada de incredulidad, el gerente continuo con su speech. Interprete su mirada de manera inquisitiva ¿ “como te atreves a llevarte la imagen del fantasma?,¡ sacrílego casa fantasmas!, cuando deje de espantar la madre superiora dejara de existir realmente.”, dicho de otra forma los fantasmas tienen fecha de caducidad.Pensaba en los primitivos quienes viven como agresión el que un occidental se atreva a tomarles una foto, capturar la imagen lo interpretan como una gran querella es literalmente robarles el alma. La mirada de desaprobación del gerente no me inquietó, reconocí la mirada escrutadora que en ocasiones algunos pacientes me lanzan, en especial durante las primeras entrevistas, con me cierta desconfianza me preguntan si no hay micrófonos ocultos en el consultorio, con el temor de que yo me pudiera apoderar de su voz.Aquella foto hurtada representaba un pequeño triunfo de la razón sobre la ignorancia, capturar la imagen de la superiora representaba un trofeo contra los efectos sugestivos de aquel cuenta cuentos. Recordé nuevamente a Diana en su pretensión de Fijar a los fantasmas, pensaba en apress coup al darme cuenta que me encontraba siguiendo la misma técnica de mi paciente para atrapar fantasmas. Descalificaba al gerente en sus extremas precauciones ante la mirada enfurecida de aquella madre Gorgona.

Medusa de Caravaggio Galeria Uffizi. En la mitología griega, una protectora que volvía piedra a quien la mirara decapitada por Perseo su cabeza fue utilizada como arma, y puesta en un escudo.

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-“Nadie entra a las habitaciones de las monjas”. ¿Por qué?, preguntamos en coro. Nuestro anfitrión hizo una mueca con la que explicaba todo; después de todo tenía cierta lógica quien entra nada mas así como así al espacio mas intimo de una casa.Con omnipotencia le sonreía incrédulo a nuestro guía de la casa, en silencio me repetía a mi mismo, una curiosa expresión muy Mexicana aplicada a ese contexto, “los fantasmas me hacen lo que al aire a Juárez”. Luego del tenebroso tour por las cocinas y patios con tumbas y pasadizos secretos, lo único que no se espanto fue el apetito, pasamos a la mesa donde los platillos nos esperaban en la elegante mesa.En Cuanto a lo culinario, el lugar se ha especializado en platos tradicionales, algunos de ellos son recetas originales de las monjas del convento, las rarezas también se encontraban en los nombres de los guisos ; tenía mis dudas en pedir “Caca de Zorra” , poco antojable para la imaginación, además que ya bordeábamos los registros de la literalidad, guarde compostura y no pregunte si se trataba de Zorras de dos o de cuatro patas, por si las dudas decidí pedir “gallina briaga”, curiosamente muchas compañeras también se inclinaron a pedir gallina, en el menú se ofrecía de formas variadas, en todos tipos de moles. La mesa acompañada del mejor vino de la región, suficiente, para “embriagar a cualquier gallina”. La gallina cocinada había sido aderezada con un mole de 3 tipos de chiles con su típico ajonjolí, una verdadera delicia. Luego de los postres y la sobre mesa me vinieron ganas de ir al toilette, ya conocía el camino, tendría que pasar por la cocina donde según los relatos del gerente se aparecía aquel niño jugando a la pelota.-“Muchos comensales lo han visto, me preguntan quién es ese niño que juega a la pelota”. Casi al llegar a la cocina camino al inodoro, me vino a la mente Guillermo del Toro con su “espinazo del diablo”, una voz en off dice mientras uno observa una enorme bomba en el patio de una escuela, la cual no estallo “un fantasma es un hecho traumático que no ha cesado de repetirse”. A diferencia de los comensales que desconocían la leyenda y que preguntan ingenuos por la identidad de aquel juguetón infante.Nosotros gracias al gerente que en su tour había tenido la delicadeza de presentarnos con todos los fantasmas del convento, en particular me había impresionado especialmente el fantasma de aquel niño juguetón, condenado eternamente a botar la pelota.

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Justo cuando llegué a la cocina- patio, tuve una extraña sensación corporal, sentí un frió enorme como si hubiese entrado a un enorme refrigerador, era como si en ese momento estuviera atravesado algún umbral, el cambio tan brusco de temperatura, me hizo detenerme, pretendiendo con eso parar también los malos pensamientos, no se si fue a causa del frío extremo, pero no me atrevía a dar el siguiente paso, como si fuera a dar un paso a un extraño precipicio, comencé a silbar como un pajarillo alegre tratando de fingir demencia y de disimular que no pasa nada. En mis adentros me regañaba a mí mismo, ¿ de cuando acá eres miedoso?, mientras, haciendo un poco de calistenia observaba sobre el muro las fotos antiguas que colgaban sobre de aquellas paredes, personas ya inexistentes que circularon alguna vez por aquellos rumbos, permaneciendo solo su imagen como sombras eternamente silenciosas, carentes de palabra que expliquen sus historias, vestían a la moda de aquellos tiempos, las aristócratas con sus grandes sombreros los hombres con su bombín y tupidos mostachos, posando inmóviles en la eternidad del tiempo.Petrificado como las imágenes, seguía sin atreverme a dar los siguientes pasos hacia el wc, ubicado a tan solo unos 10 metros de mi posición. Miraba el objetivo ya de difícil acceso, luego sobreponiéndome di 2 pasos más hacia adelante y luego uno para atrás, por un instante llego a mis narices un olor indefinible pero repugnante, entonces además del frío se apodero de mi un escalofrío que me puso la carne de gallina.Justo por la tarde había hablado de las ninfas y las brujas que salieron de ropero de Diana, en su particular aquelarre, saliendo de su pesadilla para espantar a Zulma. Ahora de súbito frente aquel umbral empezaba a creer en espíritus chocarreros. De que se trata?, me volví a interrogar a mi mismo esta vez haciéndolo en voz alta, buscando ser escuchado por un otro. ¿ y esto de ver fantasmas no es cuestión de estructura? buscando ironizar, pensé que tal vez tendría que regresar ahora mismo a la mesa y pedirle a alguien que me acompañase al baño; ¡ eh ahí la importancia del acompañamiento terapéutico, mientras recordaba a Freud en su psicología de las masas, cuando reflexiona sobre la transformación del individuo estando en la masa, dejando por un rato sus inhibiciones y miedos que tiene como individuo, en esa fusión de yoes la masa unida se transforma en un solo yo, adquieren una seguridad inusitada como esos pequeños e indefensos pececillos llamados cardúmenes los cuales en su pequeñez sienten la ilusión de ser grandes cuando

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se agrupan en miles transformándose en una sola masa del tamaño de una enorme ballena. La ilusión no es suficiente para engañar al rey de los cetáceos quien recibe con gusto aquel manjar. Casi convencido de ir a solicitar compañía me detuvo el pudor y la vergüenza, … qué van a decir de mi, además son puras mujeres, antes de dar oportunidad de que apareciera el niño y si preocuparme si se presentaría con o sin pelota, o darle la posibilidad a algún otro fantasma chocarrero, regrese a la mesa con cierta prisa recuperando poco apoco el color y el calor del cuerpo. Con las palabras trompicadas solo hice un comentario a las compañeras.-Hace algo de frío allá adentro, perdón allá afuera, extraña confusión de espacios y de tiempos donde lo de afuera estaba dentro y lo de adentro afuera. En las muertes sin inscripción simbólica nacen los fantasmas, mientras me venia al recuerdo la película “el arpa Birmana”, guarde silencio y me quede con una duda y una pregunta un tanto elemental que ya no quise aclarar con el gerente. La pelota del niño también será fantasma?, ¡ pena penita pena,¡ repetía en silencio a ritmo de flamenco mientras entrecruzaba las piernas, no era una acto de conjura contra las almas en pena, sino una forma de mitigar y seguir posponiendo la necesidad fisiológica. Luego de eso se disolvió el grupo y partimos a los respectivos hoteles, el gerente nos acompaño amablemente hasta la puerta,“vayan con Dios, vuelvan pronto y felices sueños”. Caí como tabla sobre la cama tratando de olvidar aquella sensación de frialdad que recorrió mi cuerpo, luego de unas horas, desperté cuando comencé a escuchar el canto de un par de lechuzas que se habían instalado en el jardín del hotel, me asome por la ventana tratando de ubicarlas, pero la noche era obscura no me dejo divisarlas, me las imaginaba blancas con grandes ojos de luna llena, torciendo el cuello en 180 grados, vi. el reloj, tres de la madrugada, era la llamada hora de las brujas, el inquietante llamado de los búhos me parecía inconfundible, Salí al balcón pero en cuanto abrí la puerta la noche se volvió nuevamente silenciosa. ¿otra trampa de la imaginación?.Regrese a la cama un poco decepcionado, esperando reencontrarme con el sueño, casi lo consigo pero “la gallina briaga” con la combinación exótica de varios chiles, comenzó a cobrar factura, esta vez desde la interioridad de mi aparato digestivo, no sé cómo se dio la conexión entre lo somático y lo psíquico pero con el ardor estomacal regreso a mi mente la ominosa imagen del cuadro de la madre superiora,

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mas despierto que dormido, aturdido por la inquietante extrañeza recordé la broma que realice en sus narices frente a esa mirada severa de cuasi realidad,< no importan los aparecidos sino los que puedan desaparecer>, recordaba que la imagen la cual tenía capturada por no decir presa en el archivo de fotos de mi teléfono celular, la asociación libre estaba activada por las lechuzas las cuales escuchaba como música de fondo, la fiebre nocturna agudizaba el sentido del oído, me vinieron a la mente algunas imágenes cinematográficas de películas de terror oriental, en especial pensé en “llamada perdida”, las víctimas mortales de un poder maléfico recibían una llamada telefónica donde podían observar su trágico fin, mirando estupefactos su propia muerte la cual irremediablemente sucedería en cuestión de horas o de días. Pensaba en la imagen atrapada de la monja que se encontraba en mi celular. -Qué tal si la madre superiora me deja aquí frío por haberme robado su imagen…Ya me imaginaba al siguiente día, los titulares de los periódicos locales, además del conteo de decapitados habitual, dos noticias de carácter inexplicable: “Extraña desaparición de la imagen de la monja Carmelita en celebre restaurante de las monjas, lo inexplicable es que la imagen simplemente se desvaneció”.La otra noticia diría, “psicoanalista chilango murió de un ataque antes de dar su conferencia sobre las alucinaciones visuales. Lo encontraron con los ojos abiertos aferrado a un teléfono celular, con varias llamadas perdidas”.Cerraba los ojos buscando recuperar el sueño, y recordaba los buenos deseos del gerente del lugar, “que tengan felices sueños”, la gallina briaga por su parte proseguía picoteando por dentro, en cuanto cerraba los ojos retornaba la imagen de la monja, sentía un fuerte impulso de levantarme de la cama e ir a buscar en mi maleta el teléfono celular donde se hallaba la foto de la superiora y borrarla para siempre del teléfono, antes de que siguiera haciendo de las suyas;< Debo dejar que vuelva a su convento donde cobra vida todas las noches, con la ayuda por la palabra sugestiva y el poder hipnotizador de su socio.> La parte razonante si acaso la más despierta anulaba el impulso criticándolo y calificándolo como pensamiento absurdo. Como es normal ante el miedo la gente común suele rezar, pero eso lo olvide hace muchísimos años, solo fui devoto el día que hice mi primera comunión muy poco después me transforme en ateo y Marxista, luego he sido parte de algunas capillas psicoanalíticas, pero aquellos santos no son tan efectivos para expulsar fantasmas.

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Quise olvidarme de la monja pero ya la tenía bien asociada al canto de las lechuzas, las mascotas de las brujas de permanente vigilia, interrumpían con su peculiar canto de cuando en cuando el denso silencio de la noche. Existe un extraño dicho Mexicano que dice “cuando el tecolote canta el indio muere”, en mi caso ese mal augurio no funcionaba, pero a cada canto de la lechuza en mi interior se me aparecía la imagen de la monja. Para no escucharlas y buscando salir de insomnio, encendí el moderno televisor de pantalla de plasma, las emisiones televisivas siempre me resultado el mejor de los somníferos. En aquella noche poblada de fantasmas se proyectaba un documental de national geografic donde un karateca vestido con un kimono verde imitaba en su cata los ágiles movimientos de una mantis religiosa, la imagen dividida en dos, para apreciar la comparación, de un lado se mostraba a la mantis religiosa con sus patas delanteras en posición de rezo atrapando moscas con rapidez y precisión extraordinaria, del lado derecho de la imagen, aquel hombre camuflado aspirando Kafkianamente a transformarse en insecto, verdaderamente era una mantis; Encerrado en una cabina transparente ejecutaba un experimento donde atrapaba con los mismos movimientos del insecto, copia fiel de la mantis, concentrado y en posición de rezo con los antebrazos flexionados y con las palmas de las manos, apenas rozándose una a la otra, atrapando cualquier cantidad de moscas, guardándolas en una bolsa, las moscas desesperadas caían una a una, después de 5 minutos de cacería, el experimento concluyo, con tan solo unas cuantas sobrevivientes. En aquel estado de duermevela la imagen me parecía alucinante, ya agotado de tanto bestiario fantástico no quise saber el conteo final, pero al menos fueron unas 15, tampoco quise saber si la metamorfosis sería tan completa que el siguiente paso hubiera sido el comérselas, la imagen era surrealista y casi delirante.Apagué el televisor pensando que el canto de las lechuzas era menos perturbador, luego un inshigt liberador sobre la angustia que me generaba ver aquel bicho, la mantis es religiosa, para el inconsciente era la nueva reaparición de la monja. Apague la caja idiota volviendo a la oscuridad de la noche. El cansancio me venció cuando menos aquella noche triunfó la voluntad y no borre la imagen robada de la monja. Llego la luz del nuevo día el despertar fue suave, a lo lejos escuchaba el canto de un gallo y el tañer de las campanas de la catedral, abrí las ventanas para darle la bienvenida al sol Queretano, en el balcón busque con ansiedad a las lechuzas,¡ OH

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decepción!, mire sobre la cornisa del muro de enfrente, un par de palomas blancas que se acurrucaban en su nido, otra trampa de la imaginación, en realidad se trataba de un par de palomas blancas que se acurrucaron en su nido toda la noche para espantar al frío, vaya confusión, vaya quimeras que se engendraron aquella noche, en esos otros nidos, ahí donde se separa la fantasía de la razón, fue algo parecido a confundir gatitos con tigres Siberianos; los tórtolos aun se acurrucaban mientras el sol tímidamente se asomaba entre las campanas de catedral.

Dentro de sus caprichos Goya 1799, nos muestra cuando la imaginación se separa de la razón El contraste entre el mundo de la vigilia)la razón) y el mundo de los sueños(lo irracional), esta unidad que en ocasiones se disuelve es una forma de ampliar tal como hace el artista el conocimiento de la realidad.

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Diana acuarela

Alberto Montoya. Octubre 2011

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HOSPITAL DE DIA PARA TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIAANOREXIA Y BULIMIA

Karina Gabriela Chayankarinachayan@yahoo.com.ar

Las sociedades actuales occidentales, también llamadas sociedades de Consumo se caracterizan a grandes rasgos por una cultura del exceso, la inmediatez en todo lo que se adquiere , se hace , el destierro del deseo como aquello que nos demora entre el pensamiento y la acción, vivir en la pura acción. Lipovesky hablaba de la era del vacío .El vacío del sentido, la falta de vínculos íntimos reemplazados por relaciones “free” dicen los adolescentes, es decir vaciadas de profundidad y sentimientos. A pura sensación. Por otro lado la sobre saturación de la imagen por sobre el valor de lo existencial, lo que un es mas allá de lo que se ve. Estamos invadidos por la imagen, como ordenador de nuestro estilo de vida. La era de la cibernética reemplazando las relaciones humanas al parecer mas conectados, se multiplican las relaciones y al tiempo la sensación de soledad y de vacío se incrementa. Los miles de amigos en las redes no resuelven la falta de afecto, la necesidad de ser mirados, escucharse, sentirse en el cuerpo. El sexo cibernético se multiplica y cada vez las personas se alejan.La ficción del tener, tener auto, casa, tener esposo o esposa, tener éxito, dinero por sobre el ser y sentirse alguien en la vida. Ficción que cae cuando los objetos efímeros no están y desaparecen, se siente la sensación de derrumbe definitivo por que no se es sin aquello que se posee.En las llamadas patologías del acto, como podríamos pensar al acto bulímico, la

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adicción a la marcha en la anorexia, como tales, aparece la ficción de que toda angustia se resuelva con objetos, sustancias, actos desesperados. Y es ahí donde esperamos, los que trabajamos en salud mental, que aparezca la subjetividad donde podemos suponer en ese puro acto un padecimiento, un padecimiento al modo actual. Si al sujeto le falta la palabra el tratamiento deberá consistir en el camino hacia el poder decir, dar sentido.Género y Trastornos de la conducta alimentaria. Desde la pura estadística de casos podríamos hablar de una cuestión de género, 10 mujeres a 1 varón, en mi experiencia clínica con casos graves del hospital de día, la distancia es un tanto mayor.Género como constructor social y cultural, que delinea las formas en que se es mujer en cada época y en cada lugar. No es lo mismo la mujer en el siglo XV, podemos ver una basta muestra en las obras de pintura, la Venus de esa época, que la representación de Venus en Occidente en la época actual. No es igual en oriente que en Occidente.A la mujer se le exige Belleza como parte del constructor social de género, pero el contenido que se le da a esa belleza, ¿qué es lo bello? depende de la cultura de la época y del lugar. (Monografía Karina Chayan, Diplomado de Género Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos humanos de la Nación Argentina 2010)

AnorexiaAparece las primeras descripciones en el siglo XIV , Santa Lidwina, sacrifica su belleza con un ayuno interminable, que le llena de pelos su rostro (síntoma clínico lanugo) por el cual alcanza la purificación espiritual e impide que la obliguen a casarse, entregando su vida luego a la espiritualidad y la religión. Pero los datos recorren la historia de manera excepcional, la prevalencia y el alto crecimiento de la patología sucede en la sociedad occidental, sociedad de consumo actual. La carencia de conciencia de enfermedad y la extrema vulnerabilidad dificultan la consulta al tratamiento y la adherencia al mismo.Pero siendo la segunda causa de muerte luego del suicidio, en psiquiatría debemos tomar los casos con la urgencia que merecen. Muchas pacientes, casi la mayoría son traídas por sus seres queridos quienes las obligan a realizar el tratamiento. Por esto es el Hospital de día, como dispositivo intensivo y mayormente grupal el abordaje a mi criterio más adecuado.

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BulimiaEtimológicamente significa Hambre de Buey, es un síndrome con rasgos propios desde 1980. Se caracteriza por un alto grado de impulsividad, conductas compensatorias como vómitos, toma de laxantes y diuréticos, atracones como un acto de alto descontrol frente a la comida. Tiene un gran riesgo clínico.Los trastornos alimentarios y la violenciaLa violencia niega la dimensión de sujeto, deseante, existente. Provoca el sentimiento en el otro de no existir de ser tratados como objetos. El sujeto que ejerce la violencia se siente amenazado en su subjetividad, en su identidad. Puede pensarse como una forma de separarse, de destruir al objeto, frente al temor de ser fusionado, absorbido, devorado.(Philippe Jammet)En el caso de los TCA la violencia se puede pensar contra la propia persona. Una vuelta contra si mismo.Respecto al Hospital de día del Servicio de Adolescencia y Juventud del Htal. Borda, a cargo del Dr. Persano, como dispositivo intensivo de abordaje, funciona todos los días en el horario de la mañana y pasado el almuerzo. Con talleres grupales de convivencia, terapia ocupacional, familia, multifamiliar, cultura, grupos terapéuticos, arte, nutrición, sexualidad. Con un equipo interdisciplinario amplio, donde las decisiones son construidas en las reuniones de equipo interdisciplinario. Los profesionales que lo componen son psicólogos, psiquiatras, medico clínico, nutricionista, socióloga, lic. En enfermería, terapista ocupacional. Los acompañantes son pasantes de la universidad no hay de planta.(Curso por Internet sobre Anorexia y Bulimia Dr. Persano. UBA Facultad de Medicina)Las producciones que se observan en las placas 12 a 17 son del taller de familia, realizadas con las pacientes y sus familiares a fin de año y la pintura una producción colectiva de las pacientes.Las placas 18 a 20 fotos del Htal. De día.Las Placas 21 en adelante muestran los modelos de belleza de la época que le daban contenido al género femenino. El nacimiento de Venus y La primavera de Boticelli, Venus recreándose con la música Tiziano, muestran mujeres con formas admiradas en su época, que hoy en día en occidente serían señoras muy preocupadas y descontentas con su aspecto físico. En la última imagen se muestra el modelo actual al que están sometidas nuestras niñas y jovencitas, en una foto pública que una joven pública de si misma.Esto no significa que la cultura sea material suficiente para dar lugar a esta patología,

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pues es un síndrome en el que se conjugan variables psicopatológicas, estructura familiar, y su correlato clínico.

Lic. Karina ChayanPsicóloga en el Hta. Borda. Familia, Trast. Alimentarios. Coordinación de AT. Guardia. Docente UBA . Diplomada en Género.

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Estamos cerca de terminar nuestro 1er congreso nacional de AT auspiciado por la UAQ y se observa como un éxito, en un sentido la organización, la calidad de trabajos, mesas y talleres resultó enriquecedor para los presentes y por otro lado, dar cuenta de que muchos de nosotros nos hicimos interlocutores de aquellos que formularon y plantearon el AT en textos; los invitados argentinos, brasileños, franceses y amigos de la república mexicana enriquecieron nuestro espectro clínico-teórico, se generaron preguntas que nos quedan por trabajar y responder. Mucho del congreso se jugó en cuestionarnos nuestra función, más que nuestra iglesia teórica, supimos convivir diferentes escuelas y credos con el afán de construir, y podríamos decir, que esa fue la tónica de los 3 días de trabajo. Felicito y agradezco a Marco Antonio Macías la invitación a colaborar en el presente coloquio. Bueno, pues al final del coloquio empiezo.

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EL A.T. UNA TÉCNICA EN ESCRITURA Y JUEGO

Carlos Lomas Fernándezlomas fernandez.@gmail.com

Una de las grandes tragedias de mi vida, es no poder sentir nada naturalmente. Y lo que siento;,,,,. no se ajusta a la vida. F. Pessoa

La escritura.

Los trabajos psicoanalíticos suelen ser los escritos donde nuestra comunidad terapéutica1 recaba su teoría, dándonos cierta autorización para emitir, calcar o dibujar aspectos de cohesión y nos permite un tipo de acuerdo para pensar y trabajar la clínica bajo un esquema conceptual, así podemos creer o apostar en la discusión medianamente homogénea para un entendimiento grupal. Creo necesario que poco a poco, tenemos la obligación de ir produciendo o inventando los conceptos que nos permitan dar mayor presencia y amplitud a una técnica en desarrollo y que, conforme amplia sus campos requiere de nuevos nombres. Pues aún cuando el AT nace del psicoanálisis, la clínica se fundamenta en otros requerimientos, alcances y planteamientos.

El hecho de que el A.T. se base en el psicoanálisis implica, tal vez, un problema de origen que resulta o genera migraciones, pues el joven estudiante que se está formando en el A.T. también está pensando en cómo y cuándo deja de ser AT. para dar paso a nuestra escuela mater, al llamado del psicoanálisis que nos forma en la teoría y de donde se es originario. Creo que estamos de acuerdo en qué utópicamente el A.T. debería desde el inicio plantearse como una formación, una profesión o técnica con herramientas propias, pues de lo contrario suelen resultar esfuerzos caseros con muchos riesgos. Sería bueno pensar en la formación desde

1 Entiéndase: comunidad como la del acompañamiento terapéutico.

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la carrera de psicología, como sucede en otras latitudes, y tuviésemos universidades en el D.F. que impartieran materias o la formación teórica a sus egresados, es decir que los licenciados tuvieran o contaran con dicho bagaje. Hay suficientes evidencias de su eficacia.

Tomando en cuenta las similitudes y diferencias entre el análisis y el AT. debemos de subrayar que son dos técnicas con un fin común: el paciente, pero diferentes en sus prácticas. Algunas diferencias más visibles o en la superficie son: el encuadre, número de horas, función2, etc. Pero de manera más sigilosa y ya en el centro de nuestro trabajo se encuentra una diferencia difícil de percibir para el joven estudiante, pues aún cuando una parte central del trabajo es entender el inconsciente, nuestra respuesta hacia el acompañado es especular y en respuesta al consciente, se que eso lleva la subjetividad de manera inherente, pero la respuesta del AT es desde el yo y en función del otro, sujeto alienado. Recordando a Freud en 1923, una diferencia entre neurosis y psicosis es que, en la neurosis, el yo entró en conflicto con el ello, mediante la represión y gracias a los dictados del superyo; en los mecanismos de las psicosis, el yo tiene dificultades de percibir la realidad, por diferentes razones, pero el hecho es que: “El mundo exterior no es percibido de ningún modo, o bien su percepción carece de toda eficacia”.3 Es por ello que, nuestra labor traduce la realidad, se contiene al sujeto, se construye, se explica, se apoya o promueve la interlocución del sujeto con el grupo y su realidad, en fin, del movimiento del sujeto hacia su propio entorno, del hacer; buscamos, me parece, un proceso de socialización desde cada caso y donde se suma la interlocución con el equipo tratante, familia y centralmente el paciente o acompañado. La relación desea generar aportes en lo inconsciente, pero estaremos picando piedra sobre el yo y su juicio, es por ello que, puede resultar terapéutico y no analítico. Quizá en algún lado Hartmann y su fortalecimiento del yo y áreas libre de conflicto ahora sí puedan gozar de operatividad con ciertos casos de A.T. más que de psicoanálisis. Me encantaría al final escuchar sus opiniones.

Llevando al extremo la propuesta anterior, el A.T. a diferencia del psicoanálisis, no funciona para neurosis, su demarcación y operatividad se circunscriben a los elementos delirantes, alucinatorios, retardatarios, de exclusión o que han creado una realidad deficiente o carente de sentido con el grupo. Donde el trabajo con dicho material se suma por una vía paralela al del analista4. Buscamos construir desde la realidad y llevar el material del inconsciente al analista. Es decir, cotejamos el delirio o la alucinación con la realidad, pero el cómo esos elementos se relacionan con las huellas mnémicas o situaciones traumáticas o cuál es la interpretación de su origen o sentido será harina de otro costal.5

2 Es decir, la función de la terapéutica y lo analítico.3 Tomo XIX, obras completas, Amorrortu, pag. 156.4 Se que también existen similitudes, pues nuestra función en los casos graves sirven para esclarecer eso ominoso, donde no se sabe que es noche y día, dormir o estar despierto.5 Idealmente el AT debe tener nociones de diferentes áreas, por ejemplo la psicoanalítica y psiquiátrica, para reconocer y subrayar la importancia del material delirante o alucinatorio y llevarlo al profesional que le corresponda y se pueda trabajar.

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Esas serían algunas diferencias en el como y desde donde nos movemos como AT y la importancia de saber diferenciar nuestra función6.

Deseo ahora abrir algo en relación con el modo de trabajo del AT e intentaré imaginar puntos de como nos situamos frente a un caso que nos llega.

El primer momento del trabajo es la derivación del acompañado por un amigo, escuela o profesional de la salud, y que fácilmente diremos como primer paso: una entrevista. En psicoanálisis y en AT sabemos de su valioso aporte, estoy lejos de ser innovador en decirlo, es una oportunidad, dependiendo de las habilidades del entrevistador, no solo de recopilar la valiosa información para el inicio de nuestra labor, también puede generar una trasferencia acompañante. Donde ambas partes harán una pareja de trabajo, de producción.

Esa entrevista que aporta información diversa en los casos graves7, plantea en ocasiones dificultades entre los colegas8: ¿quién debe hacerla? ¿estorban dos entrevistas para una misma persona? ¿Pueden traspolarse? Es una inquietud fácil de encontrar, es común en el medio mexicano que puedan herirse susceptibilidades o aludiendo a la trasferencia, se solicita que no se hagan entrevistas. Ese punto es mi pregunta a los profesionales hoy en este coloquio: ¿no insistir sobre el tema y dejar el terreno con una buena entrevista hecha por el analista? O de alguna manera, las entrevistas no terminan nunca, ¿cada entrevista es una nueva entrevista? Es una opinión sobre: ¿entrevistar como AT o no? O dejar la primera entrevista del primer profesional que nos invita a trabajar. Se proponen las entrevistas para enriquecer el material entre la relación acompañante-acompañado o el grupo, da más perfiles, siempre y cuando tengan un punto de encuentro y una razón de hacerse, además de reuniones que vinculen el material, eso dará mayor riqueza histórica del sujeto y su familia, pues sin reuniones de un equipo se puede perder el trabajo bien realizado9. Las reuniones deben de ser un espacio donde los materiales se suman, como las trasferencias múltiples de cada caso que implica a dos o más. Entrevistas donde lo trasgeneracional se haga presente, lo psiquiátrico, lo social, lo psicoanalítico, lo actual, el motivo de consulta, en fin, lo que conocemos como entrevistas abiertas y de un equipo, como los maestros Dolto, Mannonni, Plá, Winnicott hacían de manera sencilla y profunda. Es una buena forma de empezar un caso.

6 En otro momento introduje el tema de la trasferencia y creo que hay más aspectos.7 Tiene connotaciones psiquiátricas, neurológicas, psicoanalíticas, históricas, pedagógicas, etc.8 Podría decir que más regularmente entre los psicoanalistas. 9 En ocasiones que trabajé con niños o adolescentes mantuve a lo largo del tratamiento entrevistas con padres y escuelas de ser necesario. El imaginario o costumbre de quien es o era ese chico requiere también de un trabajo o atención, algo parecido al efecto del Dx que una vez puesto a un sujeto es complicado de mover.

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El sentido de las entrevistas de un equipo y como se suman está desde mi opinión, intrínsecamente ligado a un modo de trabajo y al término de trasferencia múltiple. Que buscaré esbozar, pues proviene del seminario clínica psicoanalítica de las psicosis y se trabajó más que teorizó. Bueno, seguro recuerdan que el término de trasferencia múltiple existe en el trabajo de terapia de grupo, donde subraya la necesaria contención de la trasferencia masiva y los aspectos infantiles e irracionales, y es el grupo en terapia quien contiene, bajo la dirección de un terapeuta o facilitador del grupo, eso se plantea como un elemento de trabajo con los casos graves. Otro sentido del término más reciente es el acuñado por Ana Ma. Sigal de R. Pues ella habla de familiares que apoyan el tratamiento y en realidad su texto se encuentra más enfocado a como sostener un tratamiento en el psicoanálisis de niños, donde se busca que alguien de la familia genere de inicio una trasferencia con el analista para que pueda advenir el tratamiento del niño. Si entendemos la trasferencia múltiple, como la explicaba el Dr. Plá10, resulta una herramienta y una oportunidad. Dicho brevemente en mis palabras, se basa en la posibilidad de que el sujeto alienado construya una o varias relaciones con integrantes del equipo, los haga depositarios de su confianza y palabra, por lo tanto, empiece una relación. Si logramos sostener dicha situación sin que el narcisismo se apodere del equipo tratante, estaremos en posibilidad de algo capital en relación al vínculo y a ese otro en capacidad de construir. Eso le da un nuevo sentido al concepto, donde lo más importante no son los integrantes del equipo como sujetos, somos individuos trabajando en equipo para el beneficio de un paciente. Es desde ahí que la trasferencia debe circular como mejor convenga al tratante y no como desearíamos o creamos que debiera teóricamente suceder. Es un replantearnos nuestro modo de sumar aportes. Es por ello que cada uno tiene o puede tener una entrevista, una función y una relación con el acompañado, paciente, analizando, etc.

Segundo punto: nuestro bagaje como personas. Es algo extraño de plantear en un escrito, pero necesario de hablar, sobre todo en un coloquio donde nos podemos ver y tener un intercambio.

De algún modo la pregunta sería: ¿quiénes somos frente al caso?, ¿qué dá el AT. como sujeto con una historia y deseo?11 Creo que entraremos a la prehistoria del A.T. pues es en el terreno de la amistad donde se plantea la propuesta, se que es un lugar discutido con anterioridad en la teorización del A.T. hoy lo planteo no como amigo calificado12, me parece que ese primer esfuerzo por consolidar los orígenes del AT. tuvo ya sus frutos y correcciones, es más a los lineamientos que

10 O como la entendí yo.11 Es cierto que cada uno da lo que puede, resulta complejo desde donde nos ubicamos, pero al tiempo creo que es central que digamos no solo que nos mueve sino como quer-emos movernos y ubicarnos frente al caso.12 Los calificativos y juicios suelen estorbar los análisis y pensamientos. Incluyo solo el término amigo.

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Nietzche13 propone en el terreno de la amistad, de lo fraterno, de lo humano, y pienso que nos sería de gran ayuda en el bagaje del A.T.

Las ideas que se narran a continuación son pespuntes del seminario: “Del destino y del destinar” de Juan Carlos Plá, ideas que me sirven para pensar: ¿qué ponemos de nuestro en el trabajo con el otro?

La primera idea proviene del gallo esculapio o la galla ciencia dice: “aquel que no ha sufrido lo doloroso del ser no puede entender al otro, no se puede poner en su lugar”.14

Es una dimensión sobre la amistad que huye del narcisismo, se establece en uno que da, un dar que no implica salvación ni deuda; un dar que sólo da el dar. Es por ello que las palabras de Heidegger son conducentes al tema del sujeto doliente, que son nuestros casos y dice: “el desierto avanza, el desierto crece, ¡ay de quien dentro de sí alberga desiertos!”. Es el deterioro, la soledad, el dolor, el olvido, las pasiones. Es un enorme grito en el silencio, no de un sujeto aislado, es de aquel que no es escuchado. ¿Hemos sentido algo de esa falta, de ese desgarro, o, cómo imaginar el dolor del doliente?

Continuo con el formidable seminario de Juan Carlos Plá, nos dice en torno al tema: “¿Quiénes son amigos? ¿Quiénes son amigos del solitario? Del solitario sin Dios y olvidadizo.

Los amigos por lo pronto son los que tienen el tino de no compadecerme; de no querer quitarme el dolor con su comprensión. Puesto que no tienen la menor noticia de con qué se conecta y adónde apunta mi dolor y de que mi dolor puede ser inseparable de mi alegría”.

Esa es una pauta de cómo acercarse al A.T. y de cómo no solo es querer hacer, es un hacer con el otro, desde el otro.

Alguien tan en el borde, en la línea, peligra, pero con Heidegger, tenemos una opción, donde esta el mayor peligro está lo que salva, eso es lo que también nos puede permitir dejar de sentir e imaginar la vida como un destino y empezar a destinar la vida, ¿no son temas de los especialistas que trabajan con el ser?

13 En esta sección de mi trabajo, la mayoría de las notas son del libro: “Del destino y del destinar III”. Seminario de febrero a junio de 1993. De Juan Carlos Plá. Espléndido tra-bajo que alienta a pensar, como deseo basarme en sus ideas varias veces les pondré J.C.Plá, cada vez que utilice dicho texto. Solo por último, aplaudir el titánico trabajo editorial de Silvia Günther, Irma Murguía y Alicia Valdés. 14 J.C.Plá.

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Solo algunas propuestas más que el A.T. podría llevar, son propuestas nietzianas. Es del texto Ecce Hommo, aforismos de 268-275, al final de la gaya ciencia, donde se las conoce como graníticas, por ser preguntas con respuestas.

Bueno doy paso a las comillas,

¿Qué hace heroico? Enfrentarse al mismo tiempo a su más grande sufrimiento y a su más grande esperanza.

¿En qué crees? Creo que el peso de todas las cosas tiene que establecerse de nuevo.

¿Qué dice tu conciencia? Tú debes llegar a ser el que eres. ¿Dónde están tus mayores peligros? En compadecer.¿Qué amas en los demás? Mis esperanzas.¿A quien llamas malo? A quien siempre quiere avergonzar.¿Qué es para ti lo más humano? Evitar que alguien pase vergüenza.¿Cuál es el signo de haber conseguido la libertad? No avergonzarse ya ante

sí mismo. Para atender la vergüenza, debemos tener un buen monto de olvido y algo

que Pessoa nos trae en un delicioso poema, de nuestra área y que también se hace presente en la clínica, necesario para una escucha, y además, lo dice mejor que cualquier psicoanalista de su: Obra poética:

Estoy loco, es evidente, Pero loco, ¿de cual de ellos?

¿es por ser más poeta que gente por lo que estoy loco? ¿o es por no tener completa

la noción de ser poco?

Aspectos de Técnica en el AT

Hay diversas formas de trabajar, dos de las más comunes que conozco es sólo o con un equipo; (al menos en México) cuando se trabaja solo, se recomienda al menos que se pueda supervisar los casos con algún colega o grupo, donde podamos ver los puntos ciegos y podamos digerir y entender los aspectos proyectivos de nuestro caso.

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Equipo: Tenemos al equipo de salud mental, donde se integra el psicoanalista, el psiquiatra o institución médica y dan seguimiento al tratamiento medicamentoso, A.T. y familia. En este primer momento debe hacerse alguien o designarse un coordinador del equipo. Esa persona se hará cargo de reunirse y supervisar de manera periódica a los diversos integrantes del equipo. (reuniones familiares, reuniones de equipo, Bion y la desparasitación, contenidos tóxicos que no dejan pensar).

Salud Física, como médico internista, médico especialista, terapias de apoyo. (psicomotricidad, lenguaje, que el especialista debe estar en la medida de lo posible en contacto).

Equipo de act. Sociales. Con la escuela, el trabajo, las actividades deportivas, sociales, culturales, talleres, creativas, etc.

Un modo idóneo para evitar pisarnos los callos es la bitácora, esto se lo escuche hace mucho a la Dra. Ana Fabre, y decía mas o menos: “si no tenemos notas de cómo estaban estos chicos, al paso del tiempo y entrando en mejorías psíquicas y sintomáticas, los padres de los pacientes se olvidan de cómo llegaron a consulta, no se acuerdan que llegaron sin hablar, o meciéndose, sin contacto visual, etc.” Es por ello que la bitácora es un vínculo y vehículo de los profesionales, une pasado y presente, permite mitigar los ataques del paciente y familia, pues disminuye los malos entendidos, mensajes a través de terceros, temas pendientes por hacer, avisos de especialistas, desvinculación entre familia y equipo. Pero, como dice Bea Olguin, es muy importante que la bitácora no tenga un uso perverso, usarlo para llevar cuentas, o que sea la libreta de tareas, son tareas del sujeto, no del alumno o del AT..

Continuo pensando con Olguin, y coincidimos en el trabajo con Winnicott, planteando que nuestra área de trabajo es por un lado la calle, la casa, la escuela, etc. Pero con ese sujeto, nuestra área es lo interno y externo, lo que se realiza en el ámbito mental del paciente y el afuera. En Winnicott estaríamos hablando del espacio transicional, que viene a ser el área comprendida entre la parte real externa y la real interna, creada desde el representante materno, como mantita, pulgar, osito y el bebé, es el espacio de la ilusión, en Bion se llamará realización. Olguin nos dice: Es en la mente (realidad interna) y el cuerpo (realidad externa)del acompañante donde se desarrolla el encuadre de la función de acompañar. Tiene que ver con el Holding y yo agregaría con el handling, winnicotiano, o el reveriè y realización bioniano, y la constancia objetal kleiniana.

Cuando hablamos de sostén, no sólo es el sostén físico, dirá Winnicott en los procesos de maduración y el ambiente facilitador, sino también toda la provisión ambiental anterior al concepto de vivir con; en otras palabras, se refiere a una

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relación tridimensional o espacial, a la que gradualmente va añadiéndose el tiempo. No me parece gratuito que, es quizás D.W. el primero en hacer un AT en el area de psicoanálisis, en el año 58 acompaña a su paciente en regresión en trasferencia. Le paga a una empleada domestica para que mantenga la casa limpia y comida, en ocasiones la consulta se da en su domicilio y otras cosas necesarias para que pueda darse el fenómeno de regresión en trasferencia.

El sostén inicia antes del nacimiento y se va superponiendo a las necesidades fisiológicas, que son propios de la psicología del infante y se producen en un campo psicológico complejo, determinado por la conciencia y la empatía de la madre. Estamos en como acompañar las patologías perinatales, la idea era estar con esos padres que tienen hijos con problemáticas graves y los puedan conocer, esa idea de trabajo de sostén temprano se puede ampliar fácilmente al autismo, psicosis infantil, retardos graves con psicopatología agregada. Hay una idea que incluyo aquí para los pacientes muy graves, de Alfredo Jerusalinsky, algo que llamó ventanas pulsionales. Se refiere a esos pacientes que no hablan, no fijan la mirada, no escuchan, no hay contacto como resultado de una catástrofe interna y seguramente externa, la propuesta de las ventanas pulsionales es ser sensibles a lo que ese otro presta atención, cosa por mínima que parezca, intuimos que haga, el más mínimo contacto entre el afuera y el adentro, ese contacto entre el gesto del paciente como eco de una resonancia interna y el afuera, a ese eco lo llama ventana pulsional, oportunidad donde podríamos o intentaremos que se vaya abriendo ese brillo de los ojos, mueca de los labios como la hoja para intercambios ulteriores.

esa ¿no es una relación de amor o de amigo?

La madre además de tener los cuidados necesarios del sostén, aparece el aspecto de la manipulación, herramienta para el AT, eso es diferenciar los cuidados entre una madre mecánica y una madre afectiva y comprensiva de los pedidos de su bebé, sin una manipulación activa y adaptativa suficientemente buena, tendremos escasos resultados y tal vez negativos. Nosotros, bueno al menos yo intento, copiar y afinar dichas destrezas en varios de los casos, buscar las necesidades de mi acompañado en el día a día, en el salón, en la calle, en su deseo, en los precursores de su deseo. No cabe duda que los modelos teóricos son eso, modelos teóricos que nos pemiten apropiarnos de ideas para inventar y acompañarnos de nuestros casos, donde los otros especialistas nos piden ayuda.

Solo deseo plantear algo muy obvio para la parte teórica o técnica, y es recordar que la clínica de los casos graves, implica, casi obligatoriamente, la trasferencia masiva, y algo central para desarrollar un trabajo vincular es no actuar la contratrasferencia, el bebé o infans pellizca a su madre, jala el pelo o estruja el cuerpo, la madre no responde de manera inversamente proporcional, el AT. no actúa la contratrasferencia, ya Winnicott nos habla de que el odio en la contratrasferencia

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es un buen motivo para entrar o regresar al análisis. Es una base para la confianza y eso puede desarrollarse en el juego.

El juego

Por último, y es que me parece que en la técnica del AT el juego es algo de suma importancia, es por ello que deseo recordarles aspectos técnicos del juego.

Lo característico del juego es el placer, es por ello que resulta interesante jugar.

La capacidad de jugar es un logro emocional.El juego se inicia como símbolo de la confianza del bebé en su madre.El juego es una función imaginativa en torno a las funciones corporales,

relacionada con los objetos y con angustia.El juego es primordialmente una actividad creadora.El juego es ocuparse de la realidad externa.El juego cumple una función vital, especialmente en el manejo de la agresión

y la destrucción.En el juego el objeto puede ser: Destruido y restauradoDañado y arregladoEnsuciado y vuelto a limpiarMatado y revivido.

El juego simbólico

Es la reproducción de situaciones que el niño ha visto, pero adaptándose a sus deseos. En ocasiones deja de ser el hijo para convertirse en el padre, situación que el controla y no es controlado. En los juegos de ejercicios, el niño se limita a repetir por placer y al mismo tiempo pone su cuerpo en la realidad, en un grupo de acciones interiorizadas y organizadas en sistemas-operaciones.

Juego y socialización.

El jugar junto con otros requiere de: jugar respetando las reglas, ya sean impuestas, acordadas, por tradición,

etc. Pero son un acuerdo que implica la aceptación de los otros.El niño que sabe jugar, y se le busca como compañero de juegos, es alguien

que acepta ser dirigido y gusta de dirigir.

El acompañamiento en música, es una sección de cuerdas en la orquesta que sirve de base a un solista, dándole los silencios o continuidades de una melodía que acompaña al piano, arpa, voz, etc. Somos los que da entrada, compañía o

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salida al que acompañamos, Nos interesamos por su historia y persona, incidimos en su vida, trabajamos en su entorno es por ello que pienso que, los elementos anteriores son herramientas para acompañar.

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Í T A C A

Centro para la atención a la salud mental y el bienestar integral.

Carlos Lomas Fernández1

lomasfernandez.@gamil.com

“Ser es estar en el tiempo del otro”.Juan Carlos Plá.

Hola amigos y colegas, es un gusto estar en el primer congreso nacional de A.T. auspiciado por la UAQ y quinto internacional, con profesionales de ambas partes del hemisferio y del Atlántico. Hoy les vamos a presentar nuestra agrupación que lleva años de trabajo casero y meses de haber nacido de forma institucional. Les contaré un poco del nombre y la intención.

¿Por qué Ítaca? Ulises como también se le conoce a Odiseo por los latinos, es el personaje de dicha gesta, su nombre significa camino que hace caminos, nuestra asociación toma esa intención pues busca generar puentes y enlaces entre el sujeto doliente y una escucha, una atención, en un símil de lo complejo del trabajo con los trastornos graves tomamos a Ulises, rey de Ítaca quien pasa 10 años peleando en Troya y 10 de regreso a Ítaca. Pensamos que en nuestra labor, es probable que debamos de atarnos al mástil junto al héroe para no caer bajo el canto de las sirenas, habrá cíclopes, vellocinos de oro, dragones y muchos seres del inconsciente y de la realidad. Esperamos sin poner tiempo, regresar bien librados de dicho viaje. Ítaca es la tierra deseada por Odiseo o Ulises, es donde el héroe pone su esperanza para librar su destino y destinar su propia vida. Nuestra apuesta metafórica, ser los argonautas y cuidar nuestro destino evitando tentar de manera temeraria a Éolos, Poseidón o Helios.

¿Cómo nace Ítaca? Somos un grupo de amigos, ese es el primer aspecto, que tenemos ideas y proyectos en común. Llevamos varios años trabajando como analistas y acompañantes terapéuticos, supervisando, escribiendo y formando nuevas generaciones de A.T. Creemos haber tenido incidencia en escuelas y 1 Psicoterapeuta psicoanalítico. Coordinador de grupo de supervisión de AT. Miembro fun-dador de Ítaca. Centro para la atención a la salud mental y el bienestar integral S.C.

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cuando nos lo permiten, también con los profesionales del rubro de la salud mental. Todo a pequeñísima escala, de a poco. Nuestra ambición es llevar cada caso de manera cuidada. Como nos enseñaron y trasmitieron los viejos maestros.

Es importante para los presentes que vienen de otras latitudes o desconocen el panorama del A.T. en México, hacerles una brevísima semblanza de cómo se produce una historia en el D.F. de práctica, por un lado, el hospital Mendao, del Dr. Antonio Mendizábal, quien se encargaba de atender a pacientes psicóticos adultos, de puertas abiertas, siendo un parteaguas en la psiquiatría en México; daban importancia a talleres de inserción y con una cultura de la psiquiatría cercana al psicoanálisis, piensan en continuar un trabajo de reinserción y contención, de ahí sale parte de los albores de la técnica que se conoce hoy de AT, sin tener dicho nombre por aquellas épocas, pero acompaña al paciente; es desde la institución que se le da un sostén y se implementa la técnica. Antonio Mendizábal era un Bioniano generoso y que lograba adelantarse al México que en psiquiatría iba ya en retroceso, bajo la égida del neoliberalismo. Sabía de la importancia de trabajar con la familia, de escuchar el delirio y de dar contención al paciente. Esa es una de las herencias o precursores del actual A.T.

En otro lado y con una clínica innovadora se encontraba el Dr. Juan Carlos Plá, donde le dio a la teoría una clínica propia, donde el paciente siempre grave, y no por ello era el requisito, sino que, los pacientes eran derivados por el hospital Fray Bernardino. Se escuchaba el delirio como un discurso trasgeneracional, de ese modo, el paciente debía entenderse en el contexto de la familia, para ello es que se trabajó siempre con el paciente y un grupo que atendía a cada uno de los familiares. De modo anecdótico pro que dibuja como se trabajaba, los presentes después de catorce o más años de trabajo con cada paciente nos preguntábamos por los diagnósticos con los cuales habían arribado, ¿Psicosis, Esquizofrenias? Estaba en juego si la modificación era en la estructura. Sin minimizar dichas preguntas, pues ocasionalmente la retomaba, Juan Carlos Plá no hacía mucho revuelo, y prefería hablar de la entrevista, del contenido y del modo de dicho encuentro, de cómo encontramos al paciente. En ese espacio es donde aprendimos a trabajar con psiquiatras, enfermeros, neurólogos, maestros y a nuestro modo y bajo influencia de catalanes y franceses y luego de las lecturas de Susana Kuras, comenzamos el trabajo para dar contención, y evitar los internamientos. Era un lugar singular, se veían pocos pacientes pero con la intención de cuidar minuciosamente cada tratamiento. Era notorio el trabajo del AT para una mejoría en ciertos casos, en otros no tenía caso dicho trabajo y se trabajaba al paciente y su familia, ese seminario fue otro precursor del AT con adultos en la capital; posterior a este congreso y para la publicación se dio la muerte del Dr. Plá y puedo decir que su espíritu sagaz y generoso sigue produciendo, pues el seminario de la clínica psicoanalítica de las psicosis se sigue reuniendo y pensando en la herencia que nos dejó. Cosa difícil de continuar con un grupo que trabaja las psicosis y no entrar a pelearse, eso es labor de una trasferencia muy particular.

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Esos padres compartieron ideas a un grupo de mujeres que formaron AMERPI2, que imagino como madres de todo un movimiento de muchos jóvenes psicólogos, sus siglas Asociación Mexicana Para el Estudio del Retardo Mental y la Psicosis Infantil, se formaron allende de 1985. Era un grupo de estudio y supervisión que, conformado por un espectro amplio de especialistas, había cobijo y bienvenida para todos aquellos que deseaban aportar un trabajo a la clínica de las psicosis infantiles y del adolescente, es donde muchos aprendimos a integrar talleristas, generar escuelas de educación especial, hacer trabajo con paciente fuera del consultorio, etc. Muchas cosas poco ortodoxas pero circunscritas a las necesidades y beneficios del paciente; entre otras, que cada nuevo proyecto como una escuela era pensado y supervisado junto con AMERPI pero nunca recibía beneficios económicos, la intención era la clínica y la investigación, buena prueba de ello son sus XVI jornadas científicas, con invitados internacionales, invitados individuales para talleres y seminarios de ideas y proyectos; Las publicaciones de lo anterior, traducciones de textos del francés al español, y muchas actividades que dichas pioneras en el trabajo interdisciplinario nos facilitaron para aprender y desarrollar el A.T. en México D.F.Grupo que continúa trabajando y el presente congreso se está dando de manera paralela en este momento junto a sus XV Jornadas, buena suerte para todos, buena cosa tener actividades para decidir.

Esos son los antecedentes del A.T. en México D.F.

De regreso en Ítaca, después de varios años de trabajo decidimos conformarnos como asociación y convocar a especialistas en psicoanálisis, Acompañamiento Terapéutico, psicomotricistas, terapeutas de pareja y familia, de lenguaje, psiquiatra, neuropediatra, etc. Para buscar que, los padres se ahorraran un destino común en la salud de nuestro país, un largo peregrinar de especialista en especialista. Queremos brindar una atención general, donde los especialistas se ayuden a pensar en equipo, que como bien dijo Atenea a Telémaco, ve con veinte remeros en una barca a la búsqueda de Ulises, escucha y busca noticias de él. Cuando el otro se ha perdido, está extraviado la ayuda no sobra. Es así como creemos que podemos llegar de mejor manera a nuestra tarea: al encuentro con el otro, Ítaca es y debe ser una institución inter y multidisciplinaria. Es importante señalar que buscamos atender las necesidades del paciente, todo lo contrario a programas preconstruidos donde ya se sabe lo que quiere el paciente. De antemano nosotros no podemos decir que necesita el otro, es una construcción, un viaje que no sabemos que nos podrá deparar, pero Ulises se hizo acompañar de los Argonautas y sabemos que Ítaca, es la razón de su viaje, de recuperar su vida y no de ganarse un diagnóstico.

2 Entre Ellas: Ana María Fabre, Celia Delgado, Esperanza Plá, Juana Ma. Borbolla, Palo-ma García, Marisela Cruz, Rosa Ma. Diaz de Soullard, Rosa Laura Cantú, y más valiosas colaboradoras.

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Un aspecto central para formar parte de Ítaca es que los especialistas deben presentar o supervisar los casos en Ítaca, es decir, los integrantes debemos saber de los casos, como se están trabajando, que avatares presentan, donde resultan complicados y donde podemos incidir como ayuda. Pensar en grupo y traspolar un pensamiento individual de las psicosis y trastornos graves al grupo permitirá que el especialista inoculado por la trasferencia masiva, la piense y maneje de otro modo. Eso incluye invitaciones a especialistas para compartir opiniones y nos ayuden a pensar.

Otro aspecto que nos conjunta en el trabajo es la intervención con la familia, creemos que es central y debemos trabajar con ella. Para no alargarme demasiado centraré el tema en que tenemos una intención de escucha trasgeneracional, pensamos que muchos de los transtornos graves y de los pacientes psicóticos pueden ser el resultado de tres, dos o cuatro generaciones, pero seguro estos pacientes son los portadores de un discurso que los atraviesa y aliena, de no entender eso es fácil enojarnos, fundar un juicio sobre qué hicieron bien o mal los padres o tutores y en ese momento dejamos de pensar. Recordemos lo que Freud nos plantea sobre el tema, un juicio es el precedente para una actuación no para un pensamiento, es necesario hacer muchas entrevistas y trabajo para buscar que algo diferente ocurra, donde eso que se hace consciente de manera abrupta e inoperante empiece a percibirse y tomar sentido, es una apuesta por el paciente y su familia.

Es una mesa y mis compañeras también van a hablar, solo un par de minutos, el presente trabajo está distante de mostrarnos como diseñadores de un proyecto o los inventores de un modelo o... lo que sea, es la suma de experiencias que pensamos tendrán los mejores resultados con los casos difíciles, y esperamos las menos tendremos tropiezos, pero podemos decir que somos un grupo de amigos embarcados en mares de diferentes latitudes donde soplan viejos y nuevos vientos con una meta en común: Ítaca.

Uno de los nuevos Éolos de Ítaca seguro lo conocen, es de Katzantzakis y dice:

Cuando empieces tu ida hacia Ítaca,Desea que el camino sea largo,Lleno de peripecias, lleno de conocimientos.A los Lestrigones y a los Cíclopes, Al encolerizado Poseidón no temas,Más adelante.Ítaca te dio el hermoso viaje.

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Sin ella no hubieras emprendido el camino.No puede darte nada más.

Ni nada menos, eso deseo de Ítaca que nos permita un viaje del ser y seres mitológicos internos, y que nos de para pensar y trabajar muchos años. Gracias.

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EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO COMO

POSIBILIDAD DE GENERAR UN ESPACIO/PUENTE

TRANSICIONAL EN UN CASO CON TRASTORNO GRAVE EN

EL DESARROLLO

Gabriela Andrea Carretta Beltrán.1

gabandre@hotmail.com

El propósito de esta ponencia es explicar la función del acompañamiento terapéutico con niños que presentan trastornos graves en el desarrollo (llamaré AT al Acompañamiento Terapéutico para fines prácticos). Para dicha tarea recuperaré algunos eventos del trabajo que he realizado con un niño con dichas características. Estas experiencias muestran la forma de intervención del acompañante terapéutico y ayudan a situar al A.T. como un enlace entre el mundo externo e interno del paciente posibilitando a partir del juego y la relación acompañante-acompañado la creación de un espacio transicional que le permite al niño separarse de su madre y salir del ensimismamiento y la regresión que caracteriza a estos trastornos en el desarrollo.

Antes de presentar el caso considero importante describir los lineamientos centrales de la función del AT con niños.

1 Psicoterapeuta psicoanalítica. Acompañante Terapéutico. Miembro fundador de Ítaca. Centro para la atención a la salud mental. S.C.

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El acompañante terapéutico debe ser él mismo la herramienta lúdica de aquellos niños que no pueden jugar por estar inhibidos en el área de la creatividad y la imaginación. Sólo así, el niño confiará en que fuera de él y en ese otro, hay algo de su mundo y de su persona que lo invita a vincularse. La función del acompañante terapéutico es la de ser mediador entre el paciente y su realidad, dando presencia al discurso silenciado del paciente, brindando su mirada, voz y escucha a aquello que carece de palabra y comprensión. Acompañar bajo este esquema permite un espacio donde el acompañado puede convertir esa compañía en un soporte ligado a su vida. Entonces, el acompañante debe ser el puente que le posibilite atravesar, de la disociación a la integración, de la soledad a la compañía.

Es desde el vínculo que se establece a través del juego, donde se construyen los cimientos de dicho puente, creándose así un espacio entre la desconexión y continuidad de lazos afectivos. Espacio que transita dentro de un marco temporal entre lo que no hubo y lo que se empieza a fundar.

Hasta aquí los planteamientos principales de lo que es un A. T. con niños. A continuación veremos algunas sus particularidades desde la intervención clínica.

Una de las características principales de este y muchos de los casos con trastornos graves en el desarrollo es que los padres han pasado por diversos especialistas y tratamientos buscando un nombre para la afección de sus hijos. La falta de un diagnóstico específico que le dé nombre a lo que les pasa ha tenido por consecuencia, que tanto en casa como en la escuela no sepan cómo tratarlos, cómo ponerles límites, cómo comunicarse con ellos, cómo enseñarles a saberse sujetos con necesidades y deseos propios, por lo tanto tampoco ellos han tenido la necesidad de entender a los demás y ser entendidos. Se encuentran inmersos en sí mismos, no tienen interés alguno en los demás y en el medio, una expresión de esto es la incapacidad que estos pequeños muestran para jugar.

Winnicott (1962) sostiene que los niños que no juegan, incluyendo primordialmente al autismo dentro de estas perturbaciones, están siempre al borde de una angustia impensable, siendo la madre la encargada de mantener esta angustia alejada mediante su función de sostén; pero cuando esta función falla, aparecerá en el niño como una sofisticada defensa “el autismo”, que lo protegerá de dicha angustia masiva.

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El acompañado: a quien llamaré Pablo, de siete años al inicio del tratamiento, fue diagnosticado por su psiquiatra con “Trastorno de aprendizaje no verbal” (derivación del Asperger), que se caracteriza por un importante desarrollo en el lenguaje hablado, presentando limitaciones en el procesamiento de la información no verbal y espacial además de una importante incapacidad para entender los afectos de los otros y en muchas ocasiones los propios. Pablo presentaba una importante dificultad para separarse de su madre y había desarrollado un cuadro obsesivo compulsivo que en un principio estaba fundamentado en el temor a que algo trágico le sucediera a su madre, para contrarrestar la posibilidad de que su pensamiento se convirtiera en realidad tenía que contar hasta cuatro con los dedos, con guiños o con golpecitos con los pies para que ella no muriera, se quemara, se cayera de un caballo, etc. Además de haber presentado ataques de angustia frente al hecho o la idea de ir al colegio, esto surgió a partir del primer simulacro del ciclo escolar pasado. Pablo no entendió que se estaba simulando un temblor y sintió que era el fin del mundo. Es por esta razón que los padres, la escuela y el psiquiatra me piden iniciar el A.T. pues ya era imposible que saliera de su casa, empezaba a llorar, se angustiaba tanto hasta el punto de vomitar en el transporte escolar, o en el salón de clases, pidiendo estar con su mamá, además de presentar un cuadro de encopresis primaria. Era tal la desorganización que le generaba la angustia que sentir las necesidades básicas de su cuerpo como el hambre, la sed o ganas de defecar le eran intrascendentes.

Ahora bien, ¿qué sucede cuando el niño se encuentra inhibido para jugar? ¿Es posible prestarse como puente transicional, cuando este puente es frágil y complicado de transitar? Es cuando el plano transicional no existe que el mundo interior del niño y la realidad cotidiana compartida se encuentran disociados. Aquí acontece la patología, la enfermedad y el padecimiento del pequeño. La intensidad de cada patología dependerá del grado de disociación entre el mundo interno y externo. El A.T. debe habilitar un espacio de confianza para que el niño se anime a cruzar este paso que va de su solitario y temeroso mundo interno a la realidad subjetiva y compartida. Será entonces función del A.T. primero construir un vínculo que rescate al niño de la pasividad e incertidumbre desde un lugar que le permita identificarse con lo que el acompañante terapéutico le propone para que de esta manera el acompañado sienta que en esa propuesta de ese otro hay algo de su interés y de su deseo.

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El día que conocí a Pablo me hizo una lista de todas las cosas y horarios en los que él necesitaba de mi ayuda. Me fui dando cuenta de que él me utilizaba para poder estar, si yo no estaba él se angustiaba y si yo estaba no me volteaba a ver, ni me dirigía la palabra más que cuando necesitaba cambiar de ambiente. Por ejemplo: “ven, ya acabó la clase y ahora tenemos que ir a computación”. Pablo no se relacionaba con los demás niños más que para obtener beneficios de ellos como usarlos de barandal, arrebatarles la goma en caso de necesitarla, empujarlos (sin inmutarse) para llegar a determinado lugar, si le hablaban, él no les contestaba porque simplemente no se daba cuenta de lo que estaba sucediendo fuera de sí mismo.

Los padres de Pablo en la primer entrevista que tuve con ellos me cuentan que de pequeño le tenía pánico a los aviones y cuando sabía que iba a viajar en avión vomitaba y lloraba descontroladamente, lo tenían que subir tapándole los ojos pero que poco a poco “venció” ese miedo y que ahora es un aficionado de los aviones, se sabe todas las partes de un avión, los modelos, las aerolíneas y los destinos de estas.

Al poco tiempo de iniciar el A.T. con Pablo visite su casa con la intención de ver cómo jugaba.

Cuando llegué me dijo que tenía algo que enseñarme empezó a sacar su extensa colección de aviones, sacó de su buró fotos de aviones que había bajado de Internet y otras que él había tomado en sus viajes, entre sus fotos había unas cuantas de escusados, extintores, aspersores de riego y detectores de fuego.

G- HHHHmmmm por lo que veo te gusta tomar fotos y te vuelves hasta admirador de todas las cosas que te dan temor.

P- (se ríe) ¿cómo lo supiste? Se ve que tu si sabes de mis miedos

Le propuse que jugáramos con sus aviones y me dijo que sí pero que él tenía que armar primero el aeropuerto. Era impresionante la manera en que lo hacía me describía el aeropuerto de la ciudad de México y el de Barajas- Madrid mientras colocaba los aviones según la sala, aerolínea y sus destinos. Cuando la maqueta estaba lista yo le dije:

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G- Ahora vamos a jugar. ¿Qué aviones quieres usar?

P- ¡No los muevas de lugar! ¡Así están bien! Ese es mi juego y cada día tengo que armar mi aeropuerto igual.

Fui varias veces a su casa y siempre me proponía armar el aeropuerto además de enseñarme los aspersores con los que regaba su jardín y decirme los diferentes modelos de estos.

En la escuela, a la hora de recreo le era insostenible estar en lugares sin techo o estar tranquilo con los cambios en el horario escolar, se soltaba a llorar, tenía que contar 1,2,3,4 hacer varios saltos, tomar la foto de su mamá y pegársela al pecho para sentirla cerca y estar protegido. Dicha situación le imposibilitaba disfrutar del recreo, tenía que estar en la cafetería, dibujando aviones desde diferentes perspectivas, contando los minutos que faltaban para entrar al salón donde al menos el horario y la clase le permitían sentir control de la situación pues la espontaneidad le era algo insoportable.

Pablo no jugaba solamente desplegaba sus angustias en estos objetos colocados meticulosamente o en estos dibujos repetitivos para que nada de si mismo se saliera de control dejando de lado la posibilidad a la creatividad y a la sorpresa.

En una ocasión estábamos en el recreo y llegaron unos niños a preguntarnos si queríamos jugar a “los encantados”, le pregunté a Pablo y enseguida se negó, entonces yo les dije que yo si jugaba.

P- ¡No te vayas! Vamos a estar aquí dibujando.

G- Es que yo ya me aburrí, estar siempre en la cafetería dibujando, es aburrido, ¡Anda ven vamos a jugar con ellos! Tú y yo somos un equipo, te doy la mano mientras corremos. Accedió porque no le quedó de otra pues no quería quedarse solo.

Al principio estaba a punto de llorar, pero una vez que empezamos a correr tomados de las manos medio se reía y lloraba, no sabía que sentir.

Al otro día nos volvieron a invitar, igual… se negó. Le dije: un rato “encantados” y un rato la cafetería ¿te parece? Aceptó

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Empezó el juego y de pronto me soltó de la mano y estaba corriendo por todo el patio.

En la medida en que empezó a relacionarse con los demás niños le hice ver la manera en que se acercaba a ellos, a veces de manera muy invasiva y otras sólo con los temas repetitivos que hacían que los niños lo rechazaran o no lo entendieran.

Por ejemplo:

Estábamos en el salón y Pablo se acercó a un niño para hablarle de los aviones. El niño le dijo: “ay Pablo tu siempre con lo mismo” (Pablo seguía hablando sin darse cuenta de lo que le había dicho). El niño se dio la vuelta y se fue.

G- ¿te diste cuanta de que se fue porque no quería hablar de aviones?

P-Se quedó pensativo ¿y de qué quiere hablar? A mí no me gusta nada más que los aviones.

G- No lo sé, tal vez le puedes preguntar que a él qué le gusta. Muchos niños ya están aburridos de que siempre les hables de aviones. A ti te gustan mucho pero a ellos no tanto como a ti. Yo creo que no te has dado cuenta de que hay más cosas que te pueden gustar.

Pablo le preguntó al mismo niñito que a él que le gustaba jugar. Le contestó que al foot –ball.

Pablo ese fin de semana se acercó a su papá cuando estaba viendo el foot-ball en la T.V. y empezó a preguntarle sobre el partido (el papá estaba muy contento porque era de las primeras veces que su hijo le preguntaba algo que no fuera sobre aviones. A los pocos días compró boletos para ir a un partido con él y su hermano).

Al poco tiempo Pablo le pidió a su madre que lo inscribiera a un equipo de foot-ball y eligió ser portero.

Han pasado ya dos años y medio de cuando empecé a trabajar con Pablo. Tiempo en el cual ha habido muchos cambios en su tratamiento, entre ellos está la constitución de un equipo de especialistas que beneficiaron el trabajo con el pequeño. El AT posibilitó que los padres poco a poco aceptaran la propuesta de que

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su hijo empezara un proceso analítico, además de que Pablo lo pidió. Cambiamos de psiquiatra y también de medicamento.

Actualmente Pablo puede estar en el patio sin temor alguno y al igual que todos los niños disfruta mucho del recreo. Ya no presenta el trastorno obsesivo compulsivo. Tiene buenos amigos a los que busca para trabajar en equipo y jugar en el recreo. En ocasiones me integro a su juego y en otras me quedo sentada en el patio. Pablo juega y por ratos se acerca a mí para pedirme estrategias en el juego o para que le ayude a entender ciertas bromas que todavía le cuesta trabajo entender por su misma dificultad para simbolizar. Los aviones siguen siendo importantes en su vida pero ya no siente la presión de tener que representar el aeropuerto cada día.

El AT con Pablo dentro de la escuela ha cumplido con la tarea de contenerlo en situaciones de angustia logrando que ahora cuando está solo no sobre reaccione frente a situaciones que no entiende o que le causan temor, y que pueda reconocer los estados de desorganización por los que transitó anteriormente. Esto ha posibilitado que ahora sus intereses estén puestos en la socialización y la determinación de su identidad. Es por esta razón que se llegó al acuerdo con él, su familia y la escuela que el AT dentro del colegio finalizará dentro de dos meses.

Asimismo el trabajo por medio de bitácoras con su madre ha permitido que ella empiece a mirar a su hijo desde otro lugar que no sea el de la angustia y la incomprensión. Todavía hay mucho que trabajar en este tema pues Pablo ha puesto límites en la relación con su madre que ella no ha podido ver dificultando la relación cotidiana entre ellos dos.

Es importante tener en cuenta que debe haber un proceso empático con nuestro acompañado y que en ocasiones éste puede estar caracterizado por un vacío de palabras, de miradas, de sentido y de simbolización. Vacío en el que habita el niño al que acompañamos porque no encuentra nada de qué o de quién sujetarse. Es ahí donde el acompañante terapéutico se presta para descifrar los estados emocionales del otro, reaccionando desde un intercambio afectivo que le pone palabras, gestos a lo que antes siempre había pasado desapercibido.

En estos casos no se puede esperar que el juego surja como una propuesta espontánea del niño, debido a que no hay posibilidad desde la estructura para que esto suceda. Es por eso que la espera y el vínculo son herramientas necesarias

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para emprender el camino de la representación a través del juego en la vida del niño. La función del A.T. será estar atento a cualquier indicio para comenzar a establecer esa relación. Estos indicios, pueden ser sonidos, gestos muy primitivos, rituales etc. son los que poco a poco el acompañante irá leyendo, traduciendo y contextualizando para transmitirlos al analista del acompañado.

Es interesante pensar la eficacia que adquiere la intervención del A.T. si es pensada como un puente transicional que posibilita el diálogo entre el mundo interno y externo del acompañado, donde el juego surge como una de las posibilidades que rescatan al niño de lo traumático y frustrante a partir de permitirle colocarnos en su vida como un acompañante lúdico al que puede usar para sostenerse en ese complicado y a la vez trascendente paso para la individuación.

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EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO COMO

PROMOTOR DE LA INCLUSIÓN EDUCATIVA Y SOCIAL EN LA CLÍNICA DE LA

DISCAPACIDADEliza Mirón López1

El AT (Acompañamiento terapéutico) con niños se sitúa dentro de la clínica de las perturbaciones psíquicas severas, como los son: el autismo, el retardo mental, las psicosis infantiles, los trastornos severos del desarrollo y la discapacidad. Todas ellas son las denominadas patologías graves, por lo que son niños que presentan alteraciones en su estructura subjetiva. Lo común en estos cuadros es su alienación o sea la falta de un sujeto deseante, de un sujeto del inconsciente que implica entonces, fallas en la instalación de la represión, trastornos en la integración de una imagen corporal, incapacidad de simbolización y dificultades en el aprendizaje.

Es a estos niños u adolescentes a quienes el AT les brinda la posibilidad de contar con una presencia en la inmediatez de una crisis o en la cotidianeidad, en su día a día; presencia que puede no sólo contener a ese sujeto sino brindar la posibilidad de generar los recursos internos para que poco a poco logre tramitar su realidad, es decir el acompañante es alguien que con su presencia y sus intervenciones favorece los medios para propiciar la simbolización y la construcción de la subjetividad. El AT es un promotor de la inclusión educativa y social del sujeto.

En estos niños y/o adolescentes resulta difícil sostener la dirección de un tratamiento, debido a que, por las problemáticas que presentan, requieren de un trabajo interdisciplinario. La función del AT no puede plantearse de antemano o de

1 Psicoterapeuta psicoanalítica, Acompañante terapéutico y miembro fundador de ITACA.

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manera estereotipada sino que se va a ir precisando en relación a una estrategia determinada de tratamiento y a la singularidad de cada caso. Si bien lo ideal es que el AT opere desde un abordaje psicoterapéutico ya instalado, esta práctica también podría pensarse como un momento anterior y propiciador de un futuro tratamiento.

Ahora bien, ¿cómo se inscribe el AT dentro de una escuela? Al comienzo el Acompañante se da a la tarea de escuchar ¿cuál es la demanda que el equipo tratante tiene?, así como la de la familia y también escuchar ¿cuáles son las necesidades de la escuela para con ese niño?. Así él será capaz de armar un Proyecto de Acompañamiento. En el que establece la propuesta de trabajo, en función de las necesidades del caso, e incluye las condiciones del AT, los horarios, los objetivos iniciales y a largo plazo, etc.

Esta propuesta se plantea tanto a la familia como a la escuela. Y así el acompañante comienza a asistir a ese niño u adolescente en sus horarios de clase, quizá por varios días a la semana.

El lugar del acompañante dentro del salón de clases acarrea una serie de ventajas para la inclusión educativa y social del niño u adolescente. Con capacidad de intervención, el acompañante, tiene la oportunidad de observar de cerca los procesos de aprendizaje de su acompañado, al mismo tiempo que observa la relación que establece con cada uno de sus compañeros y con las maestras.

Las intervenciones que el acompañante hace son vivenciales, se hacen en el momento mismo en el que se suscita una situación complicada con un compañero, una crisis nerviosa, una agresión o una falta de respeto hacia la maestra o hacia un compañero o viceversa, entre muchas otras. El AT ayuda a darle sentido a dicha experiencia, juega un papel activo en el proceso de llevar al acompañado a pensar y trabajar sus angustias lo que resulta terapéutico. Primeramente porque propone una ruptura con los modelos estereotipados de vinculación que lo llevaron a cierto modo de aislamiento y, también porque ayuda al acompañado a aprender a esperar y a postergar. El AT comprende que la tolerancia a la frustración es un elemento muy importante en la adquisición de la capacidad para pensar y tolerar la ansiedad. La tolerancia a la frustración determina la futura capacidad del proceso de pensamiento y comunicación con los otros.

El acompañante es alguien capacitado para brindar apoyo al maestro (a) en lo relacionado a los procesos educativos y sociales en los que el niño se involucra. Comprende que para cualquier progreso en el niño u adolescente de tipo operativo, es decir, leer, escribir, socializar que implican un yo estructurado y por lo menos

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medianamente funcional, es necesario primero haber estructurado antes la matriz de todas estas adquisiciones que es una organización subjetiva.

Si por ejemplo el acompañante encuentra una inhibición en el aprendizaje de su acompañado, en el que su “aparato para pensar” esta inhibido y no sabe seguir instrucciones por mencionar algún signo, entre otros, comprende que se relaciona con el aparato perceptual del cual depende la interpretación de la realidad interna y externa y funge como un puente entre una y otra, a la vez que es capaz de detectar, en conjunto con la escuela, las adaptaciones curriculares que se requieran, los cambios de horarios necesarios para favorecer el proceso de aprendizaje.

Entonces el AT favorece el vínculo con otros niños y adultos, de manera articulada con la escuela.

Estimula el desarrollo del juego·

Favorece la independencia·

En los aspectos pedagógicos de la integración escolar, su trabajo permite:Establecer un programa específico de intervención sobre el niño ·

atendiendo sus diferencias. Esto es muy claro en sujetos con discapacidad.

Con el eje puesto en los aspectos psíquicos-emocionales del niño, el trabajo en un equipo terapéutico va orientando la función del AT. Esto se dará a partir de la construcción de un vínculo particularizado con el niño, como vía de acceso a su integración y a los contenidos pedagógicos.

Una de las características de estos niños u adolescentes es la dificultad que presentan en su trato, es complicada la puesta de límites, la comunicación, la enseñanza. Son niños que reconocen poco las necesidades de los otros y por tanto, tampoco saben cómo expresar las propias. Son niños que se encuentran inmersos en sí mismos, no muestran mucho interés en los demás, ni en el medio, ocasionando una seria dificultad para jugar. Se trabaja con la angustia existente en ese sujeto, ayuda a pensarla a nombrarla y al hacerlo propicia que ese sujeto salga de su ensimismamiento y pueda socializar.

Los vínculos de estos niños se encuentran viciados de tal modo que se suscitan una serie de conductas agresivas ocasionadas por la poca tolerancia a la frustración, es decir que la agresión genera frustración y la frustración genera agresión. El que el acompañante este ahí en el momento en el que se hace un comentario descalificatorio, un golpe o un grito ayuda a romper ese vinculo, poniendo límites claros, consistentes y predecibles.

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El papel que la disciplina y los límites juegan en el manejo de conductas agresivas es una labor que el AT asume en la medida en que se comprende la función de la agresión en el desarrollo de cualquier sujeto. Es decir, que se entiende la agresión como una actividad y una fuerza que impulsa a la acción, sabe que al comienzo de la vida existen tendencias constructivas y tendencias destructivas que van por líneas separadas pero que posteriormente a lo largo del desarrollo ocurre su integración, es decir que se doman las pasiones.

El AT comprende que por el contacto con el medio externo, como la familia y la escuela, el sujeto aprende a manejar esta fuerza de acuerdo a normas preestablecidas. Sabe de la importancia que las reglas de disciplina y los límites tienen para el manejo de la agresión. En niños u adolescentes con conductas agresivas el AT ayuda a encaminar la agresión de forma positiva.

Aporta nuevas reglas del juego y se pone de acuerdo con la maestra en lo que si se vale y lo que no, marca los límites de lo permitido.

Sabe que la disciplina y los límites dan confianza, seguridad, dan la estructura y el apoyo que el niño u adolescente necesitan para poder ir poco a poco explorando el medio y arriesgarse a usar sus habilidades.

Su rol especializado aporta, de manera paralela, tranquilidad a los maestros, a la escuela y a los padres, sin embargo nunca debe sustituirlos, sino más bien los apoya para que a la larga sean ellos mismos los que puedan atender a ese sujeto. Brinda las herramientas para que sea la escuela la que lo acoja plenamente y lo hace desde el momento en que trabaja para que ese sujeto se genere una idea de sí mismo, de sus capacidades y posibilidades de desenvolvimiento que le permita una inclusión tanto educativa como social.

Ahora bien, dentro del campo de la discapacidad, en el ambiente escolar, hemos observado que la atención brindada al niño con discapacidad, a veces, no permite que ese niño acceda a una integración apropiada en el proceso educativo, debido a que es común que se entre en contacto con éste niño desde su organicidad y que se tengan acciones compensatorias, lo cual lo coloca en el lugar de objeto.

Si por el contrario, nos vemos obligados a entrar en contacto con él y no con su organicidad estaremos favoreciendo la aparición de ese niño como sujeto en el encuentro posible con el acompañante en la transferencia.

El campo de la discapacidad nos confronta con un escenario, muchas veces trágico, por la gran dificultad que se presenta en el armado de los vínculos entres esos niños y su familia, sus pares, la escuela, etc.

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Esteban Levin nos dice que “si un niño por la discapacidad que porta y por la posición simbólica que ocupa, está siempre en un mismo lugar frente a esa realidad inamovible, frente a lo imposible de modificar, ya no podrá más que reproducir siempre lo mismo. Justamente para producir un nuevo sentido, una diferencia, una alteridad, algo tendrá que no estar en su lugar”.

El trabajo con estos niños, entonces comprende la creación o la producción en su día a día de sentidos donde no los hay, es decir, que se produzca un nuevo lugar que no sea el de la discapacidad.

Para lo cual el apoyo en recursos como el juego y el dibujo, recursos lúdicos resultan privilegiados para la labor del AT.

Viñeta clínica: René

René es un niño corpulento, fuerte, que se sabe hacer presente, no es un niño que pase desapercibido. La forma que tiene de hablar, su tono de voz, la manera de mover sus manos, hacen que lo que diga se escuche. Es un niño que si se ríe es capaz de contagiar al salón entero, incluyendo a la maestra.

Yo conocí a René estando él en 2º de primaria, hoy va a iniciar 4º. En 2º, a los 7 años de edad, en la escuela tenia fuertes dificultades para relacionarse con sus compañeros, el enojo podía hacer que mordiera, si algo no le parecía. En el recreo se le veía solo, sentado o yendo de un lugar a otro, generalmente al cubículo de las maestras o la directora. Dentro del salón de clases podía llegar a gritar, aun cuando, la maestra estuviera hablando, no era capaz de pedir un favor, ni mucho menos de compartir con sus compañeros de salón. A René algo, se le veía exigiendo, era como si todos le debieran algo, pero ¿Qué se le debe a René?, ¿Cuál es la deuda que René tanto cobra?

A René se le debe un cuerpo sano, un cuerpo que le permita correr y moverse como los otros niños. Los efectos de la parálisis cerebral en su cuerpo es la deuda que cobra en su trato con los demás. Se vincula desde el oposicionismo y la agresión.

El inicio de mi acompañamiento con René se da porque la psicoanalista me contacta y me cuenta de la situación. Particularmente en la escuela, es el lugar en donde tiene la mayor dificultad. Hasta ese momento René había contado con el apoyo de 6 personas.

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A lo largo del AT tuve que ir sorteando una serie de agresiones dirigidas a mí, en una ocasión me dijo: “cuanto hago a que te corran como a los demás”, y le respondí pues como ves que yo no me voy de aquí hasta que tu no estés mejor y que tengas amigos por ejemplo. No me respondió nada.

Esa Frase me parece interesante para pensar el uso que René hacía de las personas. En su trato todos son uno más, como si nadie fuera significativo, y justo esta parte es la que provoca mucho enojo y genera una dinámica de frustración.

La idea es no dejarse llevar por eso y encontrar una respuesta a: ¿Por qué René tiene un trato tan prepotente como si estuviera por encima de todos?

Me fui respondiendo que detrás de ese trato se escondía lo limitado que él se sentía, lo vulnerable, el miedo.

No se atrevía a recortar ni a dibujar, su escritura era casi imposible de entender.

R: ¿Me lo haces? AT: “te puedo ayudar si lo necesitas pero hacerlo por ti, no, si no nunca lo

vas a intentar.La escritura de René hoy es legible, estudia de sus apuntes. Recorta y dibuja

por si mismo aún con dificultades, pero lo hace solo.Mi función ha sido ayudarlo a construir una idea de sí mismo diferente a la

del ser limitado, a salir de ese sentirse “imposibilitado” y a que pueda reconocerse en su cuerpo como alguien capaz.

Hoy René puede decirle a la maestra que necesita sentarse al frente, o que por favor lo espere en el dictado, etc. En una ocasión se separo frente a la clase y dijo:

R: “si yo nací de 7 meses y estuve dos meses en una tina, en el hospital o ya no se cuanto, pero si me costó mucho trabajo caminar, pero lo logre” y continuo diciendo “niños: el que lo quiere lo logra, ustedes luchen”

Lo que habla de un reconocimiento de sí mismo, tiene una idea más clara de quien es él, ya no sólo se vive como alguien que defrauda sino empieza a ver las cosas buenas que tiene.

Establecer los límites claros, sobre todo en el trato hacia mí, ayudo a contenerlo y a que poco a poco fuera entendiendo lo permitido y lo no permitido. No fue fácil lograr que hubiera algo que lo detuviera, tuve en muchas ocasiones

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que sacarlo del salón, y llevarlo a trabajar a la biblioteca, en otras me apoye en la directora, las menos, ya que considero que justo lo que él necesitaba era salir de dirección, pero si llegue en dos ocasiones a apoyarme en ella, por situaciones de falta de respeto, hasta que poco a poco a René ya no se le suspende.

El AT aunque mayoritariamente ha sido dentro de la escuela, también ha sido fuera de esta, me he ido con él de campamento, he hecho AT en su casa, nos hemos ido a lugares recreativos. Todas estas salidas ayudaron sobre todo a fortalecer el vínculo conmigo, a poder trabajar también con aquellos elementos que pertenecen a su día a día, como es su casa.

Por último, quiero mencionar lo importante que ha sido el que su psicoanalista y yo nos organicemos como equipo terapéutico, hubo que plantearnos horarios para comunicarnos y saber del trabajo que una y la otra estaba realizando, reuniones en conjunto con los padres y dentro de la escuela. Lo que ha hecho que sea un trabajo en conjunto y no un trabajo fragmentado, sino un trabajo en función del mismo objetivo.

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LA NIÑA GATOAzyadeth Peralta1

Ser acompañante involucra un encuentro con el otro, la escucha atenta ante ese otro y sobre todo un cuestionamiento constante de lo que puede resultar terapéutico para ese sujeto en particular. En este caso el AT fue requerido por la escuela. Sin embargo el horario del acompañamiento (3 veces por semana), se pensó junto con su analista.N. solía salirse de las clases y subirse a los arboles, se lastimaba constantemente sin sentir dolor, contrario a ello no soportaba que le tocaran el cabello. Medicada desde los 2 años “porque lloraba mucho” y diagnosticada con TDA y próxima a tener un hermanito. N. estaba a punto de entrar a segundo de primaria, tenía 8 años de edad, pero su comportamiento y su desarrollo psicológico en muchos sentidos eran inferiores al de una niña de 3 años.

Cuando la conocí (en el consultorio de su analista), maullaba encerrada en un closet y salió después de 15 min. a gatas, para acercarse a mis piernas y saludarme con un miau miau. Tiempo después me daría cuenta que este hacer de N. no era un juego sino una imposibilidad de poder poner en palabras lo que sentía y que se intensificaba cuando un factor externo la desestructuraba por lo que como ella decía, a veces “era más fácil ser un gato”, N. no hablaba, era hablada, hablada por su madre sus palabras no le pertenecían, no sabía diferenciar entre el frio y el calor, todo lo sentía igual, como algo externo que es imposible apalabrar y que por tanto angustia y ante ello sólo le quedaba maullar, después de todo si un gato tiene hambre maúlla y si tiene frio también, N había sustituido sus llantos de bebe por maullidos. Durante los primero días de AT N. era más tiempo un gato que una niña (maullaba más de lo que hablaba). Cuando llegaba la hora del lunch en lugar de decir “tengo hambre”, comenzaba a maullar. Eso que sientes N. es hambre, se siente en el estomago, además tú no eres un gato, eres una niña, así que en lugar de maullar cada vez que sientas esto dime tengo hambre. Lo mismo pasaba cuando se

1 Psicóloga egresada de la UAM-X y Acompañante Terapéutico.

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enojaba en lugar de hablar, gruñía, y cuando estaba feliz, ronroneaba. Lo cual no quiere decir que N. no supiera hablar, si no que como diría más tarde su madre en una entrevista ni ella ni N. sabían usar las palabras. Es decir que en este caso el AT intervino con la palabra para hacer palabra y así poder sostener al sujeto, pero también ayudo a que los otros con los que convive (madre, compañeros y maestros) fueran capaces de sostenerla. Es decir AT fungió como traductor de sonidos o mejor dicho convirtió esos sonidos en palabras para que pudieran ser traducidos en sentimientos, sensaciones y emociones, ¿pero en dónde sentimos o con que sentimos?Naomi reconocía cada parte de su cuerpo, pero no lo sentía como propio, aunada a su imposibilidad para apalabrar N. era incapaz de diferenciarse de los objetos. En sus primeros dibujos, todo aparece sin orden, hace uso de un solo color (no hay diferencia entre su ropa y su cuerpo), sus representaciones humanas son más bien gatos asexuados y sus letras siempre están ensimismadas. En su fiesta de cumpleaños (a una semana de haber empezado el AT), N. pierde el control de sí misma y llora desesperadamente al ver que “su” piñata se ha roto, no se deja tocar por sus compañeros y sólo repite una y otra vez, “se rompió”, era como si más que la piñata “la rota” fuera ella. N. veme a los ojos, repetí más de una vez, escúchame “tú y la piñata no son lo mismo, se rompió la piñata no tú, tú estas entera, quizá te sientas rota pero no es así”. Posteriormente en una clase de español al abrir su libro y al ver una figura prehispánica sin extremidades llora, ella y el objeto son uno mismo. No hay diferencia entre lo interno y lo externo, en sus propias palabras “todo está de cabeza”.Las teorizaciones sobre la estructuración psíquica son diversas, sin embargo en todas ellas encontramos un punto en común, la madre, ya que es ella quien le permite al bebe llegar a saberse como sujeto y quien le facilita la relación con el medio. Para Winnicot la figura materna brinda el soporte del yo al bebé, de ahí la importancia de que la madre sea capaz de identificarse con el infante sin perder su autonomía y sólo gradualmente, con ayuda de ella, él podrá separar lo que es “distinto de mi” a lo que “es parte de mi”, lo que le permitiría llegar a tener una organización yoica. Una madre debe atender las debe atender las necesidades de su bebe a cada minuto, el bebe debe ser el objeto de su preocupación, pero la preocupación no debe ser mórbida (63)“La llegada de N. fue esperada, yo sabía que iba a ser mamá pero nunca lo sentí, al contrario sentía algo muerto dentro de mí, fue un embarazo de mucha depresión

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y angustia […] Cuando nació no sentí que fuera parte de mí, tuve que aprender a quererla de a poco; como mi hija empezó a existirá a los 3 años y entonces la sobreprotegí, todo el tiempo me daba miedo que le pasara algo malo”.Así como para N. no había diferencia entre los objetos y ella, tampoco existía diferencia entre ella y su mamá, “estaban pegadas como chicles”, por tanto, no distinguía entre tú y yo; contrario a lo que se pudiera pensar tampoco tenía muy claro que era tener una madre y lo que implicaba ser una hija. Ella y L. (como solía llamarle a su madre) tenían una relación simbiótica que le impedía crecer e incluso ser. Ambas vivían en una angustia compartida ante la separación de la otra y hasta ese momento la única manera que N. había encontrado para sobrevivir y existir para su madre era siendo un bebe. Sus juegos carecían de sentido lúdico y a sus 9 años, de vez en cuando, le daban mamila para que dejara de llorar y también por qué no, la llevaban a ver Barney. Ante esta función de madre errática, que no estuvo cuando y donde se le busco, N. había quedado agujerada. Hablamos entonces de falla en procesos de estructuración arcaicos.

Winnicott plantea que para poder separarse hay que estar muy unido, muy en fusión, es la fusión lo que permite la separación y no lo contrario, por ello el vínculo que se crea el acompañante con el acompañado es una segunda oportunidad. Así como con su madre, N. en un inicio estaba pegada a mí, era incapaz de tomar decisiones por sí misma, lloraba o se angustiaba ante la idea de perderme, copiaba todos mis movimientos. Sí yo llegaba enferma a la escuela (por ejemplo) ella empezaba a toser, si yo mencionaba que algo me gustaba ella lo convertía en “su algo favorito” y evidentemente el momento de la salida era el más caótico, le aterraba que yo no regresara porque para ella no había forma de estar sin estar físicamente, es decir la función establecida por el ya famoso juego del Ford da (simbolizar una pérdida o mejor dicho poder representar la ausencia), también había sido saltada. Es decir que N. tenía que identificarse para poder después separarse e individualizarse. Pero a diferencia de la identificación adhesiva e incluso mortífera como la que sostenía con la su madre, que había inscrito vivencias de impotencia y vacio. N necesitaba una identificación que fuera capaz de sostenerla, que le permitiera sentirse segura y que le diera las herramientas necesarias para pensarse a sí misma, como un sujeto separado su madre, se crea entonces un vinculo que acompaña en esta búsqueda de significados. Es decir que más allá de ocupar el lugar de su madre, el AT como permite la diferenciación madre e hija, desarticula la relación simbiótica y su lugar de tercero le permite fungir como organizador y estructurador psíquico,

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que repara la falta de cimientos psíquicos, lo que permite que cada una de las involucradas (madre- hija), puedan relacionarse y verse como sujetos separados. El AT no sólo disminuye la angustia de N. ante la separación con su madre, sino que al mismo tiempo disminuye la angustia de la madre ante el crecimiento de su hija, lo que permite un recuentro, donde cada una ocupa su lugar. A su vez el vínculo que el acompañado hace con el acompañante, crea condiciones y escenarios que favorecen a que N. se relacione con otros como semejante y no como gato. La relación que N. en un inicio tenía con sus compañeros de clase era nula, la rechazaban porque las lamia como gato, pero sobre todo porque N. no jugaba, era incapaz de poder imaginar, no había ella registro simbólico, mas que jugar se representaba todo el tiempo, cuando decía jugar no había ahí nada lúdico. Mientras sus compañeras jugaban a ser princesas, ella se revolcaba en el piso. Por su parte tanto a directivos como profesores. N. les causaba angustia, no sabían qué hacer con ella, eran incapaces de poner límites, así como en casa N. hacia lo que quería, en la escuela nunca obedecía las reglas, para ellas sus actos no tenían consecuencias. La función de la palabra no fundamental para la estructuración psíquica, no había sido instaurada. Del mismo modo no había temporalidad, ni conciencia espacial, si la maestra escribía algo en el pizarrón ella lo copiaba de manera idéntica, le era imposible bajar las palabras a otro renglón, mucho menos soportaba pasar al pizarrón. Y es en este punto me atrevo a decir que mi función fue hacer real aquello que en los procesos primarios pasa a nivel imaginario, es decir, en este punto me convertí en un escudo para N., ahí donde la madre es un filtro para el bebe, el acompañante lo es en un sentido más real, para que N. se atreviera a pasar al pizarrón, tomábamos un trapo y nos tapábamos la cara, cuando llegábamos al frente ella se ponía atrás de mi y comenzaba a ser la actividad que la maestra le había pedido, del mismo modo cuando N. cometía una falta o por el contrario hacia algo muy bien, yo sobreactuaba mis reacción con el fin de que ella fuera capaz de percibir lo que había hecho. De esta forma el AT sostiene con las palabras pero también con el cuerpo a cuerpo. El AT no está ahí para solucionarle la vida al acompañado, más bien lo ayuda a ser capaz de buscar sus propias soluciones y a pensarse a sí mismo para funcionar como espejo ante N. fue fundamental. Por ejemplo si me ignoraba yo la ignoraba y cuando me hablaba como gato, yo empezaba a ser sonido extraños, así que cuando ella requería mi ayuda solía decir: “Azya no te entiendo, deja de hacer esos sonidos, pareces animal y eres una niña”, y yo le contestaba “… así como tú no entiendes ahora yo tampoco

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entiendo lo que me quieres decir cuando maúllas, así que si nos queremos entender tenemos que hablar”.A los 6 meses de haber empezado el AT. Naomi ya era capaz de verbalizar sus sentimientos con palabras, verbaliza el odio por su futuro hermano y por su madre, su mama deja de ser un todo, empieza a diferenciarse de ella, mamá Comienza a diferenciarse de ella y a disponer de la capacidad simbólica de representar lo ausente. Se constituye la función presencia-ausencia antes inexistente; antes, cuando alguien desaparecía no estaba la posibilidad de su retorno. Ahora salir conmigo a la calle ya no causa angustia.

Y esto permite que N. sea capaz de empezar a tener gustos y deseos propios, es capaz de decir “a mí me gusta el morado y a mi mamá el verde”, “no quiero comer porque no tengo hambre” y entra en una fase de cuestionamiento constante sobre sí misma y su alrededor. Me pregunta casi a diario por qué las niñas no le quieran hablar y por qué ella hacia exámenes diferentes. Poco a poco y con mi ayuda N. va percatando que algunos de sus actos pueden causar que sus compañeros se alejen, como era sacarse los mocos, echarse pedos, lamer a sus compañeros ó solo querer ser un gato. Deja los maullidos y empieza a usar las palabras, y ahora esas palabras llevan sentidoPosteriormente el nacimiento y la reafirmación constante sobre su sexualidad. Favorecen a que N empieza a percibirse y sentirse como niña. A sus 4 años le había preguntado a su padre si algún día le crecería un pene como el de él y él simplemente contesta “así será”. El deseo del padre siempre había sido tener un hijo varón, al igual que la madre no había podido vincularse con N. cuando ella era un bebe, pero el nacimiento de este nuevo hijo, aunado a todo un trabajo se contención de angustia de los padre por mi parte, permite que estos padres sean capaces de percibir a N. como su hija, mujer. Pero los cambios también se dan en un nivel par perceptible por ejemplo, la espera de este nuevo miembro de la familia, genera una reestructuración en el hogar, N. por primera vez tiene su propio cuarto, ella escoge los colores y los adornos, a diferencia de su cuarto pasado, obscuro, frio descolorido y con juguetes de niño y niña, este es un cuarto de niña.N. empieza a cuidar su aspecto personal, empieza a interesarse por los juegos que juagan sus compañeros y el 10 de mayo por primera vez participa en un festival de la escuela, no sólo se muestra antes sus compañeros, ese día baila para su mamá y a partir de esa fecha N. da un salto; ante este intento de diferenciación el

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unció camino que N. encuentra para separarse es la agresividad, los últimos meses del ciclo escolar N. es agresiva e incluso grosera con todas la mujeres con las que convive (madre, abuela, maestras y yo). Hoy en día a través de la traducción de sus emociones y con la contención que ofrece el AT, N. ha logrado empezar a crecer. Está en una etapa de dualidad, ama y odia a la mamá. Siente una gran necesidad y deseos por separarse de ella, pero al mismo tiempo teme perderla. Empieza a gustarle la idea de crecer, pero al mismo tiempo le aterra, por primera vez la palabra mamá es remplazada por L. comienza a hablar sobre su padre, se interesa por su alrededor, es más independiente y aunque aun suele sabotear sus intentos por jugar con otros niños, hoy es capaz de decir “quiero jugar, ¿puedo?”.