DEMENCIAS: TRASTORNO NEUROCOGNITIVO

DR. H IRSCH

El objetivo de esta clase es poder detector y diagnosticar este trastorno a tiempo ya que hay mucho subdiagnóstico actualmente para poder dar un tratamiento adecuado.

El trastorno neurocognitivo (TNC) es un síndrome del cual a pesar de que se conocen claramente ciertas etiologías por ejemplo el Alzheimer en la mayoría de los casos se termina determinando que se trata de un TNC de etiología mixta o indeterminada debido a que hay muchas cosas que lo pueden causar y desencadenar que la mayoría de casos no se puede definir una sola.

Anteriormente en el DSM-IV este trastorno de llamaba Demencia o delirium en el trastorno amnésico y otros trastornos cognitivos sin embargo para el DSM-V (es el que se evaluará en el examen) este ente entro en la categoría de trastornos neurocognitivos dentro de la cual están las demencias y por separados los delirium.

Dentro de los trastornos neurocognitivos existen dos grandes categorías:

→ Leve→ Severo

Sin embargo algo tan amplio resulta muy difícil de categorizar en solamente dos grupos, por lo que en muchas publicaciones se utiliza también la categoría de moderado.

D E F I N I C I Ó N :

El TNC es una evidencia significativa de un deterioro cognitivo de un nivel previo de funcionamiento en unoo más ámbitos cognitivos, el motivo de consulta principal es una preocupación ( el paciente dice que cree, que le preocupa, que siente… no llega asegurando el síntoma) acerca de la pérdida de memoria, y es más común aun que esta preocupación provenga de un familiar o cuidador, o bien de nosotros como clínicos.

Posterior a esa preocupación inicial se debe evidenciar objetivamente el deterioro cognitivo por medio de pruebas psicométricas, las cuales en general son aplicadas por psicólogos.

Es MUY IMPORTANTE recordar que para hacer la categorización del trastorno en leve, severo o moderado se debe basar en el nivel de independencia de la persona. Entonces si una persona tiene demencia severa, este paciente es totalmente dependiente de otra persona para hacer lo más básico como comer, bañarse o vestirse, mientras, en el TNC leve la persona por lo general funciona bien y los cambios son muy sutiles; estos son diagnosticados casi que exclusivamente por medio de pruebas psicométricas, pero en esencia la persona es bastante funcional; y en el moderado la persona va a requerir cierto nivel de asistencia o apoyo, por ejemplo hacer listas de

las cosas por hacer, alarmas para acordarse de cosas sencillas; entre otros. Lo importante es recordar que estas personas disfuncionan en 2 de 3 de las esferas, la laboral, la social o la familiar.

Al TNC se le debe agregar otro apellido una vez que se hace el diagnóstico, y este es si es TNC con o sin trastorno de conducta (TC). Los pacientes que sufren también de TC van a presentar alteraciones como delirios, alucinaciones, agresividad, agitación entre otros, que pueden persistir en el tiempo; esta asociación no se presenta en todos los casos pero si es frecuente.

C A U S A S

A continuación se presenta toda la lista (tabla adjunta, no es la misma del dr. por lo que no hagan caso a la clasificación pero tiene todas las que el dr leyó de la ppt).

Es importante recordar como ya se mencionó que la mayoría de los casos va a ser multifactorial por lo que son pacientes que tienen alzheimer y insuf hepática, o tienen VIH y sufre de un TCE, un paciente con HTA que toma alcohol… Por lo que en la mayoría de los casos son tantos los factores de riesgo que no se le llega a la causa específica pues no es solamente una.

Resumen: El TNC es un déficit en alguna función cognitivos, estos déficits son adquiridos a diferencia del retardo mental que ahora se llama desafío/déficit ¿? intelectual, no son debido a problemas del desarrollo, no se debe tampoco a una condición psiquiátrica en especial, es decir no ocurre en presencia de esquizofrenia, depresión, TAB, TDAH, no son trastornos de personalidad dentro de los cuales no podemos ignorar a los “queridos ” sociópatas que pueden decir que no se acuerdan que hicieron especialmente después de violar o matar a alguien, por esto son importantes las pruebas psicométricas que al final son el “estándar de oro”.

F U N C I Ó N C O G N I T I V A

Es en términos sencillos, es un proceso de pensamiento a nivel de integración del conocimiento el cual tiene varios dominios:

Atención: La atención la podemos dividir en varios tipos:

Atención sostenida Enfocar la atención en un estímulo. Ejem: Ponerle atención al dr. En la clase enfocados en el estímulo de su voz. Esta se mide poniendo a una persona por ejemplo a tocar una tecla de una computadora con la indicación de que pare cuando se lo indiquen, si la persona toca la tecla por un tiempo determinado en el cual se hablo de

otros temas y se “desvió” la atención pero cuando se le indicó que se detuviera lo realizó, significa que tiene atención sostenida.

Atención selectiva Esta se refiere a poner la atención en solamente una parte de la información que se le brinda. Ejem: Preguntarle a alguien de una lista de dos categorías, por ejemplo números y letras (1a2b3c4d5e), cuantas letras hay, entonces la persona centra su información en las letras únicamente.

Atención dividida Esta se trata de tener la capacidad de realizar dos cosas a la vez. Ejem: Poder estar viendo la computadora o el celular y escuchando al dr al mismo tiempo dar la clase.

Velocidad de pensamiento Esta la miden los psicólogos con cronómetro en mano miden que tan rápido el paciente puede procesar algún información, miden que tan atento está.

Función ejecutiva:

Esta es la capacidad que tenemos diferente a los animales, esta es la capacidad de planeación y es lo más importante!! Está formada por diferentes elementos:

Planeación Se le da al paciente una indicación y este debe planear como hacer lo que se le indicó, Ejemplo: Se mide dándole al paciente un mapa del sitio donde se encuentran y se le indica que encuentre la salida, en buena teoría el paciente dibuja donde está la salida.

Toma de decisiones Esta es la capacidad para decidir hacer o no hacer algo y no solamente seguir un instinto. Es importante tener claro que cuando esto se evalúa el paciente puede decidir algo con lo que el médico no esté de acuerdo y esto solo significa que no piensa igual, no que no tenga capacidad de decisión.

Memoria de trabajo Esta es la memoria que se arrastra atraves del tiempo Responder a retroalimentación Esto es aprender a utilizar las reglas que se dan para

resolver un ejercicio X y sacar provecho de esto. Por ejemplo ante un regaño previo por utilizar la computadora, un compañero ya está prestando más atención en clase. Esto es lo que se utiliza mucho en investigación en ratas por medio de la retroalimentación, donde ellas aprenden a que si caminan en línea recta llegan al agua con azúcar, pero si se desvían y pegan con las paredes se llevan una descarga eléctrica por lo que sacan provecho caminando únicamente en línea recta.

Inhibición Este es la capacidad de poder escoger una solución más compleja para llegar a una solución y estar en lo correcto según lo que se busca. Ejem: Se le da al paciente la siguiente lista: ROJO, VERDE, AZUL y se le pide que diga de qué color es cada palabra, no lo que dice; si la persona no tiene capacidad de inhibición va a decir lo que lee y no solo el color que ve pues no puede inhibir el estímulo de leer.

Memoria:

Usualmente pensamos en función cognitiva únicamente como aprendizaje y memoria, sin embargo como podemos ver es un aspecto muy amplio por lo que no podemos limitarnos únicamente a estos aspectos pero si son muy importantes.

Memoria inmediata Esta es la capacidad de poder repetir algo inmediatamente después de recibirlo. Ejemplo: decirle unas palabras al paciente y pedirle inmediatamente que las repita.

Memoria Evocada Esta es aquella capacidad de recordar un estímulo previamente aprendido en el pasado. Ejem: Mostrarle a un paciente una llave y preguntarle si sabe que es, sin embargo debemos asegurarnos que el paciente a conocido el estímulo previamente, en este caso debemos saber que el paciente ha visto una llave en su vida y sabía cómo se llamaba.

Memoria diferida Es aquella memoria que persiste a pesar de que ha habido otros estímulos entre el estímulo en cuestión y la pregunta. Ejemplo: Preguntarle después de un rato al paciente las palabras que se le dijeron cuando se le evaluó memoria inmediata.

Memoria a largo plazo Esta es memoria de hechos muy antiguos, por ejemplo pedirle a un adulto mayor que nos cuente su historia de vida, como fue su infancia, su adolescencia. Esta es importante cotejarla con algún familiar o allegado, y que el paciente puede decir cosas que no son ciertas.

Memoria semántica Esta es la memoria involucrada en los hechos, en las cosas que están ocurriendo. Se evalúa preguntado los presidentes que ha habido en el país.

Memoria implicita Esta es que apartir de un hecho se puedan recordar otras cosas. Ejemplo: en la aplicación de la trigonometría apartir de patrones aprendidos por medio de la memoria de trabajo poder inferir cosas.

Lenguaje:

En este aspecto debemos tener cuidado principalmente con las afasias ya que estas pueden representar si bien es cierto un problema psiquiátrico, podría ser también la manifestación de un problema neurológico.

Lenguaje confrontado Esta es la capacidad de una persona de decir una palabra como tal. Se evalúa preguntándole a una persona ¿Qué es esto? Mientras se le muestra un objeto, la persona debe tener la capacidad de nombrar el objeto y decir que es.

Fluidez Esta se evalúa por ejemplo preguntándole a la persona que diga todas las palabras que sepa dentro de la categoría animales en un minuto y la persona con una fluidez adecuada debe poder decir al menos 11 palabras en un minuto.

Fonemas Con esto se refiere a poder asociar palabras a un sonido específico. Por ejemplo se le pide al paciente que diga en un minuto todas las palabras que inicien con la letra “P”

Gramática Esto se evalúa en la comunicación normal y se presta atención si el paciente utiliza bien los verbos, el sujeto indirecto, el sujeto directo, ya que esto en una persona con demencia se puede perder

Receptivo Este consiste en poder definir palabras. Entonces se le pide a la persona no solo que nombre el objeto si no que tenga la capacidad de decirnos para que sirve o darnos alguna definición.

Viso-motor:

Este aspecto evalúa en resumen la capacidad para integrar estímulos

Percepción visual Esta es la capacidad de integrar un estímulo visual, se evalúa pidiéndole a una persona que copie una figura que ojala tenga líneas entrecruzadas como por ejemplo un cubo y así se demuestra que tan integrado esta lo que la persona está viendo con lo que la persona está dibujando, ósea el estímulo visual y su integración con una actividad motora.

Constructiva Esta es la capacidad de los individuos para coordinar una acción con algo visual.

Moto-perceptual:

Esta es la capacidad para integrar percepción y propósitos, esta habilidad se desarrolla alrededor de los 3 años y es cuando pueden introducir una figura en un agujero de la misma forma sin que haya estímulo del mismo color; aquí se ve como perciben la relación y hacen la actividad motora necesaria para aparear esta relación percibida. El propósito de esta prueba en síntesis es que el movimiento que está haciendo la persona tenga un objetivo o una meta final y no sea únicamente moverse por instinto.

Praxis:

Esta es la práctica de acciones aprendidas y repetitivas, por ejemplo lavarse los dientes o abotonarse la camisa. Las personas con demencia severa pierden estas habilidades, se les olvida como lavarse los dientes.

Gnosis:

Esta es la capacidad de integrar la información de una manera consciente y de reconocer como está integrando esto. Usualmente se pone al paciente a reconocer caras conocidas, pueden ser famosos o políticos por ejemplo.

Reconocimiento social:

En este apartado el dr hizo la actividad del “neurocirujano” vrs “neurólogo” con carlos y Gabriel, no le salió muy bien ya que la hipótesis del dr era que esta capacidad era diferente entre

alguien que va para cirugía y alguien que va para clínica. Se le presento la foto del dr vacacionando con una sonrisa en la cara y se les pregunto qué emoción veían en la foto ya que el que no va para cirugía debía resultar más empático.

Reconocer emociones Como su nombre lo dice parte del reconocimiento social es tener la capacidad de reconocer las emociones de los demás.

Teoría de la mente Esta es para poder reconocer a identificar el estado mental de una persona.

Resulta que no todas las personas tenemos la misma capacidad en este ambiente por lo que lo que se busca no es la misma respuesta en todos los pacientes, sin embargo si se deben ubicar dentro de una desviación estándar. Este es uno de los principales inconvenientes que tienen las personas con asperger o con algún trastorno autista pues este reconocimiento social no lo tienen tan desarrollado o ajustado a la sociedad en la que se desempeñan por lo que si se evalúan para demencia van a salir alterados en este dominio aunque no estén demenciados.

D I A G N Ó S T I C O

Para realizar el diagnóstico de esto se hace por medio de:

→ Una entrevista personal→ Una entrevista con una persona allegada, por ejemplo un familiar, esto para cotejar

información, ya que las personas que tienen al menos un poquito de insigth sufren de un fenómeno que se llama confabulación lo cual en esencia es mentir pero ellos no están mintiendo, ya que para ellos son verdad, lo que hacen es crear memorias inexistentes de manera que estas tengan sentido con la historia que están contando.

→ Pruebas psicométricas, sin embargo a estas no siempre se tiene acceso o no siempre se tiene el tiempo para poder realizarlas

→ Pruebas de tamizaje: Estas se aplican cuando hay sospechas y no se tienen a mano las pruebas psicométricas; hay dos opciones, el mini-mental y el MOCA (imagen adjunta al final de la transcripción)

→ Estudios de laboratorio y gabinete: Los que se deben de mandar son:

o Electrolitoso Glicemiao TACo Hemogramao PFRo PFH

o Nivel de cobre (para descartar un Wilson si las PFH salen alteradas

o Función tiroideao VIH (muy importante)*o Sifilis- VDRL y confirmar con

un FTA (muy importante)*o Vit B12 o Folatos (Vit B9)

*Para el caso de sífilis si es una causa que se puede corregir a menos que ya hay causado daño neurológico donde al igual que el VIH que no se puede tratar tendrán manejo exclusivamente sintomático.

A continuación se tratarán dos condiciones muy relacionadas con la demencia, sin embargo la parte más importante de la clase fue lo anterior, lo que viene es mas complementario (cuidado, igual no dijo q no fuera a preguntar de esto que viene en el examen)

ALZHEIMER

Este es un padecimiento que lo vamos a encontrar en personas mayores de 50 años, lo cual es lo contrario con la otra condición que vamos a estudiar, sin embargo este padecimiento si se puede presentar antes de los 50 aunque no es lo mas tradicional.

En solamente 3% de los casos se considera una condición heredada, donde hay historia familiar en los papás o en los abuelos, en el otro 97% no encontramos una herencia mendeliana tan marcada pero por lo general si hay historia familiar de demencias.

Un vez hecho el diagnóstico, el promedio de vida es de 10 años, es por esto que si tenemos un paciente de este tipo debemos de armarnos de mucho amor y paciencia para darle mucho apoyo especialmente a la familia del paciente, ya que cuidar a estas personas es sumamente agotador especialmente porque este es un proceso progresivo donde el paciente comienza por ejemplo confabulando y creando conflictos en la familia, hasta el punto donde están encamados y necesitan asistencia 24 horas lo cual también produce deterioro en las personas que lo rodean. Esta es una enfermedad de deterioro constante, donde por lo general no hay muchas mesetas, el paciente siempre va para abajo, no se estaciona; con deterioro motor (a diferencia de la demencia vascular, ya que en esta la persona tiene un deterioro, se estabiliza, otro deterioro, se estabiliza…)

El alzheimer a diferencia de otras se presenta típicamente con problemas de memoria y dificultar para aprender sin embargo puede extenderse a otras áreas o estas estar afectadas inicialmente. El MOCA en este caso ante la mas mínima sospecha se debe hacer ya que me orienta mucho en el diagnóstico y de una vez me indica cuales son las áreas que están afectadas, entonces podemos hacernos una idea de que si hay dos o mas funciones cognitivas alteradas debemos ponerle mucha atención a ese paciente.

Fisiopatología Esta enfermedad se relaciona con depósitos de β-amiloide y perdida de neuronas dopaminérgicas por lo que asocia atrofia especialmente en el hipocampo y zonas de asociación fronto-parietal y finalmente en la zona moto-sensorial.

Es por lo anterior que el tratamiento tiene que ver con anticolinesterasas, este no funciona mucho y es sumamente caro, es por esto que es mejor darle amor y cariño a las personas con demencias que un montón de fármacos con efectos adversos y que tras de todo no le hacen nada. Sin embargo en un grupo pequeño de pacientes estos fármacos si podrían hacer una pequeña diferencia.

Alzheimer neuropsiquiátrico Con frecuencia al psiquiatra llegan estos pacientes consultando no por su problema de memoria, sino mas bien por síntomas neuropsiquiátricos, esto de que a sabiendas de que se trata de una enfermedad neurológica y no psiquiátrica, debido a los depósitos de amiloide también puede presentar manifestaciones en la conducta, por ejemplo:

Sdr confusional o delirium, donde la persona esta desorientada en tiempo y espacio, se presenta de forma súbito, es muy severo y tiene fluctuaciones en 24 horas; la demencia por el contrario es constante a lo largo del tiempo (no fluctúa tanto en 24 horas).

Delirio, lo cual es la definición por excelencia de esquizofrenia lo cual se presenta en un 25% de los casos con ideas que se salen de la realidad y de las cuales la persona no tiene la capacidad para poderlas cuestionar. El delirio es principalmente un síntoma y se puede considerar como factor pronostico del alzheimer.

Alucinaciones hasta en un 10% de los pacientes donde la mayoría son auditivas pero también pueden ser visuales. Recordemos que las alucinaciones exclusivamente de causa psiquiátricas son auditivas, las visuales, olfatorias o táctiles, usualmente se deben a condiciones metabólicas.

Agitación y psicosis lo cual se debe al deterioro a nivel frontal.

IMPORTANTE SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR CAUSAS ORGÁNICAS ANTES DE DAR UN DISGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO, aunque sea el diagnóstico más obvio.

Factores de Riesgo:

AHF Trauma cerebral Más de 50 años Seceptibilidad genética, manifestada en polimorfismo en apoproteína E4 lo que se ve

asociado a un inicio temprano de la enfermedad. Sdr de down Riesgo vascular

Marcadores:

Para poder estar seguro que la enfermedad que lo que la persona tiene es alzheimer tenemos que esperarnos hasta que la persona se muera y que la autopsia muestre los siguientes hallazgos:

Atrofia cortical Depósitos de B-amiloide

Proteína tau

Sin embargo antes de que la persona se muera podemos encontrar también ciertos marcadores muy sugestivos que se pueden buscar a nivel de laboratorio, especialmente en pacientes con inicio temprano, estos son:

Presenilina 1 y 2, la 1 si existe comercialmente sin embargo en CR aun no se utiliza, ni tampoco en Estados Unidos.

Pruebas funcionales, en especial el PET (tomografía con emisión de positrones) el cual es solamente una ayuda diagnóstica. En esencia en este estudio lo que veremos es una hipofunción cerebral eventualmente generalizada en los casos avanzados. Entre más roja se vea la imagen más metabolismo hay en cada sección cerebral, como vemos en el alzheimer tardío la mayoría de las zonas están azules, lo que demuestra que tienen muy poco metabolismo en particular en las áreas temporo-parietales.

Otra prueba funcional que se puede utilizar es la resonancia magnética en a que se verá la importante atrofia cortical y en el área del hipocampo.

PARA EXAMEN: artículo

http://emedicine.medscape.com/article/336281-overview

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

Esta es una causa frecuente de demencia en personas menores de 65 años (diferente al azheimer), sin embargo puede iniciar a edades muy tempranas hasta de 30 años. Es un padecimiento progresivo del cual una vez hecho el dx se esperan aproximadamente 4 años de sobrevida, sin embargo es común que los síntomas hayan iniciado hasta 6 años previos al diagnóstico.

Este es un síndrome donde se detectan cambios de, personalidad, conducta y cursa con trastorno del lenguaje.

Factores de Riesgo:

Susceptibilidad genética, al ser portadores de genes alterados asociados a proteínas Tau y a la proteína C9ORF72.

Diagnóstico:

Es principalmente clínico, se sabe que esta enfermedad cursa con mayor incidencia de síntomas motores en comparación con el alzheimer como por ejemplo:

Síntomas extrapiramidales Alucinaciones visuales, no auditivas La memoria y el aprendizaje si se deterioran pero más lentamente que en el alzheimer; es

por esto que puede causar muchísimo caos especialmente en los casos de inicio temprano donde no usual ver problemas en la memoria, entre otros lo que al mismo tiempo dificulta o enlentece el diagnóstico.

Alteración de la función ejecutiva, lo que se manifiesta tomando malas decisiones y se ve más que todo a nivel laboral. ** Caso de técnica de farmacia que no entendía porque los compañeros no la querían, y se quejaba de que le atribuían todos los errores de la farmacia a pesar de que ella todo lo hacía perfectamente; en inicios se pensó en una situación laboral, sin embargo años después llegó totalmente demenciada y sin acordarse de nada; su sintomatología inicial fue toma de malas decisiones en el trabajo lo que la llevaba a problemas con sus compañeros **

La demencia Fronto-temporal (DFT) tiene que cumplir con todos los criterios de un trastorno neurocognitivo, ya sea leve, moderado o severo; y además tiene que tener algunas características extras que lo clasifican dentro de alguna categoría. Una categoría es conductual y la otra categoría es

lenguaje, sin embargo en la mayoría de los casos lo que se encuentra es una mezcla de todo y muy pocas veces presentan características de solo una categoría.

La DFT conductual son personas muy desinhibidas, por lo general medio histrioniconas, que llegan por ejemplo a la consulta en minifalda y todas maquilladas, que muestran apatía o inercia, es decir perdida de interés por las cosas que lo rodean, que pierden la empatía o la simpatía por ejemplo poniendo el cd de música guanacasteca a las 5 am sin importarle las demás personas; todo esto esta acompañado de perseverancia lo que se vería por ejemplo que este señor o señora ocupa todas las mañanas de todos los días a la 5 am oír el punto guanacasteco a todo volumen; existe en estos pacientes la hiperoralidad (se mete todo a la boca) o cambios en dieta y como ya se mencionó tendrán deterioro en la cognición social y función ejecutiva, en el caso del señor que escucha el punto guanacasteco, este no entiende porque los hijos se enojan, o en algunos casos ni siquiera se dan cuenta que la esposa y los hijos están enojados con él. Aunque el cuadro no lo aclara los pacientes con afectación del lóbulo temporal también pueden presentarse con hipersexualidad por lo que es importante preguntar acerca de esto, sin temor a hablar de sexualidad para que los pacientes puedan vivir su sexualidad plenamente.

En la DFT con alteración del lenguaje las personas, como el nombre lo indica, tienen problemas en la habilidad de hablar por lo que no son de extrañar las afasias de broca, entre otras por la ubicación de estas regiones en el cerebro, la producción de la lengua puede estar disminuida (la prueba de palabras con la letra P o todos los animales que sepa, se encontrará francamente alterada); tienen dificultar para encontrar palabras sin embargo son muy astutos por lo que pueden pasar desapercibidos, por ejemplo al olvidársele el nombre de un objeto dicen “páseme eso” mientras lo señalan lo que a veces nos resulta normal y no nos damos cuenta que se le están olvidando palabras.

Imágenes:

A continuación se presenta un PET de una persona con DFT, donde se observa un gran hipometabolismo en las regiones frontales y temporales

G O T I T A S D E L S A B E R : (Datos random)

A la demencia por cuerpos de lewy se le aplican todos los general anterior pero vamos a tener fluctuación cognitiva, siendo una excepción y confundiendo con delirium. También:

o Hay una cierta disminución de la alerta y la atención. o Usualmente hay alucinaciones visuales bien formadas, lo que nos orienta en un

camino orgánico y no psiquiátrico.

o Con frecuencia tienen concomitantemente con sus problemas cognitivos, síntomas parkinsonianos (aparecen levemente después)

o Cumplen criterios para trastornos del sueño REM como por ejemplo sueños muy muy vividos y que durante el sueño rem pierden la inhibición motora entonces comienzan a actuar y son las personas que le pegan a la pareja dormidos o gritan… Aquí hay que tener cuidado porque usualmente los sociópatas pueden agarrarse de esto para escuzarse.

o Estos pacientes son hipersensibles a los antipsicóticos, los cuales entonces NO están indicados esto porque los neurolépticos causan extrapiramidalismo, si la persona ya tiene parkinson (cuerpos de lewy) estos fármacos le empeorarían su síntomatología. Si son necesarios de utilizar, no tenemos más opciones, el menos malo es quetiapina, sin embargo este no hay en la caja (EXAMEN). ** Pregunta de compañero: ¿Cuál es el manejo típico? Si están muy agitados lo que se usa es el valproato de sodio o CBZ o si es una situación muy severa se utilizan inhibidores de los receptores de NMDA, o también inhibidores alfa centrales, aquí desgraciadamente no hay clonidina que puede atenuar bastante la conducta de la persona; lo que se usa en la caja es propanolol el cual es una beta-bloqueador. Si estas estrategias no funcionan y hay sospecha de alzheimer o algo mas, usar risperidona o haldol (haloperidol) no está mal. Las benzodiacepinas son la última opción pues pueden empeorar la función cognitiva de la persona por lo que no están indicadas ni en delirio ni en demencias en la medida de lo posible.

En la demencia por priones que es la enfermedad de las vacas locas los síntomas neurológicos más clásicos son:

Mioclonus Ataxia Hay evidencia de laboratorio (en CR NO)

o El desenlace es muy aparatoso y rápido

Con respecto al VIH los trastornos cognitivos severos se diagnostican en personas con conteos de CD4 menores a 200 lo cual, contrario a la literatura que dice que cada vez es menos frecuente, es muy frecuente en CR por lo que es un factor de riesgo para desarrollar un trastorno neurocognitivo independientemente de que esta se deba a una toxoplasmosis cerebral o a cualquier otras cosa.

Un diagnóstico diferencial muy común y que debemos tener siempre presente es la hidrocefalia a tensión normal.

o En esta lo que ocurre es que se produce una atrofia cortical por lo que hay una sobrecompensación con aumento en la producción de LCR para contener las tensiones dentro del cráneo.

o La presentación tradicional son personas que están como “raras”, se orinan en la cama y tienen marcha con base de sustentación amplia (wet, wably, weird). (EXAMEN)

o El tratamiento en estos casos es: Se hace una PL, se drena el LCR en exceso y eso hace que la persona vuelva a la normalidad.

o Otro dx diferencial de demencia es la depresión pues la persona en ambos pasa sentada y ahuevada todo el día.

M A N E J O

Se ha visto que la demencia del alzheimer se asocia a problemas en la producción de acetilcolina, por esto es que las BZD no son buenas en estos casos por sus grandes efectos anticolinérgicos que agravarían el problema y las opciones que tenemos son las anticolinesterasas como por ejemplo rivastigmina y galantamina que están indicado en casos leves a moderados y el donepezilo que si se utiliza en casos severos. Sin embargo el dr menciona que estos fármacos son muy caros y tienen muy poca eficacia a largo plazo por lo que el dr. lo que principalmente recomienda es mucho cariño y amor <3.

Bloqueadores de NMDA está indicado en casos moderados o severos, por ejemplo la memantine.

Si hay demencia con trastorno de conducta se utiliza valproato y cbz sin embargo a veces no son suficientes y es necesario agregar un antipsicótico que puede puede ser risperidona o haloperidol pero si se sospecha cuerpos de lewy se debe usar quetiapina.

IMPORTANTE No hay receta establecida pero todo lo anterior es aprobado por la FDA.

Dentro del manejo también hay que considerar mucho cariño y mucha paciencia, dentro de lo que hay que incluir un plan para esa familia de cuido del paciente que se ajuste a sus necesidades y posibilidades considerándo la institucionalización en un hospital, un asilo o albergue sin “criminalizar” a la familia, al contrario buscando lo mejor para el paciente y las personas que lo rodean, cada familia es diferente y solo ellos saben lo que está pasando en realidad. Se vale regañar solo a aquellas familias que abandonan al viejito y nunca lo visitan o lo cuidan mal en la casa teniendo las posibilidades de hacerlo mejor.

LEVE/ MODERADO Anticolinesterasas

MODERADO / SEVERO Bloqueadores NMDA

No se recomienda que el viejito que vive en su casa independientemente sea pasado a vivir a otra casa, en los casos en los que se pueda costear alguien que lo cuide en su ambiente es mucho mejor. Lo ideal es mantener a la persona en su medio ambiente cotidiano, aunque se entiende que esto no siempre se puede hacer.

Hay que sentarse con la familia y con el paciente a ver qué cosas se pueden y no se pueden hacer considerando las condiciones de cada familia y las condiciones y capacidades de cada paciente en especial. Hay que educar a la familia en que el paciente NO ENTIENDE ciertas que cosas y no tiene la capacidad para aprender cosas nuevas.

Se recomiendan actividades grupales en especial en estados incipientes. Hay que tener cuidado porque para muchas personas puede ser un insulto decirles que van a ir a un hogar diurno por lo que hay que buscar alternativas para esta palabra, por ejemplo en la UCR que hay un grupo de adultos mayores, que vayan a hacer taichí y así practican un poco de ejercicio, entre otras cosas. Hay que darle a la familia información acerca de estos grupo.

Con los juegos de memoria hay que tener cuidado pues en algunos casos podrían causar que el adulto mayor se dé cuenta de su déficit y se deprima consecuencia de esto, lo importante es mantenerse activo, ocupado.

ASCADA: Asociación de alzheimer y otras demencias asociadas, es un grupo de soporte que se reúnen una vez a la semana y les dan apoyo tanto a los pacientes como a las familias.

EJEMPLO DE EXAMEN:

A su consulta llega un paciente masculino de 48 años. El paciente refiere que no sabe porqué lo han traído si todo está bien. La esposa reporta que lo nota “sin memoria…se le olvidó como cerrar el portón”. Dice que ha cambiado su conducta en la casa pues antes no era soez pero ahora con cualquier detonante se torna iracundo y mal hablado. Ha tenido conflictos por lo mismo en el trabajo. Además lo han amonestado porque deja los trabajos incompletos. En la calle se ha vuelto muy piropeador lo cual antes no hacía. Se baña solo y come solo. En el examen mental: Memoria 4 de 5 palabras inmediatas y diferidas. Dificultad para realizar “trail test”, dificultad para copiar un cubo. En el PET ud. Espera encontrar:

El problema de memoria al olvidarse como cerrar el portón nos remite a apraxia El hecho que ahora es mas iracundo y mal hablado nos recuerda una demencia de dominio de

lenguaje Los trabajos incompletos nos hablan de falla en la atención pues se distraen muy fácilmente y no

termina las cosas

El señor anda mas desinhibido lo que manifiesta como mas piropeador, recordemos que esto se regula a nivel frontal

La dificultad para realizar el “trail test” en el MOCA (VISUOESPACIAL/EJECUTIVA) nos habla de inatención

EN EL PET encontramos Hipoperfusión Fronto-temporal!!

Transcrito por: Valeria Valenciano