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GI09 - Enfermedad Diverticular. Dr Campos.
Definición:
Los divertículos del colon son herniaciones adquiridas de la mucosa y la submucosa a través de la muscular propia.
Los pseudo-divertículos poseen evaginación solamente de la mucosa y submucosa, la mayoría son múltiples Los pseudo-divertículos poseen evaginación solamente de la mucosa y submucosa, la mayoría son múltiples, frecuentes en sigmoides (parte del colon con lumen más pequeño por esto con más resistencia y mayor presión por mayor peristalsis), no son peligrosos o patológicos y aumentan con la edad. En cambio los divertículos estrictamente hablando evaginan las 4 capas de la mucosa por una debilidad en la pared, son más grandes, únicos, raros y congénitos, más frecuente en ciego y colon ascendente. Sin embargo por convención a los pseudo divertículos se les llama divertículos.
Es muy frecuente, mayores de 70 años el 50% tiene diverticulosis y mayores de 50 años el 30%, se dx por colonoscopía, RM, TAC.
No es lo mismo diverticulosis (presencia de divertículos) que enfermedad diverticular no complicada (síntomas inespecíficos) o enfermedad diverticular complicada (simple, complicada, hemorrágica).
Términos importantes:
Generalidades y epidemiología:
La mayoría de los pacientes (80%) con diverticulosis permanecen asintomáticos durante toda su vida.
La incidencia y prevalencia es difícil de estimar. Prevalencia 12% a 49%.
Aumenta con la edad, menos del 10% en los < de 40 años, 50% a 66% en los > 80 años.
Los ♂ tienen > riesgo de sangrado diverticular y las ♀ > riesgo de obstrucción o estrechamiento.
GI09 - Enfermedad Diverticular. Dr Campos.
Es una enfermedad rara en África y Asia, las mayores tasas de prevalencia se observan en los Estados Unidos, Europa y Australia.
Estos datos orientan a la occidentalización de la dieta en los países más industrializados.
Anatomía patológica:
Surgen en los sitios de penetración de la pared intestinal por las ramas principales de los vasos rectos. Normalmente donde hay un pequeño defecto de la pared muscular
A ambos lados de la tenia meso-colonica y en el lado mesentérico del tenia omental y la tenia libre. Sitios de menor fuerza muscular.
Los divertículos mantienen una relación anatómica fija a la tenia.
Son hernias de la mucosa y submucosa a través de un defecto en la capa muscular (pseudodivertículos).
Los divertículos pueden variar en número de uno a cientos.
El tamaño es de 3 a 10 mm de diámetro, pero pueden superar los 2 cm. Se han descrito hasta de 25 cm.
Los divertículos se producen principalmente en el colon izquierdo; un 90% en el sigmoides.
15% en el lado derecho con o sin afectación del lado izquierdo.
Los de lado derecho son menos frecuentes pero los que más se asocian con sangrado.
Etiología y patogénesis:
Las investigaciones se han centrado en tres áreas:
1. Una estructura alterada en la pared del colon.
2. Una motilidad anormal produciendo aumento de la presión intraluminal.
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3. El papel de la fibra dietética.
Alteración de la pared del colon
Depósito de elastina: menor compliance.
Miocosis:
Abombamiento del músculo circular
Acortamiento de la tenia
Estrechamiento luminal.
Se exagera la segmentación.
Provoca oclusión de ambos ''extremos“de las cámaras.
Produciendo altas presiones dentro de las mismas
Explicación: Colon tiene tenias y haustras en los px antes de hacer el divertículo, se acorta la tenia entonces el haustra se hace más pequeña y más ancha.
Figura 1. Formación de divertículo.
Aa entra al colon a través de la muscular
(defecto)
Hay contracción,
↑presión intraluminal
Se hernia donde hay menor resistencia.
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El papel de la fibra en la dieta.
La fibra es un agente protector contra los divertículos.
La fibra insoluble provoca la formación de heces más voluminosas. Las heces son más largas, gruesas y dura.
Disminuye la segmentación colónica. Menos diverticulos
Reduce la presión intracolónica, manteniéndola próxima al rango normal durante la actividad motora.
Fisiopatología
fibra dieta
volumen de heces
movimientos de segmentación
Zonas de alta presión intraluminal (tenia mesentérica).
Pulsión mucosa a través muscular
En puntos débiles penetración vasos
NO se ven divertículos en las zonas de mayor presión tenias anti mesentéricas.
Clasificación
Diverticulosis no complicada
Diverticulosis asintomática:
Suele ser un hallazgo incidental en pacientes sometidos a evaluación para otras indicaciones.
No hay ninguna indicación clara para cualquier tratamiento específico o especial de seguimiento en estos pacientes.
Enfermedad Diverticular o sintomática no complicada (EDSN)
Presentan molestias abdominales inespecíficas .
La > aquejan dolor en el CII.
Los síntomas de presentación coinciden en mucho con los sx del SII (intestino irritable).
ExFx suele ser normal.
Nota: el Dr cree que no existe, que es SII pero dice que está descrito y hay que saberlo.
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Enfermedad Diverticular complicada
Se puede dividir en complicaciones inflamatorias y hemorrágicas. Diverticulitis, se define como la inflamación, infección, o ambas, asociadas con los
divertículos. Se presenta (diverticulitis) en un 10% a un 25% de los pacientes con divertículos.
o simples 75%
o complicadas 25%
La diferencia entre simple y complicada radica en la evolución, la simple se cura con antibióticos, el complicado presenta perforación del divertículo, irritación peritoneal.
Nota: Px con diverticulititis = microperforación o macroperforación del divertículo. Que determina el grado de irritación.
Fisiopatología:
Simple:
El divertículo se infecta → inflamación → oclusión de la luz→ ↓ retorno venoso, arterial se mantiene→ ↑ bacterias intraluminales → microperforación → el meso la contiene → forma plastrón→ dolor, fiebre. Sin irritación peritoneal.
Complicada:
No siempre se tapan las micro por lo que pueden pasar a macros o se puede macroperforar de una vez.
Se comporta como un intestino perfordo. Genera peritonitis bacteriana aguda. Es una emergencia.
Figura 2. Explicación de la perforación.Nota: se infectan más los divertículos de boca delgada, ya que las heces se quedan atrapadas, se tapa el diverticulo, no sale el fecalito (pelota de caca dura), más riesgo de diverticulitis.
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Clasificaciones:
Minnesota (Clínica)0 No inflamaciónI Inflamación crónicaII Inflamación aguda con microabscesosIII Absceso pericolítico o mesentéricoIV Absceso pélvicoV Peritonitis fecal o purulenta
En las
peritonitis complicadas hay que entrar y lavar, sobre todo en los estadios III, IV y V.
Manifestaciones clínicas:
Presentan dolor abdominal en el CII sin embargo, puede manifestarse con dolor suprapúbico o del lado derecho.
El dolor puede ser intermitente o constante y con frecuencia se asocia a un cambio en los hábitos intestinales, diarrea o estreñimiento.
Signo de rebote +
Otros sx anorexia, náuseas, vómitos, disuria y frecuencia urinaria.
ExFx: px inmóvil, peristalsis , o (obstrucción), dolor a la palpación en CII, rebote, puede palparse una masa cilíndrica.
El tacto rectal puede revelar sensibilidad o una masa, en particular con un absceso pélvico bajas.
Laboratorio: Leucocitosis y marcadores inflamatorios altos.
Diagnostico:
Hinchey (1978) TAC Más utilizada.
Estadio I Diverticulitis con absceso peri-cólico Estadio II Diverticulitis con absceso distante Estadio III Diverticulitis a peritonitis purulenta Estadio IV Diverticulitis con peritonitis fecal
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1- Radiografías: Tórax, abdomen. Se busca aire libre subdiagfragmatico= víscera perforada
2- Enema de bario: Demostración de material de contraste extravasado con o sin él delineamiento de una
cavidad del absceso, una fístula y diverticulosis. Una masa extraluminal que puede comprimir el colon es el hallazgo más común en la
diverticulitis grave.
Sensibilidad 62% a 94%.
Falsos negativos en el 2% a 15%.
Se usa sino tiee TAC a mano causa problemas intestinales.
Figura 4. Enema de Bario.
3- TAC Es el procedimiento diagnóstico de elección para la diverticulitis aguda. Tiene la capacidad de enfocar la imagen mural y la enfermedad extraluminal. Permite el tx con drenaje percutáneo de los abscesos. Sensibilidad 93% a 98% Especificidad: 75% al 100% Criterios de la TAC para la diverticulitis incluyen: - Divertículos pericólicos con infiltración de tejido graso.- Engrosamiento de la pared del colon.- La formación de abscesos.
4- Ultrasonido Engrosamiento de la pared intestinal, la presencia de divertículos o abscesos, y
hiperecogenicidad de la pared intestinal. Una sensibilidad de 84% a 98% y una especificidad de 80% a 93%.
5- RNM: No se ha validado su uso en la enfermedad diverticular.6- Endoscopia: la colonoscopía se evita por el riesgo de perforación. Se debe realizar a los 3
meses. Mete aire que ayuda a la perforación o esparce las bacterias al peritoneo. Pregunta de examen.
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7- La sigmoidoscopía con mínima insuflación de aire puede ser útil para excluir diagnósticos alternativos, como la EII, el carcinoma, o la colitis isquémica en los casos poco claros.
Complicaciones
Sangrado digestivo bajo:
En un 3-27%, en ancianos.
Común en los Divertículos situados en sigmoides. Por prevalencia se sangra más del lado izquierdo (hay más divertículos izquierdos), pero el derecho es mayor el % que sangra.
Se produce por una ruptura vasa recta en cuello diverticular unida a la serosa y separa la luz por mucosa y fibras musculares.
HxCx: Dolor abdominal súbito con deseos de defecar. Chorro de sangre.
Suelen sangrar durante varios días de forma intermitente hasta resolverse de forma espontánea.
Obstrucción:
Incompleta o completa excepcional. Inflamación y compresión obstrucción crónica Excluir neoplasia, no sangra de forma importante, a excepción de los que necrosan una
arteria.
Perforación:
Se perforan más los segmentos intraperitoneales: sigmoides, transverso, ciego.
Forma un pequeño absceso paradiverticular, normalmente se reabsorbe o se drena espontáneamente en intestino Libre peritonitis aguda difusa grave neumoperitoneo.Retroperitonitis difusa es grave mortalidad .
Colecciones purulentas:
FII, Douglas, meso-colon y espacio subfrénico Fístulas:
Comunican la luz del colon con un órgano Las fístulas colovesicales 65% mas en frecuentes ♂. Otro segmento colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared abdominal. En hombres más la frecuentes colonovesicales.
Diagnóstico diferencial.
1. La apendicitis aguda.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal.
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3. Otras formas de colitis (infecciosa o isquémica), cáncer colorrectal.
4. Afecciones ginecológicas, como enfermedad pélvica inflamatoria, ruptura del quiste de ovario, y la torsión de ovario.
Tratamiento.
Tx medico ambulatorio diverticulitis aguda:
Dieta líquida durante 3 días y luego la fibra. Antibioticos durante 7-10 días
Ciprofloxacina (750 mg/12 h) + metronidazol (500 mg/6 h)
Amoxicilina-clavulamato (875-125 mg/8 h)
TMP-SMX(800-160 mg/12 h) + metronidazol
Drenaje percutáneo absceso guiado x US ó TAC.
No dar AINES, predisponen a sangrado.
Tx medico hospitalario:
Criterios para hospitalización:
1. Síntomas graves.
2. Signos de irritación peritoneal.
3. Incapacidad para tomar líquidos por vía oral.
4. Una mala red de apoyo en el hogar. Estos pacientes deben ser tratados con una dieta de líquidos claros y antibióticos.
5. Fiebre alta y leucocitosis.
6. Inmunosupresión.
Los MO son aerobios y anaerobios; Escherichia coli, especies de Streptococcus y Bacteroides fragilis.
Restitución de volumen intravascular, electrolitos equilibrio, y asegurar una diuresis adecuada.
ATBs de amplio espectro; metronidazol o clindamicina un aminoglucósido, monobactam, o una cefalosporina (cefotaxime) de tercera generación.
La mayoría responden al tratamiento médico.
De un 15% a un 30% requieren cirugía durante el ingreso hospitalario.
La cirugía puede ser necesaria cuando el dolor, fiebre y leucocitosis no responden a los antibióticos y cuidados de apoyo.
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Tx quirúrgico
Criterios:
1. No hay un consenso.2. Dos o más episodios con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis en un
periodo de un año.
3. Un episodio con extravasación contraste, síntomas obstructivos o urinarios.
4. Mas 2 episodios confirmados que requieran hospitalización
5. Inmunodeprimidos o consumidores crónicos corticoides
6. Un solo ataque en personas menores de 50 años.
7. Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos intra y retroperitoneales.
Tipos:
Resección electiva 6-8 semanas tras episodio agudo.
Objetivos:
- Control sepsis
- Resección tejido enfermo
- Restauración continuidad intestinal con/sin ostomia
Procedimiento en dos tiempos si hay perforación y/o peritonitis:
- Procedimiento de Hartmann.
- Resección anastomosis primaria y ostomía.
- Resección con anastomosis primaria.
Procedimiento en tres tiempos (rara vez se emplea):
1º.colostomía del transverso y drenaje del absceso.
2º.resección del segmento con o sin anastomosis
3º.cierre colostomía
Tx para complicaciones
Hemorragia:
Conservador:
Restablecer hemodinámica + SNG, descartar SDA, Recto-sigmoidoscopia fuente sangrado (paran espontáneamente 80-90%).
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Cirugía urgente:
En casos recurrentes y si no ceden tratamiento conservador (10%)
Manejo Endoscópico
Para ver que fue por divertículos y no otra causa. Pulverización adrenalina (hemostasia definitiva 95 %)
Sonda de calor ó electrocoagulación bipolar
Inyección de sustancias en el cuello del divertículo
Aplicación de polímeros acrílicos
Colocación de hemoclips
Ligadura Endoscópica
Perforación:
Con peritonitis purulenta tratamiento precoz.
Lavado peritoneal
Resección + colostomía (Hartmann)
Obstrucción:
Completa; Resección colon comprometido y reparación en un tiempo.
Incompleta; tratamiento médico + intervención programada.
Tx Recurrencia diverticulitis tras resección.
Complicada:
7% enfermedad diverticular es recurrente.
20% requieren una nueva resección.
Su principal origen es la anastomosis en el sigmoide distal.
La Qx propuesta es la anastomosis con recto para riesgo de recurrencia
Nota: la diverticulosis no tiene relación alguna con cáncer.
Transcrito por Ricardo Rodríguez Quesada.