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ANTIBIÓTICOS II

Dr. Villalobos

Quinolonas

Muy promisoria molécula: Causó mucha emoción pero tiene muchos efectos secundarios.

Es derivado del ácido nalidíxico (si es resistente a a. nalidixico, no se usa)

o Primera generación: Ac. Nalidíxico

o Segunda generación: Norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y sparfloxacina

o Tercera generación: Gatifloxacina (se sacó del mercado) y moxifloxacina (de las que más se usa, Velox: cubre

anaerobios y VAS)

Únicos que inhiben directamente el ADN de la bacteria.

Mecanismo de acción: Inhiben las topoisomerasas tipo II (que son la II y la IV), actúan sobre el ADN. En esencia son bactericidas.

Resistencia:

1. Mutaciones que codifican para las topoisomerasas tipo II.

2. Bombas de eflujo (MDR): E. coli, S. aureus, neumococo.

3. Factor de protección de topoisomerasa: una molécula más grande que bloquea el sitio de acción de la

quinolona en las enzimas.

Espectro

BG- aerobios: Enterobacterias, Haemophilus, Pseudomonas

CG- Neisserias y Moraxella, Haemophilus ducreyii (lesiones vaginales)

CG+ SAMR (ojo que la mayoría de SAMR son resistentes a la quinolona. Sólo un tercio de los S. Aureus que vienen de

la calle serán sensibles a oxacilina y meticilina, y por ende a quinolonas. Es por eso que en un celulitis las quinolonas

NO es la mejor opción) y SAMS, neumococo.

Atípicos: Legionella, Micoplasma y Clamydia. Los de segunda y tercera generación penetran muy bien las células.

Micobacterias: Sobre todo no tuberculosa, pero también Mycobacterium tuberculosis (levofloxacina).

Anaerobios: Sobre todo amoxifloxacina

Entonces son de amplio espectro, y penetran en lugares de difícil acceso como próstata y hueso.

Distribución tisular:

Adecuada: Los que mejor penetran hueso y próstata. También orina, pulmón, cavidad abdominal (ofloxcina o cipro o

levo), piel, TGI y a nivel intracelular.

Insuficiente: Penetran SNC muy poco

Entonces:

o Levofloxacina y moxifloxacina: Pulmón

o Ciprofloxacina y ofloxacina: Abdomen

Efectos adversos: Recordar importantemente tendinitis y ruptura de tendones y EDA por Clostridium.

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Usos Clínicos:

Se deben usar lo menos posible: Pocos casos van a requerir el uso de quinolonas.

Sirven para tratar Salmonella y diarrea del viajero (E. coli se puede tratar con ciprofloxacina, siempre es una buena

opción. Por ejemplo, al ir a la India o África, hay que llevar). Sin embargo, en clínica el uso es muy limitado.

El primero es para tratar ITU, sobre todo si se involucra la próstata.

Profilaxis ambulatoria en neutropénicos: No se recomienda de rutina.

Y hay un montón de usos más: Fibrosis Quística, Micobacterias atípicas, Antifímico de segunda línea, Prostatitis, ETS,

Diarreas infecciosas, IVRI (Segunda o Tercera línea), Osteomielitis o artritis séptica.

Se usa realmente en: ITU Y OSTEOMIELITIS. En el resto se usan otras moléculas.

¿Qué es más fuerte, quinolona o beta lactámico? Son muchísimo más débiles como bactericida los quinolonas. Si un paciente

esta neutropénico, y necesita mantenerse con atb para no morir no están indicadas. Las quinolonas solamente están indicadas

como profilaxis (cuando neutrófilos están por debajo de 500 se lo puedo dejar por 7 días), pero si el paciente viene febril y con

neutrófilos menores a 100 se le da un beta lactámico y se interna.

Solo se dan si un paciente está subiendo neutrófilos y tiene leve fiebre o quiero evitar nueva recaída.

Fosfomicina

La caja no tiene, pero está de moda. Se resucitó su uso (se descubrió en 1969). Y su uso es principalmente en 2

escenarios para tratar ITU BAJA NO COMPLICADA Y BACTERIAS MULTIRESISTENTES.

Se llama Rigresan, inhibe la síntesis de la pared bacteriana (peptidoglicano), la transpeptidación en una fase anterior a

los beta lactámicos.

Espectro:

Acinetobacter, SAMR, SAMS, enterococos, básicamente infecciones en orina. No actúa bien con Pseudomonas.

EFECTOS ADVERSOS

Intolerancia GI

Prolongación QT (levofloxacina, sobre todo parenteral)

Cefalea, crisis convulsivas (en personas de riesgo, las IV, o con uso asociado de AINES)

Tendinitis y ruptura: Adultos mayores, sobre todo en hombro, manguito rotador y tendón de Aquiles. Se reporta hasta 6% y repararlo es difícil. Se deposita en cartílago, por eso no se debe de usar en embarazadas ni neonatos. Ahora se dice que se puede usar en neonatos y embarazadas hasta 7d, después si hay riesgo de toxicidad en cartílago.

EDA asociada a C. difficille (NAP-1): Cuando se quitan las bacterias aerobias, el Clostridium crece, sobre todo la cepa NAP-1 (que es la más agresiva y dio el brote en el HSJD en 2009, en esa época toda neumonía que llegaba se le daba levofloxacina)

Fotosensibilidad

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Enterobacterias

o BLEA: Beta lactámicos de espectro extendido. Ejemplo: Se pueden desarrollar en E. coli, Klebsiella y Proteus,

que son de las bacterias nosocomiales que más problemas dan al hospital y se cree que aparecen, al igual

que Pseudomonas, por la presión selectiva por usar mucho cefotaxime. Entonces si el paciente hace una

infección posterior ya no se le podría dar cefotaxime y después se tendría que dar un atb contra

Pseudomonas o carbapenemes porque los BLEA sólo se pueden tratar con carbapenemes. Enterobacter es

muy frecuente en UCI, entonces de entrada hay que dar carbapenem.

o Amp C: Ampicilinasa tipo C, es una beta lactamasa que no viene en el antibiograma (cromosómica inducible),

hay que “adivinarla”. Es inducible por medio del uso de cefalosporinas; tiempo de inducción es de 5-7 d. Las

bacterias que se debería de SOSPECHAR que pueden presentar este tipo de enzima son usualmente gram -,

se pueden recordar usando la nemotecnia AMPCES: Acinetobacter y Aeromonas (en diarreas y mordeduras

de serpiente), Morganella, Pseudomonas/Providencia/Proteus, Citrobacter, Enterobacter (son muy

importantes) y Serratia. Son también enetrobacterias pero no las clásicas (E. coli, Klebsiella, Proteus), son

más nosocomiales. Con estas bacterias es posible que en un inicio resulten sensibles en el antibiograma para

cefalosporinas, pero al ser cromosómicas inducibles, es posible observar falla terapéutica.

Si la infección es leve o si con 5-7 días de antibióticos puede resolver y no está en shock séptico, se puede

utilizar las cefalosporinas o aminoglucósidos, o cualquier otra opción que se encuentre en el antibiograma.

Por otra parte si se trata de una infección severa o por el tipo de infección se sabe que va a requerir un

tratamiento más prolongado (ej. Pielonefrítis que tarda aprox. 14 días), si se da tratamiento con

cefalosporinas va a fallar, debido a que se va a inducir la AmpC; por tanto se debe preferir el tratamiento

desde el inicio con un carbapenémico.

ENTONCES:

1. Se ve antibiograma, si el paciente no está críticamente enfermo, y es sensible, se puede usar cefalosporina si el

tratamiento es corto.

2. Si el paciente esta crítico y necesita tratamiento por más tiempo (endocarditis, neumonía grave, bacteriemia,

osteomielitis, recaída) en estos casos hay que utilizar carbapenem. Ejem: si un paciente que estuvo internado en

medicina 2 y llega a un ebais con Morganella en cultivo, una opción útil es dar fosfomicina y es de las pocas opciones

para organismos multi-resistentes que es VO.

3. Hay una forma IV de fosfomicina para bacterias multi-resistentes.

Cuando hay infección baja no complicada una sola dosis (3g) es un sobre y se toma. Si es alta (pielonefritis) y no hay sepsis se

puede dar fosfomicina cada 3d por 15d. Disminuye además la toxicidad de amino glucósidos porque disminuye la captación de

las células tubulares.

Tiene aprobación muy clara en embarazadas.

Nitrofurantoína

Muy mal utilizada (nadie sabe la dosis)

Mecanismo de acción poco entendido

Requiere reducción enzimática en la pared

Unión posterior con proteínas ribosomales

Daño al AND bacteriano

Tratamiento y prevención de ITU

BAJA NO COMPLICADA

Útil en formas de E. coli

intracelulares

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Es bactericida

Resistencia: Disminución en la actividad reductasa de la pared

Espectro: Enterobacterias, Estreptococo del grupo B, Enterococos (VRE), Staphylococcus saprophyticus.

Mínima actividad contra Pseudomonas, Klebsiella (45%), Morganella, Serratia, Acinetobacter

Las E. Coli de CR 80-90% son sensibles (más que TMP-SX o ciprofloxacina)

Usos: Se usa en proflaxis: Pero no toda sonda Folley requiere profilaxis, se debe de reservar solo si ya ha presentado

recurrentemente (ejem más de 6 infecciones en un año). Entonces NO hay que estarla mandando, más bien hay que

cuestionarnos que es lo que está sucediendo y porque hay tanta infección

Efectos Adversos.: Toxicidad pulmonar (si se usa como profilaxis por más de 6 meses), neuropatía periférica, toxicidad GI. Puede

usarse en embarazo.

Importante Dosis: Macro cristales (pastillas de 50mg) 1 o 2 cada 6 horas. Profilaxis: 1 o 2 en la noche.

Beta lactámicos

MECANISMO DE ACCIÓN

Pared bacteriana Inhibidores de síntesis

del ácido fólico

Síntesis de ADN Síntesis proteica Síntesis de ARN

Penicilinas Sulfonamidas:

sulfametoxazol,

Fluoroquinolonas Aminoglucósidos Rifampicina

Cefalosporinas Sulfazalacina Macrólidos Nitroimidazoles

Carbapenémicos Primeramina Ketólidos Quinolonas

Glucopéptidos Trimetoprina Lincosamidas

Fosfomicina Tetraciclinas

Monobactamas:

Aztreonam: Pseudomonas

Cloranfenicol

Oxazolidinonas

Bacitracina: Más tóxico y fuerte Estreptograminas

I. Penicilinas

La pared bacteriana se ensambla en un proceso que involucra cerca de 30 enzimas.

Las penicilinas inhiben el paso final de la transpeptidación a cargo de los PBP: es decir el entrecruzamiento del PG para

formar la pared.

Las β- lactamasas son PBP (penicilin binding protein) que hidrolizan el anillo β- lactámico. Son transpeptidasas que

sirven para construir la pared de la bacteria, pero además se une a la penicilina y destruye el anillo beta lactámico.

Están en el espacio periplásmico ensamblando la pared. El beta lactámico inhibe irreversiblemente a la enzima

Mecanismos de resistencia:

1. β–lactamasas: Es el metabolismo más importante.

La clasificación es compleja, y va a depender de la bacteria que la está produciendo, del inhibidor que las afecta y

del sustrato. De importancia clínica se tiene:

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BLEA

Amp C

Carbapenemasas: Son las que representan un mayor reto clínico, puesto que no se cuenta alterativos

terarapéuticas. Estas son de tres tipos. Si se deberían de intentar aislar.

o KPC: se refiere a la nemotecnia de Klebsiella productora de carbapenemasas, sin embargo también pueden

presentarse en E. coli y Pseudomonas. Se está observando con mayor frecuencia.

o Metalo-beta-lactamasas: la mayoría, estas enzimas presentan átomos de serina o de zinc, las que tienen

zinc son las que presentan mayor espectro de sustrato (antibiótico). Son de varios tipos, las pseudomonas

tienen mucho, pro actualmente se están observado enterobacterias con estas enzimas.

o NDM: se llama la Metalobetalactamasa Nueva Delhi; para estos casos tampoco se cuenta con otro

antibiótico para darles. Se cree surgió en Paquistán y la India, paso a Inglaterra, Estados Unidos, Canadá y

ya se aisló también en Guatemala. Hubo dos casos en orina en un hospital en San Carlos.

o Se debe de aislar a los pacientes con KPC, NDM.

Oxacilinasas: son las menos importantes. Fueron nombradas por la reacción bioquímica.

Inhibidores de beta lactamasas: Tazobactan (+ piperacilina), Ácido clavulánico (+ amoxacilina), Sulbactán (+ ampicilina)

Se intentó hacer uno con ceftaxidima pero fue un fracaso.

2. Disminución de la permeabilidad de la membana externa: Gram (–): para ejercer su acción en estas bacterias los β-

Lactámicos deben de ingresar por medio de las porinas en la membrana externa. Por tanto uno de los mecanismos de

resistencia se trata de la ausencia de porinas, lo cual se puede observar en algunos antibiogramas: “Probable

impermeabilidad”. Sino entra por los poros, no funciona.

Ejemplo: Meropenem tiene dos porinas, entonces si se bloquea uno queda el otro. Esto no sucede con las

cefalosporinas.

3. Bombas de eflujo: Gram (–). Se trata de una proteína transmembrana la cual tiene como función sacar las moléculas

de antibiótico que ingresan en el espacio periplásmico. Las bombas de eflujo representan un gasto energético muy

grande para la bacteria, se puede inducir que determinado microorganismo presenta una bomba de eflujo cuando es

resistente a muchas familias de antibióticos (beta lactámicos, cefalosporina, quinolonas, tetraciclinas).

El meropenem necesita varios mecanismos de resistencia. Es frecuente en Acinetobacter y Pseudomonas (tiene hasta

8 mecanismos: pérdida de permeabilidad, bombas de eflujo, cambio en el PBP, beta lactamasas, vacuolización,

cambios alostéricos… es un monstruo)

4. Menor afinidad del PBP

Clasificación:

Penicilinas naturales: G (benzatínica) y V.

Aminopenicilinas: Ampicilina, Amoxcicilina.

Penicilinas Resistentes a β-lactamasas

o Oxacilina es la más importante en este

grupo, utilizado para S. Aureus.

Carboxipenicilinas (anti-pseudomonas).

o Carbenicilina y ticarcilina

Ureidopenicilinas

o Piperacilina combinada con Tazobactam

en dosis estándar.

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Características:

Son tiempo dependiente (T/MIC).

Distribución adecuada, son ampliamente distribuidos: en pulmón, hígado, riñón, músculo, hueso, placenta, abscesos,

peritoneo, y sinovial. Por esta razón los beta-lactámicos son los antibióticos más importantes (penicilinas, cefalosporinas y

cabapenémicos).

Poca penetración: SNC (mejor presencia de inflamación en meningitis se puede dar penicilina, ampicilina o cefotaxime

que penetra bastante bien), poca penetración a próstata pero afectan tejido peri prostático entonces los síntomas mejoran

(aquí las quinolonas tienen ventaja).

Baja concentración intracelular (para estos casos se prefiere quinolonas o tetraciclinas)

Microorganismos Infecciones

Neumococo

S. pyogenes

S. agalactiae

Enterococo: la ampicilina se está utilizando para el

tratamiento de estas bacterias y para las pocas bacterias

que son sensibles. Y para el tratamiento de Listeria.

Peptostreptococos de la boca.

SAMS: Oxacilina

Meningococo

Gonococo

Listeria: Ampicilina

Piel y tejidos blandos

SAMS (oxacilina)

Neumonía y meningitis: aquí tienen mucho valor (casi

todos los esquemas tienen o una penicilina o una

cefalosporina)

Sífilis: penicilina sódica o cefalosporinas

Infección puerperal

Leptospirosis

Efectos Adversos

Anafilaxia: Pacientes muy alérgicos pueden morir al administrar ATB por vía oral, enfermedad del suero.

Urticaria, enfermedad del suero, fiebre, diarrea

Hematológicos: plaquetopenia, neutropenia, anemia hemolítica; todos los miembros de este grupo pueden causar

citopenias.

Hepatitis: La meticilina se sacó por mucha toxicidad renal y hepatitis. Ahora principalmente ocurre con oxacilina.

SNC: Convulsiones (el más estudiado es el imipenem).

Nefritis intersticial: Presencia de cilindros leucocitarios y eosinófilos.

II. Cefalosporinas

Cefalosporinas en general: ITU (PRINCIPALMENTE 3RA), NEUMONÍA Y MENINGITIS. PARA EL RESTO TIENE SUS

BEMOLES.

Ejemplo: Llega una apendicitis y hace sepsis abdominal por una peritonitis. Lo normal es gentamicina mas metronidazol (o

ampicilina/metro o cefa/metro) pero normalmente es un paciente que va para largo y se puede dar presión de selección. Por lo

que en los esquemas se quiere usar menos cefotaxime. Entonces una buena posibilidad es no dar cefalosporinas (que es difícil

en la CCSS), pero afuera se puede usar un beta lactámico de menos espectro como ampicilina -sulbactam (cubre un montón de

bacterias sin tener que exponer a las cefalosporinas y presión de selectividad). O usar otra molécula que no sea beta lactémico

(tigeciclina o ertapenem).

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PRIMERA

GENERACIÓN

SEGUNDA

GENERACIÓN

TERCERA

GENERACIÓN

CUARTA

GENERACIÓN

QUINTA/AVANZADAS

(SAMR)

Cefalotina

(parenteral),

Cefalexina (VO)

Cefuroxime,

cefoxitin, cefotetan

Cefotaxime,

Ceftriaxone,

Ceftazidime, cefixime

(v.o)

Cefepime Ceftaroline,

Ceftobiprole

CG+ de piel, BG- de TGU

BG- Cefotaxime: BG-, la mayoría de enterobacterias menos Pseudomonas. Ceftazidime: Sí para Pseudomonas.

BG- con mayor estabilidad a β-lactamasas

BG- / CG + (SAMR)

ITU e infecciones de piel no complicadas. Principalmente en niños, porque la flora no tiene mucha resistencia y las infecciones de piel son principalmente por S. Pyogens. En adultos, son más que todo por S. Aureus y no tiene mucho sentido usarlas. Cefalexina se puede usar en embarazo. Cefalotina se usa pocas pero también se puede usar.

Uso muy importante: Profilaxis Qx (Cefuroxime), IVRS, IVRI.

BN, Meningitis, ITU, Infección intrabdominal, gonorrea, sífilis (alérgicos; rxn cruzada es <10%) Si el aislamiento es BLEA y AmpC negativo

Con mayor actividad contra Pseudomonas y bacterias con AmpC. Cefepime parace ser las más estables con ciertas beta lactamasas (como Amp C) y funciona muy bien con Pseudomonas. Es un paso intermedio entre el cefotaxime y carbapenemes. Después de haber usado cefotaxime en lugar de pasar a una penicilina anti pseudomónica o carbapenem, en muchos lugares se usa cefepime.

Igual a 4° más infección

por SAMR.

III. Carbapenémicos

Son lo más fuerte que hay en cuanto a antibióticos. Severidad NO es igual a resistencia. No se debe de usar de primera

entrada, sobre todo el ertapenem.

Se dividen en 3. El grupo 3 no nos interesa mucho porque todavía se están investigando.

De manera empírica ante una infección nosocomial (como se vio en la clase de shock séptico) se usa meropenem (más

vancomicina). Ertapenem hizo un desescalonamiento (porque antes era: cefalosporina, cefepime y después

carbapenémicos (ertapenem el 1ro)) Pero ertapenem no funciona contra pseudomonas, entonces es lo mejor usar

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Ertapenem para no seleccionar las Pseudomonas que tiene el paciente, y ésta es la idea, que quite presión de selección.

La otra ventaja es que se usa una vez al día y puede ser IM, y sí lo tenemos.

Grupo 1 *Infecciones adquiridas en la comunidad, nosocomiales tempranas. *Actividad buena contra BG- (mala contra Pseudomonas y Acinetobacter)

Grupo 2 *Más fuertes y estables contra beta lactamasas. *ATB más fuertes en el mundo *Infecciones adquiridas en el hospital, actividad contra Pseudomonas y Acinetobacter.

Grupo 3 *SAMR

Ertapenem: Es el de menor espectro. Imipenem (Inhibe GABA y se asocia a convulsiones) Meropenem: El que tenemos aquí es el genérico. Panipenem Biapenem Doripenem

Investigación

Mecanismo de resistencia

Muy importante la acción de las carbapenemasas. Y también otros como:

Metalo β- lactamasas

PBP de baja afinidad

Permeabilidad disminuida

Bombas de eflujo

Se de en combinaciones. El más estable es el doripenem y después el meropenem (ocupan varios mecanismos de resistencia)

Consideraciones:

No se utiliza este medicamento de primera entrada (sino las Pseudomonas empiezan a crecer). Se debe investigar si el paciente

presenta factores de riesgo para tener una Amp C o una BLEA: hospitalizado, uso de Cefalosporinas previamente, aislamiento

previo, pacientes con visitas constantes al hospital como los pacientes en tratamiento con quimioterapia, en programa de

hemodiálisis. Para infecciones adquiridas en la comunidad, neumonías, pie diabético, infecciones de piel y tejidos blandos,

pielonefritis, entre otros NO HAY QUE USAR ESTOS ATBs DE ENTRADA.

Espectro

BG- aerobios, incluyendo Acinetobacter y Pseudomonas (menos ertapenem)

Sin actividad contra Stenotropomonas (neumonías de todo tipo) y Burkholderia cepacia (Neumonías en pacientes

neutropénicos): estos microorganismos presentan una resistencia natural a estos ATBs. El tratamiento ideal para estos

microorganismos son las Sulfas o quinolonas o inclusive ceftaxidime.

Anaerobios

Uso Clínico

Infecciones por bacterias multiresistentes en prácticamente cualquier localización: ITU, BN, Intrabdominales, pelvis,

piel, hueso, SNC (meropenem), bacteremia, neutropenia etc.

Pancreatitis severa y sepsis: Aquí SI se usan de primera entrada EXCEPCION. Presenta superioridad ante

cualquier otro ATB, puesto que ninguno presenta tanta penetración en este órgano. Por tanto la mayoría de las

pancreatitis complicadas se termina prescribiendo meropenem; lo ideal sería punzar y cultivar la colección.

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Efectos adversos: No los mencionó por falta de tiempo. Del año pasado:

Similares a todos los β- lactámicos.

Imipenem se asocia más a convulsiones. Todos pueden producirlas, sin embargo se presenta en mayor cantidad con

este fármaco por la interacción con el receptor GABA. Lo que disminuye le umbral convulsivo en general (Meropenem

no interacciona tanto).

El Meropenem presenta interacción farmacológica con el Ácido Valpróico (baja los niveles del medicamento en un

30%), por tanto, a los pacientes que se encuentran en tratamiento con A. Valpróico se le debe cambiar el tratamiento

o aumentar la dosis si es necesario usar Meropenem.

Glucopéptidos

La vancomicina es enorme. Penetra poco en SNC, pulmón y piel. No es tan bactericida como todos los demás. Pero es lo que

hay contra SAMR. Pero si se aísla un SAMS se debe de tratar con oxacilina y es la mejor manera de matarlo. Es un medicamento

bactericida (acción lenta) y actúa inhibiendo la pared.

Espectro

Staph caogulasa + y – (SAMR y SAMS)

Enterococos (Excepto faecium (en hemato y oncología), gallinarum, caseliflavus)

Neumococo

S. pyogenes, S. agalactiae

C. difficile: Medicamento de elección.

Trabajan mejor en cuanto se encuentre mayor AUC sobre la MIC.

De las pocas alternativas para tratar SAMR Hay que cuidar la vancomicina

Resistencia

Principalmente en enterococo (esto no ocurre en S. aureus, no vamos a encontrar uno que sea resistente a vancomicina. Hay

de 4 a 10 reportados en el mundo)

Distribución

Pobre penetración a SNC (ventriculitis), ojo y pulmón (15-30%). En infecciones en estos lugares lo que se realiza es

aumentar las dosis del medicamente, o en pacientes cuya farmacocinética se encuentra afectada (embarazadas,

obesos, insuficiencia renal o pacientes muy sépticos) se debe seguir con niveles, lo que sutiliza es un nivel valle de

vancomicina que va de 15-25 mg/dL. Más de 25 o incluso 30 si presenta un mayor riesgo de Toxicidad.

Adecuada en riñón, hígado, abscesos, cavidad abdominal, sinovia, pleura, piel

Pero si se usa en meningitis o ventriculitis asociada a derivaciones (la inflamación aumentada la permeabilidad) Por eso

no se recomienda en infecciones que no sean por neumococo dar dexametasona, porque disminuye la penetración a

SNC.

Efectos adversos: Se presenta sobre todo si se utiliza a niveles altos (como los mencionados) por más de 14 días y en conjunto

con otros nefrotóxicos (lasix, aminoglucósidos, o pacientes sépticos).

Ototoxicidad (es poco, mayor con aminoglucósidos)

Nefrotoxicidad (sinérgico con otro nefrotóxico)

Hombre rojo: es el caso típico en el cual las personas creen que se presenta una reacción alérgica; el mecanismo si se

relaciona con los mastocitos, sin embargo es más relacionado con la velocidad de infusión de la vancomicina; por lo

que lo que se hace es disminuir la velocidad de infusión (se puede colocar en infusión continua). NO SUSPENDERLA.

Hay que bajar la velocidad de infusión.

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Alergia: Muy pocos.

Plaquetopenia y

neutropenia

Usos Clínicos

Infección piel y tejido

blandos

Endocarditis/Bacteremia

Ventriculitis

Osteomielitis: penetra mal

Colitis pseudomembranosa

(VO)

Neutropenia y fiebre

Neumonía: Penetra menos del 30%

Linezolid

Es una oxazolidinona y bacteriostático. Es un medicamento el cual se puede utilizar en los casos en los que no se cuenta con

vancomicina.Presenta la gran debilidad, al igual que la Tigecilina que es un ATB bacteriostático, el cual inhibe combinación de

la 50S y la 30S; las cuales forman la 70S a nivel ribosomal.

El cloranfenicol, era un medicamento con resultados excelentes; sin embargo por asunto de la FDA y farmacéuticas, a

manera de sabotaje debido a la supuesta toxicidad medular (aplasia) (que si se presentaba, pero no era tanto) se dejó

de utilizar. Este es un análogo del linezolid, pues también actúa inhibiendo la 70S.

Oxazolidinona: es una nueva familia que surgió a nivel bioquímico como búsqueda de un nuevo antidepresivo, sin

embargo no se sabe como se llegó a la conclusión de que se trataba de un medicamento con efecto a nivel bacteriano.

Se aprobó para uso como bacteriostático por la FDA en el 2000 y en CR se utiliza desde hace cuatro años

aproximadamente.

Espectro de Acción

CG +: SAMR, SAMS y coagulasa neg: Principal uso.

Enterococo faecalis y faecium (VR) Neumococo y otros Estreptococos

BG +: Lysteria spp, Bacillus spp (poco frecuentes)

Corynebacterium spp, Micrococcus spp

Rhodococcus spp

CG -: Neisseria spp, Clostridium difficile, Bacteroides

Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis (tercera línea), M. marinum y M. no TB de crecimiento rápido.

Su virtud en general es que penetra muy bien al pulmónNEUMONIA por S. Aureus. En un estudio sobreviveron más lo que

usaron Linezolid que vancomicina.

No está claro T/MIC o AUC/MIC.

Tiene un Efecto post antiobiótico importante

Usos Clínicos

Neumonía Nosocomial asociada a VMA. Esta es la principal.

Infección por Enterococcus faecium VR (vancomicina resistente)

Neumonía nosocomial y AC por SAMR y Neumococo

Del año pasado: Es necesario saber lo siguiente:

Si se cuenta con un SAMS se debe usar Oxacilina.

Si se presenta un SAMR:

MIC < 1 para Vanco = Usar vanco

MIC 1 – 2 para Vanco= Usar vanco con precaución (Aumentar dosis en algunos casos). Se debe pensar que la pared bacteriana para este microorganismo es muy gruesa.

MIC > 2 para Vanco = Linezolid. Es necesario llamar a los Infectólogos.

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Infex piel y tej blandos NO COMPLICADAS

Otros: Endocarditis?, SNC, Nocardia y TB como alternativa. No se encuentra indicado en endocarditis y bacteremia

(nose utiliza porque es bacteriostático), así como en infecciones asociadas al catéter debido a que es un antibiótico

bacteriostático.

Efectos adversos: Similares al Cloranfenicol, que fue retirado por aplasia medular.

Hematológicos. Se debe tener cuidado y tratar de no someter a un paciente que ya se encuentra neutropénico y con

una infección con cocos. Puesto que ya de por sí puede ser tóxico a nivel de MO.

Trombocitopenia > Anemia > Leucopenia

Tiempo dependiente (47% luego de 10d).

Más frecuente en nefrópatas (AEC menor de 50 ml/min) que se utiliza por más de 10 días.

TGI, HTA, cefalea, insomnio, erupción, mareos y acidosis láctica

Decoloración de dientes y lengua.

Sd. Serotoninérgico (cuidado con IMAO, plasil, tramal, dopamina). Conserva alguna actividad a este nivel y puede

interaccionar con los medicamentos anteriores, produciendo un síndrome serotoninérgico.

Neurológicos: Encefalopatía, neuropatía periférica, neuritis óptica.

Clase C en el embarazo.

El Dr llegó hasta aquí. No mencionó los siguientes, adjunto lo que venía en la clase del año pasado:

Colistina Polimixina

La Polimixina es un medicamento que se usó alrededor de los años 50, que se dejó de usar debido a su nefrotoxicidad

y que actualmente a nivel mundial no existe un consenso de la dosis que se debe usar, se presenta una tendencia a la

necesidad de utilizar dosis mayores, cercanas a las que produjeron nefrotoxicidad tiempo atrás para poder afectar a

estas bacterias. Concentración dependiente.

Bactericida catiónico que altera la permeabilidad de la membrana (detergente): Emulsifica algunos péptidos y produce

la formación de huecos en la pared.

Espectro: BG – Multiresistentes (excepto Serratia y Burkholderia cepacia)

Efecto adverso: Nefrotoxicidad; es muy efectivo a la dosis adecuada, sin embargo a la dosis adecuada presenta mayor

probabilidad de nefrotoxicidad. Neurotoxicidad en algunos casos.

Tigeciclina Glicilciclina

La Tigeciclina es una modificación de la Minociclina (de las tetraciclinas originales), es decir, esta no es una molécula

nueva. Tiene un perfil adecuado para ciertas infecciones.

Efecto Bacteriostático: Inhibe la 30S. Este es su principal punto débil y la razón por la cual este medicamento no se

utiliza solo. No presenta una gran potencia, por lo que se debe combinar, una combinación puede ser

tigeciclina/colistina.

Espectro: CG+, BG- (excepto Pseudomonas y Proteus), atípicos intracelulares y anaerobios (C. difficile). Cobertura muy

grande.

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Otra característica importante es que alcanza concentraciones sanguíneas terapéuticas son fugases; es decir, se

disemina rápidamente hacia los tejidos. Se absorbe muy rápido y dura menos de 2 horas en circulación, por lo que para

el tratamiento de bacteremias o infecciones como endocarditis no es la mejor opción.

Efectos adversos: (raros, pero descritos) pancreatitis, náuseas y vómitos, trastornos de coagulación y fotosensibilidad.

Usos: Infección intrabdominal, piel y tejidos blandos, infección por germen MDR. Lo anterior es lo aprobado por la FDA, sin embargo se sabe que se utilizan en infecciones difíciles de tratar.

La dosis es de 100mg STAT y 50mg cada dosis.

Aztreonam es un antibiótico utilizado en Europa principalmente para Gram negativos principalmente. Sin embargo no se va a hablar. Fosfomicina es otro ATB utilizado en Europa del cual no se va a hablar.

En el caso de las Gram positivos, aparte de la Oxacilina cuando se trata de SAMS. Es la Vancomicina.

Clindaminicna

Estuvo un poco restringida pos su asociación al Clostridium sp.

Es una Lincosamida

Inhibe Subunidad 50S: Bacteriostático

Espectro

Gram + Anaerobios (Bacteroides)

Antiparasitario: Plasmodium (malaria en embarazo), Toxoplasma (tercera línea; no penetra bien SNC por lo que es necesario usar dosis mayores) y Pneumocistis.

Su principal limitación en cuanto a farmacocinética es la baja penetración en SNC. Resistencia: Enzimas que modifican a los macrólidos. Y modificación del sitio de unión. Uso clínico

Infecciones piel y tejidos blandos, hueso.

Infecciones pélvicas.

Neumonía (aspiración).

Alternativa en alergias a β-lactámicos.

Efectos adversos EDA asociada a C. difficile. El principal problema con la Clindamicina es su asociación con diarrea. En el hospital se cuenta con gráficos en los que se demuestra que a mayor uso de este ATB se presenta una mayor cantidad de diarreas por Clostridium difficile. Reacciones alérgicas. Brote pustular generalizado secundario al uso de Clindamicina

Elevación de transaminasas.

Citopenias. Es muy raro.

Dosis: si la persona es muy grande 900mg cada 8 horas, el Dr. Particularmente utiliza 600mg/8h para evitar los efectos adversos.