3. Valoración Centellográfica y Ultrasonográfica de Lesiones Hepáticas FocalesNota: Hay cosas repetidas de la clase anterior.

Existe un grupo muy variado de lesiones focalizadas de hígado, a continuación se enumeran:

1. Quiste Hepático2. Absceso Hepático3. Hemangioma4. Hiperplasia Nodular Focal (HNF)5. Adenoma6. Metástasis7. Hepatocarcinoma

**Ninguna tiene células de Kupffer (a excepción del 60% de las HNF como se verá más adelante).

Para la centellografía que es como se evaluaba antes, se utiliza el mismo medio coloide que para las lesiones hepatocelulares difusas, y como estas lesiones no suelen tener células de Kupffer, se va a ver como una zona no captante, y se traduce como que hay tejido que no es normal, que es una lesión espacio ocupante intrahepática. El US es el que va a ayudar a diferenciar el tipo de lesión que se está detectando, por eso es que la primera elección para evaluar hígado es el US, y la centellografía va a ser complementaria en situaciones más específicas.

Ultrasonido

Es importante a la hora de hacer la referencia de un paciente a gammagrafía, anotar bien el segmento en el que se vio la lesión a nivel del ultrasonido, TAC, o resonancia, etc. Si la lesión estaba cerca de algún elemento vascular y de qué tamaño es. Así será más fácil evaluarla en medicina nuclear. TAMAÑO + LOCALIZACIÓN. Recordar que el US se basa en la división funcional de hígado para describir la lesión.

Mientras que la lesión espacio ocupante es inespecífica en la centellografía, en ultrasonido podemos diferenciar si es una lesión sólida o quística, ya que se puede diferenciar el interior de las lesiones; y se puede identificar alguna lesión hipoecoica o anecoica. El ultrasonido no se ve afectado por el contenido de la lesión ni por el nivel de la bilirrubina (mientras que la centellografía sí). La resolución es de 0,4 cm; mientras que la de la gammagrafía es de 2 cm.

-Lesión Hipoecoica: menos eco que el resto del parénquima, corresponde a lesiones sólidas. (Hemangioma, HNF, Metástasis, etc.)

-Lesión Anecoica: nada de eco, completamente líquido o quístico. Puede tener reforzamiento posterior (se va a ver más difuso). Ej: quistes.

Quiste Simple Hepático:

-Características: lesiones focales anecoicas con reforzamiento posterior, redondeado, con bordes lisos, regulares y septos muy delgados o sin ellos. Sin vegetaciones. Pueden ser grandes (10-15 cm) o pequeños y múltiples. El reforzamiento posterior es que la imagen se ve mucho más blanca porque la energía pasa a través del líquido sin devolverse y llega más cantidad por detrás de la lesión.

-Manejo: si por US se describe un quiste simple, no es necesario hacer ningún otro estudio, ni biopsia.

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-Enfermedad Poliquística Hepática: en un estudio centellográfico se van a ver múltiples lesiones focales, pero no se puede determinar de qué tipo, entonces por eso se manda un US. No hay datos de hígado metastásico (por eso hay que valorar una centellografía en el contexto clínico, y por eso el US ayuda a confirmar esto).

Absceso Hepático:

-Características: No es totalmente anecoico, no es un quiste simple, sino que es una cavidad con niveles líquido-líquido y grumos. Tiene bordes irregulares por la necrosis del parénquima. Los grumos se mueven dentro de la cavidad abscedada al moverse el paciente. Va a haber fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho y tal vez un poco de ictericia, dando el cuadro clínico correspondiente. Sigue teniendo reforzamiento posterior.

-Abscesos Bacterianos: suelen ser múltiples, hay producción de gas. El gas al US al chocar las ondas, dan una “cola de cometa”, que hace que se vea brillante con reverberación.

-Absceso Amebiano: es común en Centroamérica, suele ser único.

*Utilidad y Ventajas del US: puede ayudar a drenar un absceso guiando la aguja y a darle seguimiento a un absceso luego de ser drenado y así se puede controlar la evolución. No se necesitan otros estudios. No todo absceso se cura y estos pueden más bien complicarse, y esto se correlacionaría con la imagen del US. Pueden presentarse también abscesos rotos a nivel subfrénico y evaluarse derrames pleurales.

Metástasis:

-Características: múltiples lesiones sólidas, hipoecoicas, redondeadas, diseminadas, sin reforzamiento posterior. Ya con el US es suficiente para hacer el Dx y referir al especialista. Son lesiones en forma de diana, pueden ser de diferentes tamaños (la morfología no siempre se relaciona con el origen específico de la metástasis). Además correlaciona con la clínica con pérdida de peso como la mayoría de los cánceres. También puede tener aspecto miliar. Se pueden tomar biopsias con aguja.

-Metástasis más Comunes: riñón, diafragma, e hígado.

-Cáncer de Colon: se dan metástasis más grandes, y producen mucha mucina. Podrían darse lesiones pequeñas también. Usualmente el paciente ya es conocido portador de un CA de colon.

Hepatocarcinoma

-Características: se desarrolla dentro de un hígado con hepatopatía crónica (cirrosis), donde hay una lesión focal sólida hioecoica, en un hígado cirrótico, con hipertrofia de lóbulo caudado, ascitis, borde hepático romo, eco grueso del parénquima, cirrosis hepática y además una lesión que infiltra la vena porta, son altos indicadores de

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probabilidad de hepatocarcinoma. Lo único restante para hacer el Dx sería hacer una biopsia. Suelen ser silenciosos hasta volverse irresecables.

-Hepatopatía Crónica + Lesión Focal hipoecoica + Invasión Portal = Sospecha Alta de Hepatocarcinoma.

Hemangioma:

-Características: fuerte sospecha ante una lesión focal ecorefirgente o ecogénica bien definida, pequeñas, únicas, dentro del parénquima hepático, de 1-1,5 cm, en pacientes asintomáticos. No hay ningún halo rodeándolo, pasa del parénquima al hemangioma directamente.

-Hemangioma Gigante: mucho más grande con un centro hipoecoico característico.

*Tener dos tipos de lesiones diferentes en el hígado que cumplan criterios para señalarse como hemangioma, indica la posible existencia de dos lesiones distintas (1 sea hemangioma y la otra sea otra cosa como una hiperplasia nodular focal). También puede haber hemangiomas típicos junto a hemangiomas atípicos. Pero en este caso el US se queda corto en el diagnóstico, y hay que buscar otro método de visualización antes de meter una aguja para biopsiar, uno de esos estudios es la centellografía.

*Doppler: El doppler no muestra nada porque el flujo es muy lento, lo cual ayuda a identificarlo. Solo es útil para pensar en hemangioma si no se ve señal doppler.

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y CORRELACIÓN CENTELLOGRÁFICAHiperplasia Nodular Focal (o hiperplasia macronodular) vs. Adenoma Hepático:

-HNF: presenta hepatocitos normales y el 60% de estas tienen células de Kupffer con funcionalidad y densidad igual al del parénquima hepático normal. Esta lesión es benigna, aunque puede sangrar.

-Hepatoadenoma (Adenoma Hepático): es de bajo potencial maligno, va tener escasas o ninguna célula de Kupffer y hepatocitos normales o levemente atípicos.

*Al ser indistinguibles por medio del ultrasonido, es necesario utilizar sulfuro coloidal (con tecnecio 99 metaestable): en HNF 60% se va a ver normal, dado que ese porcentaje tiene de células de Kupffer normales y entonces se puede asegurar que se trata de una HNF; pero el ver una zona hipocaptante no descarta la HNF ya que un 40% de éstas puede presentarse de esa forma. Por lo cual el diagnóstico final deberá ser más por biopsia.

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Generalidades: La gammagrafía tiene una resolución mínima de unos 2 cms. Esta resolución es más limitante que la del US. Si en la centellografía no se distingue del resto del parénquima es porque tiene células de Kupffer y se trataría de una hiperplasia nodular focal (porque es la única que tiene células de Kupffer). Lesiones de 5-7cm con gammagrafía normal es diagnóstico de HNF. Si en la centellografía sí se distingue del parénquima circundante, no se puede afirmar si es un hepatoadenoma o una hiperplasia nodular focal sin células de Kupffer.

Comenta el caso de una paciente con lesiones no captantes de 5 y 7 cm. Esto es diagnóstico de HNF. La paciente consumía además gestágenos orales, que se han relacionado con un incremento en el riesgo de aparición de esta lesión. Las masas se redujeron considerablemente a los dos años con sólo suspender la terapia hormonal.

Estudio del Hemangioma

Muchos aparecen de forma incidental, y la mayoría no van a requerir más estudios, pero van a haber algunas que no son específicas:

Paciente con en estudio en hematología por anemia hemolítica: es referida para US de lóbulo derecho, donde se documenta una lesión que sugería un hemangioma hepático. Se refiere entonces para estudio gammagráfico con radiofármacos múltiples.

Primero se hace un estudio con sulfuro coloidal que ubica un bazo grande e hipercaptante y una lesión hipocaptante que coincide en descripción con la hallada en US. Luego se procede a hacer un teñido o marcado de glóbulos rojos autólogos con tecnecio 99 metaestable (se le agrega a sus propios glóbulos rojos cloruro de estaño, que puede ser puro o un pirofosfato, el estaño liga la cadena beta, y luego a eso se le agrega pertecneciato de sodio marcado con tecnecio 99 metaestable, que por efecto quelante es ligado por el estaño). Estos eritrocitos se inyectan como un bolo radioactivo

Entonces en el hemangioma se va a ver una captación inicialmente disminuida, que poco a poco va a ir aumentando con el tiempo al captar los glóbulos rojos (el hemangioma cavernoso tiene una circulación tortuosa y difícil, que lesiona los glóbulos rojos, y puede producir una anemia hemolítica). Este comportamiento es característico de hemangioma hepático (no es patognomónico, el hemangiosarcoma puede comportarse igual, pero es muy poco frecuente y muy agresivo).

Resumen:

- Se ubica lesión con el sulfuro coloidal.- Se hace marcado de Hb con Estaño.- Se agrega pertecneciato de sodio marcado con Tecnecio 99m que lo que hace es quelar el estaño y entonces

quedan marcada la Hb con el Tc99m.- Primero se ve que no capta y luego con el tiempo va capturando, pero no es patognomónico (este patrón tiene

una especificidad del 98%).

El tamaño sí importa: el comportamiento de estas lesiones no va a ser siempre igual. Si son pequeñas, de menos de 5 cm, pueden ser hipervasculares desde el principio, con lo que pueden confundirse con cualquier otra lesión hipervascularizada. Las imágenes tardías (4 o 5 horas) nos permiten distinguirlo, porque las lesiones sólidas (como un

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hepatoma) dejan de ser captantes, mientras que en el hemangioma la acumulación del radiofármaco aumenta en el tiempo.

Las lesiones de 5-10 cm tienen un patrón clásico de llenado lento, con más especificidad.

En lesiones grandes, mayores a 10 cm se encuentran cambios degenerativos con hemorragia y fibrosis. En TAC se puede ver vascularidad de aspecto nodular en la periferia, con cicatriz central que no se llena de medio de contraste. Llenado lento y periférico con zona central no captante.

*Resolución Espacial: debe ser cerca de 2 cm para poder valorarlo adecuadamente (2,5 cm si está cerca de grandes vasos). Lesiones de menos de eso son difíciles de valorar por gammagrafía.

La resolución espacial es mayor con el SPECT lo cual puede ayudar a definir mejor la valoración.

El Síndrome de Kasabach-Merrit se describió por primera vez en 1940: se encuentra usualmente en población pediátrica, con anemia hemolítica, trombocitopenia y trastornos de la coagulación causados por un hemangioma. La circulación tortuosa en el hemangioma altera los glóbulos rojos, que luego son capturados y destruidos por el bazo. Es el caso de esta paciente. Se ligó la arteria, con lo que resolvió la anemia hemolítica.

Centellografía con citrato de galio 67

Es la sal hidrosoluble del galio. Tiene un uso específico en hepatocarcinoma, cuando el US no es definitivo y por algún motivo no se puede biopsiar (ej. pacientes con enfermedad hepatocelular crónica)

-Valoración en Hepatomas: Marca procesos inflamatorios y tumorales; o sea sirve como un marcador tumoral. Si al paciente se le inyecta citrato de Galio 67, el cual es bastante soluble, se liga en un 95-98% a proteínas plasmáticas, principalmente a la Galio-Transferrina. Entonces le galio-transferrina va a ser la que se comporte en realidad como un marcador. Los hepatocarcinomas tienen receptores para la galiotransferrina, que permite que se capte el radio-fármaco e ingrese a la célula, donde va a ligarse a la ferritina, galio-ferritina; y queda ahí captada en la célula hepática. Entonces el Hepatocarcinoma se ve HIPERCAPTANTE. El factor limitante para este estudio es que necesita ser una lesión de al menos 1,5-2 cm, y el estudio debe hacerse de substracción, ya que el hígado normal también capta citrato de galio, por lo que se hace una imagen con sulfuro coloidal y otra con citrato de galio, y se restan de manera digital.

Algoritmo de abordaje ante la Sospecha de una lesión hepática focal

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Si hay sospecha de lesión espacio ocupante hepática se usa ultrasonido. (es barato y fácil de hacer)

Si es quiste simple, absceso, un hematoma o una metástasis (con toda la clínica del mundo) el ultrasonido se lo diagnostica.

Si el US no determina si es hiperplasia nodular focal, hepatocarcinoma, hemangioma o una neoplasia maligna se debe valorar el tamaño (2 cm, en algunos casos hasta 1,5 cm) y la ubicación de la lesión para enviarla a un estudio con sulfuro coloidal. Si es menor de 2 cm se puede observar o hacer estudios complementarios como biopsia, TAC o arteriografía.

Si la lesión mayor a 2 cm se estudia con sulfuro coloidal y es normal entonces tiene una hiperplasia nodular focal. Si no es captante no excluye este diagnóstico (HNF 40%) pero puede ser un hepatocarcinoma o un hepatoadenoma u otro tipo de neoplasia. En este caso se usarían los glóbulos rojos marcados. Si tiene un patrón sugestivo de hemangioma listo, pero si no puede ser un adenoma o una hiperplasia maligna, por lo cual aquí se recurre a un estudio como la tomografía.

Como un hemangioma NO se biopsia (tomar en cuenta la posibilidad de un sangrado), es importante tomar en cuenta el estudio por glóbulos rojos marcados antes de biopsiar algo que puede sangrar y sangrar profusamente.

Si hay lesión sólida focal por US con SC-Tc99m normal: 98% es HNF.

En hemangioma el doppler no tiene valor porque el cavernoso o capilar es flujo lento entonces no hay señal doppler. Tiene valor solo si no se ve señal doppler.

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