M E N I N G I T I S

Dr. Ferrín

La meningitis representa una de las pocas urgencias en infectología, en la cual se debe

diagnosticar y actuar con prontitud.

Generalidades

Cualquier agente infeccioso puede atacar el sistema nervioso central.

La presentación clínica es variable, esto va a depender del tipo de germen, la virulencia, el

sitio afectado del sistema nervioso y las condiciones del hospedero.

Hay una interrelación entre el ambiente, hospedero y el agente infeccioso.

Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis: Estos términos algunas veces causan cierta

confusión, ya que el término encefalitis hace referencia a las infecciones del parénquima

cerebral, sin embargo, en la práctica clínica la mayor parte del tiempo se manifiesta como

una meningoencefalitis, ya que es muy raro que un agente infeccioso afecte el

parénquima cerebral y no produzca algún grado de respuesta inflamatoria local a nivel de

meninges. Entonces, para efectos de la clase y en la mayoría de la literatura, los términos

encefalitis y meningoencefalitis son equivalentes.

Las meningitis se pueden dividir en formas:

Agudas: Hasta 2 semanas

Subagudas: 2-4 semanas

Crónicas: Más de 4 semanas

En la mayoría de los casos, la meningitis tiene una etiología infecciosa, pero la inflamación

de las meninges también puede tener causas no infecciosas: causas neoplásicas,

colagenopatías, traumáticas, quirúrgicas, medicamentosas, etc.

La importancia de conocer el abordaje de esta patología, es que esta tiene una

morbimortalidad considerable, si no se diagnostica y se actúa a tiempo, puede tener

secuelas neurológicas e inclusive llevar a la muerte.

Las meningitis agudas, subagudas y crónicas pueden tener los mismos agentes etiológicos. Sin embargo, hay agentes que por su naturaleza van a manifestarse principalmente como meningitis subagudas y crónicas, por ejemplo: hongos, TB, sífilis.

Clínica

Presentación clásica:

Fiebre

Cefalea

Meningismo

Datos de disfunción cerebral.

SINTOMA O SIGNO FRECUENCIA RELATIVA

CEFALEA ≥ 90%

FIEBRE ≥ 90%

MENINGISMO ≥ 85%

ALTERACION DEL SENSORIO > 80%

VOMITOS ~ 35%

CONVULSIONES ~ 30%

FOCALIZACION NEUROLOGICA 10-20%

PAPILEDEMA < 5%

Cuando hay rinorraquia por fractura de base de cráneo, esto predispone a meningitis, cuya

principal causa en estos casos es el meningococo.

A. Clínica del síndrome de meningitis aguda:

Horas a días de cefalea, fiebre, alteraciones del estado mental y meningismo.

Cefalea severa como síntoma inicial.

Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de náuseas y

vómitos en proyectil

B. Compromiso parenquimatoso definido por depresión del estado mental, convulsiones.

Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de

nauseas, vómitos en proyectil

Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de

nauseas, vómitos en proyectil

Estos tres constituyen la triada clásica, sin embargo, esta

triada solo está presente en dos tercios de los casos. Además,

los signos meníngeos clásicos son poco sensibles en adultos.

En meningitis es muy raro ver

papiledema. Si se presenta se debe

descartar diagnóstico alterno, por

ejemplo podría traducir hipertensión

intracraneal (usualmente por masas).

La vasculitis por meningococcemia con afectación en sistema

nervioso central es rara, pero se puede presentar. Siempre se

debe descartar este diagnóstico cuando haya una meningitis

grave y el paciente este comatoso o con alteración del

sensorio, ya que la presentación clínica del meningococo, en

su forma más florida, es fulminante. En los últimos 5 años, no

se ha presentado un cultivo de LCR positivo por meningococo

en el hospital, por lo tanto es una causa poco frecuente de

meningitis.

Etiología

MENINGITIS ASÉPTICA

Es un término que se utiliza para describir que no se pudo encontrar una etiología específica, se

usa como sinónimo de meningitis linfocitaria y de meningitis viral. Cuando se hacen estudios de

PCR para diagnosticar la etiología, la gran mayoría (del 85 a 95%) son enterovirus.

Enterovirus

- Los más frecuentes a nivel tropical, subtropical y en nuestro medio son Echovirus y

Coxackie.

- Su ruta es fecal-oral.

- Tienen un comportamiento epidémico, lo normal es que veamos que a lo largo de 2 a 3

semanas empiezan a aparecer 1 o 2 casos y que luego se presenten más casos de

meningitis con características virales.

- A pesar de que se puede hacer PCR del LCR, muchas veces se dificulta su envío y su

procesamiento.

- Es una enfermedad fundamentalmente de niños, hay una mayor prevalencia en menores

de 1 año. La prevalencia cae con la edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Cada vez

se utiliza más en estos casos, tratamiento con anticuerpos monoclonales contra CD20 (por

ej: Rituximab).

Arbovirus:

- Son transmitidos por artrópodos.

- Virus de la encefalitis de St Louis, de California, del Nilo Occidental, de la encefalitis

equina.

- Usualmente, tienen un predominio de afectación parenquimatosa, pero es muy raro que

una encefalitis no afecte meninges.

Hubo un caso reciente de encefalitis por virus equina, un paciente de 14 años, que se

presenta con un cuadro agudo de fiebre, cefalea severa, somnolencia y ataque al estado

general. Se le realizan exámenes de laboratorio, los cuales presentaban plaquetopenia y

leucocitosis neutrofílica. En la clínica, inicialmente pensaron que era dengue, por ser de

Liberia y presentar plaquetopenia

Posteriormente, empeoró su compromiso neurológico y convulsiona. Pensando en un

diagnóstico alterno, le hacen un TAC, el cual muestra edema cerebral difuso y por esta

razón no le hacen la punción lumbar y se inicia antibioticoterapia a dosis no meníngeas.

Luego un internista lo valora y le corrige las dosis. La punción lumbar se realiza luego de 4

días de antibioticoterapia y el LCR no mostró ningún leuco. Se interna en la UCI, se da

soporte y después el joven evolucionó bien.

En este momento, la PCR aún está pendiente, pero tiene una serología IgM positiva por

virus de encefalitis equina. Muy probablemente este era el agente etiológico de la

meningitis, en muchos casos son los datos epidemiológicos los que pueden hacer pensar

en estos agentes.

Herpes virus

- Corresponde al 0,5-3% de las meningitis asépticas. Es infrecuente pero hay que tomarlo en

consideración, sin caer en el extremo de dejar aciclovir a todas las meningitis asépticas.

- Puede afectar a neonatos, sobre todo el tipo 2 durante el parto por canal infectado.

- La gran mayoría (95%) son producidas por el virus del herpes tipo 1, y tiene gran

importancia clínica, ya que a diferencia de las demás meningitis virales, la encefalitis

herpética es una entidad grave.

- Presentación clínica:

- La PCR para herpes virus es el estándar de oro para el diagnóstico. Tiene un valor

predictivo negativo del 97-98%.

- La gran mayoría de las encefalitis herpéticas, después de 48 a 72 horas del inicio de la

presentación clínica, tienen evidencia de material nucleico en el LCR. Si no se demuestra

material nucleico en LCR mediante la PCR, muy probablemente no es una encefalitis

herpética, sobre todo si el electroencefalograma ni la clínica son compatibles.

- Antes a todos los pacientes con meningitis linfocitaria, aunque estuvieran en buen estado

y en condición de egreso, se quedaban 14 días para recibir tratamiento con aciclovir.

Afortunadamente, esta situación ya no se presenta con frecuencia.

- Si hay una fuerte sospecha clínica, una encefalitis con mucha afectación del parénquima,

con convulsiones, un LCR con predominio linfocitario, sin consumo de glucosa, con tinción

gram negativa, se debe iniciar aciclovir y sobre la marcha se valora la evolución.

- si la PCR en LCR es negativa y ya se había iniciado Aciclovir, se puede suspender. Esto

porque el tratamiento con aciclovir puede producir nefrotoxicidad, entonces se evita el

tratamiento innecesario con este medicamento.

VIH

Siempre se debe considerar el VIH como diagnóstico diferencial. El virus atraviesa las meninges

tempranamente. La meningitis aséptica por VIH se presenta hasta en el 5-10 % de los casos de

síndrome retroviral agudo y en ocasiones puede ser la forma de presentación de una

primoinfección por VIH. Por lo tanto, en personas con meningitis aséptica, se debe realizar

serología por VIH.

Predominio de la afectación parenquimatosa: coma, estupor profundo,

convulsiones

Aparición aguda de fiebre y datos de focalización neurológica (lóbulo

temporal).

Algunas veces la persona puede tener reactivación de lesiones

mucolabiales.

El virus tiene tropismo por las porciones inferiores del lóbulo frontal y el

lóbulo temporal, por esto va a tener manifestaciones características en el

electroencefalograma, que son bastante sensibles y específicas (presentes

en un 85 a 90% de los casos)

MENINGITIS BACTERIANA

Este cuadro relaciona la edad con los agentes etiológicos (se debe estudiar bien y analizar el

cuadro). El neumococo es el agente más frecuente en todos los grupos, sin embargo hay grupos

etarios y situaciones muy específicas que predisponen a otros agentes.

FACTOR PREDISPONENTE PATOGENOS BACTERIANOS

< 1 mes S. agalactiae, L. monocytogenes, E.coli, K. pneumoniae

1-23 meses S. agalactiae, E. coli, neumococo, meningococo, H. influenzae

2-50 años Neumococo, meningococo

˃ 50 años Neumococo, meningococo, L. monocytogenes, BGN aeróbicos

Inmunocompromiso Neumococo, meningococo, L. monocytogenes, BGN (P. aeruginosa)

Fractura base del cráneo Neumococo, H. influenzae, S. pyogenes

Trauma o neurocirugía Staphylococcus, BGN aeróbicos (P.aerug.)

Punción lumbar

Es un procedimiento esencial, es necesaria para poder diagnosticar y caracterizar el proceso

infeccioso. En un 10-25% de los casos se va a presentar cefalea, para evitar esto se coloca al

paciente en decúbito supino por dos horas, pero no hay ninguna evidencia sólida que lo respalde.

La cefalea por punción se produce porque se hace un hueco en la dura madre por donde entró la aguja (por eso se usan las más delgadas y estandarizadas) y se produce hipotensión y fuga de líquido. La cefalea usualmente se desencadena cuando las personas se levantan. Hay casos de cefalea muy aparatosa que solo se quita con un parche hemático (20cc de sangre del mismo paciente, y un anestesista inocula en espacio extradural y se hace el cierre, a los 10 min puede aliviar).

CONTRAINDICACIONES:

Infección local (ej: absceso)

Coagulopatía (ej: sangrado, prolongación en los tiempos de coagulación, conteo

plaquetario menor a 50 mil).

CARACTERÍSTICAS DEL LCR:

La presión de entrada normal de 5-20cm H2O

Debe ser transparente (agua de roca)

La turbidez puede ser causada por: presencia de bacterias (>10⁵UFC/ml), leucocitos

(>200/ml), eritrocitos (>400/ml) e hiperproteinorraquia.

La xantocromía es la coloración amarillo-naranja del LCR, que se da por la lisis de los

eritrocitos en el espacio subaracnoideo. Es decir, los eritrocitos ya se encontraban ahí, se

lisaron, por lo tanto hay que pensar en hemorragia subaracnoide. Por ejemplo, el LCR

puede ser xantocrómico en un paciente con cefalea aguda y con hemorragia

subaracnoidea. La xantocromía también se puede dar por hiperproteinorraquia e

hiperbilirrubinemia (>10-15mg/dl).

Conteo celular

• La inflamación meníngea se define como más de 5 cel/mm³ (en neonatos puede ser hasta

8-10 cel/mm³)

• Falso positivo por presencia de sangre. Esto se corrige con la siguiente fórmula:

GB LCR = 𝐺𝐵 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑟𝑡𝑎𝑑𝑜 −𝐺𝐵 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑒 𝑥 𝐺𝑅 𝐿𝐶𝑅

𝐺𝑅 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑒

Si se tiene sangre por una punción traumática, es normal que esta sangre contenga

glóbulos blancos en una proporción similar a la de la sangre, el exceso sería el valor real.

Además de la anterior fórmula, una forma rápida para calcular es: por cada 500 eritrocitos

hay un leucocito y lo que exceda a eso es real.

• Las convulsiones pueden dar una ligera pleocitosis (hasta 80 cel/mm³)

• Se debe evaluar el diferencial

Glucosa y proteínas

• Hipoglucorraquia: Relación < 0,5 con respecto a glicemia concomitante. Su mecanismo es

multifactorial, pero usualmente traduce algo de importancia clínica (ej meningitis

bacteriana, meningitis por hongos, meningitis crónicas)

• Hiperproteinorraquia: Se define como un nivel de proteínas en LCR ≥ 50 mg/dl. Es el más

común y menos específico de los hallazgos. Se puede elevar en muchas situaciones, como

por ejemplo en un trauma.

ANÁLISIS DEL LCR

Es el elemento principal para el diagnóstico. Casi todos los casos van a presentar un aumento de

la presión de apertura. El siguiente cuadro debe conocerse bien, sin embargo, hay que considerar

que hay pacientes que se salen de estos parámetros.

CAUSA CONTEO GB PREDOMINIO GLUCOSA PROTEINAS

VIRAL 50-1000 LINFOCITOS > 45mg/dl < 200mg/dl

BACTERIANA 1000-5000 NEUTRÓFILOS < 40mg/dl 100- 500mg/dl

TUBERCULOSAǂ 50-300 LINFOCITOS < 45mg/dl 50-300mg/dl

ǂ La meningitis por tuberculosis tiene una mortalidad del 100% si no se trata a tiempo. En la primera

semana, hay predominio neutrofílico, posteriormente hace predominio linfocitario, también hace hipoglucorraquia importante. Usualmente presenta compromiso de la base del cráneo con compromiso de los pares craneales.

Excepciones

• Las meningitis virales pueden tener pleocitosis neutrofílica.

• En los casos de infección por meningococo, en el 10% puede haber celularidad normal

• La listeria, siendo una bacteria, típicamente produce predominio linfocitario en neonatos.

La meningitis parcialmente tratada es un concepto que implica que el paciente ha recibido

antibioticoterapia (durante 2 o 3 días), que ha penetrado al líquido cefalorraquídeo y conforme

pasan los días, ha alterado la presentación clásica de una meningitis que es bacteriana, pero que

no se puede demostrar, ya que los antibióticos hacen que la tinción gram esté negativa. Esto hace

que se parezca más a una meningitis viral. Esto muchas veces nace de no hacer la punción lumbar

en el momento.

Diagnóstico

PCR y procalcitonina

Si están elevadas, el valor predictivo positivo es mayor al 90% para meningitis bacteriana, sin

embargo, una procalcitonina normal no siempre descarta una infección bacteriana, ya que la

procalcitonina horas después se puede positivizar. Hay que tomar en cuenta que estos parámetros

son dinámicos y que deben ser valorados en el contexto clínico.

TAC y RMN

No son exámenes de rutina y no se requieren para el diagnóstico. No es correcto tener una fuerte

sospecha clínica y retardar el tratamiento hasta tener un TAC.

Indicaciones:

- Fiebre persistente

- Anormalidades del LCR o no esterilización

- Manifestaciones de hipertensión endocraneana: Si hay papiledema, el riesgo de

herniación es del 1%, este riesgo se sobreestima mucho. Si se tiene temor de la

herniación como complicación, se debe tomar hemocultivos, iniciar antibióticos y

referir. Siempre considerar que la punción lumbar es esencial para el diagnóstico

del agente etiológico.

- Convulsiones

- Focalizaciones

- Sospecha de fractura de base de cráneo

- Paciente inmunocomprometido (esto porque la presentación clínica no es

clásica).

Antibioticoterapia

Las dosis para tratar meningitis son dosis meníngeas. Estas dosis deben mantenerse durante todo

el esquema.

Cuando hay inflamación a nivel de barrera hematoencefálica, hay mayor entrada del antibiótico,

esto quiere decir que cuando el paciente mejore y se desinflame, se va a dar una menor

penetración del antibiótico, por eso se deben mantener las dosis meníngeas, para que un

porcentaje de lo que es administrado en sangre entre a nivel del sistema nervioso central. Es un

error disminuir las dosis del antibiótico al mejorar la condición del paciente.

ANTIBIÓTICO IDEAL:

• De bajo peso molecular.

• Liposoluble

• No ionizado.

• Con baja unión a proteínas

• Capacidad bactericida máxima.

Existen bombas de extracción de antibiótico en el espacio subaracnoideo y que están trabajando

continuamente para extraer los antibióticos de ese sitio. Es un mecanismo que se debe

contrarrestar con dosis e intervalos adecuados. El SNC es un sitio donde el sistema inmunológico

no trabaja bien, por lo tanto deben administrarse antibióticos bactericidas que superen de 10 a 20

veces la concentración bactericida mínima.

Se debe tener claro el concepto de dosis meníngeas, observar que las dosis son más altas y los

intervalos más cortos (por ejemplo, para una neumonía por neumococo, se utiliza 2 millones de UI

de penicilina sódica, cada 6 horas, en meningitis se administran 4 millones de UI cada 4 horas).

Además se deben mantener las dosis durante todo el tratamiento.

ANTIMICROBIANO DOSIS TOTAL DIARIA INTERVALO (hs)

AMIKACINA 15 mg/kg 8

AMPICILINA 12g 4

CEFOTAXIME 8-12g 4-6

CEFTAZIDIME 8g 8

Recordar que en caso de

insuficiencia renal, se debe

realizar ajuste de dosis.

Los beta lactámicos son un ejemplo de antibióticos

ideales en casos de meningitis.

Los aminoglucósidos no cumplen con estas

características

La vancomicina no es un antibiótico ideal, solo

ingresa el 5% al SNC, sin embargo se usa, por eso

hay que estar muy pendiente de administrar bien

las dosis de vancomicina.

Para neumococo: penicilina sódica es el tratamiento

de elección, es el que tiene la capacidad bactericida

máxima. En este caso, es el que va a matar la mayor

cantidad de bacterias en el menor tiempo posible.

MEROPENEM 6g 8

PENICILINA SODICA 24 millones 4

VANCOMICINA 30-40mg/kg 8-12

Es importante el inicio temprano de antibióticos, ojalá en menos de una hora del ingreso del

paciente a emergencias. Esto se basa en estudios retrospectivos, que señalan que el inicio

temprano de antibióticos reduce la mortalidad y las secuelas neurológicas. Si el paciente tiene un

inoculo bajo, con una virulencia menor y se capta en fase temprana, se puede iniciar el

tratamiento antibiótico unas dos o tres horas luego del ingreso.

Considerar que se debe readecuar el tratamiento empírico según la PSA.

ROL DE LA DEXAMETASONA

• Beneficio en H. influenzae tipo b y meningitis por neumococo en niños.

• Estudios en adultos muestran beneficio para etiología por neumococo (no se ha

demostrado eficacia para otros agentes). Un estudio holandés demostró la reducción de la

morbimortalidad. Se administra para limitar los daños por la inflamación.

• Muchas veces se administra dexametasona antes de lograr determinar la etiología.

• La dexametasona debe ser administrada de forma conjunta con los antibióticos o antes

de los antibióticos. Si ya se dio los antibióticos, las bacterias ya empezaron a morir y esto

genera un aumento explosivo de la respuesta inflamatoria. Entonces no colocar la

dexametasona luego de administrar los antibióticos (esto debe ser coordinado con el

personal de Enfermería).

Recordar:

• Riesgo de herniación con PL:

1,2% en papiledema

12% si hay hipertensión endocraneana (el riesgo se eleva

más si se presenta triada de Cushing)

• No demorar el inicio de ATB por realizar TAC.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS

TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR MICROORGANISMO

Estos tratamientos están basados en los patrones de susceptibilidad locales. Por ejemplo, el

neumococo en Norteamérica, en ciertas zonas de España y África, son sensibles a la penicilina, con

raras excepciones, donde factores de riesgo para resistencia hacen que se presenten neumococos

resistentes a la penicilina.

Dosis de dexametasona: 0,15 mg/kg/8h por cuatro días.

Usualmente 10 mg de dexametasona o 2,5 ampollas cada 8

horas (según Uptodate es 0,15 mg/kg/6h por 4 días)

MICROORGANISMO ANTIBIOTICO

H.influenzae tipo B Ampicilina, Cefalosporina 3G

Meningococo Penicilina sódica o Ampicilina

Neumococo Penicilina sódica o Vancomicina + Cefa. 3G

L. monocytogenes Ampicilina o Penicilina sódica (probablemente la penicilina funcione igual de bien que la ampicilina para meningitis por Listeria, sin embargo, no hay estudios que evidencien esto)

S.agalactiae Ampicilina o Penicilina sódica

E. coli Cefalosporina 3G

TRATAMIENTO EMPÍRICO

FACTOR PREDISPONENTE

TRATAMIENTO EMPIRICO

< 1 mes Ampicilina + Cefo o Aminoglucósido (Recordar que uno de los agentes etiológicos en este grupo etario es la Listeria. La ampicilina tiene cobertura contra este agente)

1-23 meses Vancomicina + Cefa 3G o Ampicilina

2-50 años Penicilina sódica

> 50 años Vancomicina + Ampicilina + Cefa 3G

Inmunocompromiso Vancomicina + Ampicilina + Ceftazidime

Fractura de base de cráneo

Vancomicina + Cefalosporina 3G

Trauma o postneurocirugía

Vancomicina + Ceftazidime (en postcirugía se pueden presentar meningitis por S. aureaus y Pseudomona, entonces se emplean antibióticos que tenga cobertura contra estos agentes)

El tratamiento no está basado en estudios randomizados y controlados, se basa más que todo en

estudios retrospectivos. La duración del tratamiento está diseñada para garantizar que la

erradicación del microorganismo en SNC y con esto evitar recaídas.

Dudas

COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS BACTERIANA

Las complicaciones por meningitis bacteriana se pueden dividir en complicaciones sistémicas y

neurológicas.

Complicaciones sistémicas Complicaciones neurológicas

Shock séptico Alteración del estado mental

Coagulación intravascular diseminada Hipertensión intracraneal, edema cerebral

Síndrome de distrés respiratorio Convulsiones

Artritis reactiva o séptica Déficit neurológico con focalización

Sordera neurosensorial (secuela frecuente en

la meningitis por neumococo

Disfunción cognitiva residual.

RIGIDEZ NUCAL Y SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA:

Los signos de irritación meníngea (Kernig, Brudzinsky) se presentan en menos del 5% de los casos.

La rigidez nucal se presenta en el 30 al 50% de los casos, por eso su ausencia no descarta

meningitis en un adulto, sobre todo en una persona inmunocomprometida o en un adulto mayor.

Tampoco es un signo patonogmónico de meningitis infecciosa. La hemorragia subaracnoidea

también puede producir rigidez nucal.

USO DE AMINOGLUCÓSIDOS EN MENINGITIS:

Los aminoglucósidos se usan en ciertas ocasiones en meningitis, combinado con otros antibióticos.

Esto a pesar de que son antibióticos que ionizan y que su penetración no es buena. Por ejemplo

para tratar meningitis por Pseudomona, bacilos y S. agalactiae, ya que podría ser útil para

sinergismo en el efecto bactericida.

Duración del tratamiento:

7 días para meningococo

7-10d para Haemophilus influenzae

10-14d para neumococo

14-21d para Streptococcus agalactiae

21d para Listeria y GN.

¿CÓMO SE DEBE ACTUAR SI NO HAY TAC DISPONIBLE Y SOSPECHO HTE?

Si no hay un TAC disponible y se sospecha de hipertensión intracraneal, se realiza un hemocultivo

y se administra el tratamiento empírico de acuerdo al grupo etario, incluso puede añadirse

aciclovir en caso necesario. Luego se puede referir a un centro en el que se pueda realizar un TAC.

En una meningoencefalitis infecciosa se presenta edema difuso, si se puede dar HTE pero en la

mayoría de casos no da una hipertensión suficiente como para que me impida hacer una punción.

¿CUÁL ES LA TASA DE POSITIVIDAD DEL HEMOCULTIVO EN MENINGITIS?

La principal ruta de entrada de los microorganismos a SNC es por sangre, por lo tanto en la

mayoría de casos si hay bacteremia, sin embargo esta no es demostrable en todos los

hemocultivos. No hay estudios que señalen cual es la tasa de positividad del hemocultivo en

meningitis. La mayoría de las meningitis bacterianas no tienen hemocultivos positivos, porque son

bacteremias transitorias, de poca intensidad. En neumococo a veces se pueden observar

hemocultivos positivos con LCR negativo, ya que en ocasiones con solo una dosis ya no se cultivan

microorganismos

Estudiar la fisiopatología de la meningitis (Abajo está la información que encontré

en Uptodate)

Fisiopatología de la meningitis bacteriana

PATHOPHYSIOLOGY — The clinical disease observed when bacteria enter the cerebrospinal fluid (CSF) is a

result of a complex interaction of components of the bacteria and the host inflammatory response. This

interaction influences both the blood-brain barrier and neuronal integrity.

Contribution of cell wall components — In experimental animal models, subcapsular bacterial surface

components are most important for the induction of CSF inflammation and blood-brain barrier injury. As an

example, purified pneumococcal cell wall but not purified capsular polysaccharide induced CSF inflammation

similar to live pneumococci when experimentally injected into the cisterna magna of rabbits. Both teichoic

acid and peptidoglycan, which are cell wall constituents, were able to provoke this inflammatory response

although the kinetics of the response differed (maximal response to teichoic acid at 5 hours and to

peptidoglycan between 5 and 24 hours). Streptococcus pneumoniae also release pneumolysin after bacterial

cell lysis; although pneumolysin does not appear to have a role in antibiotic-induced enhancement of

meningeal inflammation, persistence of pneumolysin in the CSF of patients with pneumococcal meningitis is

associated with increased mortality.

Similarly, intracisternal inoculation of lipooligosaccharide of Neisseria meningitidis or lipopolysaccharide

of Haemophilus influenzae can induce CSF inflammation and blood-brain barrier injury in a dose- and time-

dependent fashion.

Generation of inflammatory cytokines — Some studies suggest that the mechanism by which these

meningeal pathogens induce an inflammatory response and blood-brain barrier injury is through the in situ

generation of inflammatory cytokines (eg, interleukin-1, interleukin-6, and tumor necrosis factor-alpha) and

matrix metalloproteinases within the CSF. High bacterial density and bacterial breakdown products that may

also be generated after treatment with bacteriolytic antibiotics promote higher concentrations of

inflammatory mediators, which lead to a higher likelihood of neurologic sequelae and severe disease. These

cytokines act in conjunction with bacterial surface components, such as lipopolysaccharides, to induce the

synthesis of adhesive glycoproteins on the luminal surface of cerebral endothelium. These adhesive

glycoproteins, such as selectins and intercellular adhesion molecule (ICAM)-1, facilitate localized adhesion

and diapedesis of neutrophils into the CSF. Some experimental evidence suggests that use of

nonbacteriolytic antibiotics, which reduce the proinflammatory response triggered by cell-wall components,

prevents neuronal damage, although more studies are needed.

Once inflammation is initiated, a series of injuries occur to the endothelium of the blood-brain barrier (eg,

separation of intercellular tight junctions) that result in vasogenic brain edema, loss of cerebrovascular

autoregulation, and increased intracranial pressure. This results in localized areas of brain ischemia,

cytotoxic injury, and neuronal apoptosis. Evidence also suggests that reactive nitrogen intermediates, nitric

oxide, peroxynitrite (a powerful oxidative agent), and excitatory amino acids may also play important roles

in either the inflammatory process or other pathophysiologic events (including neuronal injury) during

bacterial meningitis. The clinical expressions of these pathophysiologic events are the neurologic

complications of meningitis including coma, seizures, deafness, and motor, sensory, and cognitive deficits.

Bacterial Meningitis:

The different steps include mucosal

colonization (1), invasion of

bloodstream (2), survival and

multiplication (3) causing high levels of

bacteraemia, crossing of the blood–

brain barrier (4), and invasion of the

meninges and the central nervous

system (5). Subsequently, bacteria can

induce an increased permeability of the

blood–brain barrier (BBB; 6) and

pleocytosis (7), leading to oedema and

increased intracranial pressure (8), and

to the release of proinflammatory

compounds from infiltrated white

blood cells and other host cells (9).

Ultimately, these process lead to

neuronal injury (10).

Patogénesis de la meningitis viral

Most viral pathogens affecting the CNS initially infect mucosal surfaces of the respiratory and

gastrointestinal tract, followed by viral replication in regional lymph nodes. This precedes a primary viremia

that signals the onset of illness and subsequent seeding of other organs. Except for neonatal HSV infection,

most viruses reach the CNS during a second viremia that follows viral replication in other organs, particularly

the liver and spleen.

The mechanisms involved in viral transport from the circulation to the brain are not clearly understood.

However, it is clear that transendothelial passage of the virus occurs in vessels of the choroid plexus,

meninges, or cerebrum by one or more of the following mechanisms:

●Bridging the endothelium within migrating leukocytes

●Pinocytosis or colloidal transport

●Breaking through damaged endothelium

●Direct infection of endothelial cells