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TEMA 10: HOMBRO: ULTRASONIDO Y RESONANCIA MAGNÉTICADr. Esquivel

Hombro: Ultrasonido vs Resonancia Dr. Esquivel

Hombro:Cuando un paciente presenta patologías del hombro que exámenes pedirle, cuando y que decirle más? Siempre de lo más barato a los más caro y lo menos invasivo a lo más invasivo.Anatomía

Toda la cintura escapular esta engranado, entonces hay patología con la clavícula, con la escapula, patología entre escapula y humero y entre la escapula y el tórax.

Esta es una visón anterior del hombro, en la que más profundamente se va a encontrar la capsula, el surco bicipital donde corre el tendón largo del bíceps, la articulación coracoacromial, coracoclavicular y la articulación acromioclavicular.

Mas externamente vamos a encontrar los tendones y músculos del manguito de los rotadores: supraespinoso, encima de la capsula y por debajo de la clavícula y del acromio, anterior en la fosa


esta subescapular que se inserta en la tuberosidad menor del húmero, posteriormente el redondo menor y el infraespinoso.

Se observa el deltoides en su inserción acromial, el subescapular y el tendón del supraespinoso insertándose y por debajo del deltoides la bolsa subacromial y subdeltoidea.

USCada vez es más presente en patología musculo esquelético, se necesita mucho tiempo para dominar la técnica es muy operador dependiente a diferencia de Rx, del TAC, resonancia magnética en donde le dan un registro, una placa, CD, algo donde usted ve la patología. Este es un examen dinámico. (En las siguientes imágenes es importante que se fijen la posición del transductor si es vertical o horizontal)

Esta es la representación del surco bicipital(flecha gruesa): en la parte anterior del surco el musculo deltoides, luego la grasa peribursal, la bursa y surco bicipital con el tendón largo del bíceps en sección transversal (de arriba hacia abajo)

El US siempre es dinámico, se debe mover el transductor hasta tener una vista de la estructura que estamos estudiando.

Tendón largo del bíceps


Longitudinalmente (de abajo hacia arriba) vemos el hueso que seria la diáfisis humeral, el tendón, la bursa que en este caso que esta plegada y el musculo deltoides.

(este es un pequeño video, ver en la presentación pero igual es como de 2 segundos y lo que se ve es esto), igual se observa el tendón largo del bíceps y el musculo deltoides

Tendón largo del bíceps


Algunos musculo del manguito de los rotadores están tapados por estructuras óseas se deben de realizar maniobras con el paciente o con el transductor para sacar la imagen. El supraespinoso(el principal del manguito) esta debajo de la clavícula y del acromion por lo que hay que poner la mano del paciente detrás de la cadera, el brazo aducido y hacer extensión del hombro y entonces se viene para adelante el tendón supraespinoso.De abajo para arriba, hueso: la tuberosidad mayor del húmero, el tendón supraespinoso, el cartílago, la grasa peribursal con la bursa que casi no se ve y el musculo deltoides. (en la imagen de abajo)

Esto es lo mismo pero en posición transversal, en esta imagen se observa el paquete de fibras de tendón

Tendón Supraespinoso

Tendón Supraespinoso


Posición T. Supraespinoso

Otra posición es esta detrás de la espalda, con las manos hacia atrás.

Tendón subescapular: El tendón anterior del manguito rotador: el subescapular, esta en la misma posición del tendón largo del bíceps pero más medial. Como el subescapular es un rotador interno, entonces se hace la maniobra contraria para demostrarlo y hace rotación externa, en la imagen se ve señalado la tuberosidad menor del humero


Tendón infraespinosoTransversal

Se encuentra posterosuperior de la tuberosidad mayor y es un rotador externo entonces hago rotación interna del brazo para demostrarlo

Redondo menor Esta debajo de la fosa infraespinosa, se examinaría más debajo de la tuberosidad menor.

Para ver los tendones del infraespinoso y teres menor hay que hacer una maniobra: poner el brazo en rotación interna hacia el hombro contrario y se ven perfectamente.


Musculo bíceps braquial Tiene un tendón largo que va corriendo en una corredera en el hueso y sube intraarticular a insertarse en el tubérculo superior de la glenoides ósea y el acompañante el tendón corto del bíceps va hacia la coracoides. La coracoides es anterior y el tendón es más posterior.

Patología del tendón del bíceps

En la imagen se observa liquido y el tendón se ve perfecto, este es un derrame en la articulación o una tensinovitis que diseca hacia abajo.

(video) se observa gran cantidad de liquido en el aspecto anterior .


Tendón largo del bíceps Split longitudinal

Largo (flecha amarilla es un Split se divide en dos el tendón)Se ve liquido, que es negro, es hipoecoico, y se observa un Split, que se divide en dos el tendón

En esta imagen se ve el Split pero es transversal, se ve como disecando el centro, es un efecto que parece una siringomielia (dilatación del canal ependimario, hidromielia cuando es central y siringomielia cuando es lateral).Se observa un Split con efecto disecante, inmediatamente hacia la piel tenemos la bursa y después el musculo deltoides.


Ruptura del tendón largo del bíceps Cuando el paciente sin calentar alza un peso flexionando los antebrazos o se cae algo y lo agarra rápidamente, ejerce una fuerza en la que no estaba preparado puede hacer que la unión musculotendinosa se rompa y se retrae distalmente y proximal, en la imagen se ven donde vienen las fibras y hay una discontinuación, un área fibrosa, de cicatrización con mucho liquido alrededor (la flecha blanca)

En esta imagen se observa en transversal, el tendón con perdida de su patrón fibrilar y la gran cantidad de liquido de derrame articular alrededor.

Ausencia TLB

Cuando uno se rompe el tendón largo del bíceps dependiendo de la fuerza y de la retracción, ese tendón se sale de la corredera bicipital , cuando uno examina la corredera bicipital, no encuentra al tendón, en donde esta la flecha es donde debe de estar. A la izquierda se observa la tuberosidad mayor y a la derecha la menor y en le medio la corredera bicipital vacía. Si el pregunta en el examen que representa un


corredera bicipital vacía la respuesta es representa en primer lugar una ruptura tendón largo del bíceps, segundo que no este roto pero haya roto el ligamento intertubercular que lo sostiene aquí y se haya salido, que se haya luxado, generalmente medialmente hacia el subescapular, se puede ir por encima o por debajo del subescapular.

Ruptura tendón largo del bíceps En esa imagen se observa la ruptura del tendón y este se retrae hacia arriba y el paciente llega con el músculo como el de Popeye (esta retraído y a la contracción la parte de musculo roto se levanta).

Maniobras Clínica Existen varias maniobras clínicas para examinar el hombro y ver si tenemos pinzamiento u otras.

Signo de NEER es la principal Prueba de Jobe Prueba del despegue Prueba del gancho Signo de Hawkins Signo de horn-blower

Tendinosis t. supraespinoso SANO Tendinosis


Sano: hombro normal, grosor normal de 5-7mm Tendinosis: se observa ensanchado, y la textura, esta hipoecoico, tiene un pinzamiento de hombro cuando abduce, porque ese tendón se tiene que meter debajo del acromion cuando hay abducción y como esta ensanchado no lo logra.

Nódulos Calcificados en el hombro Placa simple del hombro, se observa el acromion, la coracoides y el húmero superpuesto al humero hay unas densidades que corresponden a Calcio, pero esta adentro o afuera entonces se hace una RX lateral y se ven las calcificaciones afuera, pero muy bien agrupadas y se ven dentro del surco bicipital, son pedazos de cartílago ya calcificados casi osificados dentro de la vaina sinovial del tendón largo del bíceps.

Ultrasonido se observa el hueso (abajo) y se ven las calcificaciones más arriba. Así se ve porque en el ultrasonido dependiendo de la densidad atómica del tejido que esta atravesando va a correr más rápido o va a detenerse si no puede pasar. Calcio, metal y hueso generalmente no dejan pasar, para el sonido se reproduce una sombra acústica posterior que mas o menos

delimita el diámetro de la calcificación.

Recordar las 5 densidades en una radiografía: aire, líquido, calcio, metal y grasa


TENDINOPATIA CALCIFICADA Tendón supraespinoso

Se observa patología calcificada en la tuberosidad mayor del húmero que se inserta el tendón supraespinoso

US: se observa el hueso y la calcificación con la sombra acústica posterior que borra la cortical del hueso.

Y en la resonancia magnética que muestran el tendón y la calcificación.

(video) Tendinosis calcificada, se ve piel arriba, músculo deltoides, tendón supraespinoso y en el tendón hay algo que interrumpe, la calcificación son su sombra acústica posterior.


Rupturas del manguito rotadorRuptura parcial del supraespinoso

de abajo para arriba: hueso, tendón supraespinoso que esta interrumpido con liquido, hipoecoico y hay una fibrilla ahí que esta en el medio, es una ruptura casi total más del lado articular.

RM: más sensible pero menos especifica Arriba se ve el deltoides, se ve el humero, la bursa subdeltoida la cual se observa engrosada e inmediatamente el tendón del supraespinoso roto.

Ruptura completa del supraespinoso

RM T1: es anatómica, grasa hiperintensa( blanca) y liquido negro, hipointenso.

T2: grasa menos intensa y el liquido hiperintenso


Ruptura Completa T, supraespinoso (video)Una ruptura masiva por ultrasonido, se observa el hueso, el grosor del cartílago y se ve gran cantidad de liquido. Normalmente por ultrasonido no se ve bien el cartílago pero hay mucho liquido y facilita que el sonido pase entonces da el signo del cartílago desnudo de la cabeza humeral.El signo del cartílago desnudo representa: liquido a la par de cartílago que podría ser

por un edema o por una ruptura del manguito.

No a todos los pacientes se les hace ultrasonido, generalmente se les realiza placas simples, en ultrasonido y RM se secciona un área y se deja lo demás por fuera.

Ruptura Antigua El paciente llega con el hombro tieso, no puede extenderlo ni abducirlo ni rotarlo externamente esta ¨congelado¨ puede ser por diferentes causas pero en general es un proceso inflamatorio, adherencial de larga data que lleva a entesamiento de la articulación. Una inflamación crónico mal tratada y se va haciendo adherencias hasta que se empiezan a reducir los arcos de movimiento. Otra posibilidad es que se le haya roto el manguito rotador. Se empieza a romper el manguito rotador de forma

masiva, se pierde toda la anatomía, los mecanismos compensatorios y el húmero sube, los depresores de la cabeza humeral son los tendones del manguito sobretodo el supra y el infraespinoso entonces si se rompe inmediatamente el humero sube y se puede observar

en la placa. En esta placa se observa ruptura masiva probablemente de larga data del manguito rotador. Ruptura completa manguito.


RM: en un secuencia especial donde se elimino la señal de grasa con el fin de observar otras estructuras como por ejemplo cuando quiero ver el nervio óptico, lo mismo se puede hacer en hombro y se observa la cabeza humeral pegada al acromion y no vemos el manguito rotador, esta retraído.

Articulación Acromio-clavicular

Le doy la inclinación al transductor que tiene la articulación, en la imagen esta el acromion (A) y la clavícula (C) y la capsula, Abajo se observa el tendón supraespinoso deslizándose por debajo del acromion

La articulación acromio-clavicular se puede comparar un lado con el otro

Al comparar un lado con el otro se puede observar que de un lado que hay mayor espacio entre la capsula y los huesos, esta con un proceso de sinuvitis y se le realiza un RM RM con saturación de grasa

se observa liquido abundante en la articulación acromio-clavicular


Disco articulación A/C Se observa mucho liquido y como un cuerpo extraño(flecha amarilla) que es el disco, el menisco roto y luxado.

Masa de tejido blando articulación A/C

Este paciente se presento con una masa en el hombro, en la placa se ve que el acromion y la clavícula están irregulares y se observan quistes

subcondrales.

Fenómeno de geiser ´Remolino`` esta el acromion y la clavícula que dan sombra acústica posterior y esa ´´fumarola o geiser`` de liquido y detritos que cada vez que el paciente elevaba hacia un fenómeno de válvula y subía y subía y eso es la masa de tejidos blandos, pero no es ningún tumor, es una ruptura del manguito rotador.

Artografía: antes se hacían este tipo de procedimiento para el diagnostico, se inyecta un

medio de contraste bajo guía fluoroscopica y delinea la articulación y en la imagen no podía pasar medio de contraste de la articulación gleno-humeral a la acromio-clavicular entonces se diagnostico una ruptura del manguito rotador. (No habia ultrasonido)


Aspiración Percutánea Articulación A/C(Video): Se pueden meter agujas guiadas por ultrasonido, se esta metiendo una aguja para aspirar el contenido y analizarlo en el laboratorio.

Pinzamiento Se produce por las diferentes estructuras anatómicas óseas y espacios muy limitados entre ellos, se puede producir pinzamiento gleno-humeral, coraco-humeral, coraco-clavicular y coraco-acromial.

(Video)El acromion de la escapula que es la parte posterior que va articularse con la clavícula, esta como cóncavo y hay erosiones en la tuberosidad mayor de humero y eso es por pinzamiento, porque el manguito rotador al estar presionado erosiona.Puede haber pinzamiento de los tendones del manguito rotador, o de la bursa o la bursa y la articulación con los ligamentos.

RM: muestra la disminución de espacio, se observa el acromio y la clavícula y un proceso de artrosis, donde hay picos(osteofitos) que están presionando el manguito rotador

Derrame Articular:

Esto es la parte posterior del humero(negro a la derecha) y la escapula y se observa el signo del cartílago desnudo.


También una vista posterior: Glenoides, cabeza humeral y se observa el signo del cartílago desnudo

En RM, se observa transversalmente la escapula, el húmero y se ve liquido, derrame articular, pero en la

bursa subdeltoidea

Morfología del acromio

La diferentes formas del acromion(asterisco) en un corte sagital: convexo, con gancho, etc.

Bursitis Subacromial-SubdeltoideaSe puede ver patología inflamatoria, ahí se observa la cabeza humeral, el deltoides y la gran cantidad de liquido en la bursa con hipertrofia sinovial.


Bursitis por ultrasonido encima del supraespinoso y por RM se observa el supraespinoso y la bursa.Puede de ser de diferentes contenidos, hemáticos, etc.

Bursitis sa-sd calcificada (Video)es una calcificación grande que tiene la característica que no tiene sombra acústica posterior, no es dura, es una calcificación como ´´leche de cal``, se queda en el mismo lugar y no pasa del lugar: pinzamiento

Atrofia muscular, RM Es la escapula desde una vista transversal y la fosa blanca que se observa tendría que llenarla el supra espinoso pero lo que tiene es grasa.

Este es un corte coronal y se observa el acromio desde una vista posterior y se observan las fibras del infra espinoso llenas de grasa, la grasa es hiperintensa en RM T1.


LUXACION DE HOMBRO Este paciente se luxo, 95% de las luxaciones del hombro son anteriores, la cabeza humeral se va hacia delante. Por los músculos y tendones la cabeza gira hacia adentro y hacia abajo, pega la parte posterior de la cabeza humeral con la parte inferior la glenoides y se vuelve a colocar.

Luxación gleno-humeral La luxación anterior siempre es inferior y la luxación posterior siempre es superior.Si en una placa la cabeza humeral esta arriba o es una luxación posterior una ruptura del manguito rotador pero si esta abajo es una luxación anterior, en la

imagen vemos una luxación anterior, la imagen de la derecha es una incidencia especial para captar el cuerpo de la escapula como una y griega, el acromion esta posterior y la coracoides es anterior de la escapula.

Rodete normal-avulbado Por resonancia se pueden observar estructuras intraarticulares, se observa el rodete, el cartílago.

Rodete glenoideo Hay diferente incidencia, con el brazo hacia arriba para observar el rodete


Hill- sachs- bankart Es una luxación anterior del hombro, la cabeza del humero gira hacia adentro y hacia abajo pega y se vuelve acomodar, al pegar resulta que las trabéculas de la cabeza del humero son más débiles que las de la glenoides, entonces la glenoides le hace un hueco a la cabeza humeral , se ve el hueco.

Hill sachs arriba es anterior

Es una fractura diferente, una fractura de por hundimiento, en resonancia se ve la cabeza humeral hundida en el transverso.

Lesión de bankart , se lesiona la glenoides, se ve el cartílago despegado.


Los ligamentos gleno-humerales se pueden ver por resonancia magnética.

PERICAPSULITIS ADHESIVA El hombro congelado, se ve el tendón en su porción intraarticular y se observa rodeado de tejido inflamatorio.

RM: el liquido es blanco, se ve el ligamento glenohumeral inferior engrosado.


Contusiones Contusiones con sangre dentro del hueso

IMPORTANTE Resonancia Magnética es el estudio mas compresivo en hombro, vamos a ver

inestabilidad, complejo bicipital labrum pero no es estudio inicial para manguito rotador ni tendinopatía del bíceps ni patología bursal para esto ultrasonido.

Limitaciones de Ultrasonido Lesiones intraarticulares Ver cartílago Es operador dependiente, requiere curva de aprendizaje prolongada. Rupturas del rodete glenoideo Lesiones óseas subcorticales Lesiones vecinas captadas por resonancia Pero es dinámico y de bajo costo

El doctor dijo que en el examen no iba a poner imágenes de US o de RM sino como indicaciones como por ejemplo en patología de bíceps braquial, del tendón largo, cual de los siguientes métodos de imagen se utilizan o si tengo un paciente con luxación del hombro y tiene inestabilidad del hombro de sospecho de patología intraarticular del hombro cual?, son preguntas generales.

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