Endometriosis28 marzo 2014, Dr. Pacheco

Introducción:

La endometriosis es una situación bastante frecuente en ginecología, y molesta para las pacientes. La endometriosis y el ovario poliquístico son como la hipertensión y la diabetes en ginecología; enfermedades crónicas, repetitivas que no se van a curar la mayoría de las veces y son desgastantes para quienes las portan. La única posibilidad de curarla es convertir a la paciente en una persona menopaúsica, mediante tratamiento quirúrgico, sin útero y sin ovarios. Pero en el contexto de pacientes jóvenes con deseos de fertilidad, lo que se hace es ayudar a disminuir los síntomas y tolerar el dolor.

Es una enfermedad crónica. No se han descrito estudios que digan su evolución natural sea curarse, cuando se hace el

diagnóstico, la paciente va a poseer el problema hasta la menopausia. Se define como tejido endometrial extrauterino. Prevalencia 7% (3-10%) de mujeres en edad reproductiva. Lugares frecuentes: vísceras abdomino pélvicas y peritoneo en general. Sintomatología - triada clásica (en un 20 a 90%):

Aclaración: Endometriosis = endometrio fuera del útero. Adenomiosis = endometrio fuera de cavidad endometrial, pero dentro del útero; en el

miometrio. El cuadro típico de adenomiosis es una mujer de 40 años con hipermenorreas, dolor

pélvico, no trastorno hormonal, no miomas y con el útero aumentado de tamaño.

Etiología:

No hay una sola, sino muchas posibilidades, eso quiere decir que estas teorías son suposiciones.

Menstruación retrograda: Fue descrita por el doctor Samson el 1920, afirma la posibilidad de que el endometrio se descame con la menstruación y salga por los ostium de las trompas a la cavidad abdominal. Eso explica los focos en abdomen y pelvis, pero esto no explica focos fuera de esos lugares. Y de hecho, la menstruación retrograda es un hecho en casi todas las pacientes, en laparoscopía es común ver pequeños sangrados en cavidad endometrial.

Metaplasia celómica: el epitelio celómico primitivo (o embrionario) es capaz de diferenciarse en varios tejidos (mucosa intestinal, peritoneo,

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Dismenorrea Dispareunia Infertilidad

mucosa de vejiga, endometrio). Como hay un origen embriológico común, un tejido a éste nivel se puede diferenciar en endometrio. Pero bajo este concepto hasta los hombres podrían tener endometriosis, o todos los seres humanos tendrían estas lesiones.

Teoría de la inducción: es una mezcla de las anteriores, hay una señal bioquímica endógena. Explica que ocurre menstruación retrograda y esa es la señal para que el epitelio celómico se diferencie a endometrio. Pero ésta tampoco explica los focos fuera de cavidad abdomino pélvica.

Diseminación hemática o linfática o posibilidad de diseminación también por contigüidad, ejemplo en pacientes con cirugías previas. Hay focos raros de endometriosis, ejemplos:

o Sistema Nervioso Central o Cavidad torácica.o Cicatrices de cirugías.o Mucosa gástrica e intestinal.o Mucosa nasal.

Genética: multifactorial. AHF multiplica hasta 7 veces la posibilidad de padecer endometriosis. No se ha podido encontrar un patrón específico

Teoría de las células stem: normalmente hay un endometrio funcional (el que se descama con los ciclos) y endometrio basal (que regenera el endometrio funcional). El endometrio basal tienen células stem; si éste se descama con la menstruación y hay menstruación retrograda, por su capacidad multipotencial pueden generar endometriosis. Explica que la menstruación retrógrada es necesaria y también apunta a cuáles pacientes específicas son las que van a tener este problema, que corresponderían a las que descaman células stem del epitelio basal. Esta teoría está “de moda” actualmente y es la más válida en la actualidad.

Patología:

Sitios de implantación.

Se implantan en zonas de declive especialmente pélvicas: (de mayor a menor frecuencia)

Ovario Fondos de saco (principalmente el posterior, más frecuente que

el anterior) Ligamento ancho Ligamentos uterosacros Útero (cara anterior y posterior) Trompas uterinas TGI TGU

La mayoría de veces no se ven lesiones fuera del área pélvica, pero si están descritos, ejemplo en sistema nervioso central y cavidad torácica.

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Ejemplo de foto de paciente con cicatriz de histerectomía previa que tenía un granuloma en la herida y le sangraba cada mes.

Histología

Son focos con glándulas o estroma endometrial. Uno de éstos, o ambos. La mayoría de veces al menos hay estroma, no necesariamente glándulas. Puede o no

tener macrófagos cargados con hemosiderina. Respuesta inflamatoria en etapas:

o Aguda, irritación por polimorfonucleares, hemorragia, vascularización.

o Subaguda, inflamación crónica.o Tardía, fibrosis y tejido cicatrizal reemplazando el tejido

basal.

Clínica:

El cuadro clínico puede variar:

Asintomática, es frecuente, en algunas pacientes se diagnostica en cirugía.

Dolor pélvico crónico, la severidad del dolor no tiene relación con la gravedad (tamaño) de la endometriosis. Pueden ser lesiones mínimas y leves que tengan más síntomas que las más moderadas o severas. Tiene una gran influencia lo que es la percepción y tolerancia al umbral del dolor. Por lo tanto, puede ser una lesión pequeña que dé dolor pélvico crónico e incapacitante.

Infertilidad, se da por 4 mecanismos:

1) Lesión ovárica: la cápsula del ovario y el epitelio germinal que lo cubre están expuestos a inflamación por focos endometriósicos. Esa inflamación hace que los óvulos salgan de menor calidad. También pueden haber endometriomas, que son lesiones espacio ocupantes y pueden disminuir la reserva ovárica.2) Adherencias: ocurren por inflamación crónica en la zona pélvica. Puede haber una “pelvis congelada”, en la que cuesta apreciar la anatomía porque está toda adherida y cicatrizada. Las cirugías en estos casos son muy complicadas.3) Oclusión tubárica: la pared de la trompa es muy delgada, un foco de endometriosis que inflame la trompa, la puede llegar a obstruir. 4) Lesión endometrial per se: se da por respuesta inmunológica contra el endometrio en general, tanto eutópico (en el lugar normal) o ectópico (fuera del lugar normal). La respuesta humoral y celular no determina dónde está el endometrio anormal (ectópico) entonces desencadena el mecanismo en general, que los afecta a ambos. En las biopsias se han visto altas concentraciones de células inflamatorias, entonces muchas veces hay endometritis subclínica en pacientes con endometriosis, lo que les produce infertilidad

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por disminución de la probabilidad de implantación. Esto repercute también con FIV, las mujeres con endometriosis tienen menor posibilidad de embarazo.

Dispareunia, por acumulación de focos en ligamentos uterosacros, cardinales, tabique rectovaginal o fondo de saco. Durante el golpe del pene contra el fondo de saco posterior, hay menos probabilidad de movilización, las estructuras están más fijas, y eso la paciente lo siente y lo refiere como dolor.

Dismenorrea, endometriosis es una de las causas, o la más frecuente, de dismenorrea secundaria.

o La dismenorrea primaria generalmente es la típica paciente adolescente, entre 15 y 20 años, que puede revertir tras el primer embarazo o luego de esa edad. Las pacientes refieren que “duele de un lado", los días antes de que le venga la menstruación. Se trata con analgésicos y anticonceptivos.

o Dismenorrea secundaria, por patología pélvica ejemplo por endometriosis. Se ve en mujeres más adultas, segunda o tercera década, no hay tanta ciclicidad, o regularidad sino que dura más. El dolor es bilateral. Pre o transmestrual, inclusive desde un par de semanas antes durante la fase lútea. La respuesta a anticonceptivos y analgésicos no es tan buena como en la primaria.

Síntomas gastrointestinales. Pueden ser hematoquecias cíclicas o guayacos positivos a repetición sin sangrados significativos

Síntomas urinarios: el cuadro puede variar desde hematuria macroscópica hasta insuficiencia renal postrenal por obstrucción del uréter.

Síntomas fuera de abdomen y pelvis: epistaxis cíclicas (en cavidad nasal), neumotórax catameniales (en cavidad torácica), convulsiones catameniales (en SNC).

Endometriosis no es causa de aborto, lo que va a tener son problemas de infertilidad. El pronóstico del embarazo no debería cambiar, por lo general, la endometriosis entra en quiescencia durante el embarazo.

Factores de riesgo:

Polimenorreas, entre más días dure la menstruación, más probabilidad. Hipermenorreas, más cantidad de sangre, más endometriosis. Proiomenorreas, (menstruación frecuente en ciclos cortos que duran menos de 21 días) Talla/Altura, mujeres altas tienen más posibilidad. Peso, mujeres flacas tienen mayor riesgo.

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Examen físico y Diagnóstico:

Generalmente normal, no se encuentra nada. El 33% de las mujeres tienen útero en retroversoflexión, eso les puede facilitar aparición

de endometriosis. (es una variante anatómica normal, pero puede también ser secundario a una adherencia que lo tire para atrás.

Nódulos en fondo de saco, tabique rectovaginal, rigidez cervical (dolor a la palpación). Lesiones espacio ocupantes, endometriomas. US y TAC no orientan mucho en el diagnóstico. Se pueden observar masas anexiales,

endometriomas o lesiones en tabique rectovaginal. US no sirve para ver adherencias o focos endometriosis específicos.

Ca 125 es un marcador de inflamación, elevado en pacientes con endometriosis, pero es totalmente inespecífico. Indica inflamación en epitelio pero también puede estar elevado en embarazo, patologías ováricas tipo neoplasias epiteliales, pericarditis, peritonitis, hallazgo con el envejecimiento, etc.

Laparoscopia, es el gold standard para el diagnóstico!! Para decirle a la paciente que tiene endometriosis, hay que verlo. Sin cirugía previa no hay diagnóstico definitivo.

o 3 tipos de lesiones según el tiempo. Agudas son tipo hemorrágico, petequias rojas. Subagudas, lesiones en quemadura de pólvora en serosas halo negro con

halo blanco alrededor. Crónicas, tejido de cicatrización, dan defectos en peritoneo blancas.

Toma de biopsia no es de tanta importancia. No es imprescindible para hacer el diagnóstico. El endoscopista debería ser capaz de distinguir los focos de endometriosis. En el caso de los endometriomas, si miden más de 3 cm, hacer biopsia para diagnóstico diferencial con neoplasias.

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Endometriomas:

Son lesiones espacio ocupantes. En la cara anterior de los ovarios. Son los clásicos “quistes de chocolate” por su color café debido a la hemosiderina.

o Cuando se rompen liberan una sustancia que es prácticamente igual a ver chocolate derretido. Por acúmulo crónico de hemosiderina e inflamación del endometrio fagocitado por los macrófagos.

Generan: retracción, pigmentación y adherencias. Diámetro menor a 12 cm. Adherencias a pelvis o ligamento ancho. Contenido

achocolatado.

Clasificación: (American Society For Reproductive Medicine) Ver tabla adjunta en anexos.

Es completamente no práctica y muy compleja. Otorga puntaje de acuerdo a los síntomas. Los médicos no la manejan muy bien. Otorga un puntaje según las alteraciones en tamaño, localización y profundidad. 4 grupos: mínimo, leve, moderado y severa.

En presencia de un endometrioma, la paciente al menos va a tener una endometriosos moderada. No existen pacientes con endometriosis mínimas o leves que tengan endometriomas. Igualmente, cuando hay obliteración parcial (adherencias) en fondo de saco, es al menos moderada. Y si es una obliteración completa va a corresponder con una endometriosis severa. Sin embargo, puede haber endometriosis severas sin obstrucción o endometriomas.

Tratamiento: (“no es la parte más importante de la charla, enfocarse más en lo anterior”)

1) Médico

Lo primero es preguntarle a la paciente qué es lo que ella espera del tratamiento, si tratar el dolor o la infertilidad. No es posible realizar ambos, se trata una o la otra. Ya que en el tratamiento para disminuir los dolores y las menstruaciones, todos los medicamentos son de base anticonceptivos o están contraindicados en el embarazo.

Si decide abordar el manejo del dolor: (infertilidad lo veremos en otra clase)

• Hormonal: GO (gestágenos orales) aminoran flujo menstrual. Se dan anticonceptivos para que haya menos sangrado, menos molestias y el cuadro no progrese.

• GO• Danazol• Gestrinona TODOS son igualmente efectivos,• Depoprovera difieren en precio y efectos adversos.• Ag GnRH. (pregunta de examen)

• Analgésicos: AINES > placebo en el manejo del dolor.• Otros: Antagonistas del receptor de leucotrienos, inhibidores de metaloproteinasas, etc (no están

completamente aprobados).6

• No se recomienda uso de DEES o testosterona, tienen más efectos adversos que beneficiosos.

Medicamentos:

• Anticonceptivos Orales:• Continuos x 6 a 12 meses, dosis de 30-35µg E2 (estradiol).

• Anticonceptivos de segunda generación.• Dosis menores no son efectivas para el manejo del dolor.

• Cíclicos: no hay mejoría en Sx o recurrencia.• Son los tradicionales, que se toman cada 21 días, la paciente descansa y le viene la

menstruación.• Siempre son mejores que nada, pues regulan los sangrados.

• Uso continuo es mejor que el cíclico. El continuo es sin descanso, es llevar a la paciente a un estado de amenorrea y el cíclico es el que tiene un descanso y produce sangrado por deprivación hormonal.

• Progestágenos: generan decidualización del endometrio + atrofia endometrial por exposición crónica (2 años) a progesterona sin oposición por estrógenos, por lo que lleva a amenorrea.

• Efectos secundarios de los progestágenos: cefalea, edema, mastalgias, disminución de la libido, trastornos menstruales (spotting intermenstrual).

• Depoprovera: no usar en infertilidad. • Cuando está indicada es muy útil, pero hay que saber elegir a la paciente.• Patología endometrial tipo hiperplasia, es la paciente ideal.• O también en endometriosis es una buena opción• (No hay que dar estrógenos en el post parto inmediato) se usa depoprovera en los

primeros tres meses post parto, pero a largo plazo, si sigue con éste para siempre se le puede generar un trastorno hormonal grande. Como anticonceptivo es muy bueno, aunque tiene muchos efectos secundarios. El problema es el retorno a la fertilidad, y esto puede ser variable. Puede durar hasta 12 o 15 meses para volver a tener ciclos ovulatorios después de dejarla.

• Mirena: mejoría significativa en sintomatología.• Es el DIU liberador de levonorgestrel (en cavidad endometrial)• Lleva a atrofia endometrial y por ende a amenorrea.• La probabilidad de que haya concentraciones sistémicas es mucho menor.• Por eso es mejor (que depoprovera) tanto como anticonceptivo, para

endometriosis o para manejar patología hiperplásica.

• Antagonistas de Progesterona: mifepristona• Es un antiproliferativo a nivel de endometrio.• Es solamente antagonista de progesterona, por lo tanto no tiene efectos hipoestrogénicos,

no antagoniza estrógenos, por lo tanto no se va a llevar a la paciente a una menopausia temprana.

• Al 2010 la FDA no lo había aprobado para su uso en endometriosis en USA; en Europa sí se usa con frecuencia.

• Gestrinona: Atg E2-P4 y Ag leve androgénico.• Degenera implantes endometriósicos.

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Agonistas androgénicos leves y por ende antagonistas estrogénicos. Efectos adversos tipo androgénicos: cambio de voz, espinillas, puede cambiar el fenotipo del cuerpo, vello púbico, etc

• Amenorrea 50-100%• Efectos adversos androgenizantes.

• Danazol: suprime secreción GnRH y gonadotropinas. • Androgénico y antiestrogénico

• Agonistas GnRH: leuprolide• Uso crónico, por más de 1 mes, bloquea eje hipotálamo-hipófisis.• Hipogonadotropismo • Hipoestrogenismo secundario• Se induce menopausia medicamentosa durante todo el Tx, con todos los síntomas

asociados.• Son inactivos VO:

• Uso intramuscular, subcutáneo o hay presentaciones nasales.• Mejoría en dolor x 6m si se dan 3m de Tx.• Contraindicado en pubertad.

• Se usa en pacientes con endometriosis severas previo a que vayan a cirugía.

Dosis: (DE MEMORIA!... Mentira jaja no hay que sabérselas para el examen xD)

Danazol 600-800 mg/d

Acetato de Medroxiprogesterona 50-100 mg/d

DIU de Levonorgestrel

DPP 150 mg IM c/3m

GnRH agonistas

Leuprolide depot 3.75 mg IM c/mes11.25 mg IM c/3m

Eficacia del Tratamiento Médico

• Mejoría del dolor es significativa (Si Cx es parcial, el Tx post Cx es necesario)• Infertilidad: contraindicado embarazo durante Tx.• Algunas pacientes no mejorarán dolor o fertilidad con Tx médico o Qx conservador, hasta 30%.• Recurrencia: 5-20% por año, hasta 40% en 5 años. La mitad “termina como inicia” si suspende el Tx.

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2) Quirúrgico

• Objetivos:• Resección de lesiones• Liberación de adherencias• Reconstrucción de la anatomía pélvica

• Laparoscopía vs laparotomía • La escogencia depende de la severidad del cuadro.

• Severa con pelvis congelada laparotomía.• Si paciente no desea preservar fertilidad (histerectomía) o el cuadro es leve puede

hacerse laparoscopía.

• Lesiones• Peritoneal: tijeras o coagulación o láser.• Ovárica: vaporización, aspiración o resección: cistectomía

• Quitar endometrioma y su cápsula para que no se vualva a formar• Adherensiolisis

Tx pre Cx: no mejoría con Ag GnRH, danazol o GO.

• No conservador (quitar útero y ovarios)• Ooforectomía + Histerectomía• Es lo único que la va a curar. Pero no se les puede realizar a pacientes que no hayan

terminado vida reproductiva, pues se le va a inducir una menopausia.• Tx post Cx: E2. Para control de los síntomas.• Es importante que a las pacientes que se les realiza histerectomía más salingo

ooforectomía bilateral, se deberían tratar con progestágenos por lo menos unos 6 meses postQx antes de darles los E2, para que degeneren los focos de endometriosis remanentes. Ya que sin la progesterona que contrarreste el crecimiento por estrógenos, si sólo damos estrógenos, ese endometrio puede proliferar hasta terminar con un adenocarcinoma ectópico de endometrio.

• Mejorías (no lo mencionó).• Dolor: placebo 50% láser• Infertilidad:

• Cistectomía mejora Px vs drenaje o coagulación.• Resultados totales no concluyentes

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