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Máster de Psicología Clínica y de la Salud
Trabajo Final Profesional
María Gabriela Romo Barriga
NIUB: 15719653
Tutora: Rosa Nicolau
Junio 2014
Resumen
Las prácticas profesionales se realizaron en el Hospital Clínic de Barcelona, es un hospital universitario el cuál fue fundado en 1906 y pertenece a la red de hospitales públicos de Cataluña. La atención del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil (SPPIJ) está distribuida en dos: en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ) y Urgencias Psiquiátricas (UP). En el CSMIJ se atiende a pacientes que se encuentren en el distrito L´Eixampe de Barcelona y en UP se encuentra la unidad de hospitalización, urgencias psiquiátricas, hospital de día y consulta externa. En el hospital de día está organizado para atender unos días a los niños y otros días a los adolescentes. En la mañana se realiza tratamiento con trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastorno de conducta y trastornos del espectro Autista y en la tarde a trastornos de conducta alimentaria (TCA). Según la necesidad de cada paciente se ha realizado también la atención a personas con trastorno de Gilles de la Tourette y trastornos psicóticos. En la consulta externa existen tres unidades principales: Unidad de adicciones, Unidad de TCA y la Unidad de Déficit de Atención e hiperactividad. En esta área se realizaron las prácticas profesionales. El servicio cuenta con quince psicólogas/os clínicos y 15 psiquiatras, además de trabajadoras sociales, enfermeras, administrativas y auxiliares clínicos.
En éste Trabajo Final Profesional del Máster de Psicología Clínica y de la Salud 2012-2014, se presentarán tres casos clínicos de pacientes tratados en el Hospital Clínic en el CSMIJ. El primer caso es de una adolescente con un TCA, el segundo caso de niño con TDAH, Trastorno de Conducta Alimentaria no Especificado y Trastorno Negativista-Desafiante y el tercer caso es de un niño con TDAH. Se procederá a explicar cada caso, su respectiva evaluación, el tratamiento aplicado, las limitaciones que existen, conclusiones y cambios que pudieron haberse realizado.
Índice Caso 1: María…………………………………………………………………………………4 1 Fundamentación teórica de los problemas presentados en el caso………………….......5 1.1 Bulimia Nerviosa …………………………………………………………………………5 1.2 Trastorno Depresivo Mayor……………………………………………………………..6 1.3 Asociación entre Bulimia Nerviosa y Depresión Mayor……………………………….8 2 Presentación de Datos antes de la intervención…………………………………………..8 2.1 Datos de la Paciente …………………………………...………………………………...8 2.2 Motivo de Consulta………………………………………………………………………8 2.3 Historia Familiar………………………………………………………………………....9 2.4 Antecedentes psicopatológicos familiares…………………………………...…………10 2.5 Análisis Funcional……………………………………………………………………….11 3 Explicación y justificación de las técnicas de Evaluación Aplicadas…………………..12 4 Objetivos…………………………………………………………………………………...13 5 Explicación y justificación de las técnicas de Intervención utilizadas…………………14 6 Intervención y resultados de cada sesión…………………………………….…………..15 7 Discusión de los resultados obtenidos……………………………………………………19 8 Limitaciones o dificultades en el Plan de tratamiento…………………………………..21 9 Conclusiones……………………………………………………………………………….22 10 Posibles cambios que pudieron haberse realizado……………………………………..22 11 Bibliografía……………………………………………………………………………….23 12 Anexo…………………………………………………………………………..………….25 12.1 ANEXO 1 Autoregristro de conducta alimentaria……………………….………….25 12.2 ANEXO 2 Registro de pensamientos de María……………………………..………..26 12.3 ANEXO 3 Carta María……………………………………………………….……….27 12.4 ANEXO 4 Pasos para mejorar el autoestima………………………………..……….28 12.5 ANEXO 5 Restructuración Cognitiva………………………………………..……….29 12.6 Terapia Familar en el estudio de Falloon…………………………………….………30 12.7 Terapia Familar de Falloon adaptado al Trastorno Depresivo Mayor…….………31 Caso 2: Joan………………………………………………………………………...……….32 1 Fundamentación teórica de los problemas presentados en el caso………………….....33 1.1Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado……………………………….33 1.2Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad……………………………………33 1.3 Trastorno Negativista Desafiante………………………………………………............35 1.4 Comorbilidad entre el TDAH y el TND………………………………………………..36 2 Presentación de Datos antes de la intervención…………………………………………36 2.1 Datos del Paciente …………………………………...……………………………….....36 2.2 Motivo de Consulta……………………………………………………………………...36 2.3 Antecedentes e historia previa………………...………………………………………..36 2.3.1 Antecedentes Familiares………………………………………………………………36 2.3.2 Antecedentes Personales………………………………………………………………37 2.3.3 Antecedentes Psiquiátricos……………………………………………………………38 2.3.4 Análisis Funcional……………………………………………………………….…….39 3 Explicación de las técnicas de Evaluación Aplicadas…………….……………………..40 4 Justificación de las técnicas de evaluación aplicadas……………………………………42 5 Objetivos…………………………………………………………………………….……..47 6 Explicación y justificación de las técnicas de Intervención utilizadas…………………48 7 Presentación de los datos tras la intervención…………………………………………...49 8 Discusión de los resultados obtenidos……………………………………………………53
9 Limitaciones o dificultades en el Plan de tratamiento……………………….……….…53 10 Conclusiones………………………………………………………………………….…..54 11 Posibles cambios que pudieron haberse realizado……………………………………..54 12 Bibliografía……………………………………………………………………………….55 13 Anexo………………………………………………………………………………….…..57 13.1 ANEXO 1: Modelo de Green: Collaborative Problem Solving…………………..…57 Caso 3: Pol………………………………………………………………………...………....58 1 Fundamentación teórica del problemas presentados en el caso…………………..........59 1.1Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad…………………………………....59 2 Presentación de Datos antes de la intervención…………………………………………59 2.1 Datos del Paciente …………………………………...……………………………….....59 2.2 Motivo de Consulta……………………………………………………………………...59 2.3 Antecedentes Personales…………………………………………………………..…….60 2.4 Genograma…………………………………………………………………………...….60 2.5 Antecedentes Psicopatológicos familiares………………………………………….…..60 2.6 Análisis Funcional……………………………………………………………….……....61 3 Explicación y justificación de las técnicas de Evaluación Aplicadas…………….…….62 4 Resultados de las técnicas de Evaluación………………………………………………...67 5 Objetivos…………………………………………………………………………….……..72 6 Explicación y justificación de las técnicas de Intervención utilizadas…………………73 7 Presentación de los datos tras la intervención y resultad………………………….........77 8 Discusión de los resultados obtenidos de las intervenciones……………………………80 9 Limitaciones o dificultades en el Plan de tratamiento……………………….………….80 10 Conclusiones………………………………………………………………………….…..80 11 Posibles cambios que pudieron haberse realizado……………………………………..81 12 Bibliografía……………………………………………………………………………….85 13 Anexo………………………………………………………………………………….…..86 13.1 ANEXO Extinción…...…………………………………………………………………86 13.2 ANEXO 2 Elogios………………………………………………………………………87 13.3 ANEXO 3 Habilidades Comunicativas……………………………………………….88 13.4 ANEXO 4 Resolución de Problemas………………………………………………….89 13.5 ANEXO 5 Auto-instrucciones…………………………………………………………90
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Caso 1: María
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1) FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA DE LOS PROBLEMAS PRESENTADOS EN EL CASO
En febrero del 2014, María es diagnosticada según el Manual de Diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-IV) de Trastorno de la Conducta Alimentaria: F50.2 Bulimia
nerviosa de tipo purgativo [307.51] y Trastorno del estado de ánimo: F32.1 Trastorno
depresivo mayor [296.2].
1.1 BULIMIA NERVIOSA
La Bulimia Nerviosa (BN) consiste en una pérdida de control en la conducta alimentaria
como comer muy deprisa, comer hasta sentirse extremadamente lleno, comer sin tener hambre
y sentirse culpable, triste o angustiado. (Quiroga, Cryan, 2005). La persona presenta
atracones, que son episodios de sobre ingesta en un corto período de tiempo (por ejemplo 2
horas) y después utiliza un método compensatorio para eliminar lo que ha comido (Quiroga,
Cryan, 2005). Los métodos compensatorios pueden ser de dos tipos: purgativos y no
purgativos. El tipo purgativo se caracteriza por el vomito provocado (método más utilizados)
o el uso excesivo de laxantes y diuréticos. El tipo no purgativo usa otras técnicas inapropiadas
como ayunar o hacer ejercicio excesivo (Quiroga, Cryan, 2005).
Según el DSM-IV (APA, 2002), los criterios del diagnóstico de Bulimia tiene cuatro
componentes. Primero, presencia de atracones recurrentes. Segundo, ejecución de conductas
compensatorias inapropiadas, de forma repetida y con el objetivo de no ganar peso. Tercero,
estas conductas deben ocurrir al menos dos veces a la semana durante tres meses. Cuarto,
existe una preocupación excesiva por el peso y el comportamiento. Es importante especificar
si es tipo purgativa o no purgativa. En el DSM-V (APA, 2013), se mantienen los mismos
criterios mencionados anteriormente pero se debe especificar el grado de la severidad del
caso. Si la persona tiene un promedio de 1 a 3 episodios inapropiados de comportamientos
compensatorios en la semana es leve. De 4 a 7 episodios es moderado, de 8 a 13 episodios es
severo y de más de 14 es extremo. En el caso de María el grado de la severidad es moderado.
Las personas con este trastorno sienten culpabilidad, vergüenza y miedo de ser descubiertas.
Suelen realizar los atracones a escondidas o intentan disimular y pueden estar sin comer uno o
más días (Cervera, 2007). También suelen mantener su peso corporal o se encuentra en nivel
mínimo de la normalidad y tienen una gran preocupación por la imagen corporal y el peso
(Cervera, 2007).
En personas con BN existen sesgos sistemáticos al percibir la forma de su cuerpo y esto ha
llevado a generalizar el concepto de alteración de la imagen corporal. Los pensamientos que
tiene una persona sobre su cuerpo se refiere a las actitudes, ideas y creencias que se tiene
sobre el mismo (Agras y Apple, 2008). En la BN estos pensamientos son irracionales, crean
un malestar en la persona y no tienen una base real, ocurren de forma automática y la persona
no se da cuenta que esta pensando de esta manera y de que estas ideas pueden influir en el
estado de ánimo y en el comportamiento (Agras y Apple, 2008). Las personas con BN creen
que estos pensamientos ocurren de forma innata, por lo que les cuesta darse cuenta que son
cogniciones que han sido aprendidas debido a las influencias del medio ambiente, que
pudieron ser pensamientos aprendidos en la infancia o en los primeros años de la adolescencia
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(Agras y Apple, 2008). Es por esto que les cuesta mucho cambiar estos pensamientos
erróneos conocidos también como distorsiones cognitivas (Sepúlveda, Botella y León, 2002).
Factores de Riesgo
Factores familiares y del entorno: En las familias existe más vulnerabilidad cuando los padres
son divorciados, padres sobreprotectores u ocurre el fallecimiento de un ser querido
(Guadarrama, Domínguez, cols, 2008). También aumenta la vulnerabilidad cuando existe en
la familia escasa comunicación entre sus miembros, no pueden resolver conflictos o la imagen
es criticada si no es “perfecta” o los padres tienen expectativas muy altas (Guadarrama,
Domínguez, cols, 2008).
La influencia que tiene el entorno es un factor de vulnerabilidad de gran importancia en este
trastorno. La sociedad a través de la televisión, publicidad, la moda, entre otros, transmiten
día a día el mensaje de que se debe ser delgado o delgada para ser feliz y tener éxito. Esto
inflige en muchas adolescentes la idea de que tiene que ser delgada para ser aceptada
(Guadarrama y Mendoza, 2011).
Factores individuales: Los factores genéticos, la falta de autonomía, baja autoestima,
tendencia a la perfección, miedo a madurar, sexo femenino y el vivir pendiente de lo que otras
personas piensen o digan, hace que una persona sea más vulnerable a padecer de este
trastorno (Álvarez, Franco, Vázquez y cols., 2003). Esto se puede deber a la presión social
que tienen las mujeres hoy en día. Se ha visto que hacer dietas pueden afectar a ciertos
neurotransmisores que podría predisponer a la BN (Guadarrama y Mendoza, 2011).
Factores de Protección
Así como tenemos factores que predisponen a la Bulimia Nerviosa, existen otros que ayudan
o protegen para que este desorden no ocurra. Estos factores incluyen tener una relación
estable con al menos uno de sus padres, un ambiente educativo abierto, apoyo social, buenas
amistades, competencias cognitivas, nivel intelectual promedio, temperamento que permita la
persona afrontar problemas, autoeficacia, autoconfianza y buena autoestima (Jiménez,
Murgui, Estévez, 2007).
1.2 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Según el DSM-IV (APA, 2002), este trastorno se caracteriza en que al menos durante dos
semanas la persona presente un estado de ánimo deprimido y pérdida de interés de actividades
placenteras. El paciente debe expresar cuatro o más de los siguiente síntomas: cambios en el
apetito, insomnio o hipersomnia casi todos los días, agitación o enlentecimiento psicomotor
casi todos los días, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de culpa o inutilidad, problemas
para concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida (Hoyos, Lemos y
Torres, 2012). Estos síntomas no deben cumplir el criterio para un episodio mixto. Los
síntomas deben causar un malestar significativo o deterioro social, laboral u inestabilidad en
otras áreas importantes para la persona. Los síntomas no deben ser efectos fisiológicos
directos de una sustancia o una enfermedad médica. En el DSM-V (APA, 2013), se mantienen
los mismos criterios mencionados anteriormente. Los síntomas que se presentan en el
trastorno depresivo mayor son llanto, irritabilidad, pensamientos rumiantes, tristeza, ansiedad,
preocupación excesiva por salud física, rumiaciones obsesivas y presentan quejas de dolor
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(APA, 2013).
Factores de Riesgo
No existe un único factor que sea la causa de esta enfermedad. La depresión en niños y
adolescentes tiene varios factores de riesgo que se ha visto que interactúan entre sí causando
un efecto acumulativo (P. Rivero y colaboradores, 2009).
Factores Familiares y del entorno:
Estos juegan un importante rol en el desarrollo de este trastorno. Dentro de los riesgos
familiares se puede ver que sí existen padres que tienen depresión, sus hijos tienen una
probabilidad entre 3 o 4 veces mayor de desarrollar este trastorno en el algún momento de sus
vidas (P. Rivero y colaboradores, 2009). El alcoholismo familiar se asocia a una mayor
probabilidad de depresión. El contexto familiar en el que vive el niño o adolescente también
tiene fuertes repercusiones. Por ejemplo, el que exista conflictos conyugales, dificultades
emocionales entre uno de los padres y el niño, maltrato físico o emocional, abuso, negligencia
en el cuidado, eventos vitales negativos, divorcio, separación conflictiva de los padres,
pérdida de amistades y muerte de un familiar, son algunos de los factores que incrementan la
tendencia para el desarrollo de esta patología (P. Rivero y colaboradores, 2009).
Los factores de riesgos en relación con el entorno son niños y adolescentes con pocos amigos,
vivir en estructuras familiares diferentes a los padres biológicos, problemas de salud, mala
adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja. Se ha visto también que el
“bullying” y la humillación puede ser un factor de riesgo, así como la adicción a sustancias
tóxicas (P. Rivero y colaboradores, 2009).
Factores individuales:
En niños y niñas los trastornos depresivos se presentan igual. En la adolescencia hay una
frecuencia dos o tres veces mayor en el sexo femenino. Se puede deber a los cambios
hormonales, incremento de estrés, relaciones interpersonales y si existe un incremento en los
pensamientos rumiativos (P. Rivero y colaboradores, 2009).
La herencia genética puede ser un factor de riesgo que se debe tomar en cuenta. Sin embargo,
no se sabe aún que peso tienen en el desarrollo de la depresión. Los factores psicológicos que
podrían ser de riesgo son la afectividad negativa, que es cuando una persona experimenta
estados emocionales negativos. Esto junto con comportamientos conductuales (inhibición y
retraimiento social) y cognitivos (falta de concentración) se asocia a depresión (P. Rivero y colaboradores, 2009).
Si existen síntomas depresivos como pensamientos de muerte o la incapacidad para
experimentar placer aumenta de forma significativa el riesgo de tener depresión mayor en
niños y adolescentes (P. Rivero y colaboradores, 2009).
Factores de Protección
Los factores que reducen la probabilidad de tener depresión son tener un buen sentido del
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humor, buenas relaciones de amistad, logros personales valorados socialmente, tener buena
relación con los miembros familiares, practicar algún deporte, participar en clubs sociales,
escolares o voluntariados (Hoyos, Lemos y Torres, 2012).
1.3 ASOCIACIÓN ENTRE BULIMIA NERVIOSA Y DEPRESIÓN MAYOR
La frecuencia de síntomas depresivos o de trastornos del estado de ánimo (Trastorno
depresivo mayor en este caso) en personas con BN es alta. Existe una alteración en el estado
de ánimo de la persona al mismo tiempo que se manifiesta la BN. Se ha visto que en muchas
personas la alteración del estado de ánimo se inicia al mismo tiempo que la BN o el trastorno
de estado de ánimo es debido a la BN. En algunas ocasionas puede que el estado de ánimo
preceda a la BN. Se ha encontrado evidencia que sugiere que una vez tratada la BN,
desaparecen los síntomas de depresión y ansiedad (Quiroga y Cryan, 2005).
Algunas investigaciones indican que cuando existe una conducta purgativa hay más síntomas
depresivos y más preocupación por la imagen corporal (Quiroga y Cryan, 2005). Otros
estudios han demostrado que el 50% o más de los pacientes con Trastorno con atracón han
tenido en su historia de vida un trastorno de depresión mayor y altos niveles de
sintomatología depresiva (Gamer y Garfinkel, 1997). Stunkard, RL., Fernstrom, M., Price, A,.
Frank, E. y Kupfer, D (1990). Wadden, T.A y Stunkard, A.J. (1985). Varios de estos estudios
plantearon que el trastorno de atracón puede contribuir a la aparición de síntomas depresivos.
Lo expuesto anteriormente apoya la conclusión que muchas investigaciones han logrado
demostrar que estos dos trastornos están asociados, se tienen influencia entre sí y se puede
encontrar entre sí.
2) PRESENTACIÓN DE DATOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN
2. 1 DATOS DE LA PACIENTE Nombre: María
Lugar de nacimiento: País en Sudamérica.
Sexo: Femenino
Edad actual: 15años. Educación: Tercer curso de la Educación Superior Obligatoria (ESO).
Fecha que inicia la evaluación: 6 de febrero de 2014, Barcelona – España.
2. 2 MOTIVO DE CONSULTA
En enero del 2014 es derivada por el médico de cabecera del Centro de Atención Primaria
(CAP) por alteraciones alimentarias. La madre refiere que actualmente esconde la comida y
que está preocupada de las calorías, evita ir a la playa y desde hace dos o tres años viste de
negro. A menudo llora en su habitación. Alterna restricción de comida con atracones y
posteriormente realiza una conducta purgativa. Actualmente pesa 62 kilogramos. No quiere
desayunar, come poco al mediodía, merienda un bocadillo pequeño o leche con cereal. No
cena. Va al colegio pero tiene escasa vida social.
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2.3 HISTORIA FAMILIAR
D. 2005
Andrea
1995
Alba
19
1998
María
15
2006
Víctor
8
Pol
2014
Laura
4m
2014
4m
La paciente (María) nació cuando la madre (Andrea) tenía 16años. El padre biológico tiene
otra familia. La esposa “legal” del padre y la madre de María estaban ambas embarazadas al
mismo tiempo del padre biológico. Los tres hijos mayores de la madre biológica son del
mismo padre. La hermana mayor (Alba) tiene 19 años y el hermano menor (Víctor) tiene
8años.
En el 2001 la madre de María viene a vivir a Barcelona sin sus hijas. Estas se quedaron con la
abuela paterna y una tía. El padre se quedó con su otra familia,. Existe la sospecha de que el
padre biológico agredía a su esposa, pero con la madre de María no hubo agresividad. María
estuvo en esta situación 3años. La abuela crió a los tres hermanos hasta el 2005 que fallece de
cáncer. A María le afectó mucho la muerte de la abuela. Cuando tenía 5años vino a Barcelona
y no ha vuelto nunca más a su país de origen. En Barcelona se adaptó bien.
La madre trabajaba cuidando a una pareja de ancianos y vivían la madre, María y la hermana
en la casa de estos hasta el 2009. Después vivieron donde una tía durante dos o tres meses. La
tía no estaba presenta en el piso y en este tiempo vivieron sin agua ni luz. La madre comienza
a trabajar con la consuegra de los ancianos que cuidaba y se mudan a una habitación donde
vivían la madre y sus tres hijos. Dormían en una cama todos juntos, durante 6meses. Después
de esto se mudaron a una casa familiar. En esta casa vivían con un hombre que era alcohólico
y que pegaba a su pareja.
Finalmente, en el 2012 encuentran una situación estable. La madre biológica, que ha estado
soltera hasta hace poco, tiene actualmente una pareja (Pol) y tuvieron una hija que tiene
3meses (Laura). Conviven Andrea, Pol, María, Víctor y Laura. La hermana mayor Alba, vive
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sola. María tiene una buena relación con Pol. Ayuda mucho a la madre en la casa. A veces
pelea más con Víctor. A María le gusta leer y dibujar. Está interesada en el manga y la vida de
Japón.
2.4 ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS FAMILIARES - La hermana mayor Alba, ha sido diagnosticada de Trastorno Bipolar. Ha tenido un intento
auto-lítico (tipo: medicamentoso) por problemas que tuvo con su pareja. Después de este
incidente Alba no toma medicación.
- El hermano menor Víctor, se sospecha de Trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad, no ha sido diagnosticado.
2.5 ANÁLISIS FUNCIONAL
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Personales:
- Buen rendimiento académico- Buenas relaciones de amistad- Implicación en el plan de tratamiento.
Factores Personales
Factores Familiares
Factores Sociales
Problemas María (15a)
- Pubertad- Sexo femenino - Baja autoestima- Rasgos de carácter: insatisfacción corporal y no aceptarse-Dependencia de los demás: influenciable- Factores genéticos-Depresión: anhedonia y pensamientos tipo rumiante- Afectividad negativa - Discriminación
- Medios de comunicación
- Hermana con Trastorno bipolar- Padres separados- Prejuicios y mala transmisión de valores- Come sola en casa- No haber tenido un hogar por algún tiempo- Nivel económico bajo
TCA: Bulimia + Depresión
Análisis Funcional
-Expresiones de tristeza y soledad.- Hipersensibilidad: llora con facilidad- Negativismo- Ideación auto-despectiva:
- Concepto negativo - Deseos de muerte- Ideación autolítica
- Alteraciones de sueño- Socialización disminuida- Pérdida de energía
- Cambios en apetito y peso- Conducta purgativa: vómito y laxantes- Pensamientos: Distorsionados y de tipo rumiante
Consecuencias (factores de mantenimiento personal)
Personales
- Pérdida de un ser querido
Contextuales
- Encontrarse en una situación de aislamiento- Conflictos conyugales- Cambio cultural- Desestructuración familiar
Motivo de consulta
Problemas en la conducta alimentaria
Aislamiento social
Estado de ánimo
disfórico
- Desestructuración familiar: No sentirse parte de la familia, sentir que no le importa a la madre y nacimiento de hermanastra.
-Aislamiento social
- No hay implicación ni aceptación del plan de tratamiento por parte de la madre: Rechazo de medicación.
- Madre no entiende ni acepta los problemas de María.
Familiar
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3) EXPLICACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN APLICADAS
a) Entrevista clínica:
Bingham y Moore (1924), la definen como una conversación con un propósito, donde la
función principal es recoger datos, información y motivar. Es un instrumento que sirve como
técnica de evaluación. Es un encuentro donde la persona de manera confidencial, se dirige al
psicólogo o psiquiatra, cuenta su historia y responde a preguntas que estén relacionadas con el
problema específico que presenta. Los objetivos de la entrevista son conocer a la persona,
crear y mantener la relación interpersonal, comprometer al paciente en el tratamiento, respetar
el tiempo, responder las expectativas que tiene el paciente y ayuda a llegar a un diagnóstico.
Una vez que obtenido el diagnóstico permite establecer objetivos terapéuticos. Estos objetivos
los propone el psicólogo, se intenta coincidir con los del paciente y se busca una posible
solución del problema presentado por la persona.
Para la evaluación del caso se realizaron dos entrevistas clínicas. La una con la paciente y la
segunda con la madre. En estas entrevistas se recogió información sobre la historia de la
paciente y sus problemas. Se confirma lo que cuenta la adolescente con lo que cuenta la
madre.
b) EAT: Eating attitude Test:
EAT es un cuestionario de autoreporte que tiene como objetivo detectar a personas con riesgo
de padecer un trastorno alimentario. Garner y Garfinkel (1979), elaboraron y validaron este
test para la población de Canadá. En 1991 Toro, Salamero y Guimerá lo tradujeron a español
y lo validaron para la población española. Tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del
69% para un punto de corte de 20. Consistencia interna de alfa igual a 0,93 para muestras no
clínicas y 0,76 para muestras clínicas. Su aplicación es preferible en adolescentes y sirve para
ambos sexos. Evalúa el miedo a engordar, motivación para adelgazar y patrones alimentarios
restrictivos. Tiene 40 ítems con seis opciones de respuesta que van de nunca a siempre. El
tiempo de administración es de diez a quince minutos. María obtuvo una puntuación de 20 lo
que indica que es significativa y que existen problemas alimenticios.
c) Auto-Registro
El auto-registro es un técnica observacional en la que el paciente tiene que registrar una
conducta en el momento que la realiza. Ayuda a realizar el análisis funcional y nos
proporcionará más información acerca del paciente. Para muchas personas puede ser muy
complicado el acordarse cuantas veces realizó una conducta en el transcurso de una semana.
Por lo tanto registrar la conducta en el momento que la está haciendo nos permite obtener una
información más precisa. Con esta técnica el dato que proporciona la persona no esta sesgado
por el recuerdo y la reconstrucción del pasado.
Para la aplicación de esta evaluación, en la primera sesión se le entrega a la paciente un auto-
registro de la conducta alimentaria (ANEXO 1) donde debe anotar por una semana lo que ha
comido durante el día en el desayuno, almuerzo, cena y merienda. Debe anotar la cantidad
que ha comido y si tiene alguna observación. Se aconseja anotar en observación si realiza
vómitos después de comer. Las anotaciones realizadas en el auto-registro se entregan en la
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siguiente sesión y sirven para confirmar la información que se recogió en las entrevistas
previas.
4) OBJETIVOS
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5) EXPLICACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN UTILIZADAS
Psico-educación:
Se entrega a María algunos capítulos del libro Aprender a comer: Un programa para
bulímicos (Schmidt y Treasure, 1996). Este libro sirve a las personas que tengan Bulimia para
aprender información básica acerca de su trastorno y algunos consejos prácticos de como
superar el problema. Sirve para que entiendan mejor su enfermedad lo cual ayuda a que
puedan tomar la decisión si necesitan tratamiento o no. Además puede guiar al paciente a
iniciar el camino de su recuperación. En el caso de María sirvió para que ella adquiriese un
compromiso consigo misma y quisiera empezar el tratamiento de su Trastorno Alimenticio.
Los ejercicios prácticos que se realizan en el libro y en la terapia de grupos se fueron
revisando en las visitas médicas. También sirvió para que María se motivase con el
tratamiento a pesar de ciertos obstáculos que fueron surgiendo. Permitió cambiar el
comportamiento pasivo que tenía la paciente y se volviese activa durante el tratamiento. Por
último le enseñó la importancia de que aprendiese estrategias y habilidades que sustituyese las
conductas purgativas de su trastorno.
Resolución de Problemas:
Se trabaja con el libro de Aprender a comer que se mencionó anteriormente. Según Schmidt y
Treasure (1996), hay siete pasos para la resolución de problemas:
Paso 1: Identificar ¿cuál es el problema?
Paso 2: Encontrar posibles soluciones.
Paso 3: Estudiar las opciones detalladamente.
Paso 4: Elegir una solución adecuada a tu manera de ser.
Paso 5: Encontrar la forma de llevar a la práctica tu solución.
Paso 6: Llevarlo a cabo paso a paso.
Paso 7: Evaluar el resultado para asegurarte de que tu solución ha sido realmente acertada.
Con ejemplos de María se buscan posibles soluciones a los problemas que ha tenido durante
la semana, por ejemplo: su dificultad para dormir.
Motivación:
Para que una persona con Bulimia pueda vencer el trastorno tiene que aceptar que tiene un
problema. Esto sirve para que la paciente asuma su responsabilidad en el tratamiento y
colabore con las intervenciones que se quieren realizar. Con este propósito se realizó en la
primera visita con María un ejercicio sobre las ventajas y desventajas que tienen sus
conductas purgativas. Lo importante de esta técnica es que la paciente reconozca que existen
muchas más desventajas que ventajas en su conducta. Si logra ser consciente que sus
conductas purgativas están haciendo que el problema persista, puede intentar reducirlas poco
a poco hasta llegar a no realizarlas.
Restructuración cognitiva:
La técnica de la restructuración cognitiva sirve para que el paciente aprenda a reconocer la
importancia que tienen los pensamientos en las emociones y en la forma de actuar de todas las
personas. El objetivo es que la persona aprenda a identificar, analizar y modificar las
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interpretaciones erróneas de sus pensamientos. Lo primero que se debe hacer es identificar los
pensamientos distorsionados que tiene la persona. Se le pide a la paciente que anote los
pensamientos que surgen en el trascurso de la semana cuando se siente triste (ANEXO 2) y
se puede ver que tiene muchas distorsiones cognitivas. Luego se analiza hasta qué punto los
pensamientos que tiene la persona son reales, en otras palabras, si existe la evidencia de que
este pensamiento es verdadero. Se continúa analizando las consecuencias que surgen de tener
este pensamiento y que pasaría si este fuera cierto. Para terminar se busca pensamientos
alternos que podrían reemplazar a estos que nos demuestran que no son funcionales (Beck,
1995).
Las distorsiones cognitivas pueden ser otro factor que hacen que se mantenga el problema,
tanto en la depresión como el trastorno alimenticio, por lo que se decidió aplicar esta técnica
de intervención a María donde estaba totalmente indicado.
Pasos para mejorar la autoestima:
La autoestima de una persona con bulimia y depresión suele ser muy baja. Se cree que si se
ayuda a María a mejorar su autoestima junto con las distorsiones cognitivas que tiene, se
podría lograr mejorar el problema de depresión y el trastorno alimenticio. Para esta técnica de
intervención se entregó el material del Hospital Clinic que guía al paciente a seguir pasos para
mejorar su autoestima (ANEXO 4). El folleto, que incluye 10 pasos, se entregó a María para
que los empezase a realizar. Los aspectos más importantes de esta intervención fueron: dejar
de tener pensamientos negativos, poner como objetivo el logro en vez de la perfección,
considerar los errores como oportunidades de aprendizaje, probar cosas nuevas, identificar
que se puede cambiar y que no, fijar metas, sentirse orgullosa con sus ideas, colaborar en una
labor social, hacer ejercicio y pasar bien haciendo cosas que le gusten. Cada uno de estos
pasos se discutieron en dos sesiones. En terapia de grupo, también se intervino en esta área.
Resolución de problemas y entrenamiento en habilidades sociales
La resolución de problemas se trabaja con el libro “Aprender a comer a través de ejercicios
prácticos”. y durante el entrenamiento en habilidades sociales en terapia de grupo de Bulimia.
Estas sesiones de grupos fueron realizadas por otros psicólogos.
6) INTERVENCIÓN Y RESULTADOS DE CADA SESIÓN
Sesión 1:
El peso actual de María es de 63,9kg. Trae el cuestionario EAT y un autoregistro de Conducta
Alimentaria que se solicita en la primera visita. En el registro se puede observar que hay días
con nula ingesta y conductas purgativas casi diarias. No se puede constatar la veracidad de la
información debido a que en la visita no está su madre. Se realiza el ejercicio de ventajas y
desventajas de las conductas purgativas, que María utiliza para disminuir el peso.
Se llama a la profesora del colegio quien comenta que María falta bastante a clase, no está
interesada en los estudios y no disfruta con nada. Parece una persona educada pero podría
carecer de control de la madre. En una ocasión observó la mala relación que tiene la madre de
María con su actual pareja Pol.
16
Sesión 2: Falta a la visita.
Sesión 3:
El peso de la paciente es de 62,3kg. Ella refiere que hay cierta mejoría alimentaría, pero que
sólo come 500calorías por día. No ha tenido atracones ni vomitado durante la semana. Se
observan síntomas de depresión como falta de energía, sensibilidad a la luz y sin ganas de
salir de casa, pero no se sabe si es debido a su mala alimentación. Se sospecha la existencia de
trastorno depresivo mayor que se continuará evaluando en las siguientes sesiones. Existe
inestabilidad en el medio familiar. María viene sin su madre, se le llama por teléfono para
comentar que ha faltado a la visita anterior y se le ofrece la posibilidad de empezar
medicación: Fluoxetina (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). La madre no
acepta tratamiento farmacológico. Se pide a la madre que venga con María la siguiente sesión.
Sesión 4:
María es colaboradora, pero tiene dificultades para la expresión emocional. Desde la última
visita refiere dos vómitos. Aparentemente se ha reducido el descontrol alimentario porque hay
más vigilancia de la madre. Se le sugiere la entrada a grupos ambulatorios de Bulimia y se
programa la visita para la siguiente semana. Se continúan observando síntomas depresivos.
Para continuar motivando a María y para empezar la psico-educación se le entregan
fotocopias del capítulo 1 del libro Aprender a comer de Schmidt y Treasure.
La madre entra a la sesión con su otra hija de 3 meses, con lo cual es difícil poder hablar con
ella sin interrupciones. Se entrega la madre pautas de prevención para las conductas
purgativas de María. La madre comenta que es difícil poder cumplirlas porque no ve mucho a
su hija y la mayoría de veces la paciente come sola. Se comenta nuevamente la posibilidad de
iniciar tratamiento con medicación, con lo que la madre reacciona de manera inadecuada y
dice que no quiere que tome medicación por la mala experiencia con su hija mayor. Cuenta la
madre que el médico de cabecera de María le ha mandado Diazepam para que se relaje,
porque se encontraba muy tensa y que ella tiró a la basura las pastillas. No se logra llegar a un
acuerdo con la madre.
Sesión 5:
Esta semana ha empezado terapia de grupo, le agradó mucho pero dice que le cuesta hablar
con otras personas. Ha vomitado una vez esta semana y comenta que tiene problemas para
dormir. María quiere tomar medicación pero no es posible por su madre. Se preguntan las
dudas que tiene respecto al capitulo del libro. El siguiente capítulo del libro es sobre
resolución de problemas y se trabaja los problemas para dormir utilizando los 7 pasos que
enseñan Schmidt y Treasure (1996). Primero se identifica porque le cuesta dormir. Comenta
que tiene muchos pensamientos en su mente que no le dejan conciliar el sueño. Segundo, se
buscan posibles soluciones. La paciente plantea que podría leer algún libro antes de dormir
para distraer sus pensamientos. Se comenta que podría pasar con esta solución. Se pide que lo
intente y la siguiente semana se comentará si ha funcionado o no.
Se explica a María la importancia de que aprenda estrategias y habilidades que eviten que
surjan pensamientos negativos y que está misma técnica puede servir para sustituir las
17
conductas purgatorias. Se le entrega el capítulo 2 de este mismo libro. La madre no viene a la
visita. De tarea se le entrega un registro de pensamientos donde debe anotar los pensamientos
y sentimientos que tiene cuando este triste. Esto se realiza para poder ver que tipo de errores
cognitivos tiene la paciente y para poder verificar si tiene un trastorno de depresión mayor.
Sesión 6:
María trae anotada en una hoja sus pensamientos de la semana (ANEXO 2). Ha leído el
capítulo 2 de “Aprender a comer” y comenta que ha practicado la resolución de problemas en
casa pero continúa teniendo problemas para dormir. Se puede ver que está motivada por las
lecturas, siempre pide más capítulos para leer. Se entrega capítulos sobre “el vómito y
atracones”. Debido a que en el registro de pensamiento que entrega se puede ver que tiene
muchas distorsiones cognitivas, se habla sobre estos pensamientos y se plantea desde la
siguiente sesión realizar restructuración cognitiva.
Sesión 7:
Durante la semana refiere mejora alimentaria (sobre todo cuando la madre estaba en la casa).
No leyó los capítulos que se envió y se le ofrece más tiempo para que los pueda terminar. Se
empieza restructuración cognitivas con uno de los pensamientos que trajo en la sesión 6
(ANEXO 2). El pensamiento que ella escoge es: “Doy asco a la gente”. Se entrega una lista
con las distorsiones cognitivas que utilizamos las personas. Se le pide identificar qué tipo de
errores cognitivo utiliza María. Continúa analizando si este pensamiento es real, qué
consecuencias tiene este pensamiento y qué pasaría si este pensamiento fuera cierto. Se lo
cambió por uno pensamiento positivo y se le enseña a reemplazar el nuevo pensamiento
positivo por el negativo. Durante la sesión muchas veces María habla sobre como le gustaría
que la madre valore su esfuerzo o que le haga sentir que ella le importa. Menciona que aún
tiene problemas para dormir.
Una vez terminada esta intervención, María entrega una carta que ha escrito esta semana
mostrando desesperación, mala autoimagen corporal y afirmando ideación autolesiva
(ANEXO 3). No se valora que exista una estructuración ni riesgo severo. De todos modos, se
habla con su madre por teléfono (no viene a la consulta) y se recomienda comenzar con
fluoxetina 20mg/día y la madre acepta y expresa verla mejor anímicamente y mejor en casa.
Por el contrario, la paciente afirma estar más aislada socialmente. Sobre aspectos positivos
existe una buena adaptación a grupos terapéuticos.
Sesión 8
Deja de tomar la medicación que se le mandó porque la madre le dijo que le iba a engordar y
esto afectaría su estado mental. María deja de tomar la medicación porque quiere hacer feliz a
la madre. Se intenta razonar sobre la medicación y cómo esta no tiene efectos secundarios que
hagan que una persona aumente de peso. Se puede ver que busca aprobación constante de la
madre pero no la obtiene. Siente que no le importa. Se chequea el estado de ánimo y comenta
que el fin de semana estuvo bien pero después su estado de ánimo bajó. Vomitó una vez esta
semana, a escondidas de la madre. Se le entrega material con Pasos mejorar la autoestima
(ANEXO 4). Se revisan los pasos de uno en uno y se va sugiriendo como podría llevar a cabo
cada uno. De estos pasos para la siguiente sesión se le pide que traiga escrito tres cosas que le
hagan feliz, pruebe cosas nuevas y ella sugiere intentar intervenir más en terapia de grupos de
18
Bulimia. Se pide que realice ejercicio y que intente distraerse haciendo cosas que le gustan
como leer el Manga.
Ha leído el material de lectura que se le envió y no tiene dudas. Se intentará hacer la próxima
visita conjuntamente con la madre.
Sesión 9
No viene a la consulta por que tiene que estudiar para exámenes. Se habla con la madre por
teléfono, comenta que ella nota mejoría en su hija y que no hace falta que tome ninguna
medicación.
Sesión 10
No se ha visto a María en dos semanas. En la semana que no vino tuvo 2 atracones y 3
vómitos. Esta semana no ha tenido atracones ni vómitos. Su estado de ánimo continúa siendo
depresivo. No encuentra nada que le haga sentir mejor. No realizó casi ninguna de las
actividades que se le mandó justificando que su estado de ánimo no le permite hacer nada. En
la actividad de tres cosas que le hagan feliz, ella comenta que no hay nada que le haga feliz.
Lo que le haría feliz es desaparecer y que es uno de sus deseos. Piensa que su familia estaría
mejor sin ella. Se realiza una restructuración cognitiva con este pensamiento (ANEXO 5). En
la actividad de probar cosas nuevas comenta que no ha podido ir a grupos pero en clases logró
participar, pero que no se sintió mejor por haberlo hecho. Como labor social ella había
comentado en la sesión anterior que ayudaba a una compañera que tenía problemas de
ortografía y que eso sí le hacía mejor. Estaba considerando ayudar en el colegio en una
reunión beneficiaria. No ha hecho ejercicio. Dice “ quiero hacerlo pero que había quedado
con su madre en salir a correr en las mañanas”. Sin embargo, la madre no se levanta para ir
con ella y por eso no va. Intenta leer Manga en las noches pero dice que no puede porque se
distrae y debe cuidar a su hermano menor.
Duerme poco, 5 horas al día. Resultan cada vez más evidentes durante la conversación los
graves problemas familiares. En esta sesión se descubre que la hermana mayor de María tiene
un bebé de la misma edad que la hermanastra de ellas. Comenta que algunas veces le ha
tocado faltar a clases para quedarse cuidando a su sobrina.
Sesión 11
Viene la madre, con el hermano menor y María. La madre compara mucho a María con ella
cuando tenía su edad. Comenta que ella era fuerte, no dejaba que los problemas le vencieran y
que le cuesta entender a María. En la escala de 1 a 10 responde que para ella su hija está en 7
anímicamente, que ella la ve muy bien o que está disimulando. Se intenta mejorar la
comunicación entre la madre y María. Se pregunta a la madre que le gustaría decir a su hija:
Le exige que le explique qué le porque está triste. María le dice que no sabe cómo explicarle
lo que siente, que no es un problema en concreto que le tiene así y que no sabe porque se
siente tan triste.
Se le explica porque sería importante que María tome antidepresivos y que no sería un
tratamiento a largo plazo. Se aclara que cada persona es un caso diferente y que no debe
comparar el trastorno de su hija mayor con lo que tiene María. No queremos que utilice la
19
medicación para toda su vida, sino hasta ver que los síntomas de la depresión mejoran,
aproximadamente cuatro meses. Se compromete a revisar cada semana los posibles efectos
secundarios que podrían surgir y que si aparece algo se retira la medicación de manera
inmediata.
La madre acepta la medicación pero aclara que siempre va a ser en contra de su voluntad.
Cuando se pide a María que comente que le gustaría decir a la madre, ésta le pide de favor
que no comente cosas que le puedan hacer dejar la medicación porque ella cree que lo
necesita. María comenta que hay problemas conflictivos entre la madre y la pareja. Ella le
pide que intenten no pelear en casa que eso le afecta a ella. El hermano menor durante la
sesión se muestra hiperactivo, no para de moverse un instante, consecuentemente es difícil
que la madre pueda atender bien.
La madre intenta hacer entender a María que para ella también es difícil la situación en la
viven, que ella sufrió mucho con el trastorno bipolar de la hermana mayor, que le pone mal
sus problemas de pareja, verle a María así y ahora tiene que llevar a su hijo menor al
psicólogo por posible diagnóstico de Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad.
Además tiene a la bebé, que aún no tiene un año, y a la tiene que cuidar.
Se pregunta a la madre que podría hacer María para mejorar la situación en el hogar. La
madre comenta que necesita que ella se abra más para poder saber que está sintiendo. Al
preguntar qué podría hacer la madre, ella responde: “No gritar tanto en casa”. Se le pide a la
madre que se comprometa a venir a la siguiente visita en dos semanas para continuar
trabajando la comunicación familiar.
En la sesión a solas con María, se pone a llorar en forma de desahogo, se siente triste porque
la madre nunca esta ahí para ella. Cuenta que cuando le operaron de apendicitis el mismo día
la hermana se autolesionó. María se quedó sola en el hospital sin que nadie le fuera a ver. Se
le dan pautas y estrategias para mejorar la comunicación con la madre.
Sesión 12: Falta a la visita.
Sesión 13: Falta a la visita.
7) DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Problemas Alimenticios
Cuando la paciente viene por primera vez, se puede observar que realiza atracones y
conductas purgativas (vómitos) casi todos los días. Desde que comienza las visitas médicas, la
terapia psicológica y la terapia de grupos, tanto los atracones como los vómitos han
disminuido a uno por semana. La semana que falta debido a que tiene exámenes y no viene a
la sesión se puede ver un incremento en la conducta purgativa. La paciente se encuentra muy
motivada a lo largo de la intervención, la mayoría de veces trae a las sesiones las tareas que se
le manda. La única vez que no lo hizo fue porque tuvo un examen ese día y no tuvo tiempo.
Se puede ver que las pautas explicadas a la madre en la sesión 4 pudieron ayudar a que
20
disminuyan los problemas alimenticios, debido a que estos ocurrían cuando María comía sola
en casa. Con respecto a la mala autoimagen y autoestima que tiene, cuando se entrega el
material de pasos para mejorar el autoestima se puede ver que algunas de las actividades que
se le propone que realice ya las hace (por ejemplo intervenir más en clases, evitar verse en el
espejo si eso le va hacer sentir peor, ayudar a otras personas como a una compañera que tiene
problemas con la ortografía y pasar bien haciendo actividades que le gustan). Sin embargo,
debido a la sintomatología depresiva muchas de estas intervenciones no tienen el resultado
que se desearía. La paciente aún tiene pensamientos polarizados, sobre-generaliza todo lo que
le ocurre y tiene una visión negativa respecto a lo que sucede a su alrededor. Esto se creería
que se debe a la depresión, si bien los pensamientos son de tipo alimentario. Es difícil ver
cambios en esta área por el momento.
Depresión
Se observa síntomas depresivos a lo largo de toda la intervención. Al principio es difícil
realizar el diagnóstico debido a que la paciente no comía de forma adecuada y se creía que la
falta de energía se podría deber a este factor. Sin embargo, con el paso del tiempo surgen más
síntomas que confirman según el DSM-IV y DSM-V un trastorno depresión mayor. A pesar
de las ideas auto-líticas entregadas en una carta en la sesión 7 (ANEXO 3), se cree que no
existe riesgo severo. La paciente comenta en la sesión que tiene ideación suicida cuando se
encuentra en una situación de estrés y que la afronta a través de conductas autolesivas:
Con lo que se puede ver que realiza estas conductas para aliviar los síntomas de malestar que
presenta (ansiedad y tristeza) y no como un intento auto-lítico. También se considera que no
existe un riesgo de suicidio debido a que no ha pensado en un plan específico de suicidio.
Aún así es importante continuar evaluando los síntomas depresivos durante cada sesión. Se
puede ver que los pensamientos distorsionados han disminuido después de enseñarle a María
la restructuración cognitiva, pero aún continúa con varios síntomas depresivos. A pesar de
que realiza las tareas que se le envía, por ejemplo la resolución de problemas para dormir
21
mejor, sigue sin conciliar el sueño. Debido a esto y ante los síntomas depresivos, uno de los
tratamientos propuestos y planteado en varias sesiones, sigue siendo la ayuda de fármacos
antidepresivos, con lo que las intervenciones terapéuticas podrían tener mejores resultados.
Debido a que la madre no lo permite, es difícil ver un cambio significativo en esta área al
menos en este momento. María se encuentra en un círculo vicioso:
Problemas Familiares
Al comienzo de las sesiones se podía ver que la madre no estaba involucrada en el tratamiento
de María. La madre tiene problemas para organizarse y a venir sola a las vistas médicas,
siempre viene con algún hijo a la sesión, que termina siendo una distracción para ella y no le
permite atender a los problemas que está teniendo María. Se cree también que muchos de los
trastornos que tiene la paciente tiene relación con los problemas familiares.
La inestabilidad familiar ha sido una constante , ahora se encuentran más estable que antes y
tienen una casa donde vivir. La situación clínica de María no ha mejorado tanto como
podríamos esperar. Las dificultades que tiene la madre con la pareja afectan emocionalmente
a la paciente y tanto la hermana mayor como posiblemente el hermano menor, tienen
trastornos psicológicos que han causado aún más inestabilidad familiar. Se cree que un factor
importante es que la madre no logra entender y comprender el trastorno que tiene María.
Según explica la madre, la paciente podría estar mejor y no considera que se trate de un
trastorno depresivo mayor asociada a un trastorno alimentario. Esto hace que la paciente se
sienta sola, que perciba que no le importa a su madre y que sienta que no es parte de la
familia. Con estos problemas aún presentes, se puede afirmar que no hay una mejoría total en
el tratamiento de María.
8) LIMITACIONES O DIFICULTADES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
Una de las dificultades principales han sido los problemas familiares. La madre de María no
está implicada ni acepta el plan de tratamiento. Es difícil lograr cambios en la paciente si lo
que se realiza en las intervenciones no se continúan o se respeta en su casa. Cuando el médico
se pone de acuerdo con la madre para que comience la hija con antidepresivos, en la siguiente
visita se puede ver que la madre manipula a María para que no tome la medicación. Esto ha
hecho que del avance en todas las intervenciones psicológicas realizadas individualmente no
conlleve un buen resultado óptimo hasta en este momento. Existe falta de entendimiento de la
patología de la paciente por parte de la madre, lo que dificulta su colaboración e implicación
Trsite/Deprimida
Come / Atracón
Vomita / Conducta Purgativa
Sentimientos de culpabilidad
22
en el tratamiento de María.
9) CONCLUSIONES
Las visitas médicas y las sesiones psicológicas han ayudo a que María reduzca la cantidad
de atracones y vómitos, que al comienzo realizaba casi todos los días y ahora sólo un día a
la semana.
María tiene baja tolerancia a la tristeza, con lo cual una parte importante de la terapia es
aceptar las emociones negativas, esto se ha logrado enseñándole resolución de problemas.
Paciente tenía un déficit en las estrategias de afrontamiento y bajo autopercepción de
capacidades para manejar el estrés, lo que le llevaba a realizar conductas autolesivas al
principio del tratamiento. Actualmente, no se han observado conductas autolesivas.
Se debe continuar realizando la Terapia Cognitiva-Conductual durante al menos 12 sesiones para poder observar algún cambio en la sintomatología depresiva, baja autoestima y problemas familiares y sociales.
María tiene las herramientas necesarias para poder realizar la resolución de un problema
de forma adecuada. Lo práctica en casa con los problemas que surgen.
María aprendió como realizar una restructuración cognitiva y ha logrado cambiar algunos de los pensamientos negativos a pensamientos más positivos. Deberá continuar practicando con los pensamientos negativos que aún le cuestan cambiar.
Se ha logrado que la paciente esté motivada a lo largo de toda la terapia psicológica y las intervenciones médicas.
Para poder mejorar las habilidades sociales, su autoimagen corporal y autoestima, se necesita de más intervenciones psicológicas.
10) POSIBLES CAMBIOS QUE PUDIERON HABERSE REALIZADO
Los antidepresivos junto con la terapia psicológica y terapia de grupo podrían ayudar a que María mejore los problemas presentes en su vida debido a sus trastornos. Sin embargo, hasta no lograr resolver los problemas familiares que existen es difícil lograr ver una mejoría en este corto tiempo.
Mencionado lo anterior, los posibles cambios que se harían sería iniciar con terapia de familia además de la terapia individual, terapia grupal y la intervención médica. Con el objetivo de resolver los principales factores de mantenimiento del problema de María que en este caso la mayoría se debe por problemas en el entorno familiar y la aceptación al tratamiento, se utilizaría el Modelo de Terapia Familiar de Falloon (ANEXO5) adaptado al Trastorno Depresivo Mayor (ANEXO 6).
Si recomendaría haber pasado en las primeras visitas el Beck Depression Inventory (BDI). De este modo se podría haber encontrado más sintomatología depresiva. Esto hubiera ayudado a medir la gravedad de la clínica depresiva y de este modo poder tener datos objetivos de la evolución viendo la evolución de los síntomas.
23
Es fundamental, una vez terminada las intervenciones psicológicas realizar un plan de
prevención de recaídas para el trastorno alimenticio. Se deberá determinar en ese momento cuales podrían ser posibles situaciones de riesgo para la paciente.
11) BIBLIOGRAFÍA
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25
12) ANEXOS 12.1 ANEXO 1 Auto-registro de la conducta alimentaria
26
12.2 ANEXO 2 Registro de pensamiento de María
27
12.3 ANEXO 3 Carta María
28
12.4 ANEXO 4: PASOS PARA MEJORAR AUTOESTIMA
29
12.5 ANEXO 5 RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Identificar, analizar y modificar las interpretaciones o los pensamientos erróneos que las personas experimentan en determinadas situaciones
Restructuración Cognitiva
Objetivo
Pasos
Identificar los pensamientos no adaptativos
Distorcionan la realidad o la reflejan parcialmente
Analizar los pensamientos Búsqueda de pensamientos alternativos
Objetividad Consecuencias Relativizar
Analizar si los pensamientos se
ajustan a la realidad
- ¿Tengo evidencia suficiente? - ¿Qué datos confirman lo que estoy pensando?
- ¿Me hace falta información? - ¿Me infravaloro?
- ¿Exagero?
Analizar que consecuencias
tienen estos pensamientos
- ¿Me sirve de algo darle vueltas de manera improductiva?
- ¿Me ayuda darle más vueltas? - ¿Como interfiere mis pensamientos en mis relaciones
familiares y sociales?
Analizar qué pasaría si lo que piensa fuera cierto
¿Sería una cosa realmente grave o insuperable?
Interpretar la situación que refleje de manera inadecuada la realidad
- ¿Es la única manera de interpretar la realidad? - ¿Hay otra manera de
hacerlo?¿Cuáles? - ¿Cuál pensamiento me ayudaría a mejorar mi
estado de ánimo?
30
12.6 ANEXO 6: TERAPIA FAMILIAR EN EL ESTUDIO DE FALLOON
Programa de tratamiento Familiar
Fase I: Sesiones psicoeducativas
Formato:
Objetivos:
Educación:
Formato:
Objetivos:
Aspectos
incluídos
Formato:
Objetivo:
Pasos:
Familiar con el paciente en el hogar
Ayudar al paciente y a su familia a comprender la enfermedad, reducir la tensión y cambiar las actitudes hacia la enfermedad y el paciente
Familar con el paciente en el hogar
Fase II: entrenamiento en habilidades de comunicación
1. Reducir las tensiones en el hogar. 2. Como consecuencias del anterior, reducir el estrés familiar. 3. Proporcionar una serie de habilidades para facilitar el posterior entrenamiento en resolución de problemas
1ª sesión
2ª sesión
- La naturaleza de la esquizofrenia - Diagnóstico - Curso - Etiología - Tratamiento - Mantenimiento en medicación -Efectos secundarios - Ventajas de los neurolépticos
- Cuestiones relacionadas con la enfermedad
- Comunicación no verbal - Entrenamiento en expresiones espécíficas y claras - Entrenamiento en comunicar sentimientos de forma efectiva - Entrenamiento en escuchar de forma activa y en hacer preguntas claras.
Fase III: entrenamiento en resolución de problemas
Familiar con el paciente en el hogar
Aprender a manejar cualquier situación o acontecimiento susceptible de provocar estrés 1. Identificar un problema específico 2. Elaborar una lista con soluciones alternativas. 3. Discutir los pros y contras. 4. Elegir la mejor solución
5. Planificar cómo se va a realizar la solución elegida 6. Revisar cómo se ha realizado la solución elegida
Material entregado por: Damaris Muñoz (Master Psicología Clínica y de la Salud, Universidad de Barcelona)
31
12.7 ANEXO 7 TERAPIA FAMILIAR DE FALLON ADAPTADO AL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Programa de tratamiento Familiar
Fase I: Sesiones psicoeducativas
Formato:
Objetivos:
Educación:
Formato:
Objetivos:
Aspectos
incluídos
Formato:
Objetivo:
Pasos:
Familiar con el paciente en el hogar Ayudar al paciente y a su familia a comprender la enfermedad, reducir la tensión y cambiar las actitudes hacia la enfermedad y el paciente: Se entrega un compendio con la información del trastorno y se realiza una discusión con posibles preguntas de a la familia
Familar con el paciente en el hogar
Fase II: entrenamiento en habilidades de comunicación
1. Reducir las tensiones en el hogar: cada integrante de la familia debe comentar que situaciones le molestan en el hogar y que se debería mejorar. 2. Como consecuencias del anterior, reducir el estrés familiar: identificando que causa el estrés y como se puede evitar que esto ocurra.. 3. Proporcionar una serie de habilidades para facilitar el posterior entrenamiento en resolución de problemas
1ª sesión
2ª sesión
- La naturaleza de la depresión - Diagnóstico - Curso - Etiología - Tratamiento - Mantenimiento en medicación -Efectos secundarios - Ventajas de los antidepresivos
- Cuestiones relacionadas con la enfermedad
- Comunicación no verbal - Entrenamiento en expresiones espécíficas y claras - Entrenamiento en comunicar sentimientos de forma efectiva - Entrenamiento en escuchar de forma activa y en hacer preguntas claras.
Fase III: entrenamiento en resolución de problemas
Familiar con el paciente en el hogar
Aprender a manejar cualquier situación o acontecimiento susceptible de provocar estrés 1. Identificar un problema específico 2. Elaborar una lista con soluciones alternativas. 3. Discutir los pros y contras. 4. Elegir la mejor solución
5. Planificar cómo se va a realizar la solución elegida 6. Revisar cómo se ha realizado la solución elegida
32
Caso 2: “Juan”
33
1) FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA DE LOS PROBLEMAS PRESENTADOS
A la edad de siete años, Juan fue diagnosticado de una depresión por un psiquiatra de una consulta privada. Sin embargo, en el momento de la primera consulta, a los quince años de edad, los problemas que presenta y que son motivo de consulta, han llevado a diagnosticarle según el Manual de Diagnóstico y estadísticas de los trastornos mentales (DSM-IV) de tres trastornos:
F 50.9 Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado [307.50] F 90 Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad [314.01] F91.3 Trastorno Negativista Desafiante [313.81] 1.1 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIDICADO
Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) existe el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado. Según el DSM-IV (APA, 2002), este trastorno se otorga a una persona que tiene problemas alimenticios, pero no cumple los criterios de un TCA específico. En esta categoría están representados, por ejemplo:
Pacientes mujeres que cumplen con todos los criterios para un diagnóstico de anorexia nerviosa, pero sus menstruaciones fueran regulares. El paciente que cumple con todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa pero a pesar de la pérdida de peso significativa, la persona aún mantuviese su peso dentro los rangos de normalidad para su estatura, edad y sexo. El paciente cumple con todos los criterios de diagnóstico para la bulimia nerviosa, excepto que las conductas compensatorias ocurren menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. El paciente realiza conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir poca cantidad de comida y tener un peso normal (por ejemplo, provocar el vómito después de comer unas galletas). Al momento de comer, el paciente extiende el proceso de masticar y trata de expulsar la comida con el fin de no tragarla. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes sin realizar una conducta compensatoria inapropiada como en la bulimia nerviosa.
1.2 TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Uno de los trastornos más frecuentes en la infancia y en adolescencia es el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (Amador, Forns y González, 2010). Este se define como un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Los criterios de evaluación según el DSM-IV (APA 2002) son seis o más síntomas de desatención que deben persistir durante como mínimo 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con la edad y el desarrollo del niño. La lista de síntomas es:
Atención
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No prestar atención suficiente a los detalles o incurrir en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
Tener dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
A menudo, la persona parece no escuchar cuando se le habla directamente.
No seguir instrucciones y no finalizar tareas escolares.
Tener dificultades para organizar tareas y actividades.
Evitar, disgustarse o estar renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
Perder objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
Distraerse fácilmente por estímulos irrelevantes y ser descuidado en las actividades diarias.
Debe cumplir seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad y han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo (APA, 2002):
Hiperactividad:
Mover en exceso manos o pies.
Moverse del asiento o abandonar el asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que la persona permanezca sentada.
Correr o saltar excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
Tener dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
A menudo la persona está “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor
encendido.
Impulsividad:
Hablar en exceso, precipitase a dar respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
Tener dificultades para guardar turno, interrumpir o inmiscuirse en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).
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En el DSM-IV requiere que algunos de los síntomas estén presentes antes de los siete años, mientras que el DSM-V cambia el criterio si algunos de los síntomas se presentan antes de los doce años (APA, 2013). Es importante que los síntomas se presenten en dos o más ambientes, cómo en el hogar y la escuela, y debe existir un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Por último, los síntomas no deben aparecer exclusivamente en el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por la presencia de otros trastornos mentales (APA, 2002).
En el TDAH existen tres subtipos:
1.2.1 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: este subtipo se diagnóstica si la persona ha persistido por lo menos 6 meses, 6 o más síntomas de desatención y 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad.
1.2.2 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención [314.00]: se diagnóstico si han persistido por lo menos durante 6 meses, 6 o más síntomas de desatención, pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.
1.2.3 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: este subtipo se diagnostica si han persistido durante por lo menos 6 meses 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad pero menos de 6 síntomas de desatención (APA, 2002).
En el DSM-V se debe dividir en subtipos pero también se debe considerar la gravedad del trastorno actual y presencia de remisión (APA, 2013).
En los adolescentes puede existir un cambio en el patrón de los síntomas del TDAH, pueden reducirse más los síntomas de hiperactividad que la inatención y la impulsividad (Biederman y Faraone, 2000). En esta etapa de desarrollo, los chicos con TDAH presentan poca perseverancia, escasa tolerancia a la frustración y requiere que se cumplen al instante sus demandas. Es frecuente que el paciente repita cursos escolares o que se retire de los estudios (Barkley, 2006)
Con respecto a la prevalencia del TDAH el DSM-IV (APA,2002), informa que en niños y adolescentes es entre 3 y 6% de la población. El subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo afecta a al 15%, el subtipo predominantemente inatento ocurre entre el 20 y 30% y el combinado entre 50 y 75% de los pacientes con TDAH. Es un trastorno que es más frecuente en hombres que en mujeres (Amador, Forns y González, 2010).
1.3 TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Se define el trastorno Negativista Desafiante (TND) como un patrón recurrente de comportamientos negativistas, desafiantes, desobedientes y hostiles, sobre todo hacía figuras de autoridad y/o padres y que tiene una duración de por lo menos seis meses (APA, 2002). Otro criterio a tener en cuenta es que el trastorno de conducta es la causa de un deterioro clínicamente significativo en las áreas académicas o laborales. Los comportamientos no son debidos a un trastorno psicótico o trastorno del estado de ánimo y el paciente no cumple los criterios de un trastorno disocial (APA,2002).
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Además de los problemas conductuales, algunos estudios indican que en el TND existen problemas en las funciones ejecutivas (memoria de trabajo, autorregulación, flexibilidad cognitiva y resolución de problemas) que podrían estar implicadas en el desarrollo de las conductas disruptivas presentes en este trastorno (William, Anderson y McGree, 1990).
El TND se presenta entre los 4 y 8 años de edad y con más frecuencia en hombres que en mujeres. A los 2 o 3 años se pueda empezar a identificar conductas disruptivas que ocasionan problemas en la convivencia familiar. Su prevalencia en la población en general es de 2 a 16% aproximadamente (Emberley, 2004). Para la evaluación es importante tener en cuenta varias dimensiones, se debe evaluar los riesgos individuales, familiares y contextuales (Ortiz, Giraldo y Palacio, 2008).
1.4 COMORBILIDAD TDAH Y TND
El TDAH con frecuencia coexiste con otros trastornos como el de conducta o, como el caso de Juan, con el TND. Entre el 30 y 50% de las personas que han sido diagnosticadas TDAH tienen un TND (Emberley y Pelegrina, 2011).
Algunos estudios han identificado que las disfunciones cognitivas (memoria de trabajo) se mantienen debido a la dificultad de discernir las consecuencias que puede tener un determinado comportamiento. La persona no puede anticipar las consecuencias de sus actos y terminan siendo vistas como conductas negativistas o desafiantes (Ortiz, Giraldo y Palacio, 2008) Por último, es importante mencionar que las comorbilidades que más efecto dañino producen son aquellas que persisten en la adolescencia y en la edad adulta, tanto para el paciente como para su entorno (Ortiz, Giraldo y Palacio, 2008).
2) PRESENTACIÓN DE LOS DATOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN
2. 1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Juan Lugar de nacimiento: Barcelona. Sexo: Masculino Edad actual: 15años. Educación: Cuarto curso de la Educación Superior Obligatoria (ESO). Fecha que inicia la evaluación: 24 de octubre de 2013, Barcelona – España. 2. 2 MOTIVO DE CONSULTA
Juan llega derivado de forma urgente de otro hospital debido a agresividad física en casa y en la escuela. Se solicita hacer una valoración detallada y se plantea seguimiento prolongado incluyendo posiblemente Hospital de Día, si se precisara. Otro problema importante es el ausentismo escolar.
2.3 ANTECEDENTES E HISTORIA PREVIA 2.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
37
GENOGRAMA
1963
Carlos
51
1966
Marta
48
1999
Joan
15
2002
Clara
12
Madre: Diagnosticada de espondiloartritis y trastorno de ansiedad generalizada en tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos (Lorazepam, Cidine, Citalopram). Padre: Hipotiroidismo en tratamiento con LT4, se desconoce la etiología. Antecedentes de aumento de transaminasas. Abuela Materna: Diagnosticada de artritis reumatoide. Abuelo Materno: Diagnosticado diverticulitis, posible trastorno afectivo. Tía materna: Trastorno afectivo, ha realizado un intento autolítico. Primo paterno: Consumo de tóxicos (alcohol), muere a los 40años y se desconoce la causa.
2.3.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Madre no consumió tóxicos durante el embarazo. Parto prolongado (72horas). No hubo lactancia materna. El niño se sentó a los 3 meses, gateó a los 5meses, caminó al año y medio y empezó a reír al mes. Las primeras palabras fueron a los 5-6 meses, las primeras frases a los 20-22 meses. Piel atópica en la infancia. A los 6 años presentó neumonía atípica que requirió tres días de ingreso. Parotiditis a los 10-11 años que requiere de ingreso hospitalario. A la edad de 13 años pesaba 85,5 kilogramos y tenía una altura de 163 centímetros. Esto indicaría según su Índice de masa corporal (IMC=32,37) que tenía problemas de obesidad tipo 1= obesidad moderada.
Juan niega alergias medicamentosas conocidas y no consume tóxicos. En mayo 2012 precisó ingreso hospitalario por estudio de incontinencia urinaria, asociada a la disminución del estado de conciencia y cefalea. En la Resonancia magnética se detectó siringomielia cervical, sin repercusión clínica, controlada por neurocirugía. Alta sin diagnóstico y con resolución del cuadro. Tiene historia de dolor osteoarticular y muscular generalizado de dos años. Según informe de otro hospital, los rayos X indican sacroileitis bilateral. Se le diagnostica espondiloartritis, que se trata con naproxeno y tramadol/paracetamol. Continúa con dolor, más intenso en las primeras horas de la mañana y a las últimas horas de la noche. Refiere sobre todo dolor en el esternón, espalda y pierna derecha. Se continúa el seguimiento en consulta privada con otra doctora psiquiatra.
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2.3.3 ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Inicia tratamiento psicológico a los seis años de edad por dificultades en la socialización y ansiedad, instaurándose tratamiento a los 7 años de edad con Sertralina que se retira debido a mala tolerancia (posible cuadro de alucinaciones). Con el inicio de la pubertad, comienza a presentar mayor agresividad, problemas de inatención y dificultades en la adaptación escolar, por lo que inicia seguimiento psiquiátrico privado (continua paralelamente seguimiento psicológico) siendo diagnosticado de TDAH, e instaurándose tratamiento con Metilfenidato de liberación prolongada (Concerta) en dosis de 54 mg/día, con buena tolerancia y respuesta y aripiprazol (Abilify) 5mg/día. A nivel de evaluación neuropsicológica realizada en 2012, se confirma un perfil compatible con TDAH, con elevadas capacidades a nivel verbal. Coincidiendo con el diagnóstico y sin un claro desencadenante, presentó episodios de enuresis nocturnas que posteriormente pasaron a ser diurnas junto con somnolencia de forma brusca durante una semana. Se requirió ingreso a Neurocirugía para descartar tumor medular o cualquier otra afectación orgánica que se exploró a través de: Resonancia magnética, cistouretrografía miccional retrógrada y analíticas serológicas. Se detecta siringomielia cervical. Posterior al ingreso no vuelve a presentar episodios. Se sospecha una probable etiología psiquiátrica de la misma.
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2.4 ANÁLISIS FUNCIONAL
Individuales y
biológicos
Personales
Familiares y contextuales
Personales
Familiares y
contextuales
Sociales
Antecedentes Psiquiátricos
6 años: Diagnóstico Depresión
7 años: Tratamiento antidepresivo: Sertralina (mal tolerado, cuadro de alucinación)
12 años: Diagnóstico TDAH + enuresis noctura y diurna
TND DEPRESIÓN
- Agresividad física y verbal - Robar dinero del padre - Desobediente - No se adapta a límites
TDAH
- Síntomas de desatención,
hiperactividad e impulsividad
- Hipersomia - Aislamiento social - Pérdida de energía - Apático - Baja autoestima
- Atracones - Obesidad Moderada: IMC:32,37 - Comer a escondidas
TCA No especificado
Subclínicos: Problemas somáticos + Altas capacidades + Rasgos de TEA
Motivo de Consulta:
Agresividad física en la casa y escuela
ü Antecedentes familiares: Abuela y tía materna con trastorno afectivo
ü Sexo Masculino ü Carencia de supervisión
ü Discriminación
ü Dificultad en habilidades sociales
Detección de Problemas: 14 años ü Implicación y aceptación
del plan de tratamiento ü Buena coordinación entre
los profesionales ü Buena relacion padres e
hijo Personales
ü Problemas de habilidades sociales desde los 7años
ü Inicio de la pubertad ü Dificultades en la adaptación
escolar
ü Pobres Habilidades Sociales y estrategias de afrontamiento disfuncional: Agresividad
ü Absentismo escolar ü Baja tolerancia a la frustración
ü Inadecuados hábitos alimenticios ü Factores temperamentales:
internalizantes: Quejas somáticas, ansiedad, depresión.
Externalizantes:Comportamientos agresivos, no cumplir con las normas.
ü No implicación en plan terapéutico
ü Falta de límites de los padres ü Dificultad de manejo de
conducta en casa y escuela ü Falta de supervisión
Habilidades cognitivas
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3) EXPLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
Técnicas de Evaluación
Edad Fiabilidad
Entrevista Clínica
(Soutullo y Mardomingo,
2010)
Sirve para buscar datos necesarios para realizar un diagnóstico, un juicio clínico y una formulación terapéutica. Permite establecer una relación entre médico/psicólogo con el paciente y mejorar la alianza terapéutica. Se realiza una a los padres y una al niño o adolescente para confirmar la información entre varios informantes.
Depende de la validez de la nosología médica/psicológica de la que se deriva.
Inventario de Conducta de Achenbach
(Achenbach y Rescorla,
2001)
Permite evaluar el comportamiento del niño o adolescente. Agrupa conductas psicopatológicas y las organiza en internalizantes (ansiedad, depresión, quejas somáticas y aislamiento), externalizantes (agresividad y delincuencia) y mixto (problemas de atención, rendimiento escolar y problemas sociales). El instrumento tiene dos partes, una que recoge información sobre las competencias de la persona evaluada y una segunda que mide problemas de conducta que se valoran de 0 (no se presenta el problema) a 2 (se presenta el problema). El tiempo de administración es de 15 a 20 minutos. Hay tres versiones: YRS: para niños y adolescentes CBCL: para padres TRF: para profesores La puntuación es clínicamente significativa cuando la Puntuación T es mayor a 65.
11 a 18 años 6 a 18 años 6 a 18 años
Consistencia interna: 0,55 y 0,97. Fiabilidad test re test: 0,67 a 0,93 para conductas de adaptación y competencias 0,47 a 0,96 para problemas/síndromes.
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Escala de Conners:
versión larga (Conners
2002)
Son escalas de valoración de conducta del niño. Existen 3 versiones: Reporte Personal Padres Profesores. La versión de padres y profesores recoge 7 factores: problemas cognitivos/inatención-hiperactividad, negativista, ansiedad, perfeccionismo, problemas sociales y psicosomáticos (sólo en padres). También proporciona el índice global, índice TDAH y síntomas del DSM-IV. Cada pregunta describe una conducta característica del niño o adolescente y se deberá puntuar su intensidad de 0 a 3 (0 es nada y 3 es mucho) La puntuación es clínicamente significativa cuando la Puntuación T es mayor a 65.
12 a 17 años 3 a 17 años 3 a 17 años
Consistencia interna para padres es de 0,73 a 0,94, para profesores es de 0,88 a 0,95, para adolescentes es de 0,74 a 0,92. Fiabilidad test re test: 0,47 y 0,92
Screening Questionnaire for Asperger
Syndrome and other
High-Functioning
Autism Spectrum
ASSQ Ehlers,
Gillberg y Wing, (1999)
Es un instrumento de screening para Trastornos del Espectro Autista de Alto Funcionamiento. Se administra a padres y maestros en un tiempo aproximado de 10 minutos. Tiene 27 items que puntúan de 0 a 2. Escala tipo likert: 0 indicaría normalidad, 1 indica algún nivel de alteración y 2 define una alteración. Los items refieren interacción social, problemas de comunicación, conductas restrictivas y repetitivas, torpeza motora y diferentes tipos de tics. La puntación va de 0 a 54. Con una puntuación de 19 dada por los maestros o una puntuación de 22 dada por los padres se recomendaría realizar evaluaciones más específicas al niño.
7 a 16 años
Válido y confiable para su uso en contextos clínicos. Índice de fiabilidad: α Cronbach=0,95.
Validez concurrente significativa (p<0,001). (Cano y Rodríguez, 2002)
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Social
Comunication Questionnarie
(SCQ): Forma A
(Rutter et al. 2003)
Se utiliza para la evaluación de los trastornos de autismo mediante la observación de la conducta del niño a lo largo de su vida. Se administra a los padres o cuidadores. Tiempo de administración es de aproximadamente 15 minutos. Tiene 40 items con respuestas de si o no. Si existe una puntación mayor a 15 se recomienda remitir a un proceso de diagnóstico más complejo.
A partir de los 4 años.
Válido para uso clínico y no clínico. Útil para investigación. Sensibilidad de 62% y Especificidad de 87%
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4) Justificación de las técnicas de evaluación aplicadas
Técnicas de Evaluación
Justificación Resultados
Entrevista Clínica
En la práctica clínica tiene un valor importante debido a que se usa de forma complementaria para poder mejorar el diagnóstico. Se necesitan de varios informantes lo que nos permite obtener información más precisa.
Padres y adolescente: Se logra recopilar información sobre los síntomas, las características del adolescente, sus antecedentes personales y familiares, la dinámica familiar y otras cuestiones relevantes.
Inventario de Conducta de Achenbach
Para poder obtener síntomas y conductas alteradas que estén asociadas al TDAH se recomienda utilizar escalas de amplio espectro como son el YSR, CBCL, TRF. Debido a que nos ayudan a valorar los comportamientos, recoger información sobre síntomas y conductas alteradas, en los diferentes contextos en el que se desenvuelve el adolescente. La información obtenida de los padres y profesores es de gran utilidad en el diagnóstico de TDAH, además que estas escalas de amplio espectro nos permiten evaluar si existe la presencia de otros trastornos comórbidos con el TDAH.
YSR Escalas de competencia Puntuación clínica: Social: T=28 Escalas sindrómicas Puntuación clínica: Ansiedad/Depresión: T=85 Comportamiento agresivo: T=72 Problemas sociales: T=70 Decaído/deprimido: T=70 Problemas internalizantes: T=76 Problemas Externalizantes: T=69 Escalas DSM-IV Puntuación clínica: Problemas afectivos: T=84 Problemas estrés postraumático: T=79 Problemas negativista desafiante: T=73 Problemas obsesivo/compulsivo: T=70 Puntuación subclínica: Problemas de ansiedad: T=68
CBCL Escalas de competencia Puntuación subclínica: Social: T=33
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Escalas sindrómicas Puntuación Clínica: Comportamiento agresivo: T=79 Problemas sociales: T=79 Ansiedad/depresión: T=74 Quejas somáticas: T=74 Problemas internalizantes: T=71 Problemas Externalizantes: T=73 Puntuación Subclínica: Problemas de pensamiento: T=69 No cumple normas: T=67 Escalas DSM-IV Puntuación Clínica Problemas Negativista/Desafiante: T=80 Problemas Afectivos: T=78 Problemas de Ansiedad: T=71 Puntuación Subclínica: Problemas conductuales: T=68 Problemas Somáticos: T=68 Problema estrés Postraumático: T=69 Slugish Cognitivo Tempo: T=65
TRF Escalas de adaptativas Puntuación Clínica: Esfuerzo: T=35 Felicidad: T=36 Puntuación Subclínica: Rendimiento Académico: T=37 Aprendizaje: T=37 Escalas sindrómicas Puntuación Clínica: Quejas somáticas: T=75
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Problemas sociales: T=75 Problemas internalizantes: T=68 Problemas Externalizantes: T=67 Puntuación Subclínica: No cumple Normas: T=67 Comportamiento Agresivo: T=66 Escalas DSM-IV Puntuación Clínica: Problemas somáticos: T=77 Puntuación Subclínica: Problemas de ansiedad: T=68 Problemas afectivos: T=67 Problemas estrés postraumático: T=66 Problemas Negativista Desafiante:T=65 Sluggish cognitivo tempo: T=65
Escalas de Conners
Para poder obtener síntomas y conductas alteradas que estén asociadas al TDAH se recomienda utilizar escalas específicas de TDAH como son Las Escalas de Conners: Reporte personas, padres y profesores. Debido a que nos ayudan a valorar los comportamientos nos facilita para recoger información sobre síntomas y conductas alteradas, en los diferentes contextos en el que se desenvuelve el adolescente. La información obtenida de los padres y profesores es de gran utilidad en el diagnóstico de TDAH, además que estas escalas de amplio espectro nos permiten evaluar si existe la presencia de otros trastornos comórbidos con el TDAH.
Reporte Personal Escalas de contenido: Desafiante/agresivo: Muy elevado T=77 Relación con la familia: Elevado T=68 Escalas sindrómicas: Index TDAH: 73%
Padres Escala de contenido: Desafiante/agresivo: Muy elevado T=75 Relación con los iguales: Muy elevado T=90 Problemas en el funcionamiento ejecutivo: Elevado T=69
Profesor Escala de contenido:
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Desafiante/agresivo: Muy elevado T=90 Relación con los iguales: Muy elevado T=90 Inatención: Elevadas T=68 Funcionamiento ejecutivo/Problemas de aprendizaje: Elevadas T=68 Funciones ejecutivas Elevadas T=66 Hiperactividad e impulsividad: Elevadas T=65
Screening Questionnaire for Asperger
Syndrome and other
High-Functioning
Autism a padres (ASSQ)
Sospecha de posible Trastorno del Espectro Autista. Puntuación: 19 (No significativa)
Social Comunication Questionnarie
Sospecha de posible Trastorno del Espectro Autista. Puntuación: 2 (No significativa)
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Inventario de conducta de Achenbach (Reporte personal, padres y profesores)
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el YSR, CBCL y TRF
Figura 1. Puntuación Juan en YSR, CBCL y TRF
Escalas de Conner (Reporte Personal, Padres y Profesores)
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en las escalas de Conners Figura 2. Puntuaciones de Joan en las escalas de Conners reporte personas, padres y profesores
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5) OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Problemas Joan
Agresividad en casa y escuela
Absentismo escolar
Realizar actividad de ocio
Objetivos
Medicación
Metilfenidatode liberación
prolongada: 54mg/día
Aripiprazol: 10mg/noche
Objetivos
Obtener reforzamiento
fuera de la escuela
Psicóloga en casa: presencia
activa
Por ejemplo: - Salir con sus compañeros de clase. - Ir al gimnasio
Psico-educación
Modificación de conducta
Reforzamiento positivo
Joan Padres
Grupo de padres
Sistema de recompensas
Resolución de problemas
- Padres aprendan sobre el trastorno de su hijo: reducir la culpabilidad que pueden sentir. - Aprender sobre factores que aumetnan la conducta indeseada. - Mejorar las habilidades en conductas negativistas. - Aumentar el cumplimiento de demandas y que niño aprenda a seguir las normas. - Mejoarar habiliades de comunicación.
Trastorno Alimenticio no especficado
Objetivos
Terapia de Grupos de Bulimia
Trabajará: - Problemas conductuales - Problemas emocionales (ansiedad – depresión) - Habilidades sociales
Psiquiatra Terapia Psicológica
Terapia Cognitivo- Conductual
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6) EXPLICACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN UTILIZADAS.
A través de un equipo multidisciplinario se realizan diferentes tipos de intervenciones médicas, psicológicas y terapia de grupo, utilizando la orientación cognitivo conductual.
Con Juan:
Resolución de problemas
Es una técnica cognitiva conductual que se utiliza para reducir la ansiedad que surge cuando se debe tomar una decisión con respecto a un problema. En el caso de una persona con TDAH, ayuda a que resuelva el problema de una manera más efectiva, sin dejarse llevar por la impulsividad. Para esto es importante enseñarle al niño o adolescente los pasos que debería realizar para encontrar la solución más adecuada (Kendall, Padever y Zupam, 1980). Estos pasos son:
1) Debe identificar una situación problemática: ¿Cuál es el problema?. 2) Planteamiento a la tarea a realizar: ¿Qué debo hacer? 3) Buscar la estrategia a utilizar. Para esto se recomienda que se buscan todas las opciones que pueden existir para resolver este problema. En cada opción ver cual es la ventaja y desventaja para poder ver cual sería la consecuencia de dicha acción. 4) Escoger la mejor respuesta. 5) Evaluar cuáles fueron los resultados de haber escogido esta opción. Si todo fue bien felicitarse por haberlo hecho bien, si no se buscará nuevas alternativas al problema. Esta técnica es necesaria para poder modificar ciertas conductas de Juan, como el robar dinero del padre, no asistir al colegio y para resolver los problemas que tiene en el entorno escolar con sus compañeros.
Sistema de recompensa:
Es una técnica de intervención que sirve para modificar conductas indeseadas de un niño o adolescente. Se deben establecer ciertos objetivos. Cada vez que cumpla con la conducta deseada se permite que el niño realice alguna actividad que le guste, por ejemplo jugar más tiempo un videojuego. Para lograr esto interviene el reforzamiento positivo que sería el premio que se da al niño por realizar la conducta y el castigo negativo que se aplica cuando no realiza la conducta que en este caso sería no permitirle jugar video juegos (Ayllon y Azrin, 1976).
Es importante realizar de manera correcta esta técnica de intervención. Se debe empezar con 3 o 4 conductas que queremos que el adolescente realice. Se debe escoger por lo menos una conducta que deberá realizar bien para que no pierda la motivación. Se explica al adolescente que cuando realice la conducta deseada se le entregará una ficha y los días que realice todas las conductas anotadas en el cuadro se le entregará un premio. El premio debe ser algo que le guste y motive al paciente a realizar la conducta. Una vez que lo realice de forma adecuada alguna conducta durante al menos dos meses, se puede cambiar a otra.
Presencia activa: Psicóloga que va a la casa a darle terapia
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Es un servicio en el cuál se asigna a un psicólogo para que realice el acompañamiento terapéutico en el domicilio del adolescente. Utiliza el modelo cognitivo conductual. El objetivo de este tipo de intervenciones es trabajar con el paciente a un nivel más práctico y aplicado para que el tratamiento sea más efectivo. Trabaja de manera conjunta con el terapeuta o el médico habitual, estableciendo los mismos objetivos con el fin de conseguir una mejora considerable de los problemas del adolescente. Además de establecer un tratamiento, realiza evaluaciones y diagnósticos de cada caso. Aborda dificultades como problemas del comportamiento, alteraciones emocionales, habilidades sociales, acoso escolar, alteración del sueño, adicciones a las nuevas tecnologías, control de esfínteres, entre otros. Por último se asesora a los padres con pautas que podrían ser necesarias según el problema de cada niño.
Se cree que esta intervención es necesaria para lograr que el niño asista al colegio, logre cambiar sus conductas disruptivas, pueda trabajar sus problemas emocionales como la ansiedad y depresión y trabaje las habilidades sociales que podría ser una de las razones por las que persiste el ausentismo escolar.
Grupo de Bulimia
Esta intervención está a cargo de otros psicólogos en el hospital. Se intenta educar al niño con respecto a su trastorno alimentario, responder dudas que puede tener y se aprovecha que está rodeado de adolescentes de su misma edad para trabajar las habilidades sociales y resolución de problemas.
Con los padres:
Psico-educación para padres: Terapia de grupo de padres:
Es una técnica de intervención de Barkley (1987)) que se basa en un programa de entrenamiento para padres en técnicas cognitivo-conductuales de manejo de conductas. Los objetivos son que los padres conozcan los síntomas principales de TDAH, cuales pueden ser sus posibles causas, las conductas que están asociadas con este trastorno y la adherencia al tratamiento. Se les enseña que factores puede contribuir a que empiecen conductas alteradas, desafiantes y como se puede modificar estas conductas. Enseña cómo se pueden mejorar habilidades de los padres para mejorar ciertos comportamientos de sus hijos, especialmente las que conductas negativistas y desafiantes. Se intenta que el niño aumente el cumplimiento de las peticiones de los padres y que aprenda a seguir las normas y reglas que ellos les pongan. También se enseña técnicas para mejorar las habilidades de comunicación entre padres e hijo.
El grupo de padres consta de 10 sesiones y se realiza una vez a la semana con una duración de dos horas. Cada semana un profesional en el Hospital se encarga de exponer los diferentes temas a mencionados anteriormente. El cronograma de cada sesión es el siguiente:
1) Información sobre el TDAH (Parte 1) 2) Información sobre el TDAH (Parte 2) 3) Comportamiento, mejorar la conducta, hábitos y registros 4) Reducir conductas: extinción, tiempo fuera, castigo y alternativas 5) Estrategias de organización y planificación 6) Autocontrol para padres
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7) Autocontrol para niños 8) Obediencia y negativismo desafiante 9) Interacción padres e hijos: escucha y expresión de sentimientos 10) Estrategias de prevención de las conductas adictivas
7) PRESENTACIÓN DE DATOS TRAS LA INTERVECIÓN O ÚLTIMOS DISPONIBLES.
Juan es ingresado por ocho días al Hospital para realizarle estudios por alteraciones de conducta. Cuando ingresa presenta una dificultad de control de impulsos. Es muy impulsivo, presenta explosiones de ira que llegan a la agresión física, no consigue mejorar las habilidades sociales, resolución de problemas, obedecer a los padres y presenta poca tolerancia a la frustración. Le cuesta poner límites y tiene problemas de empatía.
Durante los días de hospitalización, se puedo ver cómo le cuesta adaptarse a los límites, y cree que vive una injusticia. Tiene una actitud y un discurso muy formal que puede ir cambiando a medida que se enoja, llegando a ser hostil. Juan refiere que tiene descontrol con la comida, realiza atracones por la tarde o noche antes del ingreso durante seis meses. Se puede ver que con el paso de los días logra tener tolerancia a las normas del hospital. Sin embargo, en casa aún tiene dificultades de cumplir con lo que los demás le dicen. Se le aumenta el aripiprazol a 15mg/noche.
En el séptimo día en el hospital se realiza una intervención en Resolución de Problemas. Se habla sobre lo que sucede en el entorno escolar y las “injusticias” que él vivió. Se realiza la
resolución de problemas de cómo el podría manejar el regreso a la escuela. Se le da como tarea realizar un registro de la comida.
Cuando Juan sale del hospital, según la madre, no existe mejoría con respecto a la irritabilidad del niño. Sin embargo, observa una buena evolución a nivel conductual que es lo mismo que se observó en el hospital. Se continúa con visitas semanales con el Psiquiatra Infanto-Juvenil asignado en el hospital.
Visitas semanales con Psiquiatra Infanto-juvenil:
Sesión 1:
Ausentismo escolar, fue un día por la mañana a la escuela y un día fue en la mañana y tarde. En clases si fue bien acogido. El fin de semana se comportó bien en casa. En casa está menos agresivo que antes del ingreso hospitalario.
Juega muchas horas con la consola de video juego (“Playstation”). Extrajo dinero de la cartera de la madre sin permiso para comprar pizza. Este día no se quiso levantar para ir al colegio y cuando le querían obligar a ir, agredió físicamente a la madre (patada). Se advierte de la posibilidad de acudir a Urgencias en caso de agresiones, incluso de volver a ingresar si persiste la conducta disruptiva. Se cambia la pauta de medicación a aripiprazol 5-0-10mg. Esta medicación es un antipsicótico pero se ha visto que es efectiva para el TDAH y el trastorno negativista desafiante debido a que reduce la irritabilidad del paciente.
Sesión 2:
52
Se realiza la técnica de Economía de fichas con 4 objetivos: realizar deberes, despertarse por la mañana, comer en el colegio sin quejarse de la comida que le dan y se deberá levantar a la hora que los padres le despierten para ir al colegio. Si existen conflictos importantes perderá el dinero de la paga semanal. Por cada día que se levante bien, se le dará de premio una figura de “Warhammers”. Se realiza resolución de problemas con la situación de tomar dinero de los padres sin pedirles. No trae el registro alimenticio que se le mandó en el ingreso hospitalario. Continúa con aripiprazol 5-0-10mg/noche y metilfenidato de liberación prolongada 54mg/día. El metilfenidato de liberación prolongada es un medicamento psico-estimulante que se utiliza en el tratamiento de TDAH en adolescentes y niños mayores de seis años. Su función es mejorar la atención del paciente y disminuir el comportamiento impulsivo.
Sesión 3:
Se revisa la economía de fichas y se puede ver que no logra cumplir con despertarse por las mañanas. Se continúa con el premio de figuras de “Warhammers”. Ha suspendido siete asignaturas del pasado trimestre y no ha hecho deberes, lo que indica que está teniendo problemas en el rendimiento escolar. Por las mañanas está agresivo, aunque los padres comentan que es menos que antes. Ha mejorado con la comida. Se ha apuntado a un gimnasio. Se aconseja a los padres cerrar la cocina y se plantea la posibilidad de hospital de día en las mañanas.
Sesión 4:
Se registra ausentismo escolar, no quiere levantarse de la cama y sólo ha ido tres días a clases. Los padres no consiguen que vayan al colegio. Ha tomado otra vez dinero de los padres sin autorización. Se compra pañales que utiliza aparentemente cuando se masturba. Un día el padre le siguió y lo vio comprando comida. Continúa comiendo a escondidas. En casa está ayudando más y los padres comentan que la relación familiar esta mejor. Juan no tiene responsabilidades ni obligaciones. Duerme muchas horas, se levanta a las 11:30am, come inadecuadamente, mira la televisión y pinta las figuras de Warhammers. Estas figuras eran el premio cuando el cumplía con las conductas en la técnica de Economía de Fichas. Sin embargo, sus padres le entregan estas figuras aunque no cumpla con lo puesto en el registro conductual para que el no esté agresivo con ellos en casa. Como Plan terapéutica se solicita Presencia Activa, se habla con la terapeuta que va a ir a la casa a realizar terapia psicológica para plantear los mismos objetivos que por el momento sería que Juan vaya a clases, reducir la agresividad en casa y mejorar las relaciones sociales. Medicación: metilfenidato de liberación prolongada 72mg/día, aripiprazol 5-0-5mg/noche. Se aumenta fluoxetina 20mg/día que es un medicamento que pertenece a los inhibidores selectivos de reabsorción de la serotonina. Se ha visto que es efectivo para el tratamiento de la depresión en los adolescentes, para disminuir la irritabilidad y sirve para algunos trastornos de alimentación. Por lo que se cree que es necesario utilizarlo en el tratamiento de Joan.
Sesión 5:
Juan se encuentra mejor, ha ido a la escuela esta semana desde que va la terapeuta de Prensencia Activa a su domicilio. Aún hay problemas alimenticios y esta semana no asiste a los grupos de bulimia. Se le manda de tarea a centrarse en las actividades de ocio y en salir con sus compañeros de clase. Problemas de agresividad con la madre, casi tuvo que ser llevado a urgencias. Medicación: Metilfenidato de liberación prolongada 72mg/día,
53
Aripiprazol 5-0-5mg/noche, fluoxetina40mg/día. Refiere somnolencia, si se mantiene hasta la siguiente visita se bajará la dosis de aripiprazol. Se apunta a los padres para que empiecen asistir a los grupos de padres para niños con TDAH.
Sesión 6:
Ausentismo escolar, no come adecuadamente, continúa comiendo a escondidas y ha vuelto a tomar dinero de los padres sin autorización. Desde que va Presencia Activa se ha logrado que vaya dos días a clases. No va a grupos de bulimia. Se vuelve a comentar la posibilidad para derivación a Hospital de día para continuar el tratamiento. Los padres no asisten al grupo de padres para niños con TDAH.
Sesión 7:
Problemas de agresividad con la madre. Continúa el ausentismo escolar con lo que se hace resolución de problemas con esta situación. Al final Juan se compromete en ir al colegio. No va a grupos de bulimia. Los padres no asisten al grupo de padres para niños con TDAH.
Sesión 8
Esta sesión es únicamente con la madre. Comenta que no sabe como resolver los conflictos. A pesar de la Presencia Activa que va en la mañana a la casa no consiguen que vaya al colegio. Cree que juega mucho a videojuegos. La madre muy angustiada pregunta si existe algún tipo de ayuda para que alguien vaya a levantar al niño por las mañanas y lo lleve a la escuela. Se le comenta que a nivel público no existe este recurso. Se realiza resolución de problemas con la madre sobre situaciones que han pasado con Juan esta semana. Se ha pedido la plaza para el Hospital de Día, mientras tanto se continuarán las visitas semanales. Los padres no asisten al grupo de padres para niños con TDAH y la madre comenta que no van a poder ir porque no tienen tiempo disponible en el horario que ocurre esta actividad.
Sesión 9
Se continúa con ausentismo escolar, sólo va un día a la semana. Aumento de peso a 120kg y altura de 168centímetros. Su índice de masa corporal es de 43, lo que indica que su problema de obesidad ha empeorado. Continúa tomando dinero de los padres sin autorización. Dos atracones esta semana. No va a grupos de Bulimia. Episodios de agresividad cuando se hace algo que el no quiere. Fue al reumatólogo por quejas de dolor y no se le diagnostica nada. Se suspende Presencia Activa. Medicación: Se suspende aripiprazol y continúa con Metilfenidato de liberación prolongada 72mg/día y fluoxetina40mg/día.
Sesión 10
Asiste un día a la escuela. No asiste más al gimnasio. Los padres comentan que ha mejorado con la alimentación porque el padre está más tiempo en casa. Se mantiene la medicación: Metilfenidato de liberación prolongada 72mg/día y fluoxetina40mg/día.
Sesión 11
54
Última visita antes del ingreso al hospital de día de su zona. No se modifica la medicación. Actitud más negativista. Juan comenta que va a estar peor. Alta médica por derivación al hospital del día de su zona.
8) DISCUSIÓN DE LOS RESUTLADOS OBTENIDOS.
Se puede ver que Juan se presenta menos agresividad desde las intervenciones realizadas. Sin embargo, no se ha logrado que asista al colegio todos los días de la semana. Cuando iba la presencia activa a la casa se logró que fuese unos días, pero después de unas semanas continuó faltando al colegio. No hubo adherencia a la terapia de grupo de Bulimia. Los problemas alimenticios continúan. Siguen los atracones y Juan continúa tomando dinero de los padres sin su autorización para comprar comida. Aumentó de peso de 85,5kg (13años de edad = IMC:32,37) a 120 kg (15años de edad = IMC:43), lo que indica que tiene un problema de obesidad tipo 3: obesidad severa.
En la sesión 4, se puede ver que Juan presenta síntomas depresivos por lo que se aumenta la fluoxetina a 40mh/día. Por otro lado, los padres no asistieron nunca a los grupos de padres que se les había sugerido ir. No usaron de manera correcta las técnicas de economía de fichas y no lograron realizar la resolución de problemas con su hijo de manera adecuada con lo que no se puede observar una modificación de la conducta en el adolescente.
Además, es importante mencionar que a pesar de que las puntuaciones en los cuestionarios ASSQ y SCQ no se salen significativos, se cree que existen rasgos del Trastorno del Espectro Autista que se deberían considerar. En las escalas de Conners se puede ver que el niño tiene problemas para socializarse con los demás, depresión y problemas conductuales. Esta información nos podría indicar que hay ciertos síntomas que están presentes en el TEA. Los profesores comentan que el niño habla como si fuera de otra época y que siempre contesta cosas que no son las que se le pregunta. Se puede ver que tiene intereses y conductas inusuales, le irritan los mínimos cambios y tiene intereses obsesivos. Durante el tratamiento los profesionales han podido ver que Joan tiene problemas de comunicación, agresividad, baja tolerancia a la frustración, problemas de empatía, actitud y discurso muy formal y pensamiento rígido.
9) LIMITACIONES DEL TRABAJO.
Es una familia en que existe una buena relación entre los padres e hijo pero les cuesta mucho poner límites. Se puede ver que es un estilo educativo de afecto, poca supervisión y sin exigencia. A pesar de las intervenciones realizadas para enseñar a los padres que conductas se deben aceptar y cuales no, los padres no lo realizan. Con lo que la conducta no deseada se ha reforzado.
Los padres además del tratamiento que recibe el paciente en el Hospital tiene también un psiquiatra de consulta privada. Se cree que esto podría ser una limitación porque se mezclan los objetivos que se realiza en el hospital con los que realiza el otro médico psiquiatra.
Las técnicas de intervención que se enseñaron a los padres no fueron usadas de manera adecuadas con lo que no se pudo obtener los resultados deseados en el cambio de conducta.
55
Los padres no asistieron a la terapia de grupos de Padres del Hospital.
El padre y la madre trabajan varias horas. El padre viaja mucho y la madre tiene que salir a un horario muy temprano de la casa, con lo que Juan se queda solo en casa y no tiene quien le haga levantarse para ir al colegio. Cuando el padre está en casa, Juan si se levanta. Sin embargo, cuando no tiene supervisión se queda en casa. Con lo cual un factor clave es la supervisión directa en el punto de ejecución.
10) CONCLUSIONES
No se utilizó de manera adecuada la técnica de intervención de economía de fichas por parte de los padres, con lo cual no se logró modificar ninguna conducta.
No se logra que Juan vaya al colegio, no realiza ninguna actividad en el día, continúa con problemas alimenticios, aumenta de peso llegando a estar con obesidad.
Se pudo ver que aunque los profesionales utilicen intervenciones que se han visto en otros estudios que son efectivas, si no existe una adherencia al tratamiento por parte del paciente y los padres, los resultados no serán positivos.
La intervención en psico-educación a los padres es indispensable para lograr mejorar el pronóstico de Juan. Sin embargo, los padres nunca pudieron asistir a la terapia de grupo de padres que se realizaba en el hospital. Como se mencionó antes, esto se considera una limitación para el éxito terapéutico debido a la falta de tiempo que tenían los padres por sus trabajos y situación económica. La opción de derivar al paciente al hospital de día de su zona parecería ser la mejor solución.
Se cree que podría existir una posible relación entre altas capacidades intelectuales, problemas de relación y problemas sociales.
Se considera que el paciente en un futuro podría ser diagnosticado de un trastorno de la personalidad.
11) POSIBLES CAMBIOS QUE PUDIERON HABERSE REALIZADO.
Debido a que existen rasgos de TEA, se considera que hubiera sido necesario realizar una evaluación neuropsicológica y administrar una ADIR para valorar el grado de sintomatología presente para evaluar de mejor manera estos síntomas.
Hubiera sido útil la intervención del modelo de Green que enseña como se debería poner a cada conducta en una categoría para poder saber cuales son las principales comportamiento a tratar y cuales se debe ignorar (ANEXO 1).
Si los padres tuvieran una mejor situación económica se recomendaría la terapia multisistémica. Esta terapia es un tratamiento intensivo se basa en que el paciente tenga un co-terapeuta que le acompaña continuamente, o se aseguran que entre familiares y educadores el niño esté permanentemente supervisado impidiendo que realice la conducta no deseada. Los clínicos están disponibles las 24hs del día que se realiza en el ámbito familiar y comunitario del paciente. Se realiza un modelo de atención en el hogar con el
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objetivo de lograr fidelidad al tratamiento, lo que se puede ver que es uno de los principales problemas en este caso. Se considera a la familia un elemento clave para un cambio de conducta efectivo. El terapeuta intenta mejorar las habilidades parentales de los cuidadores y luego se enseña como incorporar estas mejoras al funcionamiento familiar. Se utilizan varias estrategias clínicas para aumentar la colaboración de la familia. Se seleccionan varias estrategias de diferentes enfoques y las que se utilizan son la escucha reflexiva, la empatía, el generar expectativas, la reestructuración, proporcionar autenticidad y la comunicación positiva. Lo negativo de la terapia Multisistemica es que es muy costosa (Henggeler, 2012).
12) BIBLIOGRAFÍA
Amador, J., Forns, M., & González, M. (2010). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). España: Editorial Síntesis. American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing
Ayllon, T.; Azrin, N.H. (1976). Capítulo 1. La economía de fichas: Un sistema motivacional para la terapia y la rehabilitación. México: Trillas. Barkley, R. A. (2006). Attention- Déficit Hyperactivity Disorder. A handbook for diagnosis and treatment (3 ed.). New York: Guilford Press.
Barkley, R.A. (1987). Defiant Children: A Clinician´s Manual for Parent Training. Nueva York: Guilford Press. Biederman J, y E, Faraone (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder:impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 157:816-818. Cano, F., y Rodríguez, L (2002). Evaluación del lenguaje interno ansiógeno y depresógeno en la experiencia del dolor crónico. Apuntes de Psicología,20, 329-346. Dulcan, M. (2010). Rating Scales. Dulcan´s Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc. Emberley, E (2004). El trastorno Desafiante Oposicionista en adolescents: prevalencia, sintomatología y modelo de medida. Tesis doctoral. Universidad de Málaga.
Henggeler, S (2012). Multisystemic Therapy: Clinical Foundations and Research Outcomes. Psychosocial Intervention, 21, 181-193. Retraído de http://dx.doi.org/10.5093/in2012a12
Kendall, P.C., Padever, W. & Zupan, B. (1980). Developing self-control in children. A manual of cognitive-behavioral strategies. Minneapolis. Minnesota: University of
57
Minnesota.
Prèsencia Activa: Acompanyament y coterapia. (2014). Retraído de: http://www.presenciaactiva.com/eo/contacteindex.php Soutullo, C., & Mardomingo, M. (2010). Manual de Psiquiatría del Niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Williams S, Anderson J y McGree R, (1990). Risk Factor for behavioural and emotional disorder in preadolescent children. J Am Acad Child Adoles Psychiatry. 29: 413-419
58
13) ANEXOS
13.1 ANEXO 1 MODELO DE GREEN: Collaborative Problem Solving
59
Caso 3: “Pol”
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1) FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA DEL PROBLEMA PRESENTADO EN EL CASO
En marzo 2013, a la edad de siete años, Pol es diagnosticado según el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los trastornos mentales (DSM-IV-F90.0) de Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad, tipo combinado [314.01] .
1.1 TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Los criterios diagnósticos según el DSM-IV del TDAH, y concretamente los síntomas durante la adolescencia, están explicados en el Caso 2, en la página 32 (APA, 2002). Sin embargo, fundamentalmente los síntomas en la niñez son ligeramente diferentes. En el ámbito escolar se pueden presentar problemas de atención, junto a conductas hiperactivas e impulsivas, y con ello menos tiempo dedicado a pararealizar las tareas y una incapacidad para persistir en el esfuerzo. (Amador, Forns y González, 2010).
Con respecto a su comportamiento, los niños presentan una actividad excesiva motora y/o vocal para su edad. También interrumpen en clase constantemente, les cuesta quedarse quietos en su asiento y no siguen instrucciones. Durante los juegos, se puede ver que tienen problemas con seguir las reglas o normas. Suelen molestar y entrometerse en las actividades de los demás, lo que puede causar que sus compañeros los rechacen, logrando un decremento en las relaciones social (Amador, Forns y González, 2010).
En este caso en particular, uno de los problemas principales que presenta el niño, es la alteración en las funciones ejecutivas. Estas son una serie de procesos cognitivos que permiten que una persona realice una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada (Lezak, XXX). La persona tiene problemas en organizar, activar y establecer prioridades para las tareas o actividades, le cuesta mantener la atención y concentración, tiene dificultad para regular el estado de alerta y realizar esfuerzo, no puede controlar la interferencia afectiva, tiene dificultad para utilizar la memoria de trabajo y presenta problemas de auto-control (Brown, 2006).
2) PRESENTACIÓN DE DATOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN
2. 1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Pol
Sexo: Masculino
Edad actual: 8 años. Edad en la primera visita: 7 años Educación: Segundo de Educación Primaria (EP).
Fecha que inicia la evaluación: Marzo de 2013, Barcelona.
2. 2 MOTIVO DE CONSULTA
El niño presenta problemas en la escuela y en casa por exceso de movimiento y dispersión. Inicialmente la evaluación psicológica escolar concluyó que no tenían sospechas de trastornos psicopatológicos En todo caso, en ambos ámbitos preocupa que no termine las tareas a tiempo, tenga un mal hábito de trabajo y sea desordenado.
61
2.3 ANTECEDENTES PERSONALES
Fue operado de fimosis. No tiene alergias a medicamentos y no toma ninguna medicación.
Nació de cesárea programada. Su peso al nacer fue de 2,6 kilogramos, tuvo un desarrollo de
crecimiento normal durante su infancia y no tuvo problemas de encopresis ni enuresis.
Actualmente no realiza actividades extraescolares y no hace deportes (porque no le gusta).
Además, tiene una buena relación social con sus compañeros y amigos.
En casa es muy colaborador. Con todo, los padres describen que siempre ha sido un niño muy movido, se levanta y no termina la cena, no para de moverse, va muy despacio para vestirse y no escucha cuando le hablan. Según nos informa la familia, le cuesta mucho organizarse y pierde cosas a menudo.
En la escuela comentan que le cuesta seguir el ritmo de la clase, se despista frecuentemente y tiene dificultad en la lectura. Por esta razón, en la escuela hace refuerzo de lectura. Aún y así, su rendimiento ha empeorado globalmente desde primero de Educación Primaria.
2.4 GENOGRAMA
Andrés Marta
2005
Pol
9
Carlos
2.5 ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS FAMILIARES - Hermano diagnosticado Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad.
- Tío de la madre presenta rasgos de Asperger
2.6 ANÁLISIS FUNCIONAL
62
TDAH
Síntomas de
desatención,
hiperactividad
• No termina tareas a
tiempo.
• Mal hábito de trabajo por
problemas de
organización.
• Desordenado
Problemas en casa y escuela por
exceso de movimiento y
dispersión
Detección de Problemas (7años)
Factores Precipitantes
Contextual
Inicio de la
Educación Primaria:
cambio en el
aumento de
exigencias en tareas
escolares Consecuencias
Motivo de consulta
Factores de Mantenimiento
Problemas en velocidad
de procesamiento,
atención sostenida,
capacidad de
planificación y solución
de problemas
Personales
Factores Predisponentes
Personales/Biológicos
- Antecedentes
familiares:
Tío materno con
rasgos Asperger
Hermano menor
con TDAH
- Sexo Masculino
Factores de Protección
Personales
- Buenas habilidades
sociales
- Buena salud
Familiares/Contextuales
- Buena relación familiar - Buena coordinación entre profesionales - Implicación y aceptación en plan de tratamiento
63
3) EXPLICACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN APLICADAS
Para resolver la sospecha del diagnóstico de TDAH se realizó la Batería Neuropsicológica que se utiliza en el hospital que consta de los siguientes test: Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC), Conners Continous Performance-II (CPT-II), Test de Memoria y Aprendizaje (TOMAL), Figura del Rey, Torre de Londres y Test de Análisis de Lectura y Escritura en Catalán (TALEC). Además de esto, y para averiguar si las conductas del niño ocurrían en diferentes ámbitos se realizaron los cuestionarios de Conners y Achenbach a los padres y al tutor del niño en el colegio. (CUADRO 1)
64
Cuadro 1. Explicación de las Técnicas de Evaluación Utilizadas
Técnicas de evaluación aplicadas
Objetivo Edad Fiabilidad
Escala de inteligencia de Wescheler para niños
(WISC-IV) (Weschler, 2005)
Se utiliza para la exploración de las capacidades cognoscitivas. Es el test de inteligencia más utilizado a nivel mundial. Adaptado a la población española. Está organizado en torno a cuatro grandes índices que representan habilidades intelectuales generales (Comprensión verbal y Razonamiento perceptivo) y habilidades de procesamiento cognoscitivo (Memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento). Se ha utilizado en este caso debido a que es un instrumento imprescindible para el diagnóstico de discapacidad intelectual, trastorno del aprendizaje, trastorno del espectro autista, TDAH, altas capacidades, entre otros.
Tiempo estimado para la administración: 60 a 75 minutos.
6 años 0 meses a 16 años 11
meses
En población española: 0,75 y 0,91
Conner´s Contininuous Performance Test (CPT-
II) (Conner, 2000)
Es un test que se realiza en el ordenador donde el paciente debe presionar una tecla cada vez que aparezca cualquier letra excepto la “X”. Evalúa la capacidad de atención sostenida. Además se puede
obtener información sobre la impulsividad, lo que hace que sea una técnica de evaluación de uso clínico para evaluar problemas de inatención, impulsividad o dificultades en el mantenimiento de la vigilancia. Se utiliza también para la investigación.
Tiempo estimado para la administración: 14 minutos
De 6 a 17 años.
Fiabilidad r=0,73-0,95
Validez: Sensibilidad: 82% Especificidad: 83%
Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL
(Reynolds y Bigler,
Es una batería estandarizada, amplia y sistemática para valorar memoria. Se utiliza para detectar disfunciones de la memoria que se suelen presentar en un amplio rango de trastornos (por ejemplo:
5 a 19 años Fiabilidad: Consistencia interna y estabilidad alta.
65
1994) TDAH).
Tiempo estimado para la administración: 45 minutos
Validez: Alta en el contenido, constructo y criterio.
Figura de Rey (Rey y Osterrieth, 1997)
Se utiliza para apreciar posibles trastornos neurológicos relacionados con problemas de carácter perceptivo o motriz. Es una prueba no verbal, donde se pide al sujeto que realice dos tareas. La una es copiar un dibujo que se le indica. La dos es reproducir la figura sin ayuda verbal, sin aviso previo y sin ayuda del modelo. Existen dos figuras, la A es para edades de 5 a 93 años mientras que la B es para niños de 4 a 5años. Es una de las pruebas neuropsicológicas más utilizadas en España. En el caso de una persona con TDAH nos sirve para ver el funcionamiento ante una tarea y como la realiza.
No tiene tiempo límite de administración.
A partir de los 4 años.
Fiabilidad: N=47, W=0,95-1 Validez (análisis factorial): Percepción y coordinación visuo-motora (40,2%), orientación espacial (13,6%), Proporcionalidad en relación al modelo (9,4%), Proporcionalidad relativa (8,9%)
TOTAL: 72,1%
Torre de Londres (Shallice, 1982)
Su función es evaluar las funciones ejecutivas: resolución de problemas de orden superior, específicamente habilidades de planificación.
Tiempo estimado para la administración: 10 a 15 minutos.
7 a 80 años Correlación de r: +0,57 a r: -0,54 entre la Torre de Londres y otras medidas de resolución de problemas. Validez: Sensibilidad: 0,76 Especificidad: 0,81
66
Test de Análisis de lectoescritura en
Catalán (TALEC) (Toro y Cervera, 1991)
Es una prueba que determina los niveles generales y las características específicas de la lectura y escritura de cualquier niño en un momento dado del proceso de adquisición de tales conductas.
6 a 10 años
Escala de Conners 3: versión larga
(Conners 2002)
Son escalas de valoración de conducta del niño. Existen 3 versiones: Reporte Personal Padres Profesores. La versión de padres y profesores recoge 7 factores: problemas cognitivos/inatención-hiperactividad, negativista, ansiedad, perfeccionismo, problemas sociales y psicosomáticos (sólo en padres). También proporciona el índice global, índice TDAH y síntomas del DSM-IV. Cada pregunta describe una conducta característica del niño o adolescente y se deberá puntuar su intensidad de 0 a 3 (0 es nada y 3 es mucho)
Las puntuaciones T son significativas cuando son mayores a 65.
12 a 17 años 3 a 17 años 3 a 17 años
Consistencia interna para padres es de 0,73 a 0,94, para profesores es de 0,88 a 0,95, para adolescentes es de 0,74 a 0,92. Fiabilidad test re test: 0,47 y 0,92
Inventario de Conducta de Achenbach
(Achenbach y Rescorla, 2001)
Permite evaluar el comportamiento del niño o adolescente. Agrupa conductas psicopatológicas y las organiza en internalizantes (ansiedad, depresión, quejas somáticas y aislamiento), externalizantes (agresividad y delincuencia) y mixto (problemas de atención, rendimiento escolar y problemas sociales). El instrumento tiene dos partes, una que recoge información sobre las competencias de la persona evaluada y una segunda que mide problemas de conducta que se valoran de 0 (no se presenta el problema) a 2 (se presenta el problema). Hay tres versiones: YRS: para niños y adolescentes CBCL: para padres TRF: para profesores
11 a 18 años 6 a 18 años 6 a 18 años
Consistencia interna: 0,55 y 0,97. Fiabilidad test re test: 0,67 a 0,93 para conductas de adaptación y competencias 0,47 a 0,96 para problemas/síndromes.
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Las puntuaciones T son significativas cuando son mayores a 65. El tiempo de administración es de 15 a 20 minutos.
ADHD Rating Scale (Servera y Cardo, 2007)
Su objetivo es evaluar conductas de hiperactividad, inatención e impulsividad que puede tener un niño en casa o en la escuela. Es una de las escalas más utilizadas en la evaluación de TDAH debido a que presenta puntos de corte por edad, género y ambiente. Se debe contabilizar los síntomas conductuales que sean frecuentes para cada apartado. Ha demostrado utilidad clínica para el diagnóstico de TDAH. Existe una versión para profesores y una para padres.
Buenos resultados de fiabilidad, consistencia interna y validez.
Coeficiente á de Cronbach de 0,95 para los maestros y 0,90 tanto para los padres como para las madres.
68
4) RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
La administración de la batería Neuropsicológica se realizó en tres sesiones, durante las cuales el paciente se mostró espontáneo en sus interacciones con el evaluador, si bien poco colaborador en algunas tareas, como movido e inquieto a lo largo de la exploración, requiriendo redirigirlo a la tarea en diversas ocasiones.
Figura 1. Resultados de la Batería Neuropsicológica
69
Figura 2. Resultados de la Batería Neuropsicológica
Se puede observar en las figuras 1 y 2 que el nivel intelectual general no es estimable debido a la discrepancia entre las distintas áreas evaluadas. Se destacan rendimientos superiores en tareas verbales y se observan rendimientos inferiores en tareas de velocidad de procesamiento, atención sostenida y en la capacidad de planificación y solución problemas. En el área de aprendizajes instrumentales, no se observan dificultades francas en lectura ni escritura.
70
Cuadro 2. Inventario de Achenbach y Escalas de Conners
Técnicas Evaluación
Resultados Comentarios
Inventario de Conducta de Achenbach
CBCL 6-18 (Padres) Escalas sindrómicas Puntuación clínica: Problemas de atención: T=75 Problemas subclínicos: Problemas de pensamiento:T=67 Comportamiento agresivo:T=67 Problemas externalizantes:T= 66 (Clínico) Escalas DSM-IV Puntuación Clínica Problemas de Déficit de Atención e Hiperactividad:T=75
TRF 6-18 (Profesores) Escalas de adaptativas Puntuación Clínica: Rendimiento académico: T=35 Escalas sindrómicas Puntuación Clínica: Retraído/Deprimido: T=81 Problemas Internalizantes: T=67 Escalas DSM-IV Puntuación Clínica: Problemas Afectivos: T=75
En el inventario para profesores (TRF), existen 16 preguntas que están omitidas
Escalas de Conners 3
Padres Escala de contenido: Intento: Muy elevado T=88 Hiperactividad/impulsividad:
Hubieron más de 10% de preguntas omitidas en la Escala de Conners de profesores, no permite medir si existe problemas en el las funciones ejecutivas, desafiante/agresivo relaciones con los pares.
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Muy elevado T=88 Problemas en el funcionamiento ejecutivo: Elevado T=74 Indice de probabilidad de TDAH: 99% Indice Global: Inquieto Impulsivo:85 Indice Global Total:78
Profesor Escala de contenido: Inatención: T=61 Hiperactividad e impulsividad: T=49 Funcionamiento ejecutivo/Problemas de aprendizaje: T=57 Problemas de aprendizje: T=49 Indice de probabilidad de TDAH: 52% Indice Global Labilidad emocional: 76
ADHD Rating Scale
Puntaje: 33
72
Inventario de conducta de Achenbach (Reporte personal, padres y profesores)
!
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el YSR, CBCL y TRF Figura 3. Puntuación Pol en YSR, CBCL y TRF
Escalas de Conner (Reporte Personal, Padres y Profesores)
! !
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en las escalas de Conners Figura 4. Puntuaciones de Pol en las escalas de Conners reporte personas, padres y
profesores
73
5) OBJETIVOS
Equipo Multidisciplinar
Psicopedagoga Psiquiatra y Psicólogo
Intervención Intervención
Reeducación un día a la semana
Objetivos en
relación al
aprendizaje
instrumental
Objetivos en
Técnica de estudio
Lectura Matemáticas
- Entonación en función a la puntuación. - Potenciar la precisión
lectora sobre el de la velocidad. Trabajar expresión escrita
-Potenciar el cálculo mental de suma, resta y multiplicación. - Crear estrategias para saber que operación usar según el problema.
- Potenciar el uso de la agenda como medio de organización y planificación. - Crear hábito de trabajo diario para hacer deberes en casa. - Cumplimiento del horario diario de deberes en casa.
Medicación Terapia de Grupos
Una semana con padres y la siguiente con
los niños (8sesiones)
Psico-educación
Objetivos
- Orientar y ayudar a identificar los problemas que tenga el niño para enfocar su resolución y mejorar la calidad de vida. - Enseñar recursos y habilidades que necesite el niño para hacerle frente a su trastorno.
Metilfenidato de liberación prolongada (Concerta) 18 mg/día
74
6) EXPLICACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN UTILIZADAS
Psicopedagoga:
Se realiza reeducación un día a la semana para ayudar a Pol con los problemas escolares que tiene en la lectura y matemáticas, las materias en las que tenía un bajo rendimiento. Además, se trabajan técnicas para mejorar la organización y planificación de tareas en casa. Para lograr esto se le enseña a llevar una agenda para no olvidarse de las tareas que debe hacer y se crea el hábito de estudio de dedicar una hora determinada al día para que pueda terminar sus tareas a tiempo.
Terapia de Grupo
Es importante que los niños que tienen TDAH conozcan su trastorno. Se consideró oportuno realizar un grupo de tres niños que cumplan con características y problemas, edades, nivel sociocultural y comorbilidades similares para trabajar los problemas principales que presentan debido al trastorno. Además, se realizó un grupo con los padres de los niños para poder enseñarles también a ellos más acerca del TDAH e implementar recursos y habilidades que son importantes para mitigar conductas disruptivas que tienen los niños.
La terapia de grupo se realizó una vez a la semana, la duración de la sesión fue de una hora y se realizaron alternativamente cinco sesiones con los padres y siete sesiones con los niños. Los temas que se trataron en cada sesión se explicarán a continuación (Cuadro 3 y cuadro 4)
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Cuadro 3 Terapia de Grupo de Padres:
SESIONES QUÉ SE REALIZO CÓMO SE REALIZO
Sesión 1 -Introducción de lo que es el TDAH. - Se enseñó como manejar la conducta de los niños.
Se entrega material de lectura y se responden dudas que los padres puedan tener con respecto al TDAH.
Para el manejo de conducta se utilizo el Modelo de Green: Collaborative Problem Solving (Caso 2: Anexo 13.1, página 56)
Sesión 2 - Extinción y elogios. - Economía de fichas
Para extinción y elogios: ANEXO 1 y ANEXO 2
Economía de fichas es similar al sistema de recompensas explicado en el Caso 2 (página 47), con diferencia que cada vez que el niño cumpla con un conducta deseada se le entrega una ficha. Cuando logra obtener un número determinado de fichas en el trascurso de la semana se le entrega un premio.
Sesión 3 - Revisión de cómo ha ido con la economía de fichas. - Evalúa que se puede mejorar de esta técnica de intervención, según cada niño.
Cada padre indico el cuadro de economía de fichas que realizó con su hijo con sus respectivas conductas. Se discutió que no ha funcionado, porqué y qué más se podría hacer para que esta técnica de intervención funcione de manera adecuada.
Sesión 4 - Manejo de Contingencias a través del elogio Se enseña a los padres como se debe elogiar las conductas positivas, ignorar las conductas negativas y sólo castigar las conductas graves. Se realiza ejemplos con las conductas que los padres comenten en el grupo.
Sesión 5 - Resolución de problemas Se enseña a los padres los pasos que se deberían utilizar para resolver un problemas. Estos son los mismos pasos que se pueden ver en el
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Caso 2 (página 47).
Cuadro 4: Terapia de grupo de niños:
Sesión 1 -Se establecen reglas que se deben cumplir durante todas las sesiones: 1) Respetar el turno de palabra. 2) Respetar al otro compañero. 3) Hablar con un tono de voz baja. 4) Seguir instrucciones. 5) No decir mentiras. 6) No dejar las cosas por el medio. 7) Sentarnos bien. - Introducción de lo que es el TDAH.
Sesión 2 - Habilidades comunicativas: Interrupción y mentiras.
ANEXO 3
Sesión 3 - Resolución de problemas. - Asertividad.
Se explican los pasos que se deben realizar para resolver un problema y qué es ser un niño asertivo. Se realiza un juego. ANEXO 4
Sesión 4 - Auto-instrucciones para mejorar estudio. ANEXO 5
Sesión 5 - Resolución de problemas Juego del Dado: Por turnos cada niño debe lanzar dos dados, según el número que salga deben responder a una pregunta donde se le plantea un problema y el niño debe explicar que soluciones podría realizar, cuál de estas opciones es la mejor y porque.
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Sesión 6 - Resolución de problemas Juego MissFlex: Se lanza el dado y cada niño va avanzando su ficha en el tablero hasta llegar a la meta, pero antes debe ir contestando preguntas o realizando actividades que ayuden al niño aprender a resolver un problema.
Sesión 7 - Resumen de todo lo visto durante todas las sesiones
Se entregó 5 fichas a cada niño, pero antes tenían que mencionar una de las 8 normas que se pegaban en la pared al iniciar las actividades en grupo. Se explicó a los niños que se hará un concurso para resumir todo lo que se ha visto durante este tiempo en los grupos. El objetivo es que cada niño llegue a completar 10 fichas. Se hicieron preguntas de los temas tratados, si el niño respondía se le entregó una ficha Cuando un niño ya completaba las 10 fichas se dio prioridad a los demás para que todos logren tener un premio.
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7) PRESENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y RESULTADOS
Psiquiatra y psicólogo
Después de realizar las evaluaciones mencionadas anteriormente a Pol, se explicó a los padres los resultados de la batería neuropsicológicas y los objetivos terapéuticos. Los padres comentaron que la tutora se quejaba mucho de su hiperactividad y que les había llamado para recomendarles que el niño tomase medicación para el TDAH. Reuniendo la información obtenida con los resultados de la evaluación psicométrica, la entrevista clínica y pruebas neuropsicológicas se decidió pautar Metilfenidato de liberación prolongada 18mg al día (que en la sesión 6 se aumentó a 36mg al día), empezar con reeducación y con la terapia de grupos.
Psicopedagoga:
Existió una buena disposición de trabajo durante las sesiones de reeducación y buen desempeño. Hubo una buena relación con la reeducadora. El comportamiento de Pol fue siempre muy respetuoso. Aprendió organización, planificación y hábitos para realizar tareas.
Lectura:
Mejoró los problemas de lectura:
• Entonación en función a la puntuación: A veces no lo respetaba y esto afectaba a la comprensión. Se logró mejorar esto y ahora la comprensión lectora es buena.
• Potenciar la precisión lectora sobre el de la velocidad: A veces cometía errores por leer rápidamente. Actualmente, se logró que lea más despacio y los errores disminuyeron.
• Cometía algunas omisiones y rectificaciones releyendo algunas palabras, esto ocurría varias veces, de tal forma que no comprendía del todo el texto cuando leía y lo tiene que repasar dos veces.
Matemáticas:
• Se logró potenciar el cálculo mentar de suma, resta y multiplicación. Se pudo ver que el niño realizaba con rapidez las operaciones de cálculo y resolución de problemas.
• Aún tiene dificultades en las restas de más de una cifra.
• Se intentó crear estrategias para saber que operación utilizar según el problema pero aún tiene problemas para identificar la operación que se debe llevar a cabo. Se cree que esto se debe a la impulsividad en las respuestas dadas.
Organización y planificación:
• Aprendió a utilizar de manera correcta la agenda, lo que le ayudó a que su organización para tareas escolares mejore.
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• Creó hábitos de estudios adecuados. Se realizó un horario que permitieron al niño establecer una hora fija al día para hacer sus tareas cuando estaba presente la psicopedagoga y después sin la necesidad de su presencia.
• Realiza los deberes de forma más cuidadosa, para evitar cometer errores que se podían deber a su impulsividad.
Se puede ver que Pol tuvo una buena actitud ante las tareas que realizaba con la psicopedagoga. Mostró motivación durante toda la reeducación. Tuvo muy buena disposición al trabajo y cumplió todos los objetivos propuestos.
Terapia de grupos
Sesiones de niños:
Sesión 1:
El niño interrumpe mucho, se mueve de la silla constantemente, quiere ser el centro de atención pero muestra una muy buena capacidad intelectual.
Sesión 2:
Pol colabora y parece interesado en las actividades que se realiza. Sin embargo, interrumpe constantemente y le cuesta estar sentado en silencio.
Sesión 3:
Se mueve bastante y es muy inquieto. Entiende bien el juego que se hace y sabe buscar alternativas para la resolución de problemas. Respeta el turno de los demás y sigue las instrucciones de manera correcta.
Sesión 4:
Se puede ver que Pol participa adecuadamente, se comporta más normativo y no interrumpe a los demás cuando hablan.
Sesión 5:
Es capaz de responder a las preguntas que se le realizan y se puede ver que tiene habilidades para resolver problemas pero poco autocontrol. Se comenta que ha tenido buenas notas en la escuela. Se considera la necesidad de aumentar la medicación.
Sesión 6:
Colabora pero está muy inquieto. Quiere llamar la atención. Tiene buenas respuestas y busca soluciones a los problemas. Aún y así continúa muy hiperactivo con lo que se decide aumentar de medicación y eso lo viven padres y escuela como un problema significativo
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Sesión 7:
Pol se comportó muy bien. No estuvo muy inquieto como en las anteriores sesiones. Respeto el turno de los demás, levantó la mano cuando quería hablar y no interrumpió a sus compañeros. Cuando se tuvo que escoger un ganador del concurso, mostró asertividad. A pesar de esta ser la última sesión y de ver varios cambios positivos en el comportamiento del paciente, se cree necesario continuar con seguimientos semanales con los padres y los niños para ver si persisten las conductas que se han enseñado.
Sesiones de padres:
Asiste la madre y padre de Pol. Se puede ver que los padres están muy involucrados en el tratamiento del niño. Realizan la mayoría de actividades e intervenciones que se solicita en el transcurso del tratamiento.
Sesión 1: Los padres comentan que el niño es muy inquieto en la mesa y durante el día tiene problemas de atención.
Sesión 2:
La madre expresa cansancio y cierta frustración. Se puede ver que está muy agotada y preocupada. Se explica que se hizo con los niños la pasada sesión y como las interrupciones de Pol van a mejorar con intervenciones conductual. Se enseña cómo utilizar la economía de fichas.
Sesión 3:
Llegan tarde a la sesión y comentan que el horario en las mañanas es complicado debido a sus trabajos. No han hecho la técnica de economía de fichas. Se discute las complicaciones que han tenido para realizar esta técnica en casa.
Sesión 4:
Se enseña el manejo de contingencias utilizando el elogio para las conductas positivas, ignorar las negativas y castigar las conductas graves. Se explica lo que se ha hecho en el grupo de niños.
Sesión 5:
Uno de los principales problemas de Pol es la resolución de problemas. Por lo que se dedica esta última sesión a enseñarle a los padres cómo se debería resolver los problemas en diferentes situaciones. Se les enseña lo mismo que a los niños para que utilicen la misma intervención los padres y los hijos.
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8) DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS INTERVENCIONES
Psiquiatra y psicólogo
Se puede ver que una vez pautada la medicación (Metilfenidato de liberación prolongada 18mg/día) y asociando los tratamiento psicopedagógicos y psicológicos, los problemas de atención de Pol disminuyen. Sin embargo, la hiperactividad e impulsividad siguen presentes. Se puede ver como el niño continúa moviéndose en exceso, no se queda quieto en su asiento, no permanece sentado en las situaciones que se espera que lo esté, habla en exceso, le cuesta respetar el turno y da respuestas precipitadas. Esto causa problemas clínicamente significativos tanto en el ámbito académico como en el social.
En la sesión 6 se sube la medicación (Metilfenidato de liberación prolongada 36mg/día) y se puede observar que a partir de la siguiente sesión el comportamiento de Pol mejora en casa y en las terapias de grupo. Logra respetar los turnos y permanece menos inquieto que las anteriores sesiones.
Psicopedagoga
Las reeducaciones con la psicopedagoga podrían haberle ayudado al niño a mejorar su rendimiento académico. Después de enseñarle organización y planificación junto con hábitos de estudios, sus notas mejoraron.
Terapia de grupos
Antes de que Pol realice la terapia de grupos, en las evaluaciones que se realizaron, se pudo ver que tenía dificultad para resolver los problemas. Después de realizar las terapias en grupos mostró una mayor habilidad para afrontar y resolver una situación conflictiva de manera adecuada. Pol aprendió a respetar su turno y a comportarse de manera asertiva con los demás integrantes del grupo.
Se cree que la implicación de los padres en el trascurso del tratamiento ha sido muy positiva para los cambios que se han producido en el comportamiento del Pol.
9) LIMITACIONES DEL TRABAJO
• Existió poca comunicación con la escuela del niño. La información que se obtuvo de Pol en este ámbito fue a través de los padres. Seguramente la psico-educación que se realizó con los padres acerca del TDAH y las pautas para mejorar las conductas del niño hubieran sido mucho más efectivas si se hubieran realizado también en el área escolar.
• No se logró realizar un re-test de los cuestionarios de Conners y Achenbach para ver los cambios en los comportamientos del paciente debido a que las intervenciones terminaron cuando el niño estaba en exámenes por lo que no vino dos semanas a las visitas individuales de seguimiento.
10) CONCLUSIONES
• La intervención con un Equipo Multidisciplinario es más efectivo que un profesional
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tratando el TDAH solo, debido a que permite cumplir todos los objetivos propuestos desde los diferentes ámbitos que tiene el niño.
Psicopedagoga
• Se logró cumplir de manera satisfactoria todos los objetivos de la reeducación propuesto por la psicopedagoga.
• En la sesión 5 los padres comentaron que las notas del niño habían mejorado, se creía que esto se debía, en parte a la intervención de la psicopedagoga, que ayudó al niño a mejorar sus problemas en las funciones ejecutivas (organización y planificación).
Terapia de grupos de niños y padres
• La psicoeducación realizada en la terapia de grupos con los padres ayudó a que existiese una mejor implicación en el plan de tratamiento.
• La terapia de grupo de niños enseñó a Pol a desarrollar las habilidades para resolver un problema, habilidades comunicativas, automotivación para el estudio y asertividad:
o Antes de la intervención Pol tenía dificultades en la resolución de problemas. Después de la terapia de grupos logró aprender esta habilidad y realizarla de manera adecuada
o Pol estuvo motivado durante todo el tratamiento.
o Cuando finalizaron los grupos, en distintas situaciones, se pudo observar que Pol se comportó de manera asertiva.
Psiquiatra
• Se pude ver que la medicación junto con las demás intervenciones ayudó a mejorar los problemas que presentaba Pol antes de iniciar el tratamiento.
• Se recomendó continuar con sesiones individuales (padres e hijo) de seguimiento una vez a la semana, para poder valorar si lo cambios en el comportamiento del niño son permanentes, además de trabajar otros problemas que podrían surgir.
11) POSIBLES CAMBIOS QUE PUDIERON HABERSE REALIZADO
Para que exista una mayor efectividad en el tratamiento es importante que las intervenciones se apliquen en todos los ámbitos en los que se encuentra el niño. Se debería mejorar la comunicación con la escuela y esto se podría lograr mediante la tutora de la institución. La intervención que se realizaría en el ámbito escolar sería proporcionar recomendaciones a los profesores de Pol en las distintas áreas de dificultad que él presenta (Cuadro 5).
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Cuadro 5 Recomendaciones a los maestros en función de las áreas de dificultad
ÁREA DE DIFICULTAD RECOMENDACIÓN
Problemas de atención - Sentar al estudiante en un lugar tranquilo. - Sentar al estudiante a lado de un compañero de clase que sirva de buen ejemplo. - Sentar al estudiante a lado de un compañero de estudio. - Permitirle que tenga más tiempo para terminar las tareas asignadas. - Dividir las tareas largas de la clase en pequeñas partes para que el estudiante pueda ver el final del trabajo. - Acortar los períodos de trabajo para que coincidan con su capacidad de atención; utilice un marcador de tiempo. - Ayudar al estudiante a fijarse metas a corto plazo. - Asignar los trabajos de clases de uno en uno, para evitar que se acumulen. - Reducir la cantidad de tareas escolares a realizar en casa. - Acompañar las instrucciones escritas con unas orales. - Instrucciones claras y precisas.
Impulsividad - Ignorar la conducta inadecuada que sea más leve. - Incrementar la inmediatez de las recompensas y consecuencias. - Utilizar amonestaciones “prudentes” por mala conducta (evitar sermones o críticas). - Estimular la conducta positiva con elogios. - Establecer un contrato de buena conducta. - Enseñarle al estudiante a auto-comprobar su conducta, por ejemplo, levantar la mano para hablar. - Elogie al estudiante cuando levante la mano para responder una pregunta.
Hiperactividad - Permitirle al estudiante trabajar de pie de vez en cuando. - Facilitar interrupciones que le permitan levantarse del asiente, por ejemplo, hacer diligencias. - Proporcionar descansos cortos entre las tareas de clase. - Supervisar de cerca durante los momentos de actividades o tareas.
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- Recordarle al estudiante a verificar el trabajo terminado si su realización fue apresurada y descuidada. - Proporcionar tiempo adicional para completar las tareas de clase.
Funciones ejecutivas (Organización y planificación)
- Pedir la ayuda de los padres para fomentar la organización. - Facilitar reglas organizativas. - Estimular al estudiante a utilizar libretas con separadores y carpetas para sus trabajos. - Supervisar las anotaciones de las tareas escolares. - Enviar informes semanales sobre los avances obtenidos. - Verificar la limpieza del escritorio y libreta con regularidad. - Estimular los hábitos de limpieza. - Asignar una sola tarea escolar cada vez. - Ayudar al estudiante a fijarse metas a corto plazo.
Habilidades Sociales - Elogiar la conducta adecuada. - Comprobar las relaciones sociales. - Establecer metas de conducta social con el estudiante e implementar un programa de recompensas. - Estimular la conducta social adecuada mediante el elogio. - Estimular las tareas del aprendizaje en colaboración con otros estudiantes. - Asignar responsabilidades especiales al estudiante en presencia de sus compañeros para que los demás lo vean bajo un aspecto favorable.
Estado anímico - Proporcionar seguridad y aliento. - Elogiar con frecuencia la conducta positiva y el trabajo terminado. - Hablar con suavidad y de forma no amenazante si el estudiante se muestra nervioso. - Reunirse con frecuencia con los padres para conocer los intereses y logros del estudiante fuera de la escuela. - Enviar notas positivas a casa. - Tomarse tiempo para hablar a solas con el estudiante. - Reforzar con frecuencia cuando vea señales de frustración. - Observar si hay señales de estrés y animarlo, rebajar el cúmulo de tareas para aliviar la
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presión y evitar explosiones de ira. - Dedicar más tiempo para hablar con el estudiante cuando está irritable. - Enseñarle como controlar la ira: permitiendo que se retire de las discusiones, estrategias calmantes, buscar un adulto para hablar.
Obediencia - Elogie la conducta obediente. - Apoyar con una respuesta inmediata. - Ignorar las manifestaciones menores de mala conducta. - Utilizar la atención del maestro para reforzar las conductas positivas. - Sentar al estudiante cerca del maestro. - Evitar sermones o críticas. - Establecer un contrato de conducta. - Implementar un sistema de control de conducta en el aula. - Enseñar a los estudiante a autocomprobar su conducta.
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12) BIBLIOGRAFÍA
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Wechsler, D. (2005). Wechsler Intelligence Scale for Children–Fourth Edition, Spanish Manual. San Antonio, Texas: The Psychological Corporation.
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14) ANEXOS
13.1 ANEXO 1
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13.2 ANEXO 2 ELOGIO
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13.3 ANEXO 3 HABILIDADES COMUNICATIVAS
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13.4 ANEXO 4 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
13.5 ANEXO 5 AUTO-INSTRUCCIONES
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