marco general fosyga fisalud y manual soat 01 simpl11

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AGENDA DIA 1 Inauguracin Marco

Legal, Beneficios de la Subcuenta ECAT para personas jurdicas. Requisitos para Presentacin de Reclamaciones por Gastos Md-Qxs y traslado de vctimas Refrigerio Diligenciamiento de Formatos.

AGENDA DIA 2 Causales

de Devolucin de Fondo ms frecuentes Manual Tarifario SOAT Refrigerio Taller aplicativo de conceptos y procedimientos para la facturacin al FOSYGA.

ANTECEDENTE S DEL FOSYGA

CREACION DEL SOATDECRETO 1032 DE 1991Adems, cre el FONSAT como una cuenta especial de la nacin para el pago de siniestros ocasionados por vehculos no identificados o no asegurados.(Sustituido e incorporado al Decreto 0663 1993 Estatuto Financiero)

CREACION DEL FOSYGALEY 100 DE 1993 Artculo 218:s

Crase

El

Fondo

de

Solidaridad

y

Garanta (FOSYGA), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, que se manejar propia. por encargo fiduciario, sin personera jurdica ni planta de personal

ESTRUCTURALEY 100 DE 1993independientes:@

FOSYGA:

Artculo 219:

El Fondo tendr las siguientes subcuentasDe Compensacin Interna del Rgimen Contributivo De solidaridad del rgimen de subsidios en salud De promocin de la salud

@ @

@

Del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, segn el artculo 167 de esta Ley.

FOSYGA: DERECHOSLEY 100 DE 1993Artculo 167:En los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito , en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico-quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

FOSYGA: DERECHOSLEY 100 DE 1993 Artculo 167:El FOSYGA pagar directamente a la Institucin que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del CNSSS.

FOSYGA: DERECHOSLEY 100 DE 1993 Artculo 168:Atencin Inicial de Urgencias: Prestacin obligatoria IPS pblicas y privadas El costo ser pagado por el FOSYGA en los casos del artculo anterior o la EPS o ARS correspondiente si se trata de otro evento. Las tarifas sern las definidas por el Gobierno Nacional.

FOSYGA FONSATLEY 100 DE 1993 ARTICULO 223:Incorpor a la Subcuenta ECAT los recursos del FONSAT

REGLAMENTACIONs Decreto

FOSYGA:

1994:

1896 de agosto 3 de

Reglament inicialmente el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y caractersticas de cada una de las subcuentas que lo conforman. (Derogado por el Decreto 1283/96)

FOSYGADECRETO 1283 DE JULIO 23 DE 1996Por el cual se reglamenta el funcionamiento del FOSYGA del SGSSS

ADMINISTRACION DE LAS SUBCUENTAS

Cada una de las subcuentas que compone ser el FOSYGA deber administrada

mediante encargo fiduciario.

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO (ECAT)A Su

objetivo:

garantizar

la

atencin integral a las vctimas que han sufrido dao en su integridad fsica como consecuencia directa de accidentes de trnsito, eventos terroristas y catastrficos.

QUIENES CONFORMAN FISALUD?FIDUCOLOMBIA

FISALUDFIDUCAFE

FIDUPREVISORA

SUBCUENTA ECATEVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

ACCIDENTE DE TRANSITOs

Intervencin de vehculo automotor En una va privada con pblico pblica acceso

un

s

o al

s

A consecuencia de su circulacin, o violacin de una norma de trnsito Cause dao en la

s

EVENTOS TERRORISTASs

Son

aquellos que

producidos provocan

con bombas o artefactos explosivos pnico a una comunidad y dao fsico a las personas y a los bienes materiales

CATASTROFES DE ORIGEN NATURAL

Son aquellos cambios en el medio ambiente fsico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como: sismos, maremotos, erupciones volcnicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

OTROS EVENTOSs

Expresamente aprobados por el CNSSS, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptacin de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa

OTROS EVENTOSCNSSSPOBLACION DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECATs s

Servicios mdico quirrgicos. Indemnizacin por incapacidad permanente. Indemnizacin por muerte Gastos funerarios Transporte y movilizacin de la vctima.

s s s

IMPORTANTE !s

Los beneficios de indemnizacin por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios solo se otorgan con cargo al FOSYGA cuando se trate de vctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema de Riesgos Profesionales, segn el caso.

RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT Aporte mensual del 50% cobrado en adicin a las primas SOAT emitidas por las Compaas Aseguradoras. Aporte bimestral del 20% de las primas SOAT emitidas por las Compaas Aseguradoras. Rendimientos financieros del portafolio Excedentes financieros vi gencia anterior Recaudo procesos de repeticin Reintegro liquidacin convenios vigencias anteriores Multas y Sanciones

DESTINACION RECURSOS SUBCUENTA ECAT

VICTIMAS ACCIDENTES DE TRANSITO RECLAMACIONES VICTIMAS ACCIONES TERRORISTAS RECLAMACIONES VICTIMAS CATASTROFES NATURALES. OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS. PROGRAMAS INSTITUCIONALES - Fortalecimiento Red de Urgencias. REASEGUROS RESERVA ESPECIAL RECUPERACION PROCESOS DE REPETICION PAGO FALLOS DE TUTELA SERV ASISTENCIALES A LA POBLACION VINCULADA NO AMPARADA. APOYO TECNICO, AUDITORIA Y REMUNERACION FIDUCIARIA - FOSYGA

A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT?TIENEN DERECHO A LOS BENEFICIOS:LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL SOAT LOS PEATONES

CUBRIMIENTO DEL SOAT PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMASPOLIZA VIGENTE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 500 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV

CUBRIMIENTO DEL FOSYGA PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMASPOLIZA VIGENTEEXCEDENTE DE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 300 SMDLV

POLIZA FALSA, VENCIDA, NO ASEGURADO O VEHICULO FANTASMAGASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 800 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV

PRESENTACION DE RECLAMACIONES A FISALUD SUBCUENTA ECATACCIDENTES DE TRANSITOFUSOAT 01 CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA FUSOAT 02 (CUENTA DE COBRO) ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (AMBULANCIA)

TOPES PARA PAGO DE ACCIDENTES DE TRANSITO

SE CALCULAN TENIENDO EN CUENTA LA FECHA DEL

PRESENTACION DE RECLAMACIONES A FISALUD SUBCUENTA ECATFOSGA 01

EVENTOS CATASTROFICOS

CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA FOSGA 02 (CUENTA DE COBRO) ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (AMBULANCIA) CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO

CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DE LOS EVENTOS CATASTROFICOSORIGEN NATURALCOORDINADOR DEL GRUPO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES (ALCALDE)

TERRORISTAALCALDE CNSSS(Poblacin Desplazada) RED DE SOLIDARIDAD SOCIAL

CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DE LOS EVENTOS CATASTROFICOSPOBLACION DESPLAZADA CIRCULAR CONJUNTA DE MINISTERIO DE SALUD Y RED DE SOLIDARIDAD SOCIAL DEL 17 DE AGOSTO DE 2001

NO EXISTEN TOPES PARA EL PAGO DE SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS

REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD (RIPS)s

RESOLUCION 3374 DEL 27 DE DICIEMBRE DE 2000 CIRCULAR 009 DEL MINISTERIO DE SALUD DEL 30 DE MARZO DE 2001

s

LAS TARIFAS DE LOS SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOSSE FACTURAN A LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO

DECRETO 2423 DEL 31 DE DICIEMBRE DE 1996

del 31 de diciembre de 1996Por el cual se determina la nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras

Decreto 2423

MANUAL TARIFARIO SOAT ESTRUCTURACAPITULO I: Campo de Aplicacin CAPITULO II: Definiciones CAPITULO III: Nomenclatura y Clasificacin segn Grupos Quirrgicos CAPITULO IV: Tarifas en Salarios Mnimos LegalesDiarios Vigentes

CAPITULO

Servicios intrahospitalarios y ambulatorios, estancias, servicios profesionales, Derechos de sala, materiales, suministros y equipos

V:

Campo de Aplicacin

MANUAL TARIFARIO SOAT

(DECRETO 887 DEL 11 DE MAYO DE 2001) Es de obligatorio cumplimiento para: Los casos de accidentes de trnsito, desastres naturales, atentados terroristas y los dems eventos catastrficos definidos por el CNSSS; tambin la atencin inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes. La prestacin de otros servicios en IPS pblicas o privadas se pagarn de acuerdo a las tarifas acordadas, para lo cual se tendrn como referencia las establecidas en el Decreto 2423/96.

Radiologa: Artculo 23 Son

los valores que se reconocen por la prctica de los estudios con sus proyecciones convencionales y cuando el informe lleve el respectivo informe escrito del mdico especialista radilogo. no se realiza la lectura del radilogo, al valor se le descontar el 25%.

Si

Banco de Sangre: Artculo 32j Las pruebas a la unidad de

MANUAL TARIFARIO SOAT

sangre o componentes previa a su transfusin (Decreto 1571/93) estn incluidas en la tarifa de procesamiento, al igual que la bolsa recolectora.

j El equipo de admn de sangre y

elementos usados en la fresis son facturables.

MANUAL TARIFARIO SOATEcografas Vasculares no Invasivas

Artculo 33

Cuando el examen se realice con Doppler Color, se reconocer adicionalmente un