1. http://bookmedico.blogspot.com

2. M anual de urgenciascardiovascularesTerc er a e dicinhttp://bookmedico.blogspot.com 3. http://bookmedico.blogspot.com 4. InstItuto nacIonal de cardIologaIgnacIo chvezManual de urgenciascardiovascularesTercera edicinMXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULOAUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DE L HISAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTOhttp://bookmedico.blogspot.com 5. Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin deestilo: Hctor Planas Gonzlez Supervisor deedicin: Camilo Heras Martnez Supervisor deproduccin: Olga Snchez NavarreteNOTALa medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores sehan esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos yacordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibleserroreshumanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona quehaya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenidaen ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, nide los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otrasfuentes de datos, por ejemplo, y demanera particular, habr que consultar la hoja infor-mativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacinde esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada oen las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia conrespecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a loslaboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.MANUAL DE URGENCIAS CARDIOVASCULARESProhibida la reproduccin total o parcial de esta obra,por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la tercera edicin por,McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,Delegacin lvaro ObregnC.P. 01376, Mxico, D.F.Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736ISBN 13: 978-970-10-6231-9ISBN 10: 970-10-6231-01234567890 09865432107Impreso en Mxico Printed in Mexicohttp://bookmedico.blogspot.com 6. EditoresfundadoresJos Luis Leiva PonsEfran Gaxiola LpezArturo Muiz GarcaSergio Njar LpezJorgeSaucedo Mtarhttp://bookmedico.blogspot.com 7. Editoresfundadoreshttp://bookmedico.blogspot.com 8. http://bookmedico.blogspot.com 9. iii Consejo editorialCoordinadores Editoriales de la segunda edicinIgnacio Rodrguez BrionesEx Jefe de Mdicos Residentes, INCICHSantiago Raymundo Nava TownsendEx Jefe de Residentes, INCICHMayra Guadalupe Rodrguez SandovalEx Residente de Cardiologa Clnica, INCICHFause AttiDirector General, INCICHMarco A. Martnez RosDirector de Asistencia, INCICHJos Fernando GuadalajaraBooDirector de Enseanza, INCICHSergio Mario Frez SantanderSubdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICHEuloLupi HerreraSubdirector de Investigacin Clnica, INCICHCarlos Martnez SnchezJefe del Servicio de la Unidad Coronaria y Urgencias, INCICHGuillermo Fernndez de la RegueraSubdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico y TratamientoJefe del Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICHJulioSandoval ZrateJefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICHhttp://bookmedico.blogspot.com 10. Consejo editorialiihttp://bookmedico.blogspot.com 11. iii Consejo editorialCoordinadores Editoriales de la segunda edicinIgnacio Rodrguez BrionesEx Jefe de Mdicos Residentes, INCICHSantiago Raymundo Nava TownsendEx Jefe de Residentes, INCICHMayra Guadalupe Rodrguez SandovalEx Residente de Cardiologa Clnica, INCICHCoordinador Editorial de la tercera edicinRamn Jos Cu CarpioJefe de Mdicos Residentes Periodo 2006-2007, INCICHhttp://bookmedico.blogspot.com 12. AutoresJess Alonso SnchezMdico Especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICHDiurticosJaime ErnestoAngulo OrtizSubjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICHAccidente vascular cerebral de origen cardigenoHugo Alexis AntezanaMdico especialista en ecocardiografa, INCICHComplicaciones agudas de la endocarditis infecciosaRosa MaravilaOcampoMdico especialista en ecocardiografa, INCICHEl ecocardiograma en el servicio de urgenciasLuis A.Bojrquez GuerreroMdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICHCatter de flotacin pulmonarAna Julia Botello SilvaMdico especialista en terapia intensiva posquirrgica, INCICHCuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiacaAntonio Chvez DazResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHVas venosas centralesNorma Cern EnrquezResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHIntoxicacin por frmacosFernando Crdova GmezMdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa,INCICHSncopehttp://bookmedico.blogspot.com 13. Autoresixhttp://bookmedico.blogspot.com 14. x AutoresJulioA. Crdova LpezMedico especialista en el Curso de Posgrado en Fisiologa Cardio-pulmonar, INCICHMiocarditisJos ngel Cruz TorresResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHInterpretacin de gases arteriales; taller de gasesRamn Jos Cu CarpioMdico especialista en Ecocardiografa;Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cuidados Coro-narios;Jefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICHInsuficiencia cardiaca aguda, Disfuncin diastlica,Baln intraartico de contrapulsacinFlixDamas de los SantosMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-vencionistaSubjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICHArritmias en el infarto agudo del miocardioJuan Gustavo del ngel SotoResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHSndromes articos agudosJos Wester del CidCanoMdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa,INCICHAntiarrtmicosJos de Jess Fernndez GallegosMdico especialista en el Curso de Posgrado en RehabilitacinCardiaca, INCICHPericardiocentesisAmir Gmez Len MandujanoMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Geri-trica, INCICHManiobras vagalesJaime Gonzlez ZrateMdico especialista en Ecocardiografa;Jefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICHInfarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST;Vasodilatadoreshttp://bookmedico.blogspot.com 15. Autores xiJorge Armando Guarea CasillasMdico especialista en Cardiologa, INCICHVentilacin mecnica no invasivaAlfredo Gutirrez AnguloMdico especialista en el Curso de Posgrado de Cardiologa Inter-vencionista;Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICHAngina inestable/Infarto del miocardio sin elevacindel segmento STGerardo Gutirrez TovarMdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa,INCICHDisfuncin de marcapasoJuan Jos Lizardi ManzoMdico especialista en Cardiologa Intervencionista;Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICHDolor torcico en urgenciasJuan Manuel Lpez QuijanoMdico especialista en Ecocardiografa;Jefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICHTromboembolia pulmonar agudaVitelio Augusto Mariona MonteroResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHDisfuncin protsica agudaBernardoMartnez AriasMdico especialista en Cardiologa, INCICHCrculo torcicoJulisa Martnez MonterMdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICHInotrpicosGabriela Melndez RamrezMdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa,INCICHTerapia elctricaEmma Margarita Miranda MalpicaMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-vencionista, INCICHCrisis hipertensivahttp://bookmedico.blogspot.com 16. xii AutoresJos Luis Morales VelsquezMdico especialista en el Curso de Posgrado en Electrofisiologa,INCICHVentilacin mecnica invasivaAgustina Moreno GonzlezMdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICHTaponamiento cardiacoEleonora Elizabeth MontenegroMdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICHBloqueadores betaFaviola Muiz CastilloMdico especialista en el Curso de Posgrado de Ecocardiografa,INCICHTrombolticosSandra Yae Nagay HernndezSubjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICHTraumatismo cardiacoRal Navarrete GaonaSubjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICHEl electrocardiograma difcil en el infarto del miocardioSixto Alberto Nuo LenMdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa,INCICHArritmiasVctor Ochoa PrezResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHIntubacin endotraquealJuan Carlos Osnaya MartnezMdico especialista en Cardiologa, INCICHElectrocardiografa esofgica e intracavitariaRodrigo Antonio Pal CarrinResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHValvulopatas crticasYigal Pia ReynaMdico especialista en Cardiologa Intervencionista,Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICHEdema agudo pulmonarhttp://bookmedico.blogspot.com 17. Autores xiiiJaime Ponce GallegosSubjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICHPuncin y catteres arterialesMizraymRojas ChvezMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-vencionista;Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICHPrechoque cardigenoRicardoRomo EscamillaMdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICHAntiagregantes plaquetariosMiguel ngel Ruiz ChvezSubjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICHChoque cardigenoArturo Saldaa MendozaMdico especialista en Cardiologa Intervencionista, INCICHPericarditis agudaEufracino Sandoval RodrguezMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-vencionista, INCICHCateterismo cardiaco en el paciente agudoAlberto Tejero LangaricaMdico especialista en Cardiologa, INCICHAntiagregantes plaquetariosEleazar Trejo GarcaMdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa,INCICHSedantes y analgsicosLuis Jonathan Uribe GonzlezMdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-vencionista;Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICHComplicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardioZuilma Yurith Vsquez OrtizResidente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICHEstratificacin de riesgo de los sndromes coronarios agudoshttp://bookmedico.blogspot.com 18. xi AutoresRegina Viesca LobatnMdico especialista en Ecocardiografa Peditrica, INCICHUrgencias en cardiologa peditricaArmando Yez MerlnMdico especialista en Ecocardiografa,Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICHInfarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo derechoJosu Zamarripa MottuMdico especialista en Cardiologa Intervencionista,Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004. INCICHReanimacin cardiopulmonarMiguel AlejandroZiga VegaMdico especialista en Ecocardiografa, INCICHVasopresoreshttp://bookmedico.blogspot.com 19. RevisoresFause AttiDirector General del INCICHUrgencias en cardiologa peditricaFrancisco MartnBaranda TovarMdico adscrito a Terapia Posquirrgica, INCICHCatter de flotacin pulmonarRodolfo Barragn GarcaJefe del Servicio de Ciruga Cardiotorcica, INCICHSndromes articos agudosEdgar G. BautistaBautistaMdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICHInterpretacin de gases arteriales; taller de gasesEduardo Rafael Bucio RetaMdico adscrito al Servicio de Consulta Externa, INCICHPuncin y catteres arterialesJuan Caldern ColmeneroMdico adscrito al Servicio de Cardiopediatra, INCICHUrgencias en cardiologa peditricaEduardo Chuquiure ValenzuelaMdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica,INCICHEstratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudosColn Lizalde LuisMdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa,INCICHArritmiasJorge Eduardo Cosso HernndezMdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICHTaponamiento cardiacoxhttp://bookmedico.blogspot.com 20. x i RevisoresGuering Eid LidtMdico adscrito al Servicio de Hemodinmica, INCICHTrombolticosSergio Mario Frez SantanderSubdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICHElectrocardiografa esofgica e intracavitariaGuillermo Fernndez de la RegueraJefe de la Unidad de Terapia Posquirrgica, INCICHCuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiacaJorge Gaspar HernndezJefe del Servicio de Hemodinmica, INCICHCateterismo cardiaco en el paciente agudoOctavio Gonzlez ChonJefe del Servicio de Cardiologa, Mdica SurBaln intraartico de contrapulsacinJess Antonio Gonzlez HermosilloJefe del Servicio de Electrofisiologa,INCICHDisfuncin de marcapasoHctor Gonzlez PachecoSubjefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICHDolor torcico en urgencias;Prechoque cardigenoJos Fernando GuadalajaraBooDirector de Enseanza, INCICHInsuficiencia cardiaca aguda; Disfuncin diastlica; BloqueadoresbetaHermes Ilarraza LomelJefe del Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICHEl electrocardiograma difcil en el infarto del miocardioPedro Iturralde TorresSubjefe del Servicio de Electrofisiologa,INCICHArritmias en el infarto agudo del miocardioRal Izaguirre vilaJefe del Servicio de Hematologa, INCICHAntiagregantes plaquetariosrsulo Jurez HerreraMdico adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria,INCICHAngina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmento SThttp://bookmedico.blogspot.com 21. Revisores x iiJorge Kuri AlfaroMdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICHMiocarditisMaricarmen Lacy NieblaJefe del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos,INCICHIntoxicacin por frmacosCatalina Lomel EstradaMdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-tos, INCICHPericarditis agudaMauricio Lpez MenesesMdico adscrito al Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa deAdultos, INCICHCrisis hipertensivaEnrique Lpez MoraMdico adscrito al Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICHVentilacin mecnica invasiva y no invasivaEuloLupi HerreraSubdirector de Investigacin Clnica, INCICHInfarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculoderechoManlio F. Mrquez MurilloMdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa,INCICHSncopeMarco Antonio Martnez RosDirector Mdico, INCICHComplicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardioJess Octavio Martnez RedingJefe del Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos,INCICHValvulopatas crticasCarlos Rodolfo Martnez SnchezJefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICHInfarto agudo del miocardio con elevacin del segmento STAurelio Mndez DomnguezJefe del Servicio de Neurologa, INCICHAccidente vascular cerebral de origen cardigenohttp://bookmedico.blogspot.com 22. x iii RevisoresArturo Mndez OrtizMdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-tos, INCICHTraumatismo cardiacoCelso AgustnMendoza GonzlezMdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-tos, INCICHTerapia elctricaFrancisco Javier Molina MndezJefe del Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICHReanimacin cardiopulmonar; Vas venosas centralesSantiago Raymundo Nava TownsendMdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa,INCICHAntiarrtmicosPatricio Heriberto Ortiz FernndezMdico adscrito del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa deAdultos, INCICHPericardiocentesisGustavo Pasteln HernndezJefe del Departamento de Farmacologa, INCICHInotrpicosToms Pulido ZamudioMdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICHIntubacin endotraquealngel Romero CrdenasSubjefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICHComplicaciones agudas de la endocarditis infecciosaMartnRosas PeraltaJefe del Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICHVasodilatadoresGustavo Snchez MirandaMdico adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICHEdema agudo pulmonar; Choque cardigenoJulioSandoval ZrateJefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICHTromboembolia pulmonar agudahttp://bookmedico.blogspot.com 23. Revisores xixXeniaSerranoValdezMdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Cardiovascular,INCICHSedantes y analgsicosSergio Trevethan CraviotoJefe del Servicio de la Consulta Externa, INCICHCrculo torcicoEnrique Vallejo VenegasMdico adscrito al Servicio de Cardiologa Nuclear, INCICHDiurticosJess Vargas BarrnJefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICHEl ecocardiograma en el servicio de urgenciasJuan Verdejo ParisSubdirector de Especialidades Mdico-Quirrgicas, INCICHDisfuncin protsica agudaGerardo Vieyra HerreraMdico adscrito al Servicio de Urgencias y UCC, INCICHVasopresoresAgustnVillarreal GonzlezJefe del Noveno Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICHManiobras vagaleshttp://bookmedico.blogspot.com 24. http://bookmedico.blogspot.com 25. ContenidoPrlogo a la primera edicin xxvPrlogo a la tercera edicin xxviiPARTE I: Diagnstico yteraputica 11. Reanimacin cardiopulmonar 3Josu Zamarripa Mottu2. Insuficiencia cardiaca aguda 14Ramn Jos Cu Carpio, Jos Fernando Guadalajara Boo3. Disfuncin diastlica 25Ramn Jos Cu Carpio, Jos F. Guadalajara Boo4. Edema agudo de pulmn 36Yigal Pia Reyna, Gustavo Snchez Miranda5. Dolor torcico en urgencias 50Juan Jos Lizardi Manzo, Hctor Gonzlez Pacheco6. El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 66Ral Navarrete Gaona, Hermes Ilarraza Lomel7. Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos 78Zuilma Yurith Vsquez Ortiz, EduardoChuquiure Valenzuela8. Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo delmiocardiosin elevacin delsegmento ST 96Alfredo Gutirrez Angulo, rsulo Jurez Herrera9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 107Jaime Gonzlez Zrate, Carlos Rodolfo Martnez Snchez10. Infarto delventrculo derecho 129Armando Yez Merln, Eulo Lupi Herrera11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 139Luis Jonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Martnez Ros12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronariosagudos (SICA) 148Hctor Gonzlez Pacheco, Mizraym Rojas Chvezxxihttp://bookmedico.blogspot.com 26. xxii Contenido13. Choque cardigeno 156Miguel ngel RuizChvez, Gustavo Snchez Miranda14. Arritmias en el infarto agudo del miocardio 165Flix Damas de los Santos, PedroIturralde Torres15. Valvulopatas crticas 178Rodrigo AntonioPal Carrin, Jess OctavioMartnez Reding16. Disfuncin protsica aguda 188Vitelio Augusto Mariona Montero, Vitelio Augusto Mariona Montero17. Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 198Hugo Alexis Antezana, ngel Romero Crdenas18. Embolia pulmonar aguda 209Juan Verdugo Paris, Julio Sandoval Zrate19. Crisis hipertensiva 219Emma Margarita Miranda Malpica, Mauricio Lpez Meneses20. Sndromes articos agudos 231Juan Gustavo del ngel Soto, Rodolfo Barragn Garca21. Pericarditis aguda 244Arturo Saldaa Mendoza, Catalina LomelEstrada22. Taponamiento cardiaco 254Agustina Moreno Gonzlez, Jorge Cosso Hernndez23. Traumatismo cardiaco 262Sandra Yae Nagay Hernndez, Arturo Mndez24. Miocarditis 270Julio A. Crdova Lpez, Jorge Kuri25. Intoxicacin por frmacos 276Norma Cern Enrquez, Mara del Carmen Lacy Niebla26. Evaluacin delsncope en un servicio de urgencias 289Fernando Crdova Gmez, Manlio F. Mrquez Murillo27. Disfuncin de marcapaso 299Gerardo Gutirrez Tovar, Jos Antonio Gonzlez Hermosillo28. Cuidados generales delpaciente posoperado de ciruga cardiaca 305Ana Julia Botello Silva, Guillermo Fernndez De la Reguera29. Urgencias en cardiologa peditrica 319Regina Viesca Lobatn, Juan Caldern Colmenero30. Accidente vascular cerebral de origen cardioemblico 345Jaime Ernesto Angulo Ortiz, AurelioMndez Domnguez31. Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 355Eufracino Sandoval Rodrguez, Jorge Gaspar Hernndez32. Arritmias 365Sixto AlbertoNuo Len, Luis Coln Lizaldehttp://bookmedico.blogspot.com 27. Contenido xxiiiPARTE II: Farmacologa aplicada 37933. Antiarrtmicos 381Jos Wester del Cid Cano, Santiago Raymundo Nava Townsend34. Inotrpicos 397Julisa Martnez Monter, Gustavo Pasteln Hernndez35. Vasodilatadores 409Jaime Gonzlez Zrate, Martn Rosas Peralta36. Inotrpicos y aminas vasopresoras 416Miguel Alejandro Ziga Vega, Gerardo Vieyra Herrera37. Betabloqueadores 433Eleonora Elizabeth Montenegro, Jos Fernando Guadalajara Boo38. Diurticos 440Jess Alonso Snchez, Enrique Vallejo Venegas39. Terapia antiplaquetaria 445Ricardo Romo Escamilla, Alberto Tejero Langarica, Ral Izaguirre vila40. Trombolticos 453Faviola Muiz Castillo, GueringEid Lidt41. Sedantes y analgsicos 466Eleazar Trejo Garca, Xenia Serrano ValdsPARTE III: Procedimientosy maniobras 47742. Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 479Jorge A. Guarea Casillas, Enrique Lpez Mora43. Ventilacin mecnica invasiva 487Jos Luis Morales Velsquez, Enrique Lpez Mora44. Crculo torcico 498Bernardo Martnez Arias, Sergio Trevethan Cravioto45. Electrocardiografa esofgica e intracavitaria 506Juan Carlos Osnaya Martnez, SergioM. Frez Santander46. Maniobras vagales 514Amir Gmez Len Mandujano, Agustn Villarreal Gonzlez47. Catter de flotacin pulmonar 519Luis ArmandoBojrquez Guerrero, Francisco Martn Baranda Tovar48. Terapia elctrica 528Celso Agustn Mendoza Gonzlez, Gabriela Melndez Ramrez49. Baln intraartico de contrapulsacin 537Ramn Jos Cu Carpio, Octavio Gonzlez Chon50. Pericardiocentesis 549Jos de Jess Fernndez Gallegos, Patricio H. Ortiz Fernndezhttp://bookmedico.blogspot.com 28. xxi Contenido51. Puncin y catteres arteriales 555Jaime Ponce Gallegos, Eduardo Rafael Bucio Reta52. Vas venosas centrales 565Javier Molina Fernndez,Antonio Chvez Daz53. Intubacin endotraqueal 581Vctor Ochoa Prez, Toms Pulido Zamudio54. Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 594Jos ngelCruz Torres,Edgar G. Bautista55. El ecocardiograma en el servicio de urgencias 608Rosa Mara vila Ocampo, Jess Vargas Barrnndicealfabtico 619http://bookmedico.blogspot.com 29. Prlogoa la primera edicinEn abril de 1994 el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico cum-pli 50 aos de vida fecunda. Este Instituto no simple hospital seha convertido en un centro de asistencia mdica especializada de altacalidad y, al mismo tiempo, en un lugar donde el enfermo halla un espa-cio de paz y las manos siempre extendidas de los hombres que atiendensus dolencias. De igual modo, la institucin ha desarrollado su propiainvestigacin, que ha sabido participar tambin con voz propia en elconcierto universal de las ideas, no como un simple eco, y ha logradoconformar una importante escuela de conocimientos cardiolgicos. Enesa medida, ha consagrado su existencia a la fidelidad con el lema deescudo: el amor y la ciencia puestas al servicio del corazn, y seguidocon absoluta transparencia su destino, aquel que en palabras de su fun-dador, Ignacio Chvez, le fue impuesto desde su nacimiento a partir deuna conviccin de vida.De su seno surge ahora una nueva publicacin, este Manual de ur-gencias cardiovasculares, que lleva consigo el atractivo de la originalidad, yque es resultado del vigoroso trabajo de no menos de medio centenarde sus jvenes residentes en cardiologa, mexicanos y extranjeros, en-cabezados por los doctores Gaxiola, Leiva, Muiz, Njar y Saucedo. Apartir de 1994, en ocasin del cincuentenario del Instituto, estos espe-cialistas se dieron a la tarea de compilar la obra que hoy presentan, queentraa juventud y modernidad en el conocimiento. Sin duda, ofrece allector el material que centr el propsito de sus autores: un manual defcil consulta que tiene por eje los temas fundamentales de la patologacardiovascular, en especial su diagnstico y tratamiento, con particularatencin en las urgencias y el exclusivo campo de la terapia intensiva.http://bookmedico.blogspot.com 30. Prlogoa la primera edicinxxhttp://bookmedico.blogspot.com 31. xx i Prlogo a la primera edicinLa obra tiene el mrito de provenir no slo del estudioso del tema,sino tambin de quien expresa, en plena juventud, la experiencia personalde lo vivido. La residencia cardiolgica del Instituto, que exige comomnimo una experiencia acadmica de tres aos de estudio, requiere asu vez una residencia hospitalaria previa en medicina interna de al me-nos dos aos y de reconocida calidad. Los requisitos de nuestra institu-cin para aceptar a un candidato son muy estrictos, ya que es necesariauna slida preparacin, adems de cualidades diversas y conocimientosvalorados mediante un riguroso examen de seleccin. Al revisar la listade autores, se advierte que la mayora posee cuando menos cinco o seisaos de estudios mdicos de posgrado y se encuentra muy prxima a sucertificacin de especialista.No obstante, esto no bastaba para que la obra resultara cabal; des-de el momento de su concepcin, el grupo demostr honestidad y cla-ridad intelectual al aceptar que, adems del saber enciclopdico y laapasionada praxis juvenil, se requera el aporte que slo puede ofrecerla madurez en el conocimiento para que el mensaje mdico fuera com-pleto. Para ello, la estrategia consisti en someter cada captulo al tamizdel juicioso criterio de nuestros mdicos especialistas de base, todos ellosexpertos en su campo, con el rango de Adjuntos, Adscritos o Jefes deServicio del Instituto. As, la combinacin de conocimiento y madurezde 36 de ellos avala, a travs de su consejo, el mensaje cientfico actua-lizado que los jvenes autores de este manual ofrecen.Para nuestra institucin, que no ha dejado de ser una escuela in-ternacional de irradiacin constante, pocas satisfacciones sern compa-rables. Deseamos al Manual el xito que se merece, no tan slo por lacalidad de los conocimientos que publica, sino tambin por el ejemplode noble juventud de quienes buscan honrar su profesin por medio delesfuerzo y la superacin personales.Dr. Ignacio Chvez RiveraDirector Generalhttp://bookmedico.blogspot.com 32. Prlogoa la tercera edicinEn este ao, cuando el Instituto Nacional de Cardiologa cumple 29aos en sus actuales instalaciones, un grupo diligente y valioso de m-dicos residentes de esta casa decidi actualizar el Manual de urgencias car-diovasculares.Entiendo que esta edicin del libro pretende orientar a aquellosmdicos que deseen aprovechar la experiencia cada vez ms especiali-zada de los avances tecnolgicos y cientficos de las enfermedades car-diovasculares que el Instituto prodiga a su personal mdico, en este casoa sus residentes, deseosos de aprender y ahondar en el conocimiento delos padecimientos cardiolgicos que atienden en su quehacer diario.Percibo como objetivo de los autores el deseo de compartir sus conoci-mientos actualizados y experiencias afrontadas en su labor y creo quelo hacen de un modo accesible, tratando de que la juventud se tracemetas ms ambiciosas en la misin que aceptaron por vocacin. Comoobjetivo adicional, pero no menos importante, est la decisin del gru-po de investigadores de apoyar, con los derechos de autor obtenidos, laformacin de los residentes que egresan del Instituto.Para el hospital es motivo de orgullo y satisfaccin que este grupoinquieto y joven prosiga la tradicin de nuestra escuela internacional yque mantenga la orientacin indicada por nuestros queridos maestros.Por ltimo, auguro que esta tercera edicin superar el xito obte-nido por la anterior.Dr. Fause AttiDirector Generalhttp://bookmedico.blogspot.com 33. Prlogoa la tercera edicinxx iihttp://bookmedico.blogspot.com 34. http://bookmedico.blogspot.com 35. PARTE IDIAGNSTICOY TERAPUTICAhttp://bookmedico.blogspot.com 36. http://bookmedico.blogspot.com 37. 4 Parte I Diagnstico yteraputicacardiopulmonarJos Zamarripa MottuContenidoParo cardiorrespiratorioReanimacin cardiopulmonar en el medio extrahospitalarioReanimacin cardiopulmonar en el medio hospitalarioDesfibrilacinFrmacosFibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulsoActividad elctrica sin pulsoAsistoliaPARO CARDIORRESPIRATORIOEl paro cardiorrespiratorio (PCR) es la desaparicin sbita de la acti-vidad contrctil del corazn y de la ventilacin espontnea. La causams comn es la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pul-so presente hasta en 90% de los casos en los primeros 10 minutos deevolucin; ms tarde es comn que degenere en asistolia. Otra causa esla actividad elctrica sin pulso, la cual despus de unos minutos puededegenerar en asistolia.El tratamiento del PCR constituye la mayor urgencia cardiovascu-lar y su xito depende del tiempo que se tarde en iniciar las maniobrasde reanimacin bsica y avanzada.Una vez identificado, es de suma importancia ubicar el lugar endonde se presenta el mismo, para de esta manera efectuar el tratamien-to ms adecuado.http://bookmedico.blogspot.com 38. 1Reanimacin3http://bookmedico.blogspot.com 39. 4 Parte I Diagnstico yteraputicaREANIMACINCARDIOPULMONARENELMEDIOEXTRAHOSPITALARIOFrente a una persona con un probable PCR importa actuar de for marpida y ordenada para establecer el diagnstico del mismo y luegoproceder con una cadena de acciones crticas como son:1. Activacin del siste ma mdico de urgencia: hacer contacto conuna central de atencin de urgencias para que enven a la brevedadposible una unidad de atencin mdica mvil que cuente con undesfibrilador.2. Reanimacin cardiopulmonar precoz: se inician de inmediatolas maniobras de RCP bsica, que se pueden recordar con la si-guiente nemotecnia, que se conoce como ABCD primario:A Permeabilizar la va area. Por medio de la maniobra de ex-tensin del cuello y elevacin del mentn, lo cual libera la base dela lengua y evita que ocluya la va area; en caso de que no sereanude la ventilacin espontnea se contina con B.B Ventilacin con presin positiva. Se suministran dos ven-tilaciones de rescate con tcnica boca a boca o con cualquieraditamento disponible. El paso siguiente consiste en revalorar siel paciente recupera la ventilacin espontnea, y si aun ello no selogra se valoran los signos circulatorios que incluyen palpacindel pulso carotdeo y la presencia de movimientos en extremida-des. En ausencia de circulacin se contina con C.C Circulacin. Se practican compresiones torcicas sobre el es-ternn, a una altura de 4 cm arriba del apndice xifoides o en elsitio en el que ste se cruce con una lnea horizontal que pase porambos pezones. La fuerza a aplicar debe ser la suficiente paradeprimir 4 a 5 cm el trax de un adulto y la frecuencia ha de serde 100 compresiones por minuto. Esta maniobra se alterna conla de ventilacin en una proporcin de 15 compresiones por dosventilaciones, lo cual constituye un ciclo. Luego de completarcuatro ciclos se vuelven a evaluar los datos de ventilacin y cir-culacin espontnea. En caso de reanimacin exitosa se colocaal paciente en posicin de recuperacin, que favorece el drenajede la va area y la ventilacin espontnea.Si no se consigue reanimar al paciente se continan las ma-niobras citadas hasta que llegue el equipo de ayuda mdica con eldesfibrilador.D Desfibrilacin te mprana. Una vez que se cuente con un des-fibrilador, se suspenden de inmediato las maniobras que se estnhttp://bookmedico.blogspot.com 40. 5Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonarrealizando y se evala el ritmo del paciente. En caso de que se en-cuentre en fibrilacin ventricular se aplica desfibrilacin a la bre-vedad posible. Desde este momento se inician las maniobras dereanimacin cardiopulmonar avanzada.3. Traslado inmediato a un medio hospitalario: se lleva a cabo enuna ambulancia con personal capacitado para ello.4. Ingreso al medio hospitalario: es ideal establecer contacto conel hospital para comunicar el diagnstico y estado del paciente, ascomo para confirmar la aceptacin de ste.REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL MEDIO HOSPITALARIOEn el medio hospitalario se dispone de reas especficas en donde secuenta con un desfibrilador y un mdulo de paro (carro rojo) integradocon todos los recursos necesarios para la reanimacin cardiopulmonarbsica y avanzada y a los cuales se accede en menos de un minuto,como, por ejemplo, el servicio de urgencias, o las unidades de cuidadosintensivos y recuperacin quirrgica. En las reas de hospitalizacin elacceso al carro rojo se consigue despus de unos minutos, por lo quees importante destacar los motivos de su requerimiento, en especial encaso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.DESFIBRILACINEs el empleo teraputico de corriente elctrica que se libera en formaasincrnica a travs de la pared torcica con la intencin de provocardespolarizacin miocrdica generalizada y con ello condicionar quereinicie una actividad elctrica ordenada que permita una perfusinorgnica satisfactoria.Es indispensable conocer al detalle al desfibrilador disponible parapoder usarlo de manera eficiente en caso necesario. Los principalespuntos a conocer son: encendido del desfibrilador, forma de cargar laenerga, manera de sincronizarlo, modo de analizar el trazo y cmo selibera la energa.Para realizar la desfibrilacin se debe aplicar gel conductor entrelas paletas y la piel, adosar de manera adecuada las paletas con la piely evitar al mximo movilizarlas en forma accidental al momento de ladescarga; asimismo, hay que aplicar a las paletas una presin de alrede-dor de 5 a 10 libras sobre la pared torcica.http://bookmedico.blogspot.com 41. 6 Parte I Diagnstico yteraputicaTcnicaSe deben seguir los pasos en forma ordenada para evitar al mximoaccidentes y complicaciones secundarias a la aplicacin de esta tera-putica.1. Identificar ritmo de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricularsin pulso, y no confundirlo con artefactos.2. Solicitar el desfibrilador.3. Encender el desfibrilador.4. Tomar las paletas, colocar una cantidad suficiente de gel a cadauna y posicionarlas sobre el trax del paciente.5. En caso necesario, cargar el desfibrilador hasta una energa inicial de200 J, luego de 200 J a 300 J y para finalizar a 360 J, si se requiere.Despus de lo anterior se realiza RCP por un minuto y a continua-cin, si se necesita, se practica una nueva descarga de 360 J.6. Cuando se est listo para realizar la descarga, antes se da aviso alequipo mdico, y para ello el propio operador vigila que nadie seencuentre en contacto con el paciente. Es importante que el opera-dor d las indicaciones de una manera clara, precisa y con volumende voz suficiente para recibir la atencin de todos los miembros delequipo.7. Alternar el uso del desfibrilador con reanimacin cardiopulmonare incluso la administracin de frmacos vasoactivos y antiarrtmi-cos con la secuencia siguiente: ritmo-frmaco-reanimacin cardio-pulmonar para recirculacin-descarga del mismo.8. Mientras exista ritmo de fibrilacin ventricular es importante con-tinuar con la terapia elctrica, que se suspende una vez que se ob-tiene ritmo de perfusin o sobreviene asistolia.FRMACOSVasopresoresSe recurre a ellos en cualquier situacin de PCR. Su funcin consiste enproducir un aumento en la vasoconstriccin perifrica y con ello una re-distribucin del flujo hacia rganos centrales como corazn y cerebro.La adrenalina es el frmaco de eleccin por la disponibilidad delmismo; la dosis es de 1 mg IV cada 3 a 5 min en forma continua hastaque se obtenga ritmo de perfusin. La dosis no tiene lmites.http://bookmedico.blogspot.com 42. 7Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonarLa vasopresina en dosis altas acta como un vasopresor perifricosimilar a la adrenalina; la dosis es de 40 UI intravenosas en una solaadministracin, que tiene una vida media de 20 minutos.AntiarrtmicosSe emplean para revertir el potencial arritmgeno del miocardio y parapreservar el ritmo de perfusin una vez que se recupera.El ms usado por disponibilidad es la lidocana a dosis de 1 a 1.5mg/kg de peso en bolo; se puede usar un segundo bolo de 0.5 mg/kgde peso. En caso de que haya respuesta positiva, se deja una infusin adosis de 1 a 4 mg/min con el fin de que no haya una nueva fibrilacinventricular.Otro frmaco disponible es la amiodarona a dosis inicial de 300 mgen bolo y un segundo bolo de 150 mg; en caso de respuesta favorablese instala una infusin continua cuya dosis es de 150 mg en 10 minutos,360 mg en seis horas y 540 mg en 18 horas.Otros frmacosUna vez que se establezca el diagnstico diferencial se usan frmacosdirigidos a corregir la causa especfica de la arritmia.Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipo-magnesemia o cuando se presente taquicardia ventricular poli mrficasin pulso. La dosis es de 1 g en bolo.Otro producto que se utiliza cuando se diagnostica acidosis metab-lica, hiperpotasemia o intoxicacin por algunos frmacos es el bicarbona-to de sodio. Su uso es controversial en caso de paro cardiaco prolongado.En general, la dosis inicial es de 1 meq/kg de peso en bolo y despus unainfusin cuyo clculo se basa en el dficit de bicarbonato.FIBRILACIN VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULARSIN PULSOAmbas son arritmias de origen ventricular que provocan paro cardio-pulmonar y que slo responden al uso de terapia elctrica en modalidadde desfibrilacin.Cuando a travs de la monitorizacin del paciente se percibe desdesu inicio un cuadro de fibrilacin ventricular o el desfibrilador se en-cuentra disponible al lado del enfermo y se diagnostica esta arritmia,http://bookmedico.blogspot.com 43. 8 Parte I Diagnstico yteraputicacon el mismo se procede a realizar de inmediato la desfibrilacin tem-prana prescindiendo de los pasos iniciales del ABCD primario hastala letra D con la sana intencin de ahorrar el mayor tiempo posiblepara la aplicacin de la terapia elctrica (cuadro 1-1). El motivo de estamodificacin en la atencin del paciente es que por cada minuto quese retrasa la aplicacin de la terapia elctrica se pierde 10% de posibi-lidades de que el paciente recupere el ritmo de perfusin, por lo cualresulta de sumo valor que si se cuenta con un desfibrilador al lado delpaciente y se efecta el diagnstico precoz se aplique la desfibrilacincon la mayor premura en las siguientes dosis: 200 julios (J), 300 J y 360J o el equivalente, si se trata de un desfibrilador bifsico.En caso de que el paciente se encuentre en un rea hospitalariaen la que el desfibrilador no se encuentre disponible de inmediato, seprocede con el ABCD primario en el orden que se describe con todaoportunidad en el cuadro 1-1.Una vez que se completa el ABCD primario, incluida la desfibri-lacin inicial con la serie de cargas progresivas de 200, 300 y 360 J, serealiza una valoracin secundaria para implementar la reanimacincardiopulmonar avanzada, esto es, mediante un ABCD secundario (cua-dro 1-1):A. Va area segura definitiva: de manera ideal, con intubacinbucotraqueal.B. Ventilacin efectiva: que se confirma por oximetra de pulso yauscultacin de campos pulmonares que compruebe la adecuadaentrada y salida de aire; en este momento tambin se procede a lafijacin definitiva del instrumento que asegure la permeabilidad dela va rea.C. Circulacin: se establece un acceso venoso perifrico, de prefe-rencia que soporte la infusin de grandes volmenes, a travs dela cual se administran los frmacos que resultan necesarios para lareanimacin.Se instala al paciente monitorizacin electrocardiogrfica, deoximetra de pulso y medicin de presin arterial.Una vez que se identifique el ritmo del paciente se decide elfrmaco ms til, que se indica de manera precisa en cuanto a pre-sentacin, dosis, va y forma de administracin (cuadro 1-1).D. Diagnstico diferencial: se inicia una secuencia de diagnsticosdiferenciales para establecer la causa de la arritmia y las posiblesmedidas para revertirla.http://bookmedico.blogspot.com 44. 9Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonarCuadro 1-1. Tratamiento de la fibrilacin ventricularo taquicardia ventricular sin pulsoABCD PRIMARIOVerificar respuesta del pacienteAc tivar el sistema mdico de urgenciaPedir un desfibriladorA. Va area: permeabilizar la va areaB. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positivaC. Ci r cul aci n: aplicar 100 compresiones torcicas por minutoD. Desfi brila ci n : desfibrilar en forma precoz a dosis progresivas de 200, 200a 300 y 360 J (o el equivalente con marcapaso bifsico)VALORAR EL RITMO DESPUS DE LA PRIMERA SERIE DE DESCARGASY, EN CASO DE PERSISTIR LA ARRITMIA, COMENZAR EL:ABCD S ECUNDARIOA. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma definitiva, demanera ideal cnula endotraquealB. Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula endotraqueal; b)asegurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin seaefectiva a travs del oxmetro de pulsoC. Ci r cul aci n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar alpaciente para identificar ritmo; c) administrar los frmacos adecuadosD. Diagnstico diferencialVASOPRESORESAdrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minoVasopresina: 40 UI IV en dosis nicaDESFIBRILACINCon 360 J, una sola aplicacinANTIARRTMICOSAmiodarona (clase IIb): 300 mg IV en bolo, para fibrilacin ventricular otaquicardia ventricular sin pulso recurrentesLidocana (clase indeterminada): 1 mg/kg de peso IV en boloSulfato de magnesio: 1 g IV dosis nica, en caso de hipomagnesemiaDESFIBRILACINCon 360 J, una sola aplicacinhttp://bookmedico.blogspot.com 45. 10 Parte I Diagnstico yteraputicaACTIVIDAD ELCTRICASIN PULSOEs la presencia de una actividad elctrica semiorganizada que se puededetectar a travs de un monitor pero que no genera onda del pulso ypor tanto no perfunde los tejidos.Cuando se establece este diagnstico se debe iniciar con reanima-cin cardiopulmonar bsica y avanzada mediante los protocolos deABCD primario y secundario.Se debe sealar que en el diagnstico diferencial es de gran tras-cendencia establecer la causa que provoca esta alteracin, ya que unavez que se proporcione el tratamiento adecuado se ha de recuperar laperfusin tisular y con ello la reanimacin del paciente (cuadro 1-2).Conviene subrayar que si esto no se realiza con premura el enfermopuede manifestar una asistolia y de ser as se vuelve ms difcil la reani-macin exitosa.La causa ms comn es la hipovolemia seguida de hipoxia; otrascausas se recuerdan por la nemotecnia de las 5 H y las 5 T, que se men-cionan en el cuadro 1-2.En este caso el nico frmaco indicado como vasopresor es laadrenalina, con dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos; en casos en quela actividad elctrica se presente con bradicardia, se indica el uso deatropina a dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un mximo de tresdosis (cuadro 1-3).En esta entidad la desfibrilacin no tiene cabida (cuadro 1-3).ASISTOLIAPor lo general representa un ritmo final en la evolucin del pacien-te cuyo diagnstico se establece por la presencia de la lnea planaen el monitor, la cual debe confirmarse en al menos dos derivacioneselectrocardiogrficas. Se puede presentar inmediatamente despus deCuadro 1-2. Causas de actividad elctrica sin pulsoHipovolemia Tabletas (intoxicacin)Hipoxia Taponamiento cardiacoHiper o hipopotasemia Trombosis coronariaHidrogeniones (acidosis) Tromboembolia pulmonarHipotermia Tensin (neumotrax a)http://bookmedico.blogspot.com 46. 11Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonarCuadro 1-3. Tratamiento de la actividad elctrica sin pulsoAB C D PRIMARIOVerificar respuesta del pacienteAc tivar el sistema mdico de urgenciaPedir un desfibriladorA. Va area: permeabilizar la va areaB. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positivaC. Ci r cul aci n: aplicar 100 compresiones torcicas por minutoD. Desfi brila ci n : no est indicadaAB C D SECUNDARIOA. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma definitiva, demanera ideal una cnula endotraquealB. Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula endotraqueal; b) ase-gurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin seaefectiva mediante el oxmetro de pulsoC. Ci r cul aci n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar alpaciente para identificar ritmo; c) administrar los frmacos adecuadosD. Diagnstico diferencialFRMACOSAdrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutosAtropina: 1 mg cada 3 a 5 minutos, slo en caso de que el ritmo de laactividad elctrica sin pulso sea lento; mximo, tres dosiscualquier clase de urgencia cardiovascular y muestra escasa respuesta alas maniobras de reanimacin cardiopulmonar ya que menos de 5% delos pacientes logra egresar del hospital.El tratamiento se lleva a cabo con las maniobras de reanimacincardiopulmonar de los ABCD primario y secundario sin uso de desfi-brilacin.Est indicado el empleo de adrenalina y atropina en la forma yadescrita, adems de un marcapaso transcutneo transitorio para esta-blecer perfusin tisular. Si la misma se consigue, luego se implanta unmarcapaso definitivo con tratamiento final.En general, la actividad elctrica sin pulso es premonitoria de laasistolia, por lo que se debe tratar de corregir la causa que ocasiona eltrastorno aunque el enfermo se encuentre en asistolia. Cuando en unpaciente se hace el diagnstico de asistolia es recomendable realizarmaniobras de reanimacin cardiopulmonar por un espacio de 10 minu-http://bookmedico.blogspot.com 47. 12 Parte I Diagnstico yteraputicaCuadro 1-4. Tratamiento de la asistoliaAB C D PRIMARIOVerificar respuesta del pacienteAc tivar el sistema mdico de urgenciaPedir un desfibriladorA. Va area: permeabilizar la va areaB. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positivaC. Ci r cul aci n: a) aplicar 100 compresiones torcicas por minuto; b) verificarque sea una asistolia verdaderaD. Desfi brila ci n : desfibrilar con premura a dosis progresivas de 200, 200 a300 y 360 J (o el equivalente en marcapaso bifsico)AB C D SECUNDARIOA. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma definitiva, demanera ideal una cnula endotraquealB. Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula endotraqueal; b)asegurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin seaefectiva mediante un oxmetro del pulsoC. Ci r cul aci n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizaral paciente para identificar el ritmo; c) verificar que sea una asistoliaverdadera; d) administrar los frmacos adecuadosD. Diagnstico diferencialC ONSIDE R A R UN MAR C A PAS O TR A NS CUT NE O DES DE E L INICIOFRMACOSAdrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minAtropina: 1 mg cada 3 a 5 min; mximo, tres dosistos desde el momento de presentacin de la misma, excepto si se tratade hipotermia no corregida; extender las maniobras por mayor tiempoqueda a criterio de los reanimadores (cuadro 1-4).LECTURAS RECOMENDADAS1. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascularcare. Circulation 2000;102(Suppl).2. ACLS, Provider manual 2000.http://bookmedico.blogspot.com 48. 13Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar3. Manual para instructores de apoyo vital cardiopulmonar avanzado. American HeartAssociation 2002. (Edicin en espaol.)4. Instructors Manual Basic Life Support. American Heart Association 2001.5. Braunwald E. Heart disease. 6th edition. Philadelphia, WB Saunders 2000.6. Topol EJ.Textbookof cardiovascular medicine. Second edition. Philadelphia, Lippin-cott Williams & Wilkins 2002.7. Iturralde P. Arritmias cardiacas. 2a edicin. Mxico, McGraw-Hill InteramericanaEditores 2002.http://bookmedico.blogspot.com 49. 2Insuficienciacardiaca agudaRamn Jos Cu CarpioJos Fernando Guadalajara BooContenidoFisiopatologa y presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca agudaDescompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnicaTratamiento de la insuficiencia cardiaca agudaTerapia vasodilatadoraTerapia inotrpica positivaTerapia vasopresoraTerapia diurticaCombinacin de terapia farmacolgicaAbordaje general en el tratamiento de la insuficiencia cardiacaagudaINTRODUCCINLa insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un sndrome complejo queresulta de una disfuncin ventricular sistlica que, con mayor frecuen-cia, causa la isquemia o infarto del miocardio. La enfermedad arterialcoronaria es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca aguda enMxico, seguida en frecuencia de otras etiologas potenciales como val-vulopatas agudas, embolismo pulmonar y miocarditis aguda (cuadro2-1). El tratamiento de la ICA requiere una rpida identificacin de losmecanismos desencadenantes, as como un tratamiento especfico diri-14http://bookmedico.blogspot.com 50. 15Captulo 2 Insuficiencia cardiaca agudaCuadro 2-1. Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca agudaIsquemia miocrdica o infartoComplicaciones mecnicas del infarto:a) Insuficiencia mitral aguda (rotura o disfuncin del msculo papilar)b) Rotura del tabique interventricularc) Rotura de la pared libre del VI y taponamiento cardiacoDisfuncin valvular aguda (artica o mitral)Hipertensin arterial de difcil controlMiocarditis agudaTaquicardias incesantesEmbolismo pulmonar agudoDescompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica o de unamiocardiopatagido a revertir el estado fisiopatolgico anormal que se precipita. Portanto, la ICA representa una verdadera urgencia mdica que pone enpeligro la vida del enfermo y si no se realizan un diagnstico oportuno yel tratamiento apropiado en un periodo razonable la descompensacincardiaca se torna irreversible, ocasiona un choque cardigeno progresi-vo, insuficiencia orgnica mltiple y la muerte.La complejidad de la ICA y la diversidad de las causas potencialeshacen difcil precisar una definicin, aunque en la prctica clnica stasuele reconocerse cuando los sntomas se desarrollan dentro de horasa das en pacientes sin antecedentes cardiovasculares.El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association(AHA) clasifican la presentacin de la ICA dentro de tres grupos clni-cos: edema agudo de pulmn cardigeno, choque cardigeno y descom-pensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. Las estrategias detratamiento difieren para estos grupos, pero en general la evaluacin, eldiagnstico y el tratamiento rpidos son imperativos.FISIOPATOLOGA Y PRESENTACIN CLNICADELA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDADe manera habitual, la ICA ocurre como resultado o complicacin deuna coronariopata, valvulopata o, de manera menos comn, de unahttp://bookmedico.blogspot.com 51. 16 Parte I Diagnstico yteraputicaenfermedad miocrdica primaria como la miocarditis. Una exacerba-cin aguda de una insuficiencia cardiaca crnica (ICC) o miocardio-pata tambin puede manifestarse como un edema agudo de pulmno choque cardigeno. La mayora de pacientes con ICA presenta unalesin o isquemia miocrdica significativa que condicionan un gradosustancial de disfuncin regional y global de la funcin sistlica delventrculo izquierdo, lo que conduce a un deterioro progresivo de losparmetros hemodinmicos centrales con elevacin de las presiones dellenado del ventrculo izquierdo y una reduccin variable del volumensistlico y gasto cardiaco, con la subsiguiente insuficiencia circulatoria.Debido a que en otras secciones de este manual se abundar en eldiagnstico y tratamiento del edema pulmonar agudo y el choque car-digeno, el tema de este captulo se limita al diagnstico y tratamientode la descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica.DES COMPENSACIN AGUDA DELA INSUFICIENCIACARDIACA CRNICALa descompensacin aguda y el deterioro clnico de pacientes con ICCconocida representan un estado fisiopatolgico diferente en relacincon el de los pacientes sin disfuncin ventricular izquierda previa. Es-tos pacientes padecen una marcada reduccin en la funcin sistlicaventricular izquierda en forma basal, quiz secundaria a una lesinmiocrdica significativa previa. En alrededor de 50% de los casos, laenfermedad desencadenante es la isquemia; el resto se reparte entreuna variedad de causas, como una valvulopata o la hipertensin arterialsistmica de larga evolucin. La mayor parte de los casos de insuficien-cia cardiaca crnica no isqumica se considera idioptica. De maneratpica, los pacientes con ICC se encuentran bajo alguna combinacinde terapia oral (IECA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldoste-rona, vasodilatadores, diurticos, digoxina) con el objeto de manteneruna estabilidad y adecuada capacidad funcional. Sin embargo, pese altratamiento, estos pacientes por lo general presentan sntomas ligerosa moderados de congestin venosa sistmica o pulmonar que denotanuna sobrecarga hdrica, incluso en su estado compensado. En estos ca-sos, debido a la dilatacin ventricular izquierda, el estrs de la paredventricular suele encontrarse elevado as como los mecanismos neuro-hormonales compensatorios activados (cuadro 2-2) en contraste con lospacientes sin disfuncin ventricular previa, en quienes la ICA sobrevie-ne tras sufrir un dao agudo al miocardio. Antes del hecho precipitante,http://bookmedico.blogspot.com 52. 17Captulo 2 Insuficiencia cardiaca agudaCuadro 2-2. Diferencias entre la insuficiencia cardiaca aguda (ICA),la insuficiencia cardiaca crnica (ICC) agudizaday la insuficiencia cardiaca estable (ICE)ICA ICC agudizada ICC estableGravedad desntomasGraves Graves Ligeros a moderadosEdema pulmonar Frecuente Frecuente RaroEdema perifrico Raro Frecuente FrecuenteGanancia de peso Ninguna Marcada FrecuenteVCT Sin cambioso ligeroincrementoMuyincrementadoIncrementadoCardiomegalia Rara Usual ComnFuncin sistlica Baja o normal Muy baja BajaEstrs parietal Elevado Muy elevado ElevadoActivacin SNS Marcado Marcado Ligeramente activadoActivacin SRAA AgudamenteactivadoMarcado Ligeramente activadoIsquemia aguda Comn Ocasional RaroReversibilidad Comn Ocasional OcasionalVC T: volumen corporal total; SNS: sistema nervioso simptico; SR AA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.en general, estos pacientes presentan un corazn de tamao normal,volumen corporal total normal y no muestran datos que compruebenla activacin neurohormonal basal.Tratamiento de la insuficiencia cardiaca agudaLos objetivos del tratamiento farmacolgico de la ICA son el aliviorpido de los sntomas, revertir el estado hemodinmico, preservar elflujo sanguneo miocrdico y energtico, y estabilizar al paciente parauna futura evaluacin diagnstica y teraputica. La terapia intravenosaaguda se dirige a mejorar el funcionamiento ventricular a travs de losdeterminantes mayores de dicha funcin, como precarga ventricular,poscarga y contractilidad miocrdicas. El apoyo farmacolgico intrave-noso agudo sirve apenas como puente para un tratamiento ms defini-tivo (revascularizacin miocrdica, reemplazo valvular, etc.).http://bookmedico.blogspot.com 53. 18 Parte I Diagnstico yteraputicaTerapia vasodilatadoraNitroglicerina. Es muy efectiva para el tratamiento precoz de la insu-ficiencia cardiaca aguda. Los principales efectos hemodinmicos de losnitratos son inducir una reduccin del volumen y de las presiones dellenado ventricular al incrementar la capacitancia venosa por mediode la venodilatacin. Al actuar desplazan el volumen sanguneo central alos vasos de capacitancia venosa, con lo cual causan una disminucin dela congestin pulmonar, con la consecuente mejora drstica de la disneaque acompaa a la ICA y la elevacin de la presin diastlica final delventrculo izquierdo. Esta accin vasodilatadora es mediada a travsde la relajacin del msculo liso vascular por la activacin intracelular delGMP cclico. No obstante, pese a que estos agentes se consideran sobretodo venodilatadores, las dosis altas de nitratos producen dilatacin arte-rial y por tanto disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS)y de la poscarga ventricular.Los nitratos son de suma efectividad en el tratamiento urgente de lainsuficiencia cardiaca aguda, edema pulmonar agudo y en la descom-pensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. La nitroglicerina(NTG) intravenosa (IV) es la preparacin de uso ms comn, pese aque las tabletas sublinguales y el aerosol bucolingual pueden utilizarsehasta que la preparacin intravenosa est disponible para su infusin.Los nitratos sublinguales exhiben un inicio de accin rpido (3 a 6 min)y pueden administrarse en 0.4 a 0.8 mg/dosis cada 5 a 10 minutos,segn sea necesario para disminuir la gravedad de la disnea y la pre-sin diastlica final del VI, en particular si la disfuncin miocrdicaes secundaria a isquemia o infarto. Una dosis de 0.4 mg de tabletassublinguales cada 4 a 5 minutos equivalen en forma aproximada a 1.5g/kg/min de infusin continua. La NTG IV se inicia de manera tpicaa una dosis de 0.2 g/kg/min, pero es posible incrementar con celeri-dad la dosis en cantidades de 0.1 a 0.2 g/kg/min hasta mejorar lossntomas de congestin pulmonar, disminuir las resistencias vascularessistmicas (RVS) y la presin diastlica final del VI. Como se mencionaantes, la capacidad de los nitratos para aumentar el volumen sistlico(VS) y el gasto cardiaco (GC) a travs de la disminucin de la poscargaventricular depende de la dosis y por lo general requiere una dosis IVinicial de al menos 0.4 g/kg/min.Nitroprusiato de sodio (NTP). El NTP es un poderoso vasodilatadorvenoso y arterial con potentes propiedades reductoras de la poscargaventricular. Suele ser el agente que se utiliza con mayor frecuencia enhttp://bookmedico.blogspot.com 54. 19Captulo 2 Insuficiencia cardiaca agudael tratamiento urgente de la ICA, en particular cuando se requiere dis-minuir con celeridad las RVS. Las situaciones clnicas ms comunesen las cuales se encuentra indicado son las complicaciones mecnicasdel infarto como la insuficiencia mitral aguda secundaria a disfuncino rotura del msculo papilar, comunicacin interventricular y la insu-ficiencia artica aguda. El NTP relaja el msculo liso arterial y venosopor medio de la produccin de xido ntrico, el cual estimula al GMPcclico y produce la relajacin vascular. A semejanza de la NTG, el NTPcausa reduccin de la precarga al disminuir el tono venoso y aumentarla capacitancia venosa, con el concomitante desplazamiento de volu-men sanguneo central hacia la periferia. Asimismo, el NTP ejerce unrpido y poderoso efecto sobre la poscarga ventricular, el cual condi-ciona su efecto adverso ms comn y serio en la ICA, la hipotensinsistmica. Al respecto, se debe observar particular precaucin cuandose inicia NTP IV en pacientes con isquemia o infarto y la presin arte-rial sistlica es menor de 100 mmHg. Un incremento en la frecuenciacardiaca durante la infusin es un signo ominoso y de manera usualpresagia hipotensin.Terapia inotrpica positivaDobutamina. Este frmaco estimula los receptores beta cardiacos paraaumentar el monofosfato cclico de adenosina (AMPc) y generar as laseal liberadora del calcio almacenado en los depsitos intracelularesy abrir ms los canales del calcio para aumentar el ingreso del mismoa las clulas miocrdicas. El aumento en las concentraciones celularesde calcio acta sobre las protenas contrctiles del miocardio y produ-ce un efecto inotrpico positivo. Si bien en general la dobutamina esefectiva para tratar los sntomas de descompensacin, sus acciones sevinculan a problemas que pueden comprometer an ms la hemodin-mica, como el aumento del consumo de oxgeno miocrdico (MVO2),el mayor riesgo de arritmias y la aparicin de taquifilaxis (tolerancia) ydependencia.Milrinon a. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), sobre todomilrinona, tambin se utilizan para el tratamiento de la insuficienciacardiaca descompensada. La milrinona aumenta los valores de AMPc,un segundo mensajero intracelular, al inhibir la enzima que participaen la hidrlisis del mismo; el aumento del AMPc resultante produceincremento del calcio intracelular con los consiguientes efectos inotr-picos cardiacos, similares a los de los agonistas adrenrgicos beta. Loshttp://bookmedico.blogspot.com 55. 20 Parte I Diagnstico yteraputicainhibidores de la PDE tambin producen efectos vasodilatadores. Sinembargo, como sucede con dobutamina, las elevadas concentracio-nes de calcio intracelular limitan la utilidad de este frmaco. A pesarde su eficacia inotrpica positiva, en algunos pacientes puede causartaquicardia, arritmias y tolerancia. Comparado con dobutamina, lamilrinona produce una mayor reduccin en la presin diastlica ven-tricular izquierda y RVS, pero muestra un incremento equivalente delgasto cardiaco. No obstante, para la misma reduccin de la RVS, lamilrinona produce un mayor incremento en el ndice de trabajo delventrculo izquierdo que el NTP, en el cual refleja su propiedad ino-trpica adicional.Levosimendn. La eficacia de levosimendn es atribuible a su doblemecanismo de accin: sensibilizacin del miocardio al calcio y abertu-ra de los canales del potasio vasculares sensibles al ATP. Este frmacoaumenta la contraccin de las miofibrillas por incremento de su sensi-bilidad al calcio y no porque aumente los valores intracelulares de estecatin; adems, su uso no se relaciona con aumento de la demandade oxgeno, con arritmias significativas, con isquemia ni con toleran-cia, efectos que pueden presentarse con los agentes ms tradicionalesen el tratamiento de la ICC descompensada. Y como la vasodilatacinmediada por levosimendn tiene lugar tanto en el sector arterial comovenoso, produce reducciones balanceadas de la precarga y la poscarga.Se utiliza por va intravenosa y est indicado como tratamiento de cor-to plazo en pacientes con descompensacin hemodinmica refractariosal tratamiento convencional con diurticos, inhibidores de la enzimaconversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores adrenrgicos beta.La dosis recomendada en los diferentes estudios son dosis de ataque de12 a 24 g/kg infundida en 10 minutos, seguida de una infusin con-tinua de 0.1 g/kg/min con aumentos progresivos segn la respuestaclnica y hemodinmica hasta 0.2 g/kg/min. La duracin recomen-dada para su infusin es de 24 horas, ya que se observa persistencia desu efecto hasta 48 a 72 horas despus de su interrupcin debido a unmetabolito activo.Terapia vasopresoraNoradren alina. La noradrenalina es un potente agonista adrenrgicoalfa, pero tambin denota propiedades agonistas beta-1 ligeras. Empe-ro, no se utiliza como inotrpico debido a que su efecto predominantees el incremento en la poscarga. De inicio, la noradrenalina puede in-http://bookmedico.blogspot.com 56. 21Captulo 2 Insuficiencia cardiaca agudafundirse a dosis de 0.02 a 0.04 g/kg/min y la dosis se puede aumentarcada 10 a 15 minutos hasta que la respuesta en la presin arterial sea ladeseada. La presin arterial que debe considerarse como ideal mnimaaceptable es la que mantiene una adecuada perfusin coronaria y asevitar serios efectos adversos. La dopamina o dobutamina se puede usaren combinacin para disminuir la dosis de noradrenalina. La principalindicacin se presenta cuando las RVS estn bajas y el GC se encuentrabajo o limtrofe.Terapia diurticaSe encuentra indicada en la descompensacin aguda de la ICC, ascomo en el edema pulmonar agudo de origen cardigeno; se utilizanpredominantemente diurticos de asa como la furosemida y bumetani-da. El objetivo de su uso es disminuir el exceso de agua pulmonar me-diante la natriuresis y diuresis con reduccin subsiguiente del volu menintravascular. Sin embargo, debe utilizarse con precaucin y con juicioen la ICA secundaria a infarto agudo del miocardio debido a que elvolumen lquido corporal total e intravascular suele ser normal. La diu-resis excesiva puede causar hipotensin con progresin de la isquemia ymayor compromiso de la perfusin coronaria. La dosis efectiva de furo-semida intravenosa es variable, pero en general se encuentra en rangosde 20 a 40 mg en pacientes que no se encontraban en terapia diurticaprevia y tienen una buena funcin renal. No obstante, por otro lado, lospacientes con ICC descompensada suelen presentar retencin hdrica yrequieren dosis mayores. Slo en pacientes con gran sobrecarga hdricay resistencia a los diurticos se recomienda su infusin a razn de 5 a20 mg/hora.Combinacin de terapia farmacolgicaEl uso de varios agentes para atender la insuficiencia cardiaca agudaencierra varias ventajas sobre un solo agente. La administracin simul-tnea de dobutamina y un vasodilatador como NTG o NTP aumentael volumen sistlico y disminuye las presiones de llenado ventricularcon ms efectividad que cada agente por separado. Esta combinacinresulta de particular utilidad en el tratamiento del choque cardigenosecundario a una complicacin mecnica como CIV o rotura de msculopapilar. Asimismo, con frecuencia se asiste a la necesidad de utilizaragentes vasopresores como noradrenalina para aumentar la presin ar-terial sistmica debido al empleo de agentes inodilatadores como loshttp://bookmedico.blogspot.com 57. 22 Parte I Diagnstico yteraputicainhibidores de la PDE y sensibilizadores al calcio. La combinacin devarios inotrpicos, dobutamina y milrinona, con mecanismos de accindiferentes puede ser necesaria en los pacientes con choque cardigenorefractario.Abordaje general en el tratamientode la insuficiencia cardiaca agudaEl factor primario para la decisin teraputica inicial es la presinarterial sistmica. Debido a que la presin arterial es variable, se con-sidera que una presin arterial sistlica menor de 85 a 80 mmHg seclasifica como hipotensin significativa cuando se encuentra acompaadade signos de hipoperfusin sistmica tales como disfuncin renal ydeterioro neurolgico. Cuando esta situacin clnica se presenta, lapresin arterial se debe incrementar a la brevedad a valores en loscuales la perfusin miocrdica no est en riesgo. Por lo general lasmetas hemodinmicas consisten en incrementar el ndice cardiacoa 2.2 L/min, disminuir la presin capilar pulmonar (PCP) a 20mmHg (15 o menos en ICC), mantener una RVS entre 1 000 y 1 200dinas/s/cm5, y disminuir la presin auricular derecha a 7 mmHg omenos (a excepcin del infarto del ventrculo derecho y el embolismopulmonar). Cuando la hipotensin sistmica es significativa, la terapiavasopresora est indicada (dopamina 5 g/kg/min); si la respuestaes insatisfactoria se agrega otro vasopresor como noradrenalina o va-sopresina. En la ICC descompensada con gasto cardiaco bajo, peropresin arterial sistmica aceptable, el tratamiento se puede iniciarcon un agente vasodilatador del tipo del NTP (disminuir poscarga)para aumentar el volumen sistlico y reducir la regurgitacin valvular.Ante un insuficiente incremento del gasto cardiaco se debe agregar uninotrpico como dobutamina, milrinona o levosimendn. Si el gastocardiaco refleja un incremento suficiente con el vasodilatador NTPpero las presiones de llenado ventricular persisten elevadas, se puedeagregar NTG para disminuir an ms la precarga, siempre y cuandola presin arterial lo permita. Si el gasto cardiaco y la PCP no expe-rimentan un cambio aceptable, se debe considerar la opcin de cam-biar o agregar milrinona o levosimendn (fig. 2-1).En general se debe individualizar a cada paciente para instituir lamejor terapia que lo estabilice clnica y hemodinmicamente, para suposterior tratamiento definitivo (revascularizacin, cambio valvular,etc.).http://bookmedico.blogspot.com 58. 23Captulo2InsuficienciacardiacaagudaINSUFICIENCIA CARDIACA AGUDAPresin arterial aceptable Monitorizacin hemodinmicaPresin arterialinaceptablemente bajaGC PCP, RVS GC, PCPNitroprusiato y/o NTG1, dopamina o 2,noradrenalina o 3,vasopresinaInadecuado PCP Inadecuado GC Inadecuado GC, PCP Sin cambios Aadir NTG y/o NTP Diuresis Aadir dobutamina Diuresis Milrinona si falla la dobutamina Considerar levosimendn Aadir dobutamina Diuresis Agregar milrinona Considerar levosimendn Aadir dobutamina y/ocombinacin de inotrpicos Preparar al paciente paraBIACGC PCP, RVS GC PCP, RVS Inadecuado GC Sin cambios Considerar dosis bajas de dopamina para insuficiencia renal Aumento peridico en las necesidades de NTG Diurticos IV, si se necesitan Para conseguir un resultado ptimo se necesitan numerosaspruebas teraputicasBIAC: baln intraartico de contrapulsacin.BIAC Evaluacin de la historia en buscade lesiones reparablesFig. 2-1. Algoritmo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda.http://bookmedico.blogspot.com 59. 24 Parte I Diagnstico yteraputicaLECTURAS RECOMENDADAS1. Tamargo J, Lpez-Sendn J. Bases y evidencias clnicas de los efectos de losnuevos tra-tamientos farmacolgicos enla insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447-464.2. Segovia J, AlonsoL, Pereira R y Silva L. Etiologa y evaluacin diagnstica en la insu-ficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(3):250-259.3. Moiseyev V, Poder P, Andrejevs N, Ruda M, Golikov A, et al. Safety and efficacy of anovel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due toan acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study(RUSSLAN). Eur Heart J 2002;23:1422-1432.4. Slawsky M, Colucci W, Gottlieb S, Greenberg B, Haeusslein E, Hare J, et al. Acutehemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure.Circulation 2000;102:2222-2227.5. Hass CJ, Young JB. Heart failure and transplantation. Acute heart failure manage-ment. En: Topol (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. 2nd Ed. Philadelphia,Lippincott Williamsand Wilkins, 2002:1845.6. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Gui-delineson the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. ESC Guidelines2005.7. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Guas de prcti-ca clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Versinresumida. Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la SociedadEuropea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429.http://bookmedico.blogspot.com 60. 3Disfuncin diastlicaRamn Jos Cu CarpioJos F. Guadalajara BooContenidoFisiologaDiagnsticoTratamientoINTRODUCCINLa funcin cardiaca se basa en su capacidad de recibir sangre a bajapresin durante la distole y expulsarla a alta presin durante la sstole,hacia los grandes vasos, para producir un gasto cardiaco que satisfagalas demandas metablicas del organismo. La capacidad del ventrculo dellenarse ante presiones bajas es un proces o complejo que depende de mu-chos factores entre los cuales destacan el volumensanguneo, la presin arterial,la frecuenciacardiaca, la edad y las propiedades intrnsecas del ventrculo izquierdo.La disfuncin diastlica podra definirse como la condicin en lacual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener ungasto cardiaco normal.FISIOLOGALa sstole ventricular tiene tres fases: la de contraccin isovolumtrica,el periodo expulsivo y el periodo de relajacin isovolumtrica (fig. 3-1).Esta ltima fase constituye la transicin entre el final de la sstole y el25http://bookmedico.blogspot.com 61. 26 Parte I Diagnstico yteraputicainicio de la distole y se extiende desde el cierre de la vlvula articahasta la abertura de la vlvula mitral; es un proceso activo que comotal consume energa y por tanto forma parte de la sstole. Durante esteperiodo, la presin intraventricular disminuye con rapidez antes del ini-cio del llenado ventricular. Luego, entonces, esta ltima fase de la sstoleventricular es de vital importancia para la funcin diastlica. As, ladistole comienza cuando se inicia el llenado ventricular, que se divide en tresfases. La primera es la fase de llenado rpido, la cual comienza con la aber-tura de la vlvula mitral, al disminuir la presin intraventricular pordebajo del valor de la presin auricular (fase de succin). En la segundafase, o de diastasis, las presiones de ambas cavidades izquierdas son igualesy el ventrculo recibe tan slo una pequea cantidad de sangre (fase dellenado lento, fig. 3-2). Para finalizar, la fase de contraccin auricular depen-de, como su nombre lo indica, del aumento en el llenado y la presinpor la contraccin auricular.1 2 3 4 5 6 7SstoleDistole1, tiempo de contraccin isovolumtrica; 2, periodoexpulsivo; 3, relajacin isovolumtrica; 4,periodo de succin; 5, llenado ventricular rpido; 6, diastasis; 7, contraccin auricular.Fig. 3-1. Ciclo cardiaco.http://bookmedico.blogspot.com 62. 27Captulo 3 Disfuncin diastlicaDistensibilidad (DV/DP)B Ventrculorgido100425ANormal100147403530Presin 25diastlicadel VI 20(mmHg)15105050 100 150 200Vol (ml)A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10mmHg (7 mmHg). B, en el ventrculo rgido (poco distensible), el mismo cambio de volu men(100 cc) aumenta exageradamente la presin (P de 25 mmHg), lo que significa que B tienemenos distensibilidad (4) que A(14).Fig. 3-2. Distensibilidad (V/P).Varios parmetros fisiolgicos interactan en la distole ventricular(cuadro 3-1). Entre stos, los ms determinantes son la relajacin y ladistensibilidad ventriculares as como la contraccin auricular.A. Relajacin ventricular. La relajacin de las fibras muscularescardiacas es una propiedad activa que emplea energa en forma deATP. Dicha energa se requiere para transferir de vuelta los ionesde Ca++del citoplasma al retculo sarcoplsmico y de esa manerareactivar el efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosinaas como permitir, al mismo tiempo, la disociacin de los filamentosde actina y miosina. El efecto de la relajacin de las fibras muscu-lares cardiacas resulta en un descenso sbito de la presin en elventrculo izquierdo. La velocidad a la que disminuye la presin duranteel periodo de relajacin isovolumtrica refleja en for ma directa la velocidad dehttp://bookmedico.blogspot.com 63. 28 Parte I Diagnstico yteraputicaCuadro 3-1. Factores que contribuyen en la distoleRelajacin ventricularDistensibilidad ventricularContractilidad auricularPrecarga (presin y volumen de llenado)Poscarga (presin arterial, estrs parietal)Distensibilidad pericrdicaInterdependencia ventricularPresin intratorcicaFrecuencia cardiacaIntervalo de conduccin elctrica auriculoventricular (intervalo PR)Conduccin elctrica intraventricular (QRS)relajacin de las fibras musculares. Esta velocidad puede medirse contcnicas invasivas y suele definirse como la velocidad de descensomxima ( ) dP/dt o como el tiempo de la constante de relajacinisovolumtrica (Tau). Varios estudios han demostrado que en elventrculo izquierdo, de manera normal, el pex o punta se relajacon ms rapidez y antes que los segmentos medios y basales, lo quecausa un efecto succionante. Esta succin se ha cuantificado por me-dios invasivos que demuestran una diferencia apicobasal de 1 a 3mmHg. Es importante reconocer que la relajacin isovolumtricaguarda relacin directa con la contractilidad y es uno de los deter-minantes ms importantes de la presin diastlica intraventricular.B. Distensibilidad ventricular. Puede definirse como la capaci-dad cardiaca para dejarse dilatar en distole por el volumen sangu-neo que ingresa al corazn y se puede cuantificar al medir en formasimultnea el volumen que ingresa al ventrculo y el cambio de pre-sin que genera dentro de la cavidad ventricular; a mayor cambiode presin dentro del ventrculo por el ingreso del mismo volumensanguneo el corazn es menos distensible. Desde el punto de vistafisiolgico la distensibilidad se puede representar con la frmula:Cambio de volumenVol/PresCambio de presinEn la figura 3-2 se ejemplifica con nmeros la relacin volu-men/presin que en la distole caracteriza una distensibilidad nor-mal, en comparacin con un corazn que presenta distensibilidaddisminuida. Cabe agregar que la distensibilidad es una funcinhttp://bookmedico.blogspot.com 64. 29Captulo 3 Disfuncin diastlicarecproca de la rigidez, es decir que un corazn muy distensiblees poco rgido y, por el contrario, un corazn muy rgido es pocodistensible. En la fase de llenado rpido, el llenado ventricular de-pende sobre todo de la distensibilidad ventricular; as, un ventrculodistensible es capaz de recibir mayor volumen sanguneo sin mos-trar una elevacin significativa de la presin, mientras que en unopoco distensible (rgido) la presin intraventricular aumenta conrapidez al exponerse a un volumen ventricular menor.C. Contraccin auricular. La funcin auricular izquierda depen-de de su precarga, poscarga y contractilidad. La precarga auricular(volumen auricular al final de la fase de llenado ventricular rpi-do) afecta en forma directa a la fuerza de contraccin auricular deacuerdo con la ley de Starling: el volumen determina el estiramientode las fibras musculares, el cual, a su vez, determina de maneradirecta el acortamiento y, por tanto, el volumen de expulsin au-ricular. En pacientes con relajacin ventricular lenta o incompletadebido a elevacin de la frecuencia cardiaca o a bloqueo AV deprimer grado, el volumen de precarga auricular aumenta, lo queconlleva un volumen de expulsin auricular mayor. Este mecanis-mo permite mantener el gasto cardiaco en pacientes con alteracio-nes de la relajacin ventricular, sobre todo durante el ejercicio. Portanto, la aparicin de fibrilacin auricular puede condicionar unadisminucin del gasto cardiaco y la aparicin de sntomas conges-tivos en estos sujetos. La distensibilidad ventricular constituye la poscargade la aurcula izquierda. La contraccin auricular es inefectiva cuandola distensibilidad ventricular est reducida debido a que parte delvolumen de expulsin auricular regurgita al no existir vlvulas enlas venas pulmonares. Varios factores que afectan la contractilidadventricular, como la sobrecarga crnica de volumen y presin, pue-den de igual forma afectar la contractilidad auricular. Los pacientescon disfuncin diastlica pueden presentar varios grados de alte-raciones en una o varias de estas propiedades, as como manifestarsntomas que oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo o edemapulmonar y perifrico.DIAGNSTICOEl diagnstico de disfuncin diastlica requiere un anlisis integral delinterrogatorio, el examen fsico y los resultados de varias pruebas diag-nsticas.http://bookmedico.blogspot.com 65. 30 Parte I Diagnstico yteraputicaPresentacin clnica. De 30 a 40% de los pacientes con signos ysntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas presen-ta funcin sistlica ventricular izquierda normal, esto es, los sntomasse deben a disfuncin diastlica aislada. La prevalencia de la disfuncindiastlica en la poblacin depende de la edad y de la presencia de otrasenfermedades. La disfuncin diastlica causa una mortalidad de 1.3%anual y de 18% a cinco aos (cuadro 3-2).A. Signos y sntomas. Los sntomas de la disfuncin diastlica sonindiferenciables de los de la disfuncin sistlica y el ms precoz yfrecuente suele ser la disnea de esfuerzo con reduccin de toleranciaal ejercicio.B. Examen fsico. Se pueden encontrar signos de congestin venosasistmica y pulmonar, por ejemplo, estertores pulmonares, hepato-megalia, edema, pltora yugular y un cuarto ruido a la auscultacincardiaca del pex. Cuando se excluye cardiomegalia, este ltimosigno sugiere el diagnstico de disfuncin diastlica.C. ECG. La alteracin electrocardiogrfica ms comn de disfuncindiastlica es la hipertrofia ventricular izquierda, pero se pueden observardatos sugestivos de isquemia miocrdica o bien crecimientos auri-culares, como sucede en la miocardiopata restrictiva.D. Radiografa de trax. No existen signos especficos y la primeramanifestacin radiolgica es la hipertensin venosa capilar pulmonar, quecoincide con una silueta cardiaca de tamao normal (ICT 1.5DT DARd ur< Adu rT i m e . msS Adur+30msT i m e . msS Adur+30msFlujovenenosopulmonar2.00S DARdurART i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms T i m e . msModo M 5colorVelocidad depropagacin 0Imagen Doppler 0tisular del mov.Vp>45VpT i m e . msE/Ea 95%, Bicarbonato >18 meq/L, Exc. base 4/+4.Profilaxis antiarrtmica:Atenolol: 50 mg c/24 h, iniciando a 12-18 h del posoperatorioFig. 28-1. Posoperatorio sin complicaciones de ciruga cardiovascular.http://bookmedico.blogspot.com 343. 308 Parte I Diagnstico y teraputicarevisarse en su preparacin, velocidad de infusin y funcionalidad de lasbombas para tal efecto, as como rotularlas para su mejor identificaciny manejo, reconfirmando las dosis, que de inicio han de ser las usadasdurante el transoperatorio. El drenaje torcico (retroesternal o pleural)debe conectarse al sistema de aspiracin, y se colocar en su correspon-diente compartimiento, aspiracin de 20 cm H2O. Luego se corroboralo adecuado del movimiento y auscultacin de ruidos en el trax, severifica el ritmo y frecuencia cardiaca mediante el electrocardiograma yse comprueba que la presin arterial es adecuada, con permeabilidady funcionalidad de la lnea arterial. Debe iniciarse el ascenso de la tem-peratura del paciente mediante mantas, lmparas de calor o humecta-dores calientes en el ventilador. Por lo general se presenta hipotermiamoderada de entre 32 y 34C, que se debe llevar hasta al menos 36Cpara evitar los efectos deletreos de la hipotermia sobre la coagulacinsangunea, funcin plaquetaria y trastornos del ritmo (en especial blo-queo cardiaco). Tambin causa hipertensin por aumento de las resis-tencias vasculares sistmicas, que puede incrementar el sangrado me-diastnico, adems de aumentar la demanda miocrdica de oxgeno,con depresin de la contractilidad y del gasto cardiaco, precipitando elescalofro que aumenta la produccin de CO2 y as prolonga el tiempode extubacin. Se puede mejorar con propofol y nitroprusiato, que alinducir vasodilatacin perifrica redistribuye la temperatura corporala los tejidos perifricos. Tambin puede usarse meperidina (25 mg) ydexmedetomidina (0.02 a 0.07 mg/kg/h).Los dos problemas ms comunes en esta etapa son hipotensin ar-terial (presin sistlica menor de 90 mmHg o presin arterial mediamenor de 60 mmHg) y electrocardiograma indescifrable.Con respecto a la primera, la causa ms comn es la hipovolemia,o el trmino de alguna infusin de vasopresor que se haya estado admi-nistrando. Debe corroborarse intubacin adecuada, palpar el pulso ra-dial o femoral para verificar que estn presentes, y tomar una medicinno invasiva mediante esfigmomanmetro, as como descartar a travsde los tubos torcicos sangrado masivo o ausencia de gasto (oclusinpor cogulos, salida accidental del drenaje).En relacin con el electrocardiograma indescifrable, por lo generalson arterfactos los que lo causan. Si el trazo de la lnea arterial o del ox-metro del pulso es normal, slo hay que corregir la transmisin del trazoelectrocardiogrfico. Si la presin arterial es baja o no se registra, debepalparse el pulso. Si no se detecta trazo electrocardiogrfico o presinarterial, debe manejarse como paro cardiaco e iniciar maniobras dereanimacin.http://bookmedico.blogspot.com 344. captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 309Si se constata fibrilacin o taquicardia ventriculares, debe desfibri-larse y manejar acorde con las guas internacionales. Asimismo, hayque corroborar la funcionalidad del marcapaso epicrdico temporalque en general se coloca para lo cual se examina la adecuada capturaen el electrocardiograma, y que habr de permanecer en forma indefi-nida de existir bradicardia o bloqueo auriculoventricular.Siempre hay que considerar isquemia en presencia de arritmias,en cuyo caso se le somete a un ecocardiograma (valorar trastornos demovilidad segmentaria) y se determinan las enzimas cardiacas.Al corroborarse que el paciente se encuentra estable, cirujano yanestesilogo deben informar los detalles del procedimiento quirrgico,complicaciones en el pre y transoperatorio, as como frmacos que seutilizaron, ritmo del paciente al salir de circulacin extracorprea, can-tidad de sangrado, balance hdrico, uso de hemoderivados y reaccionesalrgicas a stos o a la protamina (tomar en cuenta antecedente de aler-gias a pescado, por ser derivado de salmn). Se le toma una radiografaporttil de trax para valorar la posicin del tubo endotraqueal y paradescartar neumotrax o ensanchamiento mediastnico. Se toma tam-bin un electrocardiograma, el cual contribuye a identificar cambiosrelacionados con isquemia que requieran atencin urgente.tcnIcas de monItoreo en la unIdadde terapIa posquIrrgIcaA travs de un monitor, se valora el electrocardiograma continuo, trazode tensin arterial, oximetra del pulso y presiones del catter de Swan-Ganz.Cnula bucotraqueal. Debe retirarse tan pronto como el pacientelogre mantener una ventilacin satisfactoria sin efectos residuales de se-dacin, lo que de manera ideal sucede en las primeras 12 horas despusde la intervencin quirrgica. Para considerar el xito, debe cuantifi-carse un volumen minuto menor o igual a 10 L, capacidad vital entre12 y 15 ml/kg, presin inspiratoria mxima mayor de 220 cm H2 O,con frecuencia respiratoria menor de 30 a 35/min y volumen circulantemayor de 5 ml/kg.Lnea arterial. Debe conectarse a solucin heparinizada para me-jorar el flujo y evitar la formacin de trombos. Mantener una lneaarterial ms de tres das se relaciona con trombosis de la arteria y sepsis.http://bookmedico.blogspot.com 345. 310 Parte I Diagnstico y teraputicaPor lo general se retira cuando el paciente ya no requiere vigilanciamediante gasometra y no se encuentra bajo apoyo farmacolgico im-portante. Si debe continuarse su uso hay que cambiarlas cada cuatrodas. Si se comprueba isquemia de la mano debe retirarse de inmediato,aunque representa una complicacin poco frecuente. Sirve para tomarmuestras de gasometras arteriales, que exhiben posibles alteracionesdel equilibrio acidobsico y corroboran la oximetra del pulso.Catter central. Mide la presin venosa central, que aporta informa-cin sobre las presiones de llenado en pacientes con funcin ventricularpreservada, si no se cuenta con un catter de Swan-Ganz. En estudiosrecientes, no se ha encontrado mayor beneficio de este ltimo cuandoslo se lo emplea para medir la presin venosa en pacientes de bajoriesgo quirrgico a los fines del manejo de lquidos. Los catteres debenretirarse si se sospecha bacteriemia e instalarse en un sitio diferente,previa prctica de cultivo de la punta del mismo. El sitio que menorcomplicacin infecciosa ofrece es el subclavio y el de mayor riesgo elfemoral. Para evitar neumotrax o neumomediastino en pacientes car-dipatas se prefiere el yugular.Catter de Swan-Ganz (o de flotacin). Su uso es habitual enpacientes con ciruga de corazn abierto, donde contribuye al cuidadotrans y posoperatorio al validar el uso de lquidos, inotrpicos y vaso-presores, con impacto demostrado en pacientes de alto riesgo. Se ins-tala antes de la induccin de la anestesia. Nunca deben administrarsemedicamentos a travs del puerto distal en la arteria pulmonar. Lascomplicaciones asociadas a su uso generalmente incluyen arritmias,bloqueo cardiaco (variedad bifascicular), puncin arterial, neumotrax,embolismo areo, anudaciones del catter, infeccin, trombocitopeniainducida por heparina, rotura de la arteria pulmonar y hemor ragia,dao endocrdico y valvular, infarto pulmonar, infiltrados pulmonaresy trombosis venosa. La perforacin de la arteria pulmonar es una com-plicacin muy grave que puede ocurrir durante la insercin del catter,en el transcurso de la operacin o en cualquier momento en que elbaln se infle, y puede manifestarse por hemoptisis, sangrado endotra-queal o hemorragia intrapleural.El catter de Swan-Ganz debe retirarse cuando no se requiereaporte vasoactivo. El recurso se considera como el estndar de oro paramedir el gasto cardiaco; pese a ello, se est en la bsqueda de demostrarla eficacia del Doppler intraesofgico para su determinacin, hasta elmomento con buenos resultados (vase cap. 47).http://bookmedico.blogspot.com 346. captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 311Lneas auriculares izquierdas. Se indican en caso de disfuncinventricular izquierda grave, hipertensin arterial pulmonar secundariaa enfermedad mitral, trasplante cardiaco, o uso de asistencia circula-toria. Por lo general se colocan a travs de la vena pulmonar superiorderecha y se sitan en la aurcula izquierda durante la intervencin qui-rrgica. Ofrecen una medicin de las presiones de llenado izquierdas,cuando hay gradiente transpulmonar importante, y resultan de granayuda en la asistencia biventricular. Su riesgo lo representa el embolis-mo areo, por lo que deben conectarse a un filtro.Tubos torcicos. Se los instala en el espacio mediastnico y en elespacio pleural al finalizar la operacin, y deben valorarse cada horapara conocer su gasto y caractersticas de ste pues representan la evi-dencia de hemorragia activa. Deben colocarse a un sistema de aspira-cin de 20 cm H2O y aspirarse con delicadeza para evitar sangradopor friccin; hay que vigilar que estn permeables. No deben aspi-rarse con brusquedad ya que se puede desencadenar sangrado activoy porque su movimiento es doloroso para el paciente si no est bajosedacin. El sangrado a travs de los mismos puede estar inducidopor efectos residuales de la heparina, trombocitopenia o disfuncinplaquetaria, agotamiento de factores de coagulacin, fibrinlisis, tc-nica quirrgica deficiente, hipotermia o hipertensin posoperatoria(TAM . 90 mmHg). El sangrado intraoperatorio disminuye con laadministracin de medicamentos antifibrinolticos (aprotinina, cidoepsilonaminocaproico o cido tranexmico), con lo cual adems ayu-dan a preservar la funcin plaquetaria, aunque NO sustituyen unatcnica quirrgica adecuada.En la actualidad se usa la autotransfusin de la sangre que se pier-de hacia el mediastino; no obstante, se ha encontrado asociacin im-portante con mediastinitis y alteraciones de la coagulacin significativasporque contiene valores bajos de plaquetas, fibringeno y factor VIII,con altas concentraciones de productos de la fibrina, lo que genera coa-gulopatas. Si hay sangrado mayor de 1 000 ml despus de 3 a 4 horasde la operacin, se indica reexploracin quirrgica ante la posibilidad deencontrar hemorragia activa en el lecho quirrgico.Los tubos torcicos deben extraerse si su gasto es menor de 100 mlen 8 horas. La duracin prolongada del drenaje incrementa el gasto atravs de l, sin que aumente la incidencia en los derrames pericrdi-cos posoperatorios, incluso aceptando gastos de 50 ml en 5 horas, sies serosanguinolento (hematcrito del drenaje menor de 0.3). Antes deretirar un tubo pleural, siempre se debe tomar una radiografa de traxhttp://bookmedico.blogspot.com 347. 312 Parte I Diagnstico y teraputicapara descartar hemotrax. En el retiro del drenaje mediastnico no serequiere control radiogrfico.Sonda de Foley. Conectada a un drenaje por gravedad, mide el volu-men urinario, que debe cuantificarse por hora, y es un buen indicadordel gasto cardiaco, al existir buena perfusin renal, idealmente 1 ml/kg/h. Suele ser profuso durante las primeras horas del posoperatoriodebido a la hemodilucin y requiere reposicin con lquidos, ademsde vincular con hipopotasemia. Debe retirarse a la segunda maa-na luego de la operacin, si no existen contraindicaciones (hipertrofiaprosttica, retencin aguda de orina, neuropata diabtica, etc.), pues elriesgo de infeccin es alto con su permanencia.Sonda nasogstrica. Se coloca en la sala de ciruga para descom-presin gstrica. Al momento de instalarla, puede causar hipertensin,bradi o taquicardia y arritmias, si el paciente no est sedado. Tambinpuede causar sangrado nasofarngeo por traumatismo. Se retira al ex-tubar al paciente.Marcapaso temporal. En general se colocan cables epicrdicostemporales, que pueden ser auriculares y ventriculares, o slo ventri-cular, al trmino de la operacin. Al ingreso, siempre se debe probar lafuncionalidad de la fuente, verificar la sensibilidad y, en caso de de