manejo post parto (lactancia) de las enfermedades reumáticas · leucemia enfermedad inflamatoria...

Manejo Post Parto (Lactancia)

de las Enfermedades

Reumáticas OSCAR VEGA HINOJOSA

REUMATÓLOGO

CLÍNICA REUMACENTER. JULIACA

13 DE OCTUBRE 2017

“XXX CURSO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGIA”

Conflicto de intereses:

Ninguno

Introducción:

Puntos clave:

Debut/Reactivación de enfermedad en periodo post parto/lactancia

Fisiopatología de las complicaciones post parto

Sopesar riesgo/beneficio en la administración/suspensión alimentación del (a)

nacido (a).

Curso de la actividad de la enfermedad en el puerperio

Controversia puntual

Complicaciones Postparto Comunes

Hemorragia post parto

Desórdenes hipertensivos

Infección

Desórdenes venosos

Desórdenes del estado de ánimo

Embolismo amniótico

Complicaciones Postparto:


Púrpura trombocitopénica

HELLP

Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos/SAAF Catastrófico

Trombocitopenia neonatal

Kilpatrick & Laros, 2004

Gómes-Puerta. ARD.2007




Infección

Desórdenes venosos




Ching, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2017




Infección

Desórdenes venosos



Manejo:

- Recambio plasmático

- IVIG

Estudio Imágenes:

- TAC

Complicaciones

Postparto Comunes



Infección

Desordenes venosos




Desórdenes hipertensivos:

30% de casos de eclampsia y Síndrome HELLP, después del parto

Continuar con MgSO4

Fármacos antihipertensivos

Labetalol

Hidralazine

Nifedipino


Desórdenes hipertensivos:

Preeclampsia

Ching, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2017

Braham. BMJ. 2014


Desórdenes venosos

Flebitis superficial

Embolismo pulmonar

Trombosis venosa profunda

Tromboflebitis

Guideline summary—anticoagulant choice

Bates, et al. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 92–128.



Desordenes hipertensivos

Infección

Desordenes venosos





Baby blue

Depresión postparto

Psicosis post parto

Desordenes de pánico

Leonard Deitra. Maternity and Women’s Health Care. 2012 Brockington. Arch Womens Ment Health. 2017

Porcentaje de Lactancia Materna

Exclusiva a los 6m

Banco Interamericano de Desarrollo 2015

País Lactancia exclusiva

Chile 84.5

Perú 67.4

Bolivia 60.4

Guatemala 49.6

Cuba 48.6

Ecuador 40

Haití 39.7

Brasil 38.6

EEUU 25

Surinam 2.8

Beneficios de Lactancia Materna

Exclusiva a los 6m

Consecuencias de no lactancia:

Otitis media

Diarreas

Infecciones del tracto respiratorio

Infecciones del tracto urinario

Infecciones bacterianas

Leucemia

Enfermedad inflamatoria intestinal

Beneficios para la madre:

Cáncer de mama

Diabetes mellitus

Dislipidemia

Hipertensión arterial

Infarto de miocardio

Obesidad

Cáncer de ovario

AR de reciente inicio

Schwarz, et al. Am Fam Physician. 2015. Karlson, et al. Arthritis Rheum 2004

Sistema inmune durante embarazo y

post parto

Gestación temprana: estado proinflamatorio predominio TH-1(IL-6, IL-8 y

TNF-α) y NK.

Post Implantación: IL-8 e IL-1β disminuyen, hipercortisolismo transitorio.

Segundo trimestre: estado antiinflamatorio, crecimiento fetal.

Final gestación: pro inflamatorio, promueve trabajo de parto

Mor, et al. Ann NY Acad Sci 2011

Christian, et al. Cyokine 2014

Mor, et al. Am J Reprod Immunol 2010

Lupus y primer año de postparto

50% de mujeres con LES incrementan la actividad durante el embarazo o

primer mes post parto.

Götestam et al: Mayor actividad de enfermedad en primer año

postparto.

Scores: Lupus Activity Index in Pregnancy (LAI-P), m-LAI.

Embarazadas: 51.6% score=0 y 6.3% score>0.5

Primer trimestre: 51.4% LAI-P score=0, 1 pac, score=2; p=0.035

Götestam et al. Arthritis Care and Research. 2017

Götestam et al. Arthritis Care and Research. 2017

3ra vs 6ta visita: P=0.0009

Leche materna

Síntesis y secreción:

Exocitosis

Pinocitosis invertida

Transcitosis

Transporte apical

Movimiento paracelular

Difusión

Condiciones para paso de

medicamentos

Liposolubilidad

Bajo peso molecular

No ionizadas

No unión a proteínas

Tiempo de vida media prolongada

Neville. Pediatr Clin North Am 2001.

Medicación y lactancia

Ratio Lecha/Plasma <10% de la dosis terapéutica del infante o la dosis

materna ajustada al peso.

Ingestión de leche

Pico de nivel de droga post ingestión

Edad gestacional

Recomendaciones oficiales en uso de drogas

Enfermedades Reumáticas Inflamatorias o

Autoinmunes y Lactancia

Martínez et al. Reumatol Clin. 2017

Niveles en leche materna y séricos de

infantes

Medicación Lecha materna Niveles séricos infantes

AINEs, Glucocorticoides,

Antimaláricos, AZA, SSZ,

Inhibidores TNF, IVIG

Bajos Bajos

CCS, Tracolimus Alto/bajo Variable/No datos

CFM, MTX, LFM, MMF,

Biológicos no anti-TNF,

Tofacitinib

No datos No datos

VERDE: seguro, AMARILLO: probablemente seguro; ROJO: inseguro/evitar

Bermas. Rheum Dis Clin N Am 2017

Ac. Acetil Salicílico, AINEs, Inhibidores

COX-2

Ac. Acetil Salicílico, AINEs, Inhibidores COX-2 de venta libre y teratogénico

a latas dosis.

Ac. Acetil Salicílico el más compatible con la lactancia

Toxicidad por salicilatos

Tiempo de vida corta, ibuprofeno

Glucocorticoides

Prednisona a dosis bajas no alteraciones en lactante

Prednisona 10 a 80 mg/d: punto de corte 20 mg

Constantinescu. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

Antimaláricos

Clasificación C según FDA

HCQ 200mg BID, 1.1 mg/L en leche,

2% de dosis materna HCQ y 2.3% CQ

Nation et al. Br J Clin Pharmacol. 1984

Law et al. Br J Clin Pharmacol. 2008

Antimaláricos

Motta, et al. Journal of Perinatology. 2005

Sales de oro

Malformaciones en modelos animales: Hidrocefalia e hidronefrosis

Vida media prolongada

Valorar uso en la lactancia

Fuchs, et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 1986

Sulfasalazina

No incremento de teratogenicidad

Sulfapiridina transferencia 30-60% de niveles séricos maternos

Compatible con lactancia

Precaución en hiperbilirrubinemia (pretérmino)

Mogadam, et al. Gastroenterology 1981

Branski, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1986

Drogas Inmunosupresoras

AZA y 6-Mercaptopurina: FDA, Clase D

Cantidades mínimas hacia la leche materna: 0.1% de dosis materna

ajustada

Controversia en el uso en gestación mas no en lactancia.

Ostensen, et al. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2007

Ciclosporina

Dosis 250-600 mg/d: 36-418 ug/L, indetectable en lactantes (z25ug/L)

Registro Nacional de Trasplante y Embarazo: periodo de lactancia de

pocos días a 2 a no problemas.

AAP Vs EULAR

Ostensen, et al. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2007

Micofenolato mofetil

FDA: Clase C

No datos disponibles

Recomendación: evitar el uso

Metotrexato

Coriocarcinoma:MTX 22.5 mg/d,

niveles en leche materna: 2.3-2.7 ug/L

0.00035mg/Kg para el lactante

AR: MTX 25 mg/sem(SC: 22.7 ug/L

SLE: uso 3%

Estrategia de atenuar riesgo: eliminar

la leche de 24h post ingesta

American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. 2001

Noviani, et al. LUPUS. 2016

Ciclofosfamida

No cuantificación de concentración en lecha materna

2 Reportes de leucopenia.

Amato, et al. Med Aust. 1977

Durodola. J Natl Med Assoc. 1979

Biológicos

Ventajas: alto peso molecular, digestión de IgG1

Etanercept: concentración: 3.5-7.5 ug/L en leche materna

21ug/L suero a la semana de vida e indetectable a las 12 sem.

Adalimumab: 31 ug/L en leche materna a 6 días post inyección 40mg/dosis

Indetectable en suero de lactante

Infliximab: mínimos niveles en leche materna

Exposición 2 sem previas al parto: 39.5ug/L suero de lactante y caída progresiva

Anakinra: exposición baja

Certolizumab: 6 casos sin detección en leche materna

Golimumab: efectos adversos en lactantes macacos

Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Golimumab, Belimumab, Secukinumab: Alto peso molecular, no recomendadas

Tofacitinib: Bajo peso molecular

Flint, et al. Rheumatology (Oxford). 2016 Gotestam. Ann Rheum Dis 2016

Biológicos sin data en lactancia

Abatacept

Golimumab

Rituximab

Tocilizumab

Ustekinumab

Flint, et al. Rheumatology (Oxford). 2016

Gotestam. Ann Rheum Dis 2016 Witzel. Breastfeed Med. 2014

Inmunoglobulina intravenosa

Lactantes de 69 mujeres sin complicaciones

Achiron, et al. J Neurol. 2004

Vacunas y lactancia

La lactancia no interfiere con administración de mayoría de vacunas a la

madre

La vacunación al lactante Incremento de efecto y disminuye fiebre

postvacunal: neumococos o haemophilus

Las vacunas atenuadas/inactivadas no suponen riesgo

Excepción: viruela y fiebre amarilla

Sachs. Pediatrics. 2013

Silfverdal, et al. Vaccine. 2007

Pisacane, et al. Pediatrics. 2010

CDC 2010

Medicación usual en práctica

reumatológica

Medicación Lecha materna Niveles séricos

infantes

Comentario

IECAs Bajos Desconocido Seguro

Inhibidores ARA-II No datos No datos Desconocido

Nifedipino Bajos No datos Seguro

Warfarina No detectado

Heparina No datos No datos Desconocido

Heparina BPM No datos No datos Compatible

Colchicina Paso a la lecha

materna No datos

Bermas. Rheum Dis Clin N Am 2017

Actividad de enfermedad: embarazo

y postparto

AR: mejora en 50-75% SLE: datos variables

SLE sin actividad por 6m antes de

gestación y sin compromiso renal:

mejor curso

SLE primigesta, daño renal, actividad

reciente y abandono de HCQ:

reactivación frecuente

Barret, et al. Arthritis Rheum. 1999

De Man, et al. Arthritis Rheum 2008.

Ruiz-Irastorza, et al. Br J Rheumatol 1996

AR 50%, SLE 35% incrementa actividad

Prolactina en la lactancia

SLE: bromocriptina 2.5 mg B.I.D., mejora

del SLEDAI 6 y 12m.

AR: bromocritnina no fue útil.

Tang, et al. Cell Immunol. 2014

Karlson, et al. Arthritis Rheum 2004

Barret, et al. Arthritis Rheum. 1999

Prolactina

Prolactina en la lactancia

Niveles elevados de PRL y Atenuación de PRLR

Sub regula/ sobreregula: inflamación articular, osteoclastogénesis, expresión de

citoquinas Th-17 y Treg.

PRL-PRLR: activa vías Jun-kinasa

PRL: Incrementa expresión TNF en monocitos periféricos en AR, expresión

IL-6, IL-8, IL-12β, TNF y quimiocinas: CXCL3, 5, 6, y 11

Efecto proinflamatorio

Inhibición de prolactina en AR

Bromocriptina: efectos controversiales en relación a la actividad de la

enfermedad.

Vía autocrina PRL activa su receptor en monocitos

Ensayo Fase I: LFA102 anti-neutralizantes de PRLR usado en CA de próstata

y mama soporta el uso en enfermedades inflamatorias crónicas

Mattson, et al. Autoimmunity 1992

Figueroa, et al. Br J Rheumatol. 1997

Salesi, et al. Int J Rheum Dis 2013

Agarwal, et al. Oncologist. 2016

Bromocriptina y

SLEDAI

Qian. J Immunol Res. 2015

Lactancia y activación de AR

Prolactin and PTHrp levels in controls and breastfeeding (BF)

women at delivery, 3° and 6° months of lactation.

Glerean,et al. Medicina 2010

Lactancia y activación de AR

Estradiol and IL-6 levels in controls and breastfeeding (BF) women at

delivery, 3° and 6° months of lactation.

Glerean,et al. Medicina 2010

Rol de Prolactina en AR

Funciones:

Inducción de lactancia

Influencia en función reproductiva

Metabolismo del calcio

Reactividad inmune

RNAm PRL expresado en tejido sinovial correlaciona con EVA, recuento de

28 articulaciones, EVA, VSG y DAS28.

Rol de Prolactina en AR y SLE

PRL y susceptibilidad de AR y SLE : locus PRL se halla en cromosoma 6.

Polimorfismo 1149 G/T PRL se asocia con AR y SLE en caucásicos.

Producción:

Macrófagos

LB

LT

NK

Monocitos periféricos

Endotelio, FvW (+)

Vera-Lastra et al. Autoimmun Rev 2002

Brennan, et al. Arthritis Rheum 1997

Lee, et al. Clin Rheumatol 2015

Barret, et al. Arthritis Rheum 2000

AR y primer embarazo

Desarrollo del embarazo en 48 mujeres con AR

Edad, media años 45

Tiempo de enfermedad, media años 10,13

Edad de inicio, media años 36,2

Menarca, media años 12,9

Menopáusicas n (%) 22 (45%)

Gestas, media 3,13

Descenlace:

Para, media 2,2

Cesárea, media 0,45

Complicaciones del embarazo

Abortos, media 0,45

Preeclampsia 4 (8,3%)

HELLP 2 (4,1%)

Reactivación AR 21 días hasta 6m PP

Mujeres de 18 a 55 años

Juliaca, octubre 2017

Oscar Vega-H. Datos preliminares

Conclusiones:

La enfermedad autoinmune sistémica no es una contraindicación para

suspender la lactancia

El puerperio y la lactancia son periodos de mayor riesgo de reactivación

de AR y SLE?.

El primer parto como desencadenante de AR es controversial.

No hay evidencia sostenible para indicar la lactancia en madres

tributarias de biológicos distintos a anti-TNF.

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