manejo paciente respiratorio

Papel del médico de familia en la patología respiratoria Dr. Armando Larnia Sánchez

C.S. San Blas

1

11

2

-

OviedoBurgos

Vic

Sevilla

BarcelonaMadrid (2)

Córdoba

Huesca

Requena

Vigo

10.2% 4-5%1.Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-82. Martínez- Moragón E., Serra-Batllés J., De Diego A., Palop M., Casan P., et al., «Coste económico del paciente asmático en España (estudio AsmaCost),» Arch. Bronconeumología, vol. 45 (10), pp. 481-486, 2009.3. Morell F., Genover T., Reyes L., Benaque E., Roger A., Ferrer J., «La población de asmáticos ambulatorios y su control tras adaptar el tratamiento a las recomendaciones internacionales (ASMACAP I),» Arch. Bronconeumología., vol. 43 (1), pp. 29-35., 2007

EPOC ASMA

PREVALENCIA

Viernes 13:35

• Paciente de 46 años fiebre y dice que no respira bien

• Antecedentes personales: HTA y dislipemia.• Fármacos: Simvastatina 20 mg y valsartan 160 mg

• Refiere que lleva aproximadamente 3 días con fiebre y tos

• Tos que desde hace 24h es productiva con mucosidad de color blanquecino junto a una dificultad respiratoria que ha ido en aumento.

• Hace unos meses sufrió episodio similar y solicita un antibiótico y un inyectable.

Exploración física• SaO2: 96 98 lpm 18 rpm TA: 130/82 IMC:30,2• A.Pulmonar: roncus dispersos en ambos campos

pulmonares.• Auscultación Cardíaca: sin alteraciones• No cianosis periférica• No edemas mmii • Orofaringe: leve hiperemia sin exudados

13:45Diagnóstico• Bronquitis aguda

Tratamiento:• Amoxicilina-clavulánico 500 /125 mg cada 8h hasta

completar 8 días.• Paracetamol 1g para la fiebre.• Urbason 80 mg IM.

¿Hemos atendido correctamente al paciente?

a)No, deberíamos haberle remitido a urgencias para la realización de RX

b) Si, ya que de este modo evitamos resistencias a los antibióticos

c) No, porque hemos obviado datos importantes en la anamnesis

d) Si, porque al ser una bronquitis aguda debemos dar un antibiótico

• No datos sobre tabaquismo• Refiere fumar desde los 18 años unos 10 cigarros al

día• Desde los 30 hasta la actualidad ha llegado a fumar 1

paquete de cigarrillos al día

Síntomas• Tos y expectoración matutina• Disnea al realizar ejercicios

Aproximación Diagnóstica

Síntomas + ≥ 10 paquete-año + paciente 46 años

Sospechar y buscar activamente la EPOC

Espirometría:

FVC: 2.46 (60%) FEV1: 1.99 (66%) FEV1/FVC: 80.97

¿Ante estos resultados?

a) Diagnosticamos al paciente de EPOC

b) La espirometría es normal, descartando la EPOC

c) Es un patrón restrictivo por lo que debemos remitir a neumología

d) Nos faltan datos para poder diagnosticar al paciente

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS• RX Tórax: Normal• Analítica: Hemograma con discreta eosinofilia.

Resto normal• Espirometría:

Una vez vista la espirometría , ¿qué podemos concluir?

a) Patrón obstructivo con PBD negativob) Patrón obstructivo con PBD positivoc) Patrón Restrictivod) Patrón mixto

Conclusión

Paciente > 35 años con síntomas de tos, disnea o expectoración y un índice tabáquico ≥ 10 años paquete debemos descartar la EPOC mediante la realización de una espirometría

¿Le pautaríamos algún tratamiento?

a. Salbutamol en inhalador presurisado a demanda.b. B2 adrenergico de larga duración (LABA) en dispositivo

respimat.c. Anticolinérgico de larga duración (LAMA) en dispositivo

breezhaler.d. Combinación fija LAMA + LABA en dispositivo Ellipta.e. Combinación fija CI + LABA en dispositivo spiromax.

Nuevos dispositivos de inhalación

RESPIMAT ®

GENUAIR®BREEZHALER®

SPIROMAXELLIPTA®

Escala de disnea

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2

No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3Caminando en llano al paso propio, tiene

que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide salir de casa

Sin disnea

Disnea grave

-

+

Medical Research Council (MRC) dyspnea scale.

PASO 2

1er nivel

¿≥ 2 agudizaciones al año*?

Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA**?¿FMEA**?

No

Si

Fenotipo no agudizador

No

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

Si

Fenotipo agudizador con

enfisema

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología compatibles con

enfisema?


*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo no agudizador(<2 agudizaciones / año)

22


Fenotipo mixto asma / EPOC* (±

agudizaciones)

Criterios mayores:1. PBD positiva (incremento

FEV1 >15% y >400 mL)2. Eosinofilia en esputo3. Historial de asma

Criterios menores:4. IgE total elevado5. Historial de atopia6. PBD positiva en 2

ocasiones (incremento FEV1 >12% y >200 mL)

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador(≥2 agudizaciones / año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

*Deben cumplirse 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

enfisemaBronquitis

crónica

Fenotipos clínicos de la EPOC

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001

PBD: Prueba Broncodilatadora; FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo

PASO 3 Valorar la gravedadmultidimensional

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

0 – 9 puntos

Valoración de la gravedad de la EPOC.

IMC 30,5

FEV1 62 %

mMRC 2

Ex 1

BODEx 3

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma

( ± agudizac.)


Fenotipo agudizador

con enfisema


Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma

( ± agudizac.)


Fenotipo agudizador

con enfisema


LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+TeofilinasSABA o SAMA* LAMA+ LABA

LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI(Valorar añadir teofilina o IPE4 si expectoración y agudizaciones)

LAMA + LABALAMA o LABA LABA+ CI LAMA + LABA+Ci (valorar añadir

teofilina)LAMA + LABA + CI

LAMA o LABA

LAMA o LABALAMA + LABA

LABA+CI LABA+LAMA + (CI o IPE4)(LABA o LAMA) + CI + IPE4

(Valorar añadir carbocisteína)

LAMA + LABA + (CI o IPE4)

(valorar añadir carbocisteína)Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticos

LAMA o LABA(LABA O LABA)+IPE4

Necesidades del paciente (PUNS)

• Sospechar EPOC

• Tabaquismo

• Dispositivo

Necesidades del profesional (DENS)

Cambiar el Chip

MENSAJES PARA RECORDAR• Diagnóstico precoz beneficiar tratamientos

actuales

• Lo mas importante es dejar de fumar

• Educación

manejo paciente respiratorio

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