ADALBERTO PACHECO PACHECO

RESIDENTE NIVEL II.

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD DE CATAGENA

2011

PACIENTE SEPTICO.REANIMACION Y MANEJO ANESTESICO.

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

• TERPIA DIRIGIDA POR METAS QUE MOSTRO MEJORIA EN EL DESENLACE FINAL DE PACIENTES CON SEPSIS SEVERA.

• SE REFIERE A LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO HECHO POR RIVERS Y COL. RAMDOMIZADO, CONTROLADO ,CIEGO EN 850 CAMAS EN UN HOSPITAL DE 3ER NIVEL. EN ADULTOS, MARZO DE 1997 – MARZO DEL 2000. Y PRESENTADO EN 2001,

• • RIVERS ANALIZÓ 263 PACIENTES CON DX DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO, DE LO CUALES A 130 RECIBIERON EGDT Y 133 TERAPIA ESTÁNDAR.

• ESTUDIO DE 263 PTES ADMITIDOS A URGENCIAS, DE LOS CUALES EL GRUPO ESTUDIO RECIBIO 6 HORAS DE TERAPIA CON FLUIDOS,VASOPRESORES Y TRANSFUSIÓN DE GRE .VS MANEJO A JUICIO DE TRATANTE.

• •PROPÓSITO ERA EVALUAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRECTA TEMPRANA ANTES DE LA ADMISIÓN A UCI

• • DEMOSTRÓ DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD A 28 DÍAS CON UNA REDUCCIÓN DE 35% RIESGO RELATIVO Y 16% ABSOLUTO ( P= 0.01

• ENTRE LA 7 Y 72 HR DESPUÉS DE TRATAMIENTO EL GRUPO CONTROL CURSABA CON AUMENTO SIGNIFICATIVO CON RESPECTO AL GRUPO DE EGDT EN: • APACHE II SCORE, SAPS II, Y MODS TP • DIMERO D

• PRIMERAS 6 HORAS NO HUBO DIFERENCIA EN VALORES DE FC Y PVC, MAS SI DE TAM.

• MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA PARA EGDT: 30.5% CONTRA 46.5% DEL GRUPO CONTROL.

• MORTALIDAD, A LOS 60 DÍAS, EN EL GRUPO CONTROL FUE MAYOR POR COLAPSO CV SÚBITO Y POR FMO .

DEFINICIONES.

• BACTEREMIA.

• SEPTISEMIA

• SEPSIS

• SEPSIS SEVERA.

• SIRS.

• CARS.

• HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS

• SHOCK SEPTICO.

Temperatura >38°C o <36°C

FR >20/min o PaCO2 <32 mmHg

FC > 90/min

WBC >12,000/mm3, <4000/mm3 o >10% F Inmaduras

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Función :• contrarresta y

balancea la excesiva liberación y acción las citokinapro-inflamatoria.

SINDROME DE RESPUESTAANTI-INFLAMATORIA COMPENSADORA

“CARS”

• 1-2% DE TODAS LAS HOSITALIZACIONES

• 1° CAUSA DE MUERTE EN UCI NO CORONARIAS.

• MORTALIDAD PERSISTE 30-50% A PESAR DE MEJORAS EN TECNOLOGIA Y CONOCIMIENTO

• SE ESTIMA QUE MAS DE 750,000 CASOS DE

• SEPSIS SEVERA C/A AÑO(3/1000)

• • 225,000 MUEREN

• • LA INCIDENCIA DE SEPSIS VA EN AUMENTO.

• • COSTO ANUAL SE ESTIMA EN $16.7BILLONES

EPIDEMIOLOGIA

• EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS HAY TANTO UNA EXCESIVA RESPUESTA PRO-INFLAMATORIA COMO PROCOAGULANTE.

• LIBERACIÓN DE TNF- Y DE IL-1 , LA CUAL ES GATILLO PARA LA CASCADA DE CITOKINAS PROINFLAMATORIA, LA CUAL INICIA CON LA LIBERACIÓN DESDE LEUCOCITOS.

FISIOPATOLOGIA

• La vía Pro-Coagulante, que forma coagulo de fibrina es regulada normalmente por el sistema fibrinolitico, el cual involucra mediadores de degradación de plasmina y anticoagulante naturales: TFPI, ATIII y APC, los cuales previenen extensión de trombosis.

• anti-coagulante naturales son suprimido en sepsis severa, empeorando la fibrinolisis y promoviendo un ambiente pro-coagulante.

• SEPSIS “CIRCULO VICIOSO”

• INFLAMACIÓN Y COAGULOPATÍA

• INFLAMACIÓN—1º ALARMA

• RECLUTAMIENTO DE FAGOCITOS Y FACTORES DEL

• PLASMA------COAGULACIÓN

• CASCADA DE COAGULACIÓN ----AISLA LA

• INFECCIÓN

• FIBRINOLISIS---REMOVER CUALQUIER COAGULO

CAUSAS DE SEPSIS

• “PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN TEMPRANA DE PACIENTES CON SEPSIS SEVERA, UTILIZANDO COMO GUÍA LA OPTIMIZACIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS COMO LA PRECARGA, POSCARGA Y LA CONTRACTIBILIDAD, CON EL FIN DE REDUCIR LA INCIDENCIA DE FMO Y MORTALIDAD”.

SEPSIS SEVERA MANEJO PROTOCOLIZADO

FLUIDOTERAPIA• REANIME USANDO CRISTALOIDES O COLOIDES (1B)

• CVP > 8 mm Hg (> 12 SI VENTILACION MECANICA). (1C)

• USE RETO DE FLUIDOS SIEMPRE QUE ESTE SE ASOCIE A MEJORIA HEMODINAMICA (1D)

• 1000 ML DE CRISTALIODE O 300 A 500 DE COLOIDES EN 30 MINS, USE MAYORES VOLUMESS O ADMINISTRACION MAS RAPIDA EN HIPOPERFUSION POR SEPSIS.

• REDUZCA ADMINISTRACION DE FLUIDOS SI PRESIONES DE LLENADO SE ELEVAN SIN MEJORIA HEMODINAMICA CONCURRENTE. (1D)

METAS TEMPRANAS.

• PVC ENTRE 8 Y 12 mmHg.

• TAM > 65 mm Hg.

• DIURESIS > 0,5 ml / k / HORA

• SVO2 MIXTA >65% O CENTRAL > 70%

• LACTATO SERICO < 4 mmol/L

OTRAS MEDIDAS DE SOPORTE.

VASOPRESORES• MANTEGA TAM > 65 mm Hg.

• NOREPINEFRINA O DOPAMINA POR VIA CENTRAL SON LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCION.

• *EPINEFRINE, VASOPRESINA O PHENILEFRINA NO DEBEN SER ADMINISTRADAS COMO MEDICAMENTOS INICIALES EN SHOCK SEPTICO.

• VASOPRESINA 0,03 UDS/MIN PUEDE SER SUBSECUENTEMENTE ADMINISTRADAS CON ANTICIPACION DE UN EFECTO SIMILAR A NOREPINEFRINA SOLA

• * USE EPINEFRINA CUANDO CUANDO LA PRESION SANGUINEA RESPONDA POCO A NOREPINEFRINA O DOPAMINA. (2B)

• NO USE DOSIS BAJAS DE DOPAMINA (DOSIS DE “NEFROPROTECCION” (2B)

• EN PACIENTES CON VASOPRESORES COLOQUE LINEA ARTERIAL PRONTAMENTE.

• USE DOBUTAMINA EN PACIENTES CON DISFUNCION MIOCARDICA SOPORTADA POR PRESIONES DE LLENADO ELEVADAS Y BAJO GASTO CARDIACO (1C).

• USE DOBUTAMINA SI SCVO2 <70% Y HEMATOCRITO EN METAS.

• NO INCREMENTE EL GASTO CARDIACO A NIVELES SUPRANORMALES. (1B)

INOTROPICOS

ESTEROIDES• CONSIDERA ESTEROIDES CUANDO TENSION ARTERIAL RESPONDA POCO A

LIQUIDOS Y VASOPRESORES. (2C)

• NO SE RECOMIENDA LOS TEST DESTIMULACION CON ACTH

• PREFIERA HIDROCORTISONA SOBRE DEXAMETAZONA. (2B).

• FLUDROCORTISONA (50 MGS ORAL 2V/DIA) PUEDE SER UNA ALTERNATIVA A HIDROCORTISONA.

• LOS CORTICOIDES DEBEN SER DESTETADOS UNA VEZ EL PACIENTE NO REQUIERE VASOPRESORES. (2D)

• DOSIS DE HIDROCORTISONA DEBE SER DE 300 MGS AL DIA (1ª)

• NO USE CORTIOIDES EN SEPSIS SIN SHOCK A MENOS QUE EL PACIENTE TENGA HISTORIA PREVIA DE REQUERIRLOS.

• CONSIDERE rhAPC EN PACIENTE CONSEPSIS Y DISFUNCION ORGANICA Y ALTO RIESGO DE MUERTE (APACHE II > 25 O FOM) EN AUSENCIA DE CONTRAIDICACIONES (2B, 2C PARA POSTOPERATIVOS)

• ADULTOS CON APACHE II < 20 NO DEBEN RECIBIR rhAPC

PROTEINA C HUMANA RECOMBINANTE

OTRAS TERAPIAS DE SOPORTE PARA SEPSIS SEVERA

• MANTENGA HEMOGLOBINA ENTRE 7 Y 9 G/dL.(1B) NIVELES MAYORES PUEDEN SER REQUERIDOS EN SITUACIONES ESPECIALES.

• NO USE ERITROPYETINA PARA TRATAR ANEMIA ASOCIADA A SEPSIS. (1B)

• NO USE PLASMA FRESCO CONGELADO PARA TRATAR ANORMALIDADES DE PRUEBAS COAGULACION A MENOS QUE EXISTA SANGRADO O SE PLANEEN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.(2D)

• NO USE TERAPIA ANTITROMBINA. (1B)

• ADMINISTRE PLAQUETAS SI:

• CONTEO MENOR DE 5000/mm3 EXISTA O NO SANGRADO.

• 5000 A 30000 Y RIESGO SIGNIFICATIVO DE SANGRADO.

• CONTEO < 50000 Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS O CIRUGIA.

MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• ESTABLESCA VOLUMEN TIDAL A 6 ML/ K EN PACIENTES CON ALI / SDRA (1B)

• ESTABLESCA LIMITE DE PRESION PLATEAU < 30 CMS H2O (1C)

• PERMITA LIGERA ELEVACION DE CO2 POR ENCIMA DEL NORMAL SI ES NECESARIO PARA MENTENER BAJA PLATEAU Y VT. (1C)

• COLOQUE PEEP PARA EVITAR EXCESIVO COLAPSO ALVEOLAR (1C)

• CONSIDERE VENTILACION PRONA EN PACIENTE QUE REQUIEREN NIVELES DE FIO2 PELIGROSOS O DE PRESION PLATEAU Y NO ESTAN EN RIESGO POR LOS CAMBIOS POSICIONALES (2C)

MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• MANTENGA LOS PACIENTE EN POSICION SEMISENTADA (CABECERA 30-45 ° A

MENOS QUE EXISTA CONTRAINDICACION.

• VENTILACION NO INVASIVA PUEDE SER CONSIDERADA EN UNA MINORIA DE PACIENTES CON LEVE A MODERADA FALLA HIPOXEMICA SIEMPRE QUE ESTEN HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, COMODOS, FACILMENTE DESPERTABLES, EN CAPACIDAD DE PROTEGER Y DESPEJAR VIA AEREA Y SE ESPERA QUE SE RECUPEREN PRONTAMENTE.

• NO USE DE RUTINA CATETER DE ARTERIA PULMONAR EN PACIENTE CON ALI / SDRA.

• USE TERAPIA DE FLUIDOS CONSERVADORA EN PACIENTES CON ALI Y SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION.

MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• USE UN PROTOCOLO DE DESTETE VENTILATORIO Y PONGA EN RESPIRACION

ESPONTANEA REGULARMENTE PARA EVALUAR, WEANING VENTILATOTIO.(1ª)

• ENSAYOS DE RESPIRACION ESPONTANEA INCLUYEN NIVELES BAJOS DE PRESION DE SOPORTE CON PEEP DE 5 O UNA PIEZA EN T.

• ANTES DE ENSAYAR VENTILACION ESPONTANEA EL PACIENTE DEBE ESTAR:

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

• FACILMENTE DESPERTABLE

• SIN VASOPRESORES.

• NO TENER NUEVAS CONDICIONES POTENCIALMENTE SERIAS.

• TENER BAJOS REQUERIMIENTOS DE PEEP Y DE PS.

• REQUERIR FIO2 QUE PUEDA SER ADMINISTRADO CON MASCARA SIMPLE O CANULA NASAL.

• USE PROTOCOLOS DE SEDACION PARA PACIENTE CRITICOS EN VM (1B)

• USE INTERRUPCION DIARIA DE SEDACION PARA PRODUCIR DESPERTAR

• ESTABLESCA METAS DE SEDACION .

• EVITE RELAJACION NEUROMUSCULAR EN UCI SIEPRE QUE SEA POSIBLE, UTILIZE MONITORIA DE RELAJACION.

SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION NEURO MUSCULAR

• USE INSULINA INTRAVENOSA PARA CONTROL GLUCEMICO UNA VEZ EL PACIENTE ESTE REANIMADO..(1B)

• MANTENGA GLUCEMIA POR DEBAJODE 150 mg/Dl, USANDO PROTOCOLOS VALIDADOS. (2C)

• PROVEA UNA FUENTE CALORICA GLUCOSADA Y MONITORE GLUCOSA CADA 1 A 2 HORAS EN PACIENTES RECIBIENDO INSULINA ENDOVENOSA (1C)

• INTERPRETE CON CUIDADO RESULTADOS DE GLUCOMETRIA YA QUE ESTAN PUEDEN SOBRE ESTIMAR VALORES.

• HEMODIALISIS INTERMITENTE Y HEMOFILTRACION CONTINUA VENO-VENOSA (CVVH) SE CONSIDERAN EQUIVALENTES.

• CVVH OFRECE MENOS COMPLICACION DE MANEJO EN PACIENTES INESTABLES..

• NO USE BICARBONATO PARA MEJORAR HEMODINAMIA O REDUCIR VASOPRESORES CUANDO TRATA ACIDOSIS LACTICA INDUCIDA POR HIPOPERFUSION SI Ph> 7,15 (1b)

• ADMINISTRE PROFLILAXIS DE ULCERA DE STRRESS YA SEA CON ANTI H2 O INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

• SOPESE RIESGO DE SANGRADO GASTRO INTESTINAL VS NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.

TROMBO PROFILAXIS

• USE HEPARINA NO FRACCIONADA O HBPM A MENOS QUE EXISTA CONTRAINDICACION (1ª)

• USE APARTOS DE MECANICOS DE TROMBOPROFILAXIS, CUANDO LA TERAPIA FARMACOLOGICA ESTE CONTRAINDICADA (1ª)

• COMBINE DISPOSITIVOS MECANICOS Y TERAPIA FARMACOLOGICA EN PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO.(2C)

• ENPACIENTES DE MUY ALTO RIESGO PREFIERA HBPM SOBRE HNF.

EVALUACION PREOPERATORIA

• EVALAUE SIGNOS DE SIRS

• ESTADO DE HIDRATACION

• PRESENCIA O AUSENCIA DE SHOCK

• PRESENCIA DE DISFUNCION DE ORGANOS

• VERIFIQUE Y ASEGURE CORRECTA REANIMACION ANTES DE PERMITIR PROCEDIMIENTO.

• 6 PRIMERAS HORAS “HORAS DE ORO”.

• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO (CIRUJANO ,RADIOLOGO, ANESTESIOLOGO, INFECTOLOGO INTENSIVISTA)

MANEJO INTRAOPERATORIO.• DESNITROGENE JUICIOSAMENTE (MASCARA FACIAL CON O2 A 100% POR 3 MINS)

• URGENCIA SECUENCIA RAPIDA CON ROCURONIO VS SUCCINILCOLINA

• ETOMIDATO, KETAMINA VS PROPOFOL TITULADO

• OPIODE TITULADO. REMIFENTANILO RECOMENDADO

• HALOGENADOS VASODILATACION Y DEPRESION MIOCARDICA.

• INCREMENTE LEV Y CONSIDERE AUMENTAR VASOPRESORES SI NECESARIO.

• ADMISNTRE FIO2 MINIMA PARA ASEGURAR CORRECTA OXIGENACION.

• REALICE VENTILACION PROTECTORA

• HIPERCAPNIA PERMISIVA?

MANTENIMIENTO

• NO EVIDENCIA FUERTE DE TIVA SOBRE MANTENIMIENTO BALANCEADO

• SEPSIS REDUCE MAC DE HALOGENADOS.

• CONSIDERE TIVA EN PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR.

• TRANSFUNDA TEMPRANAMENTE ANTE PERDIDAS SANGUINEAS INTRAOPERATORIAS MAYORES.

• UTILIZE VARIABILIDAD DE PULSO PARA GUIAR REANIMACION INTRAOPERATORIA.

• ES DESEABLE EL USO DE ECO TRANSESOFAGICO

• MONITORIZE GASES ARTERIALES Y VENOSOS A INTERVALOS REGULARES.

• PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR INCREMENTE FIO2 Y/O PEEP.

• EVITE HIPERCARBIA EN PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA, AUMENTO DE PIC O ETAPAS FINALES DE EMBARAZO.

• EVITE TRENDELEMBURG Y LA INSUFLACION DE CO2 EN PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR.

• RECLUTE MANUALMENTE CON PRESIONES DE 30 A 40 mm Hg DURANTE CORTOS PERIODOS EN PACIENTES HIPOXEMICOS. (EVITE SI BULLAS O EPOC SEVERO)

• SE RECOMIENDA EVALUACION INTRAOPERATORIA DE HEMOGRAMA COMPLETO, GASOMETRIA, TEST DE COAGULAION, ELECTROLITOS, GLUCOSA Y LACTATO SERICO.

• COMBATA HIPOTERMIA

• EVALUE PROS Y CONTRAS EN PACIENTE CON INFECCION SISTEMICA

• TECNICAS NEUROAXIALES PUEDEN DETERIORAR AUN MAS ESTADO HEMODINAMICO Y SER DIFICILES DE CONTRARESTAR.

• EVALUE RIESGO DE COAGULOPATIA.

ANESTHESIA REGIONAL EN PACIENTE SEPTICO.

FIN DE PROCEDIMIENTO.• EVALUE REFUERZO ANTIBIOTICO..

• EVALUE ADMINISTRACION DE RELAJENTE SI NECESARIO PARA CIERRE..

• ADMINISTRE ADECUADA SEDONALAGESIA

• TRASLADOS SEGURO A UCI.

• REPORTE COMPLETO DE TRANSOPERTORIO PREFERIBLEMENTE ESCRITO..

• ASEGURE APORTE CALORICO CONTROLE GLUCEMIA.

• INFORME CAULQUIER PROBLEMA INTRAOPERATORIO O COMPLICACION PREVISTA.

• LA MORTALIDAD DEL PACIENTE SEPTICO CONTINUA SIENDO ALARMANTEMENTE ELEVADA A PESAR DE LOS ESFUERZOS EN DISMINUIRLA, EL AVANCE EN EL CONOCIMINETO DE SU FISIOPATOLOGIA Y LAS MEJORAS TEGNOLOGICAS. LO QUE OBLIGA A UN MANEJO JUICIOSO, MULTIDISCIPLINARIO GUIADO POR METAS PARA REDUCIR SU IMPACTO, ESTO ES ESPECIALMENTE CIERTO EN EL PACIENTE QUIRUGICO DONDE SE LE SUMA EL STRESS QUIRUGICO Y EL EFECTO DE LAS DROGAS ANESTESICAS.

GRACIAS