C. I. PACIENTES ESPECIALES PATOLOGA PULMONAR

MANEJO DONTOLGICO DEL PACIENTE CON PATOLOGA PULMONAR(J. A. Gil Montoya)ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (E.P.O.C.)

CONCEPTO

Se caracteriza por la limitacin permanente al flujo areo causada por anormalidades de las vas areas o de parnquima pulmonar.

Engloba 2 enfermedades:

1. La bronquitis crnica, que se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos consecutivos.2. El enfisema pulmonar, que se define como el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquios terminales, que se acompaa por destruccin de la pared alveolar sin fibrosis manifiesta.ETIOLOGA-CLNICA

Pacientes fumadores: > 90 % de los casos. Tos productiva, con frecuentes infecciones bronquiales. Disnea y sibilancias. Desencadenan episodios de exacerbacin: infecciones respiratorias (bronquitis agudas o neumonas), depresin del centro respiratorio (ansiolticos y psicofrmacos), enfermedades respiratorias sobreaadidas, alteraciones CV (insuficiencia cardiaca congestiva), enfermedades abdominales (ascitis, ciruga), alteraciones sistmicas (desnutricin, sepsis, alcalosis)TRATAMIENTO

Abandonar el tabaco. Oxigenoterapia. Farmacolgico:1. Broncodilatadores:

Simpaticomimticos o agonistas 2 inhalados (salbutamol) Anticolinrgicos inhalados. Teofilinas orales.2. Glucocorticoides (inhalados).3. Fisioterapia y rehabilitacin.4. Vacuna anual antiinfluenza.EXPLORACIN ORAL

Aspecto ciantico de mucosas de labios y lengua. Posibilidad de candidiasis en casos de de consumo de corticoides inhalados.

Boca seca, alteracin en el sabor y cambios de color en los dientes a causa del salbutamol o terbutalina.

CUIDADOS GENERALES No examinarlo en periodos de exacerbacin. Preferible bajo anestesia local, sin dique de goma e incorporado. Cuidado con la patologa CV concomitante. Se recomienda suplemento de O2 (2-3 l/min) si saturacin < 95 %. Urgencias: administrar O2 si saturacin es < y posponer la cita.MANEJO ODONTOLGICO En casos graves evitar ambas anestesias tronculares al mismo tiempo. No usar el N2O en casos graves. Si se usan benzodiacepinas, hacerlo en dosis pequeas. No usar narcticos y barbitricos. Pueden necesitar suplementos de corticoides. Cuidado con la interaccin de la Teofilina con los macrlidos y ciprofloxacino con los corticoides.ASMA

CONCEPTO

Enfermedad respiratoria inflamatoria crnica, que consiste en episodios recurrentes de disnea, tos y sibilancias, resultante de la hiperactividad bronquial a diferentes estmulos.

CLASIFICACIN

Asma alrgico o extrnseco:1. Afecta a nios y jvenes con: rinitis, moco, alergia, angioedema y ezcema. 2. Pruebas cutneas positiva tras inyeccin subcutnea de extractos antignicos.

3. Niveles sricos de IgE elevados.

4. Test de provocacin positivo a la inhalacin de antgeno especfico. Asma idiosincrsico o intrnseco:1. Historia de sntomas recurrentes. Obstruccin reversible al flujo areo.2. Exclusin de otros posibles diagnsticos. Afecta a mayores de 45 aos.3. No se encuentra ningn alrgeno culpable.4. Niveles de IgE normales y pruebas cutneas negativas.TRIADA ASA

1. Asma, poliposis nasal e intolerancia a AAS y otros AINEs (IECA)2. Se acompaa de sntomas de obstruccin nasal y disnea aguda desencadenados por la toma de estos frmacos.3. Afecta a sujetos mayores de 40 aos.FACTORES PRECIPITANTES DE ASMA EXTRNSECO1. Plenes: gramneas, olivo.2. Epitelio de animales: gato, perro, aves.3. caros del polvo.4. Alimentos, aditivos.5. Medicamentos: AINEs, IECA, -bloqueamtes.6. Supresin de corticoides.7. Tabaco, etc.PATOGENIA1. Disrregulacin de S.I.

2. Tendencia gentica.

3. Factores neuro-humorales.

4. Factores infecciosos y medioambientales.

MEDIADORES

1. Histamina (broncoconstrictor y aumento la permeabilidad vascular)

2. Tromboxano A2

3. PAF (factor antiagregante plaquetario)CLASIFICACIN CLNICO-FUNCIONAL DEL ASMACLASIFICACIN CLNICA GRAVEDADFRECUENCIA E INTENSIDAD SNTOMASGRADO DE OBSTRUCCIN FEV y/o pico flujo

ASMA INTERMITENTEPoco intensos: menos de 1-2 veces/sem.

Sntomas nocturnos: menos de 2 veces/mes

Asintomtico en intercrisis.FEV-1 > 80 % Variabilidad PF < 20 %

ASMA PERSISTENTE LEVEPoco intensos:+ de 2 veces/sem.

Sntomas nocturnos: + de 2 veces/mesLas crisis pueden alterar el ejercicio y el sueoFEV-1 > 80 %Variabilidad PF 20-30 %

ASMA PERSISTENTE MODERADOSntomas diariosSntomas nocturnos + de 1 vez/sem.

Las crisis alteran el ejercicio y el sueoFEV-1 60 80 %Variabilidad PF > 30 %

ASMA PERSISTENTE GRAVESntomas continuadosSntomas nocturnos diarios

Crisis alt importantemente ejercicio y sueoFEV-1 < 60 %Variabilidad PF > 30 %

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ESCALONADO

1. 2-agonista (Salbutamol): frmaco broncodilatador.2. Cromonas: sustancias que evitan la degranulacin.3. Teofilinas: broncodilatador de los mastocitos.4. Corticoides: inhibidor de la R.I.TRATAMIENTO ASMA LEVE PERSISTENTE

1. Corticoides inhalados.2. Cromoglicatos.

3. Teofilinas de liberacin lenta.

4. Pauta de rescate:

Broncodilatadores de accin corta: 2-agonista inhalados a demanda de los sntomas (no + de 3 - 4 veces/da)

2-agonistas o cromoglicatos antes de ejercicio o exposicin a alrgenos.

TRATAMIENTO ASMA MODERADO PERSISTENTE

1. Corticoides inhalados.

2. Broncodilatador de larga accin: 2-agonista inhalados u orales y teofilinas de accin sostenida.

3. En pacientes sensibles a AAS y para prevenir broncoespasmo inducido por el ejercicio aadir antileucotrienos.

4. Pauta de rescate: broncodilatador de accin corta a demanda de los sntomas (no + de 3 - 4 veces/da)

ASMA GRAVE PERSISTENTE pauta preventiva a largo plazo1. Corticoides orales a largo plazo:

Comenzar con dosis ms altas, para disminuirlos progresivamente.

Utilizar los agonistas 2 de vida media corta para superar crisis. Los pacientes que usen corticoides inhalados debern enjuagarse para evitar candidiasis.

INMUNOTERAPIA: para pacientes con asma leve o moderado con sensibilizacin a un solo alrgeno.

MANEJO ODONTOLGICO

Revisar cuidadosamente la historia: Identificar el tipo de asma y los factores precipitantes.

Frecuencia de los ataques.

Como los resuelve habitualmente.

Traer la medicacin el da de la cita. Evitar la precipitacin del cuadro: Evitar estrs innecesario.

Olores fuertes como resina auto.

Frmacos desencadenantes:

1. AAS (usar paracetamol) y AINEs si son alrgicos !!2. Narcticos y barbitricos. Liberan histamina.

3. Si toman teofilinas: evitar los macrlidos, ciprofloxacina y los corticoides.

Ventolin (salbutamol): darle a mitad de la 2 inspirtacin.

Evaluar el uso del antiasmtico como profilctico antes de la intervencin.

Usar el pulsioximetro en casos graves (intervenir con saturaciones < 90 %)

Sedacin:

En caso necesario, premedicacin oral con benzodicepinas de accin corta.

U oxido-nitroso (no es depresor del sistema respiratorio ni irritante)

Anestesia local: Si est indicada. Se ha descrito un caso de alergia a los bisulfitos de la anestesia local con Vc (se usan como antioxidantes) En casos graves, usar anestsicos locales sin Vc. Complicaciones orales: Tpica fascie respirador oral. Inhaladores -2 agonistas:1. Disminuye el flujo salival (20 35 %)

2. Disminuye el pH de la placa.

3. Se asocia a una alta incidencia de gingivitis y caries: instaurar programa de prevencin. Corticoides inhalados pueden producir candidiasis. Valorar suplementos. Antimuscarnicos broncodilatadores. Ipratropio:1. Boca seca, alteracin en el sabor y estomatitis.2. Interacciona con el ketoconazol (disminuye la absorcin del antifngico) Antimuscarnicos broncodilatadores. Teofilina:1. Interacciona con el halotano: produce arritmias.2. Reduce el efecto de algunos sedantes (diacepam)3. Interacciona con la eritomicina: aumenta sus niveles en plasma y se hace txica.4. Interacciona con corticoides: aumentando o disminuyendo los niveles de teofilina. Cromoglicato: boca seca, alteracin del sabor. Antihistamnicos:

1. Leves efectos de boca seca, potenciados si toman IMAO o ADT.2. Terfenadina: si toman eritromicina provocan arritmias importantes. Tambin con algunos antifngicos o antivirales.

3. Cuidado con ansiolticos o hipnticos, ya que pueden verse potenciado su efecto en estos pacientes.

Crisis asmtica: Reconocer los sntomas:1. Disnea.2. Taquicardia.3. Uso de musculatura accesoria Utilizar su broncodilatador habitual y repetir si es preciso.

Si no responde (saturacin < 92 %):

1. Oxigenoterapia.

2. Epinefrina subcutnea ( 03 05 ml. 1:1000.

3. Hidrocortisona iv ( 200 500 mg.TUBERCULOSISCONCEPTO

Enfermedad infecciosa crnica y recurrente, producida por al mycobacterium tuberculosis. Se contagia generalmente por inhalacin por lo que afecta inicialmente al pulmn, desde donde se extiende por va directa o broncgena o por va linfo-hematogena al resto del organismo.

EPIDEMIOLOGA

Cada ao se producen 10 millones de casos nuevos en el mundo.

Existen ms de 30 millones de enfermos de tuberculosis.

Cada ao causa 3 millones de muertes.

Es una de las enfermedades asociadas con el SIDA, y la inmunodepresin dependiente de ste, ha hecho que aumente la incidencia y virulencia de la tuberculosis.

En Espaa tiene una incidencia anual de 60 casos por 100.000 hab.

El principal reservorio es el hombre enfermo, por lo que es imprescindible la deteccin temprana de los sujetos contagiosos.DIAGNSTICO Pacientes sintomticos:

1. Datos clnicos.2. Radiologa: lesiones calcificadas, infiltrados parenquimatosos con o sin cavitacin, linfoadenopatia hiliar, derrame pleural.

3. Confirmacin presencia de bacilo: anlisis del esputo.

Pacientes asintomticos: prueba de la tuberculina, si es positiva ( hay riesgo de desarrollar la enfermedad. Tratamiento profilctico.TRATAMIENTO Profilctico: Isoniacida 5 mg/Kg ( 300 mg/da en adultos y 10 mg/Kg en nios, hasta 3 meses despus del ltimo contacto (si la prueba de la tuberculina sigue siendo positiva ( continuar hasta el ao) Curativo: Fase inicial: 2 meses1. Isoniacida 300 mg/d.2. Rifampicina 600 mg/d.

3. Etambutol 1g/d o estreptomicina. Fase de continuacin: 7 meses1. Isoniacida.

2. Rifampicina. Paliativo: si no se puede posponer el tratamiento. Lo ms urgente posible:

Ventilacin especial tipo quirfano.

Proteccin mxima = gafas, mascarillaMANEJO ODONTOLGICO Ante una tuberculosis activa:1. Intentar posponer el tratamiento.2. Si no se puede: paliativo, no usar aerosoles, y si hay q usar el rotatorio slo en centros aislados con ventilacin especial.

3. Utilizar proteccin personal mxima y el dique de goma para el paciente.

4. Los nios menores de 6 aos se consideran normalmente no infectocontagiosos, por lo que el tratamiento odontolgico se har de manera habitual.

Ante una historia de tuberculosis:1. Si se tom la medicacin correctamente, rara vez recidiva.

2. Sin embargo, cuidado con los que no lo hicieron o con los inmunodeprimidos.

3. Solicitar informacin sobre estado actual : test de mantoux y rx de torax. Paciente con prueba de tuberculina + :1. Revisar su estado actual: puede haber tenido contacto sin desarrollar la enfermedad.

2. Si no hay signo de actividad de la enfermedad: tratar normalmente.

Qu hacer ante una exposicin?1. Profilaxis de exposicin: Aislamiento.

Buena ventilacin.2. Control de los contactos: Tuberculina.

Rx de torax.

Quimioprofilaxis.3. Vacuna antituberculosa desaconsejada en los pases de baja endemidad.

4. Qimioprofilaxis: Primaria: a sujetos no infectados pero expuestos a contagio (categora 1) ( Isoniacida 5 mg/Kg (300 mg/da) en adultos, hasta 3 meses despus del ltimo contacto. Si la tuberculina es + ( se continuar 1 ao ms.

Secundaria: destinada a los infectados no enfermos (categora 2). Evita el paso de la infeccin a enfermedad. Lesiones orales:1. Lesin ulcerada, dolorosa, profunda, en la lengua. A veces tambin se afecta el paladar, labios, vestbulo y encas.2. Adenopatas generales: ganglios linfticos cervicales o submaxilares tambin pueden afectarse.

SARCOIDOSISCONCEPTO Y CLNICA Enfermedad granulomatosa sistmica, cuyos rganos ms afectados son pulmonares, bazo, ojos, piel, ndulos linfticos y otros tejidos glandulares.

En los pulmones: adenopatas pulmonares asociadas a disnea, fiebre, fatiga, expectoracin y sudoracin nocturna.

CONCEPTO Y CLNICA En la piel: lesiones granulomatosas en forma de ndulos subcutneos o placas cutneas o vasculares como el eritema nudoso en cara y brazos.MANEJO ODONTOLGICO

Pueden aparecer: alteracin glndulas salivares (baja el flujo), mucositis (por tt con citotxicos), gingivitis, etc.

Pueden estar en tratamiento con corticoides.

Enjuagarse bien despus de inhalar corticoides.

Potencial de infeccin muy alto.

Ms frecuente.

Volumen espirado forzado en el primer segundo.

FEV-1 anormal tras brocodilatadores.

Es raro que se produzcan estas lesiones.

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