Caso clínicoManejo infección urinaria por Bacterias

productoras de BLEE

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGíA

CLíNICA

SERGIO AMAYA MÉNDEZ

Residente Farmacología clínica

Fecha ingreso: 28/08/18

• EDAD: 71 AÑOS

• CALIDAD DE LA INFORMACION ADECUADA

• DATOS TOMADOS DE HISTORIA CLÍNICA

• MC:"PROBLEMAS PARA ORINAR”

ANAMNESIS

• PACIENTE EN 8A DÉCADA DE LA VIDA

• ANTECEDENTE DE PROSTATECTOMÍA TRASNVESICAL POR HPB HACE 2 AÑOS(INTRAINSTITUCIONAL)

• CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DISURIA, POLAQUIRURIA, PUJO Y TENESMO VESICAL. NIEGA PICOS FEBRILES. TRAE UROCULTIVO 28/08/18 QUE REPORTA E. COLI BLEE POSITIVO.

Antecedentes

• Patológicos: ataxia cerebelosa, HPB, estrechez pre-esfinteriana, con aumento significativo del residuo postmiccional (31% por eco de 25/06/2018)

• Quirúrgicos: prostatectomía (2016)

• Farmacológicos: amantadina, doxazocina, CIPROFLOXACINA 6 DOSIS PREVIO A INGRESO

• Tóxicos: no

• Alérgicos: no

• Niega hospitalizaciones recientes.

ESTUDIOS AMBULATORIOS

-25/06/2018: eco vías urinarias: "remanente prostático, residuo postmiccional significativo Vol pre 512cc, post 160cc (31%)

-08/08/2018: uroflujometría: QMax: 10.4, promedio 6.3, Vol Tol: 366, residuo postmiccional 35cc

-24/08/2018: Urocultivo: E. coli patrón de resistencia BLEE

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

• TA 110/70 MMHG

• FC 74 LPM

• FR 18 RPM

• SAT 92% (0.21)

• T 36.5°C

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

• Mucosas húmedas, conjuntivas normocrómicas, cuello sin tirajes

• Auscultación cardiopulmonar normal

• Abdomen con dolor a la palpación de hipogastrio, sin irritación peritoneal, puño percusión negativa

• Extremidades simétricas, sin dolor, sin edema

• Neuro: alerta, orientado en las 3 esferas, marcha atáxica, no déficit focal evidente

ABORDAJE • PACIENTE CON ANTECEDENTE DE

PROSTATECTOMÍA TRASNVESICAL POR HPB HACE 2 AÑOS (INTRAINSTITUCIONAL)

• 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN SINTOMAS IRRITATIVOS BAJOS CON REPORTE UROCULTIVO E. COLI BLEE POSITIVO

• SE CONSIDERA IVU COMPLICADA POR MICROORGANISMO PRODUCTOR DE BLEE

DIAGNOSTICOS

1. IVU COMPLICADA POR E. COLI BLEE +

2. CERVICALGIA MECÁNICA

3. ATAXIA CEREBELOSA

• PLAN: HEMOGRAMA, AZOADOS, UROANÁLISIS, ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS, IC POR MEDICINA INTERNA

• PARACLÍNICOS:

• 28/08/2018:

• -LEU 6980, NEU 77%, HB 14.5, PLAQ 246.000

• -BUN 17.1, CREAT 0.80

• -AMARILLO, TURBIO, DENSIDAD 1015, PH 6.5, ESTERASA 500, NITRITOS POSITIVO, PROT 25, BACT ++, CEL EPITE 4, LEUCOS 720, HEMATÍES 130, MOCO +

• PSA: 3.7

• ECO RENAL 28/8/18

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

AUMENTO DEL VOLUMEN PROSTATICO ASOCIADO A VEJIGA DE ESFUERZO

Concepto medicina interna

• Masculino de 71 años, con antecedente de HPB intervenida quirúrgicamente, con estrechez uretral y residuo postmiccional alto

• No usuario de sonda uretral

• Síntomas urinarios irritativos

• Clínicamente estable

• Cultivo de orina reciente con crecimiento de E. coli BLEE

• Se inicia Ertapenem 1g IV QD

• solicita valoración por urología para: descartar prostatitis aguda, definir pertinencia de manejo con sonda uretral o cateterismos

• Paciente con Infección de vías urinaria por E coli 2bE en manejo antibiótico con ertapenem, sin embargo se decide ajustar manejo antibiótico teniendo en cuenta urocultivo y caracterización de germen E. coli 2be con Ampicilina Sulbactam 1,5 gr cada 6 h .

30/8/2018

• Comité de infecciones sugiere manejo con cefepime 1 gr cada 8 horas

Discusión

Infecciones del tracto urinario (ITU)

• Problema creciente

• Asociadas a gérmenes multirresistentes

• Prevalencia en nuestro país entre el 4 al 11%.

• Opciones terapéuticas limitadas

• Bacterias Gram-negativas, específicamente

Enterobacteriaceae causas comunes de IU en la comunidad y/o asociada a la salud

Infecciones del tracto urinario (ITU)

• Múltiples mecanismos de resistencia

ESBL AmpC carbapenemasas

Baja

No

complicad

a

AltaComplicad

a

Clasificación

Adquirida

en

comunida

d

Asociada

a la salud

B-lactamasas

• mecanismo mas común de resistencia en gram (- )

• Grupo heterogéneo de enzimas

• Los genes que codifican estas enzimas pueden encontrarse en el cromosoma bacteriano o en plásmidos

• Distintos grados de resistencia

Clasificación AMBLER

BETALACTAMASA

A

C

D

SERINA

CLASE B

(METALOENZIMAS

iones de

zinc

BUSH –JACOBY-MEDEIROS

• Clasificación en función de su capacidad

para hidrolizar b-lactamicos y

comportamiento frente a inhibidores de la

B-lactamasa (clavulánico ácido, sulbactam

y tazobactam)

• 4 grupos

Grupo I

• Casi siempre Cromosomal

• Cefalosporinasas pertenecientes a la clase

molecular C

• capaces de hidrolizar benzilpenicilina

• no inhibidas por ácido clavulánico

• Inhibidas por aztreonam

• Cuando se producen en grandes cantidades pueden

proporcionar resistencia a carbapenémicos,

especialmente ertapenem

Grupo II

• Es la categoría más grande.

• Incluye la clase molecular A y D

• Subgrupos

• inhibidas o no por ácido clavulánico

• BLEE

• Carbapenemasas

Grupo III

• Metaloenzimas no inhibidas por ácido clavulánico.

Grupo IV

• Son penicilinasas que no son inhibidas por ácido clavulánico. Son poco estudiadas por lo que no se ha determinado su clase molecular

• Problema de salud publica

• Causa frecuente de infecciones

• Aumento de MDR, XDR, PDR

• Pocos EEC que evalúen eficacia, mayoría de

los estudios clínicos disponibles son de

diseño observacional o series de casos

Tratamiento• Los carbapenémicos han sido los

medicamentos de elección frente a microorganismos BLEE

• Aumento resistencia a carbapenémicos

• Opciones: inhibidores de b-lactamasas, aminoglucósidos, tigeciclina, fosfomicina,

fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína

• Según el caso

Selección de antibiótico • Perfil de resistencia

• Espectro antimicrobiano

• Patrones de resistencia local

• Comorbilidades

• Antecedente de alergias

• Uso previo de antibióticos

• Perfil de seguridad y concentraciones urinarias de antibióticos

Inhibidores de B-lactamasas• Son activos contra los productores de ESBL en el

ausencia de otros mecanismos de resistencia

• El papel de los inhibidores en el tratamiento de

infecciones causadas por productores de ESBL es

controvertido

Inhibidores de B-lactamasas

• Dos metaanálisis publicados en 2015 no

encontraron superioridad de

carbapenémicos sobre los BLBLI

Inhibidores de B-lactamasas

• La hiperproduccion de B-lactamasas pueden

afectar actividad inhibidora

• Algunas regiones las tasas de resistencia son

altas

• algunos sistemas automatizados puede no

detectar resistencia a piperacilina-tazobactam,

como se describe para aislamientos de

coproducción de CTX-M-15 y OXA-1

Inhibidores de B-lactamasas

Cefalosporinas

• Cefepime relativamente estable a hidrolisis de AmpC

• 96.6% de E. coli productora de β-

lactamasa AmpC es susceptible a

cefepime

• Opción terapéutica para BLEE

• Alta concentración en orina

• Cefepime se hidroliza rápidamente

mediante CTX-M-10 y TEM-10

Aminoglucósidos

• Se excretan casi exclusivamente por vía renal

• alcanzan altos niveles urinarios

• El riesgo de nefrotoxicidad y toxicidad

vestibulococlear y aumento de la resistencia

limita su utilidad

• Amikacina opción en el tratamiento BLEES

• Éxito clínico 97.2 % cUTI por BLESS

Fosfomicina• Oral e IV

• Actividad contra la mayoría de aislamientos E. coli y K.

pneumoniae (y otros MDR Enterobacteriaceae)

productores de BLEE

• IVU no complicada

• Buena eficacia contra cistitis no complicada causada por

cepas productoras de BLEE

• Sensibilidad relativamente estable

Fosfomicina• Aproximadamente el 99.4% de 868 aislamientos urinarios de E. coli en Canadá

desde 2010 a 2013 fueron susceptibles a la fosfomicina

• Opción terapéutica para MDR adquiridas en la comunidad o asociadas al cuidado de la salud

• Fosfomicina trometamol es tan efectiva como los carbapenémicos para tto ivu complicada ESBL-Enterobacteriacea

• Menos costosa cbp

• CTX-M-15 se asocian con resistencia

Sensibilidad fosfomicina Canadá 2007 a 2013

95 % E. coli blee sensible

97 % E. coli AmpC sensible

Un estudio observacional comparó la fosfomicina trometamol (89 pacientes) administrada a 3 g cada 48 o 72 h con ertapenem (89 pacientes) como un régimen reductor en pacientes con infecciones invasivas debido a productores de BLEE .las tasas de readmisión fueron similares 14.6% y 13.5%, respectivamente

En un metanálisis reciente, la eficacia de la fosfomicina en ensayos aleatorizados (la mayoría de los cuales se realizaron hace más de 15 años) fue similar a la de los comparadores para el tratamiento de diversos síndromes infecciosos, y el fármaco fue bien tolerado

• La resistencia frecuente entre los productores de BLEE y va en aumento

• Alta tasa de resistencia en pacientes hospitalizados

• Mutaciones cromosómicas

• opciones de segunda línea para la cistitis

no complicada – cUTI y pielonefritis

cuando la tasa de resistencia global es

inferior al 10%

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Factores de riesgo para para resistencia a quinolonas

Infección con producción de ESBL.- CTX-M15

Cateterismo urinario

hospitalización reciente

infección adquirida en el hospital

pacientes de edad avanzada

Hombres

ITU previa

Uso previo TMP-SMX, metronidazol, cefalosporinas, quinolonas

Tumbarello et al. Encontró que 8 de 16 pacientes con BSI debido a ESBL-E que fueron tratados con ciprofloxacina murieron

Las CIM de ciprofloxacina para todos estos pacientes fue de 0.5 a 1 mg / litro

Endimiani et al describieron peores resultados con ciprofloxacina que con imipenem para una pequeña cohorte de pacientes con BSI debido a K. pneumoniae productor de TEM-52

CIM de la ciprofloxacina fuer con frecuencia superiores a 0,25 mg / litro

Palacios-Baena et al. examinó los resultados para pacientes con BSI debido a ESBL-E.tratados empíricamente con fármacos activos distintos de BLBLI o carbapenémicos

incluyó a 19 pacientes tratados con fluoroquinolona como el único fármaco activo según los puntos de corte del CLSI y la tasa de mortalidad fue 10.5%, similar a la de los pacientes tratados con carbapenémicos

EUCAST: punto de corte de susceptibilidad (0,25 mg /

l) parece ser más apropiado que el punto de corte de

1 mg / l recomendado por CLSI

TMP / SMX• Ya no se recomienda como primera línea

en terapia empírica para pacientes

ambulatorios por alta tasa de resistencia

No es una opción de tratamiento empírico

Tasa de resistencia < 20 % TMP-SMX

si hay previo uso de TMP-SMX o ciprofloxacina

con ITU previa con E. coli productora de ESBL

viaje reciente a un área con altas tasas de resistencia TMP-SMX

TMP / SMX

• No se encontraron estudios clínicos que investiguen específicamente la eficacia de este fármaco

• Evaluar sensibilidad

Nitrofurantoína

• Agente de 1ª línea tratamiento empírico de la cistitis

aguda no complicada

• Aumento de la resistencia de los organismos productores de BLEE contra la nitrofurantoína en infecciones intrahospitalarias

• Factores de riesgo para resistencia a nitrofurantoína

sexo masculino infección adquirida en el hospital

Resistencia a ciprofloxacina productores de ESBL

Ceftolozano-Tazobactam y Ceftazidime-Avibactam

• los datos disponibles respaldan la eficacia contra productores susceptibles de ESBL

• Actividad frente a XDR ( P. aeruginosa--- Ceftolozano-Tazobactam)

• KPC (ceftazidima-avibactam)

• Se recomienda reservar para estos casos

Gracias