Módulo de Nefrología – Medicina B (2014). Tratamiento de la infección urinaria (IU).

• Infecciones urinarias bajas.

• Infección urinaria alta (pielonefritis aguda).

• Situaciones especiales.

Infecciones urinarias bajas (IUB).

• Cistitis aguda en la mujer.

• Cistitis aguda recurrente en la mujer.

• Cistitis aguda en el varón.

• IUB no complicadas / IUB complicadas.

IU complicada.

Cualquier IU asociada a las siguientes condiciones:

• Diabetes.• Embarazo.• Inmunosupresión. • Antecedentes de pielonefritis en el último año. • Duración de los síntomas mayor a 7 días.• Insuficiencia renal.• Obstrucción urinaria.• Anormalidades anatómicas o funcionales del árbol urinario. • Sonda urinaria, stent, nefrostomía, instrumentalización urológica

reciente.• Infección adquirida en el hospital. • Germen resistente.• Antecedente de infección urinaria en la infancia.

Patógenos de la cistitis aguda.Patógenos de la cistitis aguda.

El 95% de las infecciones son monomicrobianas.

• E. coli 60-80 % • Klebsiella spp. 5-10% • Proteus spp. 5%• S. saprophyticus 5- 10 %• Enterococcus spp. 5 %

• Otros 5 %

Uso racional de ATB.

Factores a tener en cuenta: • Antecedentes y circunstancias del paciente. • Eficacia terapéutica.• Riesgo de efectos adversos.• Prevalencia de la resistencia microbiana.• Impacto ecológico (flora / inducción de resistencia).• Costo.• Disponibilidad.

Tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer (I)

Nitrofurantoína VO: 100g cada 12 horas durante 5 días.

• Buena eficacia clínica.• Escasa resistencia.• Mínimos efectos adversos.• Económica.• Contraindicada si el clearence renal es inferior a 60 ml /minuto.• No usarla ante la sospecha de pielonefritis.

Tratamiento de la cistitis aguda no

complicada (II).

Trimetoprima / sulfametoxazol (TMP-SMX) VO: 160 / 800 mg cada 12 horas durante 3 días.

No usar: en pacientes alérgicos a las sulfas, si la tasa de resistencia local supera el 20 % o si fue empleada para tratar otra cistitis en los 3 meses

previos.

Uso de otros medicamentos en la cistitis no complicada.

• Fosfomicina: dosis única de 3 g. por VO. Excelente perfil terapéutico, pero en nuestro país no hay preparados disponibles para su uso en adultos.

• Quinolonas: constituyen una buena opción de tratamiento pero su empleo debería reservarse a cuadros infecciosos más importantes.

• Betalactámicos: amoxicilina + clavulánico o cefaclor (7 días de tratamiento). La cefalexina y el cefadroxilo también son alternativas útiles en algunos casos (7 días de tratamiento).

• No usar la ampicilina ni la amoxicilina de forma empírica por la elevada resistencia microbiana a esos antibióticos.

Tratamiento de la cistitis aguda complicada.

• Quinolonas VO: norfloxacina 400 mg cada 12 hs. o ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. o levofloxacina 750 mg cada 24 hs. durante 5-14 días.

• Tratamiento parenteral (intolerancia oral / gérmenes multiresistentes): ciprofloxacina, ceftriaxona, amoxicilina/ sulbactam, carbapenem.

Consideraciones especiales sobre las fluoroquinolonas.

• Prolongación del intervalo QTc. No deben ser administradas en pacientes que reciben antiarritmicos Clase I y III, con trastornos de conducción o que reciben otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc o que inducen bradicardia (precaución en pacientes añosos). .

• Riesgo de artropatía en niños y adolescentes. No deben ser suministradas de manera rutinaria en personas menores de 18 años o en embarazadas o en mujeres en lactancia.

• Tendinitis /ruptura tendinosa sobre todo en personas mayores.

Cistitis aguda en el varón.

• TMP-SMX 160/ 800 cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas (o 1000 mg una vez al día).

• Diagnósticos diferenciales antes de iniciar el tratamiento: a) prostatitis aguda (fiebre-escalofríos- dolor pelviano o perineal- signos de retención urinaria baja), b) uretritis aguda (descarga uretral – lesiones ulceradas en el pene). Ambas condiciones requieren tratamientos específicos.

• En las cistitis agudas del varón conviene no usar betalactámicos o nitrofurantoína porque tienen poca efectividad en caso de prostatitis oculta.

Tratamiento de la pielonefritis aguda: puntos básicos.

• En todos los pacientes con sospecha de pielonefritis aguda se debe realizar de inmediato un urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

• El tratamiento inicial depende de la severidad del cuadro, de la prevalencia de gérmenes resistentes en la comunidad y de los antecedentes del paciente.

• El manejo ambulatorio es aceptable siempre y cuando el enfermo presente un cuadro leve a moderado y que puede ser vigilado de cerca.

Tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda.

• Las quinolonas por vía oral constituyen el tratamiento más recomendable para el manejo ambulatorio de los pacientes con pielonefritis: ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas o levofloxacina 750 mg cada 24 hs. por 7-14 días.

• El empleo de la asociación trimetropina + sulfametoxazol (TMS) 160 / 800 mg es discutible.

• La falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento obliga a la reevaluación clínica del paciente y a realizar un estudio por imágenes (eco o TAC).

Tratamiento de la pielonefritis internada.

• Quinolonas por via IV: ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs. o levofloxacina 750 mg cada 24 hs.

• Ceftriaxona 1 g. IV cada 24 hs.

• Aztreonam 1 g IV cada 8-12 hs. (opción en caso de alergia a betalactámicos).

• Duración total del tratamiento: 14 días.

Tratamiento de la pielonefritis (inmunosuprimidos / drenaje

urinario incompleto).

• Ampicilina – sulbactam: 1.5 g IV cada 6 horas.• Ticarcilina – clavulánico: 3.1 g IV cada 6 horas.• Piperacilina – tazobactam 3.375 g. IV cada 6 horas.• Meropenem: 500 mg IV cada 8 horas. • Imipenem: 500 mg IV cada 8 horas.• Doripenem 500 mg IV cada 8 horas.

Duración total del tratamiento: 14 días.

Situaciones especiales.

• Infecciones recurrentes en la mujer

• Embarazo.

• Sondas / catéteres urinarios.

Infecciones urinarias recurrentes en la mujer joven.

• Definición: 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año.

• Manejo: - Medidas no farmacológicas. - Auto-tratamiento.

- Profilaxis continua.

IU durante el embarazo.

• Bacteriuria asintomática: tratamiento de 3-5 días con nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 hs. o fosfomicina 3 g VO única dosis

• Cistitis aguda: tratamiento de 7 días con amoxicilina - clavulánico 500 mg VO cada 8 hs. o cefalexina 500 mg VO cada 6 hs o nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 hs. o fosfomicina 3 g VO dosis única.

• Pielonefritis: tratamiento de 10-14 días con ceftriaxona 1 g IV cada 24 hs. o ampicilina - sulbactam 3 g IV cada 8 hs. Rotar a VO al cabo de 48 - 72 hs. si la evolución clínica fuere buena.

• Recordar: el TMP-SMX está contraindicado durante el embarazo y las fluroquinolonas debe evitarse.

IU en pacientes con sonda urinaria.

• La IU es la causa más frecuente de infección nosocomial y se asocia generalmente al uso de sondas urinarias.

• La presencia de bacterias en el catéter urinario no indica necesariamente una IU.

• IU asociada a catéter: cuadro clínico compatible con ese diagnóstico (fiebre / dolor hipogástrico o lumbar / síntomas gastrointestinales / sepsis o bacteriemia sin otro foco) + el aislamiento de un patógeno predominante ≥ 102 UFC/ml (bacteriuria significativa).

Patógenos de IU en los pacientes sondados.

• Enterobacterias• Pseudomonas• S. epidermidis• Enterococcus spp.• Candida• Providencia*• Morganella*

* sondaje urinario mayor a 30 días.

IU en pacientes con sonda urinaria.

Condición Elección del antibiótico

Vía de administración

Duración del tratamiento

Sin sospecha de bacteriemia ni

empleo previo de antibióticos

Adecuada a la institución

Oral 7 a 10 días

Con sospecha de bacteriemia

Adecuada a la institución

IV inicial – pasar a vía oral según la

evolución clínica y el germen aislado.

7 a 14 días