Infección urinaria• Definiciones:

• A) Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina, no implica necesariamente infección.

 • B) Bacteriuria significativa: hallazgo de más de 100

(>102) UFC/ml. De bacterias en cultivo puro monomicrobiano,mas la presencia de más de 5 leucocitos por campo en el sedimento urinario. Observados a 400x.

 • C) Bacteriuria sintomática: bacteriuria significativa

más síntomas y signos de IU.

Definiciones:

• D) Bacteriuria asintomática: obtención de 2 muestras sucesivas de orina en las que se compruebe >=10 5 UFC/ml de una misma especie bacteriana en ausencia de síntomas y signos de IU. En el hombre y en la muestra obtenida por cateterismo 1 muestra sola con >=102UFC/ml.

• E) Cistitis aguda: (IU baja): proceso inflamatorio que compromete vejiga y/o uretra. Disuria, tenesmo, polaquiuria e incontinencia esfinteriana. Sin fiebre. El hemograma y ERS son normales, la densidad urinaria esta conservada (>1015). En mujeres con disuria y piuria confirmada el umbral para bacteriuruia significativa: 102UFC/ml o más de un patógeno único. En el hombre con disuria 103UFC/ml.

Definiciones

• F) Pielonefritis aguda o IU alta: Compromiso de parénquima y pelvis renal.Fiebre, dolor lumbar espontáneo, malestar general. La ERS suele estar elevada (>25 mn) igual que los leucocitos(>8000). La densidad urinaria <1015. Puede asociarse a bacteriemia. Urocultivo: 105UFC/ml.

• G) Infección urinaria recurrente, IUR: ocurrencia de más de 2 episodios de IU en el lapso de 6 meses o 4 episodios en 1 año . En 25-30% en mujeres con infección inicial. 

• H) Reinfección: nuevo episodio debido a una nueva cepa. Generalmente se asocia con la misma especie de E:Coli, pero perteneciente a un serogrupo diferente ( más de 160 serogrupos de E.Coli, diferenciados por su antígeno “O”).

• I)) I U persistente: recurrencia ocasionada por la misma cepa (igual especie, biotipo y serogrupo) que produjo la infección inicial. No fr en IU de la comunidad. Evaluar:1) causas obstructivas que impiden la erradicación de la bacteria 2) ttos ATB demasiado cortos 3) tto incompleto 4) elección inadecuada del ATB para el episodio inicial.

• J) IU complicada: causas anátomo-funcionales que determinan una obstrucción de la vía urinaria con rémora del flujo de orina: reflujo vésico urinario, doble sistema pielocalicial, litiasis, vejiga neurogénica; también en pac. Inmunocomprometidos. Infecc intrahospitalaria asociada a catéteres (40% de todas las IIH siendo una de las más frec). Importante reservorio para la selección y transmisión de gérmenes R y fuente de bacteriemias por Gram (-).

• La correcta categorización de las IU es la clave del manejo de las mismas

Epidemiología:

• IU rara en el hombre excepto en asociación con anormalidades anatómicas o funcionales en el 1° año de vida. Se considera que la prevalencia aumenta el 1% por cada década de la vida. Las cifras varían según el estado socioeconómico de las pacientes.

• Frecuente bacteriuria durante el embarazo.• El aumento más significativo se produce

durante el inicio de la actividad sexual.

Fisiopatología:

• Factores de virulencia:• 1) Colonización de zona periuretral con bacterias provenientes de las

heces, prevalencia de E.Coli, colonización vulvovaginal. Reemplazo de flora habitual, Lactobacillus sp, Corynebacterium,anerobios.

• 2) A) Adherencia bacteriana a células ureterales: fimbrias, casi exclusivamente en bacterias gram (-). Se adhieren a receptores específicos de la células uroepiteliales.

• Fimbrias tipo 1 “manosa sensibles”: se adhieren fuertemente a células ureterales y vesicales, pero no a cél de pelvis o parénquima renal.

• Fimbrias P o “manosa resistentes”: con capacidad de unirse a todas las células del uroepitelio, incluyendo las renales.

• Si la cepa de E Coli presenta sólo fimbrias manosa sensibles, generalmente se establecerá una cistitis con tendencia a la autolimitación. Si la cepa posee fim tipo P puede progresar a PNF. Pueden cruzar la barrera epitelial y pasar a sangre.

Fisiopatología

• 3) PAIs: las cepas uropatogénicas también transportan genes llamados componentes asociados de patogenicidad, estos sintetizan factores de virulencia: hemolisinas (mayor invasividad), adhesinas (mayor adherencia y virulencia), sistemas de adquisición de hierro (sideróforos) y toxinas.

• 4) Serogrupo “o”,antígeno K,serotipo H: asociadas con bacteriuria, PNF,e infecciones extraintestinales.

• 5) Motilidad bacteriana: permite a cépas móviles (flageladas) de E Coli y Proteus mirabilis a desplazarse a contracorriente.

• 6) Diferencias: P.mirabilis, P stuartii, Morganella morganii: capacidad uropatógena relacionada con la capacidad ureásica y de desplazamiento. El efecto de la ureasa en el amonio de la orina es producir una orina alcalina, con PH aumentado, mayor desintegración de leucocitos. Complicación: formación de cálculos de estruvita.

• Klebsiella pneumoniae: inmóvil, poco ureásico, posee fimbrias, alta resistencia al poder bactericida del suero, produce aerobactina, un importante sideróforo.

Mecanimos defensivos: ORINA:

• 1) Flora: LACTOBACILLUS, habitualmente en la flora normal del introito vaginal, área periuretral y la uretra. Barrera frente a la colonización.

• 2) Flujo sin obstrucción: lavado de colonizantes transitorios uretrales. La retención de orina, estasis y reflujo promueve la inoculación bacteriana e infección.

• 3) Osmolaridad, concentración de urea y de ác orgánicos, ph: la medula renal y papilas presentan alta susceptibilidad debido al aumento de osmolaridad, disminución del Ph y del flujo de sangre y aumento de la concentración de amonio lo cual podría inactivar el complemento. La corteza es resistente a la infección.

Mecanismos defensivos

• 4) Inhibidores de adherencia bacteriana: En la orina l a glycoproteina de Tamm Horsfall ( células tubulares del asa de Henle y tubulos distales) posee diferentes efectos en la adherencia. A concentraciones altas inhibe. Se excreta en diferente concentracion durante el día

.• 5) Respuesta inflamatoria: rta individual para limitar

la invasión tisular. Células epiteliales del tracto urinario secretan interleukina 8 (al disminuir favorece la infección) . Existen receptores manosa (+) que actúan en el acople a través de fimbrias tipo 1. Estos receptores facilitan la fagocitosis bacteriana.

• 6) Respuesta inmune: rta de Ac específicos séricos y urinarios que acompaña a la PNF ag. Estos Ac se sintetizan localmente dentro del riñón y mejoran la opsonización e ingestión de organismos invasivos, fagositosis, previniendo la adherencia.

• 7) Defensinas: Sustancias antimicrobianas en varias secreciones epiteliales junto con lysosimas, lactoferrina, peroxidasas. Muchas de estas sustancias son componentes de los gránulos de PMN. Trabajarían en conjunto para formar una barrera ante la penetración tisular de bacterias ascendentes. Contribuirían al cleareance de bacterias fagotizadas por neutrófilos.

Factores de susceptibilidad:

• a) Factores anatomo funcionales: obstrucción, factor clave.El estasis compromete mecaismos de defensa, facilita el crecimiento bacteriano y su adherencia.

• b) Condiciones subyacentes: situaciones que producen nefritis cr intersticial y daño papilar primario: diabetes, nefrocalcinosis, abuso de fenocetina. Embarazo; complicaciones de IU alta:PNF enfisematosa, necrosis papilar o absc perinefrítico. Edad: uropatía obstructiva, incontinencia fecal, enferm. neuromusculares, instrumentación, cateterización de vejiga. Menopausia: alteración de flora bacteriana vaginal e introital.

• c) UTI rec en la mujer: factores genéticos subyacentes y adquiridos por el huésped, conductales.

• d) Factores genéticos: Receptividad entre bacterias y células epiteliales mucosas (vaginales y uretrales):determinación genética parcial. La Ig A secretoria actuaría en esta unión. Glucoesfingolípidos (GSLs): componentes de las células superficiales vaginales que actúan como receptores.

• e)Factores adquiridos: actividad sexual, uso de espermicidas.

Anormalidades subyacentes asociadas a IU compl.

• Obstrucción: hipertrofia prostática, estrechez ureteral, tumores, cálculos, unión pelvicaliceal, divertículos, quistes renales.

• Cuerpos extraños: catéteres, tubos de nefrostomía, stent ureteral. Presencia de biofilm.

• Metabólicos: diabetes, falla renal. Transplante renal, riñón en esponja.

• Funcional: vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral. Cistocele.

• Otros: instrumentación ,etc.

ETIOLOGÍA: • Gram (-) Gram (+)• E. Coli 85% Enterococo • Klebsiella pneumoniae Estreptococo Gr B• Enterobacter sp Stafilococo coagulasa neg• Citrobacter sp Stafilococo aureus• Proteus mirabilis• Providencia sp• Pseudomona• Micóticas:

Candida sp• Virus:• Adenovirus

DIAGNÓSTICO:

• Localización: alta - baja         fiebre >37.5 C, axilar         dolor lumbar         leucocitos en sangre periférica > 8000         aumento del n° de neutrófilos y/o cayados         ESD > 25mm o PCR (+)         Densidad urinaria < 1015         Cilindros leucocitarios en el sedimento urinario y /o

cel. Renales         Cepa de E.Coli beta hemolítica en sangre de

conejo         Hemaglutinación resistente a la manosa de la cepa

de E Coli aislada         Título de AC séricos frente al a cepa aislada >

1/500• 5 puntos : IU alta

Diagnóstico bacteriológico:

        Urocultivo: imprescindible, no implica retrasar el tto ya que la muestra puede conservarse por 48 hs refrigerada. No deben haber recibido ningún ATB en los tres días previos a la recolección de la muestra.

• Condiciones:-retención urinaria >=3 hs (preferible primera orina matinal)

• -lavado correcto de genitales externos( de adelante hacia atrás),agua estéril hervida o solución salina estéril.

• -colocación de tampón vaginal• -descarte de chorro inicial• -recolección de chorro medio en un frasco estéril• -refrigeración inmediata.• Se debe determinar el P¨H, densidad urinaria,Gram,sedimento

en fresco(400x): 10 leucocitos por campo, cilindros leucocitarios o bacterianos. Piuria.

• Antibiograma.

• Punción suprapúbica: neonatos, pacientes con sonda vesical, gérmenes inusuales, pac en diálisis, vejiga neurogénica. Significativo:rto de colonias > 102UFC/ml.

• Punción de sonda proximal: vejiga neurogénica, a 2 cm del meato , con jeringa previo clampeo. Significativo: uno o dos microorganismos que predominen con claridad y producen 104 UFC/ml o más.

• Diagnóstico por imágenes: RX, ecografías, urograma excretor (malformaciones), TAC, Centellograma renal.

Urocultivo

No se recomienda de forma rutinaria en paciente con ITU no complicada, en ambulatorio.

Se recomienda toma de cultivo en: Cuando los síntomas no son característicos. Cuando los síntomas persisten realizado un tto y

se reiniciará un nuevo esquema ATB. Recurrencia de los síntomas un mes después de tto

empírico y se reiniciará un nuevo esquema ATB. En paciente internado.

Cistitis aguda en la mujer- Factores de riesgo

• Relaciones sexuales frecuentes

• IU previa

• Falta de micción tras las relaciones sexuales

• Uso del diafragma (cambio de flora vaginal que producen los espermicidas)

IU alta o pielonefritis en la mujer

• La fiebre con o sin escalofrios, el dolor lumbar, dolor en el ángulo costovertebral, dolor abdominal y las nauseas y vómitos orientan al diagnóstico.

• Un tercio de las pacientes con síntomas urinarios bajos tiene PNF oculta, y esta situación predispone a fallas terapéuticas con tratamientos cortos

• El término piocitos (morfología alterada) no valor en el Dx de IU

• Presencia de 10 leucocitos por campo en el sedimento urinario es indicativa de inflamación de las vías urinarias y sugiere IU

• El sedimento urinario debe ser obtenido por chorro medio a igual que el urocultivo

Urocultivo posterior al tto

• Recomendado: pacientes que no responden al tto,

ITU recurrente, ITU complicada, pacientes que continúan con alteración en los estudios de orina.

• Cultivo de anaerobios: no de rutina.• Cultivo para hongos: generalmente se

diagnostica con los métodos utilizados para bacterias. Evaluar factores de riesgo: drenajes, tto ATB, diabetes, alteraciones anatómicas y patología maligna de la vía urinaria.

• Cultivo para Micobacterias: el diagnóstico se realiza por cultivo, acid-fast smears, PCR.

TRATAMIENTO

• Cistitis aguda en mujer no embarazada: Tratamiento por 3 días es igual al tto mas prolongado. Monodosis menos efectiva. TMS 160/800 mg cada 12hs por 3 dias (IA) Ciprofloxacina 500/12hs o Norfloxacina 400mg/12hs 3

días. Nitrofurantoína 100mg cada 6hs por 7 días. Fosfomicina. Beta lactámicos menos efectivos tanto en erradicar el

germen como en recurrencias. Se recomiendan con aislamientos de Gram (+).

Cistitis aguda en mujer embarazada

• Siempre debe realizarse urocultivo.• Tto por 7 días.• No utilizar quinolonas ni TMS.• Drogas de primera elección. Cefalosporinas de 1° ó

2° elección.Cefalexina 500mg cada 6hs.Cefadroxilo 500mg cada 12hs.Cefaclor 500mg cada 8 hs.Amoxicilina o Amoxicilina+Clavulánico 500mg

cada 12hs.Nitrofurantoína 100mg 4/día

Pielonefritis agudaPielonefritis aguda

• La mayoría de las pacientes no requieren hospitalización y pueden ser tratadas en forma ambulatoria.

• En los casos de inestabilidad hemodinámica, embarazo, dudas diagnósticas o vómitos de recomienda internación (BII)

• Se recomienda quinolonas como tto empírico VO• Duración 7 a 14 días(BII)• La falta de respuesta clínica en 48 a 72 horas

determina la necesidad de realizar ecografía renal, para confirmar o descartar factor de complicación.

Infección urinaria complicada

• Se recomienda tto por 10 a 14 días.• Iniciar tto IV. Luego de la mejoría clínica rotar a

VO (aprox 3 dias).• Formas leves o moderadas se puede iniciar tto VO• Evaluar tto de defectos anatómicos,funcionales,

metabólicos.• Repetir urocultivo 1 a 2 semanas luego de

terminado el tto antibiótico.• Adecuar el tto empírico al antibiograma.

Tto empírico de primera elección

• Leve a moderada: Ciprofloxacina 500mg /12 hs TMS 160/800mg /12hs Ceftrixona 1gr /12hs

• Severa pacientes hospitalizados: Las anteriores más: Quinolonas IV Ampicilina 1-2 gr / 6hs Gentamicina 3-5 mg/kg/día Ceftazidime 1 gr/8hs + AGS Imipenem-cilastasina 500mg/ 6hs Piperacilina/tazobactam 4,5 gr/8hs

Candiduria

Sintomática:Fluconazol 200mg/día 7 a 14 días.Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg/día por 7 días

(germen resistente).

Candidiasis diseminada con compromiso renalAnfotericina B 0,5mg/kg/día.Fluconazol 400mg/día 14dias.Evaluar uso de ATB, prolongación de la

internación, tiempo de cateterización y remover el catéter

Profilaxis antibiótica:

En forma continua o como única dosis postcoito. Los efectos adversos incluyen candidiasis oral y vaginal y síntomas digestivos. Desarrollo de resistencia.

TMS 80/200mg/dia

Nitrofurantoina 50 a 100mg dia

Ciprofloxacina 125mg dia

Norfloxacina 400m dia

Cefalexina 250 mg dia

Infecciones en pacientes con cálculos urinarios

• No se recomienda la búsqueda sistemática ni el tto de la BA; sólo se deberá realizar un urocultivo previo a la litotricia o a la remoción quirúrgica del cálculo.

• El tto ATB deberá basarse en los antecedentes del paciente (urocultivos recientes, N° de ttos ATB previos y drogas utilizadas)

• Las FQ deben utilizarse con precaución dada la elevada resistencia en estos pacientes.

• Se recomienda iniciar con una cefalosporina de 3° o 4° G asociada a un AGS

• El uso de pip/tazobactam o un carbapenem debe limitarse a aquellos pacientes con múltiples antecedentes de IU por cálculos

• Duración. 10 a 14 días.

Infección del tracto urinario en hombres

• No cursos cortos de tto• Según la sensibilidad local, los antecedentes de

c/paciente (uso de Atb, instrumentaciones, obstrucciones, anomalías anatómicas) se recomienda utilizar TMS, FQ ó algunas alternativas (pac con cálculos)

• No se recomienda usar nitrofurantoína para el tto de los pacientes con PNF, insuficiencia renal o infección prostática.

• Se sugiere mantener el tto durante 7 a 10 días para las IU bajas, y entre 10 y 14 días para las PNF

IU en hombres- evaluación

• En ausencia de elementos clínicos o de laboratorio que lo justifiquen, la evaluación rutinaria mediante ecografía, pielografía o TAC no es necesaria ya que raramente conducen a cambios de conducta (BII)

• Deberían reservarse para pacientes con fracaso de tto, recurrencia temprana o hematuria microscópica persistente, sugestiva de anomalías urológicas mayores (BII)

• Decisión de estudio: individualizada• En las recaídas considerar posibilidad de una

prostatitis bacteriana crónica y obtener una muestra por masaje prostático.

• Cuando una IU recae después de un tto adecuado,es posible asumir que el paciente tiene una prostatitis bacteriana y tratarla empíricamente (BIII)

• Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico: combinación de dolor y síntomas urinarios y eyaculatorios

• No tto uniformemente efectivo.• ATB electivos: FQ• ATB alternativos: doxiciclina, minocilina o

cotrimoxazol• Si a pesar del tto persiste sintomático o tiene

recurrencias efectuar ecografía, urograma y evaluación del vaciado vesical.

Bacteriuria asintomática - manejoMujer embarazada: En asintomáticas se define por la presencia de 2 urocultivos

positivos consecutivos que se desarrollan con >=105 UFC/ml del mismo germen. (BII)

Una única muestra con >=102UFC/ml, de un mismo germen tomada por cateterismo vesical (AII)

Se realiza screening por urocultivo entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional, independientemente de los antecedentes.

El tto ATB de la bacteriuria dte el embarazo disminuye la morbilidad perinatal

Duración del tto: 3 a 7 días Debe ser realizado el screening periódico para bacteriuria

recurrente después del tto. Las recaídas son mas frecuentes en la 1° y 2° semana post tto.

Las recurrencias dte el embarazo se benefician con una profilaxis ATB hasta el parto

Bacteriuria asintomática - manejo

Paciente sondado < 30 dias: Considerar tto Atb en mujeres con bacteriuria asintomática

asociada a catéter que persiste luego de 48hs de retirado el mismo.

Intervenciones urológicas: Screening y tto de bacteriuria asintomática previo a la

resección transuretral de próstata.Tto atb debe realizarse poco antes del procedimiento.

Debe continuarse si permanece sondado después del procedimiento.

También recomendado en otros procedimientos urológicos en los que se puede anticipar que habrá sangrado de mucosa.

Pesquisa de BA y eventual tto en pacientes que serán sometidos a cirugías limpias vasculares ó con colocación de prótesis (CIII)

Manejo del paciente sondado

El riesgo de bacteriuria significativa es directamente proporcional al tiempo de uso de la sonda , 5% por día.

El tto profiláctico no ha demostrado beneficios. No se recomienda realizar cultivos de rutina en paciente

asintomático. Se ha demostrado que el cateterismo intermitente y la corta

duración del mismo disminuyen el riesgo de ITU. El recambio de la sonda no modifica la evolución de la

infección. Los regímenes terapéuticos son similares a los de ITU

complicada.

Intervenciones para prevenir bacteriuria asociada a cateter

• Efectivas: Evitar uso de catéter. Limitar la duración de la cateterización. Colocación antiséptica. Mantener el sistema cerrado Lavado de manos.• Posiblemente efectivo: ATB las últimas 48hs de cateteriz. Decontaminación gastrointestinal.• No efectivo: Antisepsia diaria del meato urinario. Desinfección (chlorhexidina) de la bolsa de

drenaje. Catéteres con cubierta de plata. Tratamiento ATB continuo o irrigación

antiséptica.