Infección urinaria en pediatría: siempre causal de interrogantes

Dr Juan José ALBA CAPITAINEClínica San Jorge – Ushuaia

Tierra del FuegoMayo 2014

Sofía

• T/PA 38 sem – PN 3080 kg

• 29/nov (28 días de vida)

– Peso 3420 g – IDP 11 g/dìa

– Vómitos intermitentes, irritabilidad (se

queda con hambre?), eructos (RGE?)

– Se solicita OC-URO

– Indica pecho + FI

Sofía

04/dic (1 mes de vida)

– Pecho + FI 40 ml x 10-12 tomas

– Peso 3510 g - ↑ 90 g/5 días = 18 g/día

– Oc normal Uro (+) E Coli 10(4) UFC (s)

ampiSB/TMS/NF – sens intermedia a cefalo

– Reitero Uro

Sofía

• 11/dic (1 mes de vida)

– Pecho + FI

– Peso 3850 g – IDP 48 g/día

– Trae Uro + E Coli 10(4) ufc (s) cefalo-

ampiSB-TMS-NF

– Sin muestra de OC

– Medico con cefalexina VO

Sofía

• 18/dic (1 mes de vida)

– En trat con cefalexina VO

– Peso 4230 g – IDP 54 g/día

– Completar 10 días ATB

– Uro post trat

– Eco renal normal

Sofía

• 20/feb (2 meses de vida)

– Fiebre < 6 hs de evol. Tºax 38,4ºC. Ex

normal. Se solicita OC/Uro

• 21/feb

– Sigue con fiebre. Irritabilidad, llanto.

– Lab: GB 25600 Ns 5% Ns 67% - PCR 188 –

glucemia 109

– Se interna

Sofía• 21/feb. Internación

– FSF con leucocitosis y PCR alterada

– Al ingreso: irritable, alterna períodos de llanto

con somnolencia

– Procalcitonina 16,4 mg/dL

– Conducta: HMC-pl-uro

– Expansión SF

– LCR: lig turbio, hematurico, glucorraquia 73,

prot 29, cel 9825 (GB 29 – GR 9796)

Sofía

• 21/feb. Internación (cont.)

– Sospecha meningoencefalitis (viral?bact)

– No se logra juntar OC/uro

– Ingresa a UTI neo

– Se inicia Cefx 100 mg/kg/d + aciclovir 60

mg/kg/d VO

– Se realiza OC/uro x PSP (2 hs post ATB)

OC patológica > GB/cpo

Sofía

• 22/feb. 1º día de Internación

– Continúa con picos febriles h 39º

– BEG. Ex neurológico normal

– ECO cerebral normal

– Sin acceso venoso tras varios intentos

aciclovir VO

Sofía

• 24/feb. 3º día de Internación

– Lleva > 24 hs sin fiebre – 3 dosis CFX

– Lab GB 8000 – Nc 2% Ns 16% - PCR

71,9 – ProCalcitonina 0,73

– HMC-LCR-Uro negativos

– Se repite PL traumática

– Se interpeta como ITU – susp ACV

– Alta con cefuroxima VO

Sofía

• 25/feb. Control post alta

– Evol favorable

– HMC-LCR- Uro negativo

– Asintomática

– Ex normal

– Completar 10 días cefuroxima

– Tiene ECO normal – Solicito CUGM

Sofía

• 5/marzo (4 meses)

– Alimentación con FI exclusiva

– Peso 7,380 kg (p86) – Talla 62 cm (p48) –

PC 40,5 cm (p46) – IDP 52 g/día

– Uro post tratamiento negativo

– Pendiente CUGM

21/marzo (4 meses) Trae CUGM

Sofía

• 21/marzo (4 meses)

– Trae CUGM patológico – Reflujo VU

unilateral grado 5

– Indico TMS 2 mg/kg/d VO

– Centello renal DSMA

– IC Uro Infantil

Sofía

• 15/abril (5 meses)

– Peso 8400 g (p95) – Talla 61 cm (p 81) – PC

42 cm (p 66) – IDP 25 g/día

– En trat profilactico con TMS

– Centellorenal DSMA

• RI – Captación disminuida de radiotrazador

con defecto cortical en polo inferior – 45%

• RD captación normal – 55%

Sofía

• 23/mayo (6 meses)

– Se opera: reimplante vesicoureteral +

plástica de uréter

Sofía

INTERROGANTES• ¿Cuál es el punto de corte de recuento de

UFC/ml para diagnóstico de ITU?• ¿1º episodio fue ITU o Bacteriuria

asintomático?• ¿Cuáles son las causas de falsos negativos

en Urocultivo?• ¿Cuál es el valor de la PCT como predictor

de cicatrices renales?

Chorro medio 105 ufc/ml

Cateterismo vesical 104 ufc/ml

PSP cualquier recuento

>10 4

<10 4

>10 5

10 4 -10 5

<10 4

>10 4

≥10 5

≥ 10 5

2011

Diagnóstico de UTI= OC patológica + URO (+) ≥ 5 x 104

ufc/ml

Recuentos entre 104 y 105 considerar el contexto (tipo de germen, síntomas, resultado de OC)

Sofía

¿Cuáles son las causas de falsos negativos en UROCULTIVO?– Tratamiento previo con ATB

• Cuántas dosis?• Que ATB?

– Uso de disinfectante– Muestra escasa– Orina diluida– Orina alcalina– Mala conservación de la muestra

PCT ≥ 0,5 ng/ML para PNA = OR 7,9 (5,8-10,9); sens 71% (67-74); esp 72% (67-76)PCT ≥ 0,5 ng/ML para scars = OR 3,4 (2,1-5,7); sens 79% (71-85); esp 50% (45-54)

Jana

• 6 meses de vida• 37 sem / 2810 g• Sin antecedentes patológicos de relevancia• Alimentada a pecho + fórmula, inició

semisólidos• Vacunas completas, salvo antigripal

Jana

• 19/abril cuadro 2 días de evol, fiebre, max

39,5ºC, cede c/ paracetamol

• 21/abril sigue con fiebre 39,5ºC + vomitos.

se solicita lab/oc/uro (no puede realizar)

• 22/abril fiebre cuatro días, se agrega

exantema 6ta enfermedad

Jana

• 23/abril cuadro febril de 5-6 días de evol,

ahora hipotermia 34,4º

– Al ex físico BEG, Tºax 34,7ºC, sin erupción,

BEAB, oídos OK se solicita lab

– Lab GB 24.600 NS 70% - PCR > 90

– Se interna

– HMC x 2 – OC/uro

– Ceftriaxona 50 mg/kg/d EV

Jana

• 23/abril (internación)

– Eco cerebral normal – renovesical normal

– OC patológica: campo cubierto de GB

Jana

• 26/abril (4º día de internación)

– Uro + E Coli 10(5) ufc/ml (s)

cefalo/ampiSB/NF/cefotaxi/ceftaz/amika (r.)

ampi/TMS/genta

– HMC + BGN 1/1

– Se toman hemocultivos de control

– Alta con Cefalexina VO

Jana

• 28/abril (control ambulatorio)

– 5º día ATB (2º cefalexina VO)

– Evol favorable – no fiebre – Tºax 35,7ªC

– HMC de control 2/2 negativos

– Completar 10 días ATB

– Uro post alta

Jana

• 15/mayo (7 meses)

– Urocultivo negativo

– Cefalexina profiláctica

– Se solicita CUGM

• 19/mayo. CUGM normal

Jana

• ¿Qué aprendimos con Jana?

– Hipotermia puede ser síntoma de ITU incluso más

allá del período neonatal

– Ojo con los diagnósticos de exantema súbito !

Genaro

• Antecedentes– RNT / PAEG – 41 sem / 3730 g– Resto s/p

• 03/marzo (2 meses) – Cuadro < 6 hs de evol, fiebre máx 38,2ºC.

EF: BEG. Aspecto no tóxico. Tºax 36,2. Rinorrea ant, oídos ok. Resto Ok

– Solicito OC – Control en 24 hs

• 04/marzo Trae OC patológica – GB > 20/cpo. Se indica urocultivo + cefalexina VO

Genaro• 10/marzo.

– Evol favorable. Sin fiebre a las 24 hs de ATB.

– Uro + E. coli 10(5) ufc/ml (S)

cefalo/ampiSB/TMS/NF

– Pero solo hicieron 5 días de ATB

– Asintomático

– Ex normal

– Se solicita Uro de control

Genaro

• 19/marzo.

– Trae Uro (12/marzo) + E. Coli 10 (5) ufc/ml

– Sedimento normal

– Asintomático

– Ex normal. Peso 7020 g – IDP 38 g/día

– Bacteriuria asintomática conducta

expectante

– ECO

Genaro

• 22/abril (4 meses de vida)

– Pecho + FI 160 ml x 4-5 tomas

– Trae ECO renal normal

– Peso 7,900 kg (p87) – Talla 65,5 cm (p78) – PC

42,5 cm (p 77) – IDP 27 g/día

– Ex físico s/p

– Uro (16/abril) contaminado, 2 bact, 10(4)ufc

– Repito Uro

• 30/abril: trae Uro contaminado - Repito

Genaro

• 22/mayo (5 meses) – control de salud

– Pecho + FI 160 ml x 1-2 tomas – ADC – Fe

– Peso 8320g (p82) Talla 66cm (p 52) – PC 43,5

cm (p77) - IDP 14 g/día – P/T p82

– Examen físico s/p - Neurodesarrolllo ok

– Uro (12/5) + E. Coli 10(5) ufc/ml (S)

cefalo/ampiSB/TMS/NF

– Sedimento patológico GB > 20 /cpo

– Conducta ?

Genaro

• CONTROVERSIAS

– ¿Cómo se define Bacteriuria Asintomática?

– ¿Cómo definimos “asintomaticidad” en el

lactante?

– ¿Sedimento patológico influye o no?

– Si tenemos planeada una CUGM ¿NO

deberíamos tratarla?

– Si no hay que tratarlas ¿para que pedimos

UROs de seguimiento post ITU?

Genaro

¿Qué es Bacteriuria Asintomática ?1. NICE GUIDELINES (UK). BA: the presence of bacteria

in the urine without the presentation of symptoms specific

2. American Academy Pediatrics (AAP). idem3. Asoc Española de Pediatría. BA: presencia de un

recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos

4. Soc Argentina de Pediatría – Soc Chilena de Pediatría. BA: Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen orina completo (OC) en pacientes sin sintomatología clínica

Genaro

¿Qué es Bacteriuria Asintomática ?

Matheo

• 4 años

• Antecedentes

– Mielomeningocele

– Hidrocefalia con DeVePe

– Intestino neurogénico

– Vejiga Neurogénica, Infección Urinaria Recurrente,

Nefrolitiasis, Cicatrices Renales

– Epilepsia

• Día previo al ingreso completó ciclo de 10 días de

amoxi-SB por ITU (Uro + P. aeruginosa)

Matheo

• MC: fiebre 39ºc, olor nauseabundo en orina

• EF: Tºax 38ºC – FC 163/min – FR 36/min.

• Conducta: internación

– HMC x 2 – Uro por cat vesical – laboratorio

– Ceftazidime 100 mg/kg/d –amikacina 15 mg/kg/d• Lab:

– GB 11000 – NS 84% - Hb 12,5 g/DL – PCR 14,8 – Glucemia 112 – Urea 43 – Crea 0,23– OC ph 7, GB > 50/cpo – GR 5-7/cpo

Matheo

• Día 3 de internación– Paciente afebril, asintomático, buen estado general

– Orina de aspecto macroscópico y olor normal

– Ecografía sin cambios a previa

– Hemocultivo +

– Urocultivo +

Matheo

– Urocultivo +

Matheo

• Conducta

– Se rota a TMS EV

– HMC x 2

• 6º día de internación

– Cumple 5 días de ATB – 2 días de TMS EV

– Evol favorable

– Hemocultivos negativos

– ALTA con TMS VO

Matheo

Interrogantes

• ¿Cuál es el papel de los BGN productores de BLEE en

nuestro medio? ¿Son una amenaza como los SAMR-

CO?