manejo del paciente con trauma térmico

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA TERMICO

Luis MaldonadoVioleta Valencia

Rosalyndh PalaciosVanessa Chero

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LA PIEL

• La piel es el mayor órgano del cuerpo humano.Actúa como barrera protectora que aísla alorganismo del medio que le rodea, protegiéndoley contribuyendo a mantener íntegras susestructuras.

• Consta de tres estratos principales que, desuperficie a profundidad, son:

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LA PIEL

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QUEMADURAS TERMICAS

• Las quemaduras térmicas sonlas lesiones corporalesprovocadas por agentes físicosexternos de origen térmico. Elpronostico , el tratamientoviene definidosprioritariamente por el gradode la quemadura y por laextensión de la superficiequemada.

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QUEMADURAS TERMICASLos agentes causales de quemaduras, se clasifican en tres grupos:

1. Agentes físicos:

• Térmicos: (Calor o frío): Sólidos, líquidos, vapores y fuego directo.• Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial.• Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X.

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QUEMADURAS TERMICAS

2. Agentes químicos: Ácidos y álcalis.

3. Agentes biológicos :Seres vivos(Insectos,medusas, etc.)

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GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS• Extensión: el limite es de 25% adultos, 20% a niños

(< 14 años) y ancianos (> 60 años).

• Edad: niños y ancianos hay mayor riesgo por su mayorlabilidad orgánica.

• ↑Profundidad: ↑incidencia de infecciones ysecuelas.

• Patología previa: ensombrece el pronostico.

• Lesiones asociadas: quemaduras + politraumatismo yinhalación de gases tóxicos.

• Localización: en cráneo, cara, cuello, axila, manos,genitales y pliegues de fleoextension requierentratamiento especializado.

• Tipo de quemadura: las quemaduras térmicas sonmenos graves que las eléctricas y químicas.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se describen por:

• Su profundidad de la quemadura y

• El área de superficie dañada.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD Y CAUSA DE LA QUEMADURA

TEJIDOS AFECTADOS

SINTOMAS ASPECTO CURSO DE LA RECUPERACION

Espesor parcialsuperficial/primer grado

Quemadura porexposición solarFogonazo debaja intensidad.

Epidermis ;posiblemente unaparte de ladermis.

•Hormigueo.

•Hiperestesia(aumento delasensibilidad).

•Dolor que sealivia con elenfriamiento.

•Enrojecimiento, se blanqueacon la presión,sequedad.

•Edema mínimoo ausente.

•Posiblesampollas.

Recuperación totalen una semana , sincicatriz.Exfoliación.

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QUEMADURA DE PRIMER GRADO

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QUEMADURA DE PRIMER GRADO

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TEJIDOS AFECTADOS


Espesor parcialprofundo/segundo grado

EscaldadurasLlamas porfogonazo.

a. Superficial :Epidermis ,parte superiorde la dermiscuración seproduce en10-15 días,

b. Profunda:parte de ladermisprofunda.Cura en 3 -4semanas.

•Dolor .

•Hiperestesia.

•Sensibilidad alaire frio.

•Ampollasy base rojizamoteada,necrosisepidérmica,exudado .

•Edema.

Recuperación endos a cuatrosemanas.Cierto grado decicatrización ycontracturas sinpigmentación.La infección puedehacer que seconvierta enquemadura deespesor total.

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QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

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QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

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TEJIDOS AFECTADOS


Espesor total /tercer gradoLlamas.Contactoprolongado conlíquidos calientesCorrienteeléctrica.Productosquímicos.

Epidermis ,dermis , tejidosubcutáneo;puede afectartejidoconectivo ,musculo yhueso.

•Sin dolor.

•Choque .

•Hematuria(sangre en laorina) yposiblementehemodiálisis(destrucción deeritrocitos).•Posiblesheridas deentrada y salida(quemaduraeléctrica).

•Sequedad,color blancuzco,correoso ochamuscado.

•Piel abierta conexposición deltejido adiposo .

•Edema.

Desprendimientode escaras seprecisan injertosde la piel.Cicatrización yperdida delcontorno yfunciones;contracturas.Perdida de dedoso tal vez de laextremidad

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QUEMADURA DE TERCER GRADO

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QUEMADURA DE TERCER GRADO

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AREA DE SUPERFICIE CORPORAL LESIONADA

Para calcular el área desuperficie corporal quemada seutilizan varios métodos:

1. La regla de los nueves .2. El método de Lund y Browder3. El método de la palma.

TBSA= área de superficiecorporal total.SCT= superficie corporal total

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REGLA DE LOS NUEVES• Una forma de simplificar el

calculo de la TBSA afectada.

• Es una rápida manera decalcular la extensión de lasquemaduras. El sistema enporcentajes en múltiplos denueve a las principalessuperficies del cuerpo enadultos y niños de 10 años deedad.

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REGLA DE LOS NUEVES

• El conjunto de la parteanterior y posterior de lacabeza constituye el 9 % deTBSA.

• En las victimas dequemaduras , el porcentajetotal calculado TBSA lesionadase utiliza para determinar lasnecesidades de reemplazo delíquidos del paciente.

NIÑOS

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REGLA DE LOS NUEVESADULTOS NEONATO

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METODO DE LUND Y BROWDER

• Forma mas precisa y confiable de calcular de unaquemadura ; reconoce varias partes del cuerpo,especialmente en cabeza y piernas, y cambia conel crecimiento. Si se divide el cuerpo en aéreasmuy pequeñas y se hace un calculo de laproporción del TBSA que corresponde a esaspartes.

• Permite evaluar cambios de desarrollo en losporcentajes de superficie corporal.

• Utilizados en infantes y niños pequeños.

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METODO DE LUND Y BROWDER

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METODO DE LA PALMA DE LA MANO

• En el caso dequemaduras dispersas,una forma de estimar elporcentaje es el tamañode la palma de la manodel paciente, quecorrespondeaproximadamente al 15de la TBSA.

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LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS EN QUEMADURAS GRAVES

Quemaduras graves > 30% TBSA

Respuesta local Respuesta sistemática

•Liberación citocinas

• mediadores de la

circulación general.

Liberación mediadores locales

•Cambios en el flujo sanguíneo.

•Edema histico.

•Infección → lesión térmico.

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Lisis celular

Quemaduras graves > 30% TBSA

Hemolisis Hipercaliemia

Posible lesión por inhalación

Perdida de barrera cutánea.

Problemas de termorregulación.

Respuesta inflamatoria

Deterioro dela respuesta

inmunitaria.

Riesgo de insuficiencia renal aguda.

Hemoglobina/ mioglobina

en orina.

Hipoxemia

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↑ Permeabilidad capilar .

Desviación de sodio, H2O y proteína de los

espacios intravasculares a los

intersticiales.

Hiponatremia↑Concentración

de eritrocitos.

↑Viscosidad sanguínea

↓ Volumen de sangre circulante

(hasta 50%)

CHOQUE POR QUEMADURA

↑Pos carga ↓Riesgo sanguíneo de los tejidos

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↑ Factor de depresión del

miocardio

Respuesta a tensión masiva, activación del sistema nervioso simpático.

↓Presión arterial

↓Gasto cardiaco

Liberación de hormonas cortico suprarrenales y catecolaminas.

Vasoconstricción periférica.

Taquicardia

Hiperglucemia.

↑Catabolismo

↑Metabolismo (una vez que se resuelve el choque por

quemadura).

Riesgo de ulcera de Curling.

↑Pos carga

↓Riesgo sanguíneo de los tejidos

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↓RIESGO SANGUÍNEO DE LOS

TEJIDOS

↓Flujo sanguíneo renal

↓Flujo sanguíneo gastrointestinal

Metabolismo anaeróbico

Daño en los tejidos

Disfunción celular

Riesgo de insuficiencia renal aguda

Riesgo de íleo

Acidosis metabólica

Posible necrosis

de tejidos

Hinchazón celular

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR

• Consecuencia inmediata:

Perdida de líquidos hipovolemia

↓ Riesgo sanguíneo y

↓ Suministro de oxigeno.

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR• Si continua:

Perdida de líquidos

↓Volumen vascular

↓ Gasto cardiaco

Se reduce presión arterial

Inicio


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RESPUESTA CARDIOVASCULARS.N. SIMPATICO Libera catecolaminas

↑ FC

↑resistencia periférica (vasoconstricción).

reduce mas el gasto cardiaco.

Liberación citocina inflamatoria suprime contractilidad del

miocardio

Factor de necrosis32

RESPUESTA CARDIOVASCULARReanimación de urgencia líquidos

Rango normal P.A yGasto cardiaco.

Reanimación inadecuada por las presiones cardiacas del llenado(↓PVC, PAP y presión en cuña de la arteria pulmonar).

CHOQUE DISTRIBUTIVO

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RESPUESTA CARDIOVASCULAREn general:

• ↑PERDIDA DE LIQUIDOS primeras 24 a 36 hposteriores a la quemadura.

A medida :

• Recuperación integridad capilares Se resuelvechoque por quemadura.

• Liquido del tejido intersticial regresa al compartimientovascular ↑ volumen en sangre.

• Función renal y cardiaco normal ↑ gasto cardiaco.

• Control de la diuresis.

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EDEMA POR QUEMADURA

• Presencia de exceso de liquido en los espacios de los tejidos.

• Quemadura ↓ 25%TBSA

• Perdida de integridad capilar Localizado

• Desplazamiento de líquidos Quemadura misma.

Formación de vesículas.

Edema en el área de lesión.

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EDEMA POR QUEMADURA

• Punto máximo de un edema después de 24 h

• Se resuelve 1-2 días después de laquemadura.

• Completamente 7-10 días después de lalesión.

• No administración excesiva de liquidodurante las etapas iniciales posteriores .

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REACCION PULMONAR

• Humo y los vapores tóxicos desorientaciónperdida de conciencia.

• Por la Inhalación broncoconstricción.

hipoxia

• Por la lesión problemas pulmonares

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REACCION PULMONAR• Lesión en la vía respiratoria superior

Calor directo o edema obstrucción mecánica

(faringe y laringe).

Efecto de enfriamiento

Vaporización acelerada en el

Lesión por calor directo sistema pulmonar.

• Se tratan con intubación nasotraqueal o endotraquealinmediata.

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REACCION PULMONAR• Lesiones por inhalación bajo la glotis productos de

combustión incompleta o gases nocivos.

• Irritación química directa a los tejidos pulmonares de losalveolos.

• Envenenamiento por CO.

• Perdida acción ciliar ,hipersecreción edema grave de las mucosasy a veces broncoespasmos.

• Reducción agente tensioactivo pulmonar

• ATELECTASIA ( COLAPSO PULMONAR ).39

REACCION PULMONAREFECTOS FISIOPATOLOGICOS DEL MONÓXIDO DE CARBONO :

• Hipoxia de los tejidos.( hemoglobina + CO =carboxihemoglobina).

• Oxigeno compite por los sitios disponibles en la hemoglobina.

TRATAMIENTO:

• Intubación oportuna, ventilación mecánica al 100% paraeliminar del CO de la molécula de hemoglobina.

• Niveles de carboxihemoglobina en suero y gases en sangrearterial.

• Broncoscopia y análisis de ventilación y perfusión.

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REACCION PULMONARINDICADORES DE POSIBLE LESION PULMONAR :

• Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado.

• Quemaduras de cara o cuello.

• Calcinamiento de vellos nasales.

• Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco.• Esputo sanguinolento.

• Respiración difícil o taquipnea ( respiración rápida) y otros signos dereducción de los niveles de oxigeno ( hipoxemia).

• Eritema y vesículas en mucosa nasal o faríngea.

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REACCION PULMONAR

• Complicaciones pulmonares secundarias alesiones por inhalación:

• Disneas aguda.

• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

FASES DE LA ATENCION DE LAS QUEMADURAS

FASE DURACION PRIORIDADES

URGENCIA OREANIMACION INMEDIATA

Del momento de laquemadura hasta terminarel reemplazo de líquidos.

•Primeros auxilios.

•Prevención del choque.

•Prevención de dificultades

respiratorias.

•Detección y tratamiento

de lesiones concurrentes.

•Valoración de las heridas y

cuidados iniciales.

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DE GRAVEDAD Del inicio de la diuresishasta casi la terminacióndel cierre de la herida.

•Cuidados y cierre de las

heridas.

•Prevención y tratamiento

de las complicaciones,

incluidas infecciones.

•Apoyo nutricional.

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REHABILITACIÓN Del cierre de las heridasprincipales a larestauración del niveloptimo de ajuste ypsicosocial del individuo.

•Prevención de cicatrices y

contracturas.

•Rehabilitación física,

ocupacional y vocacional.

•Reconstrucción funcional

y cosmética.

•Orientación psicosocial.

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CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN LA FASE DE URGENCIA O REANIMACION

• ETAPA DE ACUMULACION DE LIQUIDO (ETAPA DE CHOQUE).

• PLASMA LIQUIDO INTERSTICIAL (EDEMA)

OBSERVACION EXPLICACION

Deshidratación generalizada . El plasma sale por los capilares lesionados

Reducción de volumensanguíneo.

Secundaria a perdida de plasma, ↓P. A Y gasto cardiaco.

Disminución del gasto urinario. Secundaria a:

•Perdida de líquidos,

•↓ del flujo sanguíneo renal

•Retención de Na+ y agua por aumento de la actividad

suprarrenal.(Hemolisis de los eritrocitos que causa

hemoglobinuria y mionecrosis o mioglobinuria)

Exceso de potasio (K +). El traumatismo celular masivo provoca salida de K+ alliquido extracelular (por lo regular, la mayor parte del K+es intracelular). 46

CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN LA FASE DE URGENCIA O REANIMACION


Déficit de sodio (Na +). Perdida de grandes cantidades de sodio en el liquido deledema retenido y en los exudados y por intercambiointracelular a medida que se libera K+ de las células (porlo regular, la mayor parte del Na+ es extracelular)

Acidosis metabólica( déficit de la base bicarbonato).

La perdida de iones bicarbonato acompaña a la de sodio.

Hemoconcentración(hematocrito elevado).

El componente liquido de la sangre se pierde en elespacio extravascular.

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CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN LA FASE DE GRAVEDAD

• Etapa de movilización de líquidos (estado diuresis).

• Liquido intersticial plasma.


Hemodilución(disminución de hematocrito).

La concentración de las células sanguíneas se diluye amedida que entra liquido en el compartimiento vascular;se pierden eritrocitos en el sitio de la quemadura.

Aumento del gasto urinario. El liquido se desplaza al compartimiento vascular, con loque aumenta el flujo sanguíneo renal y , en consecuencia ,la formación de orina.

Déficit de sodio (Na+). Con la diuresis se pierde sodio con agua; el sodio séricoexistente se diluye con el influjo de agua.

Déficit de potasio (K+)(ocasionalmente en estaetapa)

A partir del cuarto o quinto día posterior a la quemadura ,el K+ pasa del liquido extracelular a las células.

Acidosis metabólica. La perdida de sodio causa depleción de la base fija,aumenta el contenido relativo de dióxido de carbono .

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QUEMADURAS TERMICASPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

Quemaduras térmicas:

1. Realizar una evaluación general :examen físico rápido perocompleto

( FC, P.A , FR, Tº ,y estado deconciencia).

2. Acueste a la victima boca arribacomprobando su respiración ypulso.

3. Asegurar vía aérea permeable yadecuada ventilación.

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PRIMEROS AUXILIOS

4. En la quemadurasuperficial , ponga el áreaafectada bajo un chorrode agua fría limpia.

5. No intente debridar laflictenas o ampollas.

6. Cubrir la zona quemada con gasa estéril .

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PRIMEROS AUXILIOS

7. En las quemaduras de 1er y2 do grado no apliquegrasas ni aceites, cubra elárea afectada con pañoslimpios de agua fría. Si lasropas están ardiendo aléjelodel fuego evitando quecorra porque esto avica lasllamas , envuélvalo en unamanta no sintética,protegiéndolo cara , cuello ymamas.

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PRIMEROS AUXILIOS

7. Si no hay una manta cerca, haga que lavictima ruede lentamente sobre el suelo.

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QUEMADURAS QUIMICASPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

• Quemaduras químicas:

SUSTANCIAS QUIMICAS

Acido fenico Fosforo

Acido clorhídrico Cal

Acido nítrico Soda caustica

Acido sulfúrico Potasa caustica

Acido muriático

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PRIMEROS AUXILIOS

1. Lavar inmediatamente el áreaafectada con abundante agualimpia.

2. En las quemaduras por calprocure extraer la mayorcantidad posible antes deaplicarle agua.

3. Retire las ropas contaminadas loantes posibles- Laveminuciosamente la piel dañadapor lo menos durante 10 minutossin frotar la piel.

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PRIMEROS AUXILIOS

4. No aplique nada sobre lapiel afectada.

5. Cubra el área con gasaestéril y traslade deinmediato a la victimapara que reciba atención.

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ELETROCUCIONPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

1. El primer paso es retirarinmediatamente a la victima de lafuente de energía eléctrica, para elloes imprescindible utilizar unelemento delante no conductoreléctrico como de plástico o lamadera seca.

2. Nunca tocar al electrocutadomientras no sea separado de lacorriente eléctrica.

3. Cortar la corriente o desenchufe elaparato eléctrico.

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PRIMEROS AUXILIOS

4. Evaluar las funciones vitales y lapermeabilidad de la vía aérea,respiración y circulación, debiendoiniciar las maniobras de apoyo encaso de un PCR.

5. Después de valorase la propiaquemadura , tanto la producidadurante la entrada de la corrientecomo durante la salida. La mano es,habitualmente, la zona orgánicalesionada en el momento de laentrada, siendo la otra o un pie ellugar mas frecuente de salida. Debencubrirse con apósitos secos ylimpios.

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PRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

6. Debe investigarse la presencia de contraccionesmusculares o de tetanizacion y de posibles fracturas,haciendo inmovilizaciones si se precisa.

7. Las quemaduras por electricidad pueden ser invisible en lasuperficie de la piel, pero extensas en profundidad.

8. El paciente debe ser trasladado, tan pronto como seaposible, aun centro hospitalario.

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manejo del paciente con trauma térmico

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