ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

TRAUMATISMO TORAXICOSALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO II

INTRODUCCIONANATOMIA DE LA CAJA TORAXICA

• La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye.

Los traumatismos torácicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van desde una equimosis y dolor local a la más grave insuficiencia respiratoria.

Un factor que contribuye a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia presentan pérdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la información que aportan los síntomas y no se sabe cuál era el estado previo del aparato respiratorio.

EPIDEMIOLOGIAEn Chile, especialmente por el aumento de los accidentes del tránsito, se ha producido en los últimos años un franco aumento de la gravedad y frecuencia de pacientes politraumatizados con compromiso torácico.

Diariamente se producen entre 20 y 30 muertes por traumatismos y envenenamientos, lo que representa alrededor de un 12% de todas las muertes ocurridas en el año.

Este volumen de decesos ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa de muerte en Chile, después de las enfermedades circulatorias y los tumores malignos.

La mayoría de los traumatismos torácicos ocurre entre los 21 y 60 años, es decir durante la época más productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento intensivo es de aproximadamente un 30%.

ETIOLOGIA Por su estructura semielástica, la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energía.

Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos torácicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesión de múltiples órganos.

En nuestro medio, el 76% de éstos corresponde a accidentes del tránsito (choques y atropellamientos) y el resto a caídas de altura, aplastamientos, agresiones, etc.

Los traumatismos torácicos se asocian a lesiones de otros parénquimas en los siguientes porcentajes:

PRONOSTICOAproximadamente sólo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe al traumatismo torácico en sí mismo. La mayoría de los fallecimientos se producen después de que el enfermo es hospitalizado y el pronóstico está condicionado por múltiples factores:

• Gravedad de las lesiones torácicas y asociadas. • Reservas fisiológicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras

enfermedades, etc. • Calidad de la atención en el sitio del suceso en relación con la mantención de las

funciones respiratoria y circulatoria del paciente.

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXFRACTURAS COSTALES• En las contusiones torácicas son corrientes las fracturas costales, que comprometen

con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su principal manifestación es el dolor, que conduce a respiración superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminación de secreciones que, si son abundantes, significan un riesgo de atelectasias y neumonías. En enfermos con limitación crónica del flujo aéreo u otras enfermedades respiratorias crónicas pueden ser un factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.

• En los casos con dolor importante, el tratamiento más adecuado es la anestesia local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso de vendajes compresivos del tórax alivia el dolor, también reducen la expansión respiratoria del hemitórax enfermo, con disminución de la eficacia de la tos, por lo cual no son recomendables.

FRACTURAS COSTALES

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXCONTUSION PULMONAR

• La contusión del pulmón es una complicación frecuente en los pacientes que sufren traumatismos torácicos importantes. Puede o no estar asociada a fracturas costales, pero siempre está presente en mayor o menor grado en los enfermos con tórax volante.

• En la radiografía, aparece tempranamente como imágenes de condensación con límites irregulares, cuya extensión tiene relación con la intensidad del traumatismo. Desde el punto de vista anatomopatológico corresponden fundamentalmente a pequeñas hemorragias intersticiales e intraalveolares y edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen como consecuencia caída de la relación V /Q.

• El pulmón contundido se hace más rígido, demandando mayor esfuerzo para su ventilación. lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y disnea importante. La contusión pulmonar favorece la implantación de infecciones que agravan el pronóstico de los enfermos. El tratamiento se centra en oxigenoterapia y monitorización cuidadosa de la hidratación, para mantener la hemodinamia sin aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la respiración mecánica.

CONTUSION PULMONAR

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXTORAX VOLANTE

• El tórax volante es una manifestación muy llamativa del trauma torácico que se debe a la presencia de múltiples fracturas costales con dos o más rasgos en cada costilla, de manera que en cada una de ellas queda un segmento intermedio desligado de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de ello, un área de la pared torácica queda independiente del resto. La zona fracturada o "volante" es succionada en la inspiración, debido a la negatividad de la presión intratorácica, produciéndose el fenómeno contrario durante la espiración. Esto significa que hay movimientos paradójicos de un sector de la pared torácica.

• El tratamiento debe encaminarse básicamente al daño pulmonar, analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilación y eficacia de la tos y, cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante. En los casos más graves suele ser necesario recurrir a ventilación mecánica con presión positiva. Con ésta se cumplen ambos objetivos: se corrigen los trastornos del pulmón y éste, adecuadamente distendido, actúa como una horma de aire que estabiliza el segmento flotante. En casos de deformación extrema puede recurrirse a fijación quirúrgica de los fragmentos óseos.

TORAX VOLANTE

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXNEUMOTORAX• Acumulo de aire en el espacio pleural entre pleura visceral y parietal• Debido a trauma cerrado o herida penetrante del tórax; en pacientes

sanos o con EPOC al romperse Bulla subpleural.• Hay aumento de presión intratorácica, reducción de capacidad vital y

limita retorno venoso hacia el corazón.• Trauma penetrante el aire ingresa a través de la pared externa • Trauma cerrado se produce entrada de aire a través de una costilla rota

que lesiona pleura visceral

NEOMOTORAX

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXNeumotórax a tensión: penetra aire a la cavidad pleural de tal magnitud que aumenta la presión intrapleural por encima de la alveolar desviando el mediastino hacia el lado sano y comprime pulmón no afectado.• Sintomatología

• Disnea• Dolor torácico• Cianosis• Respiración superficial rápida.• Hipotensión dependiendo de la severidad.• Hiperinsuflación del lado afectado.• Hiperresonancia a la percusión.• Ausencia de sonidos respiratorios a la auscultación

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAX

ENFISEMA SUBCUTANEO• El aire en el tejido subcutáneo• Se palpan como crepitaciones en el tejido.• Puede indicar que existe neumotórax.• Generalmente se produce por traumatismos

o procedimientos médicos y quirúrgicos.

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE TORAXHEMOTORAX• Acúmulo de sangre en el espacio pleural• Habitualmente asociado a neumotórax• Hemorragia puede proceder de:

• Capilares pulmonares• Espacios intercostales• Corazón y Grandes vasos

• Puede ceder espontáneamente si proviene de pequeños vasos pero persistir si proviene de los grandes vasos torácicos

• La sangre del espacio intrapleural comprime tejido pulmonar: reduce ventilación, causa desequilibrio ventilación – perfusión dando lugar a hipoxia.

• Hemorragia severa: PROVOCA HEMOTORAX MASIVO Y shock hipovolémico

HEMOTORAX

COMPLICACIONES

Pulmonares precoces de la Fx costal: neumotórax, Hemotórax, por penetración de fragmentos óseos a la cavidad pleural o al parénquima pulmonar.

Pulmonares tardías: Atelectasia, neumonía.

Infecciones y empiema, por penetración de bacterias al espacio y/o parénquima pleural.

Empiema: absceso o colección de exudado purulento en la cavidad pleural. Puede aparecer fístula broncopleural donde el exudado drena hacia la vía aérea ( se produce expectoración purulenta)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor pleurítico manifestado por uso musculatura accesoria, disnea.

2. Alteracion intercambio gaseoso relacionado con retención de secreciones y patrón de respiración ineficaz manifestado por desaturación, hipoxemia.

3. limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con aumento de secreciones traqueo-bronquiales manifestado por presencia de crépitos, ruidos audibles.

MANEJO E INTERVENCIONES A: AIRWAY–

• Vía aérea: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no solamente en trauma torácico. De no obtenerse una vía aérea permeable en pocos minutos el paciente presentará hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal.

• Es corriente la retención de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiración de sangre y vómitos. Esto conduce a obstrucción de la vía aérea, con atelectasias o infecciones secundarias.

• Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso en la permeabilización de la vía aérea es la eliminación de cuerpo extraños de la boca y faringe (piezas dentales, prótesis, alimentos) mediante una exploración digital con el paciente en decúbito lateral, recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en extensión. Si la lengua está hipotónica debe impedirse que se deslice hacia atrás y obstruya la glotis, evitando el decúbito dorsal, usando una cánula orofaríngea.

• Intubación oro o nasotraqueal en casos graves, Además de permeabilizar la vía aérea, la intubación permite aplicar ventilación mecánica, cuando ésta es necesaria.

MANEJO E INTERVENCIONES B: BREATHING–

• Respiración : una vez asegurada la vía aérea la atención debe dirigirse a lograr una ventilación alveolar adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente.

• Iniciar la administracion de O2 a la brevedad posible• Es importante tener presente la posibilidad de neumotórax abierto o a presión El aire puede penetrar en la pleura a través de diferentes

vías: • a) Del exterior en traumatismos torácicos abiertos. • b) A través de una ruptura pulmonar. • c) A través de una fisura traqueal o bronquial.

• El neumotórax se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra y sale a través de ésta con colapso del pulmón. Su tratamiento definitivo es quirúrgico, pero existen algunas medidas inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario tener presentes. Si la entrada y salida de aire a pleura es importante e interfiere en la ventilación del pulmón, la herida debe cerrarse o cubrirse para impedir el paso de aire, colocando previamente un tubo de drenaje para prevenir la formación de un neumotórax a presión.

• Una situación de especial gravedad es el neumotórax a tensión, en el cual la herida o fisura se comporta como un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante la inspiración, sin salida durante la espiración. El aumento progresivo de la presión intrapleural produce colapso pulmonar y progresivo rechazo del mediastino hacia el lado contralateral, con compresión de los vasos venosos. Puede causar la muerte si no se diagnostica rápidamente. Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente, abolición del murmullo pulmonar, timpanismo y distensión del hemitórax, desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e ingurgitación yugular.

MANEJO E INTERVENCIONES C: CIRCULATION–

• En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos más importantes y de riesgo vital, instalación de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo asegurar una adecuada función de bomba del corazón

• HEMORRAGIA GRAVE • Debe efectuarse un rápido control de las hemorragias externas. La compresión digital o con vendajes del vaso

roto basta en la mayoría de los casos para detener la hemorragia y da tiempo para reponer la volemia y reparar en forma más definitiva la herida sangrante.

• El hemotórax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos comprometidos. La circulación pulmonar es un circuito de baja presión, de manera que la ruptura del pulmón produce un hemotórax que se estabiliza espontáneamente cuando la presión intrapleural se hace mayor que la del vaso lesionado. Por esta razón, el hemotórax progresivo o "a presión" debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). Los síntomas y signos derivan de la extravasación de sangre y de la ocupación del espacio pleural, con colapso pulmonar y limitación ventilatoria restrictiva.

MANEJO E INTERVENCIONES

D: DEFICIT NEUROLOGICO• Detección y manejo inicial del lesiones neurológicas potenciales

o evidentes. • Toda la atención de un paciente con trauma debe realizarse con

protección cervical para evitar mayor traumatismo de la médula espinal

• AVDI, GLASGOW

MANEJO E INTERVENCIONES

E: EXPOSURE -• Exposición del cuerpo del paciente retirando

vestimentas del paciente para poder realizar rápidamente un examen físico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la pronta aplicación de las acciones que corresponda.

DRENAJE PLEURAL- Utilización de sondas pleurales, material plástico (silicona), línea

radio-opaca longitudinal, longitud de alrededor 51 cms.

- De distintos diámetros, abiertas en sus 2 extremos con guía interna rígida para poder introducirla, una vez posicionada la guía se retira. Procedimiento médico.

- Se introduce en el espacio pleural: espacio que se genera entre pleura visceral y parietal.

- Se utiliza en caso de presencia de aire en el espacio pleural, sangre o derrame pleural.

- Derrame pleural: excesiva acumulación de líquido en el espacio pleural debido a neumonía, traumatismo, cáncer, etc.

DRENAJE PLEURAL- La indicación de instalación de un drenaje pleural habitualmente se realiza a través de una Rx

tórax dependiendo de la extensidad y sintomatología que produzca.

- En caso de cirugías torácicas (pulmonares, corazón, mediastino) su utilización es para evitar que se acumule contenido.

- En caso de neumotórax el aire sube: colocación habitual de la sonda en 2° espacio intercostal.

- En caso de contenidos líquidos tienden a caer y se acumulan en base o parte posterior de los pulmones, se insertan en la región posterior del tórax cerca de la base del pulmón, en la línea medio axilar y en el cuarto a sexto espacio intercostal.

- Las sondas mediastínicas suelen insertarse en la parte central del tórax.

INTALACION DEL DREN- Se utiliza un analgésico y un anestésico local. LIDOCAINA 2%

- Se realiza una incisión con bisturí de aprox 1 – 3 cms. en la pared del tórax por donde se introduce la sonda.

- Se conecta a un sistema de botellas (ya sea vidrio, Aquaseal® o pleurovac®)

- Se deja amarrada con punto a piel.

- Es un procedimiento estéril.

- Se controla RX tórax posterior al procedimiento.

- No se retira hasta que deja de salir aire de ella o disminuye considerablemente la salida del contenido líquido.

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURALES

TODOS se basan en el sistema tradicional de 3 de botellas.

En el sistema de 3 botellas cada una cumple una función distinta.

1° botella es de recogida y se conecta directamente a la sonda, la cual nunca se sumerge en el líquido.

2° botella se conecta a otra a través de una sonda que queda introducida por debajo del agua a 2 cms, éste sello de agua actúa como válvula unidireccional y se mantiene la presión negativa del tórax permitiéndole la expansión. El burbujeo de esta botella nos indica que está saliendo aire del tórax.

3° botella sirve para controlar la aspiración, se conecta una sonda larga en la botella que se deja sumergida con la cantidad de aspiración prescrita. (ej -20 cms H2o). el burbujeo de esta botella nos indica que se alcanza el nivel de aspiración prescrito.

Diagnósticos de enfermería

1. Alteración de la integridad cutánea en relación presencia de herida plana manifestado por presencia de tubo pleural.

2. Patrón respiratorio ineficaz en relación a dolor por presencia de tubo pleural manifestado por EVA.

3. Alteración del intercambio gaseoso en relación a colapso pulmonar/ sangramiento manifestado por desaturación, hipoxemia.

4. Riesgo de neumotórax a tensión en relación a desplazamiento de drenaje pleural, mal aseguramiento de conexiones.

5. Riesgo de enfisema subcutáneo en relación a mala oclusión de apósito.

6. Riesgo de infección pleural en relación a presencia de tubo pleural.

Actividades de enfermería

- Valoración continua del dolor, administración de analgesia según prescripción , medidas antiálgicas.

- Mantener sello alrededor del drenaje pleural mediante apósitos oclusivos, utilizar tela género.

- Mantener apósitos limpios y secos para evitar infecciones.

- En caso de utilizar botellas de vidrio cambiar agua y botellas según norma del servicio.

- En caso de utilizar sistemas cerrados cambiar cuando se llene de contenido.

- Mantener botellas por debajo nivel del cuerpo.

- Mantener posición sentado o semisentado.

- Mantener pinzas a mano, dentro de la unidad del paciente.

- Comprobar continuamente el estado de sello de las conexiones.

Actividades de enfermería

- Mantener los niveles de agua y chequear en cada turno (el agua que burbujea tiende a evaporarse)

- Observar el estado del contenido, presencia de coágulos, pus.

- En caso de presentar contenido espeso mantener el drenaje fluido para evitar oclusiones.

- Realizar conteo del contenido de las botellas para incluirlo en BH, en caso de hemorragias realizar la medición en ml/hr.

- Chequear estado de aspiración en caso de aspiraciones continuas.

- Registrar el nivel en que se deja el tubo en la instalación y chequear en cada turno.

- Palpar tórax en busca de signos de enfisema subcutáneo.