atencion de enfermeria al lesionado medular
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ATENCION DE ENFERMERIA AL LESIONADO MEDULAR
ATENCION DE ENFERMERIA AL LESIONADO MEDULAR
FASE AGUDA
Definimos como fase aguda, al periodo que comprende desde que el
paciente sufre el accidente, hasta un mes despus, aproximadamente, de la
intervencin quirrgica correctora de la fractura vertebral.
Nos vamos a encontrar con un paciente que ingresa en la UCI. o Unidad de
Enfermera, que ha sufrido algn tipo de accidente que le ha producido una lesin
medular acompaada en muchas ocasiones de una fractura vertebral. Estas
lesiones pueden tener distintas localizaciones y por tanto el estado del paciente
ser variable.
Inicialmente en la mayora de las afecciones de la medula espinal, existe un
periodo de parlisis flcida y perdida completa de los reflejos por debajo del nivel de la lesin. Adems se pierden las funciones sensoriales y autnomas. Este periodo se denomina Shock Espinal, Neural o arreflexia, y es de carcter transitorio. Durante el mismo los pacientes presentan una inflamacin de la mdula
espinal, produciendo como consecuencia, alteraciones respiratorias (pudiendo
necesitar en algunos casos ventilacin asistida temporal), cardilogicas, digestivas,
evacuatorias etc.. Estas alteraciones irn remitiendo y adaptndose en cuestin de
horas, das o semanas. Una vez pasado este periodo los msculos se vuelven
espsticos y ms tarde hiperreflexicos, siendo en este momento cuando se puede
realizar una primera valoracin del dao sufrido y las expectativas de recuperacin.
Psicolgicamente, en este primer momento, el paciente se encuentra
desorientado, debido a la perdida de su funcin corporal y a la incertidumbre de
cmo puede influir sta en su anterior estilo de vida.
Partiendo de un paciente con estas caractersticas Enfermera comenzar a
definir y aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera ( PAE).
Con el fin de que su estudio sea ms sencillo, en esta fase aguda distinguiremos
tres etapas:
Etapa Preoperatoria: Abarca desde el ingreso del paciente hasta el momento de
la intervencin quirrgica.
Etapa Perioperatoria: Abarca el preoperatorio inmediato, transoperatorio y
postoperatorio inmediato.
Etapa Postoperatoria: abarca desde que el paciente regresa a la Unidad de
Enfermera hasta la fase de rehabilitacin o fase crnica. 2
PAE EN LA FASE PREOPERATORIA:
VALORACION:
La valoracin de los pacientes que han sufrido una lesin de la medula
espinal incluyen tanto datos subjetivos como objetivos.
Datos subjetivos:
Averiguar como fue el accidente y la lesin resultante.
Que conocimientos posee el paciente acerca de la lesin que presenta y
del dficit que le ha ocasionado la misma.
Saber si ha sufrido perdida de conciencia.
Si ha presentado dolor.
Manifestacin de alguna alteracin respiratoria, sensaciones inusuales
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Datos Objetivos:
Valoracin del estado respiratorio.
Nivel de conciencia, orientacin y alerta.
Tamao de las pupilas, presencia de anisocoria o hiporeactividad de las
mismas.
Observar la alineacin corporal.
Toma de ctes. Vitales (pulso, temperatura, tensin arterial).
Observar la presencia de perdida de continuidad en al piel.
Valorar la fuerza motora que presenta.
Estado y distensin abdominal y/o vesical.
Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).
Pruebas Diagnosticas:
Realizacin de estudios radiolgicos para descartar la existencia de
fracturas y la localizacin de las mismas.
Mielografas o puncin espinal para detectar bloqueos.
Tomografia Axial computarizada para observar si existe lesin
medular.
Resonancia magntica para detectar cualquier clase de compresin o
edema de la medula.
Una vez concluida la valoracin de los pacientes se realiza un anlisis de la
informacin obtenida, para comenzar a describir los PROBLEMAS AADIDOS con las
intervenciones a realizar para controlar los mismos y los DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA con los objetivos y actividades a realizar para la resolucin de stos. 3
PROBLEMAS AADIDOS:
Para facilitar la comprensin de los mismos englobaremos stos por
sistemas o aparatos segn las complicaciones que presenten o puedan presentar
los pacientes as:
- Complicaciones respiratorias:
Las lesiones de la medula espinal pueden deteriorar la funcin de los
msculos que se utilizan durante la respiracin, ya que estos pacientes no poseen
un control normal de los mismos. As por ejemplo con lesiones a nivel de C3, C4,
C5 se altera el diafragma; C2-C4 los msculos accesorios; T1-T7 los msculos
intercostales; T6-T12 los msculos abdominales. Adems cuando las lesiones son
en las cervicales altas puede acompaarse de la afectacin del centro respiratorio
cerebral dando como resultado la conexin a un respirador y realizacin de una
traqueostoma en la mayora de los casos. Por tanto con estas caractersticas
definiremos:
POSIBLE CONPLICACION: Hipoxemia.
Intervenciones de Enfermera:
Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.
Control de parmetros respiratorios. Realizacin de gasometras.
Control del estado mental (La agitacin en el paciente es indicativo de
falta de oxigenacin en el tejido cerebral).
Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de
oxigeno se produce una disminucin en la perfusin renal y de las
extremidades).
Administracin de oxigeno por medio de cnula nasal.
Valorar la capacidad de toser y utilizar los msculos accesorios. Aspirar
secreciones en caso de necesidad.
Auscultar campos pulmonares de forma regular.
POSIBLE COMPLICACION: Neumona.
(Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulacin de
secreciones).
Intervenciones de Enfermera:
Control de Ctes vitales ( T superior a 38 C, Taquicardia, disminucin de
al T.A. sistlica). (foto fase aguda 1)
Proporcionar medidas para disminuir la T ( Quitarle ropa y ropa de la
cama, administrar compresas de agua templada etc.).
Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sntomas de
inflamacin ( aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva,
cianosis, fiebre, escalofros, dolor pleuretico etc.).
Buscar signos y sntomas de Shock sptico ( puede aparecer el mismo en
un paciente con Neumona si se retrasa el tratamiento) T corporal
inferior a la normal, Hipotensin, disminucin del nivel de conciencia,
pulso dbil y rpido, respiraciones superficiales y rpidas, piel fra y
pegajosa, oliguria etc.
Administracin de medicacin por prescripcin facultativa.
Administracin de Oxigeno segn pauta.
Control de parmetros respiratorios, realizacin de gasometras.
Realizacin de fisioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. 4
En los pacientes portadores de una Traqueostoma definiremos:
POSIBLE COMPLICACION: Hipoxia.
Intervenciones de Enfermera:
Controlar signos y sntomas de angustia respiratoria (como consecuencia
de la obstruccin de la cnula por moco u otra causa) Inquietud,
agitacin confusin.
Observar la presencia de hambre de aire, incapacidad de respirar,
disminucin o ausencia de intercambio de aire sobre la cnula, uso de los
msculos accesorios, retraccin del tejido blanco alrededor de la
Traqueotoma
Proporcionar humidificacin suplementaria a la trquea durante las
primeras 24 a 72 horas tras la realizacin del estoma.
POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia.
Intervenciones de Enfermera:
Observar la aparicin de sangre o hemorragia alrededor o dentro de
la cnula sin relacin con la aspiracin.
POSIBLE COMPLICACION: Edema de trquea.
Intervenciones de enfermera:
Vigilar la aparicin de signos y sntomas indicativos de edema.
Colocacin de la cabecera de al cama a 30 o 40 si el estado del
paciente lo permite. Para disminuir el edema postoperatorio.
- Complicaciones Cardiovasculares:
Tras la Lesin Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden
presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparicin
de Bradicardia por estimulacin vagal que carece de control simptico,
hipotensin y disminucin del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simptico
produce vasodilatacin con disminucin del retorno venoso. Por todo ello podemos
definir:
POSIBLE COMPLICACION: Cardiovascular.
Intervenciones de Enfermera.
Control de Ctes. Vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.
- Complicaciones Digestivas:
Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminucin o abolicin
del peristaltismo intestinal, paralizacin del colon sigmoideo y del resto que
unido a la perdida de replecin rectal, da como resultado una retencin de
heces. Con esto definiremos: 5
POSIBLE COMPLICACION: Ileo paraltico.
Intervenciones de Enfermera:
Buscar signos de Ileo paraltico.
Realizar auscultacin intestinal en busca de disminucin o ausencia de
ruidos intestinales.
Vigilar distensin Abdominal.
POSIBLE COMPLICACION: Estreimiento.
Intervenciones de Enfermera:
Controlar si se produce evacuacin intestinal y caractersticas de la
misma.
Administracin de enemas por prescripcin facultativa (P.F.).
Eliminacin manual de heces (P.F.).
As mismo estos pacientes en la mayora de las ocasiones estn en
tratamiento con Corticoides para disminuir el edema medular y en algunos casos
presentan ulcera de estrs a consecuencia de la estimulacin vagal, que produce
hiperacidosis gstrica, pudiendo dar como resultado:
POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia Digestiva.
Intervenciones de Enfermera:
Buscar signos y sntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido
en hombros, sangre franca u oculta en heces, hemoptisis ).
Controlar la aparicin de nauseas y vmitos.
Controlar la aparicin de hematemesis.
Administracin de protectores gstricos ( P.F.).
Control de Ctes. Vitales ( TA. y pulso ) que nos indican la presencia de
Shock.
- Complicaciones urinarias:
En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga
flcida, con un msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el
momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente, con
el fin de evitar una acumulacin de orina que diera como resultado un Detrusor
deformado, con la consiguiente dificultad posterior para rehabilitacin vesical. Por
tanto:
POSIBLE COMPLICACION: Retencin urinaria.
Intervenciones de Enfermera:
Buscar signos y sntomas de retencin urinaria ( Distensin vesical,
disminucin de la diuresis, cefaleas, nauseas, escalofros ).
Realizacin de balance de ingesta /diuresis.
Realizacin de analticas de orina y sangre para conocer el estado renal. 6
POSIBLE COPLICACION: Infeccin Urinaria.
Intervenciones de Enfermera:
Vigilar la aparicin de signos y sntomas que nos indiquen infeccin
urinaria ( orina espesa, mal oliente, aumento de la T corporal).
Observar la presencia de Polaquiuria, espasmos musculares
Realizacin de analtica y cultivo de orina ( Bacteriuria, cambio en el Ph
urinario).
Realizacin de analtica de sangre ( Leucocitosis).
- Complicaciones Musculo-esqueleticas:
En esta fase en la que la fractura vertebral aun no est estabilizada, es muy
susceptible el empeoramiento de la misma e incluso la lesin medular, con lo cual
el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensin en
caso de lesin torcica o lumbar y con traccin cervical en caso de lesin cervical.
La cama debe ser dura o con un diseo especial ( cama circoelectrica, de libro )
que permitan un apoyo eficaz de al columna, y todas las movilizaciones que hayan
que realizarle se harn con la mayor precaucin , siempre en Bloque,
manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsin de la
misma. Por tanto con todo esto definiremos:
POSIBLE COMPLICACION: Fractura vertebral.
POSIBLE COMPLICACION: Lesin Medular.
Intervenciones de Enfermera: (foto fase aguda 4)
Vigilar que el paciente adopte una postura cmoda y correcta.
Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.
POSIBLE COMPLICACION: Tromboflebitis.
Intervenciones de Enfermera:
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de Tromboflebitis (se colocaran
desde el primer momento medias anti-embolicas o de compresin).
Administracin de anticoagulantes o antiagregantes ( P.F.).
Una vez definidas las principales Complicaciones que pueden presentar los
Lesionados medulares en esta fase aguda Preoperatoria, definiremos los
Diagnsticos de Enfermera.
Diagnsticos de Enfermera:
En relacin con los Diagnsticos de Enfermera algunos de los que se pueden
definir son:
1) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS relacionado con falta de
fuerza en la musculatura Abdominal y Torcica manifestada por
procesos de tos con dificultad para expectorar.
Objetivo: El paciente presentar limpias y permeables las vas areas: 7
Actividades de Enfermera:
- Realizacin de Fisioterapia Respiratoria.
- Limpieza de las vas areas altas con solucin fisiolgica o antisptica,
una vez en cada turno como mnimo.
- Limpieza de la cavidad Bucal, una vez por turno como mnimo
Aspiracin de secreciones, en caso de acumulacin en vas areas
bajas.
- Se invitar al paciente, si su estado general lo permite, a que tosa e
intente expectorar.
Cuando estos pacientes presentan traqueostoma podra definirse:
2) TRASTORNO DE LA COMUNICACIN secundario a traqueostoma.
Objetivo: El paciente ser capaz de comunicarse con las personas
de su entorno.
Actividades de Enfermera:
- Se identificarn un grupo de seas para que el paciente se
comunique con el personal de su entorno, P.E.: Un parpadeo significa
"Si", Dos significa "No", Ninguno "No lo entiendo" etc.
En relacin a su perdida de movilidad, y por su permanencia obligada en
cama definimos:
3) INCAPACIDAD PARA EL AUTOCUIDADO relacionado con inmovilidad
en cama.
Objetivo:
Se realizarn, por parte del personal de Enfermera, las acciones
necesarias para cubrir las necesidades del cuidado personal del paciente
(en esta fase y dado el estado del paciente stas sern realizadas por el
personal de Enfermera no dejando que participen de forma directa los
familiares, aunque si se les puede ir instruyendo para la fase crnica).
Actividades de Enfermera:
- Se realizar aseo completo y cambio de cama en el turno de maana,
( y cuando sea necesario).
- Se realizar higiene de la zona Genito-anal una vez en cada turno, o
cuando sea necesario.
- Se administrara la dieta alimenticia, siempre que el estado del
paciente lo permita.
Con relacin a este mismo problema definiremos un diagnostico
potencial:
4) RIESGO DE ALTERACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA relacionado
con incapacidad de movimientos.
Objetivo: El paciente no presentar alteraciones en la piel, ni
lceras por decbito.
Actividades de Enfermera: (foto fase aguda 5)
- Colocacin del paciente en cama de almohadas.
- Realizar cambios posturales cada 3-4 horas.
- Mantener la piel limpia e hidratada.
- Aplicar masajes en las zonas prominentes.
- Mantener protegidas las zonas susceptibles de presin (codos,
rodillas, tobillos, trocanteres, etc.). 8
En cuanto al estado emocional que presenta el paciente, diremos que se
encuentra desorientado, confundido frente a la gravedad de su estado, y el
desconocimiento de cual va a ser su futuro, por ello podemos definir:
5) ANSIEDAD relacionado con cambio en sus hbitos de vida.
Objetivo: El paciente comentar sus temores y dudas tanto con su
familia como con el personal de Enfermera.
Actividades de Enfermera:
- Se intentar mantener siempre el mismo personal de Enfermera,
para lograr un clima de confianza con el paciente.
- Se le aclarar las dudas que tenga sobre su lesin, siendo reservados
en cuanto a su recuperacin.
- Se invitar a la familia a que dialogue con el paciente.
Si la fase Aguda se alargara por alguna circunstancia, el paciente puede
sufrir las primeras etapas del proceso de Duelo, comn a todos los pacientes y
adems necesaria para su posterior aceptacin y adaptacin a su nuevo estilo de vida.
Por ello definimos:
6) DUELO relacionado con perdida de la funcin corporal manifestado
por Negacin de su situacin.
Objetivo:
El paciente hablar sobre sus sentimientos en relacin con su
perdida funcional y se relacionar con sus familiares.
Actividades de Enfermera:
- Se invitar al mismo a que exprese sus sentimientos.
- Se le explicar tanto a l como a la familia que este proceso es
normal y adems conveniente.
- Ayudar a reconocer y aceptar sus perdidas sin adoptar posturas
maternalistas, ni dando falsas esperanzas.
En el perodo cercano a la ciruga ste puede presentar temor hacia lo
desconocido, a enfrentase a una situacin que puede ser peligrosa por ello podemos
definir:
7) TEMOR relacionado con intervencin quirrgica.
Objetivo: El paciente disminuir el temor que presenta ante el acto
quirrgico.
Actividades de Enfermera:
- Se le invitar a que exprese sus sentimientos en cuanto a la ciruga.
- Se le explicar el proceso quirrgico.
- Se le explicar la importancia que tiene el que sea sometido a
intervencin quirrgica para comenzar antes con el perodo de
Rehabilitacin. 9
PAE EN LA FASE PERIOPERATORIA:
El PAE en el periodo perioperatorio incluye todas las actividades de
Enfermera que se realizan al paciente que va a ser intervenido
quirrgicamente. La estancia del paciente en le bloque quirrgico puede
diferenciarse en tres etapas:
9 Periodo preoperatorio inmediato: que incluye desde que el paciente
es recibido en el Bloque quirrgico hasta que es anestesiado.
9 Periodo intraoperatorio o transoperatorio: Comienza cuando el
paciente es anestesiado y concluye cuando el paciente es trasladado a la
UCI o sala de reanimacin.
9 Periodo postoperatorio inmediato: comienza cuando el paciente
ingresa en la sala de reanimacin o UCI hasta que es dado de alta para
su ingreso en la Unidad de Hospitalizacin.
Durante esta fase perioperatoria las Enfermeras deben implementar el plan
de cuidados de Enfermera en tanto desempean su funcin como miembro activo
del equipo quirrgico, con capacidad para variar el plan de cuidados en respuesta a
una situacin de emergencia o a cualquier cambio en la situacin de los pacientes.
9 Periodo preoperatorio inmediato: (foto fase aguda 2)
Comienza con la recepcin del paciente . realizaremos una identificacin del
mismo y de su historia clnica ( nos fijaremos sobre todo en la existencia de
alergias, administracin de algn tto., o existencia de alguna enfermedad grave o
infecciosa), as como la localizacin del traumatismo.
Diagnsticos de Enfermera:
A partir de la informacin obtenida definiremos los Diagnsticos de
Enfermera que se pueden aplicar en este periodo:
1) ANSIEDAD en relacin con ( Amenaza de muerte, amenaza del
cumplimiento de las funciones, cambio en el desempeo del rol)
manifestado por (Angustia, tensin, irritabilidad, inquietud, agitacin
etc).
Objetivo: el paciente exprese sus sentimientos, manifieste bienestar
fisiolgico y psicolgico.
Actividades de Enfermera:
- Permanecer al lado del paciente explicndole los procedimientos que
se le van a realizar.
- Procurar un ambiente relajado y confortable, preservando su
intimidad y evitando esperas innecesarias.
- Cuidar el tono y contenido de la conversacin antes y durante la
administracin de la anestesia, ya que la audicin es el ultimo sentido
que se pierde.
- Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerles en contacto con
quien pueda hacerlo.
2) TEMOR en relacin con ( Anestesia, dolor, posibles cambios en le estilo
de vida) manifestado por ( accesos de llanto, ojos muy abiertos, terror,
pnico, aumento de la Fr. Cardiaca, sudoracin etc). 10
Objetivo: El paciente manifiesta haber disminuido su temor.
Actividades de Enfermera:
- Aclarar las dudas que presente el paciente.
- Informarle de los procedimientos a realizarle.
- Mantenerle siempre acompaado.
3) RIESGO DE LESION en relacin con ( efectos de la anestesia, Posicin
quirrgica, los equipos elctricos y gases anestsicos, procedimientos
invasivos)
Objetivos: El paciente no presente signos de lesin.
Actividades de Enfermera:
- Verificar la ausencia de prtesis dental, audfonos, lentillas, material
metlico etc.
- Sujetar adecuadamente los tubos, vas endovenosas etc.
- Colocar en una posicin adecuada y cmoda.
- Verificar que todo el material e instrumental necesario se encuentra
en las condiciones adecuadas.
4) RIESGO DE INFECCION en relacin con (destruccin tisular y aumento
de la exposicin ambiental, procedimientos invasivos).
Objetivos: El paciente no presentar signos de infeccin.
Actividades de Enfermera:
- Comprobar que el paciente est en adecuadas condiciones de higiene
corporal.
- Cubrir el cabello con un gorro.
- Mantener la T del quirfano entre 18 y 22 y humedad entre 60% y
70%.
- Comprobar que el instrumental y material necesario estn preparados
para evitar retrasos, manteniendo la tcnica asptica tanto para la
preparacin del instrumental como en el equipo humano.
- Mantener las puertas cerradas del quirfano, evitar la presencia de
personas innecesarias y el movimiento del personal existente para
evitar turbulencias.
5) RIESGO DE HIPOTERMIA en relacin con (T baja del quirfano,
administracin de sustancias parenterales fras, administracin de
anestsicos, inactividad muscular, alteracin de metabolismo).
Objetivos: El paciente mantendr la temperatura corporal dentro de
la normalidad.
Actividades de Enfermera:
- Controlar la T del paciente.
- Controlar la T ambiental del quirfano.
- Mantener al paciente tapado a la llegada al quirfano y mientras
espera.
9 Periodo intraoperatorio o transoperatorio:
Este periodo comienza con la induccin anestesica. El objetivo de la
asistencia de Enfermera en este periodo es facilitar que la intervencin quirrgica
transcurra sin incidencias y proteger al paciente de las lesiones.(foto fase aguda 3) 11
Diagnsticos de Enfermera:
Se incluyen los diagnsticos RIESGO DE LESION, INFECCION E HIPOTERMIA
descritos en la fase preoperatoria inmediata pero adems se define:
1) RIESGO DE ASPIRACION en relacin con ( Reduccin o perdida de la
conciencia, reflejo de tos o nauseoso deprimido, posible aspiracin de
contenido gstrico, moco o saliva).
Objetivo: El paciente no experimentar aspiracin.
Actividades de enfermera:
- Verificar si el paciente ha ingerido alimento slido o liquido entre seis
u ocho horas antes de la ciruga.
- Realizar aspiracin en caso necesario, vmitos, regurgitacin,
hipersecrecin de moco o saliva, para prevenir la obstruccin de las
vas respiratorias.
- Una vez concluida la ciruga mantener vigilado al paciente, tras la
extubacin, y en posicin adecuada para evitar una posible aspiracin
de vomito o mucosidad.
9 Periodo postoperatorio inmediato:
El periodo postoperatorio inmediato comienza con el traslado del paciente a
la UCI una vez concluida la intervencin quirrgica, donde permanecer entre 24 y
48 horas si no surge ninguna complicacin grave. El anestesilogo y la Enfermera
acompaan al paciente dando a la Enfermera de la sala toda la informacin e
incidencias ocurridas durante la ciruga. Esta debe valorar el estado del paciente,
recibir el informe y empezar el registro de las notas de recuperacin. Es necesario
observar con cuidado al paciente y brindarle todo el apoyo fsico y psicolgico
necesario hasta que los efectos ms importantes de la anestesia hayan
desaparecido y se estabilice su condicin general. Debe mantenerse la ventilacin
pulmonar, la circulacin y equilibrio de lquidos y electrolitos, evitar las lesiones y
garantizar la comodidad del paciente.
El paciente requiere monitorizacin y valoraciones continuas, estableciendo
controles cada 10 minutos al principio y cada hora una vez estabilizado, registrando
todos los datos en su historia clnica. Nos informaremos de:
Estado de salud basal preoperatorio.
Tipo de anestesia y duracin de la misma.
Frmacos administrados.
Localizacin de las punciones venosas.
Realizaremos valoracin del :
Nivel de conciencia.
Ventilacin y permeabilidad de la va area.
Monitorizacin de T.A., F.C., pulsioximetria.
Constantes vitales: F.R., T.
Valoracin de la herida, apsitos, vendajes, drenajes etc.
Valoracin de la piel, mucosas y lechos ungueales.
Balance hdrico.
Perdidas hemticas.
Transfusiones sanguneas y fluidoterapia.
Diuresis.
Grado de actividad motora y nivel de sensibilidad postquirurgico. 12
Todos estos parmetros se gradan de acuerdo a una escala preestablecida,
lo que ayuda a su registro gil, objetivo y exhaustivo de los mismos.
A parte de los datos de la valoracin se registrarn todas las ordenes
medicas relativas a medicacin administrada, fluidoterapias, transfusiones
sanguneas, controles analticos y cuantas observaciones sean necesaria.
Diagnsticos de Enfermera:
Los Diagnsticos de Enfermera ms habituales son :
1) RIESGO DE ASPIRACION en relacin con ( aumento de secreciones por
efecto de la intubacin, posible presencia de nauseas y vmitos).
Objetivo: El paciente no experimentar aspiracin.
Actividades de Enfermera:
- Se realizar aspiracin de secreciones.
- Se colocar en posicin adecuada para evitar obstruccin de vas
areas o aspiracin pulmonar.
2) RIESGO DE LESION en relacin con ( Somnolencia postanestesica,
deficiencias sensoriales o motoras, despertar agitado ).
Objetivo: El paciente mantendr su integridad fsica o no sufrir ninguna
lesin.
Actividades de Enfermera:
- Colocar las barandillas en la cama por lo menos hasta que est
completamente despierto.
- Mover con frecuencia al paciente para evitar daos nerviosos debido
a la presin muscular y a la tensin articular.
3) RIESGO DE HIPOTERMIA en relacin con ( Exposicin del cuerpo del
paciente al ambiente quirrgico, efectos de la ciruga, Inhalacin de
gases anestsicos secos y no calentados).
Objetivo: El paciente mantendr su T corporal dentro de los limites
normales.
Actividades de enfermera:
- Controlar T corporal manteniendo, est por encima de 36.
- Colocar mantas y mantener al paciente bien arropado.
- Colocar calefactor de aire caliente en la sala y cercano al paciente.
- En caso de hipotermia excesiva mantener al paciente tapado con una
manta desechable llena de aire caliente por medio de un calentador
(sta tambin se utiliza en al sala de ciruga para evitar la hipotermia
intraoperatoria).
4) DOLOR en relacin con ( los efectos de la ciruga sobre los tejidos, la
inmovilidad o posicin quirrgica ).
Objetivo: el paciente no presentar dolor.
Actividades:
- Explicar que el dolor va a ser valorado y se le administrarn
frmacos.
- Favorecer la relajacin y si es necesario modificar la postura.
- Valorar las Ctes. Vitales antes de la administracin de analgsicos.
- Administrar los frmacos indicados por el anestesilogo.
- Valorar posteriormente la eficacia de la medicacin administrada. 13
- Explicar al paciente los posibles efectos secundarios que pueden
producir los narcticos ( Sequedad de boca, somnolencia, confusin
etc).
5) DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS en relacin con ( Perdida de
sangre durante la ciruga, perdida de lquidos).
Objetivo: El paciente mantendr los lquidos corporales dentro de los
limites normales.
Actividades:
- Realizar balance de las entradas de lquidos IV y diuresis.
- Control de Ctes. Vitales.
Adems de estos problemas los pacientes pueden presentar
COMPLICACIONES POTENCIALES de problemas mdicos, entre ellos:
1) POSIBLE COMPLICACION RESPIRATORIA.
Etiologa:
- Alteraciones de la ventilacin pulmonar: Hipoxia, hipercapnia.
- Edema laringeo y/o laringoespasmo derivado de la intubacin, posible
reaccin alrgica, gases anestsicos etc.
- Paciente con patologa previa pulmonar.
- Paciente con tabaquismo.
Actividades:
- Oxigenoterapia.
- Elevar la cabecera de la cama, ladear la cabeza.
- Mantener las vas areas libres.
- Realizacin de gasometria para control de valores pO2 y pCO2.
2) POSIBLE COMPLICACION CARDIOCIRCULATORIA:
Etiologa:
- Hemorragia.
- Paciente con patologa previa cardiaca, hipertensin, respiratoria,
obesidad etc.
- Hipervolemia o sobrecarga circulatoria por el excesivo volumen de
lquidos intravascular.
Actividades:
- Control de TA., FC., FR.
- Valorar pulsos perifricos.
- Valorar coloracin de la piel, T etc.
- Control de perdidas hemticas.
- Balance hdrico.
- Realizacin de analticas.
- Oxigenoterapia.
3) POSIBLE COMPLICACION URINARIA:
Etiologa:
- Retencin urinaria secundaria a espasmo del esfnter vesical por
efectos de la anestesia , estrs.
- Oliguria secundaria a hipovolemia, insuficiencia cardiaca o
insuficiencia renal. 14
Actividades:
- Observar la presencia de globo vesical.
- Valorar la presencia de obstruccin en la sonda vesical.
- Control de la diuresis.
- Controles electroliticos.
- Evitar hipovolemia.
- Ttar. La causa.
4) RIESGO DE HIPERTERMIA.
Etiologa:
- Problemas infecciosos.
- Aspiracin pulmonar.
- Hipertermia maligna ( es una enfermedad hereditaria que consiste en
una reaccin a determinados anestsicos Succinil colina, halotano,
Metoxifluorano. Consiste en un aumento de T incluso por encima de
46, que si no se pone tratamiento el desenlace suele ser fatal.
Sintomatologa: taquicardia, disrritmias, presin sangunea alterada,
aumento de la rigidez muscular con espasmos y aumento de al T y
transpiracin. El tratamiento es con Drantolene y Oxigeno al 100%,
enfriamiento fsico y correccin de la acidosis e hipercaliemia).
Actividades:
- Control de Ctes. Vitales, sobre todo T.
- Disminuir la T administrando medios fsicos.
- Administracin de frmacos.
- Avisar al mdico.
5) RIESGO DE TRASTORNOS HEMOSTASICOS:
Etiologa:
- Alteracin de la coagulacin.
- Hemorragia.
Actividades:
- Valorar las perdidas hemticas de la herida u otras zonas.
- Control de analtica.
- Administracin de Tto. prescrito por el medico.
Las complicaciones que puede presentar el paciente son numerosas por lo
que es necesario realizar valoraciones continuadas del estado del mismo.
Cuando el paciente est estabilizado se procede a su traslado a la Unidad de
hospitalizacin.
Criterios al alta:
- Despertar fcil con estmulos verbales.
- Buena oxigenacin tisular.
- Buen control de la va area y presencia de reflejo nauseoso y
tusigeno.
- Hemodinamicamente estable.
- No sangrado masivo por la herida.
- Buena orientacin tremporoespacial. 15
- Buena diuresis.
- Dolor controlado.
- Alta por parte del anestesilogo.
Una vez que el paciente es trasladado a la Unidad de hospitalizacin se
enviara su historia completa, aportando toda la informacin sobre su permanencia
en el bloque quirrgico y UCI, incluyendo las indicaciones del cirujano y
anestesilogo, as como todos los registros de Enfermera para poder ser valorados
por la Enfermera responsable de la unidad.
FASE POSTOPERATORIA:
Una vez que el paciente es trasladado a la Unidad de Hospitalizacin
comienza la fase postoperatoria. Esta fase es la ms larga y por ello compleja, la
dividiremos en Postoperatoria Aguda y Postoperatoria Crnica.
9 Fase postoperatoria Aguda:
Incluye la fase en la que el paciente es trasladado a la Unidad de
hospitalizacin hasta que comienza la Rehabilitacin en el gimnasio. El paciente
suele permanecer en reposo absoluto los primeros das, presenta sondaje vesical
permanente, sueroterapia, drenajes. A las 48 horas de la ciruga se le retiraran
los redones, durante 48/72 horas permanecer con cobertura Antibitica y
sueroterapia para pasar posteriormente a suero de mantenimiento o va
heparinizada (en caso necesario). Es en este momento, s el estado del paciente lo
permite, cuando se le toman medidas para la realizacin de un Corset tipo Body
Jacket ( en lesiones en al regin dorso-lumbar). Una vez que ste est
confeccionado, si no existe otro impedimento, el paciente comienza a incorporarse
ligeramente en la cama o bien comienza a ir al gimnasio para ponerle en el plano
inclinado. S la lesin es a nivel cervical se suele colocar un corset tipo Minerva,
normalmente, la incorporacin suele ser algo ms tarda dado que a menudo
presentan ms problemas de estabilidad.
En estos primeros das la vigilancia debe ser muy estrecha ya que en un
corto periodo de tiempo el paciente ha sufrido muchos cambios fisiolgicos, lesin
medular, Shock espinal, intervencin quirrgica todo sto puede dar lugar a la
aparicin de mltiples COMPLICACIONES cuyo tratamiento dado el estado del
paciente debe ser impartido por el equipo multicisplinario ( ms adelante cuando el
paciente est estable, muchos de ellos se consideraran Diagnsticos de
Enfermera). Algunas de ellas las definiramos como:
1) POSIBLE COMPLICACION: Parada respiratoria.
Etiologa:
- Obstruccin de las vas areas.
- Hematoma cervical.
Intervenciones de Enfermera:
- Mantener las vas areas permeables.
- Administracin de Oxigenoterapia.
- Realizar control de parmetros respiratorios.
2) POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia.
Etiologa:
Secundaria a intervencin quirrgica. 16
Intervenciones de Enfermera:
- Control de las Constantes vitales.
- Control de signos y sntomas que indiquen Shock: sudoracin,
hiperventilacin, Oliguria etc.
3) POSIBLE COMPLICACION: Fstula Cefalorraquidea.
Etiologa:
Cierre incompleto de la duramadre.
Intervenciones de Enfermera:
- Vigilar al paciente en busca de cefaleas, nauseas, vmitos
- Vigilar el apsito en busca de presencia de lquido Cefalorraquideo.
4) POSIBLE COMPLICACION: Ileo Paraltico.
Etiologa:
Alteracin de la inervacin intestinal tras al ciruga ( sobre todo s es a
nivel Lumbo-sacro.).
Intervenciones de Enfermera:
- Auscultacin abdominal para localizar la presencia de peristaltismo.
- Vigilar el aspecto del Abdomen.
5) POSIBLE COMPLICACION: Estreimiento.
Etiologa:
Disfuncin intestinal secundaria a lesin medular.
Intervenciones de Enfermera:
- Control de deposiciones, frecuencia y caractersticas.
- Administrar dieta rica en fibra.
- Administrar ablandadores fecales, laxantes, supositorios por
prescripcin facultativa.
6) POSIBLE COMPLICACION: Deterioro de la funcin vesical.
Etiologia:
Intervencin quirurgica.
Intervenciones de Enfermera:
- Vigilar el estado actual de la funcin vesical comparndolo con el
previo a la ciruga.
7) POSIBLE COMPLICACION: Infeccin Urinaria.
Etiologa:
- Estasis de orina en vejiga.
- Presencia de sonda vesical.17
Intervenciones de Enfermera:
- Balance hdrico.
- Cuidados de Sonda vesical.
- Observar aspecto de orina.
- Realizacin de analticas y cultivo de orina.
- Control de Ctes. Vitales sobre todo T.
8) POSIBLE COMPLICACION: Deterioro Neurosensitivo.
Etiologa:
- Edema medular.
- Compresin de alguna raz.
- Hematoma post-quirurgico.
Intervenciones de Enfermera:
- Se realiza valoracin del estado neurosensitivo actual comparndolo
con el prequirurgico.
9) POSIBLE COMPLICACION: Hipertermia.
Etiologa:
- Problemas infecciosos.
- Alteracin del centro termorregulador del cerebro.
Intervenciones de Enfermera:
- Control de las Ctes. Vitales sobre todo T.
- Aplicacin de medios fsicos para reducir la T.
- Administracin de Antibiticos y antipirticos por prescripcin
facultativa.
En esta fase aguda del postoperatorio, el paciente tambin presenta
problemas que pueden ser tratados por Enfermera, son los DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA los ms usuales seran:
1) DETERIORO DE AL MOVILIDAD FISICA relacionado con alteraciones
neuromusculares secundario a lesin medular.
Objetivos: Se ayudar al paciente a tener un nivel optimo de movilidad.
(foto fase aguda 7)
Actividades de Enfermera:
- Se le realizarn cambios posturales cada 4 horas o ms a menudo si
se cree necesario.
- Se le explicar la importancia de cambiar de posicin incluso estando
en la silla de ruedas.
- Se le ensear al paciente y familia como realizarlos.
2) DISREFLEXIA relacionado con estimulacin refleja del sistema nervioso
por debajo de la lesin (distensin vesical, distensin intestinal,
estimulacin tctil, infeccin de vas urinarias) manifestado por (
cefaleas, sudoracin por encima de la lesin, escalofros, visin borrosa,
congestin nasal ). 18
Objetivos: El paciente reconoce los signos que indican la disreflexia y
como actuar para disminuirla.
Actividades de Enfermera:
- Buscar signos y sntomas. Hipertensin paroxstica, bradicardia o
taquicardia, Diaforesis, cefaleas, manchas rojas por encima del nivel
de la lesin, palidez por debajo.
- Elevar cabecera de la cama y eliminar el estimulo nocivo.
- Control T.A.
- Ensear signos y sntomas y como proceder.
- Administracin de medicacin si persisten los sntomas por
prescripcin facultativa.
3) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTANEA relacionado con
inmovilidad en cama.
Objetivo: el paciente no presentar lesiones en la piel.
Actividades de enfermera:
- Mantener adecuada higiene de la piel.
- Aplicar cremas y lociones y proteger sobre todo zonas de
prominencias.
- Realizar inspeccin de las zonas ms susceptibles.
- Ensear al paciente y familia como inspeccionarse y como proceder.
- Realizar cambios posturales frecuentes.
4) ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO relacionado con alteraciones
neuromusculares.
Objetivo: El paciente refiere descansar adecuadamente.
Actividades de Enfermera:
- Se realizar adecuada evacuacin vesical e intestinal.
- Se realizar programa de ejercicios y actividades durante el da.
- Se evitar dormir durante el da.
- Se revisar medicacin por si alguna provocara insomnio.
- Se administrar medicacin, en caso necesario, por prescripcin
facultativa.
5) POSIBLE LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS relacionado con
estasis de secreciones secundario a inmovilidad y/o traqueotoma.
Objetivo: El paciente presentar limpias y permeables las vas
areas.
Actividades de Enfermera:
- Elevar la cabecera de la cama entre 30-40.
- Incitar al paciente a que tosa regularmente y realice respiraciones
profundas.
- Proporcionar una humidificacin adecuada al aire inspirado.
- Realizar aspiracin en caso necesario, realizando tcnica estril.
- Mantener un adecuado estado de hidratacin.
S el paciente es portador de una traqueotoma adems:
- Inspeccionar regularmente y limpiar la cnula de traqueotoma. 19
6) RETENCION URINARIA relacionada con obstruccin de la sonda vesical.
Objetivo: El paciente presentar una adecuada y regular evacuacin
vesical.
Actividades de enfermera:
- Realizar control de entrada y diuresis.
- Inspeccionar regularmente la permeabilidad de la sonda vesical.
- En caso necesario realizar lavado de la sonda vesical.
- En caso necesario realizar cambio de la Sonda vesical.
7) DEFICIT DE AUTOCUIDADO relacionado con perdida sensorial y motora.
Objetivo: el paciente presentara todas su necesidades de autocuidado
cubiertas.
Actividades de Enfermera:
En esta fase el paciente est inmovilizado en cama o con ligera
movilidad con lo que habr que cubrir sus necesidades de autocuidado
por parte del personal de Enfermera, pero al mismo tiempo se instruir
al paciente y familia de cmo realizar las mismas, para cuando llegue el
momento e incluso si su estado lo permite comience a realizarlas.
- Realizar aseo integro del paciente en cama o en el bao si se
encuentra en condiciones ( Cara, boca, brazos, manos, trax,
abdomen, piernas, pies, genitales, espalda, glteos). Mantener una
adecuada T en la habitacin /bao, preservar su intimidad.
Administrar lociones y/o cremas protectoras de la piel.
- Realizar/ ayudar en las tareas del vestido del paciente (ste solo ser
portador de un camisn s se encuentra en cama).
- Realizar/ayudar en las tareas de alimentacin.
8) DEFICIT DE CONOCIMIENTOS relacionado con (falta de informacin,
mala interpretacin) manifestado por ( referencias verbales acerca de
conocimientos, referencias que expresan una informacin inadecuada o
deficiente, solicitud de informacin frecuente).
Objetivo: El paciente y familia recibirn una completa informacin y
manifestarn estar adecuadamente informados y sin dudas.
Actividades de Enfermera:
- Informar al paciente cada vez que se le realice una tcnica y el
porqu de la misma.
- Informar de el programa a seguir en su readaptacin.
- Poner en contacto con el mdico para que aclare sus dudas con
relacin a su lesin y recuperacin.
9) ANSIEDAD relacionado con la lesin y futuro incierto.
Objetivo: El paciente y la familia comparte con el personal de
Enfermera y allegados sus sentimientos y temores. Manifiesta
bienestar fisiolgico y psicolgico. 20
Actividades de Enfermera:
- Invitar al paciente a que comparta sus sentimientos y
preocupaciones, manteniendo un ambiente tranquilo, relajado y
escuchando atentamente.
- Describir exactamente las sensaciones y procedimientos previstos.
- Intentar mantener siempre el mismo personal para facilitar la
comunicacin por confianza.
- Invitar a la familia a compartir sus sentimientos y dudas.
Una vez que le paciente est recuperado de la intervencin quirrgica y su
estado general se lo permite comienza la fase ms importante de su recuperacin,
la Fase crnica donde el paciente tiene que aprender y aprehender las tcnicas
para adaptarse a su situacin actual. 21
BIBLIOGRAFIA
9 ENCICLOPEDIA DE MEDICINA Y ENFERMERIA. Mosby.Oceano.
9 MANUAL DE MEDICO-Quirurgica. L.S. Brunner. Interamericana.
9 INSTRUMENTACION QUIRURGICA ( Principios y Practica). Fuller.
Panamericana.
9 ATENCION DE ENFERMERIA EN CIRUGIA GENERAL. Clinica Universitaria
de Navarra. Braun-Dexon.
9 ENCICLOPEDIA DE ENFERMERIA. Oceano/Centrum.
9 PLANES DE CUIDADO Y DOCUMENTACION EN ENFERMERIA.
L. J. Carpenito.Interamericana.
9 ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Mosby 2000.
9 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA L.j. Carpenito. Interamericana.