Seguimiento del paciente lesionado medular en

Atención PrimariaA propósito de un caso clínico...

Nieves Pérez R2 M.F. Y C.C.S. Rodríguez Arias.San Fernando

CASO CLINICO

• Varón, 31 años

• MC: ingreso para estudio derivado por su médico de atención primaria

• AP: No factores de riesgo cardiovascular. Consumidor de cannabis. Poliomielitis mii con pie equino residual.Litiasis renal y vesical intervenida con láser terapia.

Caso clínico

• 12/7/93 ACCIDENTE POR INMERSION• LESION MEDULAR COMPLETA C6• Fractura C6 intervenida• Ingreso en UCI hasta el 13/9/93---Traslado a

REHABILITACION• Alta hospitalaria el 4/10/93.Traslado a centro

privado• Única revisión en 6 años por Neurología por

DISREFLEXIA (tto con ditropan 1 cp/12h)

Caso clínico

EA:1.-VEJIGA NEURÓGENA , necesidad de sondaje

vesical permanente y ttos antibióticos repetidos por ITU

2.-INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

3.-ULCERAS POR PRESION4.-NO PAUTA DE INTESTINO NEURÓGENO5.-DISREFLEXIA

Caso clínico

EXPLORACION-Portador de sonda vesical permanente-Ulceras por presión trocantéreas, sacras y

maleolares-Flexo de rodilla derecha. Pie equino derecho-Déficit motor y sensitivo con nivel C6-Marcada espasticidad, Babinsky derecho,

reflejos anal y bulbocavernoso presentes

Caso clínico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-Analítica

-Sedimento y cultivo de orina

-Rx tórax

-Ecografía abdominal

-Renograma, cistografía

Resultados N/A

Caso clínicoEvolución-Infección respiratoria: tto con nebulizadores: OK-Ulceras por presión: cirugía plástica. Formación

posterior de Hematoma con necesidad de drenaje y reintervención

-Reeducación vesical: Volúmenes residuales tras sondajes intermitentes post miccionales de 50- 100 cc. Buenas expectativas. Stop proceso por necesidad de sondaje permanente para cirugía.

-Disreflexia: control de síntomas -Espasticidad: control con medicación

El lesionado medular

L IM IT A C IO N E SV ID A

D IA R IA

U P PiN F E C C IO N E S R E S P .

T V PO S IFIC A C IO N E S A R T S .

P A R A L IS ISD IS T A L

A L E S IO N

A NE S T E S IAD IS T A L

A L E S IO N

V E JIG AN E U R O G E NA

IN T E S T IN O NE U R O G E NO D IS R E F L E X IAT tno . re gu lac ión tª

y sud ora ciónC r isis h ipe r ten siv as

T R A S T O R N O SN E UR O V E G E T A T IV O S

S e cc iónm ed u la rco m ple ta

Clasificación

-Grado A:Tetraplejía completa

-Grado B: Tetraplejía motora completa, anestesia incompleta

-Grado C: Tetraplejía motora incompleta con motricidad residual no funcional.Anestesia incompleta

-Grado D: Tetra/paraplejía incompleta.Posible reeducación marcha

-Grado E: Trastorno reflejos. Resto normal

Balance muscular

• 0-No hay contracción• 1-Contracción sin

desplazamiento• 2-Movimiento que no vence

gravedad• 3-Movimiento en toda su

amplitud contra gravedad• 4-Movimiento contra

resistencia• 5- Músculo normal+/- (amplitud del movimiento)

El lesionado medular

• Trastornos neurovegetativos

• Vejiga neurógena– Hiperrefléxica: lesión medular alta– Arrefléxica: lesión en centros sacros– Mixta– Fase de shock: hipotonía. Tto hospitalario.– Fase de estado: reeducación vesical

Vejiga neurógena

– Hiperrefléxica– Existe reflejo de micción pero no conciencia

del deseo de orinar– Falta de control esfinteriano: disinergia vesico

esfinteriana: ITU, RVU– Signos de llamada: sudoración, sofocación...– Vaciamiento por estimulación suprapúbica,

sondaje vesical intermitente y control en la ingesta de líquidos

Vejiga neurógena

– Complicaciones– ITU: retención urinaria, RVU, grandes

residuales, cálculos, sondaje vesical permanente

– RVU– Cálculos– Hematuria– Uretritis, fístulas (sonda)

El lesionado medular

• Trastornos neurovegetativos (2)• Intestino neurógeno• Fase de shock:arreflexia• Fase de estado: automatismo medular. Espasticidad.

Reflejos gastrocólico y de evacuación presentes pero no conciencia de defecación: defecación automática

• Educación intestinal• Tto médico

El lesionado medular

• Trastornos neurovegetativos (3)• Disreflexia:• Respuesta exagerada del sistema simpático

a estímulos sacros:• Congestión nasal, rubicundez facial y de la

parte superior del tronco, cefalea, HTA:afectación cardíaca o cerebral: RIP

Seguimiento en A.P.• Parálisis• Limitación vida diaria: RHB• UPP: vigilancia y curas periódicas, consejos sobre

cambios posturales, derivación a Cirugía Plástica• Infecciones respiratorias: fisioterapia respiratoria.

Tto médico• Agudo: hipotonía---Espasticidad: RHB, tto médico:

baclofeno 5 mg/8 horas. Aumentar dosis cada 3 días hasta dosis óptima (30-75 mg/día)

• Osificaciones peri articulares: Tto con AINES

Seguimiento en A.P.

• Vejiga neurógena• Disinergia vesico esfinteriana: tto médico de la

espasticidad vesical y la hipertonía del sistema esfinteriano

• Aconsejar sobre medidas de estimulación para la micción. Evitar retenciones urinarias y SVP en lo posible

• ITU: ¡Ojo! SVP: colonización permanente de la orina por bacterias.Tto cuando > 100.000 colonias o clínica miccional

• Control periódico de la función renal

Seguimiento en A.P.

• Intestino neurógenoConsejos sobre educación intestinal: aprovechar

reflejo gastrocólico, posturas, masajes, horario

Dieta

Laxantes, supositorios enemas

Evitar retenciones: crisis vegetativas

Seguimiento en A.P.

• Problemática psicosocial–Apoyo personal y familiar, tto

médico y atención especializada si se precisa.

–Terapia ocupacional

Seguimiento en A.P.

– REVISIONES ANUALES EN SERVICIO DE REHABILITACION (HOSPITAL DE REFERENCIA)

Y para terminar recordar que...

•“El adulto lesionado medular es el artesano de su propia rehabilitación”

Bibliografía

• Berne, R. Y Levy, M.: Fisiología.Mosby Year Book. Madrid, 1992

• Esclarín de Ruz , A. y de Pinto Benito, A.: La lesión medular. Vejiga e intestino.Coloplast

Productos Médicos, S.A.Madrid.2001.Hamonet, Cl y Henlen, J.N.:Manual de

rehabilitación.Ed. Toray-Massons, S.A.1976.López Durán Stern,L.: Patología quirúrgica.

Traumatología y ortopedia.Luzán 5 ediciones.Madrid, 1987.Vol.3.