INTESTINO NEUROGNICO EN LESIONADO MEDULAR

INTESTINO NEUROGNICO EN LESIONADO MEDULARDr. Jaime Toro ErbettaMdico residente Medicina Fsica y Rehabilitacin I ao. UDD-Teletn MutualTutor: Dr. Ricardo Eckardt Labb

Hoy veremos:Definicin AnatomaFisiologa y FisiopatologaHistoria y Ex. FsicoOtras evaluacionesPrograma de RehabilitacinFrmacosOtras Intervenciones

IntroduccinComplicacin particularmente preocupante, y limitante de una proporcin sustancial de los pacientes con lesin medular.Afecta de manera significativa funcionalmente y en calidad de vida. Es frecuentemente necesario un programa multi-dimensional para obtener los mejores resultados

Rehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012Lesiones bajas (Cauda Equina, Cono Medular) existe constipacin y/o trnsito lento y/o incontinencia por mecanismo de esfnter flcidoDisfuncin Neurona motora superior tambin causa constipacin y la retencin de heces por espasticidad del aparato esfinteriano.

Rehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012Anatoma Tubo digestivo EstmagoDuodenoYeyuno-leonColon ascendente-medio-descendenteRecto-sigmoidesAnorrectal

Puede existir defecacin, utilizando reflejos mediante programa de entrenamiento intestinal

Rgimen, que se repite a diario o cada tercer da, incluye dieta, ingesta de lquido y medicamentos (orales y rectales) y el posicionamiento

Fisiologa de la defecacin IContenido fecal impulsados en colon por movimientos peridicos de masas, en oposicin a los peristalsis ms continuas del intestino delgado.

Reflejo gastroclico, predecible, que se produce en asociacin con el llenado del estmago.

El recto almacena las heces hasta que est lleno. Fisiologa de la Defecacin IIEntonces relajacin refleja del esfnter interno tnico generalmente ocurre.

En respuesta se contrae el esfnter externo hasta que voluntariamente permitir la defecacin.

El deterioro de la sensibilidad rectal, la funcin del esfnter, o la motilidad colnica alterada puede resultar en incontinencia.

N. Vago aumenta la propulsin hacia el colon transversoReflejos parasimpticos excitatorios van del colon al cono medular y de vuelta por n. Plvico, refuerzan la actividad propulsoraPeristaltismo prod x SNETto intestinal: Tto intestinal: 12-30 hrs

El tono de EAI se inhibe con dilatacin rectal por heces o estimulacin digital.

Continencia: EAI cerrado, ngulo agudo del canal anorrectal por traccin del puborrectal. Descargas simpticas va N. Colnico lumbar (L1-L2) aumentan el tono EAI.Distensin pared rectal: pujo

Fisiopatologa IVas neurales en el colon, el recto y el ano: simptico, parasimptico, inervacin somtica. Sistema nervioso intrnseco(sistema nervioso entrico) Plexo submucosa (Meissner) Plexo mientrico (Auerbach) Regulan el movimiento GI en cada segmento

Inervacin intrnsecaPlexo de Auerbach (mienterico) :Entre las fibras musculares. Contribuye a la funcin motriz primariamente. Su estmulo aumenta la actividad,la velocidad y fuerza de la contraccin.Plexo de Meissner (submucoso) :Contribuye a la funcin sensorial. Coordina los movimientos de la pared, as como la secresin de los jugos gstricos

Fisiopatologa IIN.vago segmentos superiores del tracto GI (ngulo de Treitz).Los N. esplcnicos plvicos (nervios erectores) fibras parasimpticas de los niveles mdula espinal S2-S4 en el colon descendente y el recto. N. hipogstrico inervacin simptica L1, L2, L3 a parte inferior del colon, el recto y esfnteres. El nervio pudendo (S2-S4) proporciona inervacin somtica para el esfnter anal externo y el suelo plvico.

Fisiopatologa IIILesin de mdula encima del cono medular se considera lesin de la motoneurona superior y se manifiesta como:peristalsis propulsiva hipofuncionantesPeristaltismo hiperactivos segmentarias Distensin rectal. Lesin a nivel del cono medular, cola de caballo, o nervio esplcnico inferior se considera una lesin de la neurona motora inferior Ralentizacin del colonConstipacinincontinencia fecaldificultad con el vaciado18

Anatoma: Capas tubo digestivo19

Inervacin extrnseca :Inervacin Parasimptica: divisiones craneal, ( nervio vago ) y sacra (S2-S4 ). Estimula esfago, inhibe EAI

Inervacin somtica: viene desde el nervio pudendo, ( S2-S4) al EAE y la musculatura del piso plvico.

Inervacin simptica: nervios mesentrico superior, inferior (T9-T12 ), hipogstrico (T12-L2)

Aumento Tono simpatico: Disminuye actividad motora de tubo digestivo y estimula contraccion de EAI

Inervacin extrnseca :

Anatoma: Inervacin Extrinseca

ParasimpticoSimpticoSomtico ( voluntario)Vago : desde esfago hasta colon transversoN. Plvicos (S2- S4) cono medular:colon descendente y rectoN. Mesentricos (T5-T12): tracto digestivo hasta colon transversoN. Hipogstrico (T12 L3): colon descendente y recto. EAIN. Pudendo (S2-S4): Esfnter anal externo y piso pelviano23

Tubo Digestivo: Movimientos Dos principales : Mezcla : agita contenido intestinal y facilita la extraccin de nutrientes .

Peristlticos : empujan el bolo fecal hacia el recto y fuera del cuerpo cuando la extraccin es completa . Coordinacin de movimientosControl qumico : NT y hormonas ( sustancia P,gastrina y colecistokinina.)

Control neurognico : Va reflejos entricos. ( gastroclicos,retroclicos)

ReflejosGASTROCOLICO: distensin gastrica contraccin colonRECTOANAL: distensin rectal relajacin EAIRECTOCOLICO: estmulo rectal contraccin colonDE CONTENSIN: Aumento PIA contraccin EAE y HPRANORECTAL: Tacto perianal contraccin EAEBULBOCAVERNOSO: Estmulorg.sexualcontraccin EAERECTOCORTICAL: distensin rectal deseo defecatorio

Continencia Rectal Normal:DependeFuncin MentalVolumen y Consistencia de HecesTransito colonicoDistensibilidad rectalFuncin Esfinteriana Sensibilidad anorrectalReflejos

27Funcion Esfinteriana adecuadaa) EAI:Constituido por msculo liso del colonPresion = 70-120mm Hg.En reposo da el 80% del tono de continencia.

b) EAE:Msculo estriado en relacin con piso pelvianoFormado por 3 capasContraccin voluntaria de EAE

c) Msculo elevador del ano ( puborectal)Envuelve al recto por detrs y lo tracciona hacia el pubis dando un ngulo que ayuda a la continencia.

29Esfnter anal Interno

Esfnter Anal Externo

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Esfnter Anal Externo: PorcionesAsa Superior: Porcin profunda de esfnter externo + M. Puborectal. Pared post. Ano hacia delante.Asa Intermedia: Porcin superficial de esfnter externo. Lleva conducto anal hacia atrsAsa de la Base: esfnter externo subcutneo. Pared post. Ano hacia delante.31

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EpidemiologaNo existen estudios confiables de prevalencia de Intestino neurognico en LM (USA)Morbimortalidad directa no reportada (a diferencia de complicaciones)Sin predominio racial ni por sexoNo existe grupo etreo predominanteRehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012Historia IHistoria de funcin intestinal premrbido FrecuenciaTimingconsistencia de las heceshbitos alimentariosmedicamentos y / o estimulacin digitalcomorbilidad GIDeterminar si es cuadro de Neurona superior o inferiorBowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Historia IIEvaluar impacto de los sntomas en la realizacin de AVD y seguir las responsabilidades sociales y laborales.

Los sntomas pueden incluir los siguientes:Prdida del control voluntario de la defecacin(incontinencia)Dificultad con la evacuacinAsociados neurolgicos sntomas de la vejiga

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Examen FsicoEsfnter anal externo normalmente arrugado. Sd neurona motora inferior se manifiesta por aplanamiento de ste.Examen sensorial :dermatomas sacros tacto ligero y pinchazo.Examen rectal: tono de esfnter externo mediante tacto. (LM agudo y lesion de 2 motoneurona evolucionan con tono reducido o ausente). La sensacin rectal generalmente est ausente en lesiones por encima de L3.

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Reflejo anocutneopresente normalmente si arco S2, S3, S4 intacto. Este reflejo no se correlaciona con la funcin del esfnter interno.

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Reflejo Bulbocavernoso: presente normalmente en la mayora de los pacientes. El reflejo es rpido con lesiones de 1 neurona motora, ausente en las lesiones de 2 neuronas motoras o shock espinal.

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Otros EstudiosRadiografasAnorecto-sigmoidoscopaColonoscopaDefecografaManometra AnorrectalEMG msculos rectales

Intestino Neurognico y RehabilitacinPasos de programa intestinalEvaluacinPreparacin del PacientePrueba de programa intestinal especficoAjuste del ProgramaRehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012EvaluacinHistoria clnica del paciente ( Patologas previas o patrones). Evaluacin Neurolgica (reflejos)Problemas, como la diarrea, a menudo asociados a impactacin. (pseudodiarrea)Alta sospecha por examen fsico y confirmacin por radiografas.Uso de farmacos (ATB) con efectos no deseados sobre el intestino, como la diarrea. Se puede incluir pruebas de una muestra de materia fecal para toxina C. difficile.PreparacinEducacin sobre el programa previsto. Complicaciones, (retencin y la infeccin por C. difficile), deben ser tratadas antes de que el programa puede tener xito.Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Programa Especfico El puede incluir varias medidas. Multimodal y multidisciplinarioEvacuacin es problema tpico debido al tiempo prolongado transporte del colon, lo que conduce a la sequedad de las heces.Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Lesin de neurona motora inferior puede experimentar una mayor continencia de las heces (ms firme de lo que sera ptimo).Un segundo problema es que se prolonga el tiempo de trnsito colnico. (La fibra es til con la estimulacin de contracciones). A medida que estas medidas disminuir el tiempo de trnsito intestinal, las heces sern ms blandas.Un tercer problema es la incontinencia. Objetivo: es establecer una hora fija para la evacuacin intestinal todos los das, (aprovechar cualquier reflejo gastroclico que pueden estar presentes).Estrategias Especficas Diferentes para problemas de neuronas motoras superiores e inferiores. Lesin de 1 neurona, defecacin puede ser activado con la aplicacin de un estimulante a la zona anorrectal (estimulacin con un dedo enguantado o aplicacin de un enema o un supositorio). Lesin de 2 neurona, evacuacin puede ser por uso de Valsalva y eliminacin digital. En cualquier caso, el vaciado es facilitado por una posicin (sentada o decbito lateral)ObjetivoEvacuacin intestinal previsible y oportunaEvita la incontinencia fecal y la impactacinRgimen consistente, integrado en el estilo de vida del paciente tan pronto como sea posible despus de la lesinPatrn intestinal previo a la lesin como una gua

DietaDieta regular es una caracterstica importante del programa del intestinoIncluir la ingesta adecuada de fibra (30 g) Bajas cantidades de productos lcteos y contenido en grasas ingesta de lquidos dictada por el estado vejiga del pacienteSi es posible, lo suficientemente alta para producir 2 a 3 litros de la produccin de orina/daBowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Frmacos: Estimulantes del ColonPromueven peristalsis colnicaBisacodyl (Dulcolax) comp de 10mgSenna (Senokot)Origen vegetalNeuro estimulador de peristalsis

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Fosfato de Sodio (Fleet Enema)accin es como purgante y laxante utilizado en la constipacin.Uso limitado a corto plazoRiesgo de alteraciones HEFrmacos: Agentes Hiperosmolares

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Frmacos: Agentes de FibraPsyllium (Metamucil, Citrucel)Azucares complejosAbsorben agua en el intestino para formar lquido viscosoPromueve la peristalsis y reduce el tiempo de trnsito.

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Frmacos: suavizantes de hecesDocusato de Sodio (Colace)Ayuda a mantener las heces blandas para el paso natural de fcil.Agente tensioactivo utilizado en condiciones de mxima facilidad de paso de las heces Mejores resultados que bisacodilo.Disponible en comp de100 mg tapa, jarabe 20mg/5 ml

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Frmacos: Agentes OsmticosPEG (Miralax)Promover peristalsis por accin osmtica al retener agua en intestino.Tratamiento ocasional.Menos riesgo de deshidratacin o el desequilibrio electroltico con PEG isotnica Efecto laxante porque no se absorbe y mantiene el agua por accin osmtica

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Frmacos: Antagonistas de OpioidesMetilnaltrexona (Relistor)Frecuente uso de analgesia por opioides en manejo de LMDesplaza selectivamente los opioides de los receptores mu-opioides fuera del SNC, incluyendo los situados en el tracto gastrointestinal Indicado cuando no hay respuesta a laxantes

Bowel Management.Lansang R S. E-medicine. www.Medscape.com. Oct, 2011Otras IntervencionesTerapia FsicaMejoramiento de movilidad e independencia disminuye riesgo de complicacionesTerapia Ocupacional/EnfermeraOptimizacin en tcnicas de transferenciaUso de aditamientos y adaptacionesBsqueda de independenciaRehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012

ComplicacionesImpactacin fecal (+/-80% de los pacientes con LM)RGE crnico por sobredistensinDistensin intestinal (progresin a perforacin)Diverticulosis (distensin crnica y/o aumento de las presiones intraluminales)Prolapso rectal (paso repetido de grandes bolos y paresia muscular)Hemorroides (heces duras, grandes y repetidas) prevalencia de 76%Rehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012Ajuste del ProgramaAjuste de la rutina de evacuacin suele ser necesaria, por lo general con un buen resultado final. Ante dificultad persistente plantear uso deDispositivo de evacuacin por riego pulsadoConsiderar colostoma Futuras terapias: control de defecacin por estimulacin elctricaRehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries. Saulino M F. E-medicine. www.Medscape.com. Jan, 2012GRACIAS