rol del cirujano trauma térmico.2013
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Dr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados HUAP
Unidad de Quemados Clínica INDISA
Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico
Rol del cirujano en el Trauma Térmico.
En el Escenario actual
Trauma Térmico
“Lesión producida por energía calórica”
Quemaduras
Golpe de Calor
“Trauma Térmico”
“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”
▼Respuesta Sistémica
▼Respuesta Inflamatoria Sistémica
▼Disfunción de órganos
▼FOM
▼Muerte
Trauma TérmicoRespuesta
Inflamatoria SistémicaFalla Orgánica
“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”
Temperatura corporal sobre los 40º
Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado
►Alteraciones SNC
►Encefalopatía
►Falla en la termorregulación
►Falla en la termorregulación
►Complicaciones
►Falla renal aguda,
►Coagulación intravascular diseminada
►Rabdomiolisis
►Síndrome de distress respiratorio
►Alteraciones hidroelectrolítico Y AB
►FOM
Golpe de Calor
Alto Riesgo
●Niños
●Ancianos
●Enfermedades
debilitantes
Escenario Actual
GES. Garantía Explícita en Salud
Acceso
Oportunidad
Calidad
Protección Financiera
Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área
corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12
años.
Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o
quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo,
traumatismo encefalocraneano o shock.
Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos,
pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten
severamente la función).
Problema de salud AUGE
55. Gran Quemado
Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida,
o dejar secuelas funcionales graves permanentes.
.
Ingreso a Urgencia Hospital de
Calbuco
Acceso
Calbuco
Costa Isla Puluqui
Oportunidad.
Ingreso a Centro con Capacidad de
Resolución dentro de las 72 horas.
Secuencia de
Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Secuencia de Procesos
Cada paso determina el siguiente
El conjunto el Resultado Final
Oportunidad
Efectividad
Eficacia
Eficiencia
Trauma Térmico pone en riesgo la vida
¿Cuánto es ese riesgo?
Diagnóstico Pronóstico
¿Cuál es el estándar en Chile?
¿Cuál es la Historia natural de esta Enfermedad?
¿Cuál es el Predictor?
¿Cuál es el Sentido común?
¿Cómo responde el cirujano esas preguntas?
Formación de Pregrado
Formación de Post Grado
Experiencia
Revisión de Literatura Científica.
¿Qué porcentaje de los cirujanos hace una rotación por un
Servicio o Unidad de Quemados durante su formación?
►Pediátricos. Todos
►Adultos . ??
Indice de Beaux
Edad + % de Superficie Corporal Quemada
Clasificación de Benaim
A – AB - B
Indice de Garcés
Edad + % de Superficie Corporal Quemada (A x 1 – AB x 2 – B x 3 )
Indicadores de Gravedad. Predictores
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de
calidad.
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005
Quemado Grave
Indice de Gravedad. Garcés.
Leves
Moderados
Graves
Críticos
“Letal”.
Mortalidad
--
--
30%
75%
99%
17%
36%
60%Sobrevida excepcional
Indicador de Grado de complejidad. Nivel de Atención.
Cantidad, Calidad y Complejidad de recursos.
Pronóstico Relativo
Efecto Profecía Autocumplida
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertirCONCLUSIÓN
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
•“Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado”. Jorge Villegas, Esteban Torres E.,
Cesar pedreros EU Paulina Singh Dr. Cristobal Longton Int. Juan Carlos Saaid Dres. Gabriela Garcia, Iside Bravo Sandra
Whittle Fernanda Deicheler. Revista Chilena Cirugía Vol 62 N’ 2 Abril 2010 Pags 144 149
Intervención Servicio de Quemados. HUAP
►Aumento de la Sobrevida
►Acceso a la atención
¿Qué ha cambiado en Chile los
últimos años?
2005 - 2013
Intervención en el Servicio de Quemados HUAP
Incorporación de “Quemado Grave” al AUGE
Antes Después2005
2007
Resultados
•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la
Asistencia Publica de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile.
2013, 141: 181/.186
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
Primer Premio en su Categoría
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados
Primer Lugar ““Quality Improvements” ” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema
AUGE
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.
Unificó Protocolo de Tratamiento
Seguimiento Prospectivo de Resultados.
Nuestro
“n”
Promedio
Anual
HUAP (2005 - 2012) 110 880
INDISA (2007 - 2012) 35 210
Total 1090
Servicio de Quemados HUAP.
CRN para grandes QuemadosUnidad de Quemados. Cínica INDISA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43%50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal
50Nuevo estándar de calidad
Grandes Quemados
Graves: Elevado Riesgo Vital
Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
Trauma Térmico.Rol del Cirujano
Contexto del Escenario Actual
Garantía (GES)
Acceso
Oportunidad
Calidad
Protección Financiera
Indicadores sanitarios
“n” Nº de Egresos
Indice de Complejidad (GRD)
Sobrevida
Dosis Letal Cincuenta (DL 50)
Problema de salud AUGE
55. Gran Quemado
Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o
dejar secuelas funcionales graves permanentes.
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Edad
Extensión
Profundidad
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
TRAUMA TÉRMICO
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
• “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra
Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007.
VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En
Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.
Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
Q. Eléctricas Otras causas
►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,
independiente de la extensión
“La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes
quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra
Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181
Tercera Edad
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se
deterioran con los años. (> de 65 años?)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bajo 65 Sobre
65
Sobre
84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
•“
“Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R.
Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061
“El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña
Verónica, Bravo Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia• Perfil del paciente
EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud
• Características de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS
Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños.
Líquidos calientes. Espesor Parcial
Contacto. Lesión Palmar
Accidentados del Trabajo
Areas Productivas
Jóvenes
Sanos
Bien Nutridos
Red Social de Apoyo
Adultos. Accidente del Hogar.
Fuego
Pobres?
Compromiso de Conciencia
Senilidad
Patología Psiquiátrica
Tratamiento Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Red social débil o ausente
Bonzo
Agresión
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años
25 % Mayores de 65 años
% SCQ 37%
73 % Mecanismo Fuego
38 % Injuria Inhalatoria
40 % Alcohol excesivo
54 % Tabaquismo
19 % Enfermedad Psiquiátrica previa
15 % Lesión Auto inferida
Obscurecimiento de conciencia 37%
Obscurecimiento de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad
Incapacidad para
reaccionar
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
¿Quién?
¿Cómo?
¿En que escenario?
¿Qué Etiología?
¿Cuánta Energía?
¿Qué Mecanismo?
¿Por cuánto Tiempo?
¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones.
Verificar.
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Errores en la Información. Errores en la toma de decisiones
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Localización
Profundidad
Extensión
Perfusión
Ventilación
Compresión
Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión
♦ Profundidad
♦ Localización
♦ Tiempo de Evolución
♦ Perfusión
♦ Síndromes compresivos
♦ Escara
♦ Edema
♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria
♦ Comorbilidades
♦ Gravedad Local
♦ Compromiso Sistémico
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Resolución de Urgencias Quirúrgicas► Aseo Quirúrgico
► Descompresión
► Amputación?
•Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
•(Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata)
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Condiciones Salud
Capacidades de autodefensa
Capacidades de autorregulación
Patologías
Compensadas
Descompensadas
1.- Perfil del paciente
10
2.- Escenario
Espacio Abierto
Espacio Cerrado
Materiales en combustión
Humo
Partículas
Químicos
3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica
Contacto
Gas
Vapor
Líquido
Sólido
Llama
Radiación
Química
Acido
Alcali
Eléctrica
Bajo Voltaje
Alto Voltaje
Eléctrica
Arco Voltaico
Contacto
4.- Tiempo de Exposición
Milésimas de segundo
Minutos
Horas
5.- Tiempo de evolución
Cambios en la semiología
Traslados
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica
6.-Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Probabilidad de Secuelas
7.- Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
1.70
Metros
1 metro
17.000 cm2
8.- Extensión
10 cms
17 cms170 cms2
Cálculo de Extensión
ERROR¡¡¡¡
9.- Quemadura Eléctrica
Voltaje Intensidad
Circulación
Puntos de contacto
10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.
Daño por INIH
Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad
►Región supra-glótica
►Traqueo-bronquial
►Parénquima pulmonar.
Obstrucción de las vías aéreas grandes y
pequeñas
►Bronquitis necrotizante
►Edema de la pared bronquial
►Broncoespasmo
CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
230-270 veces > afinidad con HB que el
oxígeno >> desplazamiento de la curva de
disociación >> izquierda.
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal
causa de muerte en víctimas de incendios
Vida media de la COHb
250 minutos respirando aire ambiental
40-60 minutos con oxígeno al 100%.
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta
riesgo de neumonia. 54%
Intubados en Hospital 38%
¿Cuándo Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?
Manejo Inicial
Rescate.
No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.
Proteger del Frío
No macerar
No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminación
Optimizar la indicación de Intubación
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo
♦ Diagnóstico Inicial
♦ Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico
Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿Cuándo desbridamiento?
3. ¿Qué desbridamiento?
4. ¿Escarotomía?
5. ¿Fasciotomía?
6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?
7. ¿Escarectomía?
8. ¿Qué escarectomía?
9. ¿Qué se hace con la herida?
Aseo Quirúrgico
Aseo Quirúrgico. Diagnóstico
Aseo Prequirúrgico
• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado
Evitar contaminar el paciente
Evitar contaminar el Pabellón Quirúrgico
Cambio de campos quirúrgicos
Aseo por arrastre. Secado
Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
Descompresión
Escarotomía. Fasciotomía.
Apertura de compartimentos musculares
Protección de la herida. Curación
Apósito Primario no adherente
Apósito secundario absorbente
Fijación. Venda gasa (Evitar vendajes elásticos)
Posición de drenaje
Segmentos especiales:
Cara: Expuesta
Tronco: Expuesto / Cubierto
Aseo Quirúrgico. Diagnóstico.
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial
Diagnóstico de gravedad
Riesgo de Morir
Riesgo de Complicaciones
Complejidad
Urgencia
Prioridad.
Planificación.
Secuencia de Procesos
Cambio de Actitud
De la Profecía auto cumplida a la Anticipación Estratégica
Reanimación.
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte
►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica
Trauma Térmico. Manejo Clínico - Quirúrgico
Aporte de Volumen.
Dificultad para calcular aporte.
Mayor aporte en INIH
el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10
y 20 veces después de la INIH.
Riesgo de la reanimación excesiva.
> Edema
Injuria Inhalatoria
50% del volumen en las primeras 8
horas y en las siguientes 16 horas el
otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado
►Compromiso respiratorio
►Hipoperfusión
►Hipotermia
►Profundización
►Mayor riesgo de infección
¿Urgencias en Quemaduras?
Lesiones compresivas
Indicación. ¿Escarotomía?Descompresión
¿Solamente las Quemaduras profundas circulares
producen compresión?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?
3. Edema por exceso de Volumen
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda
circular en manguito
Compresión por Sindrome de compartimento
¡En ambos casos el pulso distal no tiene valor!!
Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax
y abdomen
IATROGENIA
IATROGENIA
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Una Quemadura diferente
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
Descartar Lesiones asociadas
Optimizar. Considerar la diferencia
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Una Quemadura diferente
Optimizando resultados
Las Quemaduras por electricidad de
alto voltaje son graves por si ,mismas
independiente de su extensión
Alta Frecuencia de Amputación
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje?
Quemadura por Alto Voltaje
¡Descompresión Insuficiente!
Abrir el túnel carpiano
¿Cuándo es necesaria la amputación antes de las 72 horas?
Amputación
Rabdomiolisis Masiva.
Capacidad de Resolución.
Descompresión en Sindrome Compartimental
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Evaluar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas
A - ABAReparación
Espontánea
ABB -BReparación
Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta
inmediata
Evitar complicaciones Quirúrgicas
Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la reparación
Barrera activa
Concepto Básico
Espesor parcial. - Optimizar Resultados
- Evitar profundización
Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local
Optimizar
Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
►EDEMA
Protección local. No dañar
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Compresión
Infección
Edema
Curación
Condiciones locales
Materiales
Apósito Primario
►No Adherente
►Permeable
Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas
Iatrogenia
Primo Non Nocere
¡No Macerar!
¡Macerar Profundiza!
Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡
Si esta bien no lo arregle
Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte
Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.
La Profundización Aumenta el riesgo de
muerte
20 dias
W.R. 80% 1981
Profundización
aumenta el riesgo
de muerte
Rol del cirujano en el Trauma Térmico.
En el Escenario actual
En síntesis
Muchas gracias por la oportunidad de
compartir la experiencia
Dr. Jorge Villegas
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