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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Y RAQUIMEDULAR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

El trauma craneoencefálico (TCE), es una de las principales causas de muerte a

nivel mundial, y es una patología endémica en países con altos índices de

violencia y accidentalidad. Cada año se producen aproximadamente 1.6 millones

de consultas a los servicios de urgencias y de estas, 500.000 son por esta causa.

Aunque el 80% de estos pacientes presenta solo lesiones leves, aproximadamente

50.000 pacientes con TCE se consideran muertos a su arribo a la sala de

emergencias. Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área

de primera intervención o primera respuesta que han logrado determinar algunos

puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento

en el área prehospitalaria, los cuales deben realizar una adecuada valoración e

iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a

este tipo de pacientes.

Los incidentes con vehículos motorizados siguen siendo la principal causa en

menores de 65 años y las caídas lo son en la ancianidad. Cabe anotar que la

incidencia por lesiones provocadas por proyectil de arma de fuego, ha aumentado

en los últimos años.

ANATOMIA:

El cuero cabelludo es la cubierta más externa de la cabeza y ofrece cierta

protección al cráneo y al encéfalo. Este está formado por varias capas, la piel, el

tejido conjuntivo y el periostio. El cráneo es una estructura rígida que contiene 3

elementos básicos:

• Masa cerebral y sus capas de recubrimiento.

• Venas y arterias.

• Líquido cefalorraquídeo.


Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%,10% y 10%) que ante

cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo, sangrado

intracerebral, edema cerebral, fracturas deprimidas) sufren cambios, aumentando

rápidamente la presión intracraneana y llevando a la compresión de estructuras

cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el

cardiovascular y el respiratorio.

Existen 3 membranas separadas, las meninges, que cubren el cerebro. La capa

más externa, la duramadre alberga a las arterias meníngeas medias. Un golpe en

esta zona puede producir una fractura ósea que lesiona la arteria, lo que permite

la acumulación de sangre en este espacio virtual y se conoce como hematoma

epidural.

Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia

como fracturas craneales (lineales, deprimidas, abiertas), sangrado intracraneal

(epidural, subdural, intraparenquimatoso) y edema (inflamación) cerebral. Las

fracturas pueden ser lineales, no evidenciables clínicamente en la valoración inicial

en el área, deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o

abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración

primaria.


Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa,

duramadre), subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido

cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). Estos hematomas,

no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración

inicial y secundaria del paciente, pues el proceso de expansión de estas

colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana

(HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes), el

vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca

< 60 lpm) e hipertensión arterial (>120/80). Figuras 1, 2 y 3

Figura 1. Hematoma epidural

Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral, que no

es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde

un compartimiento a otro del cráneo; esto lleva a la compresión de áreas vitales

como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal. Los principales sitios

de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas

cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial), aunque pueden presentarse

otros tipos menos frecuentes.


Figura 2. Hematoma subdural

Figura 3. Hematoma intracerebral

VALORACION

De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos

para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. Una vez establecidas estas

prioridades, se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente


la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI una vez se

determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y

alineación.

Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo.

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma

craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones

posteriores.

La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes

no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio,

siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 8.

Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía

aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa‐válvula

máscara (BVM); si el paciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se

debe adicionar una cánula orofaríngea; si aún existe reflejo nauseoso se debe

utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de

fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria,(signo del mapache)

retroauricular (signo de Battle) o presencia de rino u otoliquia ). Se debe conectar

el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar

medición de saturación con un pulsoxímetro, ya que si la saturación de pulso

(SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente. Figuras 4 y 5

De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar

dispositivos alternos como el tubo laríngeo o la máscara laríngea. Esta última no

se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de

estómago lleno. Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo

autorización médica, es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow

< 9 sea sometido a una intubación orotraqueal; en caso de que exista

combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de


acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía

aérea.

Figura 4: Signo de Mapache.

Figura 5. Signo de Battle.

Ventilación: Los pacientes estables no deben ser hiperventilados, los rangos de

ventilación recomendados son los siguientes:

• Adultos (10 vpm)


• Niños 1 -8años (20 vpm)

• Neonatos < 1ª (25 vpm)

Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con

caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área, o presencia de

signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar

mayor de 1mm, pupilas dilatadas no reactivas, postura de descerebración

(extensión de extremidades al estímulo)). De presentarse esta situación, el adulto

puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm, el niño hasta 30 vpm y el

neonato hasta 35 vpm. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral

disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado, se sostendrá

una vasoconstricción que, si no está indicada, podría llevarlo a isquemia.

CIRCULACION

El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de

mecanismos de contracción vascular, lo cual aumenta el riesgo de isquemia

cerebral. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe

hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones

secundarias por mal manejo.

En caso de presentar una presión inferior, se recomienda reanimación con líquidos

hasta alcanzar los valores sugeridos. La infusión del reemplazo debe calcularse de

acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock determinado. No se debe

restringir la infusión; idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal

(SSN al 0.9%) o en su defecto el lactato de

Ringer. El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda

opción en caso de que la hipotensión persista; se pueden utilizar bolos de 250 ó

500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de

esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0.9% a una bolsa de 500cc y

luego se añaden 100cc de sodio (Natrol, 10 ampollas de 20 meq) o una nueva

alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7,5%.


El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular

aumentando la presión arterial media (PAM). Se recomienda monitorizar la

diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló, en transportes

prolongados de más de una hora de duración. Si la diuresis es normal y la PAM es

menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como

Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo

encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de

valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de

la magnitud del evento); el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la

respuesta pupilar, ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. Toda

pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral

debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad

de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en

los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%).

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae

más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia

cerebral en progreso. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con

los movimientos anormales realizados por el paciente. Algunas veces pueden


existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión

unilateral expansiva (focalización). Para la puntuación de la escala de Glasgow,

siempre se toma en estos casos, la respuesta de mayor valor.

EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVALUACIÓN

Una vez finalizado este proceso de estabilización, el paciente debe ser revisado

nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones

coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados. Se debe

proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro

receptor, el cual, en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a

13, debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo,

un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible.

El trauma craneoencefálico severo, es definido como el trauma en cabeza

asociado a una escala de coma de Glasgow entre 3 y 8 puntos. Su adecuado

manejo debería involucrar centros de trauma con unidades de cuidado intensivo

en donde se tenga protocolizado el cuidado hemodinámico, respiratorio, el

adecuado manejo de fluidos y otros aspectos de la terapia que ayuden a prevenir

daños secundarios, manteniendo una adecuada presión de perfusión cerebral y

optimizando la oxigenación cerebral. Esto por supuesto, requiere de un equipo

multidisciplinario.


ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR EN

EL SERVICIO DE URGENCIAS.

La lesión de médula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, más

aún cuando pone en peligro la vida. Si sobrevive un paciente con trauma de

médula espinal, representará un costo enorme el apoyo que se le dará toda la

vida.

El proceso por el cual, el personal de emergencias intentará prevenir las lesiones

de médula espinal ha sufrido numerosas denominaciones, como por ejemplo

tracción, inmovilización y ahora se prefiere el término de restricción de

movimientos espinales.

Anatomía:

La columna vertebral es un tubo óseo compuesto de 33 vertebras, que nos

permites estar en posición erguida, el movimiento de las extremidades y alberga a

la medula espinal. Hay 7 vertebras cervicales, 12 torácicas, y 5 lumbares. El resto

de vertebras, se encuentran fusionadas (5 sacras y 4 coxígeas).

La médula espinal en un conducto eléctrico que sirve como extensión al tallo

cerebral, y se continúa hacia abajo hasta la primera vértebra lumbar. Esta se

encuentra rodeada y bañada por el líquido cefalorraquídeo.

La integridad de la médula se evalúa examinando las funciones motoras,

sensoriales y por medio de los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más

exacto para predecir el nivel de la lesión de la médula espinal.

También forma parte del sistema nervioso autónomo, ya que ayuda a controlar la

frecuencia cardíaca, el tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de

este componente de la médula espinal produce un estado de shock neurogénico,

llamado shock medular.

En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos

los pacientes poli traumatizados; de éstos, la distribución más frecuente es la

siguiente:


55% cervical, 15% toraco‐lumbar, 15% lumbo sacro, 15% otros. El trauma cervical

se presenta en menos del 5% de todos los pacientes poli traumatizados y el 70%

son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al

riesgo de lesión secundaria por un mal transporte.

Solo el 14% de las lesiones de columna vertebral, tienen lesiones de médula

espinal.

Se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala

inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria, a lo cual

se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona

con lesión medular.

Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión,

hiperflexión, compresión, rotación excesiva, hiperflexión lateral, elongación o una

combinación de todos estos.

Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones

automovilísticas, los clavados en aguas poco profundas, las colisiones en

motocicleta, las caídas y otras lesiones.

Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de

alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente), caídas de bicicletas y triciclos y

accidentes automovilísticos.

El síntoma más común en este tipo de pacientes será el dolor, pero este puede

pasar desapercibido.

Definimos como shock espinal a la presencia de una parálisis flácida y fracaso

respiratorio.

Conocemos el shock neurogénico, a la lesión espinal más inestabilidad

hemodinámica.

Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular,

especialmente cervical, hasta que se demuestre lo contrario.


El tipo de paciente que se debe inmovilizar es aquel con traumatismo de columna

cervical, con sospecha de lesión de médula espinal, el que es víctima de trauma

de alta potencia que puede causar lesión cervical.

El único caso donde no se recomienda de entrada la inmovilización porque retrasa

la reanimación y aumenta la mortalidad es en pacientes con heridas penetrantes.

Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes

diagnósticas. “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser

inmovilizado”; esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos:

Collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza), inmovilizadores laterales, tabla

rígida (de cualquier característica, preferiblemente radiolúcida) y correas de

sujeción.

Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima, los impactos vehiculares a

más de 45Km/h, las lesiones por onda explosiva, los traumas directos o

penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se

consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula

espinal. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado)

puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización

completa.

Pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser

inmovilizados completamente en la escena: Figura 6

a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos

(parestesias, paresias, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena.

b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas

torácicos, quemaduras.

c. Dolor en región vertebral específica o en línea media.


Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de

disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita

levemente el movimiento rotacional. Para lograr la inmovilización completa de la

cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales

(aproximándose al 95%). Para complementar la inmovilización de la columna

torácica y lumbar es necesario inmovilizar la cintura pélvica y escapular con las

cintas de fijación. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en

conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los

espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y los tobillos.

Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la

ausencia de lesión estructural en la columna o la médula, o por orden médica,

caso en el cual, quien emite dicha orden, debe asumir la responsabilidad.

Figura 6: inmovilización

Para realizar la inmovilización y transporte del paciente, se requieren los

siguientes elementos:

Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm).

Férula espinal (tabla rígida) corta.

Chalecos de inmovilización y extricación. Figura 7

Collares cervicales rígidos. Figura 8


- Collares cervicales blandos (Thomas) y semirrígidos (Philadelphia), no

tienen cabida dentro del trauma prehospitalario.

Inmovilizadores de cabeza.

Cintas, cartón, espumas (ver guía de inmovilización y transporte de

pacientes poli traumatizados).

Figura 7: Chaleco de extricación de Kendric

Figura 8: Collarín cervical


Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en:

a. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones.

b. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente.

c. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular.

Cinemática del trauma:

Evaluar evidencia de alto impacto:

a. Personas muertas en el mismo vehículo

b. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora)

c. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm

d. Desplazamiento posterior del eje frontal.

e. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm, en el lado del pasajero

de 50 cm en el lado opuesto.

f. Accidente de peatón o bicicleta contra automotor.

g. Accidente de motocicleta.

h. Víctimas de clavados en aguas poco profundas.

i. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14.

j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello o tórax.

k. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1°y 2° ).

l. Daño significativo de casco.

m. Trauma pélvico o de miembros inferiores.

n. Trauma facial severo.

o. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de

cráneo aún con

Glasgow de 15).

Lesión de la médula espinal

El 56% involucran colisiones de vehículos a motor. Se produce un defecto en la

conducción de señales, pérdida de la función motora, de los reflejos, pérdida o

cambio en la sensibilidad y/o shock neurogénico.


El daño primario ocurre en el momento del trauma, cuando la médula se secciona,

se aplasta o se desgarra o si se interrumpe el aporte sanguíneo. Usualmente este

daño es irreversible.

El daño secundario se debe a lesión por hipotensión, hipoxia generalizada, lesión

de vasos sanguíneos, edema, o por compresión de la médula por hemorragia

circundante.

Shock neurogénico:

La lesión de la médula espinal cervical o torácica puede ocasionar shock de gran

espacio, hay disfunción del sistema nervioso autónomo, el paciente estará

hipotenso, con piel de color y temperatura normal. La frecuencia cardíaca estará

lenta. Esto se produce porque no hay señal hacia las glándulas suprarrenales, por

el mismo daño medular, así que no se liberan las catecolaminas para provocar la

respuesta que vemos en los otros estados de shock.

Síndrome medular anterior:

Hay pérdida de la función motora y de las sensaciones de dolor, temperatura y

tacto fino. Tiene el peor pronóstico.

Síndrome de la médula central:

Hay debilidad o parestesias de las extremidades superiores pero con una fuerza

normal en las inferiores. Hay grados variables de disfunción vesical. El pronóstico

es mejor que en otras lesiones incompletas de médula. Y parece ser causado por

un compromiso vascular de la médula en la distribución arterial de la arteria

vertebral anterior.

Síndrome de Brown- Sequard:

Hay pérdida de las funciones del lado afectado con desaparición de la

sensibilidad termo algésica en el lado contrario a la lesión.


Algunos autores recomiendan transportar al paciente que ya está inmovilizado en

tabla rígida larga, con correas, collarín cervical e inmovilizador de cabeza, en

posición de lado, por el riesgo de regurgitación, vómito y posible aspiración.

La técnica de movimiento del paciente en bloque está contraindicada en fractura

de pelvis, ya que este giro puede agravar la lesión, por el peso del paciente

descargado sobre la pelvis. Se debe usar una camilla tipo espátula (cuchara) para

mover este tipo de pacientes hacia la tabla larga.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Escala ASIA:

A: completa, ni motor ni sensitivo, S4/5

B: incompleta, sensitivo, pero no motor debajo del nivel neurológico, incluyendo

S4/5

C: incompleta, 50% músculos bajo la lesión neurológica no trabajan en contra de

la gravedad, no fuerza para funcionar.

D: incompleta, 50% músculos bajo la lesión trabajan contra la gravedad.

E: normal

Tetraplejía: T1 o superior.

Paraplejía: por debajo de T1

Siempre se preferirá la tomografía a unas proyecciones AP, lateral y de

odontoides de rayos X.

Si el dolor cervical continuo y la tomografía o los rayos X no mostraron nada, es

indicación de solicitar resonancia magnética nuclear a las 48 horas.

Según los últimos estudios, del año 2013, no se recomienda el empleo de altas

dosis de metilprednisolona, debido a un incremento en la incidencia de infección y


shock séptico, complicaciones respiratorias, tromboembolia pulmonar, hemorragia

intestinal e incluso pancreatitis.

La única indicación actual sería en pacientes intubados tras un traumatismo

craneoencefálico para prevenir el edema vasogénico peri lesional.

La pauta es con dexametasona 8 mg/6 h IV por 3 días y posteriormente reducir

hasta suspender el manejo en el plazo de 10 días.

Es importante el inicio precoz de la nutrición enteral.

LECTURAS RECOMENDADAS.

1- Cervical spine and spinal cord injuries, volumen 72, supplement 2, march

2013.

2- Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and

Emergency Medicine 2012, 20:12 http://www.sjtrem.com/content/20/1/12

3- Romero, Campbell. BTLS. Basic trauma Life Suppot.

4- ATLS. Advanced trauma life support. 8a. edición.

5- NAEMT, PHTLS, soporte vital básico y avanzado de trauma prehospitalario.

http://www.sjtrem.com/content/20/1/12

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