Manejo del las crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias Hospitalario

Ana del Villar IgeaNeurología23 de junio de 2010

Índice

- Conceptos básicos- Objetivos- Diagnóstico diferencial- Diagnóstico etiológico- Manejo del paciente en urgencias- Tratamiento de una crisis aguda

Nuevos farmacos antiepilépticos- Tratamiento tras la crisis- Conclusiones

DefinicionesCrisis epiléptica: acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o síncrona (confirmable EEG)- Crisis prolongada: > 2 min- Status: > 5 min

Presentación clínica muy variable: - Fenómenos positivos

- Motoras (ej. las convulsiones)- Sensitivas (parestesias evolución jacksoniana)

- Autonómicas- Psíquicas

- Alteraciones nivel conciencia parcial o total- Clínica estereotipada

Clasificación de las crisis en SU

- Clasificación ILAE 1981

Convulsiva No convulsiva Alt conciencia

Generalizada TónicaClónicaMioclónicaTónico-clónica

Atónica Ausencia

Parcial Parcial simple motora

PSimple sensitivaPSimple psíquica

Parcial compleja

No determinadas

Epidemiología1-2% de las consultas atendidas en un S Urgencias10% de la población sufre alguna crisis a lo largo de su vida, más frecuente en el 1er año vida y en ancianosSólo un 2-5/10.000 será diagnosticado posteriormente de epilepsia

Epilepsia: trastorno cerebral caracterizado por una predisposición para generar CE y sus consecuencias

La definición actual de epilepsia no precisa la repetición de crisis

Objetivos en S Urgencias

Objetivos: - ¿se trata de una crisis epiléptica?: diagnóstico diferencial- ¿es secundaria a algo? Determinar etiología- Yugular las crisis prolongadas o repetidas- Corregir causa subyacente - Instaurar tratamiento preventivo si procede- Detectar y tratar status convulsivo y no convulsivo

Diferentes necesidades: Paciente de novo/conocido

Diagnóstico diferencial

Epiléptica No epilépticaConvulsiva Tónico-clónica generalizada Síncope convulsivo

Mioclónicas Mioclonías del sueño

No convulsiva Crisis parcial visual Aura migrañosa

Crisis parcial sensitiva AIT

Alteración conciencia

AusenciaCrisis parciales complejas

Crisis psicógenasCuadro confusional

Diagnóstico generalmente clínico: características durante el episodio

Importancia apuntar descripción clínica por M Urgencias

Consideraciones prácticas

Las tasas de error diagnóstico basado en anamnesis: 5- 23%Importancia capital de- Descripción semiológica de los episodios.- Toma de constantes durante los episodios.

Utilidad diagnóstica de la monitorización durante estancia en urgencias de pacientes con sospecha de crisis epilépticas (si es posible, aunque estén estables)

APUNTAR EN LA HISTORIA

Ante la duda: Grabar

Sincope C EpilépticaInicio Habitualmente gradual Brusco o con aura

Duración Segundos Minutos

Recuperación Rápida Lenta. Confusión poscrítica

Frecuencia Ocasional VariableFactores precipitantes

Bipedestación prolongada dolor, micción, tos, emoción, hambre, …

Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación,…

Pródromo Fenómenos visuales o auditivos, palidez, sudoración

Auras: olfatoria, gustatoria, alucinaciones auditivas o visuales (ruido, música, visión de colores o figuras), sensaciones epigástricas, fenómenos dismnésicos, …

Automatismos No Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales,…

Pérdida de conciencia

Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas (raro opistótonos)

Grito, sacudidas tónico-clónicas, mordedura de lengua, incontinencia

Incontinencia Rara Habitual

Daño físico Raro Frecuente

Diagnóstico etiológico. Causas CE secundariasLesiones estructurales (agudas o diferidas):- TCE- Ictus- Tumores, Malformaciones.- Cirugía

Infecciones del SNCToxico-metabólicas: - Deprivación de alcohol o drogas (BZD): frecuente- Farmacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes,

isoniacida, teofilina- Alt metabólicas: hiper/hipo glucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia,

hipotiroidismo, uremia- Eclampsia…..

AnamnesisCaracterísticas del episodioSíntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración estado mentalAntecedentes: sufrimiento perinatal, crisis febriles, TCE, ictus, consumo de alcohol o farmacosEn epilépticos conocidos:- Cumplimiento tratamiento, modificaciones recientes tratamiento- Cambio de características de crisis.- Frecuencia previa de crisis. Aumento de frecuencia. - Factores desencadenantes (estrés, falta sueño, menstruación..)- ¿Control en consulta neurología? (si disponible, pedir Hª clinica)

Exploraciones complementarias

Constantes: TA, TA, TTªª, glucemia, , glucemia, satsat O2O2.ECG: Descartar arritmias. Si es posible, monitorAnalítica: posible leucocitosis mod, elevación CPK y acidosis láctica.Niveles fármacos: Disponible valproico, carbamacepina, fenobarbital y fenitoina. Tóxicos en orina si existe sospecha de consumo.Solicitar historia antigua si es posible.Punción lumbar: si sospecha de patología infecciosa/HSA

Indicaciones de TAC craneal urgentePrimera crisis en paciente adultoCrisis focales o focalidad neurológica no conocida previamenteSospecha de patología infecciosa. Paciente VIH + o sospechadoTCE (considerar traumatismos leves en pacientes alcohólicos)Estatus epilépticoSospecha de epilepsia secundariaCambio de caract o frec de crisis en epilépticos conocidos

Manejo crisis

1. Proteger al paciente para que no se lesione

2. Asegurar vía aérea, retirar prótesis, cuerpos extraños. Aspirar secreciones, Tubo Guedel, O2 en VMK.

3. Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar

4. Cateterización de vía venosa. Analítica.

5. En periodo postcritico colocar en decúbito lateral.

6. S glucosado. (poner antes tiamina en sospecha enolismo)

CLONAZEPAM

1 mg en 2´ hasta máx 6mg

DIACEPAM

2 mg bolo, seguidos de 2 mg/min, máx 20 mg

No cede en 5´ o 2´ en TCG

No cede en 10´ o 5´ en TCG

LEVETIRACETAM IV

1000-1500 en 100 cc SF en 5´. Max 2500 mg en 15´

VALPROATO IV

Amp 400 mg. 20 mg/kg en 5 min. (Para 70 kg, 2.5 amp.)

FENITOINA IV

20 mg/kg a 50 mg/min max (para 70 kg, 1000 mg en30´)

LACOSAMIDA

100 mg en 15-60´

10´

Combinar dos de los anteriores

ESTATUS EPILÉPTICO

UCI

10´

Elección fármaco antiepilépticoConsiderar comorbilidad.Pacientes previamente bien controlados con un fármaco oral: usar el mismo fármaco. LEVETIRACETAM (Keppra, amp 500 mg)

- ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves.- CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia- Interacciones: No interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal. VALPROATO (Depakine, amp 400 mg)

- ES: Hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia.- CI: Hepatopatía. Coagulopatía. Pat pancreática- Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, Fenitoína y Fenobarbital. Sus niveles

disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos.FENITOINA (Amp 100 y 250 mg)

- Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con monitorización cardiaca- ES: Hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada

cardiorrespiratoria. - CI: Bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal.- Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilepticos. Furosemida. Anticoagulantes.

Corticoides. Teofilina. Amiodarona

Levetiracetam. Indicaciones

• Monoterapia para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes a partir de los 16 años con epilepsia de nuevo diagnóstico

• Terapia añadida

– para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y niños a partir de los 4 años con epilepsia

– para el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia mioclónica juvenil

– para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia generalizada idiopática

• Aprobado por primera vez en Europa 2000 en crisis parciales con/sin generalización

• Indicación en monoterapia en 2006

• Lanzamiento forma iv en 2007, con las mismas indicaciones, cuando la forma oral no es posible temporalmente

Levetiracetam. Aplicaciones prácticasInicio de tratamiento antiepiléptico de forma rápida (v.o. o i.v.) aplicable a muchos pacientes que acuden a urgenciasTratamiento iv rápido y seguro en los acúmulos de crisis (3 o más crisis en 24 horas)Tratamiento de 2ª línea en el status epiléptico

Tratamiento de estatus o crisis en pacientes con pluripatología y/o polifarmacia- Ictus- TCE- VIH (antirretrovirales)- Oncológicos (QT)- Insuficiencia hepática- Insuficiencia renal con ajuste de dosis

Tratamiento del estatus o de crisis en ancianos

Levetiracetam en el SEPerfil de los estudios: administración intravenosa (IV)

3/3, 100%en 24–72 horas; No EAs observados

LEV, n=3 (1000–4000 mg IV en 24 horas)

n=3; SEG sintomático intratable o SE focal

Winter et al (London Colloquium 2007)

LEV, n=7 (IV o p.o.)

LEV, n=4 (1500–9000 mg dia IV)

LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV)

LEV add-on o mono (1000–3000 mg IV, y luego 1000–4000 mg)

Tratamiento

7/7, 100%No se requirió intubación ni asistencia respiratoria

n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1)

Bunten et al (London Colloquium 2007)

2/4, 50% [1–99]No EAs cardiovasculares

2/3, 67% [13.3–120]El paciente con SENC no respondió a LEV

4/4, 100%No AEs

Resultados

n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1)

n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1)

n=4; varios SE

Pacientes

Möddel et al (London Colloquium 2007)

Merse & Oelmann(London Colloquium 2007)

Knake et al (London Colloquium 2007)

Estudio

3/3, 100%en 24–72 horas; No EAs observados

LEV, n=3 (1000–4000 mg IV en 24 horas)

n=3; SEG sintomático intratable o SE focal

Winter et al (London Colloquium 2007)

LEV, n=7 (IV o p.o.)

LEV, n=4 (1500–9000 mg dia IV)

LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV)

LEV add-on o mono (1000–3000 mg IV, y luego 1000–4000 mg)

Tratamiento

7/7, 100%No se requirió intubación ni asistencia respiratoria

n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1)

Bunten et al (London Colloquium 2007)

2/4, 50% [1–99]No EAs cardiovasculares

2/3, 67% [13.3–120]El paciente con SENC no respondió a LEV

4/4, 100%No AEs

Resultados

n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1)

n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1)

n=4; varios SE

Pacientes

Möddel et al (London Colloquium 2007)

Merse & Oelmann(London Colloquium 2007)

Knake et al (London Colloquium 2007)

Estudio

Levetiracetam en el status epileptico.Perfil de los estudios. Administración intravenosa

Levetiracetam en el SE no convulsivoPerfil de los estudios: administración intravenosa (IV)

6/6, 100%en 12–96 horas

Add-on LEV, n=6 (500–3000 mg/dia)

n=6; SENC refractario

Patel et al(Seizure 2006)

LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.)

Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió1000 mg)

3 pacientes recibieron LEV como primer FAE

Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)

Tratamiento

6/7, 86% [59.8–111.6]No EA

n=7; SENC (refractario, n=4)

Broessner et al(London Colloquium 2007)

6/9, 67% [35.9–97.5]

3/3, 100%

8/8, 100% en 3 diasPersistencia en 6/8 pacientes con LEV(6–36 meses)

Resultados

n=9; SENC refractario

n=17; SENC o crisis frecuentes

n=8 con LEVEvaluación en seguimeinto; n=19; SENC

Pacientes

Mehta & Wu(Epilepsia 2005)

Fessler et al (Epilepsia 2004)

Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006)

Estudio

6/6, 100%en 12–96 horas

Add-on LEV, n=6 (500–3000 mg/dia)

n=6; SENC refractario

Patel et al(Seizure 2006)

LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.)

Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió1000 mg)

3 pacientes recibieron LEV como primer FAE

Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)

Tratamiento

6/7, 86% [59.8–111.6]No EA

n=7; SENC (refractario, n=4)

Broessner et al(London Colloquium 2007)

6/9, 67% [35.9–97.5]

3/3, 100%

8/8, 100% en 3 diasPersistencia en 6/8 pacientes con LEV(6–36 meses)

Resultados

n=9; SENC refractario

n=17; SENC o crisis frecuentes

n=8 con LEVEvaluación en seguimeinto; n=19; SENC

Pacientes

Mehta & Wu(Epilepsia 2005)

Fessler et al (Epilepsia 2004)

Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006)

Estudio

Levetiracetam en el status epileptico no convulsivo.Perfil de los estudios. Administración intravenosa

Lacosamida iv 1

Rev Neurol. 2010 May 16;50(10):603-6.

The use of oral lacosamide in a patient with refractory partial epileptic status

Turpín-Fenoll L, Millán-Pascual J, Navarro-Muñoz S, del Saz-Saucedo P, Rueda-Medina I.Servicio de Neurología y Neurofisiología, Complejo Hospitalario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España. lturdoc@hotmail.comAbstractINTRODUCTION: Generalised epileptic status is a medical emergency with a well-defined therapeuticalgorithm. Nevertheless, in the partial status, treatment must be tailored to each patient and the risk ofintensive treatment has to be assessed. Unlike generalised epileptic status, partial status is notconsidered a medical emergency, which means that when it comes to choosing a type of treatment therisk-benefit ratio must be carefully evaluated bearing in mind the characteristics of each particular case. CASE REPORT: A 72-year-old male with partial status secondary to an ischaemic lesion which wasrefractory to conventional treatment; treatment was established with lacosamide and his condition wasrapidly inverted. This is the third case that has been reported of epileptic status being treated with thisdrug and the second in which it is employed orally. CONCLUSIONS: Although further research is required, lacosamide could be a good therapeutic optionwith few interactions and side effects.

Lacosamida iv 2

Epilepsy Behav. 2009 May;15(1):10-4. Epub 2009 Feb 21.

Status epilepticus: a critical review.

Knake S, Hamer HM, Rosenow F.Interdisciplinary Epilepsy Center Marburg, Department of Neurology, Philipps University Marburg, Rudolf-Bultmann-Strasse 8, 35033 Marburg, Germany. knake@med.uni-marburg.deComment in: AbstractStatus epilepticus (SE) is a major neurological emergency with an incidence of about 20/100,000 and a mortality between 3 and 40% depending on etiology, age, status type, and status duration. Generalizedtonic-clonic SE, in particular, requires immediate, aggressive, and effective treatment to stop seizureactivity, and to prevent neuronal damage and systemic complications and death. Benzodiazepines andphenytoin/fosphenytoin are traditionally used as first-line drugs and are effective in about 60% of allepisodes. However, a notable portion of patients remain in SE. For those, narcotics and induction ofgeneral anesthesia are used as second-line treatment. Therefore, there is a need for more effective first-line treatment options. Recently, valproic acid was approved for the treatment of status epilepticus in some European countries, and twotwo ofof thethe newernewer antiepilepticantiepileptic drugsdrugs havehave becomebecome availableavailable forforintravenousintravenous use: use: LevetiracetamLevetiracetam (LEV) (LEV) andand lacosamidelacosamide (LCM) (LCM) shouldshould be be evaluatedevaluated in in prospectiveprospectivecontrolledcontrolled trialstrials as as possiblepossible treatmenttreatment optionsoptions.. Standardized protocols for the management of SE are useful to improve immediate care.

No administrar BZD en periodo postcritico

Si es posible, evitar intubación en periodo postcrítico en paciente hemodinamicamente estable sin alto riesgo para la vía aérea.

Considerar esta situación en pacientes encontrados inconscientes que mejoran parcialmente durante el traslado.

Peso 50 60 70 80 90 100

LEV 1000 mg (max 2500 en 15´)

VPA 700 900 1050 1200 1350 1500

PHT 700 900 1050 1200 1350 1500

500 mg/12hLEV

1500135012001050900700PHT (mg/8h)

1500135012001050900700VPA (mg/h)

1009080706050Peso (kg)

Dosis de carga

Dosis de mantenimiento

Manejo tras la crisis

Epiléptico conocido

Alta, continuar control habitual (remitir preferente como segunda visita a la misma consulta donde se controla habitualmente)Evitar desencadenantes. Asegurar cumplimiento. Considerar interacciones

Si no cumple los criterios anteriores: NRL y valorar ingreso

1. Sin modificación en características de la crisis

2. Crisis única.

3. Sin patología grave asociada

Primera crisis epilépticaObservación en urgencias 6-8 horasValoración por Neurólogo de Guardia

Alta sin tratamiento, control por CCEE. Valorar ingreso hospitalarioCompletar estudio ambulatorio

Crisis sintomática aguda

Tratamiento en función de etiología desencadenante

1. Crisis generalizada

2. Exploración normal

3. P. complementarias normales

1. Crisis focal,

2. Exploración o P. complementarias anormales

Conclusiones

Importancia de la atención urgente de primera línea de las crisis epilépticas en S UrgenciasEs imprescindible la descripción clínica de las crisis para un mejor diagnóstico (a menudo presenciadas en SU)Implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz de patologías graves causantes de crisis secundarias.