Hospital Dr. Israel Ranuarez BalzaPostgrado de Pediatría

Dr. Emmanuel Fleitas

Manejo de la Crisis de Asma

Enfermedad inflamatoria

crónica de las vías aéreas .

Caracterizada por tos, dificultad respiratoria y

sibilancias

Patogenia:- Factores

Predisponentes: Sexo (M)

edad (2-4 años)- Factores

endógenos: broncolabilidad e

inflamación Factores Ambientales:

- Desencadenantes Inespecíficos:

Infección , Clima y estación,

temperatura, contaminación

atmosférica, sobresfuerzo físico. - Desencadenantes

específicos:Alérgenos por

ingestión, alérgenos por inhalación

Pronostico:Diagnostico Correcto +

Tratamiento adecuado =

Mejoría o curación

Asma

Clasificacion del asma en la infancia. Gravedad del asma en niñosEpisódica ocasional Episódica frecuente Persistente moderada Persistente

grave

Episodios De pocas horas o días de duración 1 cada 10-12 máximo 4-5

crisis/años

1 Cada 5-6 semanas

máximo 6-8 crisis/años

Mayor a 1 cada 4-5 semanas

Frecuentes

Síntomas intercrisis Asintomático, con buen tolerancia al

ejercicio

Asintomático Leves Frecuente

Sibilancias - Con esfuerzos intensos

Con esfuerzo moderado Con esfuerzo mínimo

Síntomas nocturnos - - Dos noches por semana Mas de 2 noches por semana

Medicación de alivio - - Tres días a la semana 3 días por semana

Función pulmonar • Volumen espiratorio forzado• Variabilidad del flujo espiratorio

>80%

<20%

>80%

<20%

>70% <80%

>20% <30%

< 70%

>30%

GEMA 2009

Crisis de AsmaRicardo Posada (2009) “El asma aguda mejor conocida como crisis asmática, se caracteriza por un aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo respiratorio”.

Fisiopatología• Espasmo de la musculatura lisa bronquial

• Inflamación de las vías aéreas: Edema de mucosa, aumento de secreciones intraluminares , daño epitelial y reclutamiento de las células inflamatorias.

• Aumento progresivo de la capacidad funcional o Hiperinsuflacion que aumenta la obstrucción de las vías aéreas periféricas por aumento de aire

Alteración ventilación/perfusión

HipoxemiaFatiga Muscular respiratoriaAcidosis respiratorio por retención de CO2

Severidad de la crisis

Puntaje Músculos Accesorios

Sibilancias Grado de disnea

0 No retracciones No No disnea

1 Retracciones intercostales

Espiratorias Mínima – actividad normal

2 Retracciones intercostales y

supraesternales

Espiratorias e inspiratorias

Moderada – disminución de

la actividad

3 Retracciones severas y aleteo

nasal

Sibilancias audibles sin estetoscopio

o silencio auscultario

Severa en reposo se

concentra en respirar

Fuente: Posada R. Tratamiento de la crisis de asma. Fundamentos en pediatría Tomo II, 3era Edición 2006

Índice clínico de severidad de la crisis

0 No crisis 1-3 Leve 4-6 Moderada 7-9 Severa

Factores de riesgo

• Antecedentes de crisis severas que requirieron manejo en UCI

• Severidad importante desde el punto de vista funcional

• No mejoría o empeoramiento a pesar del tratamiento inicial adecuado

• Asma desencadenada por infección severa

• Complicaciones en crisis previas ( Neumotórax, Neumomediastino)

• Uso actual de esteroides sistémicos

• Hospitalización o manejo en urgencias en el ultimo mes

• Dos o mas hospitalizaciones por asma

Factores Desencadenantes

• Infección viral

• Suspensión de medicamentos o mal uso de ellos

• Estrés

• Exposición a alérgenos conocidos

• Causas indeterminadas

Clínica de la crisis

• Grave aspecto físico

• Sibilancias y tos

• Prefieren estar sentados

• Agitados

• Confusos

• Ansiosos

• Sudorosos

• Llanto agudo o quejido

• Insuficiencia respiratoria

Signos de gravedad de la crisis

• Taquipnea importante

• Retracciones supraclaviculares

• Respiración lenta y dificultosa

• Escasa entrada de aire en la auscultación

• Pulso paradójico >20mhg

Exámenes complementarios

• Rx tórax: Solo en casos de crisis moderada o grave con presencia de fiebre o lactantes

que nunca se les haya realizado previamente Rx Se puede evidenciar Hiperinsuflacion,

engrosamiento peribronquial, infiltrados intersticiales

• Flujo espiratorio máximo (FEM): Es el mejor método para valorar la gravedad en una

crisis asmática y la respuesta al tratamiento. Para realizar la espirometria se necesita un

equipo con el que muchas veces no se cuenta.

FEM inicial <34% - Crisis grave

FEM >75% Antes o después de tratamiento permite el alta del enfermo

• Saturación de Oxigeno: Es frecuente gran trabajo respiratorio en lactantes y

saturación >95% . Una saturación inicial <90 % aconseja hospitalización

TratamientoEl objetivo es: Reversión rápida de la obstrucción bronquial y de la inflamación de las vías aéreas.

Oxigeno:

• Mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora

• Se administra en crisis que cursen con SO <93% tras administración de broncodilatadores

• Concentraciones de oxigeno inspirado de 40 – 60 % con flujos altos 6 – 8 lpm con o sin

reservorio ajustando las necesidades del niño para mantener SO2 > 92%

Beta 2 Adrenérgicos de corta duración:

• Broncodilatadores de elección en crisis asmáticas agudas

• Se considera mejor la vía inhalatoria

• La vía oral tiene poca eficacia

• La dosis recomendada depende de la gravedad de la crisis y respuesta a la dosis inicial

• dosis de 2 a 10 pulsaciones de 100 ug de Salbutamol

Nebulizador:

• Gas comprimido

• Genera partículas aerosolizadas del medicamento que se dispersan continuamente

• Se recomienda con oxigeno y con flujos altos (6 – 8 l/min)

• Tiene menor eficacia en lactantes pequeños

• Se tarda de 10 – 20 min

Dispositivo de polvo seco:

• Se carga determinada cantidad de fármaco en forma de polvo en e dispositivo

• El flujo espiratorio del paciente dispersa las partículas y las distribuye por la vía aérea baja

• Efectivo en niños de 6 años

• (flujo espiratorio min 30 l/min)

Inhalador presurizado (MDI) con cámara

• Libera dosis del fármaco en forma de aerosol

• Las Cámaras reducen la velocidad del aerosol y su impacto sobre la Orofaringe

• Este puede ser inhalado por el paciente sin que se tenga coordinación de la inspiración

• Las cámaras espaciadora deben usarse de acuerdo a la edad del paciente

• Menores de 3 años deben usar mascarilla facial o de boquillas

• Se debe administrar tanda de 1- 2 puff cada 10 o 15 segundos

Glucocorticoides:

• Tiene acción antiinflamatoria

• Indicados en crisis moderada y graves (leves con respuesta incompleta a b2 adrenérgicos)

• Vía oral como elección

• Dosis recomendada: Un bolo inicial de 1 – 2 mg/kg/día de prednisona (máximo 60mg)

• Mantener la dosis diariamente. Repartida en 1 – 2 tomas, durante 5 – 7 días.

Glucocorticoides Inhalados (GCI):

• Budesonida 200 – 400 ug/día

• Fluticasona 100 – 200 ug/día en 1 – 2 dosis

• Cuando se presenta crisis grave que precise hospitalización

Bromuro de Ipratropio:

• Demostrada su eficacia broncodilatadora cuando se administra con b2 agonistas

• Puede ser administrado por nebulización 250 ug en < 20kg - 500 ug en >20 kg)

• No se debe usar en niños alérgicos a cacahuates y soja (contiene lecitina de soya)

Sulfato de magnesio:

• Interfiere en la contracción del musculo liso bronquial mediada por calcio

• Produce mejoría en la función pulmonar en las primera horas de administración

• Su uso intravenoso es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmática

• La dosis IV recomendada es de 40 mg/kg. Máximo 2gr diluido en SF en 20 min

• Inhalado puede ser efectivo y seguro junto a b2 adrenérgicos para casos graves

Teofilina:

• Tratamiento de segunda línea

• Mejora la función pulmonar en las primeras 6 hora al añadir Aminofilina IV a los B2

adrenérgicos y corticoides

• Su dosis es de 20 mg/kg/día IV repartido en 4 dosis

Heliox:

• Mezcla de oxigeno y helio

• Habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad del aire

• Disminuye la resistencia al flujo aéreo mejorando el trabajo respiratorio

• facilita el deposito pulmonar de partículas inhaladas

Crisis Asmática

Leve Moderada – Severa Grave

Salbutamol1 dosis de 2-4 pulsaciones por cámara

ó1 dosis de 0,15

mg/kg Salbutamol nebulizado

Hasta 3 dosis de 6 – 8 pulsaciones Salbutamol cámara

+1 pulsación de 200 ug de

Budesonida c/20 minó

Salbutamol hasta 3 dosis de 0.15 mg/kg nebulizado

+1 amp de Budesonida

De 1000ug

O2 hasta SPO2 >94%+

Salbutamol hasta 3 dosis de 0.15 mg/kg nebulizado

+250 – 500 ug Bromuro de

Ipratropio +

1 Amp de Budesonida d 1000ug +

2 mg/kg prednisona oral o IVRevaluar en 15 min

Responde No Responde

Alta

B2 A demanda de un plan escrito

Revaluar en 15 min

Responde No Responde

Alta B2 + esteroides inhalado c/6h

1 mg/kg de prednisona durante 3 – 5 días

Urgencia Hospital?

Centro de salud

Ingreso observación

– planta muy grave:

UCI

Enviar a hospital

transporte adecuado con O2 y

nebulización continua

Consideraciones generales

• Los niños que requieren tratamiento con B2 adrenérgicos cada 2 ó 3 horas

requieren ingreso hospitalario, así como aquellos que requieren oxigeno

complementario.

• No es necesario practicar RX de tórax antes de una crisis de asma aunque se

trate de un primer episodio.

• Los niños que tras el tratamiento permanezcan estables 3 – 4 horas, con SO2

>93% pude continuar el tratamiento en régimen domiciliario

Gracias por su atención