Lectura crítica de ensayos clínicos

V. AbrairaUnidad de Bioestadística ClínicaMayo 2014

V. Abraira

Al final del taller serás capaz de: 1. Comprender la necesidad de la lectura

crítica2. Entender los términos claves de un ensayo

clínico

3. Aumentar la confianza acerca de la propia capacidad para hacer lectura crítica

Objetivos del taller

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V. Abraira

Responder 3 preguntas:

¿son válidos los resultados? ¿cuáles son los resultados? ¿son útiles para “mi” paciente?

Lectura crítica ¿qué es?

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Niveles de evidencia: Tratamiento

(I-a) Una revisión sistemática homogénea de ECC

(I-b) Un ECC con IC estrechos

(I-c) Estudios todo/nada

(II-a) Revisión sistemática de cohortes

(II-b) Un estudio de cohortes

(II-c) Estudios ecológicos

(III) Un estudio de casos y controles

(IV) Serie de casos

( V) Autoridades, comités de expertos, etc... sin apoyo en pruebas científicas

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V. Abraira

EVIDENCIA

PRIORIDADESNECESIDAD

TRADICIÓNLEGAL

PRIORIDADESDESDEARRIBA

Juegos malabares

del decisor

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Ensayo Clínico

Objetivo: Medir la eficacia clínica

Características:

Se estudian dos, o más, grupos de pacientes, uno con tto. experimental, otro con placebo o tto. convencional

Los grupos son inicialmente iguales (asignación al azar) y tratados igual (“ciego”)

Se evalúan resultados un tiempo después Si hay diferencias son debidas al tratamiento

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V. Abraira

Muestra pacientes

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control1

2

3

54 6

Ensayos controlados y aleatorizados

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V. Abraira

La pregunta estructurada (P.I.C.O)• Permite saber si el ensayo puede responder

a nuestra pregunta clínica

• El estudio se diseña para responder a una pregunta formulada a priori

• Preferible el enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes

• ¿pacientes? muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

1

8

V. Abraira

Asignación aleatoria

• En muestras grandes tiende a equipar las características basales de los grupos

Tanto las observables como las no observables o desconocidas

Resultado

2

muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

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Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)

• Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental

• Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador

3

muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

Resultado

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Enmascaramiento

• Evita cointervención diferencial y observación de resultados subjetiva

• Si no en la intervención (ej. cirugía), al menos en la observación de los resultados

4muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

Resultado

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Seguimiento completo

• El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio

• Más grave si hay una diferencia sensible en el nº de pérdidas en los dos grupos

• Análisis de sensibilidad

Resultado

5muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

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Análisis por intención de tratar

• Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio

6muestra

grupo 1

grupo 2

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

Resultado

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Los estudios no aleatorizados producen estimaciones del efecto mayores que los aleatorizados

32 estudios (1974 - 1976). Efectos de los anticoagulantes tras IAM. Mortalidad, control vs anticoagulantes :

Control histórico (18) 38,3 - 22,3Control no aleator. (8) 29,2 - 22,6Control aleator. (6) 19,6 - 15,4Chalmers TC. Evidence favoring the use of anticoagulants in the hospital

phase of acute myocardial infaction N Engl J Med 1977; 297: 1091-96

Aleatorización

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Hernán MA et al. Observational studies analyzed like randomized experiments: an application to postmenopausal hormone therapy and coronary heart disease (with discussion). Epidemiology 2008; 19:766-779.

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Defectos metodológicos y estimación del efecto• OSA

• Generación de la secuencia (método)

• Análisis por intención de tratar

• Doble ciego

Schultz KF. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: 408-412

229 ensayos clínicos: RLM, “outcome” binario. Independientes tomando los métodos adecuados como referencia. Cociente de Odds ratios (menor que 1 indica que los ensayos de peor calidad aumentan el efecto):

OSA 0.70 p<0.001Gen. 0.95 0.58AIT 1.07 0.32DC 0.83 p<0.01

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V. Abraira

¿Cuáles han sido los resultados?• Tiempo al evento

1A

Months

120100806040200

Sur

viva

l pro

pabi

lity

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

I

II

I 185 173 132 69 20 1 II 74 62 40 19 5

HR=ln(St)/ln(Sc)1

t ct c

NNT S SS S

= >-

( ) Prob (T>t)S t =

Altman DG, Andersen PK. Calculating the number needed to treat for trials where the outcome is time to an event. BMJ 1999; 319:1492-1495.

RAR=St-Sc0.

000.

250.

500.

751.

00

0 100 200 300analysis time

Kaplan-Meier survival estimate

( )1HR

c c

NNTS S

=-

HR=Mc/Mt

Exige modelo exponencial

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¿Cuán precisos son los resultados?

• ¿Se presentan los intervalos de confianza (IC) de los estimadores?

• El IC es un intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad, suponiendo que el estudio sea válido

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Aplicabilidad clínica

• ¿Pueden aplicarse los resultados al tratamiento de tu paciente?o ¿los pacientes del ensayo son

suficientemente similares al tuyo?

o ¿tu medio es suficientemente similar al del ensayo?

o ¿se han considerado todos los posibles resultados clínicamente relevantes?

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V. Abraira

¿Son aplicables estos resultados a tu paciente?• Puntos a considerar

o criterios de inclusión/exclusióno comorbilidad, edad, sexo, gravedad de la

enfermedad, medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, etc.

• ¿Es tan importante la diferencia entre mi paciente y los del ensayo que sus resultados no puedan ayudarme en mi decisión sobre el tratamiento?

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V. Abraira

¿Son aplicables a tu paciente?

• ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

No suele estar planteado en los artículos, pero es el elemento esencial de la decisión

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11 preguntas para ayudarte a leer un EC

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