las carencias nutricionales y la anemia en …

LAS CARENCIAS NUTRICIONALES Y LA ANEMIA EN LATINOAMERICA ,

ESTUDIO EN COLABORACION 1

Li

Dres. J. D. Cook ‘, J. Alvarado 3, A. Gutnisky ‘, M. Jamra ‘, J. Labardini 6, M. Layrisse ‘, J. Linares 8, A. Loría ‘, V. Maspes Io, A. Restrepo ll,

4 C. Reynafarje 12, L. Sánchez-Medal 13, H. Vélez l4 y F. Viteri l5

Los resultados de este estudio indicaron mayor incidencia de anemia entre las embarazadas (caxi el doble en comparación con Ias no gestantes) mientras que en los hombres testigo fue mínima; como causas de anemia, la carencia de hierro fue primordial; la de folato fue solo un factor entre Ias gestantes. No se comprobó ninguna relación entre la deficiencia de vitamina B,, y la anemia.

Como resultado de la conferencia sobre anemia nutricional celebrada en Caracas, Venezuela, en 1963, bajo los auspicios de la OMS y de la OSP, se llevó a cabo un

1 El proyecto de investigaciones en colaboración fue patrocinado por la Williams-Waterman Research Cor- poratron, una donación para investigaciones (HE- 06242) otorgada por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Los Dres. Clement A. Finch y Victor Herbert sirvieron de consultores esueciales.

La versión original de este trabajo apareció en Blood 38 (5):591-603. 1971.

p División de. Hematología, Departamento de Medi- cina, Universidad de Washington, Seattle, Washington.

3División Biomédica, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, Guatemala, Guatemala.

4 Departamento de Fisiología,. Facultad de Medicina, Universidad del Noroeste, Corrrentes, Argentina.

6 División de Hematología,- Facultad de Medicina, Universidad de Sáo Paulo, Sao Paulo, Brasil.

0 Departamento de HematoIogía, Instituto Nacional de Nutrición, México, D.F.

TDivisión de Hematología, Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiticas, Caracas, Venezuela.

*División de Hematología, Instituto Venezolano de ISvestigaciones Cientiíicas, Caracas, Venezuela.

* Departamento de Hematología, Instituto Nacional de Nutrición, México, D.F.

lo División de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad de Sáo Paulo, Sáo Paulo, Brasil.

II Sección de Nutrición, Facultad de Medicina, Uni- versidad de Antioauia. Medellín. Colombia.

‘-“Instituto de Biología de los Andes, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Y Universidad Villa- rreal, Lima, Perú.

. - Is Departamento de Hematología, Instituto Nacional

de Nutrición. México. D.F. **Sección de Nutrición, Facultad de Medicina, Uni-

versidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 15División Biomédica, Instituto de Nutrición de

Centro América y Panamá, Guatemala, Guatemala.

estudio en colaboración a fin de definir la frecuencia de la anemia nutricional en Amé rica Latina y de determinar sus causas. En razón de que generalmente se pueden des- cubrir las deficiencias latentes durante el parto, se eligieron mujeres en el tercer trimestre de embarazo como población que sería objeto del estudio. Se obtuvieron datos para establecer comparaciones con mujeres no embarazadas y con hombres. Hay que advertir que los datos que se ofrecen no representan la prevalencia general de la deficiencia nutricional en los países estudiados puesto que la encuesta se efectuó en sectores de población que se consideran expuestos al mayor riesgo. Sin embargo, es interesante señalar que en los sujetos de este estudio pertenecientes a clases socioeconómicas menos privilegiadas la prevaleucia de carencia de hierro y de anemia es notablemente similar a la revelada por otras encuestas llevadas a cabo en grupos de clase media y alta de países muy desarrollados (I-5). Este informe tiene por objeto documentar la importancia del hierro como deficiencia nutricional de elevada prevalencia y demostrar la relación entre los estados carenciales estudiados y la anemia.

215

216 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Marzo 1912

Materiales y métodos

Se estudiaron poblaciones de siete paises latinoamericanos que se dividieron en tres grupos : mujeres en el tercer trimestre de la gestación, mujeres no embarazadas y hombres. Las poblaciones estudiadas en cada país fueron aquellas más fácilmente accesi- bles a los investigadores que colaboraron. En Corrientes, Argentina, se estudiaron 83 mujeres en el tercer trimestre del embarazo, así como 25 mujeres no gestantes que sirvieron de testigo. Todos los participantes en el estudio eran habitantes urbanos de raza blanca que pertenecían a grupos socioeco- nómicos bajos en relación con el promedio del país, De las 130 mujeres gestantes estudiadas en Sáo Paulo, Brasil, 58% eran europeas y 42% mestizas x6 esposas de obre- ros de la ciudad de Sáo Paulo. Un grupo limitado de testigos estaba integrado por es- tudiantes de medicina y técnicos de laboratorio. En Medellín, Colombia, se estudió un grupo urbano de 66 mujeres embarazadas y 5.5 no embarazadas que fueron las testigos. El 50% de estas mujeres eran mestizas y el 22% y el 26% de origen europeo y africano, respectivamente. Más del 90% de ellas pertenecían a grupos socioeconómicos bajos. La población de muestra de Guatemala cons- taba de habitantes rurales y urbanos, con la misma representación de europeos y africanos, todos pertenecientes a sectores socioeco- nómicos inferiores. Este estudio abarcó a 93 mujeres embarazadas, a 80 no embarazadas y 86 hombres que sirvieron de testigo. En México, D.F., se realizaron tres encuestas (A, J3 y C) en mujeres que se encontraban en el tercer trimestre del embarazo. En la encuesta A estuvieron incluidas 109 embarazadas pertenecientes a un pueblo situado a 160 km de la capital (Huamantla, Estado de Tlaxcala). Los testigos en esta serie fueron 110 mujeres no embarazadas y un número igual de hombres. Las encuestas

la Se entiende por mestizo el individuo con antece- dentes étnicos europeos, indios y, en algunas encuestas, africanos.

B y C se efectuaron en dos poblaciones de México, D.F., y sin testigos. Todos los sujetos de las tres encuestas eran mestizos pero de distinta situación económica, que oscilaba entre un nivel muy bajo en la serie A y un nivel intermedio en la serie B (ingreso medio mensual de unos EUA$70) hasta llegar a condiciones mejores en la serie C (ingreso medio mensual de EUA$lOO) con posibili- dades de pagar los cuidados hospitalarios de maternidad del Seguro Social. Las 55 mujeres gestantes, las 96 no embarazadas y los 45 hombres estudiados en el Perú eran en un 10% indios y en un 90% mestizos. Todos ellos habitaban en Lima y su situación so- cioeconómica era poco privilegiada. En Ve- nezuela el estudio se realizó en personas que habitaban en-la ciudad de Caracas entre las que había 102 mujeres embarazadas, 100 no embarazadas y 44 hombres, con una distribución aproximadamente igual de los de origen europeo, africano y mestizo. Las embarazadas fueron atendidas en un hospital de beneficencia, y todos pertenecían a clase socioeconómica baja.

Fara uniformar los procedimientos empleados en los distintos laboratorios, se estableció un centro de referencia para América Latina en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, en Caracas, donde la mayoría de los investigadores y técnicos colaboradores fueron capacitados en la etapa inicial del estudio. Además se emplearon en Caracas muchos de los procedimientos para identificar determinadas deficiencias nutricionales en las muestras envia- das en estado de congelación. Los detalles de las medidas de estandarización y su efi- cacia se describen en otro lugar (6).

El protocolo de la OMS utilizado en el estudio genera1 comprendió 33 aspectos di- ferentes reIativos a historia clínica, recono- cimiento físico y resultados de laboratorio, El análisis que se presenta en este trabajo trata solamente de los parámetros relativos a la anemia y su causa; comprende la con- centración de hemoglobina en la sangre en-

Cook et al. * CARENCIAS NUTRICIONALES Y LA ANEMIA 217

tera, realizada con el método de la cianmeta- hemoglobina (7)) la concentración media de hemoglobina corpuscular, el hierro sérico (8, 9), la capacidad de fijación del hierro (g-21), la saturación de transferrina, y la concentración en suero de albúmina, folato (12)) y vitamina BI2 (13, 14). Se sabía que las hemoglobinopatias no eran comunes en las poblaciones de muestra.

Los resultados de los estudios aislados, y de conjunto, se expresaron en mediana y en valores del 10” y 90” percentiles. Se inclu- yeron estos últimos en razón de la distribu- ción asimétrica de varias medidas de labora- rio. Se ajustaron los niveles de hemoglobina en función de la altitud mediante la sustrac- ción de cantidades basadas en los datos de Hurtado y otros (15). Esas correcciones fueron las siguientes :

Origen de la Altitud población (en metros)

Corrección (g/lOO ml de sangre)

São Paulo, Brasil Medellín. Colombia

750 0.2 1 so0 0.5

Ciudad de Guatemala, ‘~ Guatemala 1,850

México, D.F., México 2,250 2,250

Caracas, Venezuela 900

0.8

:4 0:2

Los criterios empleados para determinar la carencia nutricional fueron los estableci- dosc por la OMS en su Estudio de las Ane- mias Nutricionales en 1968 (16). Se consi- deró que existe carencia de hierro cuando la saturación de transferrina era inferior a 15%, de folato cuando el nivel sérico era inferior a 3 ng/ml y de vitamina B,, cuando la concentración no llegaba a 80 pg/ml.

La anemia se defme a base de un individuo y de una población. Con respecto al primer caso, se emplearon los criterios de la OMS (16) según los cuales la anemia se basaba en un nivel menor de ll g/ 100 ml en la mujer embarazada, menos de 12 g/l OO ml en la mujer no embarazada y menos de 13 g/lOO ml en el hombre. La prevalencia de anemia se dedujo del análisis de distribución

de las frecuencias de los niveles de hemoglobina. Se partió del supuesto de que la distribución de los valores de hemoglobina en las poblaciones estudiadas en realidad estaba compuesta por dos distribuciones distintas de Gauss, una correspondiente a individuos normales y la otra a individuos ané- micos. La premisa de dos poblaciones estaba respaldada por la desviación pronunciada de una sola distribución de Gauss observada en la parte inferior de la curva de distribución de frecuencias acumuladas de los valores de hemoglobina en mujeres embarazadas y no embarazadas. Se obtuvo una solución re- curriendo a la búsqueda por computadora digital de varios miles de curvas teóricas para determinar el valor de los mínimos cuadra- dos de las diferencias que se ajustaban más a la distribución de los valores de hemoglobina.

Se empleó el análisis de correlación para determinar la relación entre las distintas medidas de laboratorio. Se hizo el cálculo se- parado de los coeficientes de correlación de cada par de mediciones de laboratorio co- rrespondientes a los tres grupos de individuos en cada país, lo que permitió examinar los resultados en las encuestas individuales.

Se juzgó conveniente aunar los coeficrentes de correlación de los distintos estudios para constituir dos grupos principales de mujeres embarazadas y hombres y mujeres testigo. Se determinó la homogeneidad de los coeficientes de correlación dentro de los dos grupos mediante pruebas de Ji al cuadrado de las transformaciones de la z. (17). Se calcu- laron los coeficientes de correlación aunados conforme a las transformaciones de la z ponderadas de los coeficientes a título individual.

Resultados

El análisis que sigue es una descripción compuesta de todo el grupo de individuos estudiados. El origen étnico era 23% europeo, 15% africano, 2% indio y 60% mes-

218 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Marzo 1972

tizo. Todos, con la excepción de un 5%) pertenecían al sector de la población de bajo nivel económico y social. Menos de 0.5% de los sujetos tenía menos de 15 años; casi una tercera parte pertenecía al grupo de edad de 15 a 20 años; casi dos terceras partes, al grupo de 20 a 40 años. Sólo el 2.7% de las mujeres embarazadas y el 12.7% de los testigos eran mayores de 40 años. En el 27% de los embarazos la paridad era de uno o menos; en el 39%, entre dos y cuatro; en el 36% era superior a cuatro. En las mujeres no embarazadas, los porcentajes correspon- dientes fueron de 14.2, 36.1 y 49.6, respectivamente. El tiempo de gestación en que se hizo el muestreo fue de 28 semanas o más en todas las series estadísticas; el tiempo medio de los datos en su conjunto fue de 35 semanas, alcanzando de 32 a 40 semanas en las series individuales.

En el cuadro 1 se resumen los datos de laboratorio obtenidos en las distintas poblaciones, y en los cuales pueden observarse

diferencias considerables. Por ejemplo, el valor medio de hemoglobina de las embarazadas osciló entre 10.2 y 12.2 g/lOO ml. Se observaron diferencias aún mayores entre los 10 percentiles inferiores. Sin embargo, eran mucho menores las diferencias de los 10 percentiles superiores de la escala, lo que sugiere que los datos son exactos y que las diferencias de la media son reflejo de la variabilidad de la proporción de individuos anormales. Esta hipótesis está respaldada por la falta de variabilidad de los valores de hemoglobina de los hombres, entre los que es poco frecuente la anemia.

En la figura 1 aparece la curva de distribu- ción de frecuencias acumuladas con respecto a parámetros de los diversos nutrientes. Si bien se observaron evidentes diferencias entre los hombres y las mujeres en el hierro sérico y la saturación de la transferrina (fi- guras IA, B), solo esa última distinguió claramente a las mujeres embarazadas de las no embarazadas. De acuerdo con la defini-

CUADRO l-Resumen de los parámetros de laboratorio de anemia nvtricional.

Embarazo pgfina

Colombia Guatemala

M6xic0 1;:

Perú (C)

Venezuela compuesta b

No embarazadas p;t’“”

Colombia Guatemala

E%ic” Venezuela

Compuesta b

Hombres Brasil GuaTemala

EY Venezuela

Compuesta b

Hemoglobina

Vo. de Mediana 10-90 casos Percentil

WlOO mu

10.2 ll.7

:?8 11:4 ll.6 ll.7

:0:;

7.2-12.3 10.5-13.1 9.9-13.7

;.g:;$ 9:4-13:1 !y;;.;

9:1-12:4 9.3-13.0

6.1-15.1 12.0-14.2 12.1-14.8

86 :2 ::fI:;; 110 15:1 13:7-16:4

44 2:: 13.3-16.4 13.7-16.1 304 15.1 13.7-16.5

CMHC a

No de Mediana 10-90 casos Percentfl

(%)

31:6 33.6 33.3 31.5

3k:L

3A.8 31.8

26.3-35.0

30.0-34.4 27.1-33.8

$;$$; . .

19 1;: 3E 32:8 30:6-35:3 pII;.;

:z 33.1 31.4 31.2-34.5

302 33.1 p4$ .

Hierro sérico

q. de Mediana lo-90 casos Percentil

GLJJ/lOO ml)

133 108 114 143 123 118

n Concentración media de hemoglobina. b Media ponderada según el número de observaciones en cada grupo.


ción de una saturación de la transferrina inferior a 15%) la incidencia de sujetos fe- rropémcos fue de 48.5%, 21.2% y 3.0% en las embarazadas, en las no embarazadas y en los hombres, respectivamente. Las diferencias en las concentraciones de folato entre los tres grupos fueron mínimas, a saber, una incidencia de concentraciones deficientes de lO.l%, 9.8% y 9.0% (figura 1C). Por el contrario, las concentraciones de vitamina B,, en el suero variaron considerablemente, observándose en el 15.4% de las embarazadas niveles deficientes de vitamina Blz, en comparación con menos del 1% en los otros dos grupos (figura 1D).

Las distribuciones de frecuencias acumuladas de niveles de hemoglobina en todo el grupo de estudio se presentan en la figura 2. Basada en los criterios de la OMS, la prevalencia de la anemia en los tres grupos de individuos estudiados fue de 38.5% de embarazadas, 17.3% de mujeres no embarazadas y 3.9% de hombres.

Cuando las distribuciones que aparecen en

la figura 2 se trazaron en papel de probabili- dades (figura 3), sólo la parte superior si- guió la trayectoria lineal característica de una sola distribución de Gauss. Esa desvia- ción fue mfnima en la población masculina cuya distribución de hemoglobina podría ajustarse muy bien mediante una sola curva de Gauss (nivel medio de hemoglobina 15.0& l.l), y sólo contenía el 2%, alo más, de una segunda población cuyos niveles de hemoglobina fueron inferiores. En ambos grupos femeninos eran evidentes dos univer- sos de valores de hemoglobina. En el cuadro 2 se comparan las distribuciones de frecuencias acumuladas observadas y ajustadas en el tercer trimestre de la gestación que revela que el 78% de las mujeres no embarazadas comprendía a una población con más altos niveles de hemoglobina (media de ll.8 -c 1.2 g/lOO ml) y el 22% a una población de niveles bajos (media de 9.8 2 1.8 g/lOO ml). Entre las no embarazadas, el 88% pertene- cía a la población superior (media de hemoglobina de 13.1 +l.O), y el 12% restante

CUADRO l-Continuación

CTFH c Saturación de la

transferrina Folato sérico Vitamina BIZ sérica Albúmina sérica

N$. Media- lo-90 No. Media- 10-90 na Percentil de na Percentil

l$. Media- 10-90. na Percenttl

de, Media- 10-90 na PercentiI

Ng. Media- 10-90. na Percentll

casos (~.~g/lO0 mil câsos (%) casos (w/ml) casos (pg/mU casos WlOO nll)

76 508 384-630 1% :::4

6.0-25.7 2

4.5 1.6- 9.2 51 168 “Z63

70 4.43 3.43-4.76 120 496 380-560 11.6-38.1 25 3.4-12.1 114 162 121 4.50 3.90490

65 2.0- 7.6 65 4.19 3.40-4.70 87 505 392-594

1%

10.6 3.8-19.2 92 2.4-11.2 91 133

107 523 433-611 12.5 6.0-23.5 4:; 247 EI?: 107 3.89 142 494 402489 142 18.9 y;;.;

:4;: 3% 8-O :13 212 125-353 3.87

E”&:i 119 512 417-592 191 55 548 426-678

‘2 :;:1 8:8-33:l

‘W ;:; .

$1 ;IJ

2:3- 8.7

‘4; 120

‘3EE :1: 3.72 3:37-4:09

102 528 425-637 102 5.1-23.8 102 31-189 808 512 407-605 808

:5.2 . 8.7-28.4 818

5:: 2.9- 9.4

7% 1% 75-310 588 4.08 3.56-4.44

:;’ 559 352 354-743 306-386 2: E 26.7-45.0 6.6-29.4 15 4.59 4.00-4.80 3.1- 8.5 21 427 211633

2 4::: %3:81 65 385 297490 9.9-42.1 2:0-10;’ 63 286 154-482

109 379 289-454 1:; %

;;$

8.1-40.9 3.1-14:o 108 394 244-603 96 4.62 4.21-4.94 96 365 270-478 96

y-a-; 75 388 205-792

100 369 301-424 100 415 395 285-419 415 24.6 12.2-42:5

ElE 2:8-10:8

99 452 213-927 366 392 208-708 176 4.52 4.08-4.89

16 345 212-374 16 3;;

21.4-46.8 15 4.5 z.t--11.2 14 282 178-439 19 4.30 3.70-4.80 75 338 270-417 75

3616 y;; 1% 3.9 1.3- 8.2 60 208 140-366

108 324 258-383 108 28:0-66:0

6.2 3.5-16.0 103 346 228-489 86 4.69 4.28-4.93 44 290 211-411 44 45.1 2 52 2.9- 9.2 40 333 114-613 44 362 290-393 44 33.9 44 429

287 333 253-401 287 36.1 :z% . . 258 5:4 $-;11;:; . 261 323 ;;27& 109 4.62 4.02-4.90

e Capacidad total de fijación del hierro.


FIGURA l-Distribución de frecuencias acumuladas de la concentración de folato, hierro y vitamina B~z en e)

suero y saturación de la transferrina en la serie combinada del terctr trimestre del embarazo C-1, mujeres no

embarazadas testigo (- -- --- --), y hombres testigo (. . . . . .).

1A 1B

FOLATO SERICO )ng/ml)

50 100 150 200 250 300 HIERRO SERICO IPg/loo mi)

5 7.5 10 12.5 15 17.5 20

SATURAClON DE TRANSFERRINA 1%)

: ..< 20

1D

60 80 100 120

VITAMINA BI1 SERICA [pg/ml)

Cook et al. - CARENCIAS NUTRICIONALES Y LA ANEMIA 221

FIGURA Z-Distribución de frecuencias acumulados del

nivel de hemoglobina. Las diversas líneos representan los

grupos de estudio descritos en la figura 1.

HEMOGLOBINA ,g,lOO mil

correspondía a la distribución inferior (me- diade lO.óc1.9).

En el cuadro 3 se exponen las distintas correlaciones entre pruebas de laboratorio. Las mediciones para evaluar el estado de hierro (hierro sérico, capacidad de fijación del hierro y saturación de la transferrina) estaban muy correlacionadas con las de glóbulos rojos (nivel de hemoglobina y CMHC) tanto del grupc de las embarazadas como de los grupos testigo. También se observó una gran correlación entre el nivel de hemoglobina y el de albúmina sérica. La correlación entre el folato sérico y la hemoglobina fue mucho menor en las embaraza-

FIGURA 3-Representación en papel de probabilidad

de la distribución de frecuencias acumulados corres-

pondiente Q los niveles de hemoglobina en em-

barazados, no emborazodas y hombres.

CUADRO 2-Comparación de las distribuciones de

valores de hemoglobina en el embarazo.

Distribuciones de frecuencias acumuladas

Ajustada D.

Hemo- globina In- sy

g/lOO ml feriar Combi- Ov$sdy Ajustada-

P”’ nada observada (%) (%)

z 8.5 2 8.0 z-i

7:3

0:: 3

z 9.0 7 9.5 24 12;

z10.0 1;‘: 5’6 17:9 17.1 710.5 14:8 ll:6 26.4 26.6 -0:;

711.0 17*0 711.5 18.6 :z 37.7 38.1 4514

51.2 51.2 -z . 312.0 20.0 65.4 64.5 712.5 20.8 57.3 78.1 78.6 -g zl3.0 21.4 66.4 87.8 88.1 -0:3 713.5 21.7

z*;t . 94.1 94.3 -0.2

3 14.0 21.9 97.5 97.8 -0.3

de a La población con bajos niveles de hemoglobina, que ea

suponer representa individuos con anemia, comprendía el 22% de la serie total.

das, e inexistente en los testigos. No se observó relación alguna entre la concentra- ción de vitamina B,, en el suero y los pará- metros de glóbulos rojos.

Discusión

Tradicionalmente, los estudios de la anemia nutricional dentro de una población empiezan con la determinación de la incidencia de la anemia y luego se establece su causa. Se ha llegado a la deducción de que solo los individuos con una hemoglobina inferior a un nivel arbitrario muestran una de- presión patológica de la hemoglobina y que los sujetos con un nivel superior al mencio- nado no experimentan un estado carencial. Dado que ninguno de estos supuestos es válido, cabe suponer que la prevalencia del estado carencia1 es considerablemente mayor que la de la anemia afín, y puesto que existen métodos para detectar los estados carenciales, es indudable que hay que destacar la importancia de la identificación inicial de la deficiencia y luego evaluar su gravedad refle- jada en la anemia.

La carencia de hierro fue la anormalidad más comúnmente observada en este estudio.

HEMOGLOBINA (g/lOO mll

222 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Marzo 1972

CUADRO 3-Coeficientes de correlaciones de los resultados de los pruebas de laboratorio.n

Hemo- globina

Recuento CMHC de lóbulos

AlM&oa F+to SWICO

Viti2Y+ sérica

Tercer trimestre de embarazo

CMHC Recuento de

lóbulos Albúmina sérica Folato sérico . . , . Vrtamma Blz serrca CTFH Hierro sérico ’

Mujeres y hombres testigo CMHC Recuento de lóbulos Albúmina sérica Folato sérico Vitamina BI, sérica CTFH Hierro sérico D

.56 d

-.ll .22d .12d .06

-.19” .37d

.63 ’ - .07

.29 d

.04

.05

.04

.30d

-.17” .12d .04 .08

-:;;‘:

.04

.lO

.06

.02 - .06

.17

-.Ol -.20” .13” -.04 -.15d .Ol

.ll” .14 d -1s; -.lOb

.05 .12’ BJ -.02

d

- .05 .14b .04 .13 b .09 b .04 .15 .Ol - .03

- .09 .11 .Ol .02

0 Las correlaciones se basan en 1,000 observaciones, aproximadamente, en mujeres embarazadas y 700 en los grupos de control combinados, con excepción del recuento de lóbulos y la albfimimina sérica que se basan en 200 6 300 observaciones en ambas series.

e;<.g a p < :001 @Las correlaciones con el hierro sérico y la saturación de la transferrina resultaron casi

idénticas.

Cuando hay deficiencia en hierro se produce a la vez una disminución de hierro sérico y un aumento de la concentración de transferrina. Como ambas modificaciones influ- yen en el grado de saturación de transferrina, este pasa a ser un indicador sensible del hierro de que disponen los tejidos (18). En el embarazo, no obstante, se produce un alza de la concentración de transferrina que no guarda relación con la deficiencia en hierro (Z9), por lo que cabe preguntar si la satu- ración de transferrina sigue constituyendo el mejor índice de la suficiencia del hierro. Los datos presentados en este estudio revelan que durante el embarazo el nivel de saturación de transferrina es un indicador más seguro de la carencia de hierro que el nivel del hierro sérico. Por eso, si se acepta la defini- ción de esta carencia como un nivel de hierro sérico inferior a 50 pg/lOO ml, su incidencia en las mujeres embarazadas y no embarazadas estudiadas es análoga (15.6 y 13.6%, respectivamente). Sin embargo, si se define como una saturación de la transferrina infe-

rior a 15%, puede apreciarse una diferen- cia significativa entre ambos grupos (48% frente a 21% ). Puesto que el estado de carencia de hierro debe ser más predominante que sus manifestaciones en forma de anemia (20, 21), y puesto que en este estudio y otros anteriores (16), se demuestra que la anemia, definida según los críticos de la OMS o el análisis de la población, es más frecuente en la mujer embarazada, parece estar bien respaldada la superioridad de la medición de saturación de la transferrina.

Se halló deficiencia de folato en el 10.1, 9.8 y 9.0% de los tres grupos de personas estudiadas. Sin embargo, es dudosa la perti- nencia de esas cifras en relación con los grupos testigo, pues sus niveles de folato y mediciones eritrocíticas no tenían una correlación significativa con los valores subnormales de hemoglobina. En el embarazo se observó una importante correlación entre el folato sérico y el nivel de hemoglobina, aunque la importancia de esa relación era mínima si se compara con el hierro.


Sólo se observó una importante carencia significativa de vitamina B,, en el embarazo (prevalencia de 15.4 por ciento). Sin embargo, puede ponerse en duda el significado biológico de las mediciones de la vitamina B,, sérica en el embarazo avanzado. En las valoraciones microbiológicas de la vitamina se han registrado varios casos de niveles bajos en las embarazadas anémicas y no anémi- cas, pese a que se les suministraban comple- mentos vitamínicos B,, (13, 22-30). Por otra parte, se ha informado de niveles normales generalmente con el procedimiento de carbón radiactivo, lo que sugiere la posibilidad de que durante el embarazo pueda hallarse presente en el suero algún factor inhibidor que obstaculiza el método micro- biológico. Este estudio, en el que sólo se utilizó el método radiactivo en las series co- rrespondientes a México, y en la que fue apreciablemente menor la incidencia de la deficiencia de vitamina B,,, corrobora esta posibilidad.

Las correlaciones observadas entre la al- búmina sérica y varias de las pruebas restantes de laboratorio (CMHC, saturación de transferrina y folato sérico) es bastante difícil de explicar. La relación puede ser indirecta, en la que el estado nutricional del paciente se refleja tanto en el nivel de al- búmina sérica como en las deficiencias de hierro y folato. La relación entre el estado de hierro y la albúmina sérica puede expli- carse también por la función que cumple la proteína de origen animal de facilitar la absorción de hierro en la dieta (31, 32). Si bien es cierto que la carencia de proteínas puede ir aparejada a la disminución de los niveles de hemoglobina en la sangre, el grado de depleción proteínica requerido tiene que ser muy grave; no se observó entre los grupos estudiados ese grado extremo de hi- poalbuminemia indispensable para producir esos efectos (33).

El problema de identificar la anemia en el individuo afectado por la deficiencia nutricional puede abordarse de tres maneras, Por

lo común se separan los sujetos normales de los anémicos a base de algún nivel arbitrario de hemoglobina, en cuyo caso la separación incompleta de las dos poblaciones estadísti- cas entrañará inevitablemente errores de diagnóstico en ambas clases de individuos. Así pues, el empleo de una sola definición de hemoglobina no solo supone un diagnós- tico inexacto de anemia en cierta proporción de individuos normales sino que no logra detectar al paciente cuyo nivel de hemoglobina suele estar en el -margen superior de la normalidad y que, debido a su deficiencia, puede experimentar un descenso de hemoglobina mayor de 2 g/lOO ml, sin entrar en la categoría inferior al nivel arbitrario. Sería más sensato definir como anémicos a quienes mostraron un mejoramiento significativo de la hemoglobina al remediarse su estado carencial. Esta es la defkrición utilizada por Garby et aZ en una población estadística de mujeres menstruantes suecas (1) a las que se administró un placebo o un tratamiento de hierro durante tres meses. Se pudo observar que cuando se empleó el hematócrito inicial que mejor separaba a los anémicos de los que no lo eran (38% ) para definir el estado de anemia, se clasificó erróneamente a cerca de 17% de mujeres realmente ané- micas como normales, mientras que cerca de 21% de las normales fueron clasificadas erróneamente como anémicas.

En este estudio se empleó un tercer mé- todo que define la anemia a base de una población en lugar del sujeto individual. El método aprovecha la circunstancia de que los niveles de hemoglobina en sujetos normales siguen una distribución de Gauss. Esta se estableció en este estudio en los varones, en los que el nivel de hemoglobina se ajustó casi perfectamente a una curva de Gauss, y en las dos poblaciones femeninas restantes, en las que la mitad superior de las distribuciones de frecuencias resultó estrictamente lineal al ser representada en papel de probabilidad. Con la extracción de una segunda población estadística con niveles medios de


hemoglobina inferiores, se observó una prevalencia de anemia de 22% en las mujeres embarazadas y de 12% en las no embarazadas, siendo insignificante (2% ) la propor- ción de la población masculina. Así pues, en el embarazo, 22 de cada 100 mujeres estaban anémicas, 17 de las cuales mostraban un nivel inferior y cinco un nivel superior al de 11 g de hemoglobina, utilizado por la OMS como criterio de la anemia (figura 4). Solo 57 mujeres de las 78 en la curva de distribu- ción normal se consideraron normales según los criterios de la OMS, y 21 se clasificaron incorrectamente como anémicas. En cada 100 mujeres no embarazadas había 12 ané- micas, dos de las cuales se hubieran consi- derado normales de acuerdo con los criterios de la OMS, mientras que nueve de las 88 comprendidas en la distribución normal se consideraron incorrectamente anémicas con esos criterios. Por consiguiente, la verdadera anemia no puede definirse por una concen- tración de hemoglobina sino que debe identi- ficarse mediante una respuesta al tratamiento

FIGURA ~-U~I¡VWSO doble +stado de ~¡v&s de

hemoglobina en el tercer trimestre del embarazo. La

línea vertical representa el valor de la hemoglobina

utilizado para definir la anemia según los criterios de

la OMS. El área más extensa representa la distribución

de la población normal y la más reducida, el grupo

anémico. El sector punteado por encimo de ll g/lOO

ml indica los sujetos que resultaron anémicos según el

análisis de distribuciones pero que con arreglo a los

criterios de la OMS son normales. La parte de rayas

diagonales por debaio de 11 g/lOO ml muestra la

población normal según el análisis de distribuciones pero

anémica de acuerdo con los criterios de la OMS.

(1) o como perteneciente a la población es- tadística inferior de las dos extraídas de la curva de distribución de frecuencias de los valores de hemoglobina.

En el cuadro 4 se indica la propuesta rela- ción entre el estado ferropénico y la verdadera anemia. Aunque la definición de pobla- ción estadística de anemia utilizada en este ?

informe no ha logrado indicar, en el sujeto individual, si la anemia se deriva invariable- mente de la carencia de hierro, las altas co- 6 rrelaciones observadas entre los parámetros del hierro y las eritrocitos que figuran en el cuadro 3 y la estrecha relación, en las tres ’ poblaciones, entre la prevalencia de anemia y la deficiencia de hierro apoyan en cierto modo ese supuesto. Pero este puede compro- f barse aún más examinando la frecuencia de estados ferropénicos en individuos normales

’ con un nivel superior o inferior de hemoglobina al utilizado como criterio de la OMS para definir la anemia. Si no existe una rela- ción exacta entre la anemia y la carencia de I hierro, la prevalencia de estados ferropénicos en personas normales comprendidas en un nivel de hemoglobina superior e inferior al que utiliza la OMS para definir la anemia, diferirán en cuanto se eliminen los rela- cionados con la anemia. En cada 100 mujeres embarazadas se observaron 48 casos ferropénicos, 24 de los cuales se clasificaron como anémicos según los criterios de la OMS. Si se descuentan las 17 mujeres que padecían de verdadera anemia, la prevalencia de deficiencia en las 21 mujeres incorrectamente clasificadas como anémicas es

CUADRO 4-Prevalen& de la carencia de hierro, con

anemia y sin ella.

Carencia de hierro

Total COll Sin r anemia anemia

(Pogegtaje

POH&6ll

Mujeres embarazadas 48 22 26 Mujeres no embarazadas 2 1 12 9


de 7/21 o sea 33%. En cinco de las 24 mujeres ferropénicas, y con un nivel de hemoglobina superior a ll g/ 1 OO ml, se pudo hallar la explicación de verdadera anemia, quedando una prevalencia de deficiencia de hierro entre los 57 individuos normales de 19/57 o sea 33%. La prevalencia de embarazadas ferropénicas sin anemia a un nivel de hemoglobina superior e inferior al de los criterios de la OMS de ll g/lOO ml resultó similar, a pesar de la eliminación de dife- rentes proporciones de individuos ferropéni- cos que manifestaban anemia verdadera.

Es muy poco probable la presencia de otras causas de anemia distintas de la deficiencia de hierro én este estudio. Si bien la infección crónica puede explicar la correla- ción directa entre los valores de hierro sérico y hemoglobina, la disminución de esta última se relacionó con un aumento, en lugar de una reducción, de la capacidad total de fijación del hierro, como se observaría en caso de infección. Además se obtuvieron recuentos leucocitarios en la mayoría de las encuestas, sin que mostraran correlación con la anemia. Asimismo las hemoglobinopatías quedaron excluidas por los recuentos de reticulocitos efectuados en la mayoría de los individuos y tampoco mostraron correlación con la anemia observada.

No parece haber razón para considerar que las poblaciones estudiadas o los resultados obtenidos en esta encuesta sean únicos. La carencia de hierro y la anemia ferro- pénica están muy extendidas, no solo en las clases menos previlegiadas sino también las social y económicamente elevadas (1-5). Es posible que la selección de poblaciones au- mente o reduzca un poco la prevalencia de anemia ferropénica pero esta circunstancia no afectaría demasiado a la conclusión a que se ha llegado: prácticamente toda la anemia verdadera en las poblaciones sanas se debe a la carencia de hierro.

En este estudio, la anquilostomiasis era una importante causa contribuyente de la

anemia ferropénica en varias de las poblaciones, particularmente en Corrientes, Ar- gentina. No puede excluirse la posibilidad de la mala absorción del hierro de la dieta, aunque no sea clínicamente evidente. Es difícil determinar la importancia de la dieta como causa de la anemia ferropénica, y las encuestas dietéticas llevadas a cabo en Amé- rica Latina no han contribuido a hallar una explicación de la carencia de hierro observada en las encuestas de poblaciones (34). No obstante, la correlación entre la carencia de hierro y la baja concentración de albú- mina en el suero sugiere que hay que dedi- car atención a la relación entre Ia ingestión proteínica y el equilibrio del hierro.

Resumen

En siete países de América Latina se llevó a cabo un estudio cooperativo de la anemia nutricional en el tercer trimestre del embarazo. Las mediciones de laboratorio com- prendieron el nivel de hemoglobina, la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC), hierro sérico y la capacidad de fijación del hierro, folato sérico, vitamina BI2 y albúmina. Se observó carencia de hierro (saturación de la transferrina inferior a 15% ) en el 48% de las mujeres gestantes, en comparación con el 21% de las no gestantes y el 3 % de los testigos varones de edad comparable. La prevalencia de la carencia de folato (folato sérico inferior a 3 ng/ml) fue de lo%, 10% y 9%, respectivamente en esos tres grupos. Se observó carencia de vitamina B,, (concentración menor de 80 pg/ml) en el 15% de las mujeres embarazadas pero en menos del 1% de ambos grupos testigo. Presentaban anemia, definida con arreglo a los actuales criterios de la OMS, el 38.5% de las embarazadas, el 17.3 % de las no embarazadas y el 3.9% de los hombres. El análisis de la distribución de frecuencias con respecto a los niveles de hemoglobina, a base de una distribución de Gauss en sujetos


normales, sugirió que una gran proporción de los sujetos considerados anémicos según los criterios de la OMS eran normales y que la verdadera incidencia de anemia en mujeres gestantes y no gestantes era de 22% a 12%) respectivamente. El análisis de correlaciones indicó que la carencia de hierro re- vestía importancia primordial como causa de anemia, en cambio la de folato sólo consti- tuía un factor contribuyente en las embarazadas; no se comprobó ninguna relación

entre la deficiencia de vitamina B,, y la anemia. 0

Agradecimiento

Los autores agradecen a la Dra. Eloise Giblett su ayuda y sugerencias que contribuyeron a la preparación del manuscrito para su publica- ción. Se agradece, asimismo, la asistencia téc- nica de Fanny Abregu, Iris Dugarte, Adelina Ojeda, Pedro Ruiz, H. Straley, Raquel Soto, Michuru Tamigaki, Velia de Tuna y Doris Villavicencio.

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\ A collaborative study of nutritional anemia

in third trimester pregnancy was performed in seven Latin Ameritan countries. Laboratory measurements included hemoglobin level, mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), serum iron and iron-binding capa- City, serum folate, vitamin B,, and albumin. Iron deficiency (transferrin saturation below 15% ) was found in 48% of pregnant women, as compared with 21% of nonpregnant females and 3% of male controls of comparable age. The prevalence of folate deficiency (serum folate below 3 ng/ml.) was lo%, 10% and 9% in these three groups, respectively. Vitamin B,, deficiency (serum leve1 below 80 pg/ml.) was found in 15% of pregnant women, but in less than 1% of both control groups.

Anemia, as defined by current WHO criteria, was found in 38.5% of pregnant women, 17.3% of nonpregnant women and 3.9% of men. Analysis of the frequency distribution for hemoglobin levels, based on a Gaussian distribution in normal subjects, suggested that a large portion of subjects considered anemic by WHO criteria were normal and that the true incidence of anemia in pregnant and nonpregnant females was 22 and 12% respectively. Correlation analysis indicated that iron deficiency was of major importance as a cause of anemia, while folate lack was contributory only in pregnancy; no relationship could be demon- strated between vitamin BI2 deficiency and anemia.

Detkiência nutricional e anemia na América Latina: Estudo em colabora$o (Resumo)

Um estudo da anemia nutricional no terceiro trimestre de gravidez foi levado a efeito como um estudo em colaboracáo em sete países da América Latina. As medicões de laboratório incluíram nível de hemoglobina, concentracão média de hemoglobina corpuscular, dosagem de ferro no sôro e capacidade de retencáo de ferro no sôro, folato no sôro, vitamina B,, e albumina. Encontrou-se deficiencia de ferro (conforme julgada por urna satura@0 de trans-

ferina abaixo de 1.5% ) em 48% das mulheres grávidas, em contraposicáo a 21% dos controles de mulheres náo grávidas e 3% dos controles de homens de idade comparável. A incidência da deficiencia de folato (definida como um folato de sôro abaixo de 3 ng/ml) foi de lo%, 10% e 9% nesses três grupos, respectivamente. Encontrou-se deficiencia de vitamina BIZ (conforme determinada por um nível de sôro abaixo de 80 pg/ml) em 15% das

228 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Marzo 1972

mulheres grávidas, mas em menos de 1% de ambos os grupos de contrôle. Encontrou-se anemia, conforme definida pelos critérios cor- rentes da OMS, em 38,5% das mulheres grávi- das, 17,3 % das não grávidas e 3,9% dos homens. A análise das curvas de distribuicão de freqiiência para os níveis de hemoglobina basea- dos no distribuicáo de Gauss para individuos normais sugeriram que urna grá proporcáo de individuos considerados anémicos pelos critérios

da OMS eram normais e que a verdadeira inci- dência de anemia em mulheres grávidas e náo grávidas foi de 22% e 12%, respectivamente. A análise de correlacão indicou que a deficiência de ferro foi de predominante importância como causa de anemia nutricional, ao passo que a falta de folato contribuiu apenas na gravidez; náo se pode demonstrar nenhuma relacáo entre deficiencia de vitamina B,, e anemia.

Carente nutritionnelle et I’anémie en Amérique latine: Une étude collective (Résumé)

Une étude collective sur l’anémie nutritionnelle a été effectuée au cours du troisième semestre de la grossesse dans sept pays de 1’Amérique latine. Les travaux de laboratoire ont porté sur le taux d’hémoglobine, la concentration corpusculaire hémoglobinique mo- yenne, le dosage du fer et la capacité de fixation du fer dans le sérum, la teneur en folate, en vitamine B,, et en albumine du sérum. Une carente en fer (mesurée par le coefficient de saturation de la sidérophiline inférieur a 15 % ) a été constatée chez 48% des femmes enceintes par rapport à 21% des femmes non enceintes témoin et 3% des hommes témoin d’un åge correspondant. L’incidence de carente en folate (défini comme un folate sérique au-dessous de 3 ng/ml) a été respectivement de lo%, 10% et 9% chez ces trois groupes. La carente en vitamine B,, (déterminée par un niveau sérique inférieur à 80 pg/ml) s’est révélée chez 15% des femmes enceintes mais chez moins d’un

pour cent des deux groupes témoin. L’anémie, telle qu’elle est définie par les critères actuels de I’OMS, a été constatée chez 38.5% des femmes enceintes, 17.3% des femmes non enceintes et 3.9% des hommes. L’analyse par ordinateur des courbes de fréquence de répartition pour les taux d’hémoglobine selon la distribution gaussienne d’individus normaux ont indiqué que une grande partie chez les personnes con- siderées anemic selon le critere de I’OMS etait normal et que l’incidence véritable de l’anémie chez les femmes enceintes et non enceintes est de 22% et de 12%, respectivement. L’analyse de corrélation a fait ressortir que la carente en fer est d’une importance primordiale en tant que cause d’anémie nutritionnelle alors que la carente en folate n’y contribue que dans le dernier stade de la grossesse; on n’a pu établir aucun rapport entre la carente en vitamine B,, et l’anémie.

* :p :!:

7 de abril

DIA MUNDIAL DA SAÚDE

Tema para 1972:

Seu coragão é sua saúde * * *

las carencias nutricionales y la anemia en …

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