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Capítulo 1

Salud. Marco teórico y conceptual

José Luis pedreira massa

1. CONCEPTO DE SALUD Y SU EVOLUCIÓN HISTÓRICA

el concepto de Salud ha sufrido múltiples revisiones y en no pocas oca-siones ha sido considerado como algo abstracto e impreciso. este pano-rama ha hecho que se modifiquen sus líneas conceptuales y se aquilate mucho más las líneas conceptuales.

No hay que intentar realizar una definición exacta, quizá sea más preciso delimitar los contenidos que enmarcan el concepto de salud y, por lo tanto, la importancia creciente el estudio y delimitación de los determinantes de salud para las poblaciones a las que se presta atención o asistencia.

de esta suerte se supera el panorama de la prevención, para situarnos en el plano de la promoción de salud, verdadera línea de avance en el campo de la salud pública moderna y con proyección hacia el futuro.

por ello la importancia de la salud viene determinada porque es un valor básico y necesario para el desarrollo individual y colectivo. Además el de-recho a proteger y conservar la salud se contempla en nuestro ordenamiento jurídico, por ejemplo en la Constitución Española 1978. Además la salud se

22 TRABAJO SOCIAL SOCIOSANITARIO. CLAveS de SALud púBLICA...

ve en la perspectiva de la “normalidad”, bien sea en sentido bioestadístico y mensurable o bien en sentido subjetivo y como meta o ideal a alcanzar. Todo ello configura un estado de plenitud y bienestar. No obstante existen muy di-ferentes niveles de comprensión y comparación de significados: Normativas biológicas, psicológicas, culturales, sociales y éticas.

Evolución histórica de la salud-enfermedad

El proceso histórico de configuración del concepto de salud se ve con-dicionado por el desarrollo de los métodos para abordar el concepto, la capacidad de comprender y explicar cualquier tipo de fenómeno y también por la variación que se otorgaba al valor atribuido.

Así en la prehistoria la enfermedad era considerada originada por cau-sas sobrenaturales: hechizo nocivo, infracción de un tabú, la penetración mágica de un objeto en el cuerpo, la posesión por espíritus malignos y la pérdida del alma.

en grecia y Roma, junto con el culto a las divinidades protectoras de la salud, se simbolizó la creencia en la que la salud consistía en vivir según determinados preceptos, tanto a nivel individual como colectivo.

No es hasta los siglos XvIII y XIX que se empieza a valorar la importan-cia, en la salud y en la enfermedad de las poblaciones, de la pobreza, las condiciones del hábitat y del trabajo.

Los modelos ecológicos y holísticos se empiezan a considerar ya en-trado el siglo XX y se establecen los modelos de intervención en la salud como un fenómeno supranacional.

en el campo de la Salud pública es muy reseñable señalar que la epide-miología histórica estudia las relaciones entre salud, enfermedad y sociedad, según los problemas de salud prevalentes en un período determinado junto con los cambios sociales y los desarrollos en el conocimiento del proceso de salud-enfermedad y los procesos de intervención en la salud. Según la epidemiología histórica se pueden distinguir tres períodos en la evolución histórica de los problemas de salud y del concepto de salud-enfermedad:

1. Antes del siglo XIX: Epidemias de enfermedades infecto-contagiosas agudas, graves carencias nutricionales y un conocimiento precario de las causas naturales de la enfermedad.

2. Siglo XIX: Aparecen los cambios en el sistema social y en el campo sanitario el predominio de las enfermedades infectocontagiosas cró-nicas (por ejemplo, la tuberculosis), la distribución desigual de los

1. SALud. mARCO TeóRICO y CONCepTuAL 23

alimentos, los hacinamientos urbanos y la aparición de la Higiene Social, la prevención y la epidemiología.

3. Siglo XX: Se caracteriza por la extensión de las enfermedades “so-ciales”, tanto de carácter infectocontagioso y como no infeccioso, se reconoce la importancia en la salud de los estilos de vida y de los problemas medioambientales y demográficos, acontece un gran desarrollo del conocimiento científico-médico, la Ecología y la Sa-nidad Internacional.

Evolución histórica del concepto de salud

La aparición de los diferentes modelos explicativos del concepto de sa-lud han estado determinados por los siguientes factores: conocimiento del proceso salud-enfermedad, desarrollo de las ciencias biomédicas, cambios en el sistema social, desarrollo de la ecología, la revolución en la informa-ción y comunicación y la globalización. Todo ello pone de manifiesto la paradoja existente entre el conocimiento sobre el proceso de salud enfer-medad y las crecientes desigualdades en salud.

Por lo tanto la salud puede ser estudiada y definida desde distintas enfo-ques: Sanitario, sociológico o económico, pero existen dos grandes grupos conceptuales:

1. “Asintótico” o de principio-fin: La salud como un horizonte al que es posible acercarse pero que nunca puede alcanzarse. por ejemplo, la definición de la OMS de 1948.

2. “Elástico”: La salud como capacidad para resistir la amenaza de la enfermedad y como la interacción positiva entre individuo, comu-nidad y ambiente, como ejemplo de este grupo conceptual están las definiciones ecológicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como el “estado completo de bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad”. Es cierto que esta definición introduce aspectos innovadores o positivos: la salud no es solo la “ausencia de enfermedad o invalidez”, es una definición en términos positivos, incluye las áreas mental y social y ha propiciado un debate y ha sido aceptada como pues-ta en común. Pero también tiene aspectos controvertidos: la equiparación que realiza entre bienestar y salud, es utópica y poco operativa, resultando estática y subjetiva.


Así va emergiendo un concepto actual de salud desde una perspecti-va ampliada y dinámica: la salud tiene dos componentes, subjetivo como bienestar o “sentirse bien” y objetivo como capacidad de funcionamiento, es decir la salud pasa a considerarse como un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la au-sencia de enfermedad, según milton Terris. el proceso de salud-enferme-dad es algo dinámico en el que la salud y la enfermedad tienen diferentes grados o niveles, la salud y la enfermedad de los individuos y las colecti-vidades forman un “continuo”, cuyos extremos son el óptimo de salud y la muerte (figura 1).

FIgURA 1

Muerte Pérdida de salud Salud positiva Óptimo de salud

Zona neutra (no es posible distinguir

lo normal de lo patológico)

Sociológicamente la salud se considera como el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad (Salleras, 1990).

desde la perspectiva de la capacitación (empowerment) y de la ética: la salud es considerada como un estado de equilibrio dinámico, anatómico, fisiológico y psicológico, de un individuo o grupo, para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida en un nivel óptimo. La salud pasa a conside-rarse como la habilidad de la persona para funcionar aceptablemente para él mismo y para el grupo de pertenencia, siendo una adaptación perfecta de un organismo a su ambiente y constituye a la salud como algo ético o una necesidad fundamental.

El modelo ecológico realiza un concepto simplificado y caracterizado por: analiza la salud en el marco de los factores que influyen en ella y de


las propuestas y actividades de mejora: “Modelo de los determinantes de salud”. presenta a la persona en sus tres dimensiones (cuerpo, mente, espí-ritu) y en interacción con la familia, la comunidad, el ambiente construido, la sociedad y el ambiente cultural. Facilita la definición y el análisis de la salud como expresión y componente del desarrollo humano. Sintetiza los conceptos de promoción de salud y delimita las características de lo “sa-ludable” e indica las prioridades en salud, las actividades, los criterios de seguimiento y la evaluación de resultados.

2. DIFERENTES NOCIONES DEL CONCEPTO Y FUNCIONES ACTUALES DE LA SALUD PÚBLICA

A pesar de todos los esfuerzos realizados desde diversos ámbitos profe-sionales, científicos y de organización sanitaria, se constata que existe una necesidad de alcanzar un acuerdo generalizado, conocido y aceptado sobre la definición de salud. La definición de la OMS es la más citada aunque no está exenta de aproximaciones críticas. Los conceptos ecológicos de salud han tenido un gran refrendo por su carácter y operatividad plasmada en modelos y programas de intervención, pero no se han mostrado total-mente convincentes. No obstante, a pesar de las críticas, es preciso que la sociedad asuma un concepto de salud, el nivel de salud que se quiere alcanzar y los recursos que pretende dedicar a tal fin. Tener en cuenta que la promoción de la salud es un recurso para la vida diaria pero no es un fin en sí misma.

La promoción de la Salud es el proceso por el que se capacita a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla, afectando al conjunto de la población y está dirigida a la intervención sobre los de-terminantes de salud.

el modelo tradicional o ecológico consideraba la existencia de tres componentes: agente, huésped y entorno o ambiente. Los agentes podrían ser: Biológicos (microorganismos infecciosos), físicos (frío, calor, radia-ciones) y químicos (tóxicos). el huésped se constituía por los elementos intrínsecos que influyen en la susceptibilidad/vulnerabilidad del individuo a los agentes exteriores (por ejemplo, la genética). Por fin, el entorno lo configuraban los elementos extrínsecos que influyen en la exposición al agente (por ejemplo, las características físicas del contexto). Se podría de-cir que el modelo explicativo y operativo para los problemas se supeditaba a un solo agente, por ejemplo el predominio de las enfermedades infecto contagiosas en la morbilidad y mortalidad en el siglo XIX.


A lo largo del siglo XX se constata que acontece la Transición epide-miológica, produciéndose un cambio en el patrón de salud-enfermedad con el predominio de las enfermedades no transmisibles y crónicas (por ejemplo, cáncer, lesiones no intencionales, cardiovasculares) y afeccio-nes de carácter multicausal. este cambio hace necesario incorporar otros elementos o determinantes que favorecen la aparición y el mantenimiento de la enfermedad, por ejemplo los estilos de vida del huésped y, en con-secuencia, la búsqueda de un nuevo modelo explicativo y de intervención en el proceso de salud-enfermedad, ese nuevo modelo es el “modelo de promoción de la salud”. en la figura 2 se observa con claridad este pro-ceso de la transición epidemiológica en españa, observándose que en el periodo comprendido a partir de 1945 las causas de morbi-mortalidad de procesos infecto-contagiosos disminuye, permanece constante las afeccio-nes de declaración obligatoria y aparece con fuerza las tasas de afecciones no infecto-contagiosas que son las que se van incrementando a lo largo de los años, hasta el momento actual. dos son los grupos que aparecen en este grupo: el incremento manifiesto de las afecciones crónicas y los trastornos mentales y del comportamiento.

Se confirma que la salud es algo más que la ausencia de enfermedad, formulado por Laframboise, que plantea que el proceso de salud-enfer-medad resulta de la interacción de cuatro categorías de factores: el medio ambiente, los estilos de vida, la biología humana y el sistema de cuidados de salud; el orden en que aparecen las cuatro categorías indica su prioridad como factor determinante en los problemas de salud.

FIgURA 2. Modelo tradicional o ecológico: “Transición Epidemológica”Transición Epidemológica en España, Robles gonzález, 1996


estas cuatro categorías interaccionan entre sí a través de los recursos naturales, el equilibrio ecológico, la cultura, los componentes del bienestar mental (satisfacción) y las características de la población (crecimiento y composición genética) (Blum, 1974).

En el año 1974 se describen detalladamente las cuatro categorías de fac-tores y se configura el “Modelo epidemiológico para el análisis de políticas de salud” (Dever, 1974). En 1986, la OMS incorpora este modelo en su estrategia “Salud para todos 2000”.

El modelo de Promoción de la Salud (PS)

¿Cuál es la relación causal en el modelo de promoción de Salud? Hay que saber que el modelo de promoción de salud es un modelo multicausal en el que varios factores pueden producir varios efectos simultáneamente. En este modelo ninguna causa es suficiente, por sí misma, para producir un efecto determinado/enfermedad, es decir, se pasa de un modelo determi-nístico a otro probabilístico en el que encajan bien los factores de riesgo de las enfermedades crónicas. Por lo tanto es un modelo holístico/biopsico-social pues incluye todos los determinantes y componentes conocidos, in-corporando los determinantes físicos, químicos y biológicos, junto a otros como el estrés, la hostilidad, la clase social y el apoyo del entorno.

Así se va efectuando un tránsito del modelo biomédico al modelo psico-social. El modelo biomédico (Figura 3) explica los síntomas/signos de las enfermedades y aporta el tratamiento por la alteración anatómica, el tras-torno fisiopatológico y la respuesta a la invasión por un microorganismo en el caso de las enfermedades infecto-contagiosas, pero no alivia los pro-blemas psicopatológicos o sociales y no incluye otros determinantes como las barreras para el acceso a los servicios de salud. el modelo biopsicoso-cial, sin embargo, incluye diferentes niveles de organización, psicosociales y biológicos, que confluyen en la persona (Figura 3).

el modelo biopsicosocial se puede extender al ámbito poblacional como suma de los problemas individuales. Hay que saber que en este proceso los determinantes de los problemas de salud de las poblaciones/grupos no siempre coinciden con los de los individuos, por ejemplo el consumo de tabaco y la mortalidad por enfermedad coronaria entre poblaciones, por lo que es preciso identificar los determinantes en el nivel de agregación de población en el que se pretende actuar, por ejemplo la epidemia de menin-gitis en España en el año 1997, que originó una gran alarma y condicionó la vacunación contra la meningitis de forma un tanto atropellada.


FIgURA 3. Modelo de promoción de salud: del modelo biomédico al modelo biopsicosocial

Niveles de organización según los modelos biomédico y biopsicosocial, Corral, 1994

Biosfera

Sociedad-nación

Cultura-subcultura

Comunidad

Modelobiopsicosocial

Familia

Dos personas

Persona (Experiencia y comportamiento)

Sistema nervioso

Órganos-sistemas de órganos

Tejidos

CélulasModelo biomédico

Organelas

Moléculas

Átomos

Partículas subatómicas

un punto de análisis de la promoción de salud se encuentra en la com-paración en los consumos sanitarios en relación a las características epide-miológicas y la clase social de pertenencia. Las clases sociales más altas respecto a las clases sociales más bajas sabemos que tienen mayor nivel


educativo, presentan menor nivel de desempleo, presentan menor inca-pacidad para trabajar, son más jóvenes, tienen un nivel mayor de utiliza-ción de seguros médicos privados, presentando una mayor prevalencia de mutualistas, una mayor dedicación al estudio (entre los jóvenes de 15-24 años), practican más ejercicio físico-deportivo en su tiempo libre y presen-tan menos obesidad-sobrepeso. También sabemos que estas clases sociales más altas en relación con las clases sociales más bajas fuman menos (so-bre todo los hombres), pero beben más alcohol (sobre todo las mujeres), declaran mejor salud percibida y padecen menos enfermedades crónicas, menor prevalencia de: Hipertensión arterial (HTA), diabetes, depresión, ansiedad, problemas tiroideos, defectos permanentes por accidentes, in-farto, angina de pecho, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epOC), pero presentan una menor prevalencia y menor gravedad de sin-tomatología depresiva.

en cuanto a la contratación de Seguros médicos privados en relación a tener solo el Sistema Nacional de Salud (SNS) podemos concluir que exis-te una mayor prevalencia de contratación de seguros privados en las clases sociales altas, que tienen un mayor nivel educativo, presentan menor des-empleo, presentan mayor capacidad para trabajar, son más jóvenes, tienen una mayor dedicación al estudio (en los jóvenes 15-24 años) y practican más ejercicio físico-deportivo en su tiempo libre.

en la población que tiene seguros privados en relación a los que tienen solamente una atención en el SNS se puede delimitar que es una población que presentan menor obesidad-sobrepeso, los hombres fuman menos, las mujeres beben más alcohol, ambos géneros declaran mejor salud percibi-da, menos enfermedades crónicas, menor prevalencia de HTA, diabetes, depresión, ansiedad, problemas tiroideos, defectos permanentes por acci-dentes, infarto, angina de pecho, asma, epOC, úlceras de estómago-duo-deno e ictus, presentando menor prevalencia y menor gravedad de la sin-tomatología depresiva.

Los determinantes de salud y la PS

Según Salleras (1985), los determinantes de salud por cada categoría son los siguientes que se exponen en la Tabla I.


Tabla I

Biología humana

Medio ambienteContaminación del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza:

Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen)Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos sólidos o líquidos, etc.)Química (óxidos de azufre, óxido de nitrógeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, plaguicidas, etc.)Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrés, competitividad, etc.)

Conducta insanaConsumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol)Consumo de drogas no institucionalizadasFaIta de ejercicio físicoSituación de estresConsumo excesivo de grasas saturadas de origen animalConsumo excesivo de hidratos de carbonoPromiscuidad sexualViolenciaConducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad, etc.)Hábitos reproductivos insanosMala utilización de los servicios de asistencia sanitariaNo cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico

Sistema de asistencia sanitariaCalidadCoberturaGratuidad

el impacto de los determinantes de la salud fue estudiado por Lalonde y ha sido seguido a nivel internacional por casi todos los sistemas de sa-lud occidentales, así en españa la distribución del impacto de las cuatro categorías de los determinantes la exponemos en las Figuras 4 y 5. En ésta última se corresponde con el último estudio del estado de salud realizado en España en 1914, y llama la atención que existe un agrupamiento en cinco categorías: Factores biológicos y genéticos, ambiente socio-cultural, ambiente físico, cuidados de salud y estilos de vida.


FIgURA 4. Determinantes de salud

Impacto de los factores (actualizado estudio español, 2003)

Fuente: Lalonde (1974)

FIgURA 5. Determinantes de salud (EESE, 2014)

Factores biológicos y genéticos 30%

Ambiente sociocultural 15%

Ambiente físico 5%

Cuidados de la salud 10%

Estilos de vida 40%

Los determinantes de salud se relacionan entre sí con lo que pudiéramos denominar como “los determinantes de los determinantes de salud”. Los determinantes de salud se relacionan entre sí y con una secuencia temporal y existe una cadena causal entre ellos, por ejemplo la disminución de la incidencia del cáncer de pulmón por el control del tabaquismo mediante, en primer lugar, acciones sobre el precio y publicidad, junto con el control social del fumador, la información de los efectos adversos y la conside-ración de las habilidades personales para dejar de fumar. en todo ello la clase social actúa como determinante subyacente, por ejemplo los niveles

Estilos de vida Sistema sanitario

Factores entorno Factores bilógicos


de salud más altos se observan en la clase social alta y el gradiente social en la mortalidad ha aumentado en los últimos diez años.

3. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MODELOS DE INTERVENCIÓN

Fundamentos teórico-prácticos de la promoción de la salud

podemos establecer unas etapas a la hora de analizar la intervención en el campo de la salud pública, desde la perspectiva de promoción de salud:

1ª etapa: Selección de los problemas de salud más frecuentes y con peso en la morbimortalidad global, según las fuentes de información sanitaria como, por ejemplo, el Centro Nacional de epidemiología.

2ª etapa: Cálculo de la proporción de enfermedad o problema de salud atribuible a las cuatro categorías de determinantes.

3ª etapa: Cálculo de la proporción de los recursos dedicados, ante un problema de salud, al control de los factores de las cuatro categorías de determinantes.

4ª etapa: Cálculo de la diferencia entre las proporciones de las etapas 2ª y 3ª: La evidencia de la baja contribución del sistema sanitario (elevados costes) y de la notable contribución de la intervención sobre los hábitos de vida saludables determinó la reorientación de los cuidados de salud hacia los servicios de Atención primaria.

un primer paso consiste en la sistematización de los niveles de atención a la salud, por parte de los servicios asistenciales de salud, lo exponemos en la Figura 6, siguiendo a V. Navarro, pero que hemos completado con la inclusión de la prevención cuaternaria o prevención de la iatrogenia.

La promoción de Salud se incluye en la prevención primaria, donde se aborda la vulnerabilidad (componentes socio y psicobiológicos) y el riesgo (componentes socio y psicosociales), que se incluyen en la educación (por ejemplo enseñanza transversal de los condicionantes de salud y cuidados básicos en la enseñanza normalizada), medidas socio-políticas y económi-cas (por ejemplo trabajo sobre las condiciones laborales). La prevención secundaria aborda el diagnóstico y el tratamiento precoz de los procesos de pérdida de salud, la intervención más relevante se centra en poder identi-ficar la fase asintomática de las afecciones, lo que se puede conseguir con


una buena vigilancia epidemiológica. La prevención terciaria se dirige al abordaje de las consecuencias de las afecciones que hacen perder la salud, por lo tanto es clave el establecimiento de los tratamientos adecuados y de las medidas rehabilitadoras pertinentes. La medicina clínica se dedica solamente a una pequeña parte de la prevención secundaria y, en mayor medida, en la prevención terciaria.

últimamente está tomando mucha relevancia lo que se conoce como prevención cuaternaria, que fundamentalmente se dirige a la prevención de la iatrogenia, es decir a prevenir las consecuencias de la propia inter-vención de los profesionales sanitarios, lo que exige una individualización con cada paciente de los métodos y una intervención basada en la calidad y en los criterios de toma de decisiones clínicas sobre los datos de lo que se conoce como medicina basada en la evidencia.

FIgURA 6. Niveles de atención en salud

Prevención 1ª: Promoción de Salud

Prevención 2ª: Diagnóstico y tratamiento precoces

Prevención 3ª: Prevención 4ª: Prevenir la yatrogenia

Línea salud

Vulnerabilidad y riesgo

Asintomática Consecuencias del enfermar

Consecuencias de intervención de profesionales

Educación

Medidas socio-políticas

Medidas económicas

Vigilancia epidemiológica

Tratamiento adecuado

*Trabajar con cada paciente

*Respeto a Evidencias

este nivel de prevención cuaternaria es novedoso y fundamentalmente hace referencia al campo de la Salud mental, aunque se pretende aplicar al conjunto del sistema sanitario. el concepto de prevención cuaternaria deriva de la propuesta inicial de Marc Jamoulle (1986) y se define como la intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innece-saria o excesiva del sistema sanitario. pretende evitar el sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento, así como disminuir la incidencia de iatrogenia en los pacientes, forma parte de lo que se llama «seguridad del paciente» y, por tanto, del quehacer clínico cotidiano.

La capacidad terapéutica del sistema de atención a la salud mental tiene unos límites claros, por lo que, incluso antes de diagnosticar y prescribir

Medicina clínica


algún tratamiento, es preciso tener actitud crítica, valorando los benefi-cios que se pueden proporcionar y/o los daños que se pudieran infligir. prevenir estos daños es el objetivo de la prevención cuaternaria. Incluye, por lo tanto, un principio ético: ¿obtendremos mejores resultados si consi-deramos unas características comportamentales o emocionales como una enfermedad (o una subenfermedad o una preenfermedad) y lo tratamos o no como tal? Habría que evitar buscar una solución inmediata y trabajar la tolerancia (de profesionales y usuarios) a la incertidumbre. ¿Se puede ofertar la fórmula de “esperar y ver” antes de prescribir y reivindicar la indicación de no-tratamiento que puede impedir los efectos negativos de intervenciones innecesarias o excesivas? Buena parte de los malestares y problemas menores de salud mental se beneficiarán poco de intervencio-nes psicológicas o psicofarmacológicas porque tienen su raíz en proble-máticas de otra índole (social, laboral, económica o, en todo caso, fuera del sistema sanitario) y muchos se podrían resolver espontáneamente. Las personas con trastornos mentales graves no pueden convertirse en víctimas de la impotencia, piedad o vanidad profesional a través de intervenciones excesivas, innecesarias o inadecuadas. debemos medir las intervenciones terapéuticas y considerar la iatrogenia de los sistemas de atención y de los psicofármacos. por ello se precisa informar al paciente, poniendo en la balanza los riesgos y beneficios contrastados por la medicina basada en pruebas, más que por la medicina basada en el marketing.

La prevención primaria no es tampoco inocua y su lugar de aplicación no es la consulta sanitaria individual, sino que debe tener un enfoque co-munitario y social. Con las criterios diagnósticos de las clasificaciones al uso (sobre todo con la clasificación DSM-V) aporta etiquetas diagnósticas y se corre el peligro de alejarse del paciente y cosificarlo, por ello siempre será menos dañino para él considerar sus síntomas en el contexto de su his-toria personal, familiar, social, académica y laboral, dándoles un sentido psicosocial y no exclusivamente biológico, tal y como nos lo recuerda uno de los padres del sistema dSm el profesor garret y el que fue presidente del dSm-Iv y dSm-Iv-TR el profesor Allen francés. en los tratamien-tos, se debe contar con el paciente, hacerle partícipe de la elección, y no olvidar que la alianza terapéutica es el factor más importante asociado a un buen pronóstico clínico, así contraponemos la templanza profesional frente al “furor curandis”, teniendo en cuenta que la indicación de no-tra-tamiento es una intervención más del repertorio asistencial y es el máximo exponente de la prevención cuaternaria.

La iatrogenia tiene varias expresiones en el campo de la salud mental: algunas acciones de la prevención primaria (por ejemplo psicoeducación


que podría sobre señalizar algunas opciones y culpabilizar a quien no lo realizara); en el diagnóstico (etiquetaje diagnóstico sesgando los criterios que son inespecíficos, por ejemplo el sobre diagnóstico que acontece con los Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad); Iatrogenia del tratamiento: Indicación de un tratamiento que no procede, tratamientos excesivos en cantidad, tratamientos inadecuados técnicamente, iatrogenia de la relación terapéutica, iatrogenia del tratamiento psicofarmacológico, iatrogenia del tratamiento psicoterapéutico e iatrogenia del tratamiento re-habilitador.

Bases operativas de la promoción de la salud

Consideramos la promoción de la Salud (pS) como un proceso de cam-bio social dirigido a capacitar a las personas y grupos para que controlen las variables que condicionan su salud y la mejoren, entendida la salud como la capacidad de las personas y los grupos para realizar sus aspi-raciones y satisfacer sus necesidades y asimismo adaptarse al entorno o modificarlo.

La salud se constituye como recurso para la vida cotidiana y no como un objetivo para el cual vivir y asimismo como un concepto positivo que hace hincapié en los recursos sociales y personales, así como en las capacidades físicas.

Según la OMS la PS incluye:– Se dirige a toda la población en el contexto de su vida cotidiana, por

lo que no va exclusivamente dirigido a grupos de riesgo para deter-minados problemas de salud.

– Los determinantes de salud constituyen el elemento articulador.– precisa la combinación de métodos diversos y complementarios, no

exclusivos de servicios asistenciales: comunicación, educación, le-gislación, medidas fiscales, cambios organizativos y desarrollo co-munitario.

– Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo aso-ciaciones de autoayuda y animando a las personas a realizar activi-dades que promocionen la salud de sus comunidades.

– es una actividad del contexto socio-comunitario y de la salud, pero no es un servicio asistencial, aunque los profesionales del primer nivel asistencial tienen un papel relevante.


La Conferencia de Ottawa (1986) propuso como áreas de actuación en la PS: construir políticas públicas saludables; crear ambientes que favorez-can la salud; desarrollar habilidades personales; reforzar la acción comuni-taria y reorientar los servicios asistenciales de salud y socio-comunitarios.

en términos operativos la pS debe dirigirse al conjunto de la población; tiene como objetivo que las personas sean capaces de controlar su salud y su enfermedad y ser menos dependientes de los servicios asistenciales consiguiendo tener una mayor autonomía; modificar, según los determi-nantes de salud, el contexto de vida socio-comunitario, mediante la parti-cipación individual y comunitaria y el compromiso político; este proceso incluye cambios individuales, grupales y comunitarios.

el modelo de actuación propio de la pS se dirige hacia la capacitación de personas y comunidades para que identifiquen sus necesidades y adquieran las habilidades y confianza que precisan para la promoción de su salud (se puede ver este concepto con la palabra inglesa de “empowerment” o la pésima traducción española de “emponderamiento”). en este modelo de carácter eminentemente participativo, los profesionales son facilitadores. Las acciones pueden ser de tipo personal (autoestima, autocuidados, ayuda mutua) o comunitario para aumentar la concienciación de la población y poder así cambiar su realidad social (desarrollo comunitario). este modelo no excluye la prevención médica y la intervención orientada hacia el cam-bio de conductas, que han tenido importancia en el desarrollo de la salud pública, pero en los que no se contempla la participación individual ni comunitaria, ni la actuación para la creación de entornos saludables en los que la opción salutogénica sea posible y accesible para todos con equidad.

La libertad individual de acción de la persona es una cuestión crítica en relación con la salud y asimismo la respuesta política a las necesidades de salud de las comunidades constituye un derecho. Sabemos que algunos comportamientos individuales y grupales se asocian a la pérdida de salud y pueden modificarse por políticas e intervenciones sanitarias, según dos modelos:

– modelo de intervención basado en la persona como responsable de sus conductas.

– modelo que propugna un cambio generador de salud de los sistemas en los que las personas toman sus decisiones. este segundo modelo tiene un marcado carácter participativo y se basa en que la mayor efectividad en la pS se logra con la actuación sobre los entornos y no sobre el individuo (Lalonde): Hacer más fáciles las opciones más saludables.


Métodos y estrategias de intervención en Promoción de la Salud:

La promoción de la Salud (pS) reconoce la importancia de las políticas en salud y en particular de las intervenciones en salud pública bajo el tér-mino de “políticas públicas saludables”, mediante:

– Educación sanitaria: Actuaciones profesionales para modificar la conducta de las personas, por ejemplo la preparación al parto y con-sejos dietéticos realizado por matronas.

– Medidas legislativas: Encaminadas a proteger las comunidades o grupos específicos, promovidas o llevadas a cabo por profesionales o políticos, por ejemplo la Convención de Naciones unidas sobre derechos de la Infancia o la directiva de la ue sobre publicidad del tabaco.

– “Empoderamiento”/Capacitación: Se refiere a aquellas actuaciones para potenciar el desarrollo personal y para que las personas y/o los grupos sean capaces de llevar una vida saludable: La iniciativa es de las personas-grupos y los profesionales tienen un papel de apoyo, por ejemplo talleres sobre “sexo seguro” para mediadores que traba-jan con poblaciones de riesgo, grupos de familiares de pacientes con psicosis crónicas.

– Desarrollo comunitario: Son actuaciones dirigidas a la comunidad en su conjunto, directamente o través de sus líderes, para que au-menten sus conocimientos y habilidades en salud para crear entornos saludables. estas acciones pueden realizarse a diversos niveles de organización social como municipios (por ejemplo Red de Ciudades Saludables), escuelas (por ejemplo la escuela libre de acoso escolar, uso racional de las nuevas tecnologías), empresas, medio penitencia-rio (por ejemplo el programa cárcel libre de drogas).

Ejemplos de programas de PS

El caso de la Salud Mental (SM)

Los determinantes de salud que Lalonde atribuye a factores que tienen que ver con los estilos de vida y a los factores del entorno un peso que ronda 2/3 (61%). Un estudio del FMI (Fondo Monetario Internacional) dedicado a determinar los porcentajes de AvpAd (años vida perdidos ajus-tados a la discapacidad), señala que en torno al 60% se debe a causas rela-


cionadas con el padecimiento de trastornos mentales, entre los que desta-can: los trastornos depresivos (17%), psicosis de evolución crónica (16%), trastornos de estrés postraumático (16%), demencias (13%) y alcoholismo (12%), como cuadros más representativos (Figura 7). De aquí la importan-cia para la salud pública y el trabajo social de este campo de los trastornos del estado de salud de la población.

Los trastornos mentales en la salud pública no es el campo más estu-diado ni más clarificado, pero sí un apartado de gran impacto y relevancia por su etiología multifactorial, por su presentación clínica muy variada y diversa, por la inespecificidad sintomática, por el elevado consumo de recursos sanitarios y psicosociales, por los tratamientos controvertidos y por la evolución hacia la cronificación y la dependencia del contexto de muchos de estos trastornos.

FIgURA 7. Discapacidad causada por problemas de Salud Mental

Porcentajes de AVPAD (años vida perdidos ajustados a la discapacidad

por ello es importante conocer, desde la pS cuál es la secuencia de pre-sentación de estos trastornos en la comunidad, para su comprensión y abordaje sugerimos el modelo de goldberg & Huxley del recorrido de los trastornos mentales en la comunidad:

Les. autoinfligidasTEPTPsicosisAlcoholismoOtras

Trs. depresivosFármacodependenciaEpilepsiaDemencias


FIgURA 8. goldberg & Huxley, 1980, modificado por J. L. Pedreira (1989)

Este modelo consta de una pirámide de cinco niveles y cuatro filtros que explican el paso de un nivel a otro, constituyendo el lugar preferente para la intervención formativa y socio-comunitaria.

La base de la pirámide (figura 8) la constituye la comunidad en su con-junto y la prevalencia de trastornos mentales en ese nivel se calcula entre el 33-40% (Según el estudio europeo de los trastornos mentales realizado en 30 países y abarcando a más de 500 millones de europeos, se sitúa en torno al 38,8%), ello no quiere decir que todos ellos acudan a solicitar asistencia a los servicios sanitarios o sociales. Así a la consulta de atención primaria, que constituye el segundo nivel de la pirámide, solo acceden en torno al 23-25% de los posibles pacientes con trastornos mentales, ¿de qué depende que desde la comunidad se acuda a un servicio asistencial de atención primaria para lo que le sucede al ciudadano? pues depende de la conducta de enfermar que se tiene en esa sociedad y en esa cultura en concreto, y esta particularidad constituye el primer filtro de la pirámide de goldberg & Huxley.

el tercer nivel de la pirámide lo constituyen aquellos casos que, pade-ciendo un trastorno y acudiendo a solicitar consulta, son identificados como tales padecimientos mentales por parte de los profesionales que atienden en los dispositivos de atención primaria. Aparece entonces un filtro mo-

Conducta decisión

0,3%

Ingresos

Acuden SMI-J

Conducta derivación

Conducta diagnóstica

Conducta enfermar

Acción positiva interconsulta

Detectados At. 1ª

Consulta At. Primaria

Comunidad

3%

11,5%

23%

25-29%


dulador de la importante disminución a casi la mitad de los pacientes que acuden, ese filtro es la conducta diagnóstica de los profesionales del dis-positivo y que, habitualmente, tienden a obviar los diagnósticos mentales.

una vez que son detectados los casos en atención primaria se activa el tercer filtro: la conducta de derivación de los pacientes detectados al nivel especializado de salud mental. pues bien a esos servicios de salud mental solo acuden en torno a un tercio de los pacientes que potencialmente po-drían derivarse.

Por fin, el nivel quinto y último de la pirámide se reserva para los poten-ciales ingresos en servicios específicos de salud mental y que solamente ascienden a un cuarto de los pacientes que acuden a los servicios y que se modela por el papel que cumple el cuarto filtro que es la conducta de deci-sión terapéutica de los servicios de salud mental.

El trabajo fundamental para modificar este estado de cosas y facilitar una detección e instauración precoz del tratamiento para los enfermos mentales, se sitúa en desarrollar un instrumento de gran eficacia: la inter-consulta. este instrumento actúa de forma preferente a nivel del segundo y tercer filtro de la pirámide de Goldberg & Huxley, es decir incide en me-jorar la conducta diagnóstica de los trastornos mentales de la población en los profesionales de la atención primaria y mejorar, de forma sensible, la conducta de derivación desde la atención primaria a los servicios especia-lizados, disminuyendo los casos perdidos y posibilitando que acudir a los servicios especializados ocurra de una forma menos estigmatizada.

Resiliencia y educación

A la capacidad de eludir un padecimiento de un trastorno en similares circunstancias es lo que se conoce por Resiliencia o resistencia, que tiene también factores genéticos que se desarrollan en la interacción con facto-res del entorno.

Fue Rutter en 1984 quien aplicó el concepto de resiliencia a las ciencias de la salud. es un concepto que proviene de la física y hace referencia a la capacidad que tienen los cuerpos de deformarse y volver a recuperar su forma inicial tras un impacto. Con relación a la psicología en general, la resiliencia es la capacidad que tiene una persona para continuar con una vida normal y estable, a pesar de las situaciones adversas que pueda estar pasando. el concepto de la resiliencia consta de la resistencia que tiene el individuo ante la situación adversa y de la capacidad que tiene para reestablecer su vida positivamente luego que la situación adversa haya


finalizado su acción. Se define como “La resiliencia se ha caracterizado como un conjunto de procesos sociales e intrapsíquicos que posibilitan tener una vida sana en un medio insano. estos procesos se realizan a través del tiempo, dando afortunadas combinaciones entre los atributos del niño y su ambiente familiar, social y cultural”.

En términos generales la resiliencia se refiere a un tipo de fenómenos que se caracterizan por modelos de adaptación positiva en el contexto de situaciones de adversidad o riesgo, pero resiliencia no significa “invulne-rabilidad”, simplemente nos explica el porqué algunas personas salen o se desarrollan o son capaces de superar las dificultades, mejor que otras en un contexto adverso.

La resiliencia puede ser trabajada desde los contenidos educativos, con tres puntos de orientación:

– “Yo tengo”: se refiere a que el sujeto sea capaz de comprender que tiene personas a su alrededor en las que puede confiar y apoyarse ante las situaciones adversas.

– “Yo puedo”: tiene que ver con la capacidad que tiene el sujeto de ma-nejar las situaciones adversas; el sujeto debe comprender que no im-porta cuán difícil sea la situación en sí misma, lo importante consiste en reconocer que él tiene la capacidad de sobrellevar dicha situación.

– “Yo soy”: se refiere a que el sujeto comprenda el concepto de respe-to, respeto hacia él y hacia las otras personas que están a su alrede-dor.

Estos tres niveles se abordan con tareas a dos niveles: planteamiento general y actividades por sectores sociales concretos:

Planteamiento de tareas generales: Según la American Psychiatric As-sociation (APA) serán las siguientes:

– establecer buenas relaciones interpersonales,– evitar ver las crisis como problemas que no pueden superarse,– Aceptar que el cambio es parte de la vida,– Caminar hacia las metas propias del sujeto,– Llevar a cabo acciones decisivas para el sujeto,– Buscar oportunidades para descubrir los componentes y funciona-

mientos personales,– Crear una visión positiva de la propia persona,– mantener las cosas en y con perspectiva,– Nunca perder la esperanza y cuidar tu propia persona.


Tareas a desarrollar en colectivos / sectores sociales concretos:

– En el niño: buenas habilidades cognitivas; autoeficacia efectiva ante situaciones de posible conflicto y autopercepción ajustada a la reali-dad; sentido personal de la vida; talentos valorados por sí mismo y por la sociedad.

– En la familia: fomentar una estrecha relación de los niños y ado-lescentes con adultos que tenga salud razonable; parentalidad no autoritaria pero con alto nivel de consistencia y firmeza, estructura familiar razonable y funcional, con supervisión y expectativas ade-cuadas a la realidad; entorno del hogar organizado; adecuado nivel socioeconómico.

– En la familia u otras relaciones: relaciones estrechas de niños y ado-lescentes con adultos competentes, desarrollo de actividades proso-ciales, que proporcionen soporte y conexiones con compañeros pro-sociales y con normas estructuradas.

– En la comunidad: escuela eficaz con integración de sexos, niveles altos de seguridad pública, buena salud pública, disponibilidad de sistemas de salud de calidad asistencial y accesibles, servicios socia-les con visión de intervención social preventiva y educativa.

Todas estas actividades se desarrollarán, fundamentalmente, en activi-dades grupales lo que significa que los Trabajadores Sociales precisarán formación en técnicas y dinámicas grupales, sobre todo del tipo de grupos de discusión y grupos operativos.

Acoso escolar

el acoso escolar por parte de pares es una triste y penosa realidad para algunos chicos en edad escolar. Se han elaborado multitud de programas, pero la revisión desarrollada en la universidad de California demuestra que de más de 1.500 trabajos revisados y analizados, solamente una cantidad in-ferior a una veintena obtenían resultados realmente efectivos y que todos los que tenían esos buenos resultados se basaban en los fundamentos preventi-vos y de intervención elaborados por Olweus, que se sistematiza en: a nivel de intervención, había que evitar segregar al agredido y dirigir el peso de la prueba al agresor; en el caso de la prevención la única intervención eficaz de forma demostrable fue: actuar sobre la mejora del clima escolar, en lo que está comprometida toda la comunidad educativa (alumnos, profesores, padres, cuidadores, personal administrativo y de servicios).


un dato de gran interés en el acoso escolar consiste en las nuevas di-mensiones del problema, así hoy el 50% del acoso se establece por medio del ciberacoso, lo que supone que hay que desarrollar intervenciones de pS de forma fundamental para promover un uso razonable y adecuado de las nuevas tecnologías como un objetivo básico, evitando tanto la ciberadic-ción y como el uso perverso del ciberacoso entre pares.

Otra novedad en el entorno del acoso es que la población LgTBI tiene entre 2.8-3.2 veces más de posibilidades de sufrir acoso que la población que no se encuentra en este grupo. por ello es fundamental el desarrollar programas activos para conocer y, por lo tanto, respetar a los niños y ado-lescentes en su orientación sexual y en su identidad sexual, ambas cuestio-nes son pilares en la educación para la diversidad y en la promoción de los derechos humanos.

Violencia de género y malos tratos a la infancia

en el caso de la violencia de género y de los malos tratos a la infancia se han estudiado varias intervenciones, pero solamente la visita domiciliaria periódica a las familias en riesgo, es la que ha demostrado una rebaja de un 40% de los episodios de malos tratos.

desde la pS para abordar e intervenir de forma adecuada en la violencia de género es fundamental promover la educación mixta, los programas in-tersexos de trabajo conjunto, las discusiones en las clases sobre los temas de violencia y crear un clima de franqueza y respeto en las escuelas, con la participación conjunta de la totalidad de la comunidad educativa. Así se puede abordar, desde sus inicios, temas como el respeto entre los géneros, desterrar la homofobia, transfobia y LgTBIfobia lo que representa el tra-bajo sobre la obtención libre tanto de la orientación como de la identidad sexual, el derecho a la parentalidad/homoparentalidad y los derechos ci-viles de derecho al matrimonio igualitario. Son temas claves que podrían y deberían ser abordados en asignaturas transversales como la educación para la ciudadanía, tal y como estaba diseñada.

REFERENCIAS BIBLIOgRÁFICAS

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Ejercicio de autoevaluación. Ampliando conocimientos

Cuestiones por resolver. Serie de preguntas

1. Diferencias entre orientación e identidad de género.

2. La importancia de la eclosión de las Tecnologías de la información y de la comunicación (TIC): Ciberadicción y ciberacoso.

3. ¿Qué es la iatrogenia y a qué tipo de intervenciones afecta?

4. ¿Cómo se podría conceptualizar la resiliencia?

5. ¿Cómo comprender la importancia de los determinantes de salud?

6. ¿Qué tres niveles de educación pueden abordarse para conseguir potenciar la resiliencia?


Ejercicios para las pruebas de evaluación continua

1. ¿Cómo se puede comprender la importancia de la Promoción de salud en el marco de la asistencia sanitaria y socio-sanitaria?

2. ¿Cómo se pueden diseñar acciones que prevengan el incremento de la iatrogenia?

3. ¿Ciberadicción y ciberacoso: dos nuevos problemas psicosociales?

4. ¿Cómo se puede establecer la prevención de la ciberadicción y del ciberacoso?

5. ¿Qué programas de intervención social se puede diseñar para pre-venir la homofobia, la transfobia y, en general, la LGTBIfobia?

6. ¿Cómo se podría elaborar e implementar programas que persigan potenciar la resiliencia

7. ¿Cuáles son las principales características del concepto ecológico de salud?

8. ¿Cuáles son las características definitorias de la Promoción de la sa-lud?

9. ¿Sabe cuáles son los métodos y las estrategias en PS?

10. ¿Cuáles son las diferencias entre el modelo biomédico y el modelo biopsicosocial de salud?

capítulo 1 salud. marco teórico y conceptual · agudas, graves carencias nutricionales y un...

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