la voz y sus alteraciones

L A V O Z Y S U SALTERACIONES

Dr. Alberto Eduardo Dodero

Docente autorizado de ORLFacultad de Medicina - UBA

Jefe de la División ORLdel Hospital de ClínicasJosé de San Martín - UBA

• Voz Normal• Voz Patológica

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• VOZ:Es la producción de sonidos ya sea en for-ma simple (HABLADA) o bien obedeciendoa reglas definidas (CANTADA).

PALABRA:Se produce por la modulación de éstos so-nidos por los resonadores en una serie desimbolismos adquiridos.

MECANISMO de PRODUCCION de la VOZ:La presión generada en la subglotis haceque el aire espirado pase a través de laglotis cerrada haciendo vibrar a las cuer-das vocales en diferentes frecuencias. Es-to determina el TONO FUNDAMENTAL dela voz, cuya frecuencia e intensidad sonmoduladas por el grado de aproximación,tensión y longitud de las cuerdas vocales(a > longitud > frecuencia; a > tensión >intensidad). La columna de aire vibranteresuena en la vía aérea supraglótica y losarticuladores (paladar, lengua, dientes ylabios) modulan el sonido.

CUALIDADES ACUSTICAS de la VOZ:• INTENSIDAD => está condicionada por lapresión del aire espiratorio.

• ALTURA => está dada por la frecuenciade las vibraciones de las cuerdas vocalesen función de la masa vibrátil de las mis-mas y en menor grado por la tensión y vo-lumen de los resonadores.

• TIMBRE => determinado por los armónicos ycondicionado por la tonicidad propia y la posi-ción de las cuerdas vocales (tensión de cierre).

• TONO => está determinado por la longi-tud y la tensión de las cuerdas vocales.

• DURACION, ENTONACION y FORMA deHABLAR => están condicionadas por la es-piración y el estado psicológico del individuo.

La VOZ HUMANA alcanza 4 octavas, sien-do el promedio individual de 2 octavas (pu-diendo llegar a 3 o 3 1/2 octavas con laeducación de la voz)

En el sexo masculino, las cuerdas vocalesvibran, en el BAJO entre 80 y 320 Hz, en elTENOR entre 128 y 480 Hz.

En el sexo femenino, la vibración en laCONTRALTO está en el orden de los 160 y640 Hz y en la SOPRANO entre los 256 y1024 Hz.

REGISTRO (Max Nadoleczny, 1925):Se lo define como una serie de sonidos de lavoz, iguales entre sí, que se suceden y que eloído musical puede distinguir en algunos ins-tantes de otra serie de sonidos iguales entresí, que suceden a los primeros.

La igualdad del sonido es debida a un deter-minado comportamiento constante de lostonos concomitantes y corresponden a de-terminados campos de vibración aprecia-bles subjetiva y objetivamente en la cabezay pecho, dependiendo de la amplitud de laresonancia de las cavidades correspon-dientes del cuerpo (campos de reflexión)

El registro de CABEZA y de PECHO (o deTORAX) es aquel en el que la voz pareceser producida en ellos, pero en realidad esuna ilusión acústica ya que el tono se pro-duce en la laringe; las cavidades sólo pue-den modificar el matiz del sonido por la re-sonancia en las mismas.


LA VOZ Y SUS ALTERACIONES

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Los conceptos que se expresan en estapublicación son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor.

SEPARATA MONTPELLIERPublicada por Química Montpellier SA

Virrey Liniers 673 - Buenos AiresDirector: Dr. Héctor Ascierto

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• A’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO:1) Mal uso y/o abuso vocal.2) Disfonías de causa mecánica.3) Disfonía hiperquinética o hipertónica.4) Disfonía hipoquinética o hipotónica.5) Fonastenia.6) Voz de bandas ventriculares.7) Transtornos mutacionales de la voz8) De causa psico-emocional.

• A’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO:1) Nódulos.2) Pólipos.3) Edema de borde libre (Edema del espa-cio de Reinke).4) Laringitis crónica.

• DISFONIA ORGANICA, es aquella altera-ción fonatoria en la que está presente unalesión orgánica.

• B’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO:1) Alteraciones del S.N.C.2) Alteraciones del S.N. Periférico.3) Afecciones endocrinas.4) Afecciones miopáticas.

• B’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO:1) Nódulos2) Pólipos.3) Malformaciones (congénitas y adquiridas)4) Traumatismos (iatrogénicos y acciden-tales)5) Tumores (benignos y malignos)6) Trastornos nerviosos (Parálisis unilate-rales y bilaterales)7) Laringitis (agudas y crónicas)

8) Otras (reumatoidea, artropatía cricoari-tenoidea)

DISFONIA FUNCIONAL:En la bibliografía se la considera sinónimode ANGUSTIA VOCAL, MOGIFONIA, FO-NASTENIA, RESEASTENIA y FONOSPO-NOSIS.

FONOPONOSIS => se produce por incoor-dinación de los músculos de los distintosórganos que contribuyen a la producciónde la voz (por hablar mucho, fuerte, rápidoy/o sin descanso); los trastornos auditivospueden contribuir al igual que una malatécnica en la emisión de la voz o bien serocasionada por trastornos de índole gene-ral (pulmonar, digestiva, endócrina, cardio-circulatoria).

FONONEUROSIS => ocasionada por ten-sión psicológica aumentada (histeria, tras-tornos emocionales, depresión, angustia).Generalmente hay inspiración bucal, contipo respiratorio costal alto y movilidaddiafragmática invertida. Hay que descartardesde el punto de vista neurológico la pre-sencia de miastenia gravis, parálisis bul-bar y esclerosis en placas.

ETIOPATOGENIA:Si por cualquier motivo, las cualidades deun discurso no pueden ser expresadas deacuerdo al automatismo adquirido, el indi-viduo deberá hacer un esfuerzo muscularsuplementario para obtener la sensaciónaudible habitual. Si éste esfuerzo (HIPER-QUINETICO) se prolonga por largo tiempo,puede transformarse finalmente en HIPO-QUINESIA. Para Tarneaud, éstas dos pato-logías tienen la misma etiología: el esfuer-


• REGISTRO de PECHO: es un sonido llenoy rico en tonos concomitantes. La glotisestá cerrada vibrando las cuerdas vocalesen toda su extensión.

• REGISTRO de CABEZA: la glotis estáabierta con vibración del borde medio de laparte membranosa de las cuerdas vocales.

• FALSETE: es un tono alto de una voz dehombre que parece ser cantado por unamujer. No es variable en su grado de inten-sidad y casi no tiene tonos concomitantes.La glotis está abierta en todas las fases,con vibración sólo del borde libre de lascuerdas vocales.

MUTACION DE LA VOZEn la pubertad se produce un crecimientoacelerado de la laringe con cambio en eltono y en la extensión de la voz.

En el HOMBRE, aumenta el largo (1cm =1/3 de su longitud) y el espesor y descien-de 1 octava.

En la MUJER, se desarrolla en altura perono en sentido transversal y sagital, y sólodesciende 1/2 octava.

• DISFONIAEs toda alteración de la emisión de la voz,variando entre la EUFONÍA (voz normal)hasta la AFONIA (falta de voz). Puede pro-ducirse tanto en la voz hablada como en lacantada.

Se producen cambios en el tono, intensi-dad, timbre y duración de la voz.

La alteración del comportamiento fonato-rio corresponde a una falta de adaptacióny de coordinación de los diversos órganosque intervienen en la producción de la voz.

Generalmente la voz está alterada en algu-no de los caracteres acústicos (timbreanormal, intensidad débil o excesiva o bienaltura tonal inadecuada) o en su totalidad.

Cada individuo percibe de manera diferen-te la disfunción laríngea. La manifestaciónhabitual de ronquera puede significar faltade aire, aspereza, diplofonía, cambios enla sonoridad o en el tono, o bien trastornosde la articulación propiamente dicha.

La DISFONIA es un síntoma y no una EN-FERMEDAD.

• CLASIFICACION de las DISFONIAS:• A) FUNCIONAL

A’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO

A’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO

• B) ORGANICAB’) SIN LESION en el APARATO

FONATORIOB’’) CON LESION en el APARATO

FONATORIO

DISFONIA FUNCIONAL, es toda alteraciónfonatoria en la que no se observa lesiónorgánica tanto a nivel laríngeo como en elaparato o sistema fonatorio y, en caso delesión laríngea, que ésta sea la conse-cuencia y no la causa de la mala función yque desaparezca una vez corregido el de-fecto funcional que le dio origen.

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dable y bajo, con tiempo de fonación acor-tado. Por el aumento de la tensión, la vozse agota rápidamente y carece de volu-men. Mejora con el reposo vocal. Hay in-gurgitación yugular, elevación excesiva dela laringe y contractura muscular.. Gene-ralmente tienen hipersensibilidad faríngea.En abeducción las cuerdas vocales seabren excesivamente y el cierre es violen-to. La mucosa tiene aspecto normal o bienestá edematosa (como en el edema del es-pacio de Reinke). Las cuerdas vocales es-tán congestivas, a veces con granulacio-nes o con secreciones adherentes. Habi-tualmente las bandas ventriculares tienenaspecto hipertrófico.

FONASTENIA o FATIGA VOCAL:Hay función insatisfactoria de la emisiónde la voz con laringe normal. Presentanhallazgos subjetivos importantes con ha-llazgos objetivos mínimos. Generalmentela etiología es neurológica o muscular. Hayabuso en la emisión de la voz por empleoincorrecto de la misma, en el inicio la vozes normal, con tono alto, pero se hace cas-cada, aspirada y hasta ronca y aún áfona;mejora con el reposo y empeora con elejercicio. La respiración es superficial yespasmódica. Presentan molestias en gar-ganta y cuello: a veces sensación de globohistérico, de flema en la garganta, carras-peo y tos. El cuello está contracturado y lalaringe elevada.

DISFONIA PSICOGENA o FUNCIONAL oHISTERICA:Trastorno de la voz por insuficiencia vocalsin manifestaciones de lesión orgánica. Sepresenta generalmente en mujeres con al-teración de la personalidad e inestabilidad

emocional. Es de evolución lenta y de lar-ga data. Bruscamente la voz normal desa-parece y se transforma en un susurro. Hayfalta de aire, ataque glótico, estridenciacorta en fonación, temblor, anormalidadesdel tono, comienzo tardío y sofocón glóti-co. Sin embargo, la tos y la risa son norma-les. Se presenta tanto como forma hipoqui-nética como hiperquinética. El examen la-ringoscópico revela poca o nula movilidada nivel cordal, con disminución de reflejosfaríngeos, semejando una parálisis larín-gea; hay marcada elevación laríngea conaducción de las bandas ventriculares. Seles puede efectuar la Prueba de Lombard-Tarneaud: se ensordecen ambos oídos yse le pide que lea, al principio la voz esáfona y de a poco se normaliza.

DISFONIA VENTRICULAR o FONADOR de BANDAS o HIPERTONIA de BANDASVENTRICULARES:Normalmente las bandas ventriculares ac-túan como protección de la vía aérea infe-rior. Presentan mayor actividad durante latos, deglución o el esfuerzo, pero no en lafonación.

Pueden reemplazar provisoria o definitiva-mente a la voz de cuerdas vocales, ya seapor una alteración grave (cordectomía, pa-rálisis en abducción, fijación de la articula-ción o traumatismo laríngeo) o aún conglotis normal. La etiología puede ser fun-cional o emocional, pero también neurogé-nica o quirúrgica. La voz es áspera, detono bajo, ruidosa, cascada, forzada y muyronca, desagradable, con extremo esfuer-zo durante la fonación y con intensidad li-mitada (no puede gritar). A veces se pre-senta en la disfonía hiperquinética acen-


zo vocal y la asinergia neumofónica espe-rada.

CUADRO CLINICO:Se presenta con ronquera frecuente oconstante, a veces afonía; la voz es másgrave, hay irregularidad en la producciónvocal con dificultad en elevar la voz o dehablar por largo tiempo; imposibilidad decantar; presentando sensaciones subjeti-vas como picazón, molestias indefinidasde tensión o de cuerpo extraño, mucosi-dad que obliga al carraspeo, e incluso do-lor. Tiene contractura cervical e ingurgita-ción yugular.

DIAGNOSTICO:1) Cuadro clínico y antecedentes2) Inspección y palpación3) Laringoscopía indirecta4) Videofibrolaringoscopía5) Laringoestroboscopía6) Laboratorio de voz7) Laringoscopía directa8) Estudios radiológicos (Rx simple, tomo-grafía lineal, tomografía computada, reso-nancia magnética nuclear)

EVOLUCION:a) NORMALIZACION por desaparición delos factores favorecedores (cambio de pro-fesión o trabajo, modificación del conflictofamiliar, cambio del lugar de residencia)

b) AGRAVACION con posibilidad de hacer-se permanente o transformarse en una en-tidad orgánica

TRATAMIENTO:1) ETIOLOGICO2) REEDUCACION

a) Respiración tipo diafragmática (no la detipo clavicular, que fija los músculos larín-geos extrínsecos)b) Inspiración nasalc) Espiración simultánea con fonación, sinelevación de la laringed) Vibración de la voz en la raíz de la narize) Ejercicios de articulación (para eliminarla contractura muscular)

LARINGE HIPOTONICA o HIPOQUINETICA:Hay hipotonía muscular de las cuerdasvocales (por anormalidad congénita o hi-poplasia, aunque generalmente es emo-cional). No se debería a paresia muscularsubyacente sino a una reticencia al cierrelaríngeo en respuesta al exceso de pre-sión subglótica resultante del comporta-miento del esfuerzo. Presentan voz débil,cascada, aspirada y sorda, con escapede aire; el timbre es más alto por contrac-tura del cricofaríngeo. El cuello está ten-so con contractura de los músculos acce-sorios respiratorios. La mucosa se pre-senta de aspecto normal o congestivo yasea por dilataciones vasculares o porcongestión sólo del borde libre de lascuerdas vocales. El examen laringoscópi-co puede mostrar un movimiento normal olo que habitualmente se observa, que esun cierre incompleto con hiatus posterioro bien la aparición de pseudonódulosposteriores (por pivotamiento de los arite-noides), o una glotis ovalada o un hiatuslongitudinal.

LARINGE HIPERQUINETICA o HIPERTONICA:Se origina por el uso excesivo de la mus-culatura laríngea en una laringe ya con-traída. Presenta voz ahogada, forzada,ronca, áspera, a veces con tono desagra-

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• Enfermedad de PARKINSON: por rigidezespástica de los músculos fonatorios, seproduce sonido como un gemido monóto-no típico con voz débil y ahogada.

• COREA de SYDENHAM y de HUNTINGTON:por los movimientos involuntarios se pro-duce temblor en las cuerdas vocales, lavoz es baja con fatigabilidad frecuente.

• ESCLEROSIS MULTIPLE: habla escandiday temblor intencional. La voz escandidatiene fluctuaciones rítmicas del tono y fati-ga vocal. Presenta remisiones y recaídas.

• ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:fonación áspera y forzada. Lago salival.

• DISFONIA de ORIGEN MUSCULAR:• MIASTENIA GRAVIS: Disfonía que em-peora con la vocalización prolongada, lavoz es débil y ahogada por aducción insu-fuciente. Si hay abeducción insuficiente sepresenta estridor y/o disnea.

• DISODEA:Es toda alteración de la voz que se presen-ta en la práctica del canto.

ETIOLOGIA:a) Causas físicas, por falta de concordan-cia del volumen de las cavidades de reso-nancia, longitud de las cuerdas vocales ydeformaciones torácicas con disminuciónde la capacidad pulmonar.

b) Causas fisiológicas1) Mala clasificación vocal2) Método defectuoso de canto3) Escritura musical no adecuada4) Mal tipo respiratorio

5) Inspiración bucal6) Canto al aire libre7) Condiciones acústicas del recinto noadecuadas

c) Causas patológicas1) Desviación del tabique nasal2) Patología del árbol respiratorio3) Trastornos endocrinos4) Trastornos digestivos5) Alteraciones auditivas6) Trastornos psicológicos

SINTOMATOLOGIA:1) Fatiga2) Sensación de molestia o mucosidad en

la garganta3) Limitación en la emisión de tonos agudos4) Ruptura de las filaturas5) Voz sucia6) Inseguridad en atacar las notas7) Dificultad en emitir las notas de paso8) Dificultad en cubrir los sonidos de cabeza9) Laringoscopía generalmente sin alteraciones

FORMAS CLINICAS:• A) SINDROME del ESFUERZO, se presen-ta con ataque duro del sonido con golpe deglotis; las notas agudas son estridentes, elindividuo canta generalmente “forte”y nopuede cantar “piano”. Tiene imposibilidadde “filado” con falta de agilidad en los“stacatti”; en vez de “vibrato” hay “tremo-lo”. Tiene la frente fruncida, con venas yu-gulares turgentes y contractura de la mus-culatura facial, cervical y corporal.

• B) SINDROME de DEBILIDAD, hay emi-sión blanca y desigual según el registro,con imposibilidad de mantener la tonali-dad: tiembla y tiende a agravarse, hay final


tuada o en los nódulos de cuerdas voca-les, usando el individuo las bandas ventri-culares como elemento suplementario dela emisión vocal. Hay aducción de las ban-das ventriculares antes que la aducciónde las cuerdas vocales y en los casos cró-nicos se observa hipertrofia de las bandasventriculares.

• DISFONIA de ORIGEN ENDOCRINO:Tanto por exceso como por deficienciahormonal.• VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persisteluego de la pubertad.

• PUBERTAD PRECOZ: por alteración go-nadal, adrenal o hipofisaria. A veces la co-rrección de la causa no modifica la voz.

• EMBARAZO: edema, sequedad y eritema,con voz cascada y débil.

• MENOPAUSIA: leve virilización, princi-palmente en fumadoras.

• HIPOGONADISMO FEMENINO: inmadurezvocal.

• HIPOGONADISMO MASCULINO, CAS-TRACION: diferente si es antes o despuésde la pubertad.

• CRETINISMO: laringe poco desarrolladacon rango pequeño y timbre infantil.

• MIXEDEMA: voz débil y ronca, con ede-ma del borde libre.

• HIPERTIROIDISMO: Fatiga vocal, voz chi-llona y tiempo de fonación acortado.

• HIPOFUNCIÓN CORTICOADRENAL (AD-DISON): debilidad muscular y laríngea, vozapagada con tono bajo al principio queluego llega a la afonía.

• HIPERFUNCIÓN CORTICOADRENAL: osi-ficación laríngea prematura y virilizaciónde la voz femenina.

• HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eu-nucoide.

• ACROMEGALIA: Voz baja, profunda yronca. Conduce a la fijación de la articula-ción cricoaritenoidea.

• DISFONIA de ORIGEN CENTRAL:Por lesión que afecte la corteza cerebral,las vías laríngeas supranucleares (paráli-sis pseudobulbar) o los núcleos motoreslaríngeos de la médula (parálisis bulbar).

• PARALISIS CENTRAL: generalmenteafecta la articulación de la palabra perotambién la voz.

• Forma ESPASTICA: esfuerzos forzados oexplosivos.

• Forma PARALITICA (por compromiso pi-ramidal bilateral): fatiga vocal.

• MALFORMACION de ARNOLD-CHIARI:parálisis bilateral.

• Trastornos CEREBELOSOS: voz espasmó-dica por aducción y abeducción súbita yexplosiva; generalmente compensada confonación de bandas ventriculares.

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• NODULOS de CUERDAS VOCALES:Se presentan generalmente en cantantesde voces agudas (soprano, tenor) o inte-grantes de coro (tesituras no adecuadas),en profesionales de la voz (maestras jardi-neras, oradores, docentes, profesores deeducación física, militares) en niños gene-ralmente varones (gritones o con trastor-nos de conducta) y en mujeres no profe-sionales de la voz, por mal uso y/o abusovocal (hablar rápido, sin pausas) o de ca-rácter emocional.

Hay disfonía con voz áspera y descendidaa predominio de los tonos altos, que pro-gresa con el uso y mejora con el reposovocal; presentan cansancio vocal, sensa-ción de cuerpo extraño, carraspeo y con-tractura muscular cervical en fonación. Elataque vocal es brusco. Son frecuenteslas remisiones espontáneas.

En los cantantes, se observa dificultad enel pasaje de registro, o para cantar “pia-no” o emitir notas agudas e incluso parasostener notas (más de 8 a 10 segundos)El examen demuestra la presencia de untumor bilateral y simétrico (ocasionalmen-te puede ser unilateral) de aspecto liso yredondeado semejante a la cabeza de unalfiler, blanquecino o blanco-rosado, ubi-cado en la unión del 1/3 anterior con los 2/3posteriores del borde libre de la(s) cuer-da(s) vocal(es), con cierre en reloj de are-na durante la fonación.

FOTO 3: NODULOS deCUERDAS VOCALES

Se los considera una forma localizada delaringitis crónica originada por microtrau-matismos repetidos. Histológicamente, enel inicio la lesión presenta un tejido ede-matoso que al evolucionar se transformaen hialino y fibroso.

El tratamiento depende del estadío evoluti-vo, esto es, si existe un predominio edema-toso se debe medicar con antiinflamatorios(esteroides o no) y de comprobarse dismi-nución del tamaño de la lesión enviar a ree-ducación foniátrica. Cuando no se obtienenresultados positivos o la lesión es de largaevolución predominando la hialinización, eltratamiento será quirúrgico efectuándosela resección por microcirugía laríngea conpinza o láser de CO2 y completando luegocon reeducación foniátrica para evitar larecurrencia. En los cantantes y los niños sedeben observar ciertas precauciones paraevitar cambios en el registro o por las fre-cuentes recurrencias, aconsejando actitudexpectante, reposo vocal y apoyo psicoló-gico y/o foniátrico.


de frases dificultoso por falta de “filato” ya veces desafino. Presenta sensación dehipotonía, con cabeza baja, párpados algocaídos y hombros descendidos.

PARALISIS UNILATERAL de CUERDA VOCAL :Se produce por la lesión del nervio neumo-gástrico o de su rama laríngea inferior (re-currente), siendo por el mayor recorridonervioso más frecuente del lado izquierdo yocasionado por diversas patologías (nervio-sa, traumática, tumoral, inflamatoria, infec-ciosa o iatrogénica) que puedan involucraral nervio desde el endocráneo hasta su en-trada en la laringe (recordar que el derecho“recurre” a la altura de la subclavia dere-cha y el izquierdo a nivel del bronquio iz-quierdo). La lesión puede ser temporaria(con desaparición de la sintomatología alrecuperar la función, por ejemplo una axo-nomnesis en una cirugía de la glándula tiroi-des o un proceso viral que afecte al nervio)o definitiva (por ejemplo la sección nerviosaen cirugía tiroidea o por cáncer de pulmón).El cuadro clínico dependerá de la posiciónque adopte la cuerda paralizada. Habitual-mente se ubica en una posición intermedia,permitiendo una respiración normal peropresentando disfonía (de grado variable)con escape de aire (por el mal cierre glóti-co) asociado a tos seca, irritativa, y en oca-siones a neumopatías aspirativas (por la fal-sa ruta al deglutir principalmente líquidoscon la glotis entreabierta). El diagnóstico seestablece por los antecedentes (cuandoexisten) y la visualización de la imposibili-dad de abeducir la cuerda vocal en fona-ción por laringoscopía indirecta o fibrolarin-goscopía.

Es aconsejable esperar 6 meses ante laposibilidad de recuperar el movimientocordal o la migración de dicha cuerda vo-cal hacia la línea media (salvo que se pre-senten neumopatías aspirativas) antes detomar una resolución terapéutica. Estaconsiste en desplazar la cuerda vocal pa-ralizada hacia la línea media ya sea por víaendoscópica (inyección de teflón, grasa,etc) o por vía externa (laringoplastia me-dializadora tipo Issiki con prótesis deMontgomery, Goretex N.R., etc .).

FOTO 1: PARALISIS de CUERDAVOCAL IZQUIERDA

FOTO 2: INYECCION de TEFLONEn CUERDA VOCAL IZQUIERDA

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Es de suma importancia la eliminación delos fenómenos irritantes (tabaco, alcohol) yel reposo vocal. En un porcentaje variablede acuerdo a las estadísticas, los cambiosde hábito permiten la regresión del proce-so, ayudados por la medicación antiinfla-matoria; pero en aquéllas pacientes en queésto no ocurre o cuando se produce la re-currencia luego del tratamiento, se deberáefectuar la resección por microcirugía delaringe con pinza o con láser de CO2. Enocasiones se produce la recidiva, especial-mente si continúan con el hábito de fumar.

FOTO 6: EDEMA de BORDELIBRE de CUERDAS VOCALES

• LARINGITIS CRONICA HIPERTROFICA: Cuando en la laringitis crónica simple, elepitelio cilíndrico ciliado se transforma enepitelio pavimentoso estratificado al quese le agrega hiperplasia del corion y fibro-sis de la mucosa, se origina la patología encuestión.

Habitualmente existe el antecedente deexposición crónica a irritantes y/o abusovocal; presentándose clínicamente con

disfonía de intensidad variable, carraspeo,tos seca y/o productiva y molestias farín-geas difusas.

La mejoría a largo plazo se obtiene concambios de hábitos, protección de su víaaérea desde el punto de vista laboral y enlas fases de reagudización es aconsejablela medicación antiinflamatoria.

• HEMATOMA de CUERDA VOCAL:Tienen el antecedente de un esfuerzo vo-cal importante (grito, etc.), a raíz del cualquedan con disfonía de intensidad varia-ble. Cuando el proceso es reciente, obser-vamos un tumor que asienta en la cuerdavocal, de tipo congestivo y edematoso, ro-jizo, de tamaño variable. Si se le indica re-poso vocal y tratamiento medicamentoso(corticoides) tienden a la reabsorción; pe-ro cuando se organizan y se fibrosan, elúnico tratamiento es la cirugía, resecán-dolo por microcirugía laríngea.

FOTO 7: HEMATOMA de CUERDAVOCAL IZQUIERDA


FOTO 4: EXTIRPACION de NODULO deCUERDA VOCAL por MICROCIRUGIA DELARINGE

• POLIPO de CUERDA VOCAL:Consulta por disfonía de comienzo bruscoque no tiene remisiones. Frecuentementese asocian el carraspeo y la tos seca, irri-tativa. En general estos pacientes tienencomo antecedentes personales el hábitode uso de tabaco y alcohol y muchas ve-ces mal uso y/o abuso vocal, así comotambién muchos tienen antecedentes delaringitis crónica.Al examen, se observa un tumor liso, re-dondeado, a veces lobulado, sésil o pedi-culado, de tamaño y aspecto variables(traslúcido, telangiectásico, fibroso, ede-matoso, angiomatoso, etc.) que se localizaen la cara superior o inferior o en el bordelibre de la 1/2 anterior de la cuerda vocal obien en la comisura anterior.

El tratamiento de elección es la resecciónpor microcirugía de laringe tanto con pin-za como con láser de CO2. En general, en

estos pacientes no es efectiva la reeduca-ción foniátrica pre o postquirúrgica.

FOTO 5: POLIPO de CUERDA VOCAL IZQUERDA

• EDEMA del BORDE LIBRE:Pseudopólipo o pólipo submucoso poracumulación de material mucoide en for-ma difusa entre la mucosa y submucosadel borde libre de las cuerdas vocales (es-pacio de Reinke). Son habitualmente muje-res fumadoras y que hablan en exceso,que presentan disfonía de tonalidad graveo afonía al despertar, la que mejora pro-gresivamente durante el día, quedandocon disfonía por la noche. La voz es gravey áspera y refieren sensación de carras-peo y opresión de garganta. A veces obs-trucción respiratoria de grado variable pu-diendo llegar al estridor inspiratorio. Elexamen laríngeo revela la presencia de untumor con el aspecto de un “flap” edema-toso ubicado en el borde libre de ambascuerdas vocales que se moviliza con losmovimientos respiratorios y que impide laaproximación de las cuerdas vocales du-rante la fonación.

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FOTO 10: GRANULOMAS POST-INTUBACION PROLONGADA

b) Por RGE:Definimos al Reflujo Gastro esofágico(R.G.E.) como la entrada del contenido gás-trico en el esófago, no debida a eructos nivómitos y al Reflujo Faringo Laríngeo (R.F.L.)cuando dicho contenido sobrepasa el esfín-ter esofágico superior.

Existen diversos factores que influyen en supresentación, como ser la anatomía del esfín-ter esofágico inferior (EEI), variaciones de lapresión del EEI (alimentos,fármacos, hormo-nas, tabaco), malos hábitos alimentarios, etc..También es importante recordar que duranteel sueño la presión del EEI disminuye en for-ma considerable.

El individuo refiere disfonía, carraspeo y toscrónica irritativa, en ocasiones hay fatiga vo-cal, exceso de moco en la garganta, rinorreaposterior e incluso disfagia.

Las lesiones habituales que encontramos enla laringe son la congestión de la corona larín-gea y principalmente de la región aritenoideae interaritenoidea, la hiperqueratosis de lacomisura posterior, el granuloma y/o úlcerade contacto en los aritenoides.

El tratamiento de elección consiste en corre-gir los malos hábitos alimentarios por mediode medidas higiénico-dietéticas y la adminis-tración de inhibidores de la bomba de proto-nes a dosis elevada en ayunas.

FOTO 11: GRANULOMAS por R.G.E.

FOTO 12: GRANULOMAS y ULCERADe CONTACTO por R.G.E.


• GRANULOMA:Distinguimos:a) Granuloma post-intubaciónb) Granuloma por R.G.E.c) Granuloma post-inyección de Teflón opost-resección con Láser de CO2

a) Post intubación:

Cuando se intuba a un paciente para unacirugía prolongada o en aquellos indivi-duos intubados en terapia intensiva, el mo-vimento ascendente y descendente de lalaringe por efecto del respirador y los mo-vimientos deglutorios van microtraumati-zando las apófisis vocales de los aritenoi-des contra el tubo de intubación y, en es-tos casos, puede ocurrir que luego de 30días de la cirugía o al extubar al enfermode terapia intensiva, se forme una lesióngranulomatosa en una o en ambas apófi-sis, cuya única sintomatología es la disfo-nía. El reposo vocal, la medicación antiin-flamatoria (AINE y/o corticoides), la humi-dificación, y en algunas circunstancias losantibióticos, conducen en la mayoría delos casos, a la involución de la patología.En caso contrario se procederá a la resec-ción de los granulomas por microcirugíalaríngea.

FOTO 8: GRANULOMA POST-INTUBACION DERECHO

FOTO 9: GRANULOMAS POST-INTUBACION BILATERALES

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ción, pero la tendencia a la recurrencia esfactible en éste caso.

FOTO 16: QUISTE CANALICULAR

• QUISTE APENDICULAR:Puede ser congénito o adquirido. Producedisfonía y al examen se observa un tumorconvexo en la banda ventricular similar allaringocele.

Su tratamiento es la marsupialización y deser posible la resección por microcirugíalaríngea.

FOTO 17: QUISTE APENDICULAR

• PAPILOMATOSIS LARINGEA:Se trata de una proliferación tumoral be-nigna de tipo papilar y de naturaleza mal-pighiana, que afectan a niños de primerainfancia (2 a 5 años) y a adultos jóvenes (20a 40 años), sin que existan variantes de-pendiendo del sexo o la raza pero si se havisto una mayor incidencia en los estratosde bajos recursos económicos.

Su etiología es viral, de la familia Papova-viridae con un diámetro de 50 a 55 nµ, conuna cápsula icosaédrica de 72 capsóme-ros; el genoma es de ADN circular cerradode 7900 pares de bases con antígenos es-pecíficos en la superficie viral, mientrasque el genoma específico se localiza inter-namente y es semejante para todos; aun-que los subtipos se deben a la hibridiza-ción. De los 90 tipos de HPV identificados,el predominio en los papilomas laríngeoshabitualmente se da en los tipo 6 y 11. ElHPV 11 parecería causar mayor obstruc-ción de la vía aérea, mientras que la pre-sencia de HPV 16 y 18 predispondría a latransformación en carcinoma escamoso.Además se ha comprobado que existe re-lación entre inmunodeficiencia y papilo-mas (HlV, inmunodeficiencias congénitas,régimen de inmunosupresión).

Desde el punto de vista etiopatogénico, sehan considerado varias teorías:a) Teoría genética: cariotipos anormalesen el cromosoma16.

b) Teoría hormonal: poco sustento por laremisión en la adolescencia.

c) Teoría Inmunológica: inmunosupresióncelular, explicaría la transmisión vertical.


c) Post inyección de Teflón o post resec-ción con Láser de CO2.

Presentan disfonía que puede llegar a laafonía, a veces dolor, tos seca irritativa ycarraspeo, en alguna ocasión dificultadrespiratoria. El examen laríngeo revela hi-peremia y tejido de granulación, siendoéste irregular, duro al tacto, sangrando aveces al simple contacto con el aspirador.El único tratamiento viable es la resecciónpor microcirugía laríngea.

FOTO 13: GRANULOMA POST-INYECCIONde TEFLON

FOTO 14: GRANULOMA POST-RESECCION con LASER. De CO2

• QUISTE de CUERDA VOCAL:Es epidérmico e intracordal. Consulta pordisfonía permanente y progresiva sin remi-siones y el examen muestra la presenciade un tumor redondeado y blanquecino enel 1/3 medio del borde libre de la cuerdavocal. La única opción terapéutica es laextirpación por microcirugía laríngea coninstrumental o láser de CO2; la marsupiali-zación puede emplearse, pero si la resec-ción capsular es insuficiente, la recurren-cia es lo habitual.

FOTO 15: QUISTE de CUERDAVOCAL DERECHA

• QUISTE CANALICULAR:Por retención de moco en conductos ex-cretores glandulares. Habitualmente se lo-caliza en valécula y supraglotis, siendo ra-ro en glotis. Es más frecuente en adultos.Desde el punto de vista clínico presentasensación de cuerpo extraño y voz engola-da (sólo presentará disfonía si se ubica enla glotis). La laringoscopía revela la pre-sencia de un tumor de tamaño variable ycontenido quístico en la región supraglóti-ca. El tratamiento es la resección por mi-crocirugía laríngea instrumental o con lá-ser de CO2; en ocasiones la marsupializa-

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Las Interleuquinas son hormonas protei-cas efectoras de la inmunidad natural y es-pecífica. Se comprobó que el nivel de In-terleuquina 2 (IL2) y del receptor soluble deIL2 (IL2r) fueron bajos en niños con papilo-mas comparados con niños normales. Sinembargo ambos valores fueron mayoresen los papilomas agresivos y menores enlos no agresivos (parece paradójico, talvez por menor edad o por el repetidostress quirúrgico en la papilomatosis agre-siva).

Desde el punto de vista terapéutico, por latendencia a ser recurrente y multicéntrico,se debe tomar una actitud conservadora,tratando de no dejar secuelas cicatrizalesluego de las extirpaciones, pero enviandoel material a anatomía patológica por elriesgo del carcinoma. Se han intentadomúltiples tratamientos con resultados va-riables de acuerdo a la experiencia y re-sultados de los diferentes centros:a) Hormonasb) Podofilinac) Antibióticosd) Vacunase) Magnesiof) Nitrato de Platag) Resección por microcirugía con instru-mentalh) Resección por microcirugía con Láserde CO2

Presenta como ventajas una mayor preci-sión en la exéresis, mejor control del san-grado, menor agresividad sobre el tejidocircundante así como también evitaría elreimplante viral. Como desventajas, puedeocasionar escaras, sinequias, estenosis ygranulomas; también se considera el ries-

go de implante viral en el equipo quirúrgi-co por la vaporización y volatilización deltejido sometido a la acción del láser.

i) Resección con microdebridador:Adaptando el utilizado en cirugía de S.P.N..Como ventajas tiene menor costo, menortiempo quirúrgico, menor lesión térmica ymenor riesgo de lesiones al personal ( porla diseminación viral y el daño ocular) quecon el láser; sin embargo si bien el dolor essimilar en ambos métodos y presenta me-jor voz postoperatoria; es más peligroso,más sangrante y no permite tomar biopsia.j) Interferón:Tanto local como sistémico. El interferónes una proteína que interfiere la replica-ción viral de ADN y ARN y altera la mem-brana celular dificultando la penetraciónviral. Se administra a la dosis de 5.000.000U/m2, vía subcutánea, diariamente por 28días, luego 3 veces por semana por 6 me-ses. Como efectos adversos agudos puedeocasionar: fiebre, cefaleas, mialgias, náu-seas, escalofríos, estado gripal y comoefectos adversos crónicos: elevación delos valores de transaminasas, leucopenia,diplejía espástica, estado febril prolonga-do, trombocitopenia, rush cutáneo, piel se-ca, alopecía, prurito generalizado y fatiga.k) Antivirales:

k’) Cidofovir: es un nucleótido aná-logo a la CITOSINA, que se incorpora algenoma viral y produce la muerte celular,pero no elimina el ADN viral. Se administraen forma de una inyección intralesionalmensual (máximo 37.5 mg en 6 ml de solu-ción fisiológica) continuando hasta desa-parición de la lesión y posteriormente 1aplicación más. No deja cicatriz ni toxici-dad sistémica (x VEV hay toxicidad renal).


Atendiendo a que muchas madres presen-tan papilomas y/o condilomas en el canaldel parto y sus hijos presentaron papilo-mas laríngeos se postuló que el contactodurante el parto los ocasionaba, sin em-bargo también aparecieron en los niñosque en iguales circunstancias nacieronpor cesárea, por lo que se postuló luego latrasmisión intraútero por vía transplacen-taria por sangre materno-fetal.

Desde el punto de vista histopatológico, setrata de papilas digitiformes de epitelio es-camoso estratificado no queratinizado so-bre un estroma de tejido conectivo muyvascularizado, que se ubican preferente-mente en sitios anatómicos donde se yux-taponen el epitelio ciliado y el escamoso.El epitelio ciliado se transforma en meta-plásico cuando se lo expone a traumatis-mos reiterados y es reemplazado por epi-telio no ciliado que crea una unión esca-moso-ciliar, lo que explicaría la apariciónde papilomas en el RGE incontrolado.

Al examen se presentan como vegetacio-nes vellosas exofíticas de variable tamaño,friables, multifocales, sésiles o pedicula-das, rosadas o blanco-grisáceas, queasientan en cualquier parte de la laringe.Se ha observado una mayor agresividaden niños, así como mayor tendencia a lamultiplicidad y recurrencia.

A veces no son diagnosticados y al niño selo cataloga como asmático, con crup a re-petición o portador de bronquitis crónica.La diseminación extralaríngea es del 30%en niños y 16% en adultos, principalmentea cavidad oral, tráquea y bronquios.

En el niño (1/400 contrae la enfermedad)por el menor diámetro de la laringe y poresa tendencia a la multiplicidad, el cuadroclínico se presenta con obstrucción respi-ratoria, disfonía, estridor inspiratorio, toscrónica y en ocasiones disfagia.

En el adulto hay disfonía, sensación decuerpo extraño, tos crónica y en rarasocasiones puede presentar hemoptisis,obstrucción respiratoria y estridor inspira-torio. De acuerdo a diversas estadísticasentre el 10-20% coexiste o se transformaen un carcinoma escamoso.

FOTO 18: PAPILOMATOSIS LARINGEA

FOTO 19: PAPILOMATOSIS LARINGEA

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senta con disfonía, disfagia, disnea y he-moptisis. El aspecto laríngeo es de un tu-mor difuso, liso y duro que se confirma conel estudio biópsico y, atendiendo al tamañoy a la sintomatología, el tratamiento varíadesde una conducta expectante hasta laresección quirúrgica por microcirugía la-ríngea pasando por el empleo de corti-coesteroides, teniendo presente que la re-currencia es del orden del 50%.

FOTO 20: TUMOR AMILOIDE

• ANGIOMA SUBGLOTICO:Afecta el 1/1000 nacimientos, con predo-minancia en el sexo femenino (2:1). En el50-70% se encuentran angiomas cutáneosasociados. Histológicamente existe unaproliferación de capilares dilatados, distin-guiéndose 3 formas: Capilar (el más fre-cuente), Cavernoso y Mixto. Presenta pe-ríodos de exacerbaciones y remisiones. Ala consulta hay estridor inspiratorio y tosronca. El diagnóstico es endoscópico: tu-mor rojo azulado, duro, subglótico (en el80% es pósterolateral izquierdo o bien enherradura), cubierto de mucosa normal. Elestudio radiográfico revela la convexidadsubglótica posterolateral. Sin tratamientola mortalidad oscila entre el 33 y 72%.

El tratamiento puede ser expectante,aguardando la involución espontánea y elcrecimiento de la laringe, procurandomantener la funcionalidad de la vía aérea.De ser necesario un tratamiento medica-mentoso se debe iniciar corticoterapia (fa-se proliferativa): Prednisona a razón de2mg/Kg/día por 2 semanas, eventualmenteInterferón 2α. Si los síntomas persisten pormás de 18 a 24 meses se recomienda la in-filtración de la lesión con corticoides. Si seprodujera una insuficiencia respiratoriaaguda, se debe intentar la intubación an-tes que la traqueostomía. Si la obstrucciónes importante conviene efectuar una mi-crocirugía laríngea con láser de CO2 o YAGláser y en casos muy especiales traqueo-tomía y/o cirugía por vía externa.

FOTO 21: ANGIOMA SUBGLOTICOIZQUIERDO

• HEMANGIOMA:Tumor vascular que se presenta tanto en eladulto como en el niño. Puede acompañara la enfermedad de Rendu Osler. Existenformas aisladas y difusas y generalmentees de tipo cavernoso-capilar. Puede pre-sentar molestias para la deglución y en



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En un estudio realizado por Bielamowicz Set al, (Laryngoscope, 2002, 696:699) en 13pacientes con un promedio de 6 inyeccio-nes, éste autor obtuvo una remisión mayorde 3 años.

K’’) Rivabirin: se administra por víaoral, 23 mg/Kg/día, 4 veces por día.

K’’’) Aciclovir: En pacientes con co-infecciones, pero es discutible su empleoya que no es efectivo por la presencia deuna quinasa.l) Fotodinamia: Se basa en la trasferenciade energía a drogas fotosensibles, acti-vándose los tejidos afectados al combinar-se con la droga. Se emplea DHE (dihema-toporfirina- eter) y FOSCAN (m-tetra hidro-xifenil cloro porfirina), administrando unainyección VEV de 4.25 mg/Kg de DHE y seutiliza un láser de Argón. Como efectos ad-versos produce fotosensibilidad (períodode 2-8 semanas), eritema, inflamación,prurito, quemaduras y por otro lado existeescasa experiencia a largo plazo.m) 13C (Indol 3 Carbinol): Es un suplemen-to dietario que altera el metabolismo es-trogénico produciendo metabolitos acti-vos que inhiben el crecimiento celular. Seemplea como terapia adyuvante y dismi-nuiría la reaparición de los papilomas.n) COX2 (Ciclo-Oxigenasa 2): Es una enzi-ma. En estudios realizados se ha compro-bado que no hay aumento de COX1 en el te-jido papilomatoso pero sí de COX2, por loque los inhibidores selectivos de COX2 de-berían ser efectivos. Se desconoce si laCOX2 juega algún rol en la papilogénesis, siasí fuera, actuaría con respuesta inflama-toria no específica frente a las proteínasvirales o bien actuaría como agente cau-sal por alteración del ciclo celular normal(Robinsol et al, Laryngoscope 1999,

1137:1141). La sobreexpresión produce an-giogénesis en el tejido epitelialñ) El tratamiento anti-RGE puede reducirlas complicaciones de los tejidos blandos,principalmente las cicatrices y formaciónde sinequias (por resección de los papilo-mas en la comisura anterior y posterior) lapreservación de la mucosa y la injuria porcalor, en niños con papilomatosis laríngearecurrente (Holland et al, Laryngoscope2002, 1926:1929).

Sintetizando, la papilomatosis laríngea esuna patología frustrante, con morbilidadalta; el éxito terapéutico consiste en lograruna vía aérea permeable, buena voz y evi-tar las cicatrices, para ello hay que sermeticuloso y cuidadoso en la exéresis. Noes consistente una terapia única. Las re-currencias se explican por la permanenciadel virus latente en el tejido sano y tiendena agravar el proceso. La diseminación sedebe a lesiones en la mucosa durante lasmaniobras terapéuticas. La traqueostomíafavorece la implantación viral en la trá-quea. La radioterapia favorece la maligni-zación. La diseminación e implantación enla vía aérea baja es de mal pronóstico yaque muchos pacientes terminan con uncarcinoma de pulmón.

• TUMOR AMILOIDE:Proceso idiopático y primario. Es una afec-ción multifocal de vías aéreas, siendo lalaringe la localización más frecuente encabeza y cuello. Es muy raro el compromi-so sistémico de la enfermedad. Histológi-camente hay depósito de proteínas fibrila-res, siendo el diagnóstico efectuado porhistoquímica (rojo congo) y por electrofo-resis de proteínas. Clínicamente se pre-

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lulas granulosas. La malignización no estádescripta

El tratamiento consiste en su extirpaciónpor microcirugía laríngea..

• CONDROMA:Tumor originado por la proliferación decartílago hialino. Se presenta en generalen el adulto. Se localiza frecuentementeen la lamina cricoidea (70%). Puede pre-sentarse en forma asintomática o presen-tar disnea progresiva, disfagia o disfonía.El examen demuestra la presencia de untumor duro, subglótico, recubierto por mu-cosa normal. El diagnóstico se sospechapor tomografía computada y se confirmapor la biopsia. En muchas ocasiones haydificultad para diferenciarlo del condro-sarcoma de bajo grado (pero que tieneigual tratamiento). Su tratamiento es laexéresis por laringofisura y en ciertas cir-cunstancias la laringectomía total.

• SCHWANNOMA:Tumor de la vaina de schwann del perineu-ro. Puede asociarse a la enfermedad deVon Recklinhausen. La localización cervi-cofacial se presenta en el 25 - 40% (sien-do el VIII par el más frecuentemente afec-tado). La localización laríngea es excep-cional y en éstos casos compromete prin-cipalmente al nervio laríngeo superior. Sumalignización es rara, transformándose enun sarcoma neurogénico. El examen reve-la un tumor laríngeo en banda ventricular yrepliegue aríteno-epiglótico cubierto pormucosa normal de crecimiento lento. Enocasiones se puede palpar en el cuello. Eldiagnóstico se realiza por la biopsia pormicrocirugía de laringe, tomografía com-

putada y resonancia magnética nuclear.Su tratamiento es la resección quirúrgicapor cervicotomía.

• NEUROFIBROMA:Forma parte de la enfermedad de Von Rec-klinhausen (NF tipo 1), que se trasmite porherencia autosómica dominante. Es detec-table ya a los 10 años de edad, y a diferen-cia del Schwanoma solitario, no tiene cáp-sula. La sintomatología depende de su ubi-cación, siendo ésta en supraglotis y glotis.Son frecuentes la recidiva y la transforma-ción maligna.

• PARAGANGLIOMA:Tumor neuroendocrino (derivado del siste-ma APUD), muy vascularizado.

Son raros en laringe (hay publicados unos50 casos).

Cuando afecta al nervio laríngeo superior selo conoce como glomus laríngeo de Watzka,mientras que si afecta al nervio laríngeo in-ferior se lo denomina glomus laríngeo deKleinsasser. En el cuadro clínico predominala disnea y en ocasiones disfonía. La locali-zación habitual es en la supraglotis y el re-pliegue aríteno-epiglótico, observándoseuna masa azulada o rojiza, cubierta por mu-cosa normal. Su biopsia es peligrosa porquees sangrante. La tomografía computada re-vela densidad heterogénea por zonas he-morrágicas y necróticas. El diagnóstico esinmunohistoquímico; se debe diferenciarentre paraganglioma y carcinoides malig-nos. No tienen relación con síndrome para-neoplásico. El único tratamiento posible esquirúrgico por faringotomía lateral.



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ocasiones disfonía, siendo rara la obstruc-ción respiratoria. Al examen se observahabitualmente en supraglotis (banda ven-tricular, repliegue aríteno-epiglótico y aúnen seno piriforme) la presencia de una for-mación rojo oscuro de aspecto moriforme.La biopsia está contraindicada. Tiene unaevolución progresiva y discreta. El trata-miento varía entre la conducta expectante,las inyecciones esclerosantes, la microci-rugía de laringe con láser de CO2 e inclusouna laringectomía parcial.

FOTO 22: HEMANGIOMA

• LINFANGIOMA:Es una malformación por desarrollo anár-quico de vasos linfáticos. Habitualmentees difuso, cervical y mediastínico; el larín-geo aislado es raro.

Compromete generalmente la valécula, ca-ra lingual de epiglotis, glotis e hipofaringe. Desde el punto de vista histológico existenformas: Capilares: congénitas, no regresivas.Quísticas: aparecen en los primeros años,regresivas.La sintomatología es variable pudiendo dar

obstrucción respiratoria por compresión.El examen físico revela una masa cervical,indolora, fluctuante, multilobulada, adheri-da a planos profundos. Presenta alta tasade recidivas y las formas difusas tienenmortalidad elevada. El tratamiento es frus-trante por las recidivas, efectuando resec-ción de la masa cervical (habitualmente enforma parcial) por cervicotomía y en loscasos de obstrucción de la vía aérea sedebería realizar traqueostomía.

• RABDOMIOMA:Tumor de células musculares estriadas;habitualmente se localiza en miocardiosiendo muy raro en laringe. A veces puedeser multifocal. Generalmente se presentaantes de los 10 años. La localización habi-tual es en la cuerda vocal y/o banda ven-tricular, consultando habitualmente pordisfonía.

Histológicamente presenta tres formas:a) Adultob) Fetalc) Mixoide.El diagnóstico diferencial debe hacersecon el Rabdomiosarcoma y el tumor de cé-

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con metástasis ganglionares yúgulo-caro-tídeas altas y medias (región II y III) así co-mo presentarlas precozmente asociadascon la sintomatología antes descripta. Engeneral tiene una evolución rápida y comoademás de las metástasis ganglionarestiende precozmente a invadir el espaciopre-epiglótico, la base de lengua, el senopiriforme y la faringe, su pronóstico es re-servado.

FOTO 27: CARCINOMA de EPIGLOTIS

FOTO 28: CARCINOMA de REPLIEGUEARITENOEPIGLOTICO, BANDAVENTRICULAR, VENTRICULO yARITENOIDES DERECHOS

Carcinoma de GLOTIS:Es el más frecuente (50-75%) y el síntomaes la disfonía, progresiva y sin remisionesy tos irritativa. Dado que la glotis no tieneirrigación linfática, no presenta adenopa-tías metastáticas hasta que no invada re-giones vecinas. Evoluciona lentamente, ladisfonía es un síntoma muy precoz, tieneausencia de adenopatías, por lo que es elde evolución más favorable.

FOTO 29: CARCINOMA de CUERDAVOCAL DERECHA

Carcinoma de SUBGLOTIS:Es el de menor frecuencia (1-5%). Comopor la subglotis pasa el aire inspirado y es-pirado, la sintomatología no es precoz yaque cuando produce obstrucción respira-toria y disnea, la lesión ha progresadobastante, sin embargo debemos sospe-char que está presente frente a un cuadrode tos seca irritativa y hemóptisis, o ante lapresencia de adenopatías metastáticascercicales yúgulo-carotídeas altas, me-dias y bajas, supraclaviculares y/o para-traqueales.

Es de evolución rápida, tiende a exteriori-zarse por la membrana cricotiroidea, con



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• DISPLASIAS:Hay hiperqueratosis y hay leucoplasia, conmayor o menor grado de atipías. A vecescoexiste (y en otras se transforma) con uncarcinoma in situ o un carcinoma esca-moso inicialmente invasor.

FOTO 25: LEUCOPLASIA deCUERDA VOCAL DERECHA

FOTO 26: HIPERQUERATOSIS deAMBAS CUERDAS VOCALES

• CANCER de LARINGE:Es el tumor maligno más frecuente en oto-rrinolaringología, teniendo en general unpronóstico favorable, con una curación a 5años que oscila entre el 89% en los T1 al45% en los T4. Predomina en el sexo mas-culino (9:1 a 7:3, según las diferentes esta-

dísticas) y se presenta entre los 40 y 70años de edad. Existe una relación directacon el hábito de fumar.

HISTOLOGIA:Desde el punto de vista macroscópico, lalesión puede ser vegetante, infiltrante, ul-cerada, necrosante o la combinación decualquiera de las anteriores.

Desde el punto de vista microscópico, másdel 95% de los pacientes son portadores deun carcinoma escamoso bien diferenciado omoderadamente diferenciado. En muchamenor proporción se trata de un carcinomaindiferenciado, fusocelular, carcinoma tran-sicional, pleomorfo, verrucoso, adenocarci-noma o condrosarcoma.

Si tenemos en cuenta que la glotis está forma-da por las cuerdas vocales y el espacio com-prendido entre ellas, que todo lo que está porencima es supraglotis y lo que está por deba-jo es subglotis, y que las cuerdas vocales tie-nen una función primordialmente fonatoria, lasupraglotis interviene en el acto deglutorio y lasubglotis participa de la respiración merced alpaso del aire a través de ella, es fácil com-prender que la sintomatología de cada regiónguarda una íntima relación con la función enla que tiene primordial participación.

CUADRO CLÍNICO:Carcinoma de SUPRAGLOTIS:Se presenta en el 25-40% de los carcino-mas de laringe. En sus comienzos consul-ta por sensación de cuerpo extraño, mo-lestias deglutorias, odinofagia y otalgia ho-molateral a la lesión, halitosis, voz engola-da, y en ocasiones saliva sanguinolenta.En un 50 % de los casos puede debutar

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invasión hacia la glándula tiroides y ade-más de las adenopatías antes descriptaspuede metastatizar en los ganglios recu-rrenciales y a través de éstos los medias-tinales superiores. Por todo lo anterior, és-ta localización es la de peor pronóstico.

DIAGNOSTICO:Se efectuará basado en los ANTECEDEN-TES, los síntomas y signos que conformanel CUADRO CLINICO, la INSPECCION yPALPACIÓN del cuello y base de lengua; lavisualización laringea ya sea por LARIN-GOSCOPIA INDIRECTA y/o VIDEOFIBROLA-RINGOSCOPIA y, ante la presencia de unalesión, realizar una LARINGOSCOPIA DI-RECTA o MICROCIRUGÍA LARINGEA paraevaluar las estructuras comprometidas, loslímites de la lesión, destrucción de los teji-dos y movilidad cordal y realizar la resec-ción BIOPSIA correspondiente (recordarque es conveniente resecar lo mas posiblede la lesión, tanto para asegurarse el resul-tado anátomo-patológico como para rese-carla en su totalidad si la lesión es peque-ña o para desobstruir al enfermo si la le-sión es muy grande y evitar tener que efec-tuarle una traqueostomía ante una dificul-tad respiratoria). Finalmente solicitar losESTUDIOS Radiográficos correspondien-tes: tele Rx simple de cuello de perfil en hi-perextensión para partes blandas (para vercompromiso de estructuras en sentido án-tero-posterior), TOMOGRAFIA LINEAL defrente (para ver compromiso de estructu-ras en sentido transversal), TOMOGRAFÍACOMPUTADA con contraste (para ver com-promiso cartilagnoso y/o adenopatías nopalpables), y eventualmente RESONANCIAMAGNETICA NUCLEAR (aunque no aportamás datos que la tomografía computada)

FOTO 30: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS NORMAL

FOTO 31: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS con TUMOR de EPIGLOTIS

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FOTO 32: TOMOGRAFIA COMPUTADA(CORTE AXIAL) con TUMOR de CUERDAVOCAL DERECHA

Establecido el diagnóstico histopatológicoy evaluadas las características y exten-sión de la lesión desde el punto de vistaclínico, endoscópico e imagenológico, co-rresponde estadificar la lesión, empleandoel sistema de la Unión Internacional contrael Cáncer para poder homologar y compa-rar resultados con otras estadísticas. Estesistema se basa en T = tumor, N = adeno-patías y M = metástasis a distancia. La úl-tima clasificación aceptada es:

• T0:SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Tu-mor no demostrable con los métodos clíni-cos y/o instrumentales.

• T1s:SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS:Carcinoma in situ.

• T1:SUPRAGLOTIS: Limitado al sitio de origenen la laringe con movilidad normal decuerdas vocales.

GLOTICO: Limitado a las cuerdas vocalescon movilidad normal (incluye compromisode la conmisura anterior y/o posterior).

SUBGLOTICO: limitado a la región, con mo-vilidad normal de cuerdas vocales.

• T2:SUPRAGLOTIS: compromiso de las es-tructuras supraglóticas adyacentes sin fi-jación de las cuerdas vocales.

GLOTICO: extensión supraglótica y/o sub-glótica con movilidad cordal conservada odisminuída.

SUBGLOTICO: extensión a cuerdas voca-les con movilidad cordal conservada o dis-minuída.

• T3:SUPRAGLOTIS: limitado a la laringe con fi-jación y/o extensión a región retrocricoi-dea, pared laríngea de seno piriforme o es-pacio pre-epiglótico.

GLOTICO: limitado a la laringe con fijaciónde cuerdas vocales.

SUBGLOTICO: limitado a la laringe con fija-ción de cuerdas vocales.

• T4:SUPRAGLOTICO: tumor que se extiendepor fuera de la laringe involucrando la oro-faringe, tejidos blandos del cuello o des-trucción del cartílago tiroides.

GLOTICO: tumor con destrucción del cartí-lago tiroides y/o que excede los límites dela laringe.



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mente o sucesivamente, la aplicación detratamiento radiante, si la lesión disminuyeen por lo menos el 50% se completa conotros 2 o 3 planes de quimioterapia.

• a’’) TRATAMIENTO RADIANTE: Se em-plea telecobaltoterapia o acelerador li-neal, bidimensional o tridimensional, lle-gando a una dosis tumoral total que no de-be exceder los 6000 a 6500 cGY, dado queel mayor incremento de la dosis puedeocasionar una radionecrosis del cartílagotiroides y/o cricoides con la formación yposterior eliminación de secuestros carti-laginosos y la consecuente estenosis y al-teración estructural de la laringe. En mu-chos centros es el tratamiento inicial enlos T1 y T2, estando habitualmente con-traindicado en los T3 y T4, dado que el ta-maño y la destrucción tumoral en éstos úl-timos no permitirían la curación, salvo quese lo empleara en éstos casos como trata-miento paliativo.

• Ventajas:Buen resultado funcionalEvita internación• Desventajas:Tiempo de aplicaciónCostoMucositis - dermatitis - micosisSequedad de mucosasOncogénesis?

• a’’’) TRATAMIENTO QUIRURGICO: Ya seacomo tratamiento inicial o como trata-miento de rescate ante el fracaso del tra-tamiento quimioterápico y/o radiante. Pue-de realizarse:A) Cirugía Parcial: A’) Vertical

I)Resección endoscópicaII) CordectomíaIII) Laringectomía frontal anteriorIV) Laringectomía frontolateral

• A’’) Horizontal V)Laringectomía parcial horizontalVI) Glotectomía

• B) Cirugía Subtotal:B’) CricohioidoepiglotopexiaB’’) CricohioidopexiaB’’’) Laringectomía Casi Total

• C) Cirugía Total:C’) Laringectomía Total

•• I) Resección Endoscópica: Es aquellaque se efectúa durante la microcirugía la-ringea resecando el material para enviar aanatomía patológica y corroborar el diag-nóstico y en ocasiones completado, luegode la toma del material, con el empleo delláser de CO2. Está indicada en los T1s y enlos T1 que no lleguen a conmisura anterior,aritenoides y/o subglotis.

• Ventajas:Procedimiento poco cruentoAmbulatorioBuen resultado funcional (voz)Menor morbilidadMenos efectos colaterales que la quimiote-rapia y más breve que la terapia radiante.• Desventajas:Efectivo en los T1s, pero muchas veces in-suficiente en los carcinomas invasores. Si fracasa se puede realizar una cirugía derescate (parcial o total).



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SUBGLOTICO: tumor con destrucción car-tilaginosa y/o extensión fuera de la laringe

• N:• N0: ausencia de metástasis linfáticas re-gionales demostrables clínica y/o intru-mentalmente.

• N1: nódulo único homolateral, < de 3 cmen su diámetro mayor.

• N2a: nódulo único, homolateral, > de 3cm y < de 6 cm en su diámetro mayor.

• N2b: múltiples nódulos homolaterales,ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor.

• N2c: nódulos contralaterales o bilaterales,ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor.

• N3: nódulo > de 6 cm en su diámetro mayor.

• M:• M0: ausencia de metástasis a distancia,demostrable por métodos clínicos y/o ins-trumentales.

• M1: presencia de metástasis a distancia,siendo más frecuentemente afectados:pulmón, cerebro, piel, hueso e hígado.

TRATAMIENTO:a) De lesión primitiva:a’) Quimioterapiaa’’) Terapia radiantea’’’) Cirugíab) De las metástasis ganglionares:b’) Quimioterapiab’’) Terapia radianteb’’’) Cirugíac) De rehabilitación

• a’) QUIMIOTERAPIA: La efectividad deltratamiento quimioterápico en cabeza ycuello es discutible porque los resultadosno siempre son satisfactorios. Sin embar-go, debe ser el tratamiento de elección an-te la presencia de metástasis a distancia ocomo tratamiento paliativo en aquellos pa-cientes inoperables. El esquema que habi-tualmente se emplea por ser el de mayorefectividad es el de Al Sarraf:

DIA 1º: 1) DICLORO-DIAMINO-PLATINO (100/120mg./M2)

2) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)3) CORTICOESTEROIDES4) ONDASETRÓN

DIA 2º/DIA 3º/DIA 4º:1) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)2) CORTICOESTEROIDES3) ONDASETRÓN

• Ventajas:Buen resultado funcionalInternación breve• Desventajas:Efectos colateralesToxicidadBajo índice de curaciónAlto costo.

En diversos centros se está empleando elTRATAMIENTO CONSERVADOR de ORGANO,como método terapéutico curativo en pro-cesos no avanzados y en aquellos muyavanzados como tratamiento alternativo agrandes comandos (teniendo en cuenta quelos resultados son semejantes para ambosmétodos) y que consiste en la realización dedos planes de quimioterapia y, simultánea-

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FOTOS 39 a 42: SECUENCIA de una COR-DECTOMIA DERECHA con LASER de CO2

•• III) Laringectomía Frontal Anterior: Con-siste en la resección por cervicotomía, dela quilla tiroidea, la conmisura anterior y el1/3 anterior de ambas cuerdas vocales.

Está indicada en aquel tumor que se loca-liza en la conmisura anterior (T1 de glotis).Está contraindicada cuando la lesión pro-duce fijación de la cuerda vocal o existeinvasión del cartílago tiroides

•• IV) Laringectomía Fronto-lateral: Es laresección quirúrgica por cervicotomía queincluye la quilla tiroidea, la conmisura ante-rior, el 1/3 anterior de la cuerda vocal sanao la 1/2 anterior de la cuerda vocal menosafectada (para evitar la exteriorización porla línea media, como se explicó anterior-mente) y la totalidad de la cuerda vocal másenferma con o sin el aritenoides correspon-diente. La indicación es la de aquel tumorde ambas cuerdas vocales que pasa porconmisura anterior (T1 - T2), estando con-traindicada cuando hay fijación de cuerdavocal y/o invasión del cartílago tiroides.

Complicaciones de las Laringectomíasparciales verticales:1) Voz regular2) Estenosis3) Fístula cutánea4) Aspiración de líquidos5) Enfisema subcutáneo6) Edema

•• V) Laringectomía Parcial Horizontal: Es-ta cirugía creada por el Profesor Justo Alon-so (de la República Oriental del Uruguay) ha-ce unos 60 años, basada en el hecho que lasupraglotis tiene diferente origen embriona-rio que el resto de la laringe y que esto po-dría ser una barrera a la diseminación tumo-ral. Consiste clásicamente en la resecciónde una o más estructuras de la supraglotis,siempre que no exista alteración de la movi-lidad cordal o que se extendiera por fuera de



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FOTOS 33 a 38: SECUENCIA de la RESEC-CION ENDOSCOPICA de un CARCINOMAde CUERDA VOCAL IZQUIERDA con LA-SER de CO2

•• II) Cordectomía: es la resección de unacuerda vocal, por lo que está indicada enla lesión de borde libre del 1/3 medio deuna cuerda vocal móvil, que no llegue ni alaritenoides ni a la conmisura anterior. Pue-de realizarse por vía endoscópica con lá-ser de CO2 o por vía externa a través deuna laringofisura (aunque éste último mé-todo no es seguro desde el punto de vistaoncológico toda vez que los tumores larín-geos tienden a exteriorizarse a través de laconmisura anterior (backless) y por ello lacicatriz de la laringofisura favorecería di-cha exteriorización)

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Complicaciones de las Laringectomías totales:1) Fístula cutánea (faringostoma)2) Enfisema subcutáneo3) Recidiva en traqueostoma4) Hemorragia de base de lengua

• POST-OPERATORIO: En las cirugías a cie-lo abierto por cervicotomía mediana o late-ral, se debe dejar:1) Drenaje, aspirativo o no, por 24-48 horas2) Sonda nasogástrica para alimentacióndurante 5-7 días en las cirugías parciales y7-10 días en las totales (de no mediar laaparición de un faringostoma)3) Traqueostoma temporario (5-10 días) enla cirugía parcial con cierre progresivo delmismo de acuerdo a la tolerancia del pa-ciente o definitivo en la laringectomía total4) Antibióticos pre e intraoperatorios, deacuerdo a lo que aconseje el comité de in-fectología de la institución5) Analgésicos, según necesidad

b) Tratamiento e las metástasis gangliona-res: si en la lesión primitiva los resultadosdel tratamiento quimioterápico y radiantetienen un éxito dispar según diversas esta-dísticas, el resultado de éstos tratamientosen las metástasis ganglionares regionaleses coincidentemente menos alentador, porlo que ante la presencia de adenopatías,los mejores resultados se obtienen efec-tuando la cirugía correspondiente, esto esun vaciamiento ganglionar cervical, queserá con intención curativa ante la presen-cia clínica de metástasis ganglionares oprofiláctico cuando ante la falta de adeno-patías pero ante el alto riesgo de que lasmismas aparezcan (por ejemplo en los tu-mores de supraglotis) se efectúa el vacia-

miento ganglionar en forma preventiva. Enéstos casos se suele efectuar un vacia-miento selctivo, esto es la resección se-lectiva en bloque de un grupo ganglionaren el que sea más probable la aparición delos ganglios comprometidos (dependiendopor supuesto de la localización del tumorprimario). Asi por ejemplo, el vaciamientoganglionar selectivo lateral, que incluyelos grupos ganglionares yugulo-carotídeosde las regiones II, III y IV, conservando losgrupos I y V, tiene como límite posterior losramos cutáneos del plexo cervical cuandocruzan el borde posterior del músculo es-ternocleidomastoideo y está indicado enlos T2-T4 N0 de supraglotis y glotis, T1-T2N1 (región II o III) de laringe; en tumor re-currente de laringe o seno piriforme, N0,posterior a radioterapia y en N2c de orofa-ringe, hipofaringe o laringe, debiendo enmuchos casos, hacerse bilateral. Cuandoel vaciamiento tiene intención curativa,tratándose de muchos N2 y en los N3, elvaciamiento ganglionar será radical, queimplica la resección de los grupos ganglio-nares en bloque con la grasa, el músculoesternocleidomastoideo, la vena yugularinterna y el nervio espinal accesorio; ciru-gía que condiciona un buen margen de se-guridad pero que tiene alta morbimortali-dad, así como también afecta la calidad devida (por los dolores fantasmas, la incapa-cidad del hombro, etc.), por lo que, en losN1 y algunos N2 es dable intentar el vacia-miento ganglionar funcional, es decir la re-sección del grupo ganglionar en bloquecon la grasa y los elementos nobles afec-tados, si la vena yugular interna está infil-trada se reseca, si no se conserva, y lomismo ocurre con el músculo esternoclei-domastoideo y el nervio espinal accesorio.



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la supraglotis. Sin embargo, sucesivas mo-dificaciones realizadas por destacados ciru-janos, entre ellos el Profesor Juan CarlosArauz y el Dr. Salvador Magaró, ampliaronlas indicaciones, por ejemplo cuando la le-sión se extiende a base de lengua, pared la-terofaríngea, conmisura anterior, una cuer-da vocal y/o un aritenoides. Por lo tanto pue-de efectuarse con o sin la resección del hue-so hioides, con o sin aritenoides, con o sinbase de lengua, con o sin faringe. Se empleala vía cervical mediana o lateral, pudiendoabordarse por vía extrafaríngea o por víatransfaringea . Está contraindicada si existeuna cuerda vocal fija, infiltración del cartíla-go tiroides o hay extensión subglótica.

•• VI) Glotectomía: Esta cirugía descriptapor Cagliaro en Italia reseca ambas cuer-das vocales vía cervicotomía. Es discutiblesi la resección es oncológicamente segu-ra y satisfactoria.

Complicaciones de las Laringectomías par-ciales horizontales:1) Dificultad deglutoria2) Neumopatía aspirativa3) Fístula faringo cutánea4) Hemorragia de base de lengua

B’) Cricohioidoepiglotopexia (CHEP): con-siste en la resección del cartílago tiroides,ambas cuerdas vocales, un aritenoides yla parte fija de la epiglotis, quedando laparte libre de la epiglotis y el hueso hioi-des que se fijan al cartílago cricoides so-bre el cual queda un aritenoides. Está indi-cada en los T2 y T3 de glotis, esto es cuan-do la lesión afecta una cuerda vocal semi-móvil o fija, aún cuando se extienda al ven-trículo o a la conmisura anterior; estando

contraindicada si hay invasión del espaciopreepiglótico o si se extiende a subglotis.

B’’) Cricohioidopexia (CHP): es una resec-ción similar a la anterior pero en la cual sereseca totalmente la epiglotis, por lo queestá indicada en los T2 y T3 de supraglotis,esto es, una lesión de supraglotis que seextiende a glotis, o aquella de ventrículo oconmisura anterior que no llega a subglo-tis. Como en el caso anterior está con-traindicada si hay invasión del espaciopreepiglótico o se extiende a subglotis.

B’’’) Laringectomía Casi Total: Como sunombre lo indica, reseca casi toda la larin-ge conservando sólo una parte del cartíla-go cricoides y un aritenoides. Se la puedeemplear en los T3 de glotis (cuerda vocalfija), pero está contraindicada si existecompromiso de la región retrocricoidea ola interaritenoidea.

Complicaciones de las Laringectomías par-ciales subtotales:1) Dificultad deglutoria2) Falsa ruta y neumopatías aspirativas3) Obstrucción respiratoria por edema delaritenoides remanente

C’) Laringectomía total: consiste en la re-sección de toda la laringe, con o sin resec-ción del hueso hioides, base de lengua y/ofaringe, con la confección de un traqueosto-ma definitivo, donde a partir de éste momen-to se inicia la vía aérea, quedando ésta total-mente separada de la vía digestiva superior.Está indicada en los T3 o T4 de cualquier lo-calización o ante el fracaso de la quimiotera-pia, terapia radiante o de cualquiera de lascirugías anteriormente descriptas.

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ra aérea esofágica, se le puede efectuar unafístula dentro del traqueostoma hacia el esó-fago por la que pueda enviar el aire espiradoal obturar el orificio externo del traqueosto-ma con su dedo. Se debe colocar una válvu-la unidireccional (con un pico de pato en-doesofágico) que permita el paso de aire deltraqueostoma al esófago, pero que impida elpaso de alimentos y saliva en el camino in-verso (para evitar las neumopatías aspirati-vas). Esto permite el paso de aproximada-mente 500 cm3 de aire, lo que da más volu-men y frases más largas, teniendo el incon-veniente de que la válvula debe cambiarseperiódicamente (pues tiende a contaminarsecon Cándida albicans, lo que altera el mate-rial y permite que filtre líquidos y saliva haciala tráquea), con el costo consecuente de lamisma y la necesidad de tener que ocluir elorificio externo del traqueostoma para en-viar el aire al esófago (existen filtros humidi-ficadores que se pegan al orificio externo yque actúan como “manos libres” pero sonde recambio diario y de no muy barato cos-to. Tanto la fístula como la colocación de laválvula pueden realizarse en forma primaria(durante la realización de la laringectomíatotal) como secundaria (ante el fracaso delas otras técnicas de rehabilitación).



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c) Tratamiento de rehabilitación: si el pa-ciente fue tratado con quimioterapia o ra-dioterapia, salvo los efectos secundarios in-tra y post-tratamiento, al concluir éste, seencontrará en condiciones de su inserciónen el medio laboral y social; otro tanto ocu-rre cuando se lo somete a una cirugía par-cial, donde, en los casos en que se le colo-có una sonda nasogástrica y/o se le efectuóuna traqueostomía, luego del cierre de éstaúltima y de la extracción de la sonda, el pa-ciente vuelve a ingerir alimentos por la bocay respirar por las vías naturales, pudiendoquedar con disfonía de intensidad variable,pero que habitualmente no lo incapacitanpara su reinserción socio-laboral.

Diferente es el caso de la laringectomía to-tal, en la cual, al separar la vía aero-diges-tiva, iniciándose la vía aérea a nivel delorificio del traqueostoma, y ante la faltadel aparato fonador, debemos rehabilitaral enfermo para reintegrarlo a la sociedad.Tal como se expresó anteriormente, el ori-ficio del traqueostoma es definitivo, perohabitualmente la cánula de traqueostomíapuede dejar de emplearse aproximada-mente a los 4 meses de realizada la cirugía(que es el tiempo en que habitualmente laslíneas de fuerza de la piel se estabilizan ydejan de tener la tendencia a cerrar el ori-ficio). Se pueden establecer tres formasde rehabilitación vocal:

1) Erigmofonación: es una reeducaciónque enseñan las foniatras y que consisteen crear una cámara de aire de aproxima-damente 150 cm3 en el 1/3 superior delesófago y el aprendizaje a modular el aireexpulsado con el eructo por medio de losresonadores buco-faríngeos. Se obtiene

una voz de mediano volumen, que permiteefectuar frases cortas en el 50% de los en-fermos; pero indudablemente por la mayordificultad en eructar por parte de las muje-res, es en éstas donde se produce el ma-yor número de fracasos de la técnica.

2) Laringe electrónica o laringófono: es unvibrador que se apoya sobre una zona re-sonante del piso de la boca, modulándosey obteniendo una voz monocorde y de mar-cado sonido metálico. Tiene la ventaja quedesde el inicio pueden hablar y la desven-taja del tono de voz y el precio del aparato.

3) Fístula traqueoesofágica y válvula fona-toria: si el individuo no puede crear la cáma-

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la voz y sus alteraciones

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