LA PROFILAXIS DE LAS INFECCIONESPUERPERALES POR LOS DERIVADOS DE LA

SULFANILAMIDA

Prof. Agregado: Hernando Acosta.. Bogot.i.

El tr.atamiento pro filactico y curative de las infecciones puerperalesl.a side siempre un Lema de actualidad. La obstetricia modern a hu Ilegadoa resolver multitud de problemas ternpeuticos que constituian un verda-dero rompecabezas para los parter os de epocas relati vatttente recientes.Con rodo, hoy persisten, sin solucion satisfactoria, problemas de tan vitalimportancia como el de las gestosis y el de las formas graves de infeccionpuerperal, contra las cuales vemos fracasar dla por dia, la mayor parterle las medidas tera peuticas aconsejadas. Quiz.i esto mismo ha servido debase para oriental' las modernas investigaciones pOl' un rumbo mas logico.

Si la infeccion, una vez eetablecida, acarrea serios peligros para lavida de las enfermas, ei la experiencia ensefia la poca eficacia de la mayorparte de los tt-atamientos recomendados para cornbntir las formes gravesde infeccion puerperal, 10 logico y 10 racional es prevenir la infeccion.

La profilaxis de las in lecciones puerperalee, practicada desde hacemuchos afios, no h a dado los resultados apelecidos, no obstante la aplica-cion de las mas rigurosas medidas de asepsia y de antisepsia. Y es que pIproblema es aaas complicado. Las medidas de asepsia y de antisepsia, duorante el parto, no estan al .alcance de todas las eufermas y aun las quepueden aprcvechar las, no escapan seguramente a la infeccion post-par-tU111; porque nun suponiendo que pueda eviLarse cualquier contaminacionexogena, subsiste Ia posibilid3.d de la infeccion secundaria pOl' germenes(ndogenos.

La flora vaginal es rica en toda clase de germenes y hasta ahara hanrcsultado esh~riles todos los esfuerzos para determinar con cerleza, la vi·rulenci'l de las distintas especies encontradas. La division en germenes.saprofitos y palogenos, en 10 que se refiere al estreptococo, gennen que

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COil lanla frecuencia se encuentru en la vagina de las embarazadas y delas puer per as, es mas ilusoria que real. No hay ninguna prueba biologics,

.>l i de Laborator io, que penn ita saber si till estreptoccco aislado de la va-gina es estrictamente sapro filico, de rnanera que conserve el caracter detal, como propiedad inmutable, pese a los cambios que sufran las con-diciones del media en que viva.

Las investigaciones de Huge, de Schottmiiller, de \Varneckros, y pos-teriormente las de Lancefield, encaminadas a clasificnr las distintas razaede estreptococo. trarando de aisl.ar en varios grupos este germen, de rna-Hera que el perteneciente a determinado grupo pueda diferenciarse pOl' ca-racteres bien definidos e inmutab les, no han llegado a ningun resultadoprectico. La virulencia del est rep to coco no puede fundarse en la ausenciaa la presencia de .poder hemolit.ico ; n i en la facultad de desarrollarse enaerobiosis 0 ell medic anaerobio; ni en el poder patogeno que tenga sabrelos anima les de laboratorio. Cada autor ha creido resolver la cuestionpar uno U otro proeedimiento. Pero del conjunto de todos esos trabajossolo se ha lIegado a la conclusion de que, por ahora, es premature cual-quier c.laaificacion definitiva. La dificultad r.adica en Ia multiplicidad decaracteres del estreptococo, en Ia variabilidad de sus propiedades biolo-i_deas, seglltl se modifiquen las condiciones de vida, del medio! de cultivo,o del animal inoculado.

La moderng clasificacion de Lancefield, divide los estreptocoeos en1res grupos: aHa, beta y gamma, COil multiples variedades dentro de eadd~rupo: designadas Call las lelras A, B. C, D, etc., y nos demueslra que es-~amos lejos de tener un metodo sencilIo, rapido y seguro para diferen-,;iar cada especie y para orientar nuestra condueta ell un easo dado, euan-do se encuentre el estreptococo en Ia vagina de una embarazada 0 de unapuerpera. Si no podemos saber el grado de virulencia de un gennen au-togeno, no Lendremos ninguna guia segura que 1I0S indique Ia convenien-cia de instituir lIll tratamiento preventivo, -quiza superfluo en la mayorparte de los casos-, puesto que es muy frecuente observar puerperios api-n~ticos y norlllaies en enferll1as que tienen estreptococos en las vias' geni-tales.

Ell principio, podria adlllitirse que la presencia del estreptococo en:8 vagina de una ell1baranda, seria razon sllfieiente para instiLuir un tra-lallliento profilactico que evitara una infecci6n puerperal. Pero la elec-cion del traLall1iento no puede limitarse a esa sola consideracioll; porqueh sustancia empleada puede destruir el estreplococo, 0 impedir la inva-~ion de este gerlllen a los organos genitales internos y a la sangre, pempersisle la posibilidad de que estalle una infeccjon callsada por otro ger-Illen distinto. conlra el cual no tendra ninguna accion el tratallliento pro-fflactico indicado para las infecciones estl'eptococcicas.

Cualquier LralalllienLo profihl.clico, cualquier sllstancia quilllica, queacLue exclusjYamenLe sobre una especie microblana deterlllinada, sera in-~uficiente 0 por 10 menos, dara resultados inciertos y mediocres, porqur

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la flora vaginal es rica en toda clase de germenes capaces de produciruna infeccion puerperal a favor de las condiciones especiales en que- sehallan los 6rganos genitales despues del parte. De nada servini la inrnu.nieacico act iva 0 la pasiva;' contra el estreptococo, si durante el puerperio11a de estallar una infeccion causada [Jor estafilccoccs 0 pOl' B. perfringens,(lue son huespedes habituales de la vagina y de los 6rganos genilales ex-ternos. Y 10 que se dice de la profilaxis pOl' medic de los sueros y vacu-lias, puede ap licarse a todas las sustancias quimicas reputadas como espe·cificas en las infecciones estreptococcicas. De ahi, la mayor parte de losIracascs de los distintos medias terapeuticos aconsejados para prevenir 0

para curar las infecciones puerpera les, esenci almente pol imorfas v varia-bles en su intensidad, localizaci6n y germen causal.

POl' otra parte, entre los que se han ocupado de la profilaxis de lasiufecciones puerperales, se ha generalizado mucho el error de asimi lar yap l icar a la especie humane las conclusiones pract.icas y los resultadosobten idos en la experimentaci6n venficada en 105 anirnales de laborato-I ic, (conejos, r atones, etc.}, olvidando que las reacciones delensivas cop-Ira los disrintos germenes pat6genos son muy diferenLes en el hombre yen los animales. Todos los sueros: las vacunas y los medicamentos ,anti-infecciosos, se expenden acompaiiados de una liLeratura que deLalla laspruebas experimenL:des a que 5e ha sOlnelido el producto, para demoslrarfOU eficacia. Se narran multilud de observaciones verificadas en los distill'tos animales ~scogidos para tal fin. somet.idos a illoculaciones can dife-J"f'ntes germenes virulentos, antes y despues de haberles suminisLrado elproducto' en cuesti6n. Se describen las reacciones producidas ell los dife-;"entes 6rganos y aparatos bajo la influencia de las dosis terapeuLicas y de!as dosis t6xicas. Se anotan los porcentajes de curaci6n en los animalesque han recibido un tralamiento preventivo, a curali\"o, y la gran morta-lidad observada en los que han servido de control. Con todo ese acopiode dat.os, aconse~an para la especie humana la nueva anna terapeutic8;~·ugirjendo que debe producir efecLos semejal1tes en el organismo, e iden-!lcos a mejores resullados como medicaci6n anti-infecciosa. En poco tiem·po, el nuevo producto va conquistando admiradores; poco a poco invadeLodos 105 campos de la medicina y sus nucyas propiedades curativas selIlultiplican~ hasta que un estudio sereno: lllet6dico y Illinucioso, apoyadoen una larga experilllelltaci6n clinica, vicne a derrumbar tanto oplilllislllOy a revelar el verdadero a1cance, la verdadera eficacig del produclo.

Ese ha sido el camino recorrido pOl' todos los sueros antimicrobia·710S, por Lodas las vacunas y par lodos los produclos quimiolenipicos, pre-c:onizados contra las infecciones puerperales. Primcro fueron los mereu-riales; luego vinieron las preparaciones de melales en estado coloidal;despues los eolorantes derivados de la anilina; la trementina, e1 yodo y laurotropina; los derivados de la acridina y Lantos 011'05. Ahora lodo eI inle-res se ha concentrado e,", los deriyados de la Sulfanilamida desde que Do-:nagk, en 1935~di6 "a conocer 105 resultadQs de sus estudios experimenLa-

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les con el Clorhidrato de Sulfemido-Crisoidina, aplicado en las infeccio-nee eerreptococcicas. II uso de esta ,sustancia y de otras similares, se ge-neraliz6 en todos los pa ises del mundo, multiplicendose dia por dia elnumero de publicaciones que relataban los exitos sorprendentes obtenidoscon la sulfanilamida, en el tratamiento de las infecciones estreptococci-C3S.

Naturalmente Ia obstetricia ofrecfa uno de los mayores campos decplicacicn de estos productos, debido a la frecuencia de las infecciones deestreptococo durante el puerperia, a la ausencia de un tratamiento senci-HC!, al alcance de todos los medicos, y a la carencia de una terapeuticaverdaderamente especifica de tales infecciones, cu y.a gravedad nadie des-conoce.

Desgreciadamente Ia mayor parte de las observaciones "puhlicadas alrespecto hasta hoy, adolecen de falta de precision y de verdadero valor cien~tifico. Casi todas se limitan a narrar curaciones aisladas, sin discriminarla var iedad 0 la Iocalizacion de la inieccicn puerperal tratada j se redu-cen al relate de los casos que han terminado favorablemente, despues deltratamiento con La sulfanilamida, pero los autores se abstienen de publi-car los fracases. Recopilando esas observaciones no es posible obtener ci-[r as comparetivas, ni porcentajes de cureciones y de fracases que permi-tan saear una conclusion acertada, respecto al valor terapeutico de la ci-lada sustancia. Ademas. la mayor parte de los medicos que publican losresultados obteuidos con Ia sulfanilarnida en las infecciones puerperales,re olvidan de especificar la variedad de infeccicn tratada y emplean elterminc de "Sepsis puerperal", sin duda muy comedo, pero tan gener ico.r vago, que 10 mismo puede apl icarse a las formas leves, localizadas, de:a infeccion puerperal, como a los casos graves, tales como las flebitis,las peritonitis y I.3S infecciones generalizadas, (septicemias, piohemiasl

de.). En las primeras, easi todos los tratamientos dan buenos resultados,porque son formas bellignas de infeceioll, en las cuaies puede el or-;"!anismo, con sus propios medios de defensa, salir victorioso en 18 lueha~0ntra el germen invasor, aun sin l.a ayuda de ninguna medieacion. Enlas fonnas verdaderamente graves, en las infeeciones generalizadas, la efi-cacia de 105 derivados de lot Sulfanilaminada, -llamanse Prontosil, Ru-biazol, Septazine 0 Sulfamidyl-, esta lejos de confirmarse.

Por 10 que toea a nuest.ra cliniea de Maternidad, no he observado sinf)fracasos repetidos empleando esos productos en los casos de septieemiasestreptoeoceicas, en la flegmasia alba dolens .. y en las peritonitis puer.pe-rales_ En las c1inicas extranjeras, parece que han tenido iguales fracasosen tales formas de infeccion )" por ello, ha empezado a perder terreno enfa JJnictiea tocologiea la aplicaci6!1 sistematica de los derivados de Ia suI-fanilamida, preconizada COIllO tratamiento eurativo de todas las infeccio-nes puerperales, cuando aparecieron los primeros productos eomerciales.Esto es 10 que estamos acostumbrados a observar con los innumerables pro-ductos biologicos y con los especificos aconsejados contra las infeeciones

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'iue azotan a las Maternidades; despues de un auge pasajero, empieza aiimitarse el campo de sus aplicaciones y les qued.a como liILi11l0 reducto~'como ultima esperanza de supervi vencia, 'una nueva indicacion: la acci onureventiva, la administrucion sistematica como LraLamiento profilactico de!"s infecciones puerperales. Se arguye que la curacion es imposible, 0 di-ficil de obtener, cuando la infeccion est a en plena evolucion. porqu~ seha instituido el tratamiento demasiado tarde y que es necesario comen-zar a administrar 11:1.sulfanilamide, oj ala desde que se inicia el parto, aia menor sospecha de que exista una infeccion, a cuando se praclican in-tervenciones laboriosas par3. ex traer el fete 0 los anexos ferules.

Desd'e haee poco t iempo, el Lratamienlo profilactico de las infeccio-nes puerperales con los derivados de la sulfanilamida ha desperlado elmismo entusiasmo que despert6 hace algunos afios el ttatamiento cu rati-\'0, a base de esos rnismos productos. Los Lrabajos cientificos publicadossobre el particular son, sin duda, mas escrupulosos y mas dignos de con-fianza que los relatives al tratamiento curative de 13. "Sepsis puerperal",denominacion vaga que empleaban casi todos los aurores que invadieroncon sus observaciones las revistas medicas. Sin embargo, despues de repn-3;)[ Ia litera Lura publieada, sabre el tratamieuto pro li lacrico de las infec-clones puerperales can Ia sulfanilamida, es imposible formarse Ull juieiodef'initivo acerca del valor real que tengan los difererues productos em-pleados.

Con el fin de verificar la eficacia de esos productos, desde el anode 19.38, comenzamos lIna serie de observaciones en el personal de enfel'-Inas de Ia CHnica Obstetrica, a cargo de los profesores J. del C. Acosta yC. J. Mojica. Descartamos de este tr.9.hajo las ohservaciones c1inicas ini-c:iadas al principia empleando los derivados de la sulfanilamida; como tra-lamiento curativo de las infecciones puerperales graYes, (septicemia::;, pel·\'lperitonitis, flebitis, etc.), porque los resultados francamente desfavo·table:, ohtenidos en todos los casos tratados, nos indujeron a desistir deo;a medicacion ~ a continuaI' eon la empleada hasta entonces, a base de.HnLivirus, con los cuales obtenemos mejores resultados.

En este trabajo solo incluimos las historias clfnicas de las enfermaswmetidas a un tratamiento profilacLico de Ia infecci6n puerperal, con aI·g11110S productos derivados de Ia sulfanllamida, y las historias clinicas d~las enfermas que pan servido de con troles. Intencionalmellle pasamos pOI'alto sabre los ,di:talles 'referentes al estudio quimico y farlllacal6gico deesos compuestos, Jo mis-rno que sobre la his-Loria de los descubrimientos yne 10'"; estudios {'xperimentales que culmillaron en e1 conocim.iento de laspropiedades CUHitivas que poseen en las diversas infeeciones, especial ..mente ..en his de origen estreptococcico. Esos datos se han di\'ulgado conprofusion en Ia Iiteratura medica y seria superfluo 'incluirlos en este lr,a-hajo, cuyo fin principR.l es contribuil\ a esclarecer y a divulgar en nueslromedia Ia eficacia de esLos producLos, empleados como profilaclicos de lasinfecciones puerperales.

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Es necesario advertir previamente, que no puede ssimilarse el traramiento profiiectico 0 preventive de Ia infeccion puerperal con el trata.miento profilactico que se emplea en los animales de laboratorio, por dos.uzcnes principales. En primer lugar, las reacciones defensives del orga-usmo, contra Ia infeccion espontenea, 0 experimental, son muy diferent:.:sen el hombre y en los animales; lq observado ell estes no puede aplicarse, sino con much as reserves, a la especie humana. Algunos animales.tales como los conejos, resisten la inoculacion pon ria endovenosa e intra-peritoneal, de un culti vo pura de estreptocos virulentos, sin experimen-lUI' trustornos graves y vencen Iacilmente la infeccion experimental queseguramente produciria una infeccicn mortal en el hombre, sometido 3.

identicas condiciones de inoculacion. En segundo lugar, los experimentosrealiaados en los animales para determinar el poder preventive de los de-rivados de la sulfanilamida se hacen administrando tales compuestos alanimal, antes de someterlo a la inoculacion microhiana y comparando losresultados obtenidos en estas condiciones con los que se observan en losanimales que sirven de control, que no reciben medicacion preventiva, an-les de la infeccion experimental.

En las embarazadas y en las parturientas, nadie tend ria la temeridadrte haeer una inoculacion d-e germenes virulentos en las vias genitales,nunquc se hubiera ndministrado con anterioridad una dosis alta de cual-quiern de los produotos comerciales, tales como el 'Pronlosil y la Sept:l-zine, C(JIl la esperanza de observar los mismo resultados favorables que seobtienen en los unimales.

AJ hablar del trat3miento profilactico de h infeccion puerperal debef'ntenderse par tal, el encaminado a combatir, 0 mejor,' a impedir el. des-arrollo de una posible infeccion que se presume ha de estallar durante elpuerperio, a favor de numerosas 'caUS3S ocasionales que intervinieron end momento del parte j tales como Ia ruptura prematura de las membra-!las y Ia prolongacion del partoj los examenes vag in ales repetidos; las1altas I d.e asepsia, etc., etc. Cuando se reunen algunas de estas condiciones}existe. siempre la posibilidad, pero no la seguridad, de que aparezca unajnfeccion durante el puerperia. En cambio, en la infeccion experimentali] los animales de laboratorio, existe' la seguridad absoluta de que los ger·menes penetran e in vaden el urganismo del animal inoeulado_ Hay pues,Ima diferencia fundamental entre el tratamiento preventivo instituidocuando se sospecha una infeccion de las vias genitales producida- duranteei parto, cuando este ha sido laborioso, complicado, 0 atendido en malas:ondieiones de asepsia y el lralamiento profilactico de las infecciones ex-perimentales provocadas en los ani males. En el primer caso. es frecuenlpobservar que sin ningun tratamiellto, a pesar de las s.ospechas de infeccioncxogena producida durante el parto, el puer,perio transcune normalmerlte,~,itlcomplicacion alguna de origen infeccioso. En los animales, segura-inente se producin.l una infeccion, de mayor 0 menor intensidad, despu6sde la inoculacion experimental.

Volumen VIII. Nt? 10, abrfl. 1940 553Completamente diferentes son los casos en los cuales, no es simple-

mente la sospecha de infeccion 10 'que existe, cuaudo se iuicia el trata-rniento profilactico, sino una infeccion ovular y genital que se ha decla-redo desde antes de la expulsion del feto y de las anexos, 0 sea, una ill-

feccicn intra-partum. En tal circunstaucia, cualquier medida terapeuttcanplicada a Ia enferma contra esa infeccion, ya no podre considernrse comotraramiento profilactico, en el sen lido estriclo de In palalJl-'a, sino comotratamiento curative, aplicado precczmente, COnIT,] una infeccion que yaeeta en evoluci6n.

De las consideraciones anteriores se deduce que el eetudio del u-ala-rniento profilactico de la infeccion puerperal requiere una clasificaciour.uidadosa de las enfermas que van a someterse a dicho lraLamiento, paraevitar errores de interpretacion y resultados esLadisticos que no resistenuna critica ligere.

Ante todo es necesario 110 incluir en la misma estadistica las observe-clones cl inicas de las enfermas sometidas a tratamiento cuundo hay ape-Has sospechas de infeccion, producida durante el parte, y los cases de in-Ieccion intra-partum con lirmada. Debe hacerse una separacion estrictaentre los casos que pudieramos Hamar puros, en los cuales el parte haeido normal y asistido con todos los cuidados de asepsia necesarios, yaquellos 'de partes Iahoriosoa, 0 complicados can ruptura .prcmatura delas membranes, con exploraciones v.aginales repetidas, con lntervencio-nes locurgicas, etc. A pesar de que el lralamicnlo profilaclico aplicado esigual en todos los casos, los resultados obtenidos serau muy diferentes,puesto que difieren las cOlldiciones de las enfermas en cada una de las cir-Gunstancias anotadas aLras. POl' esta razon, consideramos que todas las in·vestigaciones experimentales reaJizadas sin hacer previamente una dife-r~nciacion de los casas sometidos al tl'alamienlo preventivo, carecen df::fuerzH demostratira y sobre los resultados globales obtenidos en tales con-diciones, no puede fundamentarse una conclusion acertada.

Cualquier e8-tudio experimental que prelenda anajar luz sobre esLacuesti6n y probal" Ia eficacia de los derivados de la sulfanilamida comomedicaci6n preventiva de las infecciones pucl'perales, debe lIenar nume-rosos requisitos entre los cuales, consideramos indispensables los sig:uien-les: 1':0Gran numero de observaciones. 2<}Similitud de los casos traLados.:"39 Uniformidad de metodo, en 10 que se relaciona con las dosis emplea-das, principia y duracion del Lralamiento, etc_ 4Q Igualdad de las condi-ciones del medio ell que se encuentran las en fer mas sometidas a la expe-rimentacion. 5" Semejanza de los metodos de asisLencia durante el partey el puerperio, Ll111lode los metodos de asepsia y antisepsia empleados,como de eleccion del personal encargado de la alencion medica. 6Q Eslu-dio comparaLivo sistematico y simultlil1eo, par medio de c'ontroles, entrelas enfermas sOlTletidas a lraLamienLo preventivo y las que no 10 reciben.

Desgrac,iadamente, no bastan esOs requisitos p::lra obtener una esta-Jistica ajena a to do reparo. Hay que tener presellte un hecho observado

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pOl' todos los especialistas, en las distintas clinicas de partos ; In rnorbili.clad pOl' infecciones puerperales "aria mucho de un afinn otro en In rnis-rna localidad, por circunstancias deeccnocidas, 0 por 10 menos, que noiienen una explicaci6n satisfactoria. Por consiguiente, cua lquier numerorle observaciones que se presente, cualquier resultado obrenido en el oursode un solo afio de experimentacion, no tendrii sino un valor relativo y.p,ua sacar una conclusion definitiva, es necesario continuar la observe-cion clinica durante varios afioe,

En In ejecucion del trabajo experimental que presentamos, se hantratado de reunir In mayor parte de los requieitos necesarios para estaclase de estudios. Hemos tropezado can series inconvenientes, sobre todopara reunir un numero suficientemente grande de observaciones, par ladificultad de obtener la cantidad necesaria de productos derivados de Iaeul lanil amida. Los ensayos fueron realizados exclusivamente can muestrasgratuitas, suministradus gentilmente pOI' los agentes de las casas produc-toras; pOI'que Ia penuria de nuesttas clinicas hospitalarias, imp ide haeercualquier erogacicn que se sa lga de los limires del exiguo presupuesto- des-Unado a su sostenimiento. .

Las observaeiones que presentamos, eorresponden a las histories eli-nicas de cierto numero de enfermas elegidas cuidadosamente entre el per·sonal de emb arazadas que acuden a las salas de espera del servicio. Uni-camente se escogian aquellas que huhieran permaneeido hospitalizadasdurante mas de oeho dias antes del parto y se rechazaron, para este estu·JIO, las que ingres3ban en lrabajo 0 pocos dias antes de la {echa del par·10, para evilar las causas de error inherentes a la disparidad de condicio-Iles de higiene y de vida anteriores al parto, esencialmente variables en elpersonal de enferm3.s que acuden al hospital. Para esta inve.s.tigacion, reochazamos tam bien todas las pacientes atacadas de infecdones genitales 0

extragenitales, y las que tuvieran cualquier complicacion debida -31 em·barazo mislllo, como "albuminuria gravidica, eclampsismo, etc., a lesionesol'ganicas independientes del embarazo, pero agravadas pOl' eI, tales como('ardiopatias; tuberculosis pulmonar: etc.

En nuestros ensayos de profilaxis de las infecciones puerperales, em·jJieamos Ia Bencil·amino-fenil·Sulfamida (Septazine), en la mayor' partede los casas y en algunos pocos, la Para-amino:fenil·Sulfonamida (Pron·tosil album), y la Para-amino-benzol·Sulfollsmida (SulfamidyI).

L,a aplicacion de estos compuestos a las enfermas sometidas "" trata"miento profil:ic:tico, se hizo de la mallera siguiente:

Cuando se iniciaba el parlo se administr.aban pOl' via oral, 2 comprj·midos de 0,50 grms. de Bencil-am ino-fenil-sulfamida; despues se repetiaIa misma dosis, COli illlervalos de 4 horas, hasta completar 8 comprimidosell el curso de 24 horas. Durant~ los primeros 6 di'as de puerperia, se,ad·ministraban 2 comprimidos, tres veces en 24 horas y se suspendia el tra-lamie,!to el 7() dia del puerperio, de mallera que cada enferma recibia al

Numero I Edud Edadel embarazo del embarnzc de lu enferrna19CO-;;I-;:Q:" Tr~:a- I Conlro-

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Espontaneo I Julio 22/3S IJulio 22/3S/ No No as. 3100 grs.1 Mas. 2650 grs. 36.-8'---37-.2-'- ----" "23,, II 23" Desgarro No as. 3650 " Mas. 2950 37° 40°

" 25" ,. 23" No No as. 2600 " Mas.3100 " ~6.8° 37"" 24 II " 24" Desgarro Desgarro as. 2700 " Mas.2800 ,,37" 36.9°

AgIo. 1.'/38 27 No Desgarro r 'm.2700 " Fern.3810 " 37.4. 36.6'" 5 " 28 No No m.2800" Mas.2850 " 37.2' 36.8'" 6 " 2S No No. 'm.3730 " Mas.3480 " 30.8' 37'" 8 " 29 No No I :m.2550 " Fem.2650" 37' 37"" 11" 29 No No I :m.2400 " Fem.2970 ,. 37.2' 36.S'" 13" Agto. 11/38 No No l em. 2700 " Mas.2960 " 37.S' 37.4'" 16" " 16" Desgarro Desgarro '\ as. Illuerlo Mas. Mas. 37.4' 40'" 18" " 16" Desgarro No I F'~m.3380 " Fern.2730 !! 3r 37°" 24" oJ 26" No Desgarro f~m.3600 Jl Mas.320U " 37.1 ° 38.2°" 27" " 26" No No ~,m. 3250 ,. Mas.3600 " 36.9' 37.8'" 29" " 2S" Desgarro No f om.2830 " Mas.3150 36.8" 3S"

Sbre. 1.'/38 ,,29 No No ~\as. 3500 " Mas.2S50 " 36.6" 37.8"" l.o!! " 31 ,. No No Mas. 2850 " Fem.2750 ,,37° 36.8°" 3" Sbre. 2/38 No No Mas. 2950 " Mas.2S00 " 37. I' 39'" 4" " 3 "No No ~las. 2950 ., Mas.2950 !! 36.9° 37.40

" 6" ., 3 "No No ~,as. 3370 " Fem.3450 " 37.4' 36.8'" 1 I" ,,15 No No Fem.3280" Fem.25S0 37.6' 36.9'

Obre. 29" Obre. 28 Desgarro Desgarro ~ ... 2600 ., I Fem.2530 ,,37' 38'" 30" ,,29 No No F ,m. 2750 " Fem.2620 ,,37' 37.2"" 25" ,,25 No No Mas. Mas. Mas. 2750 " 37.4" 38.2'" 19 , " 19 Desgarro Desg-arro Mas.llluerlo Fem.2450 37.80 37.7'

" >, 20 ,: I" 24 No No Felll.3650" Fem.2350 " 3S.5" 37.2'" "29",, 28/38 No No Mas.3200,,· Mas. 3200 " 36.9' 37'" Nvbre. 5", Nvbre. 6 ,. Desgarro No Mas. 2760 " Fern.2770 " 36.9' 37.S'" " 9

9"I" 1

101II No No Mas.3000" Mas.3200 " 36.8° 39.8°

II ",' "No No Mas.3400!! Fern.2800 !! 36.6° 37.20

" "15,, l! 15!! No No Mas. 3400 " Mas.2900 II 37.20 36.9°" "15,, Jl 21!! No Desgarro Mas.3500 " Mas.2550 Jl 36.9° 38.4°" ,,20 " ,,19 No No Fem.3170" Mas.2600 ,,37° 37.5°

Esponlaneo Spbre. 23/38 Spbre. 25/38 No Desgarro IFem. 3 I00 grs. Fern. 2650 grs'l" ,,28 II " 26" No No Fem.3500" Fem.3070 "" Ocbre. 3" Spbre. 29 "Desgarro No Mas. 2600 " Mas. 2650 "" 4 II Obre. 2 l! No No fVI:as. 3570 " Mas. 3350 !!" Ocbre. 6" Obre. 9" No Desgarro Mas.2500 " Felll.2S00 ,." " 9 Il " 10 l! No No Mas. 3050 " Mas. 2750" "10",, J 0" No No Fem.3200" Fern.2550 "

" 11" " 14" No No Mas. 3050 " Mas. 3450 "" Dcbre. I'" Nbre. 30" No No Felll.3460 Felll.2750"" "J 0" Dbre. 2 Desgarro No Mas. 2800 " Mas. 2950 "" " 7" " 8" No No Fem.3050" Fem.3120 II

" "14",, 12" No No Fem.2910" fem.2950 II

" "14",, 14" No No I FCIl1.2540 Mas. 3150 "" "16",, 16" No No Mas. 3050 " Mas. 3620 ""

Espontaneo Sbre. 15/3S I Spbre. 15/381 No No Mas. 3850 grs.1 Felll. 3040 grs. 37.4 37 I No" 16" " 19" Desgarro No Felll.2590" I Mas. 3650" 3S.2 36.8 3 al 10 I Fetidos

" 20"" 26 " No No~~,a~s.~2~9S5~0~::.,,-,-~M~a~s:..;.2"'9::4:.:0:...-::.,,-'-.:;:3.:.7"'.2'---'3:..:7.:..6"--'-- ---' ..L-:..:N~o:_...._.:..._

OIIAOIDPOIDP011 AOIIAOIIA01 J A01 I AOIDPOIDPOllAyOllAOIIAOIIA011 A011 A01 ITOIIA

101lA011 A011 AOIiA01lAOIIAOIiAaliAOIiAOIIAOIiAOIDPall AOIiAOIDTaliA "OIDP011OIIAOIDPo IIA01lAa I DPall01 IaliA

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Espontiilleo

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Espontaneo"Gemelar espont.

Espontaneo

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""Gemelar espont.

Esponfalleo

"""""""

Esponlalleo I""Mlluriceau

E pont£lneo

""""".."""

Esponl5nco I..

37.2'36.9'37.4"36.7'36.S'36.6'36.9'37.6'36.9"37.5'373737.436.9

Modiffcaciones P3t?IO".\g:ca~ ~~s IOqUIOS

Trata- Idas Controles I

Dlas del puerperioen que hubo reaccion febril

Tratadas Controles

2' y 9'

4° al 90'

Felidos

10'3°,7°,8° y 10° 7°,80 y go5° al 11°

38'37.2'3S'37.2'39.1 •37'36.9'3S"3S'37'30.S'36.8'37.9'37.4"

I Fetidos14',15'y 16'1

3°,4°y5°5" y 6' I9" al 13'50 al 7°

10' y 1I'

3"

2' al 10'

Purulcntos

FelidosNoNoNoNoNoNoNo

NoNoNoNoNoNoNo

FelidosNoNoNoNoNoNo

Purulentor

FelidosFetidosFelidosPurulentos

Felidos

Purulento

NoNoNoNoNo

PurulentoNo

NoNo

FelidosNoNoNoNo

FetidosNoNoNoNoNoNo

Dia del puerperioen que se pref.enta~on

Tratadfls I Controles

8° iii go

4° al 8°4 ° a1 7°S' al 135° al 80

Tratadas

Involucion uterina Complicaciones lnfeccioeas

Normal

"""""""Subinvolucion

NormalSubinvolucionNormal

"""Subinvoll1cion

Norlllal

""Sl1bi n voll1cion

Normal

5"a110 5'alll"5° 9.1 110

"SubinvolucionSu bi 11volucionSub iI1vol u ci011Sl1bi 1'1 volucionNormal

• al 12" I

"""Subinvo 1 uci on

Normal

NormalSub! nvol ucionNormal

Controles ~ratada~ I

Septico-piobcrnia

Gripa

Endometritis

Endometritis

Endometritis

Endometritis

Endomct ritis

Endometritis

Endometritis ben

Endometritis

12tl diaI I" "120 "120

"

12° ,.120

"

13" "14' "13'140

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12" "J 10

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I 10..

1114'13"II'13'\2013'120

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13'I·ll)II

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1'11 J u "

"13"11'1 I l) "13" "I I 'I "

12° "II ° "

I I ° "12° "I I'

7,°8° y 9° 2° al 6-6"

Controles __ I. Tratadas

====00===

Normal

"Subi 11 vo 1 tlcionNormal

"""Subi nvoluci on

Normal

"

"Su bi I1vol u ciollNormal

I Normal

I SlIbil1volllcionNormal

"""

""

Endometrilis ben.

"SubillvolucionSUbiJ1VoilicionSlibinvolucionSubinvolucionNormalSu bi 11 voluci on

IMorn:,al

"Endometrilis ben.

"Subi l1VO 1uei 6nSubi n voillei 611NormalSubi 11 voluciollNonnal

Endometritis ben

Elldometrilis ben.

Endometrilis

"""Subi I1volu cion

Normal

Normal

"Subillvoluci6nNormal

""

Endometritis"SubinvolucionNormal

""""

NormalEndometritis

"

EndomelritlS

Erilcma nud

Endometritis

l2Q

13'14"110

II'12'1111

.,

14' "120

"

12' "12° "13" "15' "12' "

12° !l

16' "12"

v olumen VIII. :N9 10, nbrrt. 1040 555

rededor de 44 comprimidos, 0 sea, una dosis tOL11de 22 grms. de Bencl I·amiuo-fenil-sulfamida (Septazine) en el curse del trntamiento.

Las dosis de Para-amino-fe-nil-sulfollamiaa (Prontosil album), ernnsemejantes. Se dab an 2 comprimidos cunudo comenaaba el parto )' se re-petia esa misma dosis, can intervales de 4 a 6 hot-as, haste com pletnr 8compr-imidos en el cur so de 24 horus. Durante el puerperic la enferma to-maba diariamente 6 compr imidos, repartidos en Ires tomas, basta el 7"dia, 0 sea, una dosis total de 13 a 14 gnns. de Para-amino-fenil-sulfona-mida, en el curso del tratamieuto. La dosis diaria y la dosis total, portratamiento, era sensiblemente igual a la anterior en los casas tratadoscan Para-.mino-benzol-sulfonamida (Sulfamidyl).

Como se dijo atrtis, cada observaci6n cl inica de una enferma someti-da a tratamiento prcfilactico va acompafiada de su correspondiente obser-vacion de control y para esta, se escogio siempre una ell ferma que hubie-ra dado a luz en condiciones semejantes a la anterior, ell la mismn fecha,L) con una diferencia de tiernpo pequefia.

EI personal encargado de arender a todas las eniermas, -lanto las Lra-tadas, como las que sirvieron de conLrol-, Iue siempre el mismo, e f den-ticas tambien fueron las medidas de asepsia y de antisepsia empleadas enLodos los casas durante el parto }' en el curso del puerperio. En e5ta for-ma se evitan las causas de error, a que. puede dar origen, la aLencion me-dica de las enfennas sometidas a una investigacion de esta naturalez8,r:uando dicha atencion se !leva a cabo pOl' direrenle personal de medicos.internos y enfermeras, 0 sea cualldo no hay unidad de accion.

Creemos, pues. que en e1 presente trabajo hem os lien ado, hasLa don-de 10 han permiLido las circunsLancias de nuestro media hospitalario, lascondiciones de rigor, indispensables en un estudio experimel1lal sobre laplOfilaxis medicament05a de las infecciones puerperales, a saber: unidadrIe lugar, unidad de metodo, unidad de tiempo Y L111idadde accion.

Los resultados obLenidos en un total de cien enfermas, somelidas dia·l'iamente a una rigurosa observacion clinica, se hallan consignados dell1allera resumid" y en fOl'llla comparativ3, en el cuadro adjulllo.

En el cuadro anterior no se destino columna especial para ano-lar las manifestaciones de intolerancia y los fenomenos toxicos produci-dos par la sulfanilamida ell las enfermas' tntadas y en SI.}S ninos, poque;:'n ningun caso se observaron signos de intoxicacion a de intolerancia me-dicamenlosa. Todas las enfermas sometidas a lratamienlo profi1{lctico, to-ICl'a.ron bien h dosis diaria de seis comprimidos. y la dosis lotal de 40, 044 comprimidos de Seplaxine y el Prontosil, sin que hubieran aparecidotras~orno~ dige5.tivos, 0 urinarios, ni modifiC~lciones patologicas de la san-gre, 0- del si~tema nervioso, semejantes a las que han descl'ito algunos au-tores despues de la administracion de I" Sul£anilarnida, ell dosis grandesy prolongadas, Para evilar posibles accidentes de acidosis producidos pOl'

el Sulfamidyl, Io administramos a las enfermas, asociado COli bicarbonato

3

556 Revlsta de Ia Facultad de Medlclua.

de soda, como 10 aconseja Ia casa productora y en los pocos casos tratadoe, no se observe ningun fenomeno de into lerancia.

Asi, pues, podemos afirrnar que esos productos. a la dcsis emp leadaell nuestras observaciones, se pueden administrar sin peligro de que apa-rezcan fenomenos toxicos 0 de intolerancia, en las embarazadas norma-les. NuesLra experiruentacicn, no nos capacita para afirmar igual cosa,cuando se trata de embarazadas atacadas de gestosis 0 de lesiones hepati-l~3Sy rena les anteriores al embarazo, 0 que ee han, iniciado durante el. Entales circunstancias, la administraci6n de est os productos debe hacerse conmucha prudencia.

En cuanto a la accion de la Sulfanilamida sabre el lactanre, tampoca-e observe ningim accidente, ningim trastorno digestive, consecutive a una,Josible eliminacion del producto par la leche de la madre.

Del esrudio comparativo del cuadrc anterior, se pueden sacarnlgunas conclusiones generales, que no puedcu ser defin itivas, porqueconsideramos que para ello es necesario reunir gran numero de observa-clones. realizadas en var ios aiios coueecutivos, para que tengan verdaderaiuerza demostrativa. Hecha esta salvedad, vamcs a analizar suscintamentelOS resultados obtenidos ell las enfermas sometidas a tratamiento profilac-tico, cornparando los can los obtenidos en las enfermas que sirvieron decontroles, dedicando especial atencion a las columnae en que se .anotan,In temperatura maxima durante el puerperio ; 10:' di~s en que se iJresen.Laron ascellsos termicos; las modificaciones pato!ogicas de los loquios:13 involucion utedna y la causa de salida de las enfermas.

1 \l Temperatura. Como 10 anotan todos los textos de obsletrica, noJJuede considerarse el ascenso thmico pasajero, que se presenta cualquierdia del puerperio y que no pasa de 389, como indice 0 manifestacion ciertarle una infecci6n puerperal, si tal ascenso no va acompaiiado al mismo(iempo de otros sintomas de infecci6n, tales como: aceleracion del pulso;modificaciones de la involuci6n ulerina; alteraciones de los loquios; do-lores espontaneos, persistentes, localizados en la malriz, 0 bien, de signosde infeccion mamaria. POl' esta razon, y a pesar de que entre nosotros es.frecuente considerar como febril, 0 subfebril una temperatura de 37,5Q {.

:;8(', no incluimos entre los casos de infeccioQ puerperal aquellos en loscuales se present6 un ascenso termico de 37'" a 38'\ si este no iba asociadoa otros sintomas de in~ecci6n puerperal.

En OITOS C"H'~, tales como los que ajJl:lrecen en la~ coilimnas d!'" con-troles, correspondientes a los numeros 11, 29 y 38, a pesar de que s~ pre-sentaron ascensos tennicos acentuados, ellos se debieron a infeccion~s· di-versas~ pero en to do caso extra-genitales, que tampoco deben incluirse enel grupo de las complicaciones infecciosas de origen puerperal. Elimina·dos esos casas, vemos que entre 50 enfermas tratadas se presentaron 7 casasde endometritis, Lodas de forma benigna, con fetidez de los loquios, subin·voluci6n uterina, dolores localizados en la mat'riz, etc., que cedieron en

vclumen VIII. N9 10, abrtl. J040 557

pocos dlas. Hubo pues, una morbilidad de .1.4%, entre las enfermas tra-ladas y 0% de mortalidad.

En el grupo de pucrpcr-as que sirvieron de controles, se presentaron10 casos de endometritis y .1. de septicopiohemia 0 SC9., una morbilidad de22l}'o pOl' infeccion puerperal y 1 case de rnuerte, sabre 50 casas, 0 seaun 2% de mortal idad. Hay que advertir que la mayor parte de las endo-metritis que se presentaron en las enfermas trutadas, fueron Iormas be-uignas que evolucionaron en pocos dias hacia la cut'acion.

2Q Modicificaciones de los loquios. En las endcmelritis que aparecreron en las enfermas tratadas se observe que los loquios eran fetidos yabundantes, como sucede casi siempre en las enfeccioues causadas pOl' eleolibacilo a pOl' gennenes anaerobios y en un solo casu tuvieron aspectopurulento y sin alar fetido, como se observe cuando la endometritis esproducida pOI' el estreptococo. En cambio, en las endometritis que apare-cieron en las enfermas no tr-atadas, se ohservarou las dos clases de modi-[icaciones ; unas veces los loquios fueron abundanres y Ietidos y otrns ve-ces, escasos, puruleutos y sin olor fetido.

3<' Involucion uterina. Descontando los casos de inf'eccioues endou-terinas, en los cuales hubo siempre una subinvo lucidn de la man-ia, no seobserve ninguna diferencia apreciable en la march a de la involucion, enci resto de las enfermas, tanto el las tratadas como en las que sirvieron decontrol y la disminucion de tamafio de la matriz se verifico con rapidezwmejante, en los dos grupos de enfermas. En consecuencia, el tiempo du~rante el cual permanecieron hospitalizadas las enfermas tl'atadas y lasque sirvieron de control fue sensiblemente iguaI, y no se observo una dis-minucion de tiernpo a favor de las primeras.

Estos resultados, a pesar del numero reIativamenle pequeno de ob-servaciolles, nos permiten condulr que no se logra bajar a 0% ]a morbi-lidad por infecciones puerperales empleando la Sulfanilamida, como tra-lamiento profilactico, y qUE1 a pesar de ella, siempre se presenta un nume-:0 no despreciable de infecciones puerperales. gin embargo, es j lIslo reeo-Ilocer que esas infecciones fueron de caracter benignol y que ninguna pusaem peligro h vida de las enfermas. En ~ambio, en las no traLadas huboillfecciones de mayor intensidad y una muy grave, que termino fatal mente.Con todo, nos Iparece un poco aventurado creer que con los deri\'adq~ dela Sulfanilamida "se ha resueIto el problema de la profilaxis de las infec-dones puerperales, aunque su administracion se inicie desde el comienzodel parto, como parece deducirse de los trabajos publicados en los lilti-nlos anos. Creemos que una experimentacion mas prolongada nos daraa cono~er en pocos ailos mas, el justa valor terapeuti?o de esos pro-ductos ..

Hernando Acosta S.

Trabajo presentado para el concurso de agregaclOn que se \'erificod mes de agosto de 1939. (Obstelricia y Clinica Obslelrica).